Stepped Care bij Artrose Heup en Knie

Transcriptie

1 Stepped Care bij Artrose Heup en Knie Wetenschappelijke Onderbouwing Thea Vliet Vlieland LUMC Orthopaedie, Revalidatie en Fysiotherapie Basalt Revalidatie Hogeschool Leiden

2 Inhoud Wetenschappelijke Onderbouwing 1. Wat is Stepped Care 2. Stepped Care A piece of cake? 3. Wetenschappelijke onderbouwing

3 Behandeling Heup- en Knieartrose Conservatief Medicamenteus o.a. Pijnstillers, Ontstekingsremmers, Injecties Niet- Medicamenteus o.a. Leefstijladvies, oefentherapie, loophulpmiddelen, orthesen Chirurgisch Totale Heup, Totale Knie Osteotomie

4 Behandelmogelijkheden Artrose Wat, wanneer, voor welke patiënt?

5 Verbeteringen Aanpak Stepped Care Dziedzic et al. Phys Ther Dec;89(12): Brand et al. Best Pract Res Clin Rheumatol Feb;28(1):

6 Wat is Stepped Care? Hierbij vindt de evidence-based (gebaseerd op richtlijnen) behandeling stapsgewijs plaats: Eerst de behandelingen die voor de patiënt goed toegankelijk zijn, met een hoge mate van eigen regie, en waarbij de belasting voor de patiënt en het risico op bijwerkingen gering zijn Daarna vaak complexere, duurdere en meer belastende behandelingen met een hoger risico op bijwerkingen of complicaties

7 Stepped Care

8 Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1574

9 ...Als iemand door artrose heup- of knieklachten heeft, volgt eerst een behandeling zónder operatie. Dit wordt ook wel een conservatief behandeltraject genoemd. Dit behandeltraject kan bestaan uit voorlichting, een eventueel afvalprogramma, pijnstilling en fysiotherapie

10 Stepped Care in Richtlijnen

11 Inhoud Wetenschappelijke Onderbouwing 1. Wat is Stepped Care 2. Stepped Care A piece of cake? 3. Wetenschappelijke onderbouwing

12 Toepassing door huisartsen % (95% BI) Educatie (n=318) 30 (25-36) Paracetamol als pijnstiller eerste keus aangeboden (n=268) 48 (42-54) Broadbent J. Br Journal of General Practice 2008;58:

13 Patiënten wachtlijst operatie N=268 Wachtlijst Heup- of Knievervanging McHugh GA et al. J Eval Clin Pract 2012;18:

14 Stefanie Hofstede 2016

15 Geopereerde patiënten THA of TKA N=174 Gehad voor operatie Voorlichting 80% Fysiotherapie 73% Paracetamol 72% Orale NSAIDs 64% Leefstijladviezen 61% Intra-articulaire injectie 57% Verwijzing diëtist bij overgewicht 11-30% Hofstede S et al. BMJ Open. 2015; 5(9): e

16 Orthopedisch Chirurgen N=172 Altijd/vaak indien niet eerder toegepast Leefstijladvies 98% Voorlichting 95% Paracetamol 64% Orale NSAIDs 59% Fysiotherapie 54% Intra-articulaire injectie corticosteroid Verwijzing diëtist bij overgewicht 49% 28%

17 Revalidatie Heup- en Knie OA: Continuum Symptomatische heup- of knie OA Conservatieve behandeling Indicatiestelling Preoperatief THA /TKA Opname Postoperatief Volgende symptomatische heup- of knie OA

18 Agnes Smink VUMC Juni 2014 Agnes Smink 2014

19 Huisartsen en BART Schriftelijke enquête Random sample 1230 huisartsen 456 responders (37%) Smink et al. BMC Family Practice 2013;14:33

20 Attitude Effectiviteit > 80% positief N=456 Effectief Orale NSAIDs 95% Fysiotherapie 92% Intra-articulaire injectie corticosteroid 90% Voorlichting 89% Leefstijladvies 88% Paracetamol 83%

