T o e l i c h t i n g b i j h e t o n d e r z o e k. Elsevier s De beste ziekenhuizen Gebruikte methode om te komen tot een 2 1/130

Transcriptie

1 a T o e l i c h t i n g b i j h e t o n d e r z o e k Elsevier s De beste ziekenhuizen 2011 Gebruikte methode om te komen tot een samengestelde score op effectiviteit, veiligheid, dienstverlening en wachttijden en tot scores op patiëntervaringen, zorgzwaarte en financiële positie per ziekenhuis Versie 2.0, 10 oktober /130

2 1 Samenvatting SiRM ondersteunt het weekblad Elsevier bij het onderzoek De beste ziekenhuizen 2011, naar de prestatie-indicatoren en andere publiek beschikbare gegevens over Nederlandse ziekenhuizen. Voor het onderzoek zijn prestatie-indicatoren geselecteerd, zowel zorginhoudelijke indicatoren als gegevens over wachttijden, gegevens over de financiële toestand van een ziekenhuis en over de ervaringen van patiënten (CQ-index). De ziekenhuizen en specialisten zijn zelf betrokken geweest bij de ontwikkeling van de zorginhoudelijke indicatoren die bijvoorbeeld ook gebruikt worden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg ten behoeve van het toezicht en door verzekeraars voor de inkoop van ziekenhuiszorg. De zorginhoudelijke indicatoren zijn ingedeeld naar de domeinen effectiviteit, veiligheid en dienstverlening. Samen met de wachtlijsten bepalen de scores op die drie domeinen de positie in het Elsevier-onderzoek De beste ziekenhuizen. We hebben 174 van de 479 beschikbare indicatoren uit de basisset en de veiligheidsset van de IGZ, en tranche 1 en 2 van Zichtbare Zorg geselecteerd. In de selectie zijn bijna alle indicatoren uit ziekenhuisbrede indicatorsets meegenomen en een groot deel van de indicatoren voor acute zorg die door alle ziekenhuizen wordt geleverd. Uit indicatorsets voor aandoeningspecifieke electieve zorg zijn alleen de indicatoren geselecteerd die iets zeggen over de kwaliteit van het gehele ziekenhuis, en niet enkel over één specifieke aandoening. Er zijn geen indicatoren geselecteerd waarvoor een casemixcorrectie nog noodzakelijk is. In dit onderzoek worden verschillende indicatoren gecombineerd tot samengestelde indicatoren. De indicatoren worden eerst omgeschaald naar een uniforme schaal (z-score) en worden daarna gewogen bij elkaar opgeteld. De gewichten zijn samen met Elsevier vastgesteld. De verhouding in gewicht tussen structuur-, proces- en uitkomstindicatoren is vastgesteld op 1:1,5:2. Ziekenhuizen die gegevens niet hebben aangeleverd, krijgen de laagst gescoorde waarde. De score van een ziekenhuis wordt uitgedrukt in één tot vier bolletjes. De bolletjes bevatten geen waardeoordeel van SiRM of Elsevier, maar geven aan hoe het ziekenhuis scoort op de geselecteerde indicatoren vergeleken met het gemiddelde in Nederland. De uitslag kwalificeert ziekenhuizen dus niet als slecht of goed in absolute zin. Voor indicatoren waarbij toeval een rol speelt, houden we rekening met de statistische betrouwbaarheid. De score van een ziekenhuis en het betrouwbaarheidsinterval bepalen dan samen het aantal bolletjes van een ziekenhuis. Op die indicatoren kunnen ziekenhuizen ook halve bolletjes scoren. 2 2/130

3 Vergelijking van de wachttijden is alleen gedaan voor specialismen en behandelingen die alle ziekenhuizen aanbieden. Voor de financiële toestand is een combinatie van vijf indicatoren, gevuld met gegevens uit de enkelvoudige jaarrekeningen, gebruikt. De jaarverslagen zijn door SiRM verzameld en geanalyseerd. Er is geen nieuwe CQI uitvraag geweest voor de CQI ziekenhuisopname. Wel zijn er nieuwe uitvragen geweest voor enkele specifieke aandoeningen, waaronder Heup- en knievervangingen en Staar. Omdat de CQI ziekenhuisopname dus geen nieuwe inzichten biedt ten opzichte van vorig jaar is ervoor gekozen de CQI niet te presenteren bij de ziekenhuisbrede score. De CQI wordt wel gepresenteerd bij de aandoeningspecifieke scores per ziekenhuis die dit jaar zijn toegevoegd aan de analyse. Naast de vergelijking van ziekenhuisbrede kwaliteit, is dit jaar tevens gekeken naar de kwaliteit van ziekenhuizen voor drie specifieke aandoeningen. Dit zijn aandoeningen waarvoor al enkele jaren gegevens worden verzameld en waarvoor zowel gegevens vanuit Zichtbare Zorg als vanuit de IGZ beschikbaar zijn. Het betreft de aandoeningen Cataract, Heup- en Knievervangingen en Mammacarcinoom. 2 3/130

4 Inhoud 1 Samenvatting Inleiding Zorginhoudelijke indicatoren Selectie van zorginhoudelijke indicatoren Definities en bronnen van de indicatoren Selectie ziekenhuizen Eerste selectie van de indicatoren Types medisch inhoudelijke indicatoren Selectie van indicatoren op basis van categorie-indeling Domeinen veiligheid, effectiviteit en dienstverlening Bronnen van geselecteerde indicatoren Betrouwbaarheid van de geselecteerde zorginhoudelijke indicatoren Berekenen van samengestelde zorginhoudelijke indicatoren Gebruik van uniforme schaal Samengestelde indicatorwaarde Gewichten per categorie indicatoren Betrouwbaarheidsinterval Wachtlijstgegevens Selectie van wachtlijstgegevens Berekenen van samengestelde indicator wachtlijstgegevens Berekenen thema scores voor Elsevier Consumer Quality Index Financiële gegevens Bron voor financiële gegevens Selectie van financiële gegevens Berekenen van samengestelde indicator financiële gegevens Zorgzwaarte /130

5 8.1 Selectie van indicatoren zorgzwaarte Berekenen van samengestelde indicator zorgzwaarte Specifieke aandoeningen Selectie van specifieke aandoeningen Selectie van indicatoren per aandoening Cataract Heup en knievervangingen Mammacarcinoom Berekening samengestelde score Cataract gehanteerde afkappunten Heup en knievervangingen-gehanteerde afkappunten Mammacarcinoom gehanteerde afkappunten Resultaten samengestelde score specifieke aandoeningen Cataract Heup en knievervangingen Mammacarcinoom Wachttijden voor specifieke aandoeningen Resultaten Cataract Resultaten Heup en knievervangingen Resultaten Mammacarcinoom CQI gegevens voor specifieke aandoeningen Resultaten CQI Cataract Resultaten CQI Heup en knievervangingen Resultaten CQI- Mammacarcinoom Appendix A Ziekenhuizen opgenomen in Elsevier ranglijst Appendix B Geselecteerde indicatoren Appendix C Rekenregels indicatoren Appendix D Gecorrigeerde uitbijters /130

6 14 Appendix E Rekenregels per categorie, per aandoening Appendix F Rekenregels per indicator, per aandoening Appendix G uitbijters, per aandoening Appendix H Wijzigingen /130

