Mondeling interview: FAMILIESTUDIE

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Mondeling interview: FAMILIESTUDIE"

Transcriptie

1 Mondeling interview: FAMILIESTUDIE Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Respondentnummer:. Onderzoeksassistente: 1

2 Laat de respondent eerst ICI en IC II invullen! 2

3 bloedafname Zoals u in de informatie heeft kunnen lezen, willen we ook graag uw bloed prikken. 1. Is er bloed geprikt? 1. ja 2. nee 2. Zijn alle benodigde bloed buisjes gevuld? Aantal: 11. Indien alle buisjes aanwezig zijn omcirkel dan 0. Omcirkel anders de buisjes die ontbreken. Nr Vacutainer 0 Alle buisjes zijn afgenomen 1 Stolbuis (rood: 6ml) 2 Stolbuis (rood: 6ml) 3 Citraat (blauw: 4,5ml) 4 Heparinegel (lichtgroen: 3ml) 5 EDTA (paars/lila: 6 ml) 6 EDTA (paars/lila: 6 ml) 7 EDTA (paars: 3ml) 8 EDTA (paars: 3ml) 9 EDTA (lila: 2ml) 10 NaF (grijs: 2ml) 11 Pax gene (bruin: 2,5 ml) 3. Was respondent nuchter? 1. ja: (beschuit of cracker met mager vlees, stukje ontbijtkoek, thee zonder suiker en zonder melk Cafeïne vrije koffie zonder suiker en zonder melk zijn toegestaan) 2. nee, had namelijk het volgende gegeten: gegeten om uur. Bij nee (2 op 3): Het voedsel bevatte Omcirkel het antwoord meerder mogelijkheden toegestaan. 1. Suiker producten 2. Zuivel producten (exclusief margarine en boter) 3. Andere producten. 4. Hoe laat heeft u gisteravond voor het laatst iets gegeten of gedronken? (Water en Thee zonder suiker zijn toegestaan) uur.minuten 5. Hoe laat bent u vanmorgen opgestaan?.. uur minuten 6. Hoe laat staat u gewoonlijk op?.. uur minuten 7. Opmerkingen bij het bloedprikken.... 3

4 Demografische gegevens We beginnen met een aantal vragen over enkele achtergrondgegevens van u en uw eventuele naasten. Daarbij komen verschillende onderwerpen aan de orde zoals geboorteland, opleiding, beroep, partner enzovoort. Observatie INTERVIEWER: is de respondent een vrouw of een man? 1. Vrouw 2. Man 1 In welk land bent u geboren? 1. Nederland 2. Ander Europees land: nl 3. Marokko 4. Turkije 5. Suriname 6. Nederlandse Antillen /Aruba 7. Indonesië 8. Ander niet-europees land: nl. 2. Wat is uw nationaliteit? (Er zijn meerdere antwoorden mogelijk) 1. Nederlandse 2. Turkse 3. Marokkaanse 4. Surinaamse 5. Antilliaanse/Arubaanse 6. Indonesisch 7. Anders, namelijk Wat is de hoogste opleiding die u met een diploma heeft afgerond? 1. Geen diploma of enkele jaren lagere school 2. Basisonderwijs / lagere school 3. VSO (voortgezet speciaal onderwijs) 4. VBO/LBO (huishoud-, ambacht-, technische school, of interne bedrijfsopleiding), MBO-kort 5. Leerlingwezen, ULO 6. MAVO, MULO, VMBO 7. MBO-lang, of interne bedrijfsopleiding op MBO niveau 8. HAVO, VWO, Gymnasium, HBS, MMS 9. HBO of interne bedrijfsopleiding op Hbo-niveau 10. Wetenschappelijk onderwijs, universiteit 11. Anders, nl 12. Weet niet 13. Niet van toepassing De volgende vragen gaan over uw huidige en vroegere huisvesting en woonomgeving. 4. Hoe vaak bent u voor uw 16e jaar verhuisd?...keer 4

5 5. Hoe vaak bent u na uw 16 e jaar verhuisd? keer 6. Waaruit bestaat uw huidige huisvesting? 1. Koopwoning 2. Huurwoning 3. Ouderlijk huis (inwonend bij ouders) 4. Op kamers 5. Beschermd wonen project 6. Pension / kosthuis 7. Zwervend / dakloos /tehuis voor dak- en thuislozen / sociaal pension 8. Woongroep 9. Anders, namelijk.. 7. Hoe lang woont u al op dit adres?...jaar De volgende vragen gaan over burgerlijke staat en partnerrelaties. 8. Wat is op dit moment uw burgerlijke staat? Interviewer lees de antwoordalternatieven voor. Bent U.. 1. Nooit gehuwd geweest 2. Gehuwd, sinds (dag, maand, jaar) 3. Gescheiden van tafel en bed, sinds (dag, maand, jaar) 4. Voor de wet gescheiden, sinds (dag, maand, jaar) Weduwe/ weduwnaar, sinds (dag, maand, jaar) 8b. Indien gehuwd: Is dit uw eerste huwelijk? 1. Ja 2. Nee 8c. Indien nee: Hoe vaak bent u hiervoor getrouwd geweest?...keer 8d: Hoe oud was u toen u voor het eerst trouwde? jaar 8e. Indien ongehuwd, gescheiden of weduwe: Heeft u momenteel iemand die u als een vaste partner beschouwt? Onder een partner verstaan we iemand van het andere dan wel hetzelfde geslacht met wie wordt samengewoond. Of iemand met wie u niet samenwoont maar bijvoorbeeld een LAT relatie heeft, maar wel als u partner beschouwt 1. Ja 2. Nee 8f. Zo ja, Is uw partner een man of een vrouw? 1. Man 2. Vrouw 8g. Zo ja, Sinds wanneer heeft u deze partner? Sinds (jaartal )... 5

6 9. Indien partner of gehuwd: Wat is de hoogste opleiding die uw partner met een diploma heeft afgerond? 1. Geen diploma of enkele jaren lagere school 2. Basisonderwijs / lagere school 3. VSO (voortgezet speciaal onderwijs) 4. VBO / LBO (huishoud-, ambacht-, technische school of interne bedrijfsopleiding), MBO-kort 5. Leerlingwezen, ULO 6. MAVO, MULO, VMBO 7. MBO-lang, of interne bedrijfsopleiding op MBO niveau 8. HAVO, VWO, Gymnasium, HBS, MMS 9. HBO of interne bedrijfsopleiding op Hbo-niveau 10. Wetenschappelijk Onderwijs, universiteit 11. Anders, nl 12. Weet niet 13. Niet van toepassing 10. Indien partner: Wat is de huidige werksituatie van uw partner? 1. Betaald werk, 12 uur per week of meer 2. Betaald werk, maar minder dan 12 uur per week 3. Werk in eigen huishouden 4. Werkloos / werkzoekend 5. Arbeidsongeschikt (WAO, AAW) 6. Ziektewet 7. Gepensioneerd of in de VUT 8. Scholier, student 9. Werkzaam als vrijwilliger 10. Anders 11. We hebben het net over uw burgerlijke staat en partner relaties gehad. Kunt u ons ook aangeven waar over het algemeen uw seksuele voorkeur naar uitgaat? 1. Mannen 2. Vrouwen 3. Beide 12. De volgende vragen gaan over kinderen. Wij willen graag weten of en zo ja hoeveel kinderen u heeft of heeft gehad? Het gaat mij om alle kinderen waarvan u de natuurlijke ouder bent, maar ook om uw eventuele stief-, adoptie- of pleegkinderen. Vergeet u niet om kinderen, die inmiddels overleden zijn, ook mee te tellen. 1. Ja, aantal kinderen Nee 12b. Zo ja: zijn al uw kinderen momenteel nog in leven? 1. Ja 2. Nee, 1 van mijn kinderen is inmiddels overleden, namelijk in 19 of Nee, 1 van mijn kinderen is doodgeboren, namelijk in 19.. of Nee, meerdere kinderen zijn overleden, namelijk in 19. /20 en 19 /20. etc. 5. Nee, meerdere kinderen zijn doodgeboren, namelijk in 19 /20 en 19 /20 etc. 6

7 13. Indien ja: Van hoeveel van deze kinderen bent u de biologische vader/moeder? Aantal: Uit hoeveel mensen bestaat het huishouden waar u in woont, uzelf meegerekend? Indien meer dan 1, Kunt u aangeven welke mensen dat zijn? Interviewer: meerdere antwoorden mogelijk, omcirkel de antwoorden die van toepassing zijn. 1. Partner 2. Vader 3. Schoonvader 4. Moeder 5. Schoonmoeder 6. Kinderen, aantal Zus(sen), aantal Schoonzus(sen).. 9. Broer(s), aantal Zwager(s), aantal Neven, nichten,, aantal 12. Anderen, namelijk... De volgende vragen gaan over zingeving en de rol die religie in het leven van mensen kan spelen. 16. Behoort u tot een kerkelijke of levensbeschouwelijke stroming? Zo ja, welke? 1. Protestantse Kerk Nederland (fusie van Nederlands Hervormd en gereformeerde kerken) 2. Rooms-katholieke Kerk 3. Christelijk anderszins bv baptisten, doopsgezinden, pinkstergemeenten 4. Jodendom 5. Islam 6. Hindoeïsme 7. Humanistisch verbond 8. Andere levensovertuiging, namelijk Geen 10. Weet niet 17. Kunt u aangeven hoe sterk u zich thans met de kerk verbonden voelt? (Antwoordkaart 1) In plaats van kerk, mag ook moskee, tempel, synagoge etc. worden verstaan. 1. In het geheel niet verbonden 2. Weinig verbonden 3. Verbonden 4. Sterk verbonden 5. Niet van toepassing 7

