Fysica. Aërosoltherapie. Het doel van elke toediening. Voordelen van aërosoltoediening. Vanuit het fysieke standpunt

Transcriptie

1 Aërosoltherapie Daniël Schuermans Longfunctie Biomedical research unit Multidisciplinaire opleiding 2019 Voordelen van aërosoltoediening Het doel van elke toediening Eenvoudige toediening Rechtstreekse toediening in de longen Snelle en directe werking Weinig systemische absorptie Dosis kan lager gehouden worden als via systemische weg Het grootste therapeutisch effect met het minste medicatie Een zo goed mogelijke egale verspreiding van de medicatie Zowel perifeer als distaal in de longen Zoveel mogelijk medicatie in de longen te brengen Zo weinig mogelijk verlies van medicatie Zo weinig mogelijk depositie in de orofaryngale zone Zo weinig mogelijk neveneffecten Welke factoren spelen een rol in de keuze van device Vanuit het fysieke standpunt Vanuit de medicatie Vanuit de patiënt Vanuit de pathologie Fysica Aërosol : droog deeltjes of druppels (medicatie) gedragen door lucht (ademhaling), als vaste stof (droogpoeder) en/of (draag)gas (dosisaërosol) Vanuit het device 1

2 aerosol conc aerosol conc Obstakels onderweg Obstakels onderweg Enkele wisje datjes Medicatie over heel het longveld Depositie overal in de longen binnen 1 ademteug = uitdaging Totale oppervlakte 80m Km luchtwegen (Brussel - Sevilla) 1000 Km bloedvaten (Brussel - Kopenhagen) conductive airways acinar airways Depositie is afhankelijk van volume en debiet van de ademhaling Aerosol bolus delivery: volume dependent Medicatie over heel het longveld proximal bolus proximal structure peripheral bolus peripheral structure Depositie overal in de longen binnen 1 ademteug = uitdaging INHALATION EXHALATION INHALATION EXHALATION aerosol conductive airways acinar airways conductive airways acinar airways Depositie is afhankelijk van volume en debiet van de ademhaling Verbanck S, Schuermans D., Vincken W. and Paiva M., Saline bolus dispersion versus ventilation maldistribution: I acinar airways alternation Journal of Applied Physiology 90: ,

3 Welke fysieke factoren bepalen de depositie? De diameter van de partikels (3 à 5 µm) De medicatie afleveringssnelheid De medicatie structuur: gas en/of droogpoeder Het gebruikte toestel(letje) (device) De gebruiksvriendelijkheid van het toestel Inhaled Aerosol Distribution in Human Airways:A Scintigraphy-Guided Study in a 3D Printed Model Sylvia Verbanck, Daniel Schuermans JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY Volume 29, Number 0, 2016 Slecht gebruik geeft uiteenlopende depositie DEPOSITION OF INHALER DEVICES pulmonary oropharyngeal (efficacy) (side-effects) pmdi % % pmdi + SPACER 21 % 16 % Nebulisatie % % BA-pMDI (Autohaler ) 21 % 61 % DPI (Turbohaler ) % 70 % Welke factoren spelen een rol in de keuze van device Wanneer gaat men aërosol toedienen? Vanuit het fysieke standpunt Vanuit de medicatie Vanuit de patiënt Vanuit de pathologie Vanuit het device Op voorschrift van de dokter Bij extreme dyspneu t.g.v. bronchoconstrictie Als onderhoudsbehandeling Pre- en postoperatieve zorgen Ondersteuning van fysiotherapie Etc 3