7 2 Inleiding Sirm ondersteunt Elsevier bij haar onderzoek naar de prestatie-indicatoren van Nederlandse ziekenhuizen. Dit document beschrijft de twee stappen die genomen zijn om tot de scores te komen die door Elsevier zijn gebruikt; (1) de selectie van indicatoren en (2) de berekening van een score per ziekenhuis. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen het onderzoek naar de ziekenhuisbrede kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuizen en de ziekenhuisspecifieke kwaliteit van drie geselecteerde aandoeningen, Cataract, Heupen knievervangingen en Mammacarcinoom. Voor het onderzoek zijn publiek beschikbare indicatoren geselecteerd, zowel zorginhoudelijke indicatoren als gegevens over wachttijden, de financiële toestand van een ziekenhuis en de ervaringen van patiënten. De ziekenhuizen en specialisten zijn zelf betrokken geweest bij het vaststellen van de zorginhoudelijke indicatoren die bijvoorbeeld ook gebruikt worden door de Inspectie voor de gezondheidszorg voor haar toezicht en door verzekeraars voor de inkoop van ziekenhuiszorg. Voor het onderzoek naar de ziekenhuisbrede kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuizen zoekt Elsevier naar een zo representatief mogelijk beeld van het gehele ziekenhuis. Daarom hebben we geen zorginhoudelijke indicatoren meegenomen waarvoor zorgzwaartecorrectie nodig is. Uit de indicatorsets voor specifieke aandoeningen zijn alleen die indicatoren geselecteerd die een aanwijzing geven over de kwaliteit van het ziekenhuis. Indicatoren die enkel ingaan op de kwaliteit van medisch specialisten of maatschappen zijn dus niet meegenomen. Bij het onderzoek naar de kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuizen voor de drie geselecteerde aandoeningen, zijn alle indicatoren meegenomen die iets zeggen over de kwaliteit van zorg voor de specifieke aandoeningen. Alle beschikbare indicatoren die een aanwijzing geven over de kwaliteit van de behandeling van het ziekenhuis zijn geselecteerd. Dit betreft ook indicatoren die ingaan op de kwaliteit van medisch specialisten of maatschappen. In beide delen van dit onderzoek worden verschillende indicatoren gecombineerd tot samengestelde indicatoren 1. De indicatoren worden eerst omgeschaald naar een uniforme 1 Nardo, M. et al. (2005), Handbook on Constructing Composite Indicators: Methodology and User Guide, OECD Statistics Working Papers, 2005/3, OECD Publishing. Jacobs, R., P. Smith, M. Goddard (2004) Measuring performance: An examination of composite performance indicators, The University of York 2 7/130

8 schaal en worden daarna gewogen bij elkaar opgeteld. De gewichten zijn samen met Elsevier vastgesteld. De score van een ziekenhuis wordt uitgedrukt in één tot vier bolletjes. De bolletjes bevatten geen waardeoordeel van SiRM, maar geven aan hoe het ziekenhuis scoort op de geselecteerde indicatoren vergeleken met het gemiddelde in Nederland. Voor indicatoren waarbij toeval een rol speelt, houden we rekening met de statistische betrouwbaarheid. De score van een ziekenhuis en het betrouwbaarheidsinterval bepalen dan samen het aantal bolletjes van een ziekenhuis. Op die indicatoren kunnen ziekenhuizen ook halve bolletjes scoren. In dit document beschrijven we de selectie van de indicatoren voor beide delen van het onderzoek en de stappen waarmee ze zijn verwerkt tot samengestelde indicatoren per soort indicator: 1. Zorginhoudelijke indicatoren, ingedeeld naar drie domeinen: a. veiligheid b. effectiviteit en c. dienstverlening. 2. Wachtlijstgegevens. 3. CQI gegevens 4. Financiële gegevens. 5. Zorgzwaarte. De scores op veiligheid en effectiviteit zijn gebundeld in een score voor medische zorg. De scores op wachttijden en dienstverlening in een score op patiëntgerichtheid. De scores voor medische zorg en patiëntgerichtheid bepalen samen weer de totaalscore (Figuur 1). De scores op de financiële gegevens, de CQI en zorgzwaarte worden apart beschouwd. Center for health economics CHE technical paper series 29. We passen hier de stappen toe die in Nardo et al. zijn beschreven. 2 8/130

9 Figuur 1 De totaalscore wordt bepaald op basis van scores op effectiviteit, veiligheid, dienstverlening en wachttijden In hoofdstuk 3 tot en met 7 wordt de indicatorenselectie en berekening van de ziekenhuisbrede score op kwaliteit beschreven. Hierbij wordt achtereenvolgens ingegaan op de geselecteerde zorginhoudelijke indicatoren, wachttijdgegevens, de berekening van de themascores, de CQI gegevens van de Nederlandse ziekenhuizen en de financiële gegevens. Hoofdstuk 8 beschrijft de proxy die gebruikt is voor de bepaling van de zorgzwaarte. In hoofdstuk 9 wordt de indicatorenselectie en berekening van de aandoeningspecifieke ifieke scores per ziekenhuis uitgelegd. 2 9/130

10 3 Zorginhoudelijke indicatoren 3. 1 Selectie van zorginh oudelijke indicatore n We hebben een en selectie gemaakt uit publiek beschikbare indicatoren die door het veld zelf zijn gedefinieerd. We onderscheiden indicatorsets voor ziekenhuisbrede aspecten van kwaliteit en aandoeningspecifieke indicatorsets (Figuur 2). Indicatoren uit ziekenhuisbrede sets worden vrijwel allemaal meegenomen in dit onderzoek. Van de aandoeningspecifieke sets, nemen we acute zorg voor het grootste deel mee. Uit indicatorsets voor electieve aandoeningen hebben we indicatoren geselecteerd die iets zeggen over het gehele ziekenhuis. Figuur 2 Schematische weergave van selectie van indicatoren uit diverse bronnen D e fini ti es en bro nn en v an d e in di c at o r en De gebruikte indicatoren zijn door het veld zelf vastgesteld. Zowel ziekenhuizen als medisch specialisten waren nauw betrokken bij de ontwikkeling en selectie van de indicatoren die wij hier ook gebruikt hebben. Die komen uit drie verzamelingen: De basisset die de IGZ gebruikt bij het toezicht op ziekenhuizen; De veiligheidsset waarmee de IGZ het veilig werken in ziekenhuizen monitort; en 2 10/130