8 18. Gaat u wel eens naar de kerk, en zo ja, hoe vaak? (Antwoordkaart 2) In plaats van kerk, mag ook moskee, tempel, synagoge etc. worden verstaan. 1. Nooit arlijks of minder vaak 3. Een aantal keer per jaar 4. Maandelijks keer per maand 6. Wekelijks of vaker 19. Voor een onderzoek als deze is het nodig dat we de mensen globaal kunnen indelen in inkomensgroepen. Mag ik u daarom vragen om ongeveer aan te geven hoeveel geld er netto per jaar binnenkomt bij uw huishouden? Het gaat om het schone of netto inkomen, dus wat overblijft na aftrek van belastingen en premies. Als er meer dan 1 persoon in uw huishouden een inkomen heeft, wilt u dan alle netto inkomens bij elkaar optellen. Het betreft hier het inkomen inclusief eventuele uitkeringen zoals WW, bijstand, rentes, maar zonder vakantiegeld en eventuele onkostenvergoedingen. Kiest u het nummer op de kaart (INTERVIEWER: antwoordkaart 3) dat het huishoudinkomen het beste weergeeft. Interviewer: Kies het cijfer bij het bedrag dat het meest met het antwoord overeen komt. netto maandinkomen netto jaarinkomen 1 minder dan 600 euro 1 minder dan 7,200 euro euro 2 7,201-9,600 euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro euro > 5000 euro ,601-12,000 euro 12,001-14,400 euro 14,401-16,800 euro 16,801-19,200 euro 19,201-21,600 euro 21,601-24,000 euro 24,001-26,400 euro 26,401-28,800 euro 28,800-31,200 euro 31,201-33,600 euro 33,601-36,000 euro 36,001-38,400 euro 38,401-40,800 euro 40,801-43,200 euro 43,201-45,600 euro 45,601-48,000 euro 48,001-50,400 euro 50,401-52,800 euro 52,801-55,200 euro 55,201-57,600 euro 57,601-60,000 euro > 60,000 euro 20. Uit welke bronnen ontvangt uw huishouden het inkomen? (Antwoordkaart 4) 1. Loon of salaris 2. Winst uit eigen bedrijf 3. Pensioen(en) 4. Sociale uitkering(en) 5. Andere bezittingen (bv. rente) 6. Andere inkomensbronnen 8

9 Indien meer dan 1 bron: 20 b. Welk van deze is de grootste bron van inkomsten? 1. Loon of salaris 2. Winst uit eigen bedrijf 3. Pensioen(en) 4. Sociale uitkering(en) 5. Andere bezittingen (bv. Rente) 6. Andere inkomensbronnen 21. Hoeveel personen in uw huishouden hebben een eigen regulier inkomen? U moet eventuele zaterdag- of vakantiebaantjes buiten beschouwing laten. personen. 22. Hoe vaak gebeurt het dat u niet genoeg geld heeft om het eten te kopen dat u en uw gezin nodig hebben? 1. Nooit 2. Af en toe 3. Regelmatig 4. Vaak 23. Over het algemeen, hoe is uw financiële situatie aan het einde van de maand? Heeft u meestal geld over, heeft u net genoeg geld om rond te komen, of heeft u niet genoeg geld om rond te komen? 1. Meestal geld over 2. Net genoeg geld om rond te komen 3. Niet genoeg geld om rond te komen 9

10 Verschillen in opvoeding U weet dat uw broer/zus (naam aflezen van RCF) ook heeft meegedaan aan de NESDA studie. De onderstaande vragen gaan specifiek over de verschillen in opvoeding, zoals u die wel of niet heeft ervaren in vergelijking met uw broer of zus die meegedaan heeft aan NESDA. Denkt u hierbij terug aan de periode dat u nog thuis woonde met uw broer of zus. Geef a.u.b. aan of bepaald gedrag van uw ouders naar u toe het minst, evenveel of het meest voorkwam in vergelijking tot uw broers en zussen of geef aan wanneer dit gedrag niet voorkwam (NVT) (Antwoordkaart 5) 1. Liefdevol opgevoed (warm, begripvol) Minder Evenveel Meer NVT 2. Vrij gelaten (bv beslissingen nemen, kleding) Minder Evenveel Meer NVT 3. Voorgetrokken (bv bepaalde privileges, aandacht) Minder Evenveel Meer NVT In vergelijking tot mijn broers en zussen werd ik door mijn ouders in mijn jeugd (Antwoordkaart 6) 4. Emotioneel mishandeld (uitgescholden, gekleineerd, etc) Niet Minder Even veel Meer 5. Fysiek mishandeld (geslagen, geschopt) Niet Minder Even veel Meer In vergelijking tot mijn broers en zussen werd ik door anderen (bijv klasgenoten, buurtkinderen) in mijn jeugd (Antwoordkaart 6) 6. Gepest Niet Minder Even veel Meer 10

11 Hoe was uw stemming als u dat vergelijkt met uw broers/zussen In vergelijking met mijn broers/zussen was ik (Antwoordkaart 7): 7. Vrolijk Minder Evenveel Meer 8. Angstig Minder Evenveel Meer 9. Somber Minder Evenveel Meer 10. Boos Minder Evenveel Meer 11. Onzeker Minder Evenveel Meer 12. Nerveus Minder Evenveel Meer 11

12 CIDI SECTIE D SOC10A1 SOC4A D33 Ik wil u nu wat vragen over situaties waarin u angstig of bang zou kunnen zijn. Sommige mensen hebben een sterke angst om dingen te doen in het bijzijn van anderen, of wanneer veel aandacht op hen gericht is. GEEF RESPONDENT KAART 8. Kijk naar de situaties op KAART 8. Heeft u ooit een ongewoon sterke angst gehad voor één van de situaties op deze lijst, of heeft u één van deze situaties ooit vermeden? NEE (GA NAAR D43)... 1 JA... 5 A. Heeft u ooit een ongewoon sterke angst gehad voor: NEE JA 1. eten of drinken waar iemand u kan zien? 2. praten met mensen omdat u niets te zeggen zou hebben of dom zou lijken? 3. schrijven terwijl iemand toekijkt? 4. deelnemen aan, of spreken tijdens een vergadering of cursus? 5. naar een feestje of andere uitstapje gaan? 6. een toespraak houden of spreken in het openbaar? 7. Heeft u ooit een ongewoon sterke angst gehad voor een andere situatie waarin veel aandacht op u gericht zou kunnen zijn? ALS CODE 1, GA DAN NAAR D34; VRAAG ANDERS: Kunt u mij een voorbeeld geven van zo n situatie waar u bang voor bent, waar veel aandacht op u gericht zou kunnen zijn? VOORBEELD: SOC10A2 SOC4D D34 Heeft u vaak situaties, zoals op KAART 8 staan, vermeden, situaties dus waarin veel aandacht op u gericht zou kunnen zijn? NEE... 1 JA... 5 ALS CODE 5, VRAAG: Welke? (Nog andere?) GA DOOR MET VRAGEN TOT R NEE ZEGT. ZOALS AANGEGEVEN OP KAART 5 DE DOOR R GENOEMDE ITEMS DIE NOG NIET AANGEGEVEN WAREN. 12

13 ALS D33A.1-7 EN D34 ALLE 1, GA DAN NAAR D43 SOC4G SOC4H D35 Heeft u met een dokter gesproken over uw (angst voor/ vermijden van) situaties, zoals aangegeven op KAART 8, situaties waarin veel aandacht op u gericht zou kunnen zijn? VOT: (Dokters zijn psychiaters, andere medische specialisten, huisartsen, bedrijfsartsen, etc.) GA VERDER MET DOORVRAGEN; ANGST SAMENHANGEND MET SPRAAKPROBLEMEN, TRILLEN TIJDENS LICHAMELIJKE ZIEKTE EN EETPROBLEMEN WORDEN BESCHOUWD ALS LICHAMELIJKE ZIEKTE. ARTS: ANDER: SOC10A SOC4A D36 (Was u bang voor/vermeed u) situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals aangegeven op KAART 8, omdat u daarin angst zou kunnen vertonen of zich op een manier zou kunnen gedragen, waar u zich voor schaamt? NEE... 1 JA... 5 INDIEN NEE: dus u was niet bang voor of vermeed de genoemde situaties niet, omdat u angst zou kunnen tonen? INDIEN NEE: en u was ook niet bang voor of vermeed de genoemde situaties niet, omdat u zich beschaamd zou voelen over uw gedragingen? INTERVIEWER: INDIEN WEL ANGST/VERMIJDING OM GENOEMDE REDENEN, DAN BIJ VRAAG D36: 5 SCOREN SOC10C SOC4C D37 Was uw (angst voor/vermijden van) één van deze situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals aangegeven op KAART 8, ooit overdreven, dat wil zeggen veel sterker dan bij andere mensen? NEE... 1 JA... 5 SOC10C SOC4C A. Was uw (angst voor/vermijden van) één van deze situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals aangegeven op KAART 8, ooit onredelijk, dat wil zeggen veel sterker dan dat zou moeten zijn? NEE... 1 JA... 5 SOC10C SOC4E B. Heeft u zich ooit erg aan uzelf geërgerd vanwege (die angst voor/dat vermijden van) situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals aangegeven op KAART 8? NEE... 1 JA... 5 SOC4E D38 Belemmerde (de angst voor/het vermijden van) één van deze situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals aangegeven op KAART 5, uw leven of bezigheden ooit in belangrijke mate? NEE... 1 JA...5 SOC4D D39 Als u in situaties was waarin veel aandacht op u gericht kon NEE

