BIOMECHANICA THEORIEEN UITGELICHT: Verschillende biomechanica theorieën/wat is er van bekend?:

Transcriptie

1 BIOMECHANICA THEORIEEN UITGELICHT: Verschillende biomechanica theorieën/wat is er van bekend?: Wat is Podotherapeutische biomechanica? traditionele podotherapeutische biomechanica is gebaseerd op twee sleutelbegrippen: i) het begrip neutrale positie van het subtalaire gewricht ii) het begrip gesloten positie van het metatarsale gewricht Eerdere theoretische bijdragen: Durlacher Thomas Whitman Roberts Schuster Morton Schreiber & Weinerman Levy Basis principes betreft biomechanica Definitie van biomechanica: De toepassing van mechanische wetten van de levende structuren, met name op het bewegingsapparaat van het menselijk lichaam. Bewegingsvlakken (menselijk lichaam): Sagitaal flexie/extensie Frontaal abductie/adductie Transveraal endorotatie/exorotatie

2 Bewegingsvlakken (voet): Sagitaal flexie en extensie Frontaal inversie en eversie Transversaal abductie en adductie Figure 1.6 Gewrichten van de onderste extremiteit: Een-assig Scharnier, draaipunt Bv Interphalangeaal gewricht (scharnier) Twee-assig Condyloid, ellipsoid, zadel Bv MTP s Flexie/extensie, adductie/abductie Drie-assig Polyaxiaal Bv Heupgewricht (kop en kom) Vlak/ glijden Bv Cuneiforme intermedium gewrichten Definities betreft krachten: Kracht een duw of trekkracht die verandert, of dreigt te veranderen, de afstand van de beweging van een massa (veroorzaakt een verandering in de snelheid van een object).

3 Als de massa in rust is, zal een kracht uitgeoefend door een andere massa, in beweging worden gezet (of op zijn minst hiertoe geneigd zijn). Als de massa in een rechte lijn beweegt, zal de kracht uitgeoefend door een andere massa veranderen, of de neiging hebben om de snelheid te veranderen waarin deze beweegt. Een vector hoeveelheid richting en grootte Meet eenheid Newton (N) Wetten van Newton m.b.t. beweging: Eerste wet van Newton (wet van traagheid/ beginsel van behoud van impuls) Iedereen in rust, of bewegend met constante snelheid in een rechte lijn, zal in dit stadium beginnen tenzij dit gedwongen wordt veranderd door een externe kracht die hier op wordt uitgeoefend. Tweede wet van Newton (wet van versnelling): De versnelling van een massa is evenredig met de kracht die dit veroorzaakt en welke plaatsvindt in de richting waarin de kracht optreedt. F = ma OR a=f/m (F = uitgeoefende kracht, m = de massa, a = versnelling) Derde wet van Newton: Voor elke actie, is een gelijke en tegenovergestelde reactie Voor elke kracht die wordt uitgeoefend door een massa op een andere, is er een gelijke en tegenovergestelde kracht die wordt uitgeoefend door de tweede massa op de eerste. Let wel, actie is de kracht die wordt uitgeoefend op een massa en de reactie is de tegengestelde kracht (richting) uitgeoefend op de andere massa. Algemene bronnen van kracht die inwerken op het menselijke lichaam: - Zwaartekracht of Fg (F = force of kracht en g = gravity of zwaartekracht). Deze kracht is de kracht die door de aarde (vanuit het centrum) wordt uitgeoefend op alles en iedereen dat zich op de aarde bevindt. - Normaal kracht of Fn. Dit is de reactiekracht op de zwaartekracht. - Spierkracht. Met deze kracht zijn wij in staat om andere voorwerpen te beïnvloeden. - Traagheidskracht of Fi (i = inertia of traagheid). Als wij een kracht uitoefenen op een object, oefent dit object een reactiekracht uit op ons (vergelijkbaar met de reactiekracht die de normaalkracht uitoefent op de zwaartekracht) Gewrichtsmechanisme: De plaats van de gewrichtsas hangt af van de vormen van de gewrichtsvlakken. Beweging rond een as is afhankelijk van de kracht die wordt toegepast (combinatie van spierkracht, zwaartekracht, vertragend, wrijving en grondreactiekrachten) Kracht zal het meest efficiënt zijn in het maken van beweging wanneer de lijn van toepassing loodrecht op de gewrichtsas staat. Grote loodrechte afstand tussen de actielijn en de as (hefboom) deur scharnier analogie Gewrichtsmechanisme:

4 moment = kracht X hefboom Uitgaande F1=F2=F3=F4 Moment F1 > Moment F2 > Moment F3 > Moment F4 Roterende & niet-roterende componenten van kracht; Wanneer een kracht niet loodrecht op een as toegepast wordt, dan zal de kracht worden weggenomen in roterende en niet-roterende componenten Roterende kracht geeft beweging. Het niet-roterende component zal het gewricht of samendrukken of ontwrichten. Gewrichtscompressie stabiliteit, maar kan bij overmatige compressie leiden tot een fractuur. Wanneer een kracht niet loodrecht op een as plaatsvindt, zal de kracht worden weggenomen in loodrechte en parallelle componenten (gewrichtsas) Loodrechte componenten produceren rotatie en compressie in het gewricht Parallel component produceert wrijving in het gewricht en is niet in staat om te bewegen zonder dat subluxatie in het gewricht plaatsvindt. Werking wrijving in gewricht: Wanneer er ook maar enige beweging is in een gewricht welke niet loodrecht op de as staat, zal het gewricht gedeeltelijk ontwrichten of de gewrichtsranden zullen klemmen. Beperkte beweging of gewrichtsschade zal optreden wanneer er ook maar enige beweging plaatsvindt in een andere hoek dan loodrecht op de bewegingsas bij belasting van het gewricht.

5 Theorie van dr. M.L. Root: M.L. Root heeft met name onderzoek gedaan naar de eerste straal (Hallux Abducto Valgus) en naar wat een normale voetstand en functie en een abnormale voetstand en functie is in het frontale vlak. Eerste pogingen: De eerste poging om de mechanica van de menselijke voet en de mechanische oorsprong van de voet pathologie te begrijpen begon niet vóór de eerste helft van de twintigste eeuw. In 1941, JT Manter s artikel Beweging van de subtalaire en transversale tarsale gewrichten deed een poging om een normale en redelijk consistente beweging van de menselijke voet te omschrijven waarbij afwijkingen konden worden gedefinieerd. Dit was een grote sprong in het denken voor eerdere auteurs die meestal de voeten categoriseerden doormiddel van uiterlijke kenmerken of zelfs nationale herkomst. Manter, zijn leeftijdsgenoten, en Root zijn toen echt begonnen met een paradigma dat hielp de menselijke voetfunctie en uiteindelijk de mechanische oorsprong van pathologie te omschrijven. Is de waarde van deze informatie bevestigd door andere onderzoekers vandaag de dag in de medische literatuur? Hebben clinici genoeg kennis over de theorie om deze effectief toe te passen? Hicks, in 1953, volgde Manter s werk en breidde het concept normale mechanica, abnormale mechanica en de verschillen tussen normaal en abnormaal omschreven als pathologie uit. Het doel van deze documenten is nog steeds gericht op het vaststellen van de normale beweging in een gewricht, zodat we beter kunnen zien hoe abnormale beweging misvormingen veroorzaakt. Elfman, in 1960, begon te onderzoeken wat de abnormale bewegingen ten opzichte van de eerdere suggesties van normaal inhield en vond een mechanische onderlinge samenhang tussen het subtalaire gewricht en het midtarsaal gewricht. Deze onthulling maakte dingen nog gecompliceerder, zeker voor een klinische wereld die voet misvormingen zag als iets als wat gecorrigeerd moest worden. De gedachte dat de mechanische variaties in voeten de oorzaak van de pathologie zouden kunnen zijn, zelfs als de behandeling ondoordacht was en de aandacht uitsluitend op de symptomen werd gericht, was een vooruitgang. Morton en anderen, vóór 1935, gebruikte anatomische variaties van de menselijke voet om te verduidelijken en beschreef pathologische bewegingen als hypermobiliteit in de voeten. Het onderzoeken van de menselijke voeten was aan het veranderen van het meten en vergelijken van de grootte en misvormingen naar het zoeken naar de oorzaak van de misvormingen. Deze verandering van vorm naar functie ging alleen maar over nauwkeurigheid, het toekennen van de kleinere variaties in beweging naar de oorzaak van voet misvormingen. Merton Root: Merton Root zag deze overgang en zei: voorafgaand aan het jaar 1950 waren er geen criteria om een structurele of functionele normale voet te definiëren. Bovendien kunnen alleen ernstige structurele afwijkingen van de voet worden geïdentificeerd zoals de klassieke klompvoet misvormingen. Medische beoefenaars identificeren over het algemeen afwijkingen van de hoogte van de voetboog. Pes planus en pes cavus voeten werden beschouwd als abnormaal, en de normale vielen onder een vage positie van de hoogte van de voetboog net tussen deze twee veronderstelde afwijkingen in afhankelijk van de waarneming van de beoefenaar. De medische inspanning heeft op dit moment voorkeur voor het behandelen van voet pathologie en de daaruit voortkomende misvormingen in plaats van die behandelingen die de

6 symptomen verminderen zonder hierbij rekening te houden met de oorzaak of de etiologie ervan. De klinische resultaten van veel behandelingen uit de vroege twintigste eeuw, dit kan zijn of chirurgie, het opvullen, ondersteuning van de voetboog of clavi en callus verwijderen, waren onvoldoende en de resultaten waren meestal van tijdelijke aard. Zelfs vandaag de dag is het exacte mechanisme van de mechanische behandeling van de voet met een functionele orthese nog steeds niet duidelijk. Zoals meerdere auteurs hebben gesuggereerd kan de orthese functioneren als gevolg van een verandering in de spierfunctie, verandering in de grondreactiekracht, of als een effect van biofeedback. We weten dankzij modern onderzoek en technologie dat therapie doormiddel van ortheses werkt en goed werkt. Onlangs staat collegiaal getoetste medische literatuur vol met positieve documentatie van wat vaak wordt aangeduid als de Root theorie van de biomechanica en de relatie daarvan met hedendaagse onderzoeken en klinische onderzoeken die de functionele aangepaste ortheses demonstreren welke een effectieve interventie voor veel pathologieën met een mechanische oorzaak van de voeten en enkel blijken. Deze ortheses zijn geboren uit deze theorie. Wat is de Biomechanica van Root? Uit een overzicht van diverse artikelen en boeken blijkt dat verschillende verklaringen echt de manier veranderden waarop ons beroep, en later ook andere disciplines, naar de werking van de voet en enkel keek. De oorspronkelijke theorie van Root Biomechanica probeerde om een criteria voor de afbakening van een normale voet te ontwikkelen, zodat structurele afwijkingen van de voet en het effect op de voetfunctie zowel geïdentificeerd als gemeten konden worden. Dit was de eerste stap in de richting van het vestigen van een strijdpunt die ontstond in onze beroepsgroep: welke voeten zouden een pathologie en misvorming ontwikkelen? Het was ook een begin van de zoektocht om te begrijpen waarom uiteindelijk pathologie optreedt. De theorie stelde dit voor: voor elke graad van beweging van het subtalaire gewricht, verandert de plantaire omtrek van de hiel enigszins. Dit zou omgekeerd betekenen dat als het vitro-pressiebeeld van de voet zou kunnen veranderen, dat misschien de positie van het subtalaire gewricht zou kunnen veranderen in stand en in het gaan. Was er een mogelijkheid dat deze verandering invloed zou kunnen hebben op de beweging van het midtarsaal gewricht, het verbeteren van pathomechanica en het verminderen van symptomen en misvormingen? De artikelen toonden dit later ook aan. Hoe wist Root dat dit waar was en hoe wist hij dat het stabiliseren van de vorm van de voet in de neutrale positie het beste was voor het maken van een orthese? Hij deed dit liever doormiddel van een proefondervindelijke methode dan als gevolg van enige kennis over de normale functie van de voet. Later, toen er meer kennis over de voetfunctie en structuur was verworven, bleek deze neutrale stand het beste om de voet te stabiliseren. Het bleek een miljoen aangepaste ortheses later dat dit waarschijnlijk een van de beste voorspellingen in de geschiedenis van de podotherapie was geweest. Root was kennelijk gefrustreerd door het onvermogen van het beroep om de ene voet met de andere te vergelijken. De high arch/low arch classificatie was geen goed hulpmiddel om de symptomen of het voorspellen van misvormingen te definiëren. Ook was dit geen standaard voor het definiëren van pathologie. Hij verklaarde in zijn documenten over de ontwikkeling van de functionele ortheses, Het werd duidelijk dat deze neutrale positie kan worden bepaald (consequent) in elke voet en dat er een positie was gevonden voor het vergelijken van structurele verschillen van beide voeten. Dit was de constante maatstaf waar het beroep naar op zoek was om op een nauwkeurige manier voeten te classificeren en hierover werd ook gecommuniceerd met elkaar in onze discussies en in onze geschriften. Het was zo simpel. Natuurlijk had iedereen een neutrale positie van het subtalaire gewricht.

7 Pathologische voettypes: Deze ontdekking hielp Root om vier pathologische voettypes te definiëren die een voorspelbare schadelijke invloed op de voet en daardoor een voorspelbare disfunctie op de voet zouden hebben. Hij omschreef in eerste instantie een inversie van de calcaneus ten opzichte van het been, in neutraal stand, als een achtervoet varus Een voet met een inversie van de voorvoet, in neutraal stand, als een voorvoet varus en een eversie van de voorvoet als een voorvoet valgus. Deze konden nauwkeurig worden gemeten tot op de twee graden nauwkeurig. Het vierde voettype werd gekenmerkt door onvoldoende dorsaal flexie in de enkel om de tibia over de voet te krijgen (equinus) en dit resulteerde in een overmatige pronatie in het subtalaire gewricht om te compenseren. De conclusie in dit deel van de ontwikkeling van de theorie was te veronderstellen dat een orthese moet de voorvoet ondersteunen (in aanvulling om de plantaire hiel te beïnvloeden), bij elke abnormale inversie of eversie stand van de voorvoet, om de vervormingen volledig op te vangen als de ortheses bedoelt waren om een abnormale positie en beweging van het subtalaire of midtarsale gewricht te voorkomen. Het plan moet dus worden gebogen op een manier die de voorvoet ondersteunt in zijn abnormale inversie of eversie stand. Dit leidde tot het ontstaan van het functionele Rootplan die was gebouwd voor meer dan veertig jaar en hij wordt nu gebruikt voor het testen van het effect van ortheses op de fasciitis plantaris, metatarsalgia, functionele hallux limitus, patella femoraal syndroom, stress fracturen in de voet en PT disfunctie. Het is verbazingwekkend om te denken dat iemand de mogelijkheid, dat abnormale voet structuur een abnormale voetfunctie veroorzaakt en dat dit de oorzaak is van symptomen en pathologie, aannam en onderzocht. Dit was eigenlijk een vreemde gedachte toen. Verder probeerde hij dit concept te bewijzen door het ontwikkelen van meetmethodes die de structurele misvormingen consequent van individu tot individu te meten. Root aanvaarde de verantwoordelijkheid van de definitie van normale en abnormale voettypes en ontwikkelde toen een stuk rechtopstaand plastic dat de symptomen zou kunnen ontlasten en dat vervormingen zou kunnen voorkomen, met niets meer dan een theorie om hem te steunen. De literatuur blijft aantonen dat doormiddel van nieuwe studies die voor concrete bewijzen zorgen dat deze theorie, gezien enkele wijzigingen en zelfs fouten, voor het overgrote deel geldig en bruikbaar is in het behandelen van de menselijke voet en het beschrijven van de mechanische oorzaken van voet en been pathologieën. Het uiteindelijke praktische resultaat van de theorie was de ontdekking van een castingmethode, een positieve methode om een cast te bouwen. Dit was een gespecialiseerde, aangepaste semi-rigide functionele voet orthese bedoelt om de compensatie van het subtalaire en midtarsale gewricht te veranderen. De onderzoekswereld gebruikte deze methodes en materialen voor specifieke pathologieën die op klinisch gebied succesvol waren. Door Evidence-based onderzoek gedurende de afgelopen tientallen jaren is, in de meeste gevallen, de waarde van de aangepaste functionele voet orthese voor bepaalde pathologieën aangetoond. Sommige onderzoeksprojecten hebben helaas de plank misgeslagen door onervaren personeel in te zetten, verkeerd begrepen correctie technieken te gebruiken of wijzigingen aan te brengen in materialen die allen resulteerden in uiteenlopende resultaten. We hebben nu ondanks alles toch literatuur die gebruik heeft gemaakt van de Root theorie en een orthese model dat positieve resultaten heeft. Fasciitis plantaris en het aangepaste functionele Rootmodel: J.H. Hicks, in 1954, schreef een artikel over de plantaire aponeurosis en zijn functie met betrekking tot de mechanica van de voetboog. Volgens zijn artikel relateerden de meeste clinici een fasciitis plantaris en hielpijnsyndroom met een verscheidenheid van voetbooghoogtes. De Root theorie was iets ingewikkelder dan alleen een hoge voetboog (supinatie) en een lage voetboog (pronatie).

8 Vijfenveertig jaar na Hicks, heeft Kogler geprobeerd middels een lijk studie waarbij hij gebruik maakte van een semi-rigide aangepaste functionele voet orthese, die veel leek op het Rootmodel, op te bewijzen dat ortheses de spanning op de plantaire fascie verminderen. Enkele jaren na dit succesvolle project heeft hij aangetoond dat door toevoeging van wiggen (met name valgus voorvoet wiggen) hij verdere daling van de druk op de plantaire fascie kon bereiken. De mechanica van het subtalaire gewricht en zijn verhouding tot het midtarsale gewricht, zoals Root had gezegd, werden nog duidelijker. The California College of Podiatric Medicine, in 1991, had een klinische studie op touw gezet die de Root casting en zijn semi-rigide aangepaste functionele voet orthese gebruikte om hielpijn veroorzaakt door een plantaire fascie te behandelen. De studie ontworp en testte beide mechanische behandelingen zowel gecombineerde medische als mechanische behandelingen. De studie heeft aangetoond dat het model (van een juiste neutrale cast) bij 89% van de patiënten voor meer dan 80% verlichting of een totale verlichting zorgde wat betreft de symptomen, met een gemiddelde van 5.4 weken. De studie toonde ook aan dat 115 van de 133 voeten een structurele afwijking hadden, zoals Root had omschreven, die supinatie zou geven in de lange as van het midtarsale gewricht (inversie van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet). In de studie werd verder gesteld dat het Rootmodel type deze beweging enigszins zou kunnen voorkomen, de spanning op de plantaire fascie zou verminderen en de symptomen zou reduceren. Lynche gebruikte in 1998 ook een soortgelijke aangepaste functionele orthese en vergeleek de resultaten van patiënten met fasciitis plantarisklachten die zachte heel pads gebruikten. Hij heeft aangetoond dat de functionele controle van de voet, na een behandeling van 12 weken, bij 70% van de patiënten een goed tot uitstekend resultaat het gevolg was. Terwijl in de groep die geen heel pads hadden gebruikt maar 30% van de patiënten minder klachten hadden. Natuurlijk is de mechanische oorzaak van de pathologie meer dan alleen de shockabsorberende kwaliteit van de pads. In een artikel uit 1999 van Pfeffer heeft men geprobeerd om de Root casting techniek en de aangepaste functionele voet orthese met voorgevormde heel pads te vergelijken gedurende een periode van acht weken. De clinici die een neutraal standpunt uitvoerden, de gesloten midtarsale gewricht casting, hadden geen ervaring in deze techniek. De resultaten demonstreerden deze fout door te concluderen dat het verschil tussen de voorgevormde en aangepaste ortheses niet statisch significant was bij het verminderen van pijn. Gross gebruikte in 2002 een aangepaste functionele semi-rigide orthese in zijn studie om te bewijzen dat het Roottype model, bedoeld om de beweging te veranderen in het subtalaire en midtarsale gewricht, pijn en immobiliteit kon reduceren bij patiënten met een fasciitis plantaris. Een immobiliteitsreductie van 75% en een pijn reductie van 66% was het resultaat. Hoewel Root niet het voordeel had van veel moderne technieken vandaag de dag, was hij er zeker van dat de onjuiste mechanica veroorzaakt door zijn achtervoet varus en misvormingen van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet kan worden teruggedraaid met een bepaalde casting methode en aangepaste ortheses. Het lijkt erop dat hij gelijk had, zoals werd aangetoond in het experiment van Kogler. Het reduceren van de trekkracht op de plantaire fascie. Gezien de eerdere onderzoeken in relatie tot de biomechanica van Root, wat zou dan de beste behandeling kunnen zijn die direct een reducerende werking heeft op de trekkracht op de plantaire fascie? Er lijkt sprake te zijn van twee verschillende situaties die moeten worden aangepakt bij de behandeling van hiel pijn veroorzaakt door mechanische stress, de eversie stand van de calcaneus door een geproneerd subtalair gewricht of een neutrale calcaneus met een eversie van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet (voorvoet valgus).

9 Deze classificatie die voet posities classificeert zijn niet bedoeld om dingen ingewikkelder te maken; orthotic fabricatie, evenals een aantal nieuwe gegevens zoals Kogler s en Kirby s wijzigingen in het Roottype model, heeft de orthotic constructie langzaam ingewikkelder gemaakt. Zou de compensatie in de achtervoet eversie beter worden aangepakt door toevoeging van een techniek waarbij de mediale zijde afgeslepen is? Kan de compensatie in de voorvoet valgus nuttig zijn bij een valgus uitbreiding van de Root cast correctie techniek? Dit is ook een theorie die in de toekomst kan worden onderbouwd, maar hij wordt nu al veel gebruikt binnen de beroepsgroep. Het onder controle hebben van eversie van de achtervoet: Het doel van orthotic therapie voor de behandeling van een fasciitis plantaris zou controle over de eversie van de achtervoet moeten zijn. Als dit een van de oorzaken van de inversie van de voorvoet is (supinatie van het midtarsale gewricht). De andere oorzaak van voorvoet inversie is compensatie van een eversie stand van de voorvoet (supinatie van het midtarsale gewricht) wanneer het grondcontact met het horizontale vlak plaatsvindt. Een pathologie-specifieke orthese moet ondersteuning bieden aan mediale zijde van de calcaneus, of ondersteuning van de laterale zijde van de voorvoet. Hoe kunnen we de grondreactiekracht manipuleren in ons voordeel in deze twee gevallen? Casting: De voorgestelde orthotic methode vereist een onbelaste negatieve cast. De neutrale positie van het subtalaire gewricht wordt vaak beschouwd als de meest wenselijke positie waarin de cast van de voet gemaakt kan worden. Wanneer het subtalaire gewricht in een neutrale positie is geplaatst en wanneer het midtarsale gewricht volledig is geproneerd, dan kan de hoek tussen het plantaire vlak van de voorvoet en het plantaire vlak van de achtervoet gemeten worden bij beide voeten en in de cast van de voet. De cast houdt het midtarsale gewricht op zijn plek en er is geen supinatie in het midtarsale gewricht mogelijk. Semi- belaste en belaste casting of beeldvormende technieken zijn van weinig nut hier omdat bij beide de kracht hoger wordt aan de mediale zijde van de voorvoet en hierdoor het midtarsale gewricht in supinatie herplaatst. Het gevolg zal een kunstmatige voorvoet varus misvorming (denk aan Root s supinatus) zijn en volgens Kogler s artikel zal dit leiden tot toename van trekkracht op de plantaire fascie. Materiaal waar het omhulsel van gemaakt is: Ik stel het gebruik van semi rigide polypropyleen voor, eenvoudig omdat uit studies blijkt dat deze materialen effectief werken. Dit betekent niet dat samenstellingen met grafiet of andere thermoharders minder effectief zijn. Vulling van de cast: Veel orthotic laboratoria gebruiken verschillende opvullingen voor de voetboog met het oog op zowel het temperen van het effect van de orthese bij artritis patiënten of om het comfort van het model te vergroten. Voor deze pathologie is het van essentieel belang gebruik te maken van de originele Roottype castvulling, wanneer het midtarsale gewricht dient te worden overbrugd en verstijfd.

10 Breedte van ortheses: Veel orthotic laboratoria hebben ook gebruik gemaakt van verschillende breedtes met het oog op het comfortabel dragen van schoenen. Het merendeel van de studies haalde het gebruik van het originele Root design aan waarin een mediale anterior rand was geplaatst net achter het sesamoid van de tibia. Hierdoor kan de.van het hulpmiddel de basis van metatarsale 1 goed ondersteunen om de plantair flexie van deze structuur goed te laten verlopen tijdens stand. Een significant overleg volgt nu het uitvallen van de eerste straal in de mechanische controle bij patiënten met een fasciitis plantaris. Maar er zijn maar weinig gegevens beschikbaar over de effectiviteit in vergelijking met het originele Root design. Speciale toevoegingen: Hedendaagse gedachtes en theorieën raden het gebruik van de mediale afslijp techniek aan om de grondreactiekracht naar meer mediaal te verplaatsen bij patiënten met een eversiestand van de hiel. Deze techniek, beschreven door Kirby, vlakt de mediale zijde van de hiel van de positieve cast af en verhoogt de mediale zijde van de heel cup van de orthese. Dit zou kunnen worden toegevoegd aan de orthese voor een patient met een fasciitis plantaris met een eversiestand van de calcaneus. Een 14 mm heel cup en het correct plaatsen van de achtervoet zijn noodzakelijk bij deze wijziging. Valgus uitbreidingen: Een valgus uitbreiding kan worden toegevoegd bij een eversiestand van de voorvoet. Dit is een afwijking van de Root theorie, die vereist dat het vastleggen van de werkelijke stand van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet tot op twee graden van de werkelijke misvorming. Kogler s lijk onderzoek liet mogelijkerwijs zien dat de clinici niet altijd de originele voorvoet valgus kunnen beïnvloeden, vooral omdat de patiënt al zo veel jaren in deze gecompenseerde houding heeft gelopen. Het toevoegen van een kap is noodzakelijk als deze voorvoet extensie is toegevoegd. Conclusie: De inspanning om de mechanische oorzaak van voet pathologie te begrijpen begon meer dan 50 jaar geleden met de ontwikkeling van een theorie, toepassing voor de clinici en het ontwerp van een aangepaste functionele orthese gemaakt van een specifieke mal van de voet. Vandaag de dag weten we heel veel meer informatie over de voet, zijn functie, de effecten van ortheses en klinische uitkomsten. Er is nog steeds een heleboel wat we niet weten maar alleen maar vermoeden. Wat we nu weten zou niet mogelijk zijn geweest zonder de originele theorie, die we blijven gebruiken, wijzigen en uitdagen. Dr. Root vertelde eens: Podotherapie moet basiskennis bijdragen aan de medische literatuur waardoor een regime van behandelingen kan worden ontwikkeld. Dat is beter dan dat het een parasitair beroep blijft dat afhankelijk is van de kennis die andere medische velden hebben ontdekt en de behandeltechnieken die hierop aansluiten. Hebben we deze uitdaging aanvaard met betrekking tot ortheses en de mechanische oorzaken van voetpathologieën? Wat Root et al bijdroeg: - je moet de voet als een dynamische structuur zien in plaats van een statische structuur - een meet protocol - de gedefinieerde positie van het subtalaire gewricht - het begrip van de gesloten positie van het midtarsale gewricht - gebruikte deze begrippen om gepubliceerde onderzoeken en klinische waarnemingen te herinterpreteren.

11 Root et al gaf ons een protocol voor klinisch management gebaseerd op: - afwijking van het gedefinieerde normaal dat gemeten kan worden - variaties van normale stand die abnormale voetfunctie veroorzaakt, geresulteerd in bijbehorende tekens en symptomen die afhangen van de aard van het verschil. - Het verschil wordt gemeten - Een gipsafdruk van de voet wordt gemaakt om deze afwijkingen in de stand op te vangen. - Een functionele voet orthese is ontwikkeld met wigjes om de normale functie te herstellen. Problemen met traditionele theorie: - gebruik en begrip van terminologie - criteria voor de definitie voor normaal - bevestiging van een neutraal subtalair gewricht - positie van STG in midstand fase - betrouwbaarheid/ reproduceerbaarheid van het plaatsen van de voet in neutraal stand - betrouwbaarheid/ reproduceerbaarheid van metingen - betrouwbaarheid/ reproduceerbaarheid van het maken van een (gips)afdruk. Pathomechanica: Root - Een hypermobiele MTP 1 inverteert ten opzichte van de hallux - Een valgus subluxatie vindt plaats in MTP 1 - De basis van de proximale falanx ontwricht naar lateraal bij MTP 1 - De Hallux abduceert op MTP 1 en drukt op de tweede tenen. - De eerste straal subluxeert aan de basis - De eerste metatarsale adduceert en dit leidt tot toename van de metatarsale hoek. Root: ontwikkeling van HAV A: normale voet, B: de stand van de hallux gaat naar lateraal, C: abductie van de hallux tegen digiti 2, D: ontwikkeling van een metatarsus primus abductus, E: dislocatie van MTP 1 Te behandelen of niet te behandelen? Kilmartin et al. (1994) toonden geen verbetering van kinderen met een HAV met het gebruik van een Root-style orthese.

12 Grosio (1990) toonde verbetering met de hallux abductus hoek die bij kinderen met een HAV werd gebruikt. Klinische indeling van de HL Een combinatie van symptomen, tekens en röntgenfoto s Wat is biomechanica volgens Merton Root (1996): a necessary basic science for the field of podiatry. No speciality in the field of medicine is more intimately involved, on an everyday basis, with the clinical application of biomechanics Een noodzakelijke basiswetenschap op het gebied van podotherapie. Geen specialiteit op het gebied van geneeskunde wordt intiemer, op een alledaagse basis, met de klinische toepassing van biomechanica betrokken the application of mechanical laws to living structures, as to a locomotor system De toepassing van mechanische wetten op levende structuren, als bij een motorisch systeem - Een hypermobiele eerste straal naar dorsaal. - Een MTP 1 subluxatie met als gevolg een valgus subluxatie. - De basis van de proximale phalanx.subluxeert lateraal boven MTP 1. - De MTP 1 abduceert (HAV). Hierdoor ontstaat meer druk op digiti 2. - De eerste straal subluxeert bij de basis. - De eerste straal abduceert en dit leidt tot toename van de metatarsale hoek. Root et al (1977) heeft ontdekt dat de minimale dorsaalflexie beweging van het MTP 1 gewricht moet ongeveer 65 tot 75 graden zijn wil er een normale propulsie plaatsvinden tijdens de gangcyclus. Elke beperking in deze beweging heeft een hallux limitus als gevolg. Elke situatie die een dorsaalflexie beperking veroorzaakt in het mtp 1 gewricht zal tot een subluxatie van het gewricht leiden. Deze beginnende subluxatie veroorzaakt de vorming van exostoses aan de dorsale zijde van het mtp 1 gewricht (Root et al., 1977). Er kunnen delen losraken en er kunnen osteochondrale defecten ontstaan (Coughlin and Shurnas, 2003a). Een verlengde eerste straal speelt een belangrijke rol in de formatie (vorming) van een hallux limitus. Om een normale voetfunctie te behouden dient de tweede straal de langste van alle metatarsalia te zijn om grondcontact te houden, waardoor de eerste straal plantairflexie kan maken (Root et al., 1977) Wulker en Rudert (1999) stellen dat wanneer de eerste straal langer is dan de tweede, het MTP 1 gewricht mechanische stress zal ondergaan en dit zal leiden tot articulaire schade. Root et al (1977) stelde vast dat wanneer een hallux een hoek van minder dan 65 graden dorsaalflexie kan maken er sprake is van een hallux limitus. Theorie van dr. F. Bojsen-Moller: Dr. F. Bojsen-Moller heeft met name veel onderzoek gedaan op het gebied van high gear/low gear assen. De hoge en lage versnelling van de voet (assen) Hierbij heeft hij het assenstelsel in de gewrichten van de voet in kaart gebracht. Tijdens een stap is de hallux hoofdzakelijk onbeweeglijk en eenmaal in grondcontact (belasting) zal hij niet bewegen tot het volgende stadium van de gangcyclus waarbij toe-off plaatsvindt.

13 Om deze actie te vergemakkelijken is het MTP 1 gewricht zo ontworpen dat hij ten minste een beweging van 65 graden kan maken. Deze actie houdt de teen immobiel terwijl het lichaam over de voet beweegt. Enkele auteurs (Inman, 1981, (Bojsen-Moller en Lamores, 1979) hebben de nadruk gelegd op de essentiële aard van vrije dorsaalflexie die plaats vindt in het MTP 1 gewricht om efficiënte bipodale gang (Dananberg, 1993) mogelijk te maken. Geschiedenis van het sagittale model Hicks Bosjon-Mollor Dannanberg Hacienda Hotel Payne & Dannanberg Curryer, Spooner, Chapman, Prior Autosupport 2: Bösjen-Mollor (1979) - een gesloten positie van het calcaneo-cuboideum secundair voor een tijdige verstrakking van de plantaire fascie. - drukt gewricht samen net voor de heel off fase - high gear, low gear vide infra - dit mechanisme vereist ten eerste beweging in het metatarsophalangeale gewricht. High gear en low gear (Bösjen-Moller, 1979) - twee CM assen system - schuine as CM 2 t/m 5 heeft een kortere hefboom of straal naar de achillespees - transversale as Cm 1 en 2 heeft een langere hefboom naar de achillespees - de minste weerstand wordt geleverd door de kortere hefboom, dat wil zeggen de schuine as dus deze wordt gebruikt om minder gewicht te krijgen op de hiel gewichtsstroom naar de laterale kolom. - Als er steeds minder gewicht op de hiel komt, moet er worden overgeschakeld naar de transversale as voor autosupport gewichtsstroom naar de interdigitale ruimte tussen dig 1 en 2. De loodrechte splitsing van elke as tonen hoe langer de straal van de hiel tot de transversale as (Btr) versus de kortere straal naar de schuine as (Bobl). Hoe groter de straallengte, hoe groter het vermogen om grotere stuwkracht te ontwikkelen, dus high versus low gear druk. Zodra de mediale straal wordt aangesteld door gewichtsverplaatsing naar de transversale as, zorgt het voor de closed packing van het calcaneo-cuboid gewricht en vervolgens stabiliteit in het tarsaal en midtarsaal gewricht. (FBM, 1979) - A) te veel spanning op de plantaire fascie tijdens propulsie in de transversale as. - B) geen verplaatsing van de schuine as en niet te veel spanning op de plantaire fascie.

14 Ongeldige kritiek op het sagittale vlak model - een goed gedocumenteerd afweermechanisme naar nieuwe theorieën/ideeën toe om te beweren dat zij helemaal niet nieuw zijn (de sagittale vlak theorie is nieuw) - kennis verwerping is een ander goed gedocumenteerd concept het is gedefinieerd als een vermijding van kennis met de bedoeling om de status quo (de toestand waarin zich iets bevindt op een bepaalde tijd) te behouden. - Root et al sprak over functionele hallux limitus in Vol 2 (dit hebben ze gedaan, maar dat betekent niet dat het theoretische kader niet nieuw is) Bewegingsvlakken (voet): Sagittaal flexie en extensie Frontaal inversie en eversie

15 Transversaal abductie en adductie Bewegingsassen: Denkbeeldige lijn/ staaf door het middelpunt van een object, rond welke rotatie plaatsvindt. Loodrecht op het bewegingsvlak. Rotatie vindt loodrecht op de as plaats. De drie hoofdassen van het enkelgewricht snijden elkaar ongeveer op het niveau van de achtervoet. Met de voet in uitgangspositie maken deze assen rechte hoeken met elkaar; in dit thema veroorzaakt de extensie van de enkel een verplaatsing van de positie van de as in het frontale vlak. De dwarse as loopt door de twee malleoli en komt overeen met de as van het bovenste spronggewricht. De as ligt vrijwel in het frontale vlak en bepaalt de flexie-extensiebeweging van de voet die in het sagittale vlak plaatsvindt. De lengteas van het been loopt verticaal en bepaalt de abductie- en adductiebeweging van de voet in een transversaal vlak. Deze bewegingen kunnen plaatsvinden dankzij de rotatiemogelijkheid in de gebogen knie. Deze abductie- en adductiebewegingen ontstaan in veel geringere mate in de gewrichten van de achtervoet en treden altijd op in combinatie met de bewegingen om de derde as. De lengteas van de voet loopt loopt horizontaal en ligt in een sagittaal vlak. Deze as bepaalt de stand van de voetzool: kijkend naar beneden naar buiten en naar binnen. In analogie met de bovenste extremiteit noemt men deze bewegingen pronatie en supinatie.

16 Theorie van dr. H.J. Dananberg: H.J. Dananberg heeft met name veel onderzocht op het gebied van Hallux Limitus en het sagittale vlak. Effecten van een hallux limitus op de plantaire voetdruk en voet kinematica tijdens het lopen: De effecten van een hallux limitus op de plantaire voetdruk en voet kinematisch heeft beperkte aandacht in de literatuur ontvangen. Daarom is er meer onderzoek gedaan naar de effecten van een beperkt MTP 1gewricht op plantaire voetdruk. Het was evenzeer belangrijk om ontdekkingscriteria vast te stellen gebaseerd op plantaire druk en MTP gewricht kinematica, wat de gelegenheid gaf het verschil aan te geven tussen een hallux limitus en mensen met een normale functie van de hallux. Om wat beter de relatie tussen het inzakken van MTG (overpronatie) en de hallux limitus te begrijpen, is ook aandacht besteed aan de kinematic variabelen gerelateerd aan pronatie in het MTG. Twee groepen van elk 19 mensen, groep een met hallux limitus en de andere groep is vrij van functionele beperkingen, zijn gevraagd te lopen in hun normale tempo. Onder het lopen werd de plantaire voetdruk geregistreerd doormiddel van driedimensionale voet kinematica. De aanwezigheid van een hallux limitus, structureel of functioneel, veroorzaakte een piekdruk in de plantaire druk onder de hallux die beduidend hoger werd om aanzienlijk meer te worden en met een sneller tempo dan onder CM 1. Aanvullende onderscheidingen voor een hallux limitus waren een piek bij dorsaalflexie van MTP 1, de tijd tot deze piekwaarde, piekdruk verhoudingen van CM 1 en de meer laterale MTP s en de tijd tot maximale druk onder de vierde en vijfde MTP. Ten slotte ontdekte men in ongeveer 20% van de mensen, met en zonder hallux limitus, een overpronatie in het MTG na liellift wat aantoonde dat retrograde van midtarsale pronatie doet ontstaan. Klinische classificatie van de Hallux Limitus: Aantonen: combinatie van symptomen, tekens en röntgenfoto s. Symptomen: pijn in MTP 1. Functionele hallux limitus: > graden dorsaalflexie mogelijk in MTP 1 (onbelast). (Dananberg et al., 1996) Stadium 1: milde hallux limitus: graden dorsaalflexie mogelijk (onbelast) Stadium 2: matige hallux limitus: graden dorsaalflexie mogelijk (onbelast) Stadium 3: ernstige hallux limitus: < 15 graden dorsaalflexie mogelijk (onbelast) De bewegingsuitslag is per persoon verschillend. Gebruik hoofdzakelijk rontgenfoto s om de gradatie van de hallux limitus vast te stellen. Dananberg et al., 1996; Regnauld et al. (1993) Veranderingen in de plantaire voetdruk met een varus of valgus wig in de schoen: Varus en valgus wiggen worden gewoonlijk gebruikt bij podotherapeutische geneesheren bij op maat gemaakte zooltherapie. Dit onderzoek wilde de effecten van de plantaire voetdruk

17 bij het gebruik van een PPSi of een SPSi in de hiel of in de voorvoet met een PA (pronerend) en met een Hai (supinerend) onderzoeken. De plantaire voetdrukdistributie van 23 proefpersonen die op een loopband lopen werd geregistreerd met een binnenzool druksysteem voor zeven verschillende wigjes, die varieerden van 3 graden valgus tot 6 graden varus voor de voorvoet en van 4 graden valgus tot 8 graden varus voor de achtervoet. De resultaten laten zien dat het toenemen van de graden van een varus wig ook de piekdruk en de maximale dichtheid bij de mediale voorvoet en achtervoet doet toenemen, terwijl het toenemen van de graden van een valgus wig de piekdruk en het maximale dichtheid bij de laterale voorvoet en achtervoet doet toenemen. Zoals verwacht is de locatie van het middelpunt van mediale drukveranderingen met een varus wig en laterale drukveranderingen met een valgus wig. Nochtans zijn deze veranderingen minder overtuigend dan die in de pieklading en maximale dichtheid. Voorvoet- en achtervoetwigjes lijken geen effecten te hebben op timing variables als interval van initial impact naar pieklading. Resultaat: achtervoet wigjes heeft geen duidelijke invloed op drukverschillen van de voorvoet; evenals dat de voorvoet wigjes geen effect hebben op de druk op de achtervoet. Functionele hallux limitus in relatie tot goed lopen: Tijdens een stap is de hallux hoofdzakelijk immobiel en eenmaal in grondcontact zal het niet bewegen tot het volgende stadium van de gangcyclus bij toe-off. Om deze actie te vergemakkelijken is het MTP 1gewricht zo ontworpen dat hij ten minste 65 graden kan bewegen. Deze actie houdt de teen immobiel terwijl het lichaam over de voet beweegt tijdens lopen. Verscheidene auteurs (Inman, 1981), Bojsen-Moller en Lamores, 1979) hebben de essentiële natuur van vrije dorsaal flexie in het MTP 1 gewricht om bipodaal goed te kunnen lopen benadrukt (Dananberg, 1993). Een functionele hallux limitus kan ontstaan wanneer een beperking ontstaat in het dorsaal flexie mechanisme. Dit gebeurt alleen heel kort tijdens de standfase en het lopen. Dit belemmert dan de hele postorale kinetische beweging en veroorzaakt een geflecteerde houding welke doorwerkt op het hele lichaam tijdens het verplaatsingsproces. Een functionele hallux limitus is een kortstondige blokkade van beweging in het sagittale vlak die maar 100 milliseconden kan duren (Dananberg, 1993). Het functionele onvermogen om naar 65 graden dorsaalflexie te kunnen tijdens de propulsie fase van de gangcyclus veroorzaakt een scala aan secundaire bewegingen in verschillende delen van het lichaam (Dananberg, 1993). Als deze secundaire bewegingen vele jaren worden herhaald (30 tot 40 miljoen keer in je leven) kan de houding veranderen in overeenstemming met de wet van Wolf en chronische symptomen zoals chronische lumbale rugklachten, fasciitis plantaris, patello-femoraal syndroom, plantaire en digitale clavi en tendonitis van de tibialis posterior kunnen zich ontwikkelen (Chapman, 1999). Pijn in MTP 1 plus: Graad X: functionele HL: > graden dorsaalflexie MTP 1 (onbelast) (Dananberg et al., 1996) Graad 1: milde HL: graden dorsaaflexie MTP 1 (onbelast) Graad 2: matige HL:15-30 graden dorsaalflexie (onbelast) Graad 3: ernstige HL: < 15 graden dorsaalflexie (onbelast)

18 Bewegingsmogelijkheid is variabel tussen mensen. Hoofdzakelijk gebruik van röntgenfoto om te zien hoe ernstig de HL is. Dananberg et al., 1996; Regnauld et al., 1993 De manier waarop een bepaald persoon zal opvatten en die zal inspelen op wat er in de klinische praktijk is ontwikkeld binnen een individuele paradigma ontwikkeld door voorafgaande ervaringen, interacties en belangen. Individuele hulpverleners kunnen verkeerde paradigma s hebben die hen niet in staat stellen zich te ontwikkelen en nieuwe kennis nemen in de klinische praktijk. De moeite die velen hebben bij het begrijpen van nieuwe theorieen is niet perse te wijten aan een moeilijkheidsgraad van de nieuwe theorie, maar aan het bepaalde objectief of kader waarin de bestaande theorie als nieuwe theorie wordt bekeken. Payne & Dananberg AJ PM 31 (1) Wat betekent dit? - Toen Merton Root, John Weed en Bill Orien voor het eerst voorstelden wat er wordt bedoeld met de traditionele theorie werd dit door veel mensen verworpen, omdat zij probeerden de theorie te interpreteren binnenin het kader van hun huidige theorie of model of gedachtegang. Als dit niet aansloot verwierpen ze het. - Om te begrijpen wat Root et al zeiden, moest men hun huidige kennis aan de kant zetten. Payne & Dananberg (1997): Een theoretisch model is niet perse goed of fout. Het is geldig voor zover het gebruikt kan worden om de klinische praktijk te informeren. Ze worden aangeboden als interpretaties welke verklaard kunnen worden door praktische benodigdheden. - we gebruiken theorieën om de wereld om ons heen te interpreteren (vertolken). - Verwijzing naar alle problemen met de traditionele of op Root gebaseerde aanpak wat de voetbiomechanica betreft. - Verwijzing naar de sagittale vlak theorie over de rol van theorie in het informeren van de klinische praktijk en de rol van theorie bij het begrijpen van voetbiomechanica. - Wat kan ik ermee in de podotherapie? - Wat wist ik al? (podotherapielessen) - Wat is mijn mening over de theorieën? - Zijn ze toepasbaar of niet? - Als ze niet toepasbaar zijn, waarom dan niet? - Welke theorieën worden nu nog het meest gebruikt? - Welke theorieën worden niet meer gebruikt en waarom dan niet? Met deze verschillende biomechanica theorieën kan ik in de podotherapie de oorzaak van klachten vinden. Bij elke klacht zijn er biomechanische factoren in het spel, omdat de voet en het been nu eenmaal permanent hun biomechanische functie moeten vervullen bij de ondersteuning van het lichaam en bij de voortbeweging. Wanneer je over de biomechanica niet voldoende kennis hebt dan kan dit tot gevolg hebben dat problemen die in eerste instantie door andere factoren zijn veroorzaakt, groter worden of langer blijven bestaan dan nodig is. De juiste diagnose en behandeling van biomechanische storingen van de onderste ledematen zijn in grote mate afhankelijk van een goed begrip van de verschillende biomechanische mechanismen tijdens de motoriek. Je kunt je zooltherapie een stuk efficiënter maken door de principes toe te passen, die voortvloeien uit de biomechanica die plaatsvindt in de voet, zowel statisch als dynamisch. Als

19 je vanuit deze principes te werk gaat zal je later minder snel voor verrassingen komen te staan. Door kennis op het gebied van biomechanica kun je al vorens de zolen vervaardigd te hebben, weten wat het effect van de zolen zal zijn op de voeten en op de rest van het lichaam. Je weet dan bijvoorbeeld in welk vlak je gaat corrigeren en welke as(sen) je hierbij betrekt. Wanneer het MTP 1 gewricht minder dan 65 graden naar dorsaal kan bewegen zal de propulsie abnormaal zijn tijdens het gaan. Dit kun je al onderzoeken in je functieonderzoek. Evenals een verlengde eerste straal. Deze zorgt vaak voor de vorming van een hallux limitus. Wanneer de eerste straal langer is dan de tweede, dan zal het MTP 1 gewricht mechanische stress ondergaan en dit leidt tot articulaire schade wat wederom meer bewegingsbeperking met zich mee brengt. Een aantal theorieën hebben we al in grote lijnen besproken in colleges. Zoals de klinische classificatie van een Hallux Limitus door Dananberg. Ik kende de gradaties al wel maar ik wist niet dat deze door Dananberg waren vastgesteld. Ook de high en low gear van Bojsen- Moller klonken mij al wel bekend in de oren evenals de gevolgen ervan. Wederom wist ik niet door wie deze ontdekking gedaan was. Het meeste wat hierboven wordt besproken kwam mij al wel bekend voor. Het verloop van de assen (Bojsen-Moller) in de voet is helaas niet zo uitgebreid aan de orde geweest. Dit was meer een onderdeel van de zelfstudie. De theorie van Root is gespitst op de eerste straal waar de HAV ook betrekking op heeft. Bovendien heeft hij het onderscheid gemaakt tussen een goed functionerende voet en een niet goed functionerende voet (normaal en abnormaal) in het frontale vlak. Hierbij heeft hij rekening gehouden met de verschillende bewegingsassen in de voet. De theorie van Root gaf in eerste instantie aan dat de voet zo recht mogelijk moest staan. Met zijn methode door een cast van de voet te maken bereikt hij zijn doel wel. Later hebben anderen zijn castmethode beetje bij beetje aangepast doormiddel van de resultaten uit onderzoeken. Dus eigenlijk is deze theorie ook alweer gedeeltelijk verworpen. Echter, zijn originele theorie is de grondslag geweest voor alles wat er later is ontdekt en gewijzigd. De theorie van Dananberg en Bojsen-Moller zijn nog steeds niet verworpen, terwijl de theorie van Root wat betreft de normale en abnormale voetstand en functie dus al wel grotendeels verworpen is. Zelf vind ik een voetstand pas abnormaal wanneer de stand van de voet ook de oorzaak van een klacht is. Een pes planus of een pes cavus kan best goed functioneren. Iemand met deze voettypes hoeft helemaal geen klachten te hebben. Ik heb geleerd om bij het opstellen van een behandelplan verder te denken dan alleen het behandelen van de symptomen. Je moet heel goed voor ogen hebben wat de oorzaken van de pathologieën zijn waarmee de patiënt te kampen heeft en welke achterliggende biomechanica er mee speelt. De theorieën van Root, Dananberg en Bojsen-Moller over de Hallux Abducto Valgus, de Hallux Limitus en de high/low gear zijn toe te passen. Door dr. Root hebben we kennis over de ontwikkeling van een HAV en wat eventuele oorzaken zouden kunnen zijn. Dananberg legde de verschillende stadia van een Hallux Limitus vast in de hedendaagse literatuur evenals Bojsen-Moller de high/low gear. In de podotherapie wordt er zeker rekening gehouden met de theorie van Dananberg, met name in behandelplannen. Wanneer een patiënt pijnklachten heeft in MTP 1 en de hallux niet meer dan 65 graden in dorsaal flexie gebracht kan worden, zal doormiddel van een SA 2 t/m 5 in een podotherapeutische inlay de afwikkeling over MTP 1 worden gestimuleerd. Op deze manier houdt je ook rekening met de high/low gear theorie van Bojsen-Moller. Houd je hier geen rekening mee dan kunnen bij met name diabetespatiënten op den duur door hyperpressie onder de hallux callusvorming ontstaan die kan escaleren in wonden. Het aangepaste castmodel van Root wat door velen gewijzigd is leggen wij meer vast in onze podotherapeutische inlays. De inlays in combinatie met adequaat schoeisel hebben dezelfde

20 werking als de gewijzigde cast van Root. Pas toen ze in de podotherapie kennis hadden over de functie van de voet, konden er pas hulpmiddelen vervaardigd worden die betrekking hebben op de biomechanica van de voet. Bronnen: Basisprincipes biomechanica: Theorie van dr. M. L. Root: Theorie van dr. F. Bojsen-Moller: Theorie van dr. H.J. Dananberg: LTFORMAT=&titleabstract=functional+hallux+limitus+&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourc etype=hwcit Peter Niessink Docent opleiding podotherapie Saxion Universiteit Enschede