11 Zichtbare Zorg tranche 1 & 2 die door zorgaanbieders, -inkopers en gebruikers is vastgesteld om de transparantie op de zorgmarkt te bevorderen. Basisset. De IGZ hanteert een basisset voor kwaliteitsindicatoren die zij vaststelt in overleg met de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch specialisten (Orde). De uitgangspunten voor de basisset zijn 2 : Een prestatie-indicator geeft een signaal over de kwaliteit van de zorg op grond waarvan de inspectie kan besluiten nader onderzoek te verrichten. Ziekenhuizen maken de gegevens zelf openbaar. Naast externe verantwoording is ook het stimuleren van interne kwaliteitsverbetering een doel. Registratielast moet beperkt blijven. De basisset van de IGZ is een ontwikkelingsmodel. De stichting Dutch Hospital Data (DHD) verzamelt de indicatoren bij de ziekenhuizen en plaatst ze op de website DHD heeft dit jaar de gegevens in een handzaam formaat ter beschikking gesteld. De indicatorset van 2010 is anders ingedeeld en vernieuwd ten opzichte van de indicatorset van Er zijn een aantal indicatoren en sets toegevoegd en vervallen. Bij de beschrijving van de indicatoren gaan we hier nader op in. Veiligheidsindicatoren. De set met veiligheidsindicatoren wordt gebruikt om de voortgang van het programma Voorkom schade, werk veilig te monitoren. Dat programma is opgezet door het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV), de NFU, de NVZ, de Orde en Verpleging en Verzorging Nederland (V&VN). De veiligheidsindicatoren meten de prestaties van ziekenhuizen op 10 thema s 3. Ook deze indicatoren zijn beschikbaar gesteld door DHD. Ook deze set is iets gewijzigd ten opzichte van de set uit De veranderingen worden besproken bij de beschrijving van de indicatoren. Zichtbare Zorg. In het Zichtbare Zorg programma worden indicatoren gedefinieerd met zorgaanbieders en zorggebruikers samen. De volgende partijen vormen de stuurgroep: de Consumentenbond, de IGZ, de NFU, de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF), de NVZ, de Orde, V&VN en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Bij de ontwikkeling 2 Prestatie-indicatoren ziekenhuizen. Basisset 2009, IGZ, Utrecht Ziekenhuizen boeken voortgang met implementatie veiligheidsmanagementsysteem Risicobeheersing en toepassing veiligheid op de werkvloer moeten beter, IGZ, Den Haag, juli /130

12 van de indicatoren spelen medisch specialisten ook een belangrijke rol 4. Het Zichtbare Zorg programma introduceert vier tranches indicatorsets. De indicatoren in de eerste tranche zijn voor het eerst gemeten over 2008 en toen door 75 ziekenhuizen openbaar gemaakt. De indicatoren in de tweede tranche zijn voor het eerst gemeten over 2009 en de indicatoren uit de derde en vierde tranche zijn voor het eerst gemeten in Voor zowel de eerste als de tweede tranche zijn alle ziekenhuizen verplicht om de indicatoren over 2010 in juni 2011 op te leveren als deel van het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. Voor tranche 3 en 4 is jaar 2010 een testjaar. Deze indicatoren worden niet opgeleverd als deel van het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording en worden dus niet meegenomen binnen het Elsevier onderzoek. De eerste tranche bestaat uit indicatorsets voor 11 aandoeningen die ieder weer uit ongeveer 1 tot 4 zorginhoudelijke indicatoren bestaat en uit 1 tot 6 klantpreferentievragen 5 (Blaascarcinoom, Cataract, Diabetes, Heupvervangingen, Knievervangingen Incontinentie bij de vrouw, Liesbreuk, Lumbosacraal Radiculair Syndroom, Mammacarcinoom, Varices, Ziekten van adenoïd en tonsillen). Heup- en knievervangingen zijn in 2010 opgedeeld in twee aparte sets. In 2009 vormden deze aandoeningen samen 1 set. Tranche 2 bestaat uit 8 uit indicatorsets voor 8 aandoeningen die ieder weer uit ongeveer 1 tot 4 zorginhoudelijke indicatoren bestaat en uit 1 tot 6 klantpreferentievragen. (Cystic Fibrosis, Constitutioneel Eczeem, Licht traumatisch hoofdletsel, OSAS bij volwassenen, Pijn bij bevalling, Reumatoïde Artritis, Beroerte en Colorectaal Carcinoom). Zichtbare Zorg heeft de indicatoren van tranche 1 en 2 voor verslagjaar 2010 in een excel bestand aangeleverd Se le c tie zi e ken huizen Voor het Elsevier onderzoek zijn alle Nederlandse ziekenhuizen geselecteerd. ZBC s zijn buiten beschouwing gelaten. Een aantal ziekenhuizen heeft zowel bij de IGZ als bij Bij zichtbare zorg bestaan de zorginhoudelijke indicatoren meestal uit slechts 1 indicator. Bij de klantpreferentie vragen bestaat de indicator vaak uit een aantal subvragen. Daarbij zijn vaak meerdere antwoorden per vraag mogelijk. Bij Zichtbare Zorg worden deze allemaal als afzonderlijk deel van de indicator gepresenteerd in het databestand. Dit houdt in dat gemiddeld een klantpreferentievraag uit 4 subvragen/subcategorieën bestaat. Dit geldt zowel voor ZIZO tranche 1 als ZIZO tranche /130

13 Zichtbare Zorg voor afzonderlijke locaties gegevens aangeleverd. Deze ziekenhuizen zijn apart opgenomen in het Elsevier onderzoek. Dit betreft de volgende ziekenhuizen: 1. Gelre ziekenhuizen, locatie Apeldoorn 2. Gelre ziekenhuizen, locatie Zutphen 3. Gemini Ziekenhuis 4. Medisch Centrum Alkmaar 5. Ziekenhuisgroep Twente, locatie Hengelo 6. Ziekenhuisgroep Twente, locatie Almelo 7. Ommelander Zorg Groep, locatie Delfzicht 8. Ommelander Zorg Groep, locatie Lucas Daarnaast heeft het Diakonessenhuis bij de IGZ basisset en veiligheidsset voor de locaties Utrecht en Zeist aparte gegevens aangeleverd. Bij Zichtbare Zorg heeft het Diakonessenhuis echter slechts overkoepelende informatie aangeleverd. Voor dit ziekenhuis is bij de IGZ gegevens er dus voor gekozen om de gegevens samen te voegen. Dit houdt in dat voor indicatoren de gemiddelde waarde wordt bepaald (voor percentage en aantal vragen) of de maximum waarde wordt behouden (voor ja/nee vragen of klasse vragen). In totaal zijn 93 ziekenhuizen opgenomen in de Elsevier Ranglijst. Alle 93 ziekenhuisnamen zijn terug te vinden in appendix A Ee rs te sele c tie van de indi c a toren In totaal zijn er 479 indicatoren 6, die bestaan uit 1479 subvragen. De Zichtbare Zorg sets bestaan uit 1031 subvragen die in totaal 316 indicatoren vormen. Bij de IGZ basisset worden 407 vragen gesteld, waaruit 153 indicatoren worden gevormd 7. De IGZ veiligheidsset bestaat uit 10 indicatoren met 41 onderliggende vragen. In totaal 183 indicatoren van de 479 (38%) zijn geselecteerd voor het onderzoek. Dit betreft in totaal 520 van de 1479 subvragen. 6 Er zijn 479 unieke indicatoren. Binnen deze indicatoren wordt soms uitgegaan van meerdere subvragen of antwoordmogelijkheden die niet worden geselecteerd. Dit betreft bijvoorbeeld de categorie anders bij de vraag naar aanwezige faciliteiten. Doordat deze categorie binnen de indicator niet mee wordt genomen en de andere categorieën wel, ontstaat er een dubbeltelling voor deze indicator. Dit betreft in totaal 32 vragen wat leidt dat de totaal telling uitkomt op 511 indicatoren. Bij de presentatie in subcategorieën wordt dus uitgegaan van 511 indicatoren. 7 Ten opzichte van vorig jaar is de IGZ Basisset aangepast. Indicatoren m.b.t. Zorg ICT, Afgezegde operaties, Zwangerschap, Diabetes Mellitus en Kinderchirurgie zijn vervallen uit de IGZ Basis set. Daarnaast zijn een aantal indicatoren m.b.t. Ondervoeding, Volume risicovolle verrichtingen en Cardiologie vervallen. 2 13/130