14 zijn, situaties zoals aangegeven op KAART 8, of dacht dat u dat zou moeten, raakte u dan gewoonlijk erg van streek? JA... 5 SOC10B SOC4B D40 Als u in een situatie was waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals aangegeven op KAART 8, of dacht dat u dat zou moeten, NEE JA 1. bloosde of beefde u dan? 2. was u misselijk of had u een onaangenaam gevoel in de buik, of dacht u dat u moest overgeven? 3. was u bang dat u de controle over uw darmen of blaas zou verliezen? A. Als u in een situatie was waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties dus zoals aangegeven op deze kaart, of dacht dat u dat zou moeten 1. had u dan hartkloppingen of een zeer snelle hartslag? NEE JA 2. zweette u? 3. trilde of beefde u? 4. had u een droge mond? 5. had u het benauwd? 6. had u het gevoel alsof u stikte? 7. had u pijn of een onaangenaam gevoel op de borst? 8. was u duizelig of voelde u zich licht in het hoofd? 9. had u het gevoel dat u of de dingen om u heen onwerkelijk waren? 10. was u bang de controle over uzelf te verliezen, gekke dingen te gaan doen, of flauw te vallen? 11. was u bang dat u dood zou gaan? 12. had u opvliegers of koude rillingen? 13. had u een doof of tintelend gevoel? SOC10ON SOC4ON SOC10R SOC4RE SOC4F D41 ONS: Wanneer was de eerste keer dat u bang was voor situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals aangegeven op KAART 8, of dat u deze situaties vermeed? ONS: LFT ONS: / SOC10ON SOC4ON SOC10R SOC4RE SOC4F D41 REC: Wanneer was de laatste keer dat u bang was voor situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals aangegeven op KAART 8, of wanneer was de laatste keer dat u deze situaties vermeed? REC: LFT REC: / 14

15 ALS R ANTWOORDT DAT DIT LANGER DAN 1 MAAND GELEDEN IS: Klopt het dus dat u in de afgelopen maand niet bang bent geweest voor situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn en dat u in de afgelopen maand geen situaties hebt vermeden? INDIEN ANTWOORD = NEE (DUS RESPONDENT IS IN DE AFGELOPEN MAAND WEL BANG GEWEEST OF HEEFT WEL SITUATIES VERMEDEN) SCOOR 1 OF 2. SOC4A D42 Als u kijkt naar de periode tussen de eerste en de laatste keer, was deze (sterke angst voor/vermijding van) situaties waarin veel aandacht op u gericht kon zijn, situaties zoals aangegeven op KAART 8 dan gewoonlijk aanwezig wanneer u in deze situaties terecht kwam, of dacht terecht te komen? AG10A AG4A D43 GEEF RESPONDENT KAART 9. Ik wil u nu iets vragen over andere situaties waarin u bang geweest zou kunnen zijn. Kijk naar de situaties op KAART 9. Heeft u ooit een sterke angst gehad voor één van de situaties op deze kaart, of heeft u één van deze situaties ooit vermeden? NEE (GA NAAR D54). 1 A. Heeft u ooit een sterke angst gehad voor: NEE JA 1. alleen buitenshuis zijn? 2. reizen in een bus, trein of auto? 3. zich in een menigte bevinden of in een rij wachten? 4. zich in een openbare gelegenheid, zoals een winkel, bevinden? AG10A AG4B D44 Heeft u vaak situaties zoals op KAART 9 vermeden vanwege uw angst? ALS 5 GECODEERD, VRAAG: Welke? (Nog andere?) VRAAG DOOR TOT R NEE ANTWOORD. ZOALS AANGEGEVEN OP KAART 9 DE DOOR R GENOEMDE EN NOG NIET AANGEGEVENE ITEMS ALS D43A1-4 EN D44 ALLE 1, GA DAN NAAR D54. AG4B D45 Is er ooit een periode in uw leven geweest waarin u zo angstig was voor deze situaties dat u daarin niet alleen kon blijven? A. Kon u wel in de situaties zoals aangegeven op KAART 9 blijven als een bekende u vergezelde? NEE (GA NAAR D46)... 1 JA...5 D46 Heeft u met een dokter gesproken over uw (angst voor/ vermijding van) situaties zoals aangegeven op KAART 9? VOT:

16 (Dokters zijn psychiaters, andere medische specialisten, huisartsen, bedrijfsartsen, etc.) VRAAG DOOR. ARTS: ANDER: AG4B D47 Als u zich in een situatie zoals aangegeven op KAART 9 bevond, of dacht dat u dat zou moeten, raakte u dan gewoonlijk erg van streek? AG10B D48 Als u zich in een situatie zoals aangegeven bevond, of dacht dat u zou moeten NEE JA 1. Had u dan hartkloppingen of een zeer snelle hartslag? 2. Zweette u? 3. Trilde of beefde u? 4. Had u een droge mond? 5. Had u het benauwd? 6. Had u het gevoel alsof u stikte? 7. Had u pijn of een onaangenaam gevoel op de borst? 8. Was u misselijk of had u een onaangenaam gevoel in de buik? 9. Was u duizelig of voelde u zich licht in het hoofd? 10. Had u het gevoel dat u of de dingen om u heen onwerkelijk waren? 11. Was u bang de controle over uzelf te verliezen, gekke dingen te gaan doen, of flauw te vallen? 12. Was u bang dat u dood zou gaan? 13. Had u opvliegers of koude rillingen? 14 Had u een doof of tintelend gevoel? ALS GEEN 5-CODE IN 1-14, GA DAN NAAR D52 AG4A D49 (Was u bang voor/vermeed u) de situaties zoals aangegeven op KAART 9 omdat u niet zou kunnen ontsnappen als u plotseling één van deze klachten zou 16

17 krijgen? AG4A D50 (Was u bang voor/vermeed u) de situaties zoals aangegeven op KAART 9 omdat u geen hulp zou kunnen krijgen als u plotseling één van deze klachten zou krijgen? AG10ON AG4ON AG10RE AG4RE D52 ONS: Wanneer was de eerste keer dat u bang was voor situaties zoals aangegeven op KAART 9, of dat u deze situaties vermeed? ONS: LFT ONS: / AG10ON AG4ON AG10RE AG4RE D52 REC: Wanneer was de laatste keer dat u bang was voor situaties zoals aangegeven op KAART 9, of wanneer was de laatste keer dat u deze situaties vermeed? REC: LFT REC: / ALS R ANTWOORD DAT DIT LANGER DAN 1 MAAND GELEDEN IS: Klopt het dat u in de afgelopen maand niet bang geweest bent voor de eerder genoemde situaties, of dat u in de afgelopen maand dergelijke situaties niet heeft vermeden? INDIEN ANTWOORD = NEE (DUS RESPONDENT IS IN DE AFGELOPEN MAAND WEL BANG GEWEEST OF HEEFT WEL SITUATIES VERMEDEN) SCOOR 1 OF 2. PAN10B1 PAN4A1 PAN10A D54 Nu zou ik u wat willen vragen over aanvallen van angst die overal zouden kunnen optreden. Heeft u ooit een aanval gehad waarin u zich plotseling bang, angstig of erg ongemakkelijk voelde? NEE (GA NAAR D63)... 1 JA... 5 PAN10A D55 Trad één van deze aanvallen op in een situatie waarin u leven in gevaar was? A. Trad één van deze aanvallen op in een situatie waarin uw leven niet in gevaar was? NEE (GA NAAR D56)...1 JA NEE (GA NAAR D63)...1 JA PAN10A PAN4A1 D56 Denk bij het beantwoorden van de volgende vragen alléén aan die aanvallen die optraden in een situatie waarin uw leven niet in gevaar was. Heeft u meer dan eens zo n aanval gehad die totaal onverwacht optrad? NEE (GA NAAR D63)...1 MÉÉR DAN EENS...5 PAN10B4 PAN4A1 D57 Denk aan een erge aanval die u heeft gehad. Welke van deze klachten had u tijdens die aanval? 1. had u dan hartkloppingen of een zeer snelle hartslag? NEE JA 2. zweette u? 3. trilde of beefde u? 5. had u het benauwd? 6. had u het gevoel alsof u stikte? 7. had u pijn of een onaangenaam gevoel op de 17

18 borst? 8. was u misselijk of had u een onaangenaam gevoel in de buik? 9. was u duizelig of voelde u zich licht in het hoofd? 10. had u het gevoel dat u of de dingen om u heen onwerkelijk waren? 11. was u bang de controle over uzelf te verliezen, gekke dingen te gaan doen, of flauw te vallen? 12. was u bang dat u dood zou gaan? 13. had u opvliegers of koude rillingen? 14. had u een doof of tintelend gevoel? ALS MINDER DAN VIER SX IN 1-14 EEN 5-CODE HEBBEN, GA DAN NAAR D63 PAN10B2 PAN10B3 PAN4A1 D58 Begonnen, tijdens die aanvallen waarin u zich bang of angstig voelde, deze klachten plotseling en werden zij in de eerste minuten van de aanval steeds heftiger? NEE (GA NAAR D63). 1 JA... 5 PAN4C A. Heeft u met een dokter gesproken over een dergelijke aanval? VOT: (Dokters zijn psychiaters, andere medische specialisten, huisartsen, bedrijfsartsen, etc.) VRAAG DOOR. ARTS: ANDER: D59 Was er, nadat u zo n aanval had gehad, ooit een periode van een maand of langer waarin u: PAN4A2A A. vaak bezorgd was dat u nog een aanval zou krijgen? PAN4A2B B. zich zorgen maakte dat de aanvallen ertoe zouden leiden dat er iets vreselijks zou gebeuren, zoals doodgaan, de zelfbeheersing verliezen of gek worden? PAN4A2C C. uw dagelijkse bezigheden veranderde uit angst voor de aanvallen? PAN10ON PAN4ON PAN10RE PAN4RE D61 ONS: Wanneer was de eerste keer dat u één van deze plotselinge aanvallen had waarin u zich bang of angstig voelde? ONS: LFT ONS: / 18

