Medisch interview NESDA. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Wave 5. Wilt u hier de invuldatum invullen? Onderzoeksassistente:

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Medisch interview NESDA. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Wave 5. Wilt u hier de invuldatum invullen? Onderzoeksassistente:"

Transcriptie

1 Medisch interview NESDA Nederlandse Studie naar Depressie en Angst Wave 5 Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Onderzoeksassistente: 1

2 Bloed afname Zoals u in de informatie heeft kunnen lezen, willen we ook graag uw bloed prikken. 1. Is er bloed geprikt? 1. ja 2. nee 2. Zijn alle benodigde bloed buisjes gevuld? Aantal: 10. Indien alle buisjes aanwezig zijn omcirkel dan 0. Omcirkel anders de buisjes die ontbreken. Nr Vacutainer 0 Alle buisjes zijn afgenomen 1 Stolbuis (rood :6ml) 2 Stolbuis (rood: 6ml) 3 Citraat (blauw: 4,5 ml) 4 Heparinegel (lichtgroen: 3 ml) 5 EDTA paars (paars: 6 ml) 6 EDTA paars (paars: 6 ml) 7 EDTA paars (paars: 6 ml) 8 EDTA paars (lila: 2 ml) 9 NaF (grijs:2 ml) 3. Was respondent nuchter? 1. ja: (beschuit of cracker met mager vlees, stukje ontbijtkoek, thee zonder suiker en zonder melk Cafeïne vrije koffie zonder suiker en zonder melk zijn toegestaan) 2. nee, had namelijk het volgende gegeten: gegeten om uur. Bij nee (2 op 3): Het voedsel bevatte Omcirkel het antwoord meerder mogelijkheden toegestaan. 1. Suiker producten 2. Zuivel producten (exclusief margarine en boter) 3. Andere producten. 4. Hoe laat heeft u gisteravond voor het laatst iets gegeten of gedronken? (Water en Thee zonder suiker zijn toegestaan) uur.minuten 5. Hoe laat bent u vanmorgen opgestaan?.. uur minuten 6. Hoe laat staat u gewoonlijk op?.. uur minuten 7. Opmerkingen bij het bloedprikken.... Instructie: Na het bloed prikken moet de sectie demografie op de laptop worden afgenomen, gevolgd door de CIDI. Ga daarna verder met het medisch interview. 2

3 Medisch interview Instructie: Omdat sommige psychische klachten kunnen samengaan met lichamelijke klachten, willen we graag een aantal lichamelijke bepalingen doen zoals het meten van uw gewicht, bloeddruk, heupomvang, tailleomvang, spierkracht en longfunctie. Daarnaast willen we middels een hartkastje (vergelijkbaar met een walkman) uw hartactie meten. Ik wil graag beginnen met uw gewicht, wilt u alstublieft uw schoenen en uw trui / jas(je) uitdoen. Bij het meten van de volgende medische handelingen, evt. jasje uitdoen, mouw van blouse of trui op laten stropen, maar dit mag niet knellen. Truien en schoenen ook uit laten doen. Laat de respondent op de weegschaal staan, en noteer het GEWICHT. 1. Gewicht: kg Laat de respondent met de hakken tegen de meetlat staan, en noteer de LENGTE. 2. Lengte: cm. 3. Waren de schoenen / colbertje / vest bij het meten van het gewicht en lengte uit? 1. ja 2. nee 4. Opmerkingen bij meten gewicht en/of lengte.. Dan wil ik nu graag uw HEUPOMVANG meten. 5. Heupomvang (over broek of rok heen meten): cm 6. Verliep het meten van de heupomvang volgens protocol? 1. ja 2. nee 3. respondent weigert meting 7. Opmerkingen bij meten heupomvang. De taille wordt gemeten over de kleding heen (wel colbertje of vest uit) met een centimeter. 8. TAILLEOMVANG (over broek of rok heen meten): cm 9. Verliep het meten van de tailleomvang volgens protocol? 1. ja 2. nee 3. respondent weigert meting 3

4 10. Opmerkingen bij meten tailleomvang. VU-AMS SYSTEEM Vraag voordat je met het VU-AMS systeem aan de slag gaat of de respondent van het toilet gebruik wil maken. Met het VU-AMS systeem om, is een toiletbezoek ingewikkelder. Leg de respondent uit wat de bedoeling is: Wij willen graag de algemenere werking van uw hart in kaart brengen. Dit geeft ons namelijk inzicht in een mogelijke samenhang tussen psychische problemen en de functie van het hart. Hiervoor is er een soort van walkman gemaakt, die door middel van 6 elektrodes uw hartactie kan volgen. De registratie van deze 6 elektrodes levert informatie op vergelijkbaar met die van een ECG. Een belangrijk verschil is echter dat het hier niet gaat om een klinische meting waarmee je hartritme problemen kunt opsporen. Dit laatste is niet ons doel. Deze meting levert onderzoeksgegevens over met name hartslag en ander indicators van hartactie. 11. Vindt u het goed als we uw hartactie gaan volgen? 1. Ja 2. Nee Indien Ja: dan wil ik u vragen uw bovenkleding uit te doen, zodat ik de elektrodes op kan plakken. Nadat ik dat gedaan heb mag u uw bovenkleding weer aan doen. Tijdens het interview en het invullen van de vragenlijsten, houdt u het kastje om. 12. Is het VU-AMS systeem goed bevestigd, en zijn de signalen op de computer goed doorgekomen? 1. Ja 2. Nee, probeer de signalen te verbeteren bijvoorbeeld door te checken of de elektroden op de juiste plaats zijn aangebracht. 12A. Meet de afstand tussen elektrode 1 en 4 (op het borstbeen). cm Indien het systeem goed is bevestigd, DRUK TWEEMAAL KORT ACHTER ELKAAR OP DE EVENT-BUTTON van het VU- AMS systeem en noteer de tijd die links onderaan wordt aangegeven op de laptop 13. Tijd is: : uur Laat de respondent nu rustig zitten en tot rust komen. Instructie: We willen uw bloeddruk meten. Maar alvorens dat te doen wil ik u graag een aantal medische vragen stellen: 14. Heeft u in de afgelopen week koorts gehad? 1. ja 2. nee 4

5 15. Heeft u in de afgelopen week last gehad van verkoudheid? 1. ja 2. nee Zoals gezegd zullen we nu uw BLOEDDRUK meten. We willen dit eerst doen aan uw bovenarm en dan aan uw enkel. U kunt rustig blijven zitten. 17 a. Tijdstip start bloeddruk meting: : uur DRUK NU OP DE EVENT BUTTON (RODE KNOP) VAN HET VU-AMS SYSTEEM. Interviewer: vul bloeddruk gegevens in in onderstaande tabel. NB: De bloeddrukmetingen dienen aan de rechter lichaamshelft gemeten te worden. Bovendruk in mm Hg Onderdruk in mm Hg Polsslag Arm bloeddruk Omron eerste meting Omron tweede meting Doppler eerste meting n.v.t. n.v.t. Doppler tweede meting n.v.t. n.v.t. Enkel bloeddruk Doppler eerste meting n.v.t. n.v.t. Doppler tweede meting n.v.t. n.v.t. Eventuele opmerkingen 17b. Tijdstip einde bloeddruk meting: : uur DRUK NU OP DE EVENT BUTTON (RODE KNOP) VAN HET VU-AMS SYSTEEM. We zouden graag uw SPIERKRACHT willen meten. Hiervoor zou ik u willen vragen om tweemaal zo hard als u kan het volgende instrument in te drukken. Bent u linkshandig of rechtshandig? 1. Linkshandig Meet spierkracht aan de Linkerhand 2. Rechtshandig Meet spierkracht aan de Rechterhand Interviewer: indien respondent aangeeft dat hij/zij momenteel pijn heeft in zijn/haar hand, meet spierkracht dan aan de andere hand Interviewer: Belangrijk! Stimuleer de persoon zo goed mogelijk zijn/haar best te doen. Laat de respondent rustig zitten en overhandig de respondent de spierkracht meter. Instructie: Het is de bedoeling dat u zo hard als u kunt in deze meter knijpt. We gaan deze test tweemaal doen. Als ik start roep, kunt u beginnen. Klaar?... Start Kom op, knijpt u zo hard als u kunt ---knijpen --- knijpen 18 a. Eerste resultaat van spierkracht meting:, kg 18 b. Tweede resultaat van spierkracht meting:, kg 5

6 18 c. Is spierkracht goed gemeten: 1. Ja, aan linker hand, aan rechterhand 3. Nee, namelijk doordat Tenslotte willen we graag een indicatie krijgen van uw LONGFUNCTIE. Zeg tegen de respondent: Als u in dit apparaatje blaast zal de grootste hoeveelheid lucht die u snel kunt uitblazen worden opgenomen. Het is heel belangrijk dat u zo snel en zo hard blaast als u kunt. Ik wil graag dat u de oefening twee keer doet. Controleer of het apparaat op 0 staat en of de respondent het apparaat losjes vasthoudt. De gleuf moet van de hand afwijzen, zodat haar/zijn vingers niet over de gleuf heen zitten. 19a. Eerste resultaat van Peakflow meting: 19b. Tweede resultaat van Peakflow meting: DRUK NU OP DE EVENT BUTTON (RODE KNOP) VAN HET VU-AMS SYSTEEM. Overige opmerking over het medische interview gedeelte 6

7 CORTISOL IN HOOFDHAAR Leg de respondent uit wat de bedoeling is: We willen uw cortisol waarde meten. Cortisol is een stresshormoon dat wordt aangemaakt wanneer er sprake is van stress. Hierbij kan het gaan om psychische of lichamelijke stress. Er zijn aanwijzingen dat veranderingen in het regelsysteem van dit hormoon een rol spelen bij het krijgen van depressie en andere psychische aandoeningen. Cortisol wordt gemeten in bloed, speeksel en urine, maar deze geven alleen weer wat de hoeveelheid cortisol op een bepaald moment is. In het NESDA onderzoek willen we de lange termijn waarde meten. Er is nu een nieuwe methode om dit te meten, namelijk in hoofdhaar. Hoofdhaar groeit met ongeveer 1 cm per maand, waardoor een stukje haar van 1 cm lang de gemiddelde cortisol waarde van een periode van 1 maand weergeeft. Door bij mensen met en zonder psychiatrische aandoeningen hoofdhaar af te knippen, kan worden gekeken of mensen met psychiatrische aandoeningen hogere cortisol waarden hebben dan mensen zonder deze aandoeningen. Mogen we bij u een klein plukje haar afknippen? Ik zal u laten zien hoe dit eruit ziet. INTERVIEWER: laat de respondent het voorbeeld plukje zien 1. Heeft de respondent toestemming gegeven? 1. ja 2. nee wat is de reden? Is het plukje haar op het formulier geplakt en in de envelop gestopt? 1. ja 2. nee wat is de reden?... Dan wil ik u nog enkele vragen stellen over uw haar. Vragenlijst haar afname 3. Wat is uw natuurlijke haarkleur a. Zwart b. Bruin c. Blond d. Rood e. Grijs 4. Is uw haar geverfd, geblondeerd of gepermanent in de laatste 6 maanden? (meerdere antwoorden mag) a. Nee ga naar vraag 6 b. Ja, geblondeerd c. Ja, geverfd d. Ja, gepermanent 7

8 5. Wanneer is dit voor het laatst gebeurd? a. < 1 maand geleden b. 1-2 maanden geleden c. 2-3 maanden geleden d. > 3 maanden geleden 6. Hoe vaak wast u uw haren gedurende de week? a. < 1 keer b. 1-2 keer c. 3-4 keer d. > 4 keer 7. Heeft u vandaag een haarproduct, anders dan shampoo, gebruikt? a. Nee ga naar vraag 9 b. Ja 8. Welk haarproduct heeft u gebruikt? a. Mousse b. Gel c. Wax d. Haarlak e. Overig f. Meerdere 9. Heeft u in de afgelopen 3 maanden corticosteroïden (bijv prednison, seretide, symbicort, rhinocort, triamcinolon, daktacort, hydrocortison) gebruikt? a. Nee EINDE vragenlijst b. Ja, welke 10. Wat voor soort corticosteroïden heeft u gebruikt? a. Tabletten b. Inhalatie c. Crèmezalf d. Neusspray e. Anders 8

9 DEMOGRAFISCHE GEGEVENS We beginnen met een aantal vragen over enkele achtergrondgegevens van u en uw eventuele naasten. Daarbij komen verschillende onderwerpen aan de orde zoals, opleiding, beroep, partner enzovoort. Een aantal vragen hebben we reeds in het vorige interview gevraagd, maar willen we graag nalopen om na te gaan of er veranderingen zijn opgetreden. Observatie INTERVIEWER: is de respondent een vrouw of een man? 1. vrouw 2. man 1. Wat is op dit moment uw burgerlijke staat? Interviewer lees de antwoordalternatieven voor. Bent U.. 1. Nooit gehuwd geweest. naar vraag 2 2. Gehuwd, sinds (dag, maand, jaar) naar vraag 2 c 3. Gescheiden van tafel en bed, sinds (dag, maand, jaar. naar vraag 2 4. Voor de wet gescheiden, sinds (dag, maand, jaar). naar vraag 2 5. Weduwe/ weduwnaar, sinds (dag, maand, jaar) naar vraag 2 Indien ongehuwd, gescheiden of weduwe (1,3,4,5): 2. Heeft u momenteel iemand die u als een vaste partner beschouwt? Onder een partner verstaan we iemand van het andere dan wel hetzelfde geslacht met wie wordt samengewoond. Of iemand met wie u niet samenwoont maar bijvoorbeeld een LAT relatie heeft als uw partner beschouwt. 1. Ja 2. Nee ga naar vraag 4 2a. Zo ja, is uw partner een man of een vrouw? 1. Man 2. Vrouw 2b. Sinds wanneer heeft u deze partner? Sinds (jaartal ) maand- jaar 2c. Observatie INTERVIEWER: is dit een nieuwe partner? INTERVIEWER: Check de interviewdatum op het RCF formulier. Indien later dan de interviewdatum scoor dan Geen nieuwe partner naar vraag 3 c 2. Nieuwe partner 9

10 3a. Indien gehuwd, ongehuwd, gescheiden of weduwe (1,2, 3,4,5) en nieuwe partner Wat is de hoogste opleiding die uw nieuwe partner met een diploma heeft afgerond? 1. Geen diploma of enkele jaren lagere school 2. Basisonderwijs / lagere school 3. VSO (voortgezet speciaal onderwijs) 4. VBO/LBO (huishoud-, ambacht-, technische school, of interne bedrijfsopleiding), MBO-kort 5. Leerlingwezen, ULO 6. MAVO, MULO, VMBO 7. MBO-lang, of interne bedrijfsopleiding op MBO niveau 8. HAVO, VWO, Gymnasium, HBS, MMS 9. HBO of interne bedrijfsopleiding op Hbo-niveau 10. Wetenschappelijk onderwijs, universiteit 11. Anders, nl 12. Weet niet 13. Niet van toepassing 3c. Indien getrouwd, partner en nieuwe partner Wat is de huidige werksituatie van uw partner? 1. Betaald werk, 12 uur per week of meer 2. Betaald werk, maar minder dan 12 uur per week 3. Werk in eigen huishouden 4. Werkloos / werkzoekend 5. Arbeidsongeschikt (WAO, AAW) 6. Ziektewet 7. Gepensioneerd of in de VUT 8. Scholier, student 9. Werkzaam als vrijwilliger 10. Anders 4. Op antwoordkaart 1 staan een aantal gebeurtenissen die de samenstelling van een familie beïnvloeden Is er in het sinds het vorige interview een verandering opgetreden in uw familiesamenstelling (meerdere antwoorden mogelijk)? U mag meerdere antwoorden aangeven. Wilt u mij de gebeurtenissen noemen die van toepassing zijn 1. Er is een kind of kleinkind geboren 2. Er is een kind of kleinkind getrouwd 3. Er is een kind of kleinkind gescheiden 4. Er is een kind of kleinkind overleden 5. Er is een broer of zus getrouwd. 6. Er is een broer of zus gescheiden. 7. Er is een broer, zwager of (schoon)zus overleden 8. Vader is overleden 9. Moeder is overleden 10. Vader is opnieuw getrouwd 11. Moeder is opnieuw getrouwd 12. Een van de schoonouders is overleden 13. Een van de schoonouders is opnieuw getrouwd 10

11 Indien 4.8.: 4.8.a Wanneer is uw vader overleden? Maand. Jaar. 4.8.b Wat was de leeftijd van uw vader toen hij overleed? jaar 999= weet niet. Indien a Waneer is uw moeder overleden? Maand.. Jaar. 4.9.b Wat was de leeftijd van uw moeder toen zij overleed? jaar 999= weet niet 5. Uit hoeveel mensen bestaat het huishouden waar u in woont, uzelf meegerekend?... 5a. Indien meer dan 1, Kunt u aangeven welke mensen dat zijn? Interviewer: meerdere antwoorden mogelijk, omcirkel de antwoorden die van toepassing zijn. 1. Partner 2. Vader 3. Schoonvader 4. Moeder 5. Schoonmoeder 6. Kinderen, aantal Zus(sen), aantal Schoonzussen, aantal.. 9. Broer(s), aantal Zwagers, aantal Neven, nichten, aantal 12. Anderen, namelijk Bent u het sinds het vorige interview verhuisd? 1. Nee ga verder met vraag 7 ga verder met vraag 6a 6a. Waaruit bestaat uw huidige huisvesting? 1. Koopwoning 2. Huurwoning 3. Ouderlijk huis (inwonend bij ouders) 4. Op kamers 5. Beschermd wonen project 6. Pension / kosthuis 7. Zwervend / dakloos /tehuis voor dak- en thuislozen / sociaal pension 8. Woongroep 9. Anders, namelijk 11

12 6b. Uit hoeveel vertrekken bestaat uw woning dan wel huisvesting. Telt u de badkamer, keuken, open zolder, hal en gang niet mee. Een open keuken met een vloeroppervlakte van 4 vierkante meter of meer en zolderkamers met een eigen deur of raam moet u wel meetellen. Als de respondent met anderen, bijvoorbeeld in een woongroep woont, dan gaat het hier om alle kamers die de leden van de woongroep of het huishouden in totaal bewonen. Aantal kamers 6c. Hoe lang woont u al op dit adres?...maanden 7. Heeft u sinds het vorige interview een opleiding met een diploma afgerond? 1. Nee Zo ja, welke (antwoordkaart)? 1. VSO (voortgezet speciaal onderwijs) 2. VBO/LBO (huishoud-, ambacht-, technische school, of interne bedrijfsopleiding), MBO-kort 3. Leerlingwezen 4. MAVO, VMBO 5. MBO-lang, of interne bedrijfsopleiding op MBO niveau 6. HAVO, VWO, Gymnasium 7. HBO of interne bedrijfsopleiding op Hbo-niveau 8. Wetenschappelijk onderwijs, universiteit 9. Anders. 8. Wat is uw huidige werksituatie? 1. Betaald werk, 12 uur per week of meer 2. Betaald werk, maar minder dan 12 uur per week 3. Werk in eigen huishouden 4. Werkloos / werkzoekend 5. Arbeidsongeschikt (WAO, AAW) 6. Ziektewet 7. Gepensioneerd of in de VUT 8. Scholier, student 9. Werkzaam als vrijwilliger 10. Anders 12

13 9. De volgende vragen gaan over uw financiële situatie Mag ik u vragen om ongeveer aan te geven hoeveel geld er netto per jaar binnenkomt bij uw huishouden? Het gaat om het schone of netto inkomen, dus wat overblijft na aftrek van belastingen en premies. Als er meer dan 1 persoon in uw huishouden een inkomen heeft, wilt u dan alle netto inkomens bij elkaar optellen. Het betreft hier het inkomen inclusief eventuele uitkeringen zoals WW, bijstand, rentes, maar zonder vakantiegeld en eventuele onkostenvergoedingen. Kiest u het nummer op de kaart (INTERVIEWER: antwoordkaart 2) dat het huishoudinkomen het beste weergeeft. Interviewer: Kies het cijfer bij het bedrag dat het meest met het antwoord overeen komt netto maandinkomen minder dan 600 euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro > 5000 euro netto jaarinkomen minder dan 7,200 euro 7,201-9,600 euro 9,601-12,000 euro 12,001-14,400 euro 14,401-16,800 euro 16,801-19,200 euro 19,201-21,600 euro 21,601-24,000 euro 24,001-26,400 euro 26,401-28,800 euro 28,800-31,200 euro 31,201-33,600 euro 33,601-36,000 euro 36,001-38,400 euro 38,401-40,800 euro 40,801-43,200 euro 43,201-45,600 euro 45,601-48,000 euro 48,001-50,400 euro 50,401-52,800 euro 52,801-55,200 euro 55,201-57,600 euro 57,601-60,000 euro > 60,000 euro 10. Uit welke bronnen ontvangt uw huishouden het inkomen? (Antwoordkaart 3) 1. Loon of salaris 2. Winst uit eigen bedrijf 3. Pensioen(en) 4. Sociale uitkering(en) 5. Andere bezittingen (bv. rente) 6. Andere inkomensbronnen Indien meer dan 1 bron: 10 a. Welk van deze is de grootste bron van inkomsten? 1. Loon of salaris 2. Winst uit eigen bedrijf 3. Pensioen(en) 4. Sociale uitkering(en) 5. Andere bezittingen (bv. rente) 6. Andere inkomensbronnen 13

14 11. Hoeveel personen in uw huishouden hebben een eigen regulier inkomen? U moet eventuele zaterdag- of vakantiebaantjes buiten beschouwing laten. personen 12. Hoe vaak gebeurt het dat u niet genoeg geld heeft om het eten te kopen dat u en uw gezin nodig hebben? 1. Nooit 2. Af en toe 3. Regelmatig 4. Vaak 13. Over het algemeen, hoe is uw financiële situatie aan het einde van de maand? Heeft u meestal geld over, heeft u net genoeg geld om rond te komen, of heeft u niet genoeg geld om rond te komen? 1. Meestal geld over 2. Net genoeg geld om rond te komen 3. Niet genoeg geld om rond te komen 14

15 SECTIE D SOC10A1 SOC4A D33 Ik wil u nu wat vragen over situaties waarin u angstig of bang zou kunnen zijn. Sommige mensen hebben een sterke angst om dingen te doen in het bijzijn van anderen, of wanneer veel aandacht op hen gericht is. Kaart 4 Heeft u sinds het vorige interview een ongewoon sterke angst gehad voor één van de situaties op deze lijst, of heeft u één van deze situaties sinds het laatste interview vermeden? NEE (GA NAAR D43). 1 A. Heeft u een ongewoon sterke angst gehad voor: NEE JA 1. eten of drinken waar iemand u kan zien? praten met mensen omdat u niets te zeggen zou hebben of dom zou lijken? schrijven terwijl iemand toekijkt? deelnemen aan, of spreken tijdens een vergadering of cursus? naar een feestje of andere uitstapje gaan? een toespraak houden of spreken in het openbaar? Heeft u een ongewoon sterke angst gehad voor een andere situatie waarin veel aandacht op u gericht zou kunnen zijn? 1 5 ALS CODE 1, GA DAN NAAR D34; VRAAG ANDERS: Kunt u mij een voorbeeld geven van zo n situatie waar u bang voor bent, waar veel aandacht op u gericht zou kunnen zijn? VOORBEELD: Omcirkel op kaart 5 elk item met een 5-code SOC10A2 SOC4D D34 Heeft u sinds het vorige interview vaak situaties, zoals op kaart 4 staan, vermeden, situaties dus waarin veel aandacht op u gericht zou kunnen zijn? NEE... 1 JA... 5 Als code 5, vraag: welke? (nog andere?) ga door met vragen tot R nee zegt. Omcirkel op kaart 4 de door R genoemde items die nog niet omcirkeld waren. Als D 33a.1-7 en D 34 alle 1, ga dan naar D43 SOC4G D35 Heeft u met een dokter gesproken over uw (angst voor/ VOT:

16 SOC4H vermijden van) situaties waarin veel aandacht op u gericht zou kunnen zijn? Ga verder met doorvragen; angst samenhangend met spraakproblemen, trillen tijdens lichamelijke ziekte en eetproblemen worden beschouwd als lichamelijke ziekte. ARTS: ANDER: SOC10A SOC4A D36 (Was u bang voor/vermeed u) situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals op kaart 4, omdat u daarin angst zou kunnen vertonen of zich op een manier zou kunnen gedragen, waar u zich voor schaamt? NEE... 1 JA... 5 INDIEN NEE: dus u was niet bang voor of vermeed de genoemde situaties niet, omdat u angst zou kunnen tonen? INDIEN NEE: en u was ook niet bang voor of vermeed de genoemde situaties niet, omdat u zich beschaamd zou voelen over uw gedragingen? INTERVIEWER: indien wel angst/vermijding om genoemde redenen, dan bij vraag d36: 5 scoren SOC10C SOC4C D37 Was uw (angst voor/vermijden van) één van deze situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals op kaart 4 overdreven, dat wil zeggen veel sterker dan bij andere mensen? NEE... 1 JA... 5 SOC10C SOC4C A. Was uw (angst voor/vermijden van) één van deze situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals op kaart 4, onredelijk, dat wil zeggen veel sterker dan dat zou moeten zijn? NEE... 1 JA... 5 SOC10C SOC4E B. Heeft u zich erg aan uzelf geërgerd vanwege (die angst voor/dat vermijden van) situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals op kaart 4? NEE... 1 JA... 5 SOC4E D38 Belemmerde (de angst voor/het vermijden van) één van deze situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals op kaart 4, uw leven of bezigheden in belangrijke mate? SOC4D D39 Als u in situaties was waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals op kaart 4, of dacht dat u dat zou moeten, raakte u dan gewoonlijk erg van streek? NEE... 1 JA...5 NEE... 1 JA... 5 SOC10B SOC4B D40 Als u in een situatie was waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals op kaart 4, of dacht dat u dat zou moeten, NEE JA 16

17 1. bloosde of beefde u dan? was u misselijk of had u een onaangenaam gevoel in de buik, of dacht u dat u moest overgeven? 3. was u bang dat u de controle over uw darmen of blaas zou verliezen? A. Kijk onderaan de kaart. Als u in een situatie was waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties dus zoals omcirkeld op deze kaart, of dacht dat u dat zou moeten. (Begin vragen 1-13 te stellen, maar ga na twee vragen met een 5-code naar D 41), 1. had u dan hartkloppingen of een zeer snelle hartslag? NEE JA zweette u? trilde of beefde u? had u een droge mond? had u het benauwd? had u het gevoel alsof u stikte? had u pijn of een onaangenaam gevoel op de borst? was u duizelig of voelde u zich licht in het hoofd? had u het gevoel dat u of de dingen om u heen onwerkelijk waren? 10. was u bang de controle over uzelf te verliezen, gekke dingen te gaan doen, of flauw te vallen? was u bang dat u dood zou gaan? had u opvliegers of koude rillingen? had u een doof of tintelend gevoel? 1 5 SOC10ON SOC4ON SOC10R SOC4RE SOC4F D41 ONS: Wanneer was de eerste keer sinds het vorige interview dat u bang was voor situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals op kaart 4 of dat u deze situaties vermeed? ONS: LFT ONS: / SOC10ON SOC4ON SOC10R SOC4RE SOC4F D41 REC: Wanneer was de laatste keer sinds het vorige interview dat u bang was voor situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals op kaart 4, of wanneer was de laatste keer dat u deze situaties vermeed? REC: LFT REC: / Als R antwoordt dat dit LANGER DAN 1 MAAND GELEDEN IS: Klopt het dus dat u in de afgelopen maand niet bang bent geweest voor situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn en dat u in de afgelopen maand geen situaties hebt vermeden? 17

18 Indien antwoord = NEE (dus respondent is in de afgelopen maand WEL BANG geweest of heeft WEL situaties vermeden) SCOOR 1 OF 2. SOC4A D42 Als u kijkt naar de periode tussen de eerste en de laatste keer, was deze (sterke angst voor/vermijding van) situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals op kaart 4 dan gewoonlijk aanwezig wanneer u in deze situaties terecht kwam, of dacht terecht te komen? AG10A AG4A D43 GEEF RESPONDENT KAART 5. Ik wil u nu iets vragen over andere situaties waarin u bang geweest zou kunnen zijn. Kijk naar de situaties op KAART 5. Heeft u sinds het vorige interview een sterke angst gehad voor één van de situaties op deze kaart, of heeft u één van deze situaties vermeden? NEE (GA NAAR D54). 1 A. Heeft u een gehad voor: NEE JA 1. alleen buitenshuis zijn? reizen in een bus, trein of auto? zich in een menigte bevinden of in een rij wachten? 4. zich in een openbare gelegenheid, zoals een winkel, bevinden? OMCIRKEL ELK ITEM MET EEN 5-CODE OP KAART AG10A AG4B D44 Heeft u vaak situaties zoals op kaart 5 vermeden vanwege uw angst? Als 5 gecodeerd, vraag: Welke? (nog andere?) vraag door tot R nee antwoord. omcirkel op kaart 5 de door R genoemde en NOG NIET omcirkelde items ALS D43A1-4 EN D44 ALLE 1, GA DAN NAAR D54. AG4B D45 Is er een periode waarin u zo angstig was voor deze situaties dat u daarin niet alleen kon blijven? A. Kon u wel in de situaties zoals op kaart 5 blijven als een bekende u vergezelde? NEE (GA NAAR D46). 1 D46 Heeft u met een dokter gesproken over uw (angst voor/ vermijding van) situaties zoals op kaart 5? Vraag door. ARTS: ANDER: VOT: AG4B D47 Als u zich in een situatie zoals op kaart 5 bevond, of dacht dat u dat zou moeten, raakte u dan gewoonlijk erg van streek? 18

19 AG10B D48 Als u zich in een situatie zoals op kaart 5 bevond, of dacht dat u zou moeten (Begin 1 14 te stellen, maar ga na 2 ITEMS met een 5-code naar D 49) NEE JA 1. Had u dan hartkloppingen of een zeer snelle hartslag? Zweette u? Trilde of beefde u? Had u een droge mond? Had u het benauwd? Had u het gevoel alsof u stikte? Had u pijn of een onaangenaam gevoel op de borst? Was u misselijk of had u een onaangenaam gevoel in de buik? Was u duizelig of voelde u zich licht in het hoofd? Had u het gevoel dat u of de dingen om u heen onwerkelijk waren? 11. Was u bang de controle over uzelf te verliezen, gekke dingen te gaan doen, of flauw te vallen? Was u bang dat u dood zou gaan? Had u opvliegers of koude rillingen? Had u een doof of tintelend gevoel? ALS GEEN 5-CODE IN 1-14, GA DAN NAAR D AG4A D49 (Was u bang voor/vermeed u) de situaties zoals op kaart 5 omdat u niet zou kunnen ontsnappen als u plotseling één van deze klachten zou krijgen? AG4A D50 (Was u bang voor/vermeed u) de situaties zoals op kaart 5 omdat u geen hulp zou kunnen krijgen als u plotseling één van deze klachten zou krijgen? AG10ON AG4ON AG10RE AG4RE D52 ONS: Wanneer was de eerste keer sinds het vorige interview dat u bang was voor situaties zoals op kaart 5, of dat u deze situaties vermeed? ONS: LFT ONS: / AG10ON AG4ON AG10RE AG4RE D52 REC: Wanneer was de laatste keer sinds het vorige interview dat u bang was voor situaties zoals op kaart 5, of wanneer was de laatste keer dat u deze situaties vermeed? REC: LFT REC: / 19

20 Als R antwoord dat dit LANGER DAN 1 MAAND GELEDEN IS: Klopt het dat u in de afgelopen maand niet bang geweest bent voor de eerder genoemde situaties, of dat u in de afgelopen maand dergelijke situaties niet heeft vermeden? Indien antwoord = NEE (dus respondent is in de afgelopen maand wel bang geweest of heeft wel situaties vermeden) scoor 1 of 2. PAN10B1 PAN4A1 PAN10A D54 Nu zou ik u wat willen vragen over aanvallen van angst die overal zouden kunnen optreden. Heeft u sinds het vorige interview een aanval gehad waarin u zich plotseling bang, angstig of erg ongemakkelijk voelde? NEE (GA NAAR D63). 1 PAN10A D55 Trad één van deze aanvallen op in een situatie waarin u leven in gevaar was? A. Trad één van deze aanvallen op in een situatie waarin uw leven niet in gevaar was? NEE (GA NAAR D56)...1 JA..5 NEE (GA NAAR D63)...1 JA..5 PAN10A PAN4A1 D56 Denk bij het beantwoorden van de volgende vragen alléén aan die aanvallen die optraden in een situatie waarin uw leven niet in gevaar was. Heeft u meer dan eens zo n aanval gehad die totaal onverwacht optrad? NEE (GA NAAR D63). 1 MÉÉR DAN EENS...5 PAN10B4 PAN4A1 D57 Denk aan een erge aanval die u heeft gehad. Welke van deze klachten had u tijdens die aanval? (Begin 1-14 te stellen, maar ga NA 4 ITEMS met een 5-code naar D 58) 1. had u dan hartkloppingen of een zeer snelle hartslag? NEE JA zweette u? trilde of beefde u? had u het benauwd? had u het gevoel alsof u stikte? had u pijn of een onaangenaam gevoel op de borst? 8. was u misselijk of had u een onaangenaam gevoel in de buik? was u duizelig of voelde u zich licht in het hoofd? had u het gevoel dat u of de dingen om u heen onwerkelijk waren? 11. was u bang de controle over uzelf te verliezen, gekke dingen te gaan doen, of flauw te vallen? was u bang dat u dood zou gaan? had u opvliegers of koude rillingen? had u een doof of tintelend gevoel?

21 OMCIRKEL ALLE ITEMS MET EEN 5-CODE Als minder dan vier sx in 1-14 een 5-code hebben, ga dan naar D 63 PAN10B2 PAN10B3 PAN4A1 D58 Begonnen, tijdens die aanvallen waarin u zich bang of angstig voelde, deze klachten plotseling en werden zij in de eerste minuten van de aanval steeds heftiger? NEE (GA NAAR D63). 1 PAN4C A. Heeft u met een dokter gesproken over een dergelijke aanval? VOT: VRAAG DOOR. ARTS: ANDER: D59 Was er, nadat u zo n aanval had gehad een periode van een maand of langer waarin u: PAN4A2A A. vaak bezorgd was dat u nog een aanval zou krijgen? PAN4A2B B. zich zorgen maakte dat de aanvallen ertoe zouden leiden dat er iets vreselijks zou gebeuren, zoals doodgaan, de zelfbeheersing verliezen of gek worden? PAN4A2C C. uw dagelijkse bezigheden veranderde uit angst voor de aanvallen? PAN10ON PAN4ON PAN10RE PAN4RE D61 ONS: Wanneer was de eerste keer sinds het vorige interview dat u één van deze plotselinge aanvallen had waarin u zich bang of angstig voelde? ONS: LFT ONS: / PAN10ON PAN4ON PAN10RE PAN4RE D61 REC: Wanneer was de laatste keer sinds het vorige interview dat u dergelijke paniekaanvallen had, of situaties vermeed omdat u bezorgd was om een paniekaanval te krijgen? REC: LFT REC: / ALS R ANTWOORDT DAT DIT LANGER DAN 1 MAAND GELEDEN IS: Klopt het dat u in de afgelopen maand geen paniekaanval heeft gehad en dat u in de afgelopen maand geen situaties heeft vermeden omdat u bezorgd was om een paniekaanval te krijgen? Indien antwoord = NEE (dus respondent is in de afgelopen maand wel bang geweest of heeft wel situaties vermeden) scoor 1 of 2. Als er GEEN situaties omcirkeld zijn op de kaarten 4 en 5, ga dan naar D

22 D62 Kijk naar de KAARTEN 4 & 5. U heeft ook verteld dat u bang geweest bent voor sommige van de situaties op deze kaarten, of dat u sommige van die situaties heeft vermeden. Traden de plotselinge aanvallen waarin u zich bang of angstig voelde alléén op in deze situaties? Ja alleen in gevreesde situaties..1 Nee ook op andere momenten...5 GAD10A GAD4A D63 Nu zou ik u wat willen vragen over langere periodes waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde. Heeft u sinds het vorige interview een periode van een maand of langer gehad waarin u zich het merendeel van de tijd bezorgd, gespannen of angstig voelde over alledaagse problemen, zoals werk of familie? NEE (GA NAAR B)... 1 A. Hoe lang duurde de langste periode waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde? / MND Als D 63a zes maanden of meer, ga dan naar D 64. B. Mensen verschillen sterk in de mate waarin zij zich zorgen maken over dingen. Is er sinds het vorige interview een periode in uw leven geweest waarin u zich veel meer zorgen maakte dan de meeste mensen in uw situatie zouden doen? NEE (GA NAAR E1)... 1 C. Hoe lang duurde de langste van deze periodes die u heeft gehad? / MND Als D63c minder dan zes maanden, ga dan naar E1. D64 Tijdens die periode van zes maanden of langer waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde: GAD4A A. was uw bezorgdheid toen overdreven, dat wil zeggen, denkt u dat die bezorgdheid toen veel sterker was dan bij andere mensen? GAD10A GAD4A B. maakte u zich de meeste dagen zorgen over die dingen? GAD4B C. vond u het moeilijk uw bezorgdheid te stoppen? 22

23 GAD10A GAD4D D. waarover maakte u zich vooral zorgen? VOORBEELD: INTERVIEWER : Als voorbeeld uitsluitend zorgen over de gevolgen van de eigen psychische problemen betreft, vraag dan: waren er nog meer dingen? INTERVIEWER: Als R zich zorgen maakt over 1 ding, vraag dan: maakte u zich ook nog zorgen over andere dingen? (dus niet eigen psychische symptomen) R s zorgen over de gevolgen van de eigen psychische problemen...1 Alle overige zorgen...5 Als voorbeeld nog steeds geen andere zorgen betreft of maar 1 ding betreft, codeer 1 en ga naar E1. GAD10B GAD4C D65 Ik zou u nu wat willen vragen over klachten die sommige mensen hebben tijdens dergelijke periodes van bezorgdheid, gespannenheid en angst. Tijdens die periode van zes maanden of langer waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde: NEE JA 1. was u toen rusteloos? voelde u zich opgewonden of geïrriteerd? was u snel vermoeid? had u moeite uw gedachten te houden bij waar u mee bezig was? was u sneller geprikkeld dan gewoonlijk? had u gespannen, gevoelige of pijnlijke spieren? had u moeite met inslapen of doorslapen? had u hartkloppingen of een zeer snelle hartslag? zweette u? trilde of beefde u? had u een droge mond? 1 5 Als geen 5-code in 1-11, ga dan naar E1. Omcirkel bij 4 of meer 5-codes in 1-11 de items met een 5- code en ga naar D66. Stel anders vragen 12-24, maar ga naar D 66 op het moment dat in totaal 4 items in 1-24 een 5- code hebben. 12. had u het benauwd? had u het gevoel alsof u stikte? had u pijn of een onaangenaam gevoel op de borst? had u pijn of een onaangenaam gevoel in de buik?

24 16. was u misselijk? voelde u zich duizelig of licht in het hoofd? had u het gevoel dat u of de dingen om u heen onwerkelijk waren? 19. was u bang de controle over uzelf te verliezen, gekke dingen te gaan doen of flauw te vallen? was u bang dat u dood zou gaan? had u opvliegers of koude rillingen? had u een doof of tintelend gevoel? had u het gevoel een brok in de keel te hebben? schrok u snel? 1 5 OMCIRKEL ITEMS MET EEN 5-CODE ALS MINDER DAN 4 ITEMS OMCIRKELD, GA DAN NAAR E1 GAD10D GAD4F D66 Heeft u met een dokter gesproken over de lange periodes waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde en waarin u tegelijkertijd enige van de klachten had zoals hiervoor genoemd? VOT: VRAAG DOOR. ARTS: ANDER: GAD4E D67 Heeft u zich erg aan uzelf geërgerd omdat u zich gedurende langere periodes bezorgd, gespannen of angstig voelde? GAD4E D68 Belemmerde de periode van bezorgdheid, gespannenheid of angst uw leven of bezigheden ernstig? NEE, NIET ERNSTIG... 1 JA, ERNSTIG... 5 GAD10ON GAD4ON D69 ONS: Wanneer begon de eerste periode sinds het vorige interview van zes maanden of langer waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde en waarin u ook eerder genoemde klachten had? ONS: LFT ONS: / GAD10RE GAD4RE REC: Wanneer eindigde de laatste periode waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde en waarin u ook eerder genoemde klachten had? REC: LFT REC: / 24

25 SECTIE E DEP10B1 DP4A1 E1 Ik zou u nu wat willen vragen over periodes waarin u zich somber, leeg of depressief voelde. Heeft u zich sinds het vorige interview in uw leven wel eens twee weken of langer bijna dagelijks het grootste deel van de dag somber, leeg of depressief gevoeld? DEP10B2 DP4A2 DEP10S1 E2 Heeft u in uw leven sinds het vorige interview 2 weken of langer gehad waarin u uw interesse verloor voor de meeste dingen, zoals werk, hobby s en andere dingen waar u gewoonlijk plezier aan beleefde? ALS E1 EN E2 BEIDE 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E34. GEBREK AAN ENERGIE DEP10B3 DP4A6 E3 Had u, tijdens zo n periode van twee weken of langer waarin u (zich somber, leeg of depressief voelde/uw interesse voor dingen verloor), bijna dagelijks de gehele dag ]] een gebrek aan energie of voelde u zich moe, zelfs als u niet erg hard gewerkt had? VERANDERING IN EETLUST DEP10C7 DP4A3 DEP10S6 E4 En hoe zit het met andere klachten of problemen die u had tijdens zo n periode van twee weken of langer waarin u (zich depressief voelde/uw interesse in dingen verloor/zich altijd moe voelde). ]] Had u toen bijna dagelijks minder eetlust dan gewoonlijk? DEP10C7 DP4A3 E5 Tijdens één van die periodes, ]] viel u toen af zonder dat u dat probeerde, wel één kilo per week gedurende meerdere weken achtereen? ALS E5 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E6 DEP10S7 A. Hoe veel viel u af? KG / DEP10C7 DP4A3 E6 Tijdens één van die periodes, ]] had u toen twee weken of langer bijna dagelijks een veel grotere eetlust dan gewoonlijk? CODEER 1 ALS ALLEEN TEN GEVOLGE VAN GROEISPURT OF ZWANGERSCHAP 25

26 DEP10C7 DP4A3 E7 Tijdens één van die periodes, ]] nam uw eetlust zodanig toe dat u in gewicht aankwam - wel één kilo per week gedurende meerdere weken achtereen? CODEER 1 ALS ALLEEN WEER AANGEKOMEN NA GEWICHTSVERLIES. ALS E7 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E8. DP4A3 A. Hoeveel kwam u aan? KG / SLAAP PROBLEMEN DEP10C6 DP4A4 E8 Toen u (zich depressief voelde/uw interesse in dingen verloor/een gebrek aan energie had), had u toen ook gedurende twee weken of langer bijna elke nacht slaapproblemen - dat wil zeggen moeite met inslapen, midden in de nacht wakker worden of te vroeg wakker worden? ALS GEEN 5-CODE, GA DAN NAAR E9. DEP10S3 A. ]] Werd u 2 weken of langer dagelijks minstens twee uur eerder wakker dan u wilde? DEP10C6 DP4A4 E9 Tijdens zo n periode waarin u (zich depressief voelde/uw interesse in dingen verloor/een gebrek aan energie had), sliep u toen bijna dagelijks te veel? TRAAG/RUSTELOOS DEP10C5 DP4E E10 Tijdens één van die periodes, sprak of bewoog u toen twee weken of langer bijna dagelijks trager dan gewoon voor u is? ALS 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E11. DEP10S5 DP4A5 A. ]] Hebben anderen gemerkt dat u trager sprak of bewoog? DEP10C5 DP4A5 ML4B4 E11 Tijdens één van die periodes, moest u toen steeds maar bewegen - dat wil zeggen dat u niet stil kon zitten en maar op en neer bleef lopen, of dat u uw handen niet stil kon houden als u zat? ALS 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E12 DEP10S5 DP4A5 A. A. ]] Hebben anderen gemerkt dat u steeds bewoog? 26

27 WAARDELOOS/SCHULDIG DEP10C2 DP4A7 DP4E E12 Tijdens één van deze periodes, voelde u zich toen bijna dagelijks waardeloos? A. ]] Voelde u zich schuldig? ALS E12 EN E12A BEIDE 1, GA DAN NAAR E15. B. ]] Was er een speciale reden om u (waardeloos/schuldig) te voelen? ALS E12B 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E15. NOTEER VOORBEELD: DP4A7 C. VOELDE R ZICH ALLEEN WAARDELOOS/SCHULDIG OVER (DE GEVOLGEN VAN) HET DEPRESSIEF ZIJN? JA... 1 NEE... 5 MOEITE MET DENKEN DEP10C4 DP4A8 E15 Tijdens één van deze periodes, had u toen veel meer moeite om u te concentreren dan gewoonlijk? A. ]] Vond u het moeilijk om dingen te lezen die u gewoonlijk interesseren, of televisieprogramma s of films te kijken die u gewoonlijk leuk vindt, omdat u uw aandacht er niet bij kon houden? DEP10C4 DP4A8 E16 ]] Vormden uw gedachten zich veel trager dan gewoonlijk of leken uw gedachten door elkaar te lopen? DEP10C4 DP4A8 E17 ]] Vond u het moeilijk om beslissingen te nemen over zaken waar u normaal zonder moeite over beslist? GEDACHTEN AAN DE DOOD DEP10C3 DP4A9 E18 ]] Dacht u veel aan de dood tijdens één van die periodes? DEP10C3 DP4A9 E19 ]] Voelde u zich zo terneergeslagen dat u er vaak over dacht zelfmoord te plegen? 27

28 ALS 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E21. A. ]] Dacht u ook na over de manier waarop u dat zou kunnen doen? DEP10C3 DP4A9 E20 ]] Heeft u een zelfmoordpoging gedaan? E21 TEL HET AANTAL 5-CODES OP IN E1 EN E2, PLUS HET AANTAL BLOKKEN MET TEN MINSTE ÉÉN 5-CODE. IS HET TOTAAL OF MEER? ALS NEE, GA DAN NAAR E34. DEP10A DP4E DP4D E25 Heeft u, tijdens één van die periodes waarin u (zich somber, leeg of depressief voelde/uw interesse verloor), met een dokter gesproken over de problemen of klachten die u op dat moment had met (NOEM SX MET EEN 5-CODE IN E3-E20)? VRAAG DOOR. VOT: ARTS: ANDER: ALS NIET VOT 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E34. DP4A DEP10A DP4E E26 Hoe lang duurde de langste van dergelijke periodes die u heeft gehad? / / WEKEN ALS MIJN HELE LEVEN OF MEER DAN 19 JAAR, NOTEER DAN 996. JAREN x 52 = # WEKEN; MAANDEN x 4 = # WEKEN. EEN HALF JAAR = 26 WEKEN! ALS 0 TOT 13 DAGEN, CODEER DAN 001 EN GA NAAR E34. A. Belemmerde één van deze periodes van twee weken of langer u in belangrijke mate in uw functioneren op uw werk, of in het zorgen voor het huishouden, uw familie of uzelf? DP4ON DEP10ON DP4RE DEP10RE E27 ONS: Wanneer was de eerste keer sinds het vorige interview dat u een periode had van twee weken of langer waarin u (zich somber, leeg of depressief voelde/uw interesse verloor/een gebrek aan energie had) en tegelijkertijd enige van die problemen had zoals (NOEM SX MET 5-CODE IN E4-E20)? ONS: LFT ONS: / DP4ON DEP10ON E27 REC: Wanneer eindigde de laatste periode van twee weken of langer waarin u (zich somber, leeg of depressief REC: LFT REC: / 28

29 DP4RE DEP10RE voelde/uw interesse verloor/een gebrek aan energie had) en tegelijkertijd enige van die problemen had zoals (NOEM SX MET 5-CODE IN E4-E20)? GA4F E28 ALS E26 MINDER DAN 26 IS, GA DAN NAAR E29. ALS LFT ONS BIJ D69 LEEG IS OF LAGER DAN LFT ONS BIJ E27, GA DAN NAAR E29. VRAAG ANDERS: U heeft eerder verteld dat u een lange periode heeft gehad waarin u angstig was en zich zorgen maakte over verschillende dingen. Viel deze lange periode van u angstig voelen en zorgen maken in zijn geheel binnen één van de periodes waarin u (depressief was/uw interesse verloor)? DEP10RG1 MDR4A E29 Hoeveel verschillende periodes van twee weken of langer, heeft u gehad waarin u (zich depressief voelde/uw interesse in dingen verloor/een gebrek aan energie had) en tegelijkertijd sommige van die problemen had waarover we zojuist hebben gesproken? / # PERIODES ALS 01 INGEVULD, GA DAN NAAR E30. A. Voelde u zich tussen (enige van) die periodes waarin u (zich depressief voelde/geen interesse had in dingen/een gebrek aan energie had) een aantal maanden goed? B. Kon u, tussen deze periodes van depressie, net zo goed uw werk uitvoeren of plezier beleven aan het omgaan met andere mensen als vóór die tijd? C. Duurde deze periode waarin u zich goed voelde en plezier beleefde aan de omgang met andere mensen minstens 2 maanden? D. Hoeveel verschillende periodes waarin u (zich depressief voelde/geen interesse had in dingen/een gebrek aan energie had) heeft u gehad, als u alleen die periodes telt waarin u zich minstens 2 maanden tussen twee periodes goed voelde? NEE... (GA NAAR E30)...1 TUSSEN PERIODES GOED...5 NEE... (GA NAAR E30)...1 JA...5 NEE... (GA NAAR E30)...1 JA...5 / # PERIODES MET INTERVAL VAN 2 MAANDEN ALS E29D 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E30 29

30 E. Hoe oud was u toen de eerste van dergelijke periodes eindigde - dat wil zeggen, toen u zich na die periode twee maanden goed voelde? DP4E E30 Trad (deze periode/één van deze periodes) van (depressie/interesseverlies) op vlak nadat iemand die u goed kende gestorven was? / LFT BIJ EINDE VAN EERSTE PERIODE NEE... (GA NAAR C)...1 JA...5 Als r zelf aangeeft dat deze periode meer dan 2 maanden na het overlijden begon, codeer dan 1 en ga naar c. A. Heeft u ook een periode gehad waarin u (zich depressief voelde/uw interesse verloor) en tegelijkertijd die andere problemen had zoals (NOEM 3 SX MET 5-CODE IN E3- E20) op een moment dat niet vlak daarvoor iemand die u goed kende gestorven was? NEE, ALLEEN NA OVERLIJDEN... (GA NAAR E34)...1 JA, OOK OP ANDER MOMENT...5 B. ALS DEPRESSIEVE PERIODE GEHAD IN LAATSTE JAAR (E27 REC=1-5), VRAAG DAN: En hoe zit het met die periode(s) die u in het afgelopen jaar had? (Trad die/traden die allemaal) op kort na het overlijden van iemand die u goed kende? JA, ALLEEN NA OVERLIJDEN...2 NEE, NIET ALLEEN NA OVERLIJDEN...5 C. ALS MAN OF GEEN KINDEREN, GA DAN NAAR E34. Begon (deze/één van deze) periode(s) binnen een maand na de geboorte van een kind? DY4A E34 Heeft u zich in de afgelopen twee jaar meestal depressief of somber gevoeld, ook al voelde u zich soms goed? NEE...1 JA...5 NEE... (GA NAAR J1)...1 JA...5 DYS10A DY4C A. Was het een periode, zonder onderbreking van 2 volledige maanden waarin u zich goed voelde? ALS NEE, CODEER VOT 1 EN GA NAAR J1. VOT: Heeft u tijdens die periode waarin u zich depressief of somber voelde met een dokter gesproken over hoe u zich voelde? VRAAG DOOR. ARTS: ANDER: NEE JA 30

31 DYS10C2 DY4B2 E35 Had u in die lange periode waarin u zich depressief voelde slaapproblemen - dat wil zeggen moeite met inslapen, midden in de nacht wakker worden of te vroeg wakker worden? 1 5 DY4B2 E36 Sliep u in die periode van twee jaar of langer, waarin u zich depressief voelde, vaak te veel? DY4B1 E37 Had u in die periode van twee jaar of langer, waarin u zich depressief voelde, vaak erg weinig eetlust? DY4B1 E38 At u in die periode van twee jaar of langer, waarin u zich depressief voelde, regelmatig veel meer dan gewoonlijk? DYS10C1 DY4B3 E39 Had u meestal een gebrek aan energie of voelde u zich moe, zelfs als u niet erg hard gewerkt had? 1 5 DYS10C3 DY4B4 E40 Voelde u zich in die periode van twee jaar, waarin u depressief was, vaak minder dan andere mensen? 1 5 DYS10C3 DY4B4 E41 Had u toen zo weinig zelfvertrouwen dat u niet eens probeerde ergens invloed op uit te oefenen? 1 5 DYS10C4 DY4B5 E42 Had u in die periode van twee jaar, waarin u zich depressief voelde, veel meer moeite met uw concentratie dan gewoon voor u is? 1 5 DY4B5 E43 Was u in die periode van twee jaar, waarin u zich depressief voelde, niet in staat beslissingen te nemen over zaken waar u normaal zonder moeite over zou beslissen? 1 5 DYS10C7 DY4B6 E45 Voelde u zich in die periode van twee jaar, waarin u zich depressief voelde, regelmatig hopeloos dat er geen uitzicht was dingen te verbeteren? 1 5 Als geen 5-codes in E35 - E45, codeer dan E52 VOT 1 en ga naar J1. DY4G E52 Heeft u met een dokter gesproken over de problemen of klachten die u had in die periode van depressie - problemen zoals (NOEM SX MET EEN 5-CODE IN E35-E51)? VOT: VRAAG DOOR. 31

32 ARTS: ANDER: A Als VOT 5 gecodeerd, maar respondent zegt zelf dat sommige problemen uitsluitend veroorzaakt werden door lichamelijke ziekte, noteer dan deze problemen. Als VOT 5 gecodeerd, maar respondent zegt zelf dat sommige problemen uitsluitend veroorzaakt werden door medicijnen, drugs, of alcohol, noteer dan deze problemen. DY4ON DYS10ON E53 ONS: Wanneer begon uw eerste periode van twee jaar of langer, waarin u zich somber of depressief voelde en tegelijkertijd sommige van die andere problemen had zoals (SX met 5-code in E35 - E45 die niet uitsluitend toe te schrijven zijn aan lichamelijke ziekte of medicijnen, drugs of alcohol)? LFT ONS: / DY4RE DYS10RE REC: Wanneer eindigde de laatste van dergelijke periodes? REC: LFT REC: / GA4F E54 ALS LFT ONS BIJ D69 LEEG OF LAGER DAN LFT ONS BIJ E53, GA DAN NAAR J1. NEE...1 JA...5 U vertelde eerder dat u een langere periode heeft gehad waarin u angstig was en zich zorgen maakte over verschillende dingen. Viel deze hele periode van zich angstig voelen en zorgen maken in zijn geheel binnen die periode waarin u het merendeel van de tijd depressief was? 32

33 Suïcidale gedachten gedurende de afgelopen week Nu zou ik graag willen weten of u gedurende de afgelopen week gedachten heeft gehad (of serieus heeft overwogen) om uzelf te vergiftigen/te beschadigen Interviewer: het gaat er hierbij om een indruk te krijgen van de wens om te leven/sterven van de respondent. Je hoeft niet alle vragen letterlijk te stellen. 1 vraag kan soms genoeg zijn om een indruk te krijgen, maar soms kan het nodig zijn om een aantal extra vragen te stellen. Het gaat bij deze vragen dus om uw inschatting over de suïcidale gedachten van de respondent. 1. Welke gevoelens had u de afgelopen week omtrent leven en dood. Wilde u leven en hoe sterk was deze wens? Wens om te leven 0. Matig tot sterk 1. Zwak 2. Geen 2. Welke gevoelens had u de afgelopen week omtrent sterven. Wilde u sterven en hoe sterk was deze wens? Wens om te sterven 0. Geen 1. Zwak 2. Matig tot sterk 3. Welke gevoelens had u omtrent redenen om te leven of te sterven. Interviewer: als er respondent geen redenen heeft om te sterven, vul dan 0 in. Zo niet, stel dan bijvoorbeeld de volgende vraag: Wogen uw redenen om te leven zwaarder dan die om te sterven, waren ze ongeveer gelijk of wogen uw redenen om te sterven zwaarder dan die om te leven? 4. Had u de afgelopen week het verlangen om uzelf te beschadigen of te vergiftigen? Redenen om te leven/sterven 0. Wogen zwaarder voor leven dan voor sterven 1. Ongeveer gelijk 2. Wogen zwaarder voor sterven dan voor leven Verlangen tot actieve suïcidepoging 0. Geen 1. Zwak 2. Matig tot sterk 5. Heeft u er de afgelopen week aan gedacht (of misschien gedaan) om de weg over te steken zonder op te letten, terwijl het u niet kon schelen of u zou worden overreden door een voertuig? Of heeft u dingen achterwege gelaten die nodig zijn om uw leven te redden of te behouden? Passieve suïcidepoging 0. Zou maatregelen nemen om leven te redden 1. Zou leven/sterven overlaten aan het toeval (bijv. onoplettend de straat oversteken) 2. Zou stappen vermijden die nodig zijn om leven te redden (bijv. als diabetespatiënt geen insuline nemen) 33

34 6. Heeft u sinds het laatste interview een serieuze poging ondernomen om uzelf van het leven te beroven, bijvoorbeeld door u te beschadigen, vergiftigen of te laten verongelukken? 1 ja 2 nee Zo ja: 6a. Hoe vaak heeft u zo n serieuze poging ondernomen? keer 6b. Wanneer heeft u sinds het laatste interview voor het laatst zo n poging ondernomen? 19_ 20_ 34

Interview WAVE 6. Wilt u hier de invuldatum invullen? Interviewnummer:

Interview WAVE 6. Wilt u hier de invuldatum invullen? Interviewnummer: Interview WAVE 6 Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Interviewnummer: Bloedafname Zoals u in de informatie heeft kunnen lezen, willen we ook graag uw bloed prikken. 1. Is er bloed geprikt?

Nadere informatie

Demografische gegevens

Demografische gegevens Demografische gegevens We beginnen met een aantal vragen over enkele achtergrondgegevens van u en uw eventuele naasten. Daarbij komen verschillende onderwerpen aan de orde zoals, opleiding, beroep, partner

Nadere informatie

INTERVIEW Tweede meting

INTERVIEW Tweede meting INTERVIEW Tweede meting (versie JULI 2006) Bloedafname en medisch interview NESDA Nederlandse Studie naar Depressie en Angst TWEEDE METING Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Onderzoeksassistente:

Nadere informatie

Mondeling interview: FAMILIESTUDIE

Mondeling interview: FAMILIESTUDIE Mondeling interview: FAMILIESTUDIE Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Respondentnummer:. Onderzoeksassistente: 1 Laat de respondent eerst ICI en IC II invullen! 2 bloedafname Zoals u in

Nadere informatie

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven

Nadere informatie

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,

Nadere informatie

COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI) BASIS VERSIE 2.1 - LIFETIME -

COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI) BASIS VERSIE 2.1 - LIFETIME - COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI) BASIS VERSIE 2.1 - LIFETIME - Copyright World Health Organization 1997 Eerste druk, augustus 1997 Tweede, gewijzigde druk, januari 1998 Nederlandse vertaling

Nadere informatie

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL) Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)

Nadere informatie

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire General information of the questionnaire Name questionnaire: Inventory to Diagnose Depression Lifetime (IDDL-NL) Original author: Zimmerman & Coryell Translated by: Goeleven & Franck Date version: 2004

Nadere informatie

Instructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst

Instructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst Instructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst Deze vragenlijst is ontwikkeld om te bepalen in welke mate uw slikprobleem invloed heeft op de kwaliteit van uw dagelijks leven. Neemt u rustig

Nadere informatie

COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI) BASIS VERSIE 2.1-12 MAANDEN -

COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI) BASIS VERSIE 2.1-12 MAANDEN - COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI) BASIS VERSIE 2.1-12 MAANDEN - Copyright World Health Organization 1997 Eerste druk, januari 1998 Nederlandse vertaling en bewerking: M.H. ter Smitten,

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis

Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis PATIËNTENDAGBOEKKAART Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis Geef aan in welke mate u last heeft gehad van de hieronder genoemde klachten. Noteer elke avond

Nadere informatie

Vragenlijst geheugenpolikliniek

Vragenlijst geheugenpolikliniek Vragenlijst geheugenpolikliniek - DEEL A Patiëntgegevens Geachte heer, mevrouw, Als voorbereiding op uw bezoek aan de geheugenpolikliniek verzoeken wij u om deze vragenlijst in te vullen en mee te nemen

Nadere informatie

Alvast bedankt voor het invullen!

Alvast bedankt voor het invullen! Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is

Nadere informatie

Gestructureerd Slaapklachten Interview 1. Demografische informatie. Geslacht: M / V. Burgerlijke staat: Telefoon: 1. Aard van de slaapklacht

Gestructureerd Slaapklachten Interview 1. Demografische informatie. Geslacht: M / V. Burgerlijke staat: Telefoon: 1. Aard van de slaapklacht Gestructureerd Slaapklachten Interview 1. Demografische informatie Naam: Adres: Geslacht: M / V Leeftijd: Burgerlijke staat: Telefoon: Beroep: Opleiding: 1. Aard van de slaapklacht Heeft u problemen met

Nadere informatie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

Vragenlijst Depressie

Vragenlijst Depressie Vragenlijst Depressie Deze vragenlijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (A t/m U). Lees iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep die uitspraak die het best

Nadere informatie

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: PANDORA Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Vragenlijst Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt hierbij een aantal korte

Nadere informatie

Vragenlijst CVS. datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom

Vragenlijst CVS. datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom Vragenlijst CVS datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom prof. dr. Philippe Persoons, coördinator Liesbet Vanhoof, psycholoog-gedragstherapeut

Nadere informatie

Intake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens

Intake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens Intake C O U N S E L L I N G Biografische gegevens TOELICHTING BIJ HET INVULLEN De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie

Nadere informatie

Hoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld:

Hoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld: hoofdstuk 10 Hoe je je voelt Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld: zenuwachtig wakker worden omdat je naar school moet, vrolijk

Nadere informatie

Hoe ontstaat hyperventilatie?

Hoe ontstaat hyperventilatie? Hyperventilatie Wat is hyperventilatie? Ademhalen is een handeling die ieder mens verricht zonder er bij na te denken. Het gaat vanzelf en volkomen onbewust. Ademhaling is de basis van onze gezondheid.

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE COPYRIGHT 2007: A.W.M. EVERS, P. DULLER & F.W. KRAAIMAAT ALGEMENE GEGEVENS Naam Geslacht man

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst

Kwaliteit van leven vragenlijst Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

Telefoon / Privé : Werk: 1. Wat verstaat u onder duizeligheid en/of evenwichtsstoornis? (max. 2 aankruisen)

Telefoon / Privé : Werk: 1. Wat verstaat u onder duizeligheid en/of evenwichtsstoornis? (max. 2 aankruisen) Vragenlijst 1 sticker Telefoon / Privé : Werk: VRAGENLIJST DUIZELIGHEID / EVENWICHTSSTOORNISSEN (* doorhalen wat niet van toepassing is en de overige vragen zo kort mogelijk beantwoorden) 1. Wat verstaat

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Symptom Questionnaire SQ-48. V. Kovács! M. de Wit! M. Lucas! LUMC Psychiatrie

Symptom Questionnaire SQ-48. V. Kovács! M. de Wit! M. Lucas! LUMC Psychiatrie Symptom Questionnaire SQ-48 V. Kovács! M. de Wit! M. Lucas! LUMC Psychiatrie SQ-48 Naam patiënt: Datum: Nummer: Geboortedatum: HOEVEEL LAST HAD U VAN: Nooit Zelden Soms Vaak Zeer Vaak 18. Ik had zin om

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten

Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten CES D Vragenlijst Omcirkel achter elke uitspraak het cijfer dat het beste uw gevoel of gedrag van de afgelopen week weergeeft. TIJDENS DE AFGELOPEN WEEK: ZELDEN NOOIT

Nadere informatie

0-3 maanden zwanger. Zwanger. Deel 1

0-3 maanden zwanger. Zwanger. Deel 1 Zwanger Ik was voor het eerst zwanger. Ik voelde het meteen. Het kon gewoon niet anders. Het waren nog maar een paar cellen in mijn buik. Toch voelde ik het. Deel 1 0-3 maanden zwanger Veel te vroeg kocht

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

4DKL KLACHTENLIJST. Intake klacht :... :... Diagnose :... Medicatie :... Opmerkingen :... Versie: 3.07. Uitgave 2004: Stichting Flow, Alkmaar

4DKL KLACHTENLIJST. Intake klacht :... :... Diagnose :... Medicatie :... Opmerkingen :... Versie: 3.07. Uitgave 2004: Stichting Flow, Alkmaar 4DKL KLACHTENLIJST Naam :........................................... datum:... /... /.... eslacht : man / vrouw num mer:........... eb. datum :.... /.... /..... Leeftijd:....... jaar praktijk:............

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn. 187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger

VRAGENLIJST. Mantelzorger VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Hyperventilatie. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

Hyperventilatie. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! Hyperventilatie Wanneer u gespannen bent of angstig, kunnen verschillende lichamelijke klachten ontstaan. Eén van die klachten is hyperventileren. Hyperventileren wil zeggen dat u te snel of te diep ademt.

Nadere informatie

STAPPENPLAN ANGST IN DE EERSTE LIJN

STAPPENPLAN ANGST IN DE EERSTE LIJN STAPPENPLAN ANGST IN DE EERSTE LIJN Doel Vroegtijdige opsporing en behandeling van angst bij zelfstandig wonende ouderen. STAP 1: Screenen op angst in de eerste lijn (kruis aan). Voelde u zich de afgelopen

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Stappenplan depressie

Stappenplan depressie Stappenplan depressie Vroegtijdige opsporing en behandeling van depressie bij zelfstandig wonende ouderen Stap 1: Screenen op depressie in de eerste lijn (kruis aan) GDS-2 1. Heeft u zich de afgelopen

Nadere informatie

Codeboek 48 Symptomen Vragenlijst (48 Symptom Questionnaire, SQ-48)

Codeboek 48 Symptomen Vragenlijst (48 Symptom Questionnaire, SQ-48) Codeboek 48 Symptomen Vragenlijst (48 Symptom Questionnaire, SQ-48) Leiden Juli 2014 48-SQ: 48 Symptom Questionnaire Meetpretentie De 48 SQ bestaat uit 48 items en is in 2011 ontworpen door de afdeling

Nadere informatie

Angststoornissen. Deze folder is voor doven en slechthorenden die meer willen weten over angst

Angststoornissen. Deze folder is voor doven en slechthorenden die meer willen weten over angst ggz voor doven & slechthorenden Angststoornissen Als angst en paniek invloed hebben op het dagelijks leven Deze folder is voor doven en slechthorenden die meer willen weten over angst Herkent u dit? Iedereen

Nadere informatie

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke

Nadere informatie

Schriftelijke Vragenlijst. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Tussen meting

Schriftelijke Vragenlijst. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Tussen meting Nesda-nummer:. Schriftelijke Vragenlijst Nederlandse Studie naar Depressie en Angst Tussen meting Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Wilt u hier uw geboortemaand en jaar invullen?.maand.jaar

Nadere informatie

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VG&O 0-3 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERSIE VOOR PLEEGOUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 0 T/M 3 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR: MAN PLEEGMOEDER

Nadere informatie

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

Vragenlijst mantelzorg

Vragenlijst mantelzorg Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.

Nadere informatie

Voorlichtingsgesprek

Voorlichtingsgesprek Voorlichtingsgesprek over de behandeling van kanker Binnenkort heeft u een voorlichtingsgesprek met de oncologie verpleegkundige over uw behandeling. Deze folder geeft u een overzicht van hoe dit gesprek

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].

Nadere informatie

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger 1. Waar verblijft u momenteel? 2. Waar zou u momenteel willen verblijven? 3. Wie van de volgende mensen heeft vorige week aan u hulp, verzorging of een behandeling

Nadere informatie

regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl

regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl n Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid We slapen gemiddeld zo n zeven tot acht uur per nacht. Dat

Nadere informatie

Testuitslag SCL-90-R

Testuitslag SCL-90-R Testuitslag SCL-90-R Afgenomen op: 5-4-13 15:32:37 Gekozen normgroep: SCL90 De gewone bevolking/'normalen' (normgroep 2) SCL-90-Schaal Ruwe score Normscore ANG - Angst 33 Zeer hoog AGO - Agorafobie 10

Nadere informatie

7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II)

7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Naam klant: Heer Mevrouw Datum: Woonplaats klant: 7 Testen Datum ------------------------ ------------------------ ------------------------ ------------------------

Nadere informatie

Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie Versie: MATE-Uitkomsten-Q-nl 2.1. d d m m j j

Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie Versie: MATE-Uitkomsten-Q-nl 2.1. d d m m j j Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie Versie: MATE---nl 2.1 Vragenformulier Deze vragenlijst gaat over uw gebruik van alcohol en drugs (en gokken) en over een aantal onderwerpen die daarmee te maken

Nadere informatie

Terrorisme en dan verder

Terrorisme en dan verder Terrorisme en dan verder Hoe kunt u omgaan met de gevolgen van een aanslag? - Ga zo veel mogelijk door met uw normale dagelijkse activiteiten. Dat geeft u het gevoel dat u de baas bent over de situatie.

Nadere informatie

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of

Nadere informatie

Hij heeft 7(angst, depressie, sociale fobie, agorafobie, somatische klachten, vijandigheid, cognitieve klachten)+2 (vitaliteit en werk) subschalen

Hij heeft 7(angst, depressie, sociale fobie, agorafobie, somatische klachten, vijandigheid, cognitieve klachten)+2 (vitaliteit en werk) subschalen SQ-48: 48 Symptom Questionnaire Meetpretentie De SQ-48 bestaat uit 48 items en is in 2011 ontworpen door de afdeling psychiatrie van het LUMC om algemene psychopathologie (angst, depressie, somatische

Nadere informatie

De vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.

De vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart. Vragenlijst POLYP-studie Recent bent u op controle geweest in het ziekenhuis voor uw galblaaspoliep of heeft u een operatie ondergaan. In dit document vind u de vragenlijst horend bij de POLYP-studie,

Nadere informatie

Formulier paniekaanval

Formulier paniekaanval Formulier paniekaanval Datum: Begintijd: Triggers: Verwacht: Onverwacht: Maximale angst ------- ------- ------- ------- ------- ------- ------- ------- ------- ------- Geen Licht Matig Sterk Extreem Vink

Nadere informatie

Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen

Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen Januari 2005 Instructie. (voor te lezen aan proefpersoon) Mensen kunnen getroffen worden door belastende gebeurtenissen. Wij vragen u of u dergelijke gebeurtenissen

Nadere informatie

Schriftelijke Vragenlijst II. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Basis meting

Schriftelijke Vragenlijst II. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Basis meting Nesda-nummer:. Schriftelijke Vragenlijst II Nederlandse Studie naar Depressie en Angst Basis meting Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Wilt u hier uw geboortemaand en jaar invullen?.maand.jaar

Nadere informatie

rtms vragenlijst voor depressie BDI-II-NL

rtms vragenlijst voor depressie BDI-II-NL rtms vragenlijst voor depressie BDI-II-NL Naam : Leeftijd : Geslacht : Burg. Staat : Beroep : Opleiding : Datum : Instructies: Deze vragenlijst bestaat uit 21 rijtjes uitspraken. Lees a.u.b. ieder rijtje

Nadere informatie

Factoren in de relatie tussen angstige depressie en het risico voor hart- en vaatziekten

Factoren in de relatie tussen angstige depressie en het risico voor hart- en vaatziekten Factoren in de relatie tussen angstige depressie en het risico voor hart- en vaatziekten In dit proefschrift werd de relatie tussen depressie en het risico voor hart- en vaatziekten onderzocht in een groep

Nadere informatie

Wat je voelt is wat je denkt! De theorie van het rationeel denken

Wat je voelt is wat je denkt! De theorie van het rationeel denken Wat je voelt is wat je denkt! De theorie van het rationeel denken Mensen zoeken hulp omdat ze overhoop liggen met zichzelf of met anderen. Dit kan zich op verschillende manieren uiten. Sommige mensen worden

Nadere informatie

Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid. Jeugd en Gezin Gooi en Vechtstreek

Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid. Jeugd en Gezin Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid We slapen gemiddeld zo n zeven tot acht uur per nacht. Dat is ongeveer een derde van ons hele leven. Er zijn wel verschillen in de behoefte aan slaap. Waar de

Nadere informatie

De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft)

De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft) De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft) Inleiding Veel mensen ervaren moeilijkheden om werk te vinden te behouden, of van baan / functie te veranderen. Beperkingen, bijvoorbeeld

Nadere informatie

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire General information of the questionnaire Name questionnaire: Comprehensive Quality of Life Scale - Kinderen Original author: Cummins Translated by: unknown Date version: 1997 Language: Dutch Waar woon

Nadere informatie

Voormeting kandidaat

Voormeting kandidaat K1 Voormeting kandidaat Beste kandidaat, Het CBR is aan het onderzoeken of het nieuwe faalangstexamen voldoet aan de verwachtingen en aan de eisen van de minister van Verkeer en Waterstaat. Dit onderzoek

Nadere informatie

STAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN

STAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN STAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN Vroegtijdige opsporing en behandeling van bij zelfstandig wonende ouderen. STAP 1: Screenen op in de eerste lijn (kruis aan). GDS-2 1. Hebt u zich de afgelopen maand

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Sportcentrum Reade VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Voor uw aanmelding als deelnemer aan het revalidatieprogramma Herstel & Balans kunt u dit vragenformulier met

Nadere informatie

Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag?

Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag? Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag? Publieksversie Ga zo veel mogelijk door met uw normale dagelijkse activiteiten. Dat geeft u het gevoel dat u de baas bent over de situatie. Dit is ook

Nadere informatie

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

Instructie Vragenlijst 'Samen Beslissen'

Instructie Vragenlijst 'Samen Beslissen' versie hulpverlener Instructie Vragenlijst 'Samen Beslissen' In deze vragenlijst u wordt gevraagd een uitspraak te doen over de noodzaak van hulp of behandeling op 24 gebieden waar de betreffende cliënt

Nadere informatie

Gemeente Breda. Omnibusenquête 2015. Onderzoek en Informatie. Bekendheid Alarmnummer

Gemeente Breda. Omnibusenquête 2015. Onderzoek en Informatie. Bekendheid Alarmnummer Gemeente Breda Onderzoek en Informatie Omnibusenquête 2015 Bekendheid Alarmnummer Publicatienummer: 1790 Datum: december 2015 In opdracht van: Kabinet van de Burgemeester Uitgave: Gemeente Breda BBO/Onderzoek

Nadere informatie

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum) VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.

Nadere informatie

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Om een goede diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk dat u onderstaande vragenlijst en scorelijsten nauwkeurig invult. Er zijn geen goede of foute

Nadere informatie

EEN DIERBARE VERLIEZEN

EEN DIERBARE VERLIEZEN EEN DIERBARE VERLIEZEN 994 Inleiding Deze folder is bedoeld voor nabestaanden. U leest hierin over de gevoelens die u kunt ervaren en hoe u in deze moeilijke tijd goed voor uzelf kunt zorgen. U heeft kort

Nadere informatie

Ik besloot te verder te gaan en de zeven stappen naar het geluk eerst helemaal af te maken. We hadden al:

Ik besloot te verder te gaan en de zeven stappen naar het geluk eerst helemaal af te maken. We hadden al: Niet meer overgeven Vaak is de eerste zin die de klant uitspreekt een aanwijzing voor de hulpvraag. Paula zat nog maar net toen ze zei: ik ben bang om over te geven. Voor deze angst is een mooie naam:

Nadere informatie

Sociale/pedagogische vragenlijst

Sociale/pedagogische vragenlijst Bijlage 1 Sociale/pedagogische vragenlijst voor ouders en begeleiders van mensen met een matige tot (zeer) ernstige verstandelijke beperking, al dan niet in combinatie met een lichamelijke beperking 1

Nadere informatie

Inleiding Agenda van vandaag

Inleiding Agenda van vandaag Inleiding Agenda van vandaag Werkgebied GGD Deelname aan het ZAT Afname KIVPA vragenlijst Jongerenspreekuur op aanvraag (per mail aangevraagd) overleg mentoren, zorg coördinator en vertrouwenspersoon Preventief

Nadere informatie

Maximale inspanningstest

Maximale inspanningstest Maximale inspanningstest Je komt bij ons in het ziekenhuis voor een test. Die test heet maximale inspanningstest. Het is een onderzoek waarbij de dokter onderzoekt: Hoe jouw conditie is. Hoe je longen,

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het

Nadere informatie

Een dierbare verliezen

Een dierbare verliezen Patiënteninformatie Een dierbare verliezen Informatie over het verlies van een dierbare en de gevoelens die u daarover kunt hebben Een dierbare verliezen Informatie over het verlies van een dierbare en

Nadere informatie

Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen?

Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Geachte heer/mevrouw, Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Het pakketje bestaat uit vier verschillende vragenlijsten. Graag alle pagina s lezen en invullen. Wilt u ook uw

Nadere informatie