4 Welke medicatie? Soort medicatie Werking Courant gebruikte medicatie Kortwerkende luchtwegverwijders Langwerkende luchtwegverwijders Corticoïden Combinatiepreparaten Openzetten luchtwegen Werkt 4 tot 6 u Extra puff bij kortademigheid Openhouden + ondersteunen luchtwegen Werkt 12u: gebruik 2 x dag OF werkt 24u: gebruik 1x dag (Onbrez en Spiriva) Preventie zwelling + ontsteking Werkt 12u: gebruik 2 x dag Combinatie: openhouden + ondersteunen luchtwegen EN Preventie zwelling + ontsteking Werkt 12u: gebruik 2 x dag Airomir, Atrovent, Bricanyl, Duovent, Novolizer Combivent Salbutamol, Ventolin, Ecosal Foradil, Formoair, Formagal, Onbrez, Oxis, Serevent, Formoterol, Striverdi, Bretaris, Incruse,Seebri, Spiriva Beclophar, Flixotide, Miflonide, Apotex Novolizer Ecobec, Alvesco, Qvar Budesonide, Pulmicort, Inuvair, Seretide, Duaklir, Anoro, Ultibro,Spioloto, Bufomix,Relvar, Zephirus, Flutiform Symbicort, Trimbow Trelegy Welke factoren spelen een rol in de keuze van device Vanuit het fysieke standpunt Vanuit de medicatie Vanuit het device Vanuit de patiënt Vanuit de pathologie Soorten inhalatiesystemen Dosisaërosolen Poederinhalatoren Verneveling Nebulizer systems Perslucht voorziening systemen Mech nebulizer Extra energiebron nodig Geluidshinder Onderhoud Accuraatheid Debiet Stoffilters Technische controle 4

5 Vernevelaar: techniek 1. Druppel de medicatie in het aërosolpotje. 2. Voeg ev. fysiologisch serum toe (startvolume ± 3 ml: 20 druppels = 1ml). 3. Zet het toestel aan. 4. Neem een rechtzittende houding aan. 5. Steek het pijpje in de mond / plaats het masker over neus en mond. 6. Buig het hoofd licht achterover. 7. Adem traag in langs de mond. Hou de adem ± 5 seconden in en adem rustig uit. 8. Vernevel op deze manier verder tot één minuut na het begin van de sputtering. (maar max 15 min.) 9. Zet het toestel af. 10. Spoel de mond met water (niet inslikken) Aandachtspunten in Ziekenhuis Gebruik bij voorkeur een pijpje Minimum 3ml vloeistof per verstuiving. (systeemafhankelijk) Perslucht op 6 à 7 L/min(fabrikant) Vervang alles wekelijks/dagelijks (ziekenhuis). Bij toxische medicatie gebruik een filter + recht pijpje. Aanbevelingen Vernevelaar: onderhoud ziekenhuis Gebruik geen zuurstof voor verneveling. Gebruik zoveel mogelijk monodosis. Vul het aërosolpotje juist voor start van verneveling. Cave thuissituatie Toestel kiezen in functie van vernevelaar + te inhaleren medicatie Optimale verneveltijd: max. 10 à 15 minuten. Vóór elk gebruik: 1. Trek niet steriele handschoenen aan (optioneel). 2. Monteer het aërosol potje 3. Doe er dan pas de medicatie in 4. Stel het juiste debiet in 5. Instaleer de patiënt comfortabel met pijpje of masker en geef de juiste instructies 6. Verwijder de handschoenen en wrijf de handen in met handalcohol Vernevelaar: onderhoud ziekenhuis Verneveling Na elk gebruik: ontsmetten 1. Trek niet steriele handschoenen aan (optioneel). 2. Ledig het reservoir in een nierbekken. 3. Haal de verschillende onderdelen uit elkaar 4. Spoel eerst om en ontsmet alles met alcolische oplossing vb. Hydral Drogen en bewaar de onderdelen apart in een proper droog recipiënt tot de volgende toediening. 6. Verwijder de handschoenen en wrijf de handen in met handalcohol. Dagelijks: vervangen i.g.v. kunstmatige luchtweg of muco Voordelen: Effectief bij lage inspiratoire flow Verschillende medicatie samen vernevelen Er kunnen hoge dosissen klaargemaakt worden Er is geen extra inspanning vereist van de patiënt Er is geen hand-ademcoördinatie vereist Babies, bejaarden, coma, extreme dyspneu,. Nadelen: Broeihaard voor infectie (slecht onderhoud) Daardoor contaminatie Tijdsrovend voor patiënt en verpleegkundige Afhankelijk van een energiebron Variabele dosering door flow (partikel grootte) Variabele dosis door tijdsinterval Meestal kortwerkende medicatie ( s nachts???) Geluidshinder en omvangrijk Hoge kostprijs 5