19 PAN10ON PAN4ON PAN10RE PAN4RE D61 REC: Wanneer was de laatste keer dat u dergelijke paniekaanvallen had, of situaties vermeed omdat u bezorgd was om een paniekaanval te krijgen? ALS R ANTWOORDT DAT DIT LANGER DAN 1 MAAND GELEDEN IS: Klopt het dat u in de afgelopen maand geen paniekaanval heeft gehad en dat u in de afgelopen maand geen situaties heeft vermeden omdat u bezorgd was om een paniekaanval te krijgen? REC: LFT REC: / INDIEN ANTWOORD = NEE (DUS RESPONDENT IS IN DE AFGELOPEN MAAND WEL BANG GEWEEST OF HEEFT WEL SITUATIES VERMEDEN) SCOOR 1 OF 2. ALS ER GEEN SITUATIES AANGEGEVEN ZIJN OP DE KAARTEN 5 EN 6, GA DAN NAAR D63. D62 Kijk naar de KAARTEN 8 & 9. U heeft ook verteld dat u bang geweest bent voor sommige van de situaties op deze kaarten, of dat u sommige van die situaties heeft vermeden. Traden de plotselinge aanvallen waarin u zich bang of angstig voelde alléén op in deze situaties? JA ALLEEN IN GEVREESDE SITUATIES..1 NEE OOK OP ANDERE MOMENTEN...5 GAD10A GAD4A D63 Nu zou ik u wat willen vragen over langere periodes waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde. Heeft u ooit een periode van een maand of langer gehad waarin u zich het merendeel van de tijd bezorgd, gespannen of angstig voelde over alledaagse problemen, zoals werk of familie? NEE (GA NAAR B)... 1 A. Hoe lang duurde de langste periode waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde? / MND ALS D63A ZES MAANDEN OF MEER, GA DAN NAAR D64. B. Mensen verschillen sterk in de mate waarin zij zich zorgen maken over dingen. Is er ooit een periode in uw leven geweest waarin u zich veel meer zorgen maakte dan de meeste mensen in uw situatie zouden doen? NEE (GA NAAR E1)... 1 C. Hoe lang duurde de langste van deze periodes die u heeft gehad? / MND ALS D63C MINDER DAN ZES MAANDEN, GA DAN NAAR E1. D64 Denk aan de slechtste periode van zes maanden of langer waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig 19

20 voelde. Tijdens die periode: GAD4A A. was uw bezorgdheid toen overdreven, dat wil zeggen, denkt u dat die bezorgdheid toen veel sterker was dan bij andere mensen? GAD10A GAD4A B. maakte u zich de meeste dagen zorgen over die dingen? GAD4B C. vond u het moeilijk uw bezorgdheid te stoppen? GAD10A GAD4D D. waarover maakte u zich vooral zorgen? VOORBEELD: ALS VOORBEELD UITSLUITEND ZORGEN OVER DE GEVOLGEN VAN DE EIGEN PSYCHISCHE PROBLEMEN BETREFT, VRAAG DAN: Waren er nog meer dingen? INTERVIEWER: ALS R ZICH ZORGEN MAAKT OVER 1 DING, VRAAG DAN: Maakte u zich ook nog zorgen over andere dingen? (Dus niet eigen psychische symptomen) ALS VOORBEELD NOG STEEDS GEEN ANDERE ZORGEN BETREFT OF MAAR 1 DING BETREFT, CODEER 1 EN GA NAAR E1. R s ZORGEN OVER DE GEVOLGEN VAN DE EIGEN PSYCHISCHE PROBLEMEN...1 (= reële zorgen) ALLE OVERIGE ZORGEN...5 ( = irreële zorgen) GAD10B GAD4C D65 Ik zou u nu wat willen vragen over klachten die sommige mensen hebben tijdens dergelijke periodes van bezorgdheid, gespannenheid en angst. Denk aan de slechtste periode waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde. Tijdens die periode: NEE JA 1. was u toen rusteloos? 2. voelde u zich opgewonden of geïrriteerd? 3. was u snel vermoeid? 4. had u moeite uw gedachten te houden bij waar u mee bezig was? 5. was u sneller geprikkeld dan gewoonlijk? 6. had u gespannen, gevoelige of pijnlijke spieren? 7. had u moeite met inslapen of doorslapen? 8. had u hartkloppingen of een zeer snelle hartslag? 20

21 9. zweette u? 10. trilde of beefde u? 11. had u een droge mond? 12. had u het benauwd? 13. had u het gevoel alsof u stikte? 14. had u pijn of een onaangenaam gevoel op de borst? 15. had u pijn of een onaangenaam gevoel in de buik? 16. was u misselijk? 17. voelde u zich duizelig of licht in het hoofd? 18. had u het gevoel dat u of de dingen om u heen onwerkelijk waren? 19. was u bang de controle over uzelf te verliezen, gekke dingen te gaan doen of flauw te vallen? 20. was u bang dat u dood zou gaan? 21. had u opvliegers of koude rillingen? 22. had u een doof of tintelend gevoel? 23. had u het gevoel een brok in de keel te hebben? 24. schrok u snel? ALS MINDER DAN 4 ITEMS MET EEN 5-CODE GA DAN NAAR E1 GAD10D GAD4F D66 Heeft u met een dokter gesproken over de lange periodes waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde en waarin u tegelijkertijd enige van de klachten had zoals hiervoor genoemd? VOT: (Dokters zijn psychiaters, andere medische specialisten, huisartsen,bedrijfsartsen, etc.) VRAAG DOOR. ARTS: ANDER: GAD4E D67 Heeft u zich ooit erg aan uzelf geërgerd omdat u zich gedurende langere periodes bezorgd, gespannen of angstig voelde? GAD4E D68 Belemmerde de periode van bezorgdheid, gespannenheid of angst uw leven of bezigheden ooit ernstig? NEE, NIET ERNSTIG... 1 JA, ERNSTIG... 5 GAD10ON GAD4ON D69 ONS: Wanneer begon de eerste periode van zes maanden of langer waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde en waarin u ook eerder genoemde ONS: LFT ONS: / 21

22 klachten had? GAD10RE GAD4RE REC: Wanneer eindigde de laatste periode waarin u zich bezorgd, gespannen of angstig voelde en waarin u ook eerder genoemde klachten had? REC: LFT REC: / 22

23 SECTIE E DEP10B1 DP4A1 E1 Ik zou u nu wat willen vragen over periodes waarin u zich somber, leeg of depressief voelde. Heeft u zich ooit in uw leven wel eens twee weken of langer bijna dagelijks het grootste deel van de dag somber, leeg of depressief gevoeld? DEP10B2 DP4A2 DEP10S1 E2 Heeft u in uw leven ooit 2 weken of langer gehad waarin u uw interesse verloor voor de meeste dingen, zoals werk, hobby s en andere dingen waar u gewoonlijk plezier aan beleefde? ALS E GECODEERD, GA DAN NAAR E1* REACTIVITEIT VAN DE STEMMING Ext1 Tijdens zo n periode van twee weken of langer waarin u (zich somber, leeg of depressief voelde/uw interesse voor dingen verloor), verbeterde uw stemming - ten minste tijdelijk -wanneer er iets leuks gebeurde, of wanneer iemand u probeerde op te vrolijken door een activiteit met u te ondernemen? NEE... 1 JA... 5 DAGSCHOMMELINGEN Ext2 Tijdens zo n periode van twee weken of langer waarin u (zich somber, leeg of depressief voelde/uw interesse voor dingen verloor),voelde u zich gewoonlijk slechter op een bepaald moment van de dag? [alleen indien met Ja is beantwoord]: Op welk moment van de dag? Morgen Middag Avond Laat op de avond NEE... 1 JA... 5 NEE..1 JA..5 NEE..1 JA..5 NEE..1 JA..5 NEE..1 JA..5 E1* Heeft u zich in de afgelopen maand twee weken of 23

24 langer bijna dagelijks het grootste deel van de dag somber, leeg of depressief gevoeld? ALS E2 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E2* E2* Heeft u in de afgelopen maand twee weken of langer gehad waarin u uw interesse verloor voor de meeste dingen, zoals werk, hobby s en andere dingen waar u gewoonlijk prezier aan beleefde? ALS E1 EN E2 BEIDE 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E34. ALS E1* EN E2* BEIDE 1 GECODEERD, SLA DAN ELKE VOLGENDE *-VRAAG OVER. GEBREK AAN ENERGIE DEP10B3 DP4A6 E3 Had u, tijdens zo n periode van twee weken of langer waarin u (zich somber, leeg of depressief voelde/uw interesse voor dingen verloor), bijna dagelijks de gehele dag ]] een gebrek aan energie of voelde u zich moe, zelfs als u niet erg hard gewerkt had? ALS E3 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E3* E3* Had u, in de afgelopen maand bijna dagelijks de gehele dag een gebrek aan energie of voelde u zich moe, zelfs als u niet erg hard gewerkt had? ENERGIE/DODELIJKE VERMOEIDHEID Ext 3 Kostte het tijdens zo n periode fysiek veel moeite om een trap op te klimmen, uit een stoel te komen of uit bed te komen? NEE... 1 JA... 5 Ext 4 Had u het tijdens zo n periode een loodzwaar lichamelijk gevoel, of voelde u zich verzwaard alsof u gewichten aan uw armen en benen droeg? NEE... 1 JA... 5 Ext 5 Had u het tijdens zo n periode moeite met het (op)starten van uw gebruikelijke activiteiten? NEE... 1 JA... 5 Ext 6 [Alleen indien ten minste 1 Ja in vraag 6-9; bij meerdere positieve antwoorden alleen langst durende symptoom noteren]: Hoe lang duurde dit gevoel op een gebruikelijke/gemiddelde dag?.. uren...minuten 24