21 Attitude Effectiviteit <80% positief N=456 Effectief Tramadol 60% TENS 27% Topicale NSAIDs 25% Intra-articulaire injectie hyaluronzuur 23% Glucosamine 17%

22 Eens met stappen? Pijnbestrijding Een NSAID is middel van eerste keus voor pijnbestrijding bij heup- of knieartrose Eens Oneens Huisartsen 21% (n=456) Smink et al. BMC Family Practice 2013;14:33

23 Eens met stappen? Röntgenfoto Een röntgenfoto is nodig voor het stellen van de diagnose heup- of knieartrose Eens Oneens Huisartsen 48% (n=456) Smink et al. BMC Family Practice 2013;14:33

24 Eens met stappen - timing operatie Een operatie bij heup- of knieartrose moet alleen worden overwogen bij falen van pijnstillende medicatie en fysiotherapie Eens Oneens Huisartsen 85% (n=456) Smink et al. BMC Family Practice 2013;14:33

25 Zorginstituut Verbetersignalement Artrose Toepassing van (beeldvormende) diagnostiek conform de geldende richtlijnen. Diagnostische interventies worden nu ruimer dan aanbevolen in de richtlijnen ingezet. Selectievere plaatsing van knie- en heupprothesen door betere voorlichting, gedeelde besluitvorming, stepped care en scherpere indicatiestelling. 2019:

26 Inhoud Wetenschappelijke Onderbouwing 1. Wat is Stepped Care 2. Stepped Care A piece of cake? 3. Wetenschappelijke onderbouwing

27 2-jaar Follow-up Implementatie BART Regio Nijmegen Huisartsen Fysiotherapeuten, oefentherapeuten Diëtisten Orthopedisch chirurgen, reumatologen Schriftelijke informatie, persoonlijke mondelinge informatie, seminar Smink et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:817-27; Int J Qual Health Care. 2014;26:490-8; Br J Gen Pract. 2014;64(626):e

28 Resultaten 70 Huisartsen (38 praktijken) 313 Patiënten Nieuwe episode van symptomatische heup of knie OA

29 Kenmerken 313 patiënten Leeftijd 64 jaar Geslacht, vrouw 193 (62%) Heupartrose 159 (51%) Knieartrose 246 (79%) Klachten > 1 jaar 247 (79%) BMI > (71%) Aantal comorbiditeiten 2

30 Cumulatief Zorggebruik 24 maanden Smink et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66:817-27;

31 Cumulatief Zorggebruik 24 maanden Paracetamol Voorlichting Leefstijladvies Oefentherapie NSAIDs

32 Cumulatief Zorggebruik 24 maanden Glucosamine Intra articulaire injecties Tramadol Diëtist Multidisciplinaire zorg TENS

33 % conform BART stappen Stap 1: Voorlichting, leefstijladvies en paracetamol Stap 2: Oefentherapie, diëtist indien overgewicht, NSAID of tramadol Stap 3: Intra-articulaire injectie, multidisciplinaire zorg N=238 1 modaliteit uit Stap 2 3 modaliteiten Stap 1 vóór Stap (56%) N=82 1 modaliteit uit Stap 3 6 modaliteiten Stap 1+2 vóór Stap 3 21 (28%)

34 Uitkomsten WOMAC Pijn WOMAC Functie T=0 T=12 m T=24 m * (7%) * (6%) Geen verandering Self-Efficacy en Pijn-Coping Smink et al. Br J Gen Pract. 2014;64(626):e *=P<0.001

35 MOSAIC-studie

36 Studie-Opzet Model OsteoArthritis Consultation (MOAC =verbeterd consult, OA-verpleegkundige, OA handboek gebaseerd op NICE richtlijnen) vergeleken met de gebruikelijke zorg Gerandomiseerd, 2 x 4 huisartsenpraktijken UK Patiënten 45 jaar met klinische diagnose artrose 6 m Voormeting, Implementatie en 6 m nameting Uitkomst Quality of Care (14 indicatoren)

37 Resultaten 1118 patiënten in interventiepraktijken 842 patiënten in controlepraktijken Effect op -verstrekken van schriftelijke informatie over OA, oefenen en afvallen -voorschrijven paracetamol -verwijzing fysiotherapie Geen significante verschillen andere indicatoren Veel variatie tussen indicatoren en praktijken

38 SAMBA-studie

39 Studie-Opzet SAMBA zorgpad huisarts, fysiotherapeut, oefenprogramma 8-12 weken, evt combinatie met programma gewichtsverlies; vergeleken met de gebruikelijke zorg. Stepped-wedge gerandomiseerde studie 6 gemeenten Noorwegen Patiënten 45 jaar met klinische diagnose artrose Uitkomst Quality of Care en verwijzingen fysiotherapie, MRI, orthopedie, lichamelijke activiteit, overgewicht

40 Vragenlijst Ervaren Kwaliteit van Zorg

41 Multidisciplinaire Richtlijn Artrose Heup Knie Bepaal de behandeling van volwassenen met artrose aan heup of knie in samenspraak met de patiënt en volg daarbij de principes van de stepped-care: Licht de patiënt goed voor en stimuleer zelfmanagement door het verstrekken van educatie en leefstijladviezen, en geef de patiënt adequate follow-up en (positieve) feedback. Start eerst de conservatieve behandelopties (educatie, leefstijladvies, reguliere pijnmedicatie, oefentherapie) en zet deze waar mogelijk in, in optimale volgorde.

42 Aanbevelingen Richtlijn Artrose Heup Knie Lever zorg op maat: overweeg af te wijken van een strikte stepped-care benadering op basis van individuele patiëntkarakteristieken of behoeften van de patiënt, en een gezamenlijke inschatting van de haalbaarheid van de behandelopties. Motiveer de behandelkeuze in het patiëntendossier.

43 Verwijzing Huisarts Paramedici Fysio/Oefentherapeut: In alle situaties waarbij het geven van alleen adequate voorlichting en praktische adviezen over de zelfstandige uitvoering van een oefen- en beweegprogramma om de klachten te verminderen niet volstaat. Diëtist: bij personen met overgewicht waarbij zelfstandig afvallen niet lukt. Ergotherapeut: bij kwetsbare personen (kwetsbare ouderen, personen met relevante comorbiditeit) met symptomatische artrose aan heup of knie die ernstige beperkingen ondervinden bij het uitvoeren van ADL activiteiten.

44 Verwijzing Huisarts Orthopedisch Chirurg Bij onzekerheid over de klinische diagnose artrose en/of de in te stellen behandeling Bij onvoldoende resultaat van de conservatieve behandeling (educatie, leefstijladvies, reguliere pijnmedicatie, oefentherapie) en een (waarschijnlijkheids)indicatie voor gewrichtsvervanging Op verzoek van de patiënt bijvoorbeeld als huisarts en patiënt van mening verschillen over de juiste behandeling.

45 Conclusies Stepped Care Binnen Conservatief: Conservatief Chirurgisch:

46 Conclusies Literatuur om Stepped Care als behandelstrategie bij artrose heup of knie te onderbouwen is schaars Winst te behalen in optimaliseren conservatieve therapie (inhoud, kwaliteit, combinatie, timing) Discussie: Indicatiestelling chirurgische therapie

47 Indicatiestellling THA -TKA

48 Literatuur Indicatiestelling The indication criteria for THA/TKA are based on limited evidence. Empirical research is needed, especially regarding domain specific cut-off values or ranges at which the best postoperative outcomes are achieved for patients, taking into account the limited lifespan of a prosthesis.

49 Dank voor uw Aandacht! Vragen?