6 Vernevelingsvormen: RIZIV bepalingen De vernevelingsvormen zullen slechts in de ambulante praktijk worden voorgeschreven bij rechthebbenden die, wegens een gedocumenteerde mentale of motorische stoornis, niet in staat zijn om poederinhalatoren of dosisaërosols correct te gebruiken, zelfs al worden deze laatste gebruikt met een expansiekamer. Indicatie van verneveling? Niet als eerste keuze Bij patiënten die niet kunnen meewerken Als je geen andere keuze hebt Als je grote hoeveelheden moet toedienen bv. cytostatica In acute fase (urgentiedienst) en bij extreme dyspnoe Als inhalatie slechts tijdelijk is bv. pre of post operatief Educatie van zowel zorgverstrekker als patiënt Medicatie efficiënt toegediend via dosis aërosol Is qua behandeling Elk toestel heeft zijn specifieke gebruiksaanwijzingen Zeker zo goed tot beter als verneveling Vandaar de noodzaak voor goede instructies Juiste stappen bij de dosis aërosol toediening Decision tree: What are the important items? 1. De patiënt zit rechtop neer of staat recht 2. Het hoofd licht achterover: de tracheale hoek vergroot 3. Zachtjes (semi-)volledig comfortabel uitademen 4. Neem het toestel nu pas tussen de tanden 5. Omsluit goed met de lippen 6. Inademen: krachtig bij droogpoeder langzaam bij verstuivers: start vóór het afvuren 7. Een apneu tijd van 5 à 10 seconden respecteren 8. Langzaam uitademen 9. Mond spoelen na gebruik conscient inhalation possible Sufficient inspiratory flow Coordination + DPI pmdi BA-pMDI (pmdi + spacer) Soft mist inhaler Patient Insufficient inspiratory flow conscient inhalation not possible Coordination - Coordination + Coordination - BA-pMDI DPI pmdi + spacer Soft mist inhaler pmdi BA-pMDI (pmdi + spacer) Soft mist inhaler BA-pMDI pmdi + spacer Soft mist inhaler Nebulizer pmdi + spacer Soft mist inhaler Nebulizer 6

7 Hoe bereikt men dit doel Education is important and beneficial Impact of a single 10 minutes education session on asthma control as measured by ACT. Educatie Uniformiteit Schuermans D, Hanon S, Wauters I, Verbanck S, Vandevoorde J, Vanderhelst E Respir Med Oct;143: Intervention group p Control group p N = 149 Interventional group n= 75 Baseline visit Three months visit Baseline visit Three months visit Control group n = 74 Controlled asthma, n % 32 (43%) 58 (77%) < (57%) 50 (67%) > 0.1 Inhalation technique 0 errors 2 (3%) 29 (39%) 0 (0%) 0 (0%) 1 errors 11 (15%) 35 (47%) 5 (7%) 5 (7%) 2 errors 15 (20%) 7 (9%) 10 (13%) 13 (17%) 3 errors 20 (27%) 2 (3%) 24 (32%) 14 (19%) 4 errors 12 (16%) 1 (2%) 19 (25%) 16 (21%) 5 errors 8 (11%) 0 (0%) 13 (17%) 19 (25%) incorrecte techniek: 30 75% over- en onderdosering 6 errors 6 (8%) 0 (0%) 4 (5%) 8 (11%) Patients presence of errors n (%) 72 (97%) 45 (61%) < (100%) 75 (100%) > 0.1 Numbers of errors, mean (+SD) 3.07 (+1.61) 0.8 (+0.8.3) (+1.3) 3.73 (+1.9) > 0.1 Soorten inhalatiesystemen Dosisaërosolen Poederinhalatoren Verneveling Educate the educator Drugs don t work in patients who don't get education on the proper and correct way pmdi and/or Autohaler 7

8 Het Puffje Dosisaërosol Dosisaërosol 1. Neem een rechtzittende houding aan. 2. Neem de dop van het mondstuk. 3. Schud de dosisaërosol krachtig. 4. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 30 sec. 1 min. 3 min. 5. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het mondstuk goed met de lippen. 6. Buig het hoofd licht achterover. 7. Begin langzaam en diep in te ademen en druk op hetzelfde moment de dosisaërosol in. Blijf daarna verder inademen. 8. Houd de adem 5 à 10 seconden in en neem ondertussen de inhalator uit de mond. 9. Adem rustig uit langs de mond. 10. Indien u meerdere dosissen moet nemen: herhaal stap 3 tot Plaats de dop terug op het mondstuk. 12. Spoel de mond met water (niet inslikken). Autohaler: Techniek Respimat : Eerste gebruik 1. Verwijder de doorzichtige beschermhuls door de veiligheidspin in te drukken 1. Neem een rechtzittende houding aan. 2. Neem de dop van het mondstuk door het lipje aan de achterzijde naar beneden te trekken. 3. Schud de dosisaërosol krachtig gedurende enkele seconden 4. Houd de Autohaler rechtop. Duw de hefboom bovenaan het toestel naar boven. De Autohaler is nu geladen. 5. Blijf de Autohaler rechtop houden en zorg dat uw hand de inhaalopening aan de onderzijde niet afsluit. 5. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 6. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het goed met de lippen. 7. Buig het hoofd licht achterover. 8. Adem langzaam en diep in, zodat u een klik hoort die aangeeft dat de dosis vrijkomt. Blijf daarna verder inademen. 9. Houd de adem 5 à 10 seconden in en neem ondertussen de inhalator uit de mond. 10. Adem rustig uit door de mond. 11. Breng de hefboom terug naar beneden. 12. Indien u meerdere dosissen moet nemen: herhaal stap 3 tot Plaats de dop terug op het mondstuk. 14. Spoel de mond met water (niet inslikken). 2. Plaats het patroon (medicatie) in de voorziene opening onderaan 3. Duw het patroon krachtig volledig in het device (op harde ondergrond) 4. De onderrand van het patroon mag alleen nog zichtbaar zijn 5. Klik de doorzichtige beschermhuls terug op zijn plaats vast 6. Een paar keer opladen (2 à 3 keer) totdat er een mooie mist verschijnt 7. Sluit het device (inademmond) af met de beschermhuls bovenaan Respimat : techniek Dosisaërosol / Autohaler Respimat 1. Neem een rechtzittende houding aan. 2. Laat de respimat voorlopig gesloten. 3. Draai het onderste deel in één beweging links om tot je een klik hoort. 4. Open nu pas de respimat door de beschermdop zijwaarts neer te klappen 5. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator). 5. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het mondstuk goed met de lippen. Laat de zijwaartse lucht openingen vrij 5. Buig het hoofd licht achterover. 6. Begin langzaam en diep in te ademen en druk op hetzelfde moment af. 7. Blijf daarna verder rustig inademen over minimum 3 seconden. 8. Houd de adem 5 à 10 sec in, neem ondertussen de inhalator uit de mond. 9. Adem rustig uit langs de mond. 10. Indien u meerdere dosissen moet nemen: herhaal stap 3 tot Plaats de dop terug op het mondstuk. 12. Spoel de mond met water (niet inslikken). Aanbevelingen: Bij het eerste gebruik van de dosisaërosol: verstuif twee dosissen in de lucht. Bewaar de dosisaërosol op een droge en koele plaats. Adem nooit uit in de dosisaërosol De dosiaërosol is leeg als de dosisteller op nul staat indien beschikbaar, anders?????? Of een inschatting van aantal dagen in gebruik. Controleer dit tijdig. Courante medicatie: Seretide, Serevent Ventolin, Flutirorm Atrovent,Univair,Duovent,Formoair Symbicort De Autohaler is leeg als????? er niets meer uitkomt. Of een inschatting van aantal dagen in gebruik. Controleer dit tijdig. Courante medicatie: Quvar ; Airomir De Respimat is leeg als de teller op nul staat en blokkeert Courante medicatie: Spiriva, Spiolto, Striverdi, 8

9 Voordelen: Dosisaërosol Medicatiedosis is zeer nauwkeurig afgemeten Reproduceerbaar, betrouwbaar Weinig afhankelijk van de inademingsnelheid Meerdere dosissen zijn mogelijk De volgende dosis is zeer snel beschikbaar Snelle inname ten opzichte van verneveling Relatief hoge dosisconcentratie in één verstuiving Verschillende soorten medicatie zijn beschikbaar Compact geen extra energiebron nodig en hierdoor gemakkelijk mee te nemen NADELEN: Mond-hand coördinatie is niet zo makkelijk Drijfgassen kunnen soms een hoestreflex uitlokken Voorbereiding is van groot belang Drijfgassen slecht voor het milieu Meestal geen dosisteller zeker leeg als er zichtbaar niets meer verstoven wordt Spiegeltest! Nooit in de uitspuitmond koteren Het nadeel pmdi dosisaerosol is coördinatie Aanbeveling gebruik van voorzetkamers Voorzetkamer is de oplossing van coördinatie CFC (salbutamol) (Ventolin ) HFA (salbutamol) (Airomir ) Statische elektriciteit vermijden Statische elektriciteit vermijden 9

10 Statische elektriciteit vermijden Onderhoud inhalatoren Voor elk device geldt: vermijd water ONDERHOUD: enkel indien nodig mondstuk reinigen met droge doek Voorzetkamers niet afspoelen!! Vermijd vocht uit hygiënisch Standpunt zeker in het ziekenhuis maar ook thuis!! Question: Als een patiënt twee keer één puff nodig heeft: hoeveel puff s spuit je dan in de spacer? 1. 1 puff per keer 2. 2 puffs tegelijk 3. Het doet er niet toe 4. Ok weet het niet Multiple doses via the Volumatic gain per 100 µg salbutamol respirable particles <5 m g pmdi Barry et al, Eur Respir J, 1994,7, pmdi + Volumatic 1 puff 2 puffs 3 puffs Voorzetkamer: techniek Voorzetkamer: techniek 1. Neem een rechtzittende houding aan. 2. Neem het dopje van het mondstuk van de dosisaërosol. 3. Schud de dosisaërosol krachtig gedurende enkele seconden 4. Sluit de dosisaërosol aan op de voorzetkamer. 5. Neem het mondstuk van de voorzetkamer in de mond (tussen de tanden) en omsluit het goed met de lippen. 6. Buig het hoofd licht achterover. 7. Adem rustig en volledig uit en stop met ademen. 8. Verstuif één puf in de voorzetkamer. 9. Adem nu pas langzaam en diep in (binnen de 10 seconden na het verstuiven van de puf). 10. Houd de adem 5 à 10 seconden in. 11. Adem rustig uit door de mond. 12. Of indien kleine ademvolumes: adem 4 tot 5 maal rustig in en uit door de voorzetkamer. 13. Indien u meerdere dosissen moet nemen: herhaal stap 3 tot Verwijder de dosisaërosol en plaats het dopje terug op de inhalator. 15. Spoel de mond met water (niet inslikken). 1. Haal de verschillende onderdelen van de voorzetkamer uit elkaar. 2. Leg de onderdelen in een kom met water en een scheut afwasmiddel. Zorg ervoor dat de onderdelen volledig ondergedompeld zijn. 3. Laat de onderdelen, ondergedompeld, weken gedurende 30 minuten. 4. Haal de onderdelen uit de kom. Schud de inhalatiekamer om overtollig zeepsop te verwijderen, vooral ter hoogte van de klep. 5. Laat de onderdelen drogen op een zuivere doek gedurende minstens 6 uur. (best s avonds na de laatste inhalatie) NIET afspoelen!! NIET afdrogen met een doek!! 6. Plaats de droge onderdelen opnieuw in elkaar. Herhaal deze procedure éénmaal per week en bij het eerste gebruik van een nieuwe voorzetkamer. 10