25 VERANDERING IN EETLUST DEP10C7 DP4A3 DEP10S6 E4 En hoe zit het met andere klachten of problemen die u had tijdens zo n periode van twee weken of langer waarin u (zich depressief voelde/uw interesse in dingen verloor/zich altijd moe voelde). ]] Had u toen bijna dagelijks minder eetlust dan gewoonlijk? DEP10C7 DP4A3 E5 Tijdens één van die periodes, ]] viel u toen af zonder dat u dat probeerde, wel één kilo per week gedurende meerdere weken achtereen? ALS E5 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E6 DEP10S7 A. Hoe veel viel u af? KG / DEP10C7 DP4A3 E6 Tijdens één van die periodes, ]] had u toen twee weken of langer bijna dagelijks een veel grotere eetlust dan gewoonlijk? CODEER 1 ALS ALLEEN TEN GEVOLGE VAN GROEISPURT OF ZWANGERSCHAP DEP10C7 DP4A3 E7 Tijdens één van die periodes, ]] nam uw eetlust zodanig toe dat u in gewicht aankwam - wel één kilo per week gedurende meerdere weken achtereen? CODEER 1 ALS ALLEEN WEER AANGEKOMEN NA GEWICHTSVERLIES. ALS E7 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E8. DP4A3 A. Hoeveel kwam u aan? KG / ALS E4 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E4* E4* En hoe zit het met andere klachten of problemen die u had in de afgelopen maand, had u toen bijna dagelijks minder eetlust dan gewoonlijk? ALS E5 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E5* E5* In de afgelopen maand, viel u toen af zonder dat u dat probeerde, wel één kilo per week gedurende meerdere weken achtereen? ALS E6 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E6* E6* In de afgelopen maand, had u toen twee weken of langer bijna dagelijks een veel grotere eetlust dan gewoonlijk? 25

26 CODEER 1 ALS ALLEEN TEN GEVOLGE VAN GROEISPURT OF ZWANGERSCHAP ALS E7 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E7* E7* In de afgelopen maand, nam uw eetlust zodanig toe, dat u in gewicht aankwam wel (twee pond/één kilo) per week gedurende meerdere weken achtereen? CODEER 1 ALS ALLEEN WEER AANGEKOMEN NA GEWICHTSVERLIES. SLAAP PROBLEMEN DEP10C6 DP4A4 E8 Toen u (zich depressief voelde/uw interesse in dingen verloor/een gebrek aan energie had), ]] had u toen ook gedurende twee weken of langer bijna elke nacht slaapproblemen - dat wil zeggen moeite met inslapen, midden in de nacht wakker worden of te vroeg wakker worden? ALS GEEN 5-CODE, GA DAN NAAR E9. DEP10S3 A. ]] Werd u 2 weken of langer dagelijks minstens twee uur eerder wakker dan u wilde? DEP10C6 DP4A4 E9 Tijdens zo n periode waarin u (zich depressief voelde/uw interesse in dingen verloor/een gebrek aan energie had), ]] sliep u toen bijna dagelijks te veel? ALS E8 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E8* E8* In de afgelopen maand, had u toen ook gedurende twee weken of langer bijna elke nacht slaapproblemen dat wil zeggen moeite met inslapen, midden in de nacht wakker worden of te vroeg wakker worden? ALS E9 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E9* E9* In de afgelopen maand, sliep u toen bijna dagelijks te veel? TRAAG/RUSTELOOS DEP10C5 DP4E E10 Tijdens één van die periodes, sprak of bewoog u toen twee weken of langer bijna dagelijks trager dan gewoon voor u is? 26

27 ALS 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E11. DEP10S5 DP4A5 A. ]] Hebben anderen gemerkt dat u trager sprak of bewoog? DEP10C5 DP4A5 ML4B4 E11 Tijdens één van die periodes, ]] moest u toen steeds maar bewegen - dat wil zeggen dat u niet stil kon zitten en maar op en neer bleef lopen, of dat u uw handen niet stil kon houden als u zat? ALS 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E12 DEP10S5 DP4A5 A. A. ]] Hebben anderen gemerkt dat u steeds bewoog? ALS E10 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E10* E10* In de afgelopen maand, sprak of bewoog u toen twee weken of langer bijna dagelijks trager dan gewoon voor u is? ALS E1 GECODEERD, GA DAN NAAR E11* E11* In de afgelopen maand, moest u toen steeds maar bewegen dat wil zeggen dat u niet stil kon zitten en maar op en neer bleef lopen, of dat u uw handen niet stil kon houden als u zat? WAARDELOOS/SCHULDIG DEP10C2 DP4A7 DP4E E12 Tijdens één van deze periodes, ]] voelde u zich toen bijna dagelijks waardeloos? A. ]] Voelde u zich schuldig? ALS E12 EN E12A BEIDE 1, GA DAN NAAR E15. B. ]] Was er een speciale reden om u (waardeloos/schuldig) te voelen? ALS E12B 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E15. NOTEER VOORBEELD: DP4A7 C. VOELDE R ZICH ALLEEN WAARDELOOS/SCHULDIG OVER (DE GEVOLGEN VAN) HET DEPRESSIEF NB: JA... 1 NEE

28 ZIJN? ALS E12 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E12* E12* In de afgelopen maand, voelde u zich toen bijna dagelijks waardeloos? INTERPERSOONLIJKE GEVOELIGHEID Ext 7 Het komt vaak voor dat mensen van streek zijn als ze zich gekleineerd of bekritiseerd voelen. Beschouwt u uzelf als gevoeliger dan u zou moeten zijn voor wat andere mensen van u denken en hoe ze u behandelen? Ext 8 Hebben mensen die u goed kennen wel eens opgemerkt dat u gevoeliger bent dan u zou moeten zijn? Ext 9 Was u tijdens zo n periode van twee weken of langer waarin u (zich somber, leeg of depressief voelde/uw interesse voor dingen verloor), gevoeliger dan gewoonlijk? a. [Alleen indien met Ja is beantwoord] Veroorzaakt deze gevoeligheid problemen of heeft het een negatieve invloed op uw leven? MOEITE MET DENKEN DEP10C4 DP4A8 E15 Tijdens één van deze periodes, ]] had u toen veel meer moeite om u te concentreren dan gewoonlijk? A. ]] Vond u het moeilijk om dingen te lezen die u gewoonlijk interesseren, of televisieprogramma s of films te kijken die u gewoonlijk leuk vindt, omdat u uw aandacht er niet bij kon houden? DEP10C4 DP4A8 E16 ]] Vormden uw gedachten zich veel trager dan gewoonlijk of leken uw gedachten door elkaar te lopen? 28

29 DEP10C4 DP4A8 E17 ]] Vond u het moeilijk om beslissingen te nemen over zaken waar u normaal zonder moeite over beslist? ALS E15 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E15* E15* In de afgelopen maand, had u toen veel meer moeite om u te concentreren dan gewoonlijk? ALS E16 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E16* E16* In de afgelopen maand, vormden uw gedachten zich veel trager dan gewoonlijk of leken uw gedachten door elkaar te lopen? ALS E17 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E17* E17* In de afgelopen maand, vond u het moeilijk om beslissingen te nemen over zaken waar u normaal zonder moeite over beslist? GEDACHTEN AAN DE DOOD DEP10C3 DP4A9 E18 ]] Dacht u veel aan de dood tijdens één van die periodes? DEP10C3 DP4A9 E19 ]] Voelde u zich zo terneergeslagen dat u er vaak over dacht zelfmoord te plegen? ALS 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E21. A. ]] Dacht u ook na over de manier waarop u dat zou kunnen doen? DEP10C3 DP4A9 E20 ]] Heeft u een zelfmoordpoging gedaan? E21 TEL HET AANTAL 5-CODES OP IN E1 EN E2, PLUS HET AANTAL BLOKKEN MET TEN MINSTE ÉÉN 5-CODE. IS HET TOTAAL 4 OF MEER? ALS NEE, GA DAN NAAR E34. ALS E18 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E18* E18* In de afgelopen maand, dacht u toen veel aan de dood? ALS E19 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E19* 29

30 E19* In de afgelopen maand, voelde u toen zich zo terneergeslagen dat u er vaak over dacht zelfmoord te plegen? ALS E20 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E20* E20* Heeft u in de afgelopen maand een zelfmoordpoging gedaan? E21* TEL HET AANTAL 5-CODES OP IN E1* EN E2*, PLUS HET AANTAL BLOKKEN MET * MET TEN MINSTE ÉÉN 5-CODE. IS HET TOTAAL 4 OF MEER? ALS NEE, GA DAN NAAR E34. DEP10A DP4E DP4D E25 Heeft u, tijdens één van die periodes waarin u (zich somber, leeg of depressief voelde/uw interesse verloor), met een dokter gesproken over de problemen of klachten die u op dat moment had met (NOEM SX MET EEN 5-CODE IN E3-E20)? VRAAG DOOR. VOT: (Dokters zijn psychiaters, andere medische specialisten, huisartsen,bedrijfsartsen, etc.) ARTS: ANDER: ALS NIET VOT 5 GECODEERD, GA DAN NAAR E34. DP4A DEP10A DP4E E26 Hoe lang duurde de langste van dergelijke periodes die u ooit heeft gehad? / / WEKEN ALS MIJN HELE LEVEN OF MEER DAN 19 JAAR, NOTEER DAN 996. JAREN x 52 = # WEKEN; MAANDEN x 4 = # WEKEN. EEN HALF JAAR = 26 WEKEN! ALS 0 TOT 13 DAGEN, CODEER DAN 001 EN GA NAAR E34. A. Belemmerde één van deze periodes van twee weken of langer u in belangrijke mate in uw functioneren op uw werk, of in het zorgen voor het huishouden, uw familie of uzelf? DP4ON E27 ONS: Wanneer was de eerste keer dat ONS:

31 DEP10ON DP4RE DEP10RE u een periode had van twee weken of langer waarin u (zich somber, leeg of depressief voelde/uw interesse verloor/een gebrek aan energie had) en tegelijkertijd enige van die problemen had zoals (NOEM SX MET 5-CODE IN E4-E20)? LFT ONS: / DP4ON DEP10ON DP4RE DEP10RE E27 REC: Wanneer eindigde de laatste periode van twee weken of langer waarin u (zich somber, leeg of depressief voelde/uw interesse verloor/een gebrek aan energie had) en tegelijkertijd enige van die problemen had zoals (NOEM SX MET 5-CODE IN E4-E20)? REC: LFT REC: / INTERVIEWER: LET OP, R heeft al eerder aangegeven of hij/zij de laatste maand nog depressieve klachten heeft gehad. het antwoord dat R op de recency vraag geeft, moet dus overeenkomen met die antwoorden. anders doorvragen totdat het antwoord duidelijk is. GA4F E28 ALS E26 MINDER DAN 26 IS, GA DAN NAAR E29. ALS LFT ONS BIJ D69 LEEG IS OF LAGER DAN LFT ONS BIJ E27, GA DAN NAAR E29. VRAAG ANDERS: U heeft eerder verteld dat u een lange periode heeft gehad waarin u angstig was en zich zorgen maakte over verschillende dingen. Viel deze lange periode van u angstig voelen en zorgen maken in zijn geheel binnen één van de periodes waarin u (depressief was/uw interesse verloor)? DEP10RG1 MDR4A E29 Hoeveel verschillende periodes van twee weken of langer heeft u in uw leven gehad, waarin u (zich depressief voelde/uw interesse in dingen verloor/een gebrek aan energie had) en tegelijkertijd sommige van die problemen had waarover we zojuist hebben gesproken? / # PERIODES ALS 96 OF MEER PERIODES, NOTEER 96. ALS 01 INGEVULD, GA DAN NAAR E30. A. Voelde u zich tussen (enige van) die periodes waarin u (zich depressief voelde/geen interesse had in dingen/een gebrek aan energie had) een aantal maanden goed? NEE... (GA NAAR E30)...1 TUSSEN PERIODES GOED...5 B. Kon u, tussen deze NEE... (GA NAAR E30)

32 periodes van depressie, net zo goed uw werk uitvoeren of plezier beleven aan het omgaan met andere mensen als vóór die tijd? JA...5 C. Duurde deze periode waarin u zich goed voelde en plezier beleefde aan de omgang met andere mensen minstens 2 maanden? NEE... (GA NAAR E30)...1 JA...5 D. Hoeveel verschillende periodes waarin u (zich depressief voelde/geen interesse had in dingen/een gebrek aan energie had) heeft u gehad, als u alleen die periodes telt waarin u zich minstens 2 maanden tussen twee periodes goed voelde? / # PERIODES MET INTERVAL VAN 2 MAANDEN ALS E29D 1 GECODEERD, GA DAN NAAR E30 E. Hoe oud was u toen de eerste van dergelijke periodes eindigde - dat wil zeggen, toen u zich na die periode twee maanden goed voelde? / LFT BIJ EINDE VAN EERSTE PERIODE DP4E E30 Trad (deze periode/één van deze periodes) van (depressie/interesseverlies) op vlak nadat iemand die u goed kende gestorven was? NEE... (GA NAAR C)...1 JA...5 ALS R ZELF AANGEEFT DAT DEZE PERIODE MEER DAN 2 MAANDEN NA HET OVERLIJDEN BEGON, CODEER DAN 1 EN GA NAAR C. A. Heeft u ook een periode gehad waarin u (zich depressief voelde/uw interesse verloor) en tegelijkertijd die andere problemen had zoals (NOEM 3 SX MET 5- CODE IN E3- E20) op een NEE, ALLEEN NA OVERLIJDEN... (GA NAAR E34)...1 JA, OOK OP ANDER MOMENT

33 moment dat niet vlak daarvoor iemand die u goed kende gestorven was? B. ALS DEPRESSIEVE PERIODE GEHAD IN LAATSTE JAAR (E27 REC=1-5), VRAAG DAN: En hoe zit het met die periode(s) die u in het afgelopen jaar had? (Trad die/traden die allemaal) op kort na het overlijden van iemand die u goed kende? JA, ALLEEN NA OVERLIJDEN...2 NEE, NIET ALLEEN NA OVERLIJDEN...5 C. ALS MAN OF GEEN KINDEREN, GA DAN NAAR E34. Begon (deze/één van deze) periode(s) binnen een maand na de geboorte van een kind? NEE...1 JA...5 DY4A E34 Heeft u zich in uw leven ooit twee jaar of langer meestal depressief of somber gevoeld, ook al voelde u zich soms goed? NEE...1(Ga naar volgend onderdeel) JA...5 DYS10A DY4C A. Duurde één zo n periode ooit 2 jaar, zonder onderbreking van 2 volledige maanden waarin u zich goed voelde? ALS NEE, CODEER VOT 1 EN GA NAAR VOLGEND ONDERDEEL Heeft u tijdens zo n periode van 2 jaar of langer waarin u zich depressief of somber voelde met een dokter gesproken over hoe u zich voelde? VRAAG DOOR. (Dokters zijn psychiaters, andere medische specialisten, huisartsen, bedrijfsartsen, etc.) VOT:

34 ARTS: ANDER: NEE JA DYS10C2 DY4B2 E35 Had u in zo n lange periode waarin u zich depressief voelde slaapproblemen - dat wil zeggen moeite met inslapen, midden in de nacht wakker worden of te vroeg wakker worden? DY4B2 E36 Sliep u in zo n periode van twee jaar of langer, waarin u zich depressief voelde, vaak te veel? DY4B1 E37 Had u in zo n periode van twee jaar of langer, waarin u zich depressief voelde, vaak erg weinig eetlust? DY4B1 E38 At u in zo n periode van twee jaar of langer, waarin u zich depressief voelde, regelmatig veel meer dan gewoonlijk? DYS10C1 DY4B3 E39 Had u meestal een gebrek aan energie of voelde u zich moe, zelfs als u niet erg hard gewerkt had? DYS10C3 DY4B4 E40 Voelde u zich in zo n periode van twee jaar, waarin u depressief was, vaak minder dan andere mensen? DYS10C3 DY4B4 E41 Had u toen zo weinig zelfvertrouwen dat u niet eens probeerde ergens invloed op uit te oefenen? DYS10C4 DY4B5 E42 Had u in zo n periode van twee jaar, waarin u zich depressief voelde, veel meer moeite met uw concentratie dan gewoon voor u is? DY4B5 E43 Was u in zo n periode van twee jaar, waarin u zich depressief voelde, niet in staat beslissingen te nemen over zaken waar u normaal zonder moeite over zou beslissen? 34

35 DYS10C7 DY4B6 E45 Voelde u zich in zo n periode van twee jaar, waarin u zich depressief voelde, regelmatig hopeloos dat er geen uitzicht was dingen te verbeteren? ALS GEEN 5-CODES IN E35-E45, CODEER DAN E52 VOT 1 EN Ga naar volgend onderdeel DY4G E52 Heeft u ooit met een dokter gesproken over de problemen of klachten die u had in die periode van depressie - problemen zoals (NOEM SX MET EEN 5-CODE IN E35-E51)? VOT: (Dokters zijn psychiaters, andere medische specialisten, huisartsen, bedrijfsartsen, etc.) VRAAG DOOR. ARTS: ANDER: ALS VOT 5 GECODEERD, MAAR RESPONDENT ZEGT ZELF DAT SOMMIGE PROBLEMEN UITSLUITEND VEROORZAAKT WERDEN DOOR LICHAMELIJKE ZIEKTE, NOTEER DAN DEZE PROBLEMEN. ALS VOT 5 GECODEERD, MAAR RESPONDENT ZEGT ZELF DAT SOMMIGE PROBLEMEN UITSLUITEND VEROORZAAKT WERDEN DOOR MEDICIJNEN, DRUGS, OF ALCOHOL, NOTEER DAN DEZE PROBLEMEN. DY4ON DYS10ON E53 ONS: Wanneer begon uw eerste periode van twee jaar of langer, waarin u zich somber of depressief LFT ONS: / 35

36 voelde en tegelijkertijd sommige van die andere problemen had zoals (SX MET 5-CODE IN E35-E45 DIE NIET UITSLUITEND TOE TE SCHRIJVEN ZIJN AAN LICHAMELIJKE ZIEKTE OF MEDICIJNEN, DRUGS OF ALCOHOL)? DY4RE DYS10RE REC: Wanneer eindigde de laatste van dergelijke periodes? REC: LFT REC: / GA4F E54 ALS LFT ONS BIJ D69 LEEG OF LAGER DAN LFT ONS BIJ E53, GA DAN NAAR J1. U vertelde eerder dat u een langere periode heeft gehad waarin u angstig was en zich zorgen maakte over verschillende dingen. Viel deze hele periode van zich angstig voelen en zorgen maken in zijn geheel binnen één van deze lange periodes waarin u het merendeel van de tijd depressief was? NEE...1 JA