14 In 2009 waren er in totaal 795 indicatoren beschikbaar, waarvan 45% was geselecteerd. Doordat de indicatoren op een andere manier opgenomen zijn in de aangeleverde datasets van de IGZ en ZIZO, vindt de telling op een andere manier plaats. 8 Dit verklaart de schijnbare daling in het aantal beschikbare en geselecteerde indicatoren. Voor de selectie worden dezelfde regels gebruikt als vorig jaar. Hoewel de telling dus niet overeenkomt, heeft dit geen gevolgen voor de analyse en de selectie van de indicatoren. In totaal 183 van de 479 indicatoren geven een indicatie van de kwaliteit van het gehele ziekenhuis. De geselecteerde indicatoren komen uit de volgende indicatorsets (Figuur 3, Tabel 1): 17 indicatorsets voor ziekenhuisbrede aspecten. Dit zijn sets die een ziekenhuisbreed aspect van de zorg meten zoals het percentage doorligwonden, het percentage ondervoede patiënten, en de behandeling van pijn na een operatie. 9 In totaal 66 van de 86 indicatoren uit deze sets zijn meegenomen. (Dit betreft 200 van de 369 subvragen). o Bij de indicator set Intensive care is een selectie gemaakt uit de beschikbare indicatoren. Uit de indicatorset Intensive Care is het aantal FTE intensivisten niet meegenomen. Dit zegt namelijk meer over de schaal van het ziekenhuis dan over de geleverde kwaliteit. Ook het level van de Intensive Care en de aanwezigheid van bepaalde faciliteiten is niet meegenomen. Wel of het level in de laatste visitatie is bevestigd, niet wanneer die laatste visitatie is geweest of wanneer de volgende is gepland. Daarnaast is het aantal behandelingen op de intensive care niet geselecteerd, dit zegt meer iets over de schaal van het ziekenhuis dan over de kwaliteit. o Bij de indicator set Delirium zijn de vragen of er sprake is van structurele screening en of de screening en observatie actief is per afdeling niet meegenomen. Deze vragen zijn namelijk gebruikt om de indicator risico op delirium te berekenen waarbij gekeken wordt naar percentage afdelingen dat structureel bij opname van patiënten van 70 jaar en ouder de risicoscore voor delirium vastlegt. Door deze losse vragen mee te nemen, zou deze informatie dubbel worden meegenomen binnen de 8 Bij Zichtbare Zorg wordt het databestand zo aangeleverd dat alle indicatoren, vragen en antwoordmogelijkheden apart worden aangeleverd. De telling van het aantal indicatoren is dus gebaseerd op de wijze waarop het databestand van Zichtbare Zorg is aangeleverd. Doordat deze wijze verschilt van vorig jaar, verschilt ook de telling van de indicatoren. 9 Vorig jaar was de ziekenhuisbrede set Zorg ICT beschikbaar binnen de IGZ. Deze is in 2010 vervallen. 2 14/130

15 score. Daarnaast zijn vragen over het aantal patiënten niet meegenomen omdat deze gericht zijn op de schaal van het ziekenhuis. o Bij medicatieveiligheid is de vraag naar het aantal cytostatica bereidingen niet meegenomen, dit zegt iets over de schaal van het ziekenhuis en niet per se over de kwaliteit. o Bij vermijdbare sterfte is de vraag of instellingen die dossieronderzoek naar vermijdbare zorggerelateerde schade gebruiken dit dossieronderzoek ook gebruiken voor verbeteracties niet meegenomen. Alle ziekenhuizen geven namelijk aan dit te doen waardoor het geen onderscheidende indicator is. Daarnaast zouden instellingen die geen dossieronderzoek doen, dan geen punten op deze indicator kunnen krijgen waardoor ze dubbel gestraft worden. o Bij volume van risicovolle interventies is het aantal operaties dit jaar wel meegenomen. Voor deze indicator is een minimum norm uitgebracht door de Nederlandse Vereniging van Heelkunde 10. De indicator wordt omgevormd tot een indicator die aangeeft of het ziekenhuis meer of minder operaties uitvoert dan de gehanteerde norm. De gestelde norm voor risicovolle interventies ((AAA=Aneurysma van de Aorta Abdominalis) is vastgesteld op 20 operaties op jaarbasis per ziekenhuis. o Bij decubitus is de indicator door wie worden patiënten onderzocht? niet meegenomen. Bij deze vraag is het niet duidelijk welk antwoord geprefereerd wordt. o Alle indicatoren uit de overige 11 sets zijn meegenomen. 5 indicatorsets voor acute zorg. Vrijwel ieder ziekenhuis biedt deze acute zorg en patiënten hebben nauwelijks keuze voor acute zorg. In totaal zijn 29 van de 45 indicatoren uit deze indicatorsets meegenomen in het onderzoek. Dit betreft: o Alle indicatoren uit de sets Cerebrovasculair incident en Heupfractuur. Bij heupfractuur zijn drie nieuwe indicatoren toegevoegd ten opzichte van 2009 die gaan over het percentage heroperaties. o 11 van de 21 indicatoren uit de set Beroerte. Zes indicatoren zijn niet geselecteerd omdat deze al in de set Cerbrovasculair incident van de IGZ voorkomen. Dit betreft indicatoren die ingaan op de door-to-needle time. Daarnaast zijn drie indicatoren niet geselecteerd die gaan over het aantal 10 op 13 september /130

16 artsen. Deze indicatoren zeggen meer iets over de schaal van het ziekenhuis dan over de geleverde kwaliteit. o De set Cardiologie is gesplitst in een set Cardiologie-acuut (AMI/hartinfarct) en Cardiologie-electief. Uit cardiologie-acuut zijn hier drie van de zes indicatoren waarvoor geen zorgzwaartecorrectie nodig is, meegenomen. o De set pneumonie wordt dit jaar niet meegenomen omdat het een testjaar betreft. De IGZ vraag deze indicatoren voor het eerste jaar uit en geeft aan dat het een facultatieve indicatorset betreft omdat eerst geëvalueerd moet worden of de indicatoren goed te registreren zijn. 22 indicatorsets voor electieve zorg 11. Hieruit is een selectie van 89 indicatoren (en 275 subvragen) gemaakt. Er zijn totaal indicatoren (en 1044 subvragen) voor aandoeningspecifieke electieve zorg. Deze selectie hangt af van de beschikbaarheid van indicatoren en van de categorie activiteiten waarover ze informatie geven. In de volgende paragraaf wordt nader ingegaan op die selectie. Figuur 3 - Beschikbare en geselecteerde indicatoren per soort indicatorset [aantallen] 11 Sets die zowel bij ZiZo tranche 1 als bij de basisset van de IGZ voorkomen, zijn hier samengevoegd. Dat zijn: borstkanker/mammacarcinoom, en Cataract. Vorig jaar kwam ook diabetes bij beide bronnen voor. Dit jaar is de set diabetes komen te vervallen binnen de IGZ dataset. 12 Bij deze set komen de meeste dubbelingen voor. Dit betekent dat er in totaal 369 indicatoren zijn waarvan er 21 uit meerdere subvragen bestaan waarbij de ene categorie wel en de andere categorie niet wordt meegenomen. 2 16/130

17 Tabel 1 Gebruikte indicatorsets ingedeeld naar soort (lichtblauwe regels zijn nieuwe sets ten opzichte van 2010) Soort indicatorset Indicatorset Bron 13 Selectie ziekenhuisbreed Intensive care IGZ Aantal indicatoren geselecteerd. Evalueren van het functioneren van medisch specialisten IGZ Alle indicatoren zijn geselecteerd. Delirium IGZ Aantal indicatoren geselecteerd. Decubitus IGZ Aantal indicatoren geselecteerd. Complicatieregistratie IGZ Alle indicatoren zijn geselecteerd. Ondervoeding IGZ Alle indicatoren zijn geselecteerd. Kindermishandeling IGZ Alle indicatoren zijn geselecteerd. Pijn na operatie IGZ Alle indicatoren zijn geselecteerd. Ziekenhuisinfecties IGZ Aantal indicatoren geselecteerd. Medicatieveiligheid IGZ Aantal indicatoren geselecteerd. Pneunomie* IGZ Geen indicatoren geselecteerd. Volume van risicovolle IGZ Alle indicatoren geselecteerd. interventies* Veiligheidsthema's: IGZ VMS Aantal indicatoren geselecteerd. postoperatieve wondinfecties Veiligheidsthema's: sepsis IGZ VMS Alle indicatoren geselecteerd Veiligheidsthema s: IGZ Alle indicatoren geselecteerd 13 IGZ B = basisset IGZ, IGZ V = veiligheidsset IGZ, ZiZo 1 = Tranche 1 van Zichtbare Zorg. 2 17/130

18 Soort indicatorset Indicatorset Bron 13 Selectie overige thema s VMW Vermijdbare sterfte en IGZ VMS Alle indicatoren zijn schade geselecteerd. Ziekenhuissterfte IGZ VMS Aantal indicatoren geselecteerd. Cerebrovasculair accident IGZ Alle indicatoren geselecteerd Acute zorg Heupfractuur IGZ Alle indicatoren geselecteerd. Electief Beroerte ZIZO 2 Aantal indicatoren geselecteerd. Cardiologie-acuut IGZ Aantal indicatoren geselecteerd. Selectie indicatoren afhankelijk van de type indicator, de categorie waarbinnen de indicator valt en de beschikbaarheid van indicatoren binnen deze categorie. Zie $ voor de selectiecriteria. Maag-Darm-lever IGZ Geen indicatoren geselecteerd Colorectale operaties IGZ Aantal indicatoren geselecteerd. Mammacarcinoom IGZ Aantal indicatoren geselecteerd. Cataract IGZ Aantal indicatoren geselecteerd. Cardiologie- niet acuut IGZ Geen indicatoren geselecteerd Pancreas IGZ Geen indicatoren geselecteerd. Cataract ZIZO 1 Aantal indicatoren geselecteerd. Blaascarcinoom ZIZO 1 Aantal indicatoren geselecteerd. Diabetes ZIZO 1 Aantal indicatoren geselecteerd. Lumbosacraal radiculair ZIZO 1 Aantal indicatoren geselecteerd. syndroom Varices ZIZO 1 Aantal indicatoren geselecteerd. Radiotherapie IGZ Geen indicatoren geselecteerd Stressincontinentie bij de ZIZO 1 Aantal indicatoren geselecteerd. vrouw Mammacarcinoom ZIZO 1 Aantal indicatoren geselecteerd. Heupvervanging ZIZO 1 Aantal indicatoren geselecteerd. Liesbreukoperaties ZIZO 1 Aantal indicatoren geselecteerd. Ziekten van Adenoïd en ZIZO 1 Aantal indicatoren geselecteerd. Tonsillen Knievervanging ZIZO 1 Aantal indicatoren geselecteerd. Cystic Fibrosis* ZIZO 2 Geen indicatoren geselecteerd. Constitutioneel Eczeem ZIZO 2 Aantal indicatoren geselecteerd. Licht traumatisch ZIZO 2 Aantal indicatoren geselecteerd. hoofdletsel OSAS bij volwassenen ZIZO 2 Aantal indicatoren geselecteerd. Pijn bij de bevalling ZIZO 2 Aantal indicatoren geselecteerd. Reumatoïde Artritis ZIZO 2 Aantal indicatoren geselecteerd. Colorectaal Carcinoom* ZIZO 2 Geen indicatoren geselecteerd. * dit zijn sets die niet door elk ziekenhuis worden aangeboden en niet worden meegenomen om de ziekenhuisbrede kwaliteit van het ziekenhuis te bepalen 2 18/130

19 3.1.4 Ty pes m edis ch inhou d e lij k e in di c ato re n De selectie uit de sets met electieve indicatoren is gebaseerd op een onderverdeling van indicatoren in types en categorieën. Indicatoren kunnen worden ingedeeld in drie types 14 : Structuurindicatoren beschrijven of de zorgaanbieder bepaalde voorzieningen heeft getroffen in de organisatie, bijvoorbeeld of folders over een bepaalde ziekte aanwezig zijn. Procesindicatoren volgen een serie gebeurtenissen tijdens een onderzoek en/of behandeling van een patiënt, bijvoorbeeld hoeveel patiënten binnen een bepaalde tijd de juiste medicijnen krijgen toegediend. Uitkomstindicatoren meten uitkomsten van de zorg zoals bijvoorbeeld het percentage doorligwonden. De 479 beschikbare indicatoren bestaan voor 67% uit structuur-, 25% uit proces- en 10% uit uitkomstindicatoren (Figuur 4). Verreweg de meeste indicatoren zijn dus structuurindicatoren. Ten opzichte van verslagjaar 2009, bevat verslagjaar 2010 iets meer procesindicatoren (25% t.o.v. 16%) en iets minder structuur indicatoren (67% t.o.v. 77%). Deels heeft dit te maken met de telling waarbij in 2009 alle subindicatoren afzonderlijk zijn geteld. In 2010 zijn deze indicatoren als een indicator geteld. Evenals in 2009 zijn voor het merendeel structuurindicatoren geselecteerd (77%) en slechts een beperkt aantal uitkomstindicatoren (7%). Er zijn weinig uitkomstindicatoren beschikbaar die iets zeggen over de ziekenhuisbrede kwaliteit. Het merendeel van de aandoening specifieke uitkomstindicatoren richt zich op uitkomsten op maatschapniveau. 14 Donabedian, A. (1966). Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Memorial Fund Quarterly: Health and Society 44(3; pt. 2): /130

20 Figuur 4- Verdeling van beschikbare en geselecteerde indicatoren over type [aandeel] Binnen deze types hebben we een verfijning aangebracht in categorieën (Tabel 2). Iedere categorie van indicatoren zoomt in op een bepaald onderdeel van de ziekenhuisorganisatie. We hebben alle indicatoren in categorieën ingedeeld (Figuur 5). Bij de berekening van de samengestelde zorginhoudelijke indicatoren gebruiken we een weging per categorie. Deze categorieën worden eerst gebruikt voor de selectie van indicatoren uit indicatorsets voor electieve aandoeningen. In de volgende paragraaf bespreken we hoe we tot de selectie van de indicatoren zijn gekomen. Tabel 2- Gehanteerde indeling in categorieën van indicatoren Type/Categorie Structuur Administratie Registratie Behandeltraject Communicatie Indicatoren geven inzicht in of een ziekenhuis de administratieve processen op orde heeft. deelname aan een (landelijk) registratiesysteem, bijvoorbeeld voor complicaties en/of infecties. hoe het ziekenhuis het behandeltraject van patiënten inricht, bijvoorbeeld met altijd een vaste arts, alle onderzoeken op één dag. hoe uitslagen van onderzoeken en diagnoses aan de patiënt 2 20/130

21 Type/Categorie uitslagen Behandelfaciliteiten Informatievoorziening Protocollen Aantal artsen Proces Realisatie processen Aantal behandelingen Wachttijden Uitkomst Uitkomsten Indicatoren geven inzicht in bekend worden gemaakt welke faciliteiten er bij het ziekenhuis aanwezig zijn voor behandelingen of processen, zoals het IC niveau, ICT apparatuur hoe de informatievoorziening naar de patiënt is geregeld, zoals informatie over een aandoening op de website of met folders. of met bepaalde protocollen voor een bepaalde aandoening gewerkt wordt en/of een procesbeschrijving aanwezig is. hoeveel artsen er werkzaam zijn bij het ziekenhuis op specifieke gebieden. bij hoeveel patiënten bepaalde processen worden toegepast bijvoorbeeld aandeel van patiënten met trombolyse met behandeling binnen 1 uur. hoeveel specifieke behandelingen jaarlijks door de artsen van het ziekenhuis worden uitgevoerd. de wachttijden voor bepaalde behandelingen bij het ziekenhuis. wat de medisch inhoudelijke uitkomsten van een bepaalde behandeling of van de verpleging in het ziekenhuis is, bijvoorbeeld het percentage doorligwonden of het percentage ondervoede patiënten. 2 21/130

22 Figuur 5 Beschikbare en afgevallen indicatoren per categorie [aantallen] Se le c tie v a n in di c at o r e n op b asi s van ca t egorie-i ndelin g Hierboven is de selectie van ziekenhuisbrede en acute indicatorsets behandeld. Voor indicatoren uit de 25 indicatorsets voor electieve aandoeningen is per categorie beoordeeld of ze iets zeggen over de ziekenhuisbrede kwaliteit. Dit leidt tot de volgende beslissingen waardoor er uiteindelijk 86 indicatoren zijn geselecteerd: Van de structuurindicatoren vallen vijf categorieën indicatoren af: o Twee omdat er bij te weinig aandoeningen wordt gemeten om een ziekenhuisbreed beeld te geven: Voor de categorie administratie is maar voor 3 electieve aandoeningen indicatoren opgenomen. In totaal betreft dit 3 indicatoren. De 15 geselecteerde indicatoren hebben betrekking op ziekenhuisbrede sets. Voor communicatie van uitslagen worden alleen bij Mammacarcinoom en Reumatoïde artritis vragen gesteld. De vier geselecteerde indicatoren hebben betrekking op de ziekenhuisbrede set Beroerte. 2 22/130

23 o Twee categorieën omdat die indicatoren eerder een maat voor de schaal van het ziekenhuis of van strategische keuzes geven: Het aantal artsen wordt verzameld voor 12 aandoeningen, waarvan er 10 electief zijn. Bij faciliteiten wordt gevraagd naar de aanwezigheid van apparatuur of specifieke behandelingen. Om dat goed te kunnen scoren, is een waardeoordeel nodig. Die is niet altijd duidelijk in de indicatorgidsen opgenomen en geven wij hier niet. Bovendien kan het een bewuste keuze zijn van een ziekenhuis om patiënten door te verwijzen naar een ander ziekenhuis in plaats van zelf de faciliteit aan te bieden. Hierdoor vallen 50 indicatoren bij 16 aandoeningen af. o Een categorie omdat we die informatie al uit andere indicatorsets betrekken: Bij registratie zijn alle indicatoren m.b.t. registratie uit ziekenhuisbrede en acute sets, waaronder de set Complicatieregistratie, meegenomen. We nemen indicatoren uit electieve indicatorsets (49) niet mee om dubbeltellen te vermijden. De volgende categorieën structuurindicatoren worden wel meegenomen. Het gaat om aandoeningen waarvoor ieder ziekenhuis grote groepen patiënten behandelt. We verwachten dat een goede score op deze indicatoren iets zegt over de ziekenhuisbrede kwaliteit: o In de categorie protocollen zijn voor 10 electieve aandoeningen (Mammacarcinoom, Blaascarcinoom, Cataract, Constitutioneel Eczeem, Diabetes, Heupvervangingen, Knievervangingen, Licht Traumatisch Hoofdletsel, OSAS bij volwassenen en Pijn bij Bevalling) indicatoren verzameld. Alleen indicatoren waarbij geen waardeoordeel mogelijk is worden niet geselecteerd, dit betreft 11 indicatoren. In totaal zijn 38 indicatoren geselecteerd. Hiervan hebben er 11 betrekking op ziekenhuisbrede sets en 37 op aandoeningspecifieke sets. o In de categorie behandeltraject worden 84 indicatoren verzameld voor 14 electieve sets. In totaal 36 zijn er hiervan geselecteerd. Het betreft indicatoren uit de sets Blaascarcinoom, Cataract, Constitutioneel Eczeem, Diabetes, Heupvervanging, Knievervanging, Licht Traumatisch Hoofdletsel, Incontinentie bij de vrouw, Liesbreuk, Lumbosacraal Radiculair Syndroom, Reumatoïde Artritis, Mammacarcinoom en Varices. Dit zijn indicatoren zoals: 2 23/130

24 Is er op uw ziekenhuislocatie een verpleegkundig spreekuur met een speciaal daartoe opgeleide incontinentie-verpleegkundige? Hebben liesbreuk patiënten inspraak op keuze voor tijdstip van operatie? De oogarts die voor de operatie de patiënt onderzoekt en spreekt, is standaard ook degene die de operatie uitvoert.. Deze categorie is meegenomen omdat investeringen in dergelijke structuuraspecten bij veel vakgroepen door het ziekenhuis, iets zegt over de kwaliteitscultuur van het hele ziekenhuis. In totaal 48 indicatoren zijn niet geselecteerd. 7 indicatoren zijn niet geselecteerd omdat zij betrekking hebben op de set Cystic Fibrosis, een aandoening die niet in alle ziekenhuizen te behandelen is en 41 indicatoren zijn niet meegenomen omdat er een waardeoordeel, dat wij niet kunnen geven, nodig is. Dit betreft indicatoren zoals: Hoeveel minuten wordt er per patiënt ingepland voor een eerste consult? hoe worden patiënten in eerste instantie toegewezen aan een uroloog? o De categorie informatievoorziening wordt verzameld voor de sets Blaascarcinoom, Cataract, Constitutioneel Eczeem, Cystic Fibrosis, Diabetes, Heup- en knievervanging, Incontinentie bij de vrouw, Liesbreuk, Licht Traumatisch Hoofdletsel, Reumatoïde Artritis en Pijn bij bevalling. Deze indicatoren, met uitzondering van de indicator uit de set Cystic Fibrosis, zijn allemaal meegenomen 15. Dit zijn bijvoorbeeld de volgende indicatoren: Wordt er op uw ziekenhuislocatie op reguliere basis educatie gegeven over diverse aspecten van het omgaan met Diabetes? Op welke wijze hebben (toekomstige) patiënten de mogelijkheid om informatie te krijgen over orthopedische ingrepen?(meerdere antwoorden mogelijk). Via de website van de ziekenhuislocatie. We nemen alleen procesindicatoren uit indicatorsets voor electieve behandelingen mee die ingaan op het aantal behandelingen per ziekenhuis of per 15 Van de 11 indicatoren die niet worden geselecteerd, zijn er dubbel geteld. Deze indicatoren bestaan uit subvragen waarvan een deel wel en een deel niet meegenomen wordt. In totaal 1 indicator wordt dus in zijn totaliteit niet meegenomen, de andere 9 indicatoren zijn alleen gedeeltelijk niet meegenomen. Dit betreft vaak een bepaalde antwoordcategorie zoals andere informatievoorzieningen. 2 24/130

25 chirurg. Hiervoor zijn indicatoren geselecteerd waarbij minimale volumenormen zijn vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC) of de IGZ. Dit betreft in totaal tien indicatoren. De overige geselecteerde proces indicatoren hebben betrekking op ziekenhuisbrede en acute sets. De andere beschikbare aandoeningspecifieke procesindicatoren geven geen beeld van de ziekenhuisbrede kwaliteit. o Het aantal behandelingen wordt verzameld voor 10 aandoeningen. Deze indicatoren zijn heel specifiek voor een behandeling. Idealiter geven we hier punten als het aantal behandelingen boven een minimumnorm uitkomt. Voor tien indicatoren bij zes aandoeningen zijn dergelijke veldnormen opgesteld. Voor deze indicatoren bepalen we of een ziekenhuis voldoende behandelingen uitvoert. Dit betreft: Twee indicatoren binnen de aandoening Mammacarcinoom. Het minimum aantal behandelingen voor mammacarcinoom per ziekenhuis is vastgesteld op 50 (NVvH) 16 en het minimum aantal behandelingen per chirurg is vastgesteld op 20 (IGZ). Een indicator binnen de set Colorectale operaties. Het minimum aantal behandelingen voor darmoperaties is vastgesteld op 50 (NVvH). Een indicator binnen de set Volume van risicovolle interventies. Het minimum aantal AAA-operaties is vastgesteld op 20 (NVvH). Een indicator binnen de set Pancreas. De volumenorm geeft aan dat per ziekenhuis minimaal 20 klassieke Whipple of PPPD van de pancreas zijn uitgevoerd (NVvH). Vier indicatoren binnen de set Cardiologie. Zij stellen een norm per ziekenhuis van minimaal 600 PCI s per jaar. Daarnaast stellen ze minimumnormen voor ICD s. Zij stellen een norm van minimaal 120 CIED s (Cardiovascular Implantable Electronic Devices i.e. ICD ofwel pacemaker) op jaarbasis, waarvan minimaal 60 ICD s,en minimaal 20 biventriculaire ICD s (NVvC) Normen NVvH: 17 Normen NVvC: /130

26 Een indicator binnen de set Blaascarcinoom. Het minimum aantal cystectomieën is vastgesteld op 10 per ziekenhuis (NVU) 18. o Indicatoren in de categorie processen bij aandoeningspecifieke aandoeningen die gericht zijn op de activiteiten van de specialisten voor een specifieke behandeling zijn niet geselecteerd. Bovendien is hier vaak een zorgzwaartecorrectie nodig. Die correctie wordt nog niet door ZiZo of de IGZ uitgevoerd. En er zijn onvoldoende gegevens om zelf te corrigeren voor zorgzwaarte. Dergelijke indicatoren zijn bijvoorbeeld: Het percentage patiënten met een niet-spierinvasieve tumor, waarbij na TUR een eenmalige spoeling met een cytostaticum binnen 24 uur werd gegeven Percentage operaties waarbij de patiënt peroperatief geen transfusie van homoloog bloed heeft gekregen in geval van een totale heupprothese. o Wachttijden worden enkel voor de set blaascarcinoom uitgevraagd. Het gaat hier om specifieke wachttijden voor een (deel van) de behandeling zoals de wachttijd poliklinische nabespreking uitslag cystectomie 19. Deze indicatoren zijn niet geselecteerd. De toegangstijden tot polikliniek, klinische behandelingen en diagnostiek wordt separaat meegenomen in dit onderzoek (zie verder). Geen van de uitkomstindicatoren voor electieve aandoeningen zijn meegenomen (de geselecteerde indicatoren hebben betrekking op ziekenhuisbrede en acute sets): o omdat die in indicatoren eerder een indicatie van de kwaliteit van de specialist(en) geven, dan van het ziekenhuis als geheel; en o omdat er nog geen zorgzwaartecorrectie is toegepast. In appendix B is een lijst terug te vinden met alle geselecteerde indicatoren met bijbehorende subvragen. 18 Persbericht NVU: Patiënt gebaat bij nieuwe kwaliteitsnormen behandeling blaaskanker 19 Vorig jaar zijn de wachttijden die uitgevraagd zijn onder deze indicator als 7 losse indicatoren geteld. De wachttijden worden uitgevraagd voor verschillende behandelingen binnen de set blaascarcinoom. Dit jaar is de telling op indicatorniveau uitgevoerd waardoor er 1 indicator geteld wordt voor wachttijden binnen de set. Dit verklaart waarom het aantal indicatoren gedaald is van 7 naar /130

27 3.1.6 D o m ein en vei lig he id, effe c tivi te it en di ens tv e rleni ng Ziekenhuizen krijgen een score per domein. De drie domeinen die we hier gebruiken, definieert Zichtbare Zorg als volgt 20 : Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis. Patiëntgerichtheid: het respecteren van de unieke noden, wensen en waarden van de patiënt. Dit domein wordt hier verder dienstverlening genoemd. ZiZo heeft een deel van de indicatoren al ingedeeld in een domein 21. Wij hebben de overige indicatoren van ZiZo en de IGZ ook in deze domeinen ingedeeld 22. De meeste geselecteerde indicatoren vallen onder veiligheid (52%). Dit is vaak een ziekenhuisbreed thema. Daarna volgen effectiviteit en dienstverlening aan de patiënt met respectievelijk 17% en 31% van de geselecteerde zorginhoudelijke indicatoren (Figuur 6). 20 Zichtbare Zorg hanteert ook nog de domeinen doelmatigheid (vermijden van zorg die niet bijdraagt aan de vraagstelling van de patiënt en die niet redelijkerwijs kosteneffectief is) en gelijkheid (leveren van gelijke zorg aan alle patiëntengroepen ongeacht achtergrondkenmerken). Het blijkt echter dat geen enkele indicator ingedeeld wordt in deze twee domeinen. Daarom laten wij deze domeinen buiten beschouwing. Zie Daarnaast is er het domein tijdigheid (het leveren van zorg op de juiste tijd, verhinderen van wachttijden voor patiënten en medewerkers). Indicatoren in dit domein zijn hier ingedeeld bij effectiviteit of dienstverlening. 21 Het is niet duidelijk waarom er een aparte categorie klantpreferentievragen is. Deze vragen hebben vaak ook het domein effectiviteit (bijvoorbeeld vragen over het aantal patiënten per arts) 22 Een klein deel van de geselecteerde indicatoren is niet eenduidig aan één domein toe te delen. Wij hebben dan een hoofddomein gekozen, dat hier wordt gebruikt. 2 27/130

28 Figuur 6- Verdeling van beschikbare en geselecteerde indicatoren over domein [aandeel] Bronnen van geselectee rde in di c a toren Hoewel in totaal 68% van de indicatoren afkomstig zijn uit de Zichtbare Zorg set, leunen we meer op de indicatoren uit de IGZ Set om de ziekenhuisbrede kwaliteit te meten. Bij de Zichtbare Zorg set zijn relatief veel aandoeningspecifieke indicatoren meegenomen die niet zijn geselecteerd om de ziekenhuisbrede kwaliteit te meten. In totaal 49% van de geselecteerde indicatoren is afkomstig uit de Zichtbare Zorg sets. 51% van de geselecteerde indicatoren komt uit de IGZ basisset. 2 28/130

29 Figuur 7 Bronnen van geselecteerde en beschikbare indicatoren Be trou w b aa rh ei d v an de gesele c te er d e zorgin hou de lij k e indica to ren Zichtbare Zorg geeft voor al haar indicatoren inzicht in de validiteit, vergelijkbaarheid en betrouwbaarheid met zogeheten vlaggen 23. Rode vlag: de indicator kan niet gebruikt worden om inzicht te geven in kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen. Oranje vlag: de gegevens dienen met enige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Groene vlag de indicator is betrouwbaar. Deze vlaggen worden gegeven voor zowel eigenschappen van een indicator als voor eigenschappen van een gemeten indicatorwaarde bij een bepaald ziekenhuis 24. Alle vlaggen zijn bepaald op ziekenhuisniveau. 23 Leeswijzer Signaalvlaggen, Zichtbare Zorg ( Mei 2011, Specifieke toelichting signaalvlaggen Zichtbare Zorg Ziekenhuizen, Toelichting bij openbare gegevens verslagjaar 2010, Zichtbare Zorg ( Mei 2011 en Leeswijzer Signaalvlag Statistisch betrouwbaar onderscheiden, Advies en onderzoeksbureau Significant, April 2011 (uitgave Zichtbare Zorg). 2 29/130

30 Deze vlaggensystematiek heeft geen impact op de hier gebruikte indicatoren. Toch beschrijven we hier kort de systematiek omdat betrouwbaarheid van de registratie erg belangrijk is voor goed meting van kwaliteitsindicatoren. En dit een grotere rol zal spelen als er meer indicatoren beschikbaar komen. Zowel Zichtbare Zorg als IGZ dienen er aan te werken dat de indicatoren gebaseerd zij op betrouwbare registraties. Vlaggen bij een indicator De vlaggen voor validiteit en vergelijkbaarheid hangen af van de definitie van de indicator. Ze geven informatie over de validiteit: of een indicator meet wat hij moet meten; en over de vergelijkbaarheid van indicatoren: in hoeverre gegevens tussen de jaren en tussen instellingen met elkaar te vergelijken zijn. Er zijn hier geen rode vlaggen gegeven. 93% van de indicatoren krijgen een groene vlag, 7% een oranje. Voor vergelijkbaarheid heeft ook 93% van de indicatoren een groene vlag. 2 indicatoren hebben een rode vlag. Dit zijn twee uitkomstindicatoren binnen de set Reumatoïde Artritis. Deze zijn niet geselecteerd voor het Elsevier onderzoek. De indicatoren van de IGZ zijn niet op deze manier beoordeeld. De vlaggen voor betrouwbaarheid kunnen verschillen per ziekenhuis. Zichtbare Zorg beoordeelt twee soorten betrouwbaarheid: de betrouwbaarheid van het registratieproces: is de indicator betrouwbaar geregistreerd door het ziekenhuis? de statistische betrouwbaarheid: zijn er voldoende waarnemingen per ziekenhuis om statistisch betrouwbare resultaten te krijgen? De statistische betrouwbaarheid nemen we expliciet mee in dit onderzoek. Dat doen we ook voor de indicatoren van de IGZ (zie het volgende hoofdstuk). Betrouwbaarheid van het registratieproces is niet voor all indicatoren relevant. De registratie van structuurindicatoren (vooral ja/nee vragen) is relatief eenvoudig. Deze 24 Zie voor een uitgebreide beschrijving de rapporten aangehaald in voetnoot /130

31 vlaggen zijn vooral voor proces- en uitkomstindicatoren relevant. Zichtbare Zorg verzamelt de vlaggen van alle ziekenhuizen. Die vlaggen worden vervolgens gebundeld in één vlag voor de indicator: rood als meer dan 25% van de ziekenhuizen een rode vlag heeft; oranje als tussen de 25% en 75% van de ziekenhuizen een groene vlag heeft; en groen als meer dan 75% van de ziekenhuizen een groene vlag heeft. Zichtbare Zorg maakt niet bekend welke vlaggen ziekenhuizen hebben gescoord. Uiteindelijk beoordeelt ZiZo de betrouwbaarheid van de registratie bij 62% van de indicatoren groen en bij 38% van de indicatoren oranje. In tegenstelling tot vorig jaar zijn er geen rode vlaggen meer bij de registratiebetrouwbaarheid. 3.2 Berekenen van samengestelde zo rginhoud elijke indicatore n Op basis van de geselecteerde indicatoren krijgen ziekenhuizen tussen de één en vier bolletjes om de door de indicatoren gemeten kwaliteit in vergelijking met andere ziekenhuizen per domein (effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid) aan te duiden. Het aantal bolletjes voor een ziekenhuis hangt af van de samengestelde score, het betrouwbaarheidsinterval daarvan en van het gemiddelde en de standaarddeviatie van de samengestelde scores van alle ziekenhuizen 25. Om de samengestelde score per domein te berekenen, herschalen we de indicatorwaardes naar een uniforme schaal en verwijderen we onwaarschijnlijke indicatorwaardes. De herschaalde indicatorwaardes worden vervolgens gewogen bij elkaar opgeteld tot de samengestelde indicatorwaarde per ziekenhuis. Het betrouwbaarheidsinterval van de samengestelde indicatorwaarde wordt met een computersimulatie bepaald. In onderstaande paragrafen leggen we uit hoe we komen tot een uniforme schaal per indicatoren hoe de betrouwbaarheidsintervallen rondom indicatoren die gevoelig zijn voor toeval worden bepaald. 25 Deze methode is vergelijkbaar met die van het Centrum voor Klantervaring Zorg (Handboek CQI metingen: richtlijnen en voorschriften voor metingen met een CQI meetinstrument Deel 3: Rapportage, Versie 2.0 november 2008 en de Agency for Health care Research and Quality in de VS. 2 31/130