MYOPIE: VOORKOMEN IS BETER DAN GENEZEN. Cursus NOG maart 2019

Transcriptie

1 MYOPIE: VOORKOMEN IS BETER DAN GENEZEN Cursus NOG maart 2019

2 Inhoud - Groei van het oog - Behandel opties voor progressieve myopie - Atropine trial: CHAMP studie - De gradering van (hoge) myopie - Behandeling complicaties - Myopie casuïstiek

3 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Caroline Klaver (CK) Suzanne Yzer (SY) Willem Tideman (WT) Jan Roelof Polling(JRP) Milly Tedja (MT) Annet Haarman (AH) Bedrijfsnamen CK: Novartis, Bayer, Thea Pharma, Nevakar SY: none WT: none JRP: Thea Pharma, Nevakar MT: Nevakar AH: none

4 Moeten we ons zorgen maken om myopie? Prevalentie 47,2% in jarigen in Europa Stijgende prevalentie en ernst van myopie Hoge myopie in ,7% (163 miljoen) naar 9,8% (938 miljoen) in 2050 Risk of visual impairment & blindness MYST and RS-population (N=5123) Myopie wordt een substantieel socioeconomisch probleem 2620 miljoen in 2020

5 GROEI VAN HET OOG Dr. Willem Tideman Erasmus MC Rotterdam

6 Aslengte en lens belangrijk na 2 jarige leeftijd Cornea Netvlies Aslengte Lens

7 Bijziende ogen groeien sneller en langer door Groei Tussen 6 en 10 jaar - Myopie 0.34 mm/jaar - Emmetropie 0.21 mm/jaar - Hypermetropie 0.16 mm/jaar

8 Buitenspelen belangrijk om myopie te voorkomen

9 Buiten spelen zorgt voor reductie van ooggroei ondanks genetische aanleg

10 Buitenspelen effect op incidente myopie èn spherisch equivalent 952 interventie van 40 minuten buiten per dag + informatie ouders 951 controles 3 jaar follow up tussen 6 en 9 jaar

11 Buitenspelen geeft 25% reductie in progressie van refractie en aslengte

12 Sferische equivalent (D) Langdurig dichtbijwerk werkt myopiserend 9 jaar 12 jaar 1 0,75 0,5 0,25 1 0,75 0,5 0,25 0 <45 min 45 min 0 <45 min 45 min P <0.001; N = 1292 P 0.06; N = 2352

13 Dopamine komt vrij door veel lichtexpositie Ashby and Schaeffel, 2010

14 BEHANDELINGSOPTIES Jan Roelof Polling Erasmus MC Rotterdam

15 Refractie ontwikkeling wordt beïnvloed door optische defocus

16 Lokale retinale mechanismen Volledig Nasaal

17 Perifere visuele prikkels bepalen refractie ontwikkeling

18 Simultane defocus therapieën werken ook in mensen Brillen Myovision Corneal reshaping Zachte contactlenzen Misight

19 Optische interventies en diermodellen Oculaire groei en refractie van het oog worden gereguleerd door defocus Hyperope defocus stimuleert axiale groei en myope defocus kan het juist vertragen Perifere visus domineert de centrale refractie ontwikkeling Optische interventies voor myopie die zich richten op de periferie zijn meer succesvol

20 Myopie controle/management: moeten we al?

21 Overzicht behandelwerkzaamheid

22 Orthokeratologie (Ortho-K) Tijdelijke reductie van myopie Mogelijk door platte aanpassing van een vormstabiele lens Omgekeerd geometrisch lens design Cornea topografie Hoog zuurstof doorlatend Potentieel s nachts te dragen

23 46% 56% 43% 43%

24 3% 29% 31% 39%

25 MF zachte contactlens en myopie controle Chamberlain et al., 2019 (onder review)

26 Farmaceutica Bèta Blockers: Ineffectief Atropine: Meest effectief van huidige behandelmogelijkheden Wat moet de dosis zijn? Shih YF et al. Ocul Pharmacol Ther 1999;15:85-90.

27 Werking atropine Sclera of retina Muscarine receptor pathway Dopamine pathway Stikstofmonoxide mediatie Stopsignaal voor aslengte toename en dus de progressie van de myopie

28 Atropine en myopie controle (Chia et al., 2012) Myopie progressie tijdens 2 jaar in ATOM1 (N = 400) 0,28 D in 1% groep 77% 1,20 D in placebo groep Gemiddelde myopie progressie tijdens 2 jaar in ATOM2 (N = 400) 0,30 D in 0.5% groep 75% 0,38 D in 0.1% groep 68% 0,49 D in 0.01% groep 61%

29 Atropine en myopie controle (Huang et al., 2016) SER (D) 1%-0.5% 0.1% 0.01% AL (mm) AL (mm) 1%-0.5% 0.1% 0.01%

30 Komt de data overeen met de conclusies? Spherisch Equivalent Controle = 1,20 D Gem. myopie progressie 2 jaar in ATOM2 (N = 400) 0,30 D in 0,5% group 75% 0,38 D in 0,1% group 68% 0,49 D in 0,01% group 61% Axiale Lengte Controle = 0,38 mm Gem. myopie progressie 2 jaar in ATOM2 (N = 400) 0,27 mm in 0,5% group 29% 0,28 mm in 0,1% group 25% 0,41 mm in 0,01% group?

31

32 Lage atropine concentraties

33 Behandel effect van LAMP studie 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0,010% 0,025% 0,050% SER AL

34

35 3 jaar resultaten: progressie SER en AL Voor Na behandeling N=89/124 (72%) volbracht 3 jaar behandeling

36 Myopia calculator Brien Holden My kids vision Kate Gifford

37 Myopie management in het Erasmus MC

38 Sferisch equivalent Casus: wit, myope ouders, 3 boeken p/w 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5-3 -3,5-4 -4,5 7 years 8 years 9 years 10 years 11 years 12 years 13 years Start atropine treatment 23.49mm 23.56mm 23.81mm 23.90mm 23.96mm No treatment 0.5% 1% 0.5% 0.25% AL

39

40 Protocol Erasmus MC Bilaterale myopie Verwachting Eerste keus therapie Myopie in familie? Progressie? AL correleert goed met refractie? Lifestyle interventie? 75 ste percentiel < 75 ste percentiel 0.5% atropine i.c.m. meekleurende multifocaal Ortho-K Multifocale CTL Atropine 0.01%

41 Hoe monitor ik succes? 75 ste percentiel Succes SER -0,5D/jaar progressie AL 0,20mm/jaar groei Te weinig respons SER -0,5D/jaar progressie AL 0,20mm/jaar groei Overstap naar 1% atropine en/of combinatie therapie met dual focus lens < 75ste percentiel Succes SER -0,5D/jaar progressie AL 0,20mm/jaar groei Te weinig respons <75 ste percentiel: combinatie atropine 0,01% & dual focus lens > 75 ste percentiel : 0,5% atropine

42 Afbouwfase: leeftijd, groeicurve en te verwachten groei Aslengte groei 0,1mm in laatste jaar overstap naar lagere dosering Aslengte vertoont stabiliteit ( 0,1mm/jaar) overstap naar lagere dosering Zodra met 0,01% 0,05mm/jaar: stoppen Bij rebound altijd weer hogere dosering of initiële therapie kiezen

43 Conclusies behandelingsopties Mechanismen hoe myopie ontstaat steeds beter in kaart 3 manieren om reductie van myopie te remmen Atropine Multifocaal zachte contactlenzen Ortho-K In de praktijk: Gebruik de groeicurven voor axiale lengte (Tideman et al. Acta Ophthalmol. 2018) Maak inschatting toename myopie: pas therapie aan Individuele behandeltrajecten: atropine concentratie/ type lenzen of combinaties

44 CHAMP STUDIE Milly Tedja Erasmus MC Rotterdam

45 Lage atropine kennishiaten De data uit literatuur is inconsistent over de dosis-response relatie van atropine (meta-analyse Gong et al., ATOM study)

46 Lage atropine kennishiaten De data uit literatuur is inconsistent over de dosis-response relatie van atropine (meta-analyse Gong et al., ATOM study) Hoe werkt lage concentratie atropine bij Westerse kinderen?

47 Lage atropine kennishiaten De data uit literatuur is inconsistent over de dosis-response relatie van atropine (meta-analyse Gong et al., ATOM study) Hoe werkt lage concentratie atropine bij Westerse kinderen? Hoe zit het met de bijwerkingen die bij 0,5% atropine zorgt voor uitval uit de studie?

48 CHAMP- studie CHildren using Atropine for reduction of Myopia Progression

49 Primaire doel: Myopieprogressie reductie Analyse van veiligheid & werkzaamheid atropine (fase III studie) 0.01% en 0.02% atropine oogdruppels vergeleken met een placebo Tijdlijn: 4 jaar behandelingstraject

50 Nevakar, LLC Toegespitst op oog-gerelateerde medicatie Meerdere onderzoekcentra in de Verenigde Staten, een aantal in Europa (o.a. Engeland, Spanje). Verwachte aantal te recruteren ~60 kinderen

51 Study Design

52 Criteria CHAMP studie Inclusie Leeftijd 3 t/m 10 jaar SphE -0.5D tot -6.00D Exclusie Astigmatisme < -1.50D Anisometropie < -1.5D IOP > 21 mmhg Visus < 0.1 LogMAR (0.8 decimaal) Amblyopie/Strabismus Syndromale predispositie voor zeer hoge myopie (o.a. Marfan) Atropine gerelateerde criteria - allergie atropine - antimuscarine/anticholinergica gebruik - corticosteroid gebruik, hartslag > 120 bpm)

53 Dataverzameling eerste bezoek Vragenlijsten Etniciteit Leeftijd eerste bril Leeftijd eerste smartphone Risicofactoren (educatie, buiten zijn gedrag, dichtbijwerk) Myopie in de familie CORRBI biobank DNA (apart informed consent)

54 Dataverzameling (elke 6 maanden) Oogheelkundige metingen Visus Fotopische pupilgrootte Cycloplegische autorefractie Biometrie IOP Andere metingen Lengte Gewicht Hartslag OCT Widefield

55 Wat als er teveel myopieprogressie is? Rescuemoment (i.e. overname van therapie): Als er sprake is van binnen 1 jaar > 0.35 mm as lengtegroei of > -1D SphE toename Overzetten naar hoge dosis atropine in EMC

56 Voordelen deelname CHAMP Voor de ouders en kinderen Regelmatige uitgebreide oogcontrole voor kinderen Reiskosten worden vergoed Bril wordt vergoed (2x per jaar) Met uw hulp kunnen wij Goed inzicht leveren van de werking van verschillende lage concentraties atropine De vraag beantwoorden: Geldt het effect wat in de Aziatische studies gezien wordt ook voor Europeanen?

57 Start: april 2019 Stuur door naar:

58 DE GRADERING & COMPLICATIES VAN MYOPIE Annet Haarman & Milly Tedja Erasmus MC Rotterdam

59 Myopie wordt geassocieerd met diverse aandoeningen

60 Myopie wordt geassocieerd met diverse aandoeningen

61 MMD belangrijkste oorzaak blindheid door myopie

62 MYopie STudie MYopie Studie (MYST) (Case Control Studie) Controles (-1.50 < SphE < +1.50) (n= 591) Cases (SphE<=-6) (n=674) Europese etniciteit (n=571) (1142 ogen) Exclusie: - Niet Europees (n=103)

63 MYopie STudie Karakteristiek Leeftijd gem. (sd) 47,44 (13.3) 1142 Geslacht N (% man) 420 (36.8) 1142 Spherisch equivalent - Gemiddelde(SD) - Range Aslengte - Gemiddelde (SD) - Range Visus - Gemiddelde (SD) - Range -9,75 (3.69) -25,38 tot 0,00 27,35 (1,79) 19,54 tot 37,76 0,96 (0,34) 0,00 tot 2,00 N MYopie Studie (MYST) (Case Control Studie) Cases (SphE<=-6) (n=674) Europese etniciteit (n=571) (1142 ogen) Controles (-1.50 < SphE < +1.50) (n= 591) Exclusie: - Niet Europees (n=103)

64 Gradering van de myope fundus Tessellated Fundus Stafyloom Myope Maculaire Degeneratieve laesies Peripapillaire atrofie Peripapillaire intrachoroidale cavitatie (PICC) Gradering gebaseerd op Meta-analysis for pathologic myopia study (META-PM Study) Ohno-Matsui K et al., 2015, AM J Ophthalmol

65 Myope Maculaire Degeneratieve laesies Lacquer Cracks Diffuse hypopigmentatie Atrofische MMD RPE hyperpigmentatie CNV Fuchs Spot Central Circle Inner Circle Outer Circle Locatie meest dichtbij de fovea Grootte (aantal Disc Areas) Outside Grid

66 Prevalentie (%) Tessellated fundus 120% Voorstadium van myope maculadegeneratie Chorioretinale vaten zichtbaar 100% 80% 60% Hypoplasie RPE 40% 20% 0% <20 20 tot tot tot tot tot tot 80 Leeftijdscategorie

67 Prevalentie (%) Stafyloom 60% 50% Uitstulping van fundus posterior met uitdunning van het choroid en sclera 40% Karakteristiek in hoge myopie, maar ook bij RP of lokale Bruch s membraan defecten Door mechanische spanning meer kans op andere myope complicaties Gradering: fundusfoto en OCT 30% 20% 10% 0% <20 20 tot tot tot tot tot tot 80 Leeftijdscategorie

68 Prevalentie(%) Myope Maculaire Degeneratieve laesies Lacquer Cracks Diffuse hypopigmentatie Atrofische MMD RPE hyperpigmentatie CNV Fuchs Spot 3% 2% 2% 1% 1% 0% Leeftijdscategorie

69 Prevalentie (%) Myope Maculaire Degeneratieve laesies Lacquer Cracks Diffuse hypopigmentatie Atrofische MMD RPE hyperpigmentatie CNV Fuchs Spot 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Leeftijdscategorie

70 Prevalentie(%) Myope Maculaire Degeneratieve laesies Lacquer Cracks Diffuse hypopigmentatie Atrofische MMD RPE hyperpigmentatie CNV Fuchs Spot 25% 20% 15% 10% 5% 0% Leeftijdscategorie

71 Prevalentie (%) Myope Maculaire Degeneratieve laesies Lacquer Cracks Diffuse hypopigmentatie Atrofische MMD RPE hyperpigmentatie CNV Fuchs Spot 25% 20% 15% 10% 5% 0% Leeftijdscategorie

72 Myope Maculaire Degeneratieve laesies Lacquer Cracks Diffuse hypopigmentatie Atrofische MMD RPE hyperpigmentatie CNV Fuchs Spot

73 Prevalentie(%) Myope Maculaire Degeneratieve laesies 9% Lacquer Cracks Diffuse hypopigmentatie Atrofische MMD RPE hyperpigmentatie CNV Fuchs Spot 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Leeftijdscategorie

74 Prevalentie (%) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Peripapillaire atrofie Klokuren <20 20 tot tot tot tot tot tot 80 Grootte (aantal Disc Areas) Leeftijdscategorie

75 Prevalentie (%) Peripapillaire intrachoroidale cavitatie (PICC) 4% Choroidale schisis Gele dooierachtige laesie, vaak inferior 3% 3% 2% 2% Belangrijk om te onderscheiden van maligniteit of CNVs 1% 1% Klokuren Grootte (aantal Disc Areas) 0% <20 20 tot tot tot tot tot tot 80 Leeftijdscategorie

76 Myopie wordt geassocieerd met diverse aandoeningen

77 Myopie wordt geassocieerd met diverse aandoeningen OR=1,38

78 Myopie wordt geassocieerd met diverse aandoeningen

79 Myopie wordt geassocieerd met diverse aandoeningen OR=4,85 (3,34-7,05)

80 BEHANDELING VAN DE COMPLICATIES VAN MYOPIE Dr. Suzanne Yzer Het Oogziekenhuis Rotterdam

81 C A T E G O R Y 1 C A T E G O R Y 2 C A T E G O R Y 3 C A T E G O R Y 4 Tesselated fundus Diffuse CRA Patchy CRA Macular atrophy PLUS Lacquer crack CNV Fuchse spot LESIONS

82 Visusbedreigende complicatie Prevalentie 5-11% bij pathologische myopie RADIANCE & MYRROR studie anti-vegf Visuswinst in jaar 1, 2 en 4, maar niet bij jaar 6! Daling visus jaar 6 door atrofie

83 Mechanische theorie: progressieve en excessieve anteroposterieure elongatie disbalans angiogenetische factoren Heredodegeneratieve theorie: associatie met SNP s Hemodynamische theorie: perfusie veranderingen in de choroidea

84 Querques et al: Lacquer cracks en perforerende sclerale vaten

85 Klacht: visusdaling, centraal scotoom, MMF Funduscopie: klein en vlak grijs membraan Fluo: meestal klassiek membraan

86 P L U S L E S I O N CNV Myope choroidale neovascularisatie Actieve CNV met exudatieve veranderingen Type 2 CNV

87 Actief CNV Litteken Atrofie

88 Nieuwe lacquer crack Multifocale choroiditis met CNV Punctate Inner Choroidopathy met CNV Idiopathisch CNV Sereuze loslating bij DSM/stafyloom

89 Acquisitie problemen bij hoge myopie en stafylomen: anamnese heel belangrijk Op OCT een hyperreflectieve dot op het RPE Minder subretinaal en intraretinaal vocht dan bij AMD; kan echter afwezig zijn Kleine laesie!

90 OCT Kleine hoog reflectieve laesie op het RPE Zonder vocht

91

92

93 Onscherpe grens van hyperreflectieve subretinale depositie fuzzy rand Na 1 Anti-VEGF scherper begrensd

94 Fibrose Fuzzy rand

95 OCT Kleine hoog reflectieve laesie op het RPE Zonder vocht

96 Myope pt: Visusdaling /MMF Diagnose: Fluo/OCT (ICG) Behandeling: Direct met anti-vegf Follow-up: Mnd 1, mnd2, 3 maandelijks bij rustig aspect

97 P L U S CNV L E S I O N ~10% van patiënten met PM ~1/3 bilateraal Heel subtiel op OCT FAG type 2 CNV 1 of meerdere injecties Laagdrempelig behandelen bij recidief

98 STANDPUNT MYOPIE Myopie team Erasmus MC en OZR Erasmus MC Rotterdam Radboudumc Nijmegen