37 Suïcidale gedachten gedurende afgelopen week Nu zou ik graag willen weten of u gedurende de afgelopen week gedachten heeft gehad (of serieus heeft overwogen) om uzelf iets aan te doen. Interviewer: het gaat er hierbij om een indruk te krijgen van de wens om te leven/sterven van de respondent. Je hoeft niet alle vragen letterlijk te stellen. Het gaat bij deze vragen dus om uw inschatting over de suïcidale gedachten van de respondent. 1. Welke gevoelens had u de afgelopen week omtrent leven en dood. Wilde u leven en hoe sterk was deze wens? Wens om te leven 0. Matig tot sterk 1. Zwak 2. Geen 2. Welke gevoelens had u de afgelopen week omtrent sterven. Wilde u sterven en hoe sterk was deze wens? 3. Welke gevoelens had u omtrent redenen om te leven of te sterven. Interviewer: als er respondent geen redenen heeft om te sterven, vul dan 0 in. Zo niet, stel dan bijvoorbeeld de volgende vraag: Wogen uw redenen om te leven zwaarder dan die om te sterven, waren ze ongeveer gelijk of wogen uw redenen om te sterven zwaarder dan die om te leven? 4. Had u de afgelopen week het verlangen om uzelf te beschadigen of te vergiftigen? 5. Heeft u er de afgelopen week aan gedacht (of misschien gedaan) om de weg over te steken zonder op te letten, terwijl het u niet kon schelen of u zou worden overreden door een voertuig? Of heeft u dingen achterwege gelaten die nodig zijn om uw leven te redden of te behouden? Wens om te sterven 0. Geen 1. Zwak 2. Matig tot sterk Redenen om te leven/sterven 0. Wogen zwaarder voor leven dan voor sterven 1. Ongeveer gelijk 2. Wogen zwaarder voor sterven dan voor leven Verlangen tot actieve suïcidepoging 0. Geen 1. Zwak 2. Matig tot sterk Passieve suïcidepoging 0. Zou maatregelen nemen om leven te redden 1. Zou leven/sterven overlaten aan het toeval (bijv. onoplettend de straat oversteken) 2. Zou stappen vermijden die nodig zijn om leven te redden (bijv. als diabetespatiënt geen insuline nemen) 37

38 6. Heeft u ooit in uw leven een serieuze poging ondernomen om uzelf van het leven te beroven, bijvoorbeeld door u te beschadigen, vergiftigen of te laten verongelukken? 1 ja 2 nee Zo ja: 6a. Hoe vaak heeft u zo n serieuze poging ondernomen? keer 6b. Wanneer heeft u voor het laatst zo n poging ondernomen? 19 SECTIE F MAN10A MA4A HP4A HP10A F1 Heeft u OOIT een periode van minstens vier dagen meegemaakt waarin u zo blij of opgewonden was dat u in moeilijkheden kwam, of dat uw familie of vrienden zich er zorgen over maakten of dat een dokter zei dat u manisch was? VOT: ARTS: ANDER: ALS VOT 5 GECODEERD, GA DAN NAAR F3. MAN10A MA4A HP10A HP4A F2 Heeft u OOIT een periode van minstens vier dagen meegemaakt waarin u zo ongewoon prikkelbaar was dat u klaagde, ruzie zocht, mensen uitschold of sloeg? VOT: ARTS: ANDER: ALS GEEN VOT 5-CODE IN F1 OF F2, GA DAN NAAR DE VOLGENDE SECTIE. MAN10B1 HP10B1 MA4B6 HP4B6 F3 Tijdens zo n periode van minstens vier dagen waarin u (blij of opgewonden/prikkelbaar) was, ]] was u toen zoveel actiever dan gewoonlijk dat uw familie of vrienden zich er zorgen over maakten? DEP10C7 DP4A3 DEP10S6 F4 Tijdens zo n periode van minstens vier dagen waarin u (blij of opgewonden/prikkelbaar) was, ]] kon u toen niet stil blijven zitten en bleef u maar op en neer lopen? MAN10B8 HP10B6 MA4B7 HP4B7 F5 Tijdens zo n periode van minstens vier dagen waarin u (blij of opgewonden/prikkelbaar) was, ]] gaf u toen zo buitensporig veel geld uit dat u of uw familie in financiële moeilijkheden kwam, of nam u toen dwaze beslissingen over geldzaken? MAN10B9 HP10B5 MA4B6 HP4B6 F6 Tijdens zo n periode van minstens vier dagen waarin u (blij of opgewonden/prikkelbaar) was, ]] was uw seksuele interesse toen zoveel groter geworden dan gewoonlijk dat u veel vaker seksueel contact wilde 38

Demografische gegevens

Demografische gegevens Demografische gegevens We beginnen met een aantal vragen over enkele achtergrondgegevens van u en uw eventuele naasten. Daarbij komen verschillende onderwerpen aan de orde zoals, opleiding, beroep, partner

Nadere informatie

Interview WAVE 6. Wilt u hier de invuldatum invullen? Interviewnummer:

Interview WAVE 6. Wilt u hier de invuldatum invullen? Interviewnummer: Interview WAVE 6 Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Interviewnummer: Bloedafname Zoals u in de informatie heeft kunnen lezen, willen we ook graag uw bloed prikken. 1. Is er bloed geprikt?

Nadere informatie

INTERVIEW Tweede meting

INTERVIEW Tweede meting INTERVIEW Tweede meting (versie JULI 2006) Bloedafname en medisch interview NESDA Nederlandse Studie naar Depressie en Angst TWEEDE METING Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Onderzoeksassistente:

Nadere informatie

Medisch interview NESDA. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Wave 5. Wilt u hier de invuldatum invullen? Onderzoeksassistente:

Medisch interview NESDA. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Wave 5. Wilt u hier de invuldatum invullen? Onderzoeksassistente: Medisch interview NESDA Nederlandse Studie naar Depressie en Angst Wave 5 Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Onderzoeksassistente: 1 Bloed afname Zoals u in de informatie heeft kunnen

Nadere informatie

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven

Nadere informatie

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,

Nadere informatie

Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis

Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis PATIËNTENDAGBOEKKAART Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis Geef aan in welke mate u last heeft gehad van de hieronder genoemde klachten. Noteer elke avond

Nadere informatie

COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI) BASIS VERSIE 2.1 - LIFETIME -

COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI) BASIS VERSIE 2.1 - LIFETIME - COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI) BASIS VERSIE 2.1 - LIFETIME - Copyright World Health Organization 1997 Eerste druk, augustus 1997 Tweede, gewijzigde druk, januari 1998 Nederlandse vertaling

Nadere informatie

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire General information of the questionnaire Name questionnaire: Inventory to Diagnose Depression Lifetime (IDDL-NL) Original author: Zimmerman & Coryell Translated by: Goeleven & Franck Date version: 2004

Nadere informatie

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL) Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)

Nadere informatie

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Alvast bedankt voor het invullen!

Alvast bedankt voor het invullen! Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is

Nadere informatie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _

Nadere informatie

COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI) BASIS VERSIE 2.1-12 MAANDEN -

COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI) BASIS VERSIE 2.1-12 MAANDEN - COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI) BASIS VERSIE 2.1-12 MAANDEN - Copyright World Health Organization 1997 Eerste druk, januari 1998 Nederlandse vertaling en bewerking: M.H. ter Smitten,

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Hoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld:

Hoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld: hoofdstuk 10 Hoe je je voelt Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld: zenuwachtig wakker worden omdat je naar school moet, vrolijk

Nadere informatie

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE COPYRIGHT 2007: A.W.M. EVERS, P. DULLER & F.W. KRAAIMAAT ALGEMENE GEGEVENS Naam Geslacht man

Nadere informatie

Vragenlijst Depressie

Vragenlijst Depressie Vragenlijst Depressie Deze vragenlijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (A t/m U). Lees iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep die uitspraak die het best

Nadere informatie

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VG&O 0-3 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERSIE VOOR PLEEGOUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 0 T/M 3 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR: MAN PLEEGMOEDER

Nadere informatie

Vragenlijst CVS. datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom

Vragenlijst CVS. datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom Vragenlijst CVS datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom prof. dr. Philippe Persoons, coördinator Liesbet Vanhoof, psycholoog-gedragstherapeut

Nadere informatie

Gestructureerd Slaapklachten Interview 1. Demografische informatie. Geslacht: M / V. Burgerlijke staat: Telefoon: 1. Aard van de slaapklacht

Gestructureerd Slaapklachten Interview 1. Demografische informatie. Geslacht: M / V. Burgerlijke staat: Telefoon: 1. Aard van de slaapklacht Gestructureerd Slaapklachten Interview 1. Demografische informatie Naam: Adres: Geslacht: M / V Leeftijd: Burgerlijke staat: Telefoon: Beroep: Opleiding: 1. Aard van de slaapklacht Heeft u problemen met

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Vragenlijst geefgedrag allochtonen

Vragenlijst geefgedrag allochtonen Vragenlijst geefgedrag allochtonen A. In welk land is uw vader geboren?!"#$%% B. In welk land is uw moeder geboren?!"#$%% C. Leeftijd D. In welke gemeente woont u? &'! ( )*+,. %/0%1/0(%/!20130%%402)%(%

Nadere informatie

Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen

Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen Januari 2005 Instructie. (voor te lezen aan proefpersoon) Mensen kunnen getroffen worden door belastende gebeurtenissen. Wij vragen u of u dergelijke gebeurtenissen

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Vragenlijst geheugenpolikliniek

Vragenlijst geheugenpolikliniek Vragenlijst geheugenpolikliniek - DEEL A Patiëntgegevens Geachte heer, mevrouw, Als voorbereiding op uw bezoek aan de geheugenpolikliniek verzoeken wij u om deze vragenlijst in te vullen en mee te nemen

Nadere informatie

Instructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst

Instructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst Instructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst Deze vragenlijst is ontwikkeld om te bepalen in welke mate uw slikprobleem invloed heeft op de kwaliteit van uw dagelijks leven. Neemt u rustig

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg

Vragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.2 Deze specifieke vragenlijst is gebaseerd

Nadere informatie

Schriftelijke Vragenlijst II. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Basis meting

Schriftelijke Vragenlijst II. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Basis meting Nesda-nummer:. Schriftelijke Vragenlijst II Nederlandse Studie naar Depressie en Angst Basis meting Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Wilt u hier uw geboortemaand en jaar invullen?.maand.jaar

Nadere informatie

4DKL KLACHTENLIJST. Intake klacht :... :... Diagnose :... Medicatie :... Opmerkingen :... Versie: 3.07. Uitgave 2004: Stichting Flow, Alkmaar

4DKL KLACHTENLIJST. Intake klacht :... :... Diagnose :... Medicatie :... Opmerkingen :... Versie: 3.07. Uitgave 2004: Stichting Flow, Alkmaar 4DKL KLACHTENLIJST Naam :........................................... datum:... /... /.... eslacht : man / vrouw num mer:........... eb. datum :.... /.... /..... Leeftijd:....... jaar praktijk:............

Nadere informatie

Angststoornissen. Deze folder is voor doven en slechthorenden die meer willen weten over angst

Angststoornissen. Deze folder is voor doven en slechthorenden die meer willen weten over angst ggz voor doven & slechthorenden Angststoornissen Als angst en paniek invloed hebben op het dagelijks leven Deze folder is voor doven en slechthorenden die meer willen weten over angst Herkent u dit? Iedereen

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

B&W-Aanbiedingsformulier

B&W-Aanbiedingsformulier TERUGGENOMEN 18 MAART 2008 UITGESTELD OPENBAAR B&W.nr.: 08.0216, d.d. 18 maart 2008 B&W-Aanbiedingsformulier Onderwerp Vragenlijst Stadsenquete 2008, onderdeel Veelkleurig Leiden BESLUITEN Behoudens advies

Nadere informatie

Intake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens

Intake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens Intake C O U N S E L L I N G Biografische gegevens TOELICHTING BIJ HET INVULLEN De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie

Nadere informatie

Terrorisme en dan verder

Terrorisme en dan verder Terrorisme en dan verder Hoe kunt u omgaan met de gevolgen van een aanslag? - Ga zo veel mogelijk door met uw normale dagelijkse activiteiten. Dat geeft u het gevoel dat u de baas bent over de situatie.

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst

Kwaliteit van leven vragenlijst Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.

Nadere informatie

Een dierbare verliezen

Een dierbare verliezen Patiënteninformatie Een dierbare verliezen Informatie over het verlies van een dierbare en de gevoelens die u daarover kunt hebben Een dierbare verliezen Informatie over het verlies van een dierbare en

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1

CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1 CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1 [Inleidende tekst; deze geldt voor alle drie de lijsten, de routering zit pas na vraag 3] Deze vragenlijst heeft tot doel de kwaliteit van de fysiotherapie

Nadere informatie

Symptom Questionnaire SQ-48. V. Kovács! M. de Wit! M. Lucas! LUMC Psychiatrie

Symptom Questionnaire SQ-48. V. Kovács! M. de Wit! M. Lucas! LUMC Psychiatrie Symptom Questionnaire SQ-48 V. Kovács! M. de Wit! M. Lucas! LUMC Psychiatrie SQ-48 Naam patiënt: Datum: Nummer: Geboortedatum: HOEVEEL LAST HAD U VAN: Nooit Zelden Soms Vaak Zeer Vaak 18. Ik had zin om

Nadere informatie

Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten

Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten CES D Vragenlijst Omcirkel achter elke uitspraak het cijfer dat het beste uw gevoel of gedrag van de afgelopen week weergeeft. TIJDENS DE AFGELOPEN WEEK: ZELDEN NOOIT

Nadere informatie

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn. 187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

Wat je voelt is wat je denkt! De theorie van het rationeel denken

Wat je voelt is wat je denkt! De theorie van het rationeel denken Wat je voelt is wat je denkt! De theorie van het rationeel denken Mensen zoeken hulp omdat ze overhoop liggen met zichzelf of met anderen. Dit kan zich op verschillende manieren uiten. Sommige mensen worden

Nadere informatie

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de

Nadere informatie

Telefoon / Privé : Werk: 1. Wat verstaat u onder duizeligheid en/of evenwichtsstoornis? (max. 2 aankruisen)

Telefoon / Privé : Werk: 1. Wat verstaat u onder duizeligheid en/of evenwichtsstoornis? (max. 2 aankruisen) Vragenlijst 1 sticker Telefoon / Privé : Werk: VRAGENLIJST DUIZELIGHEID / EVENWICHTSSTOORNISSEN (* doorhalen wat niet van toepassing is en de overige vragen zo kort mogelijk beantwoorden) 1. Wat verstaat

Nadere informatie

Het verlies van een dierbare

Het verlies van een dierbare Het verlies van een dierbare Het Zorgpad Stervensfase is gebaseerd op de Liverpool Care Pathway for the dying patient (LCP). De LCP is door het Erasmus MC Rotterdam en het IKNL locatie Rotterdam integraal

Nadere informatie

BEOORDELINGSSCHAAL DEPRESSIEVE SYMPTOMEN 1 (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-C) (in te vullen door behandelaar/onderzoeker)

BEOORDELINGSSCHAAL DEPRESSIEVE SYMPTOMEN 1 (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-C) (in te vullen door behandelaar/onderzoeker) BEOORDELINGSSCHAAL DEPRESSIEVE SYMPTOMEN 1 (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-C) (in te vullen door behandelaar/onderzoeker) Naam:.. Datum: - - Ingevuld door:... Instructie: De vaststelling van

Nadere informatie

Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen?

Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Geachte heer/mevrouw, Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Het pakketje bestaat uit vier verschillende vragenlijsten. Graag alle pagina s lezen en invullen. Wilt u ook uw

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag?

Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag? Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag? Publieksversie Ga zo veel mogelijk door met uw normale dagelijkse activiteiten. Dat geeft u het gevoel dat u de baas bent over de situatie. Dit is ook

Nadere informatie

Onderzoek Zorg op maat. Vragenlijst voor deelnemers. Onderzoeksnummer:

Onderzoek Zorg op maat. Vragenlijst voor deelnemers. Onderzoeksnummer: Onderzoek Zorg op maat Vragenlijst voor deelnemers Onderzoeksnummer: 1 Beste deelnemer, De vragenlijst die voor u ligt bestaat uit verschillende onderdelen. De lijst bevat algemene vragen, vragen over

Nadere informatie

TABELLEN ALCOHOLGEBRUIK JONGEREN STAPHORST

TABELLEN ALCOHOLGEBRUIK JONGEREN STAPHORST TABELLEN ALCOHOLGEBRUIK JONGEREN STAPHORST 2011 Tabellen alcoholgebruik jongeren Staphorst Nooit alcohol gedronken ja 33,3% 37,6% 74,4% 12,7% 35,3% nee 66,7% 62,4% 25,6% 87,3% 64,7% Drink bier ja 67,8%

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

VERLIES VAN EEN DIERBARE INFORMATIE OVER ROUWVERWERKING FRANCISCUS VLIETLAND

VERLIES VAN EEN DIERBARE INFORMATIE OVER ROUWVERWERKING FRANCISCUS VLIETLAND VERLIES VAN EEN DIERBARE INFORMATIE OVER ROUWVERWERKING FRANCISCUS VLIETLAND Verlies lijden en verdriet hebben Verlies lijden is iets dat de meeste van ons op een bepaald moment in hun leven meemaken en

Nadere informatie

CIJFERS PSYCHISCHE GEZONDHEID NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER

CIJFERS PSYCHISCHE GEZONDHEID NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER CIJFERS PSYCHISCHE GEZONDHEID NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER % % % % % % % Nederland 90 44 7 43 31 10 - Hollands Midden 90 50 6 42 29 9 6 Man 91 45 5 45 28 8 7 vrouw 89 55 7 39 30 10 6 gehuwd

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

VERWERKING NA EEN INGRIJPENDE GEBEURTENIS 1

VERWERKING NA EEN INGRIJPENDE GEBEURTENIS 1 SOCIAAL WERK VERWERKING NA EEN INGRIJPENDE GEBEURTENIS 1 U bent recent betrokken geweest bij een gebeurtenis waarbij u geconfronteerd werd met een aantal ingrijpende ervaringen. Met deze korte informatie

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...

... 1.b Uw klachten bestaan sinds:... Afdeling Biometrie Gelre ziekenhuizen De afdeling Biometrie werkt met een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen Neurologie, Longziekten en KN. m meer van uw situatie te begrijpen

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire General information of the questionnaire Name questionnaire: Comprehensive Quality of Life Scale - Kinderen Original author: Cummins Translated by: unknown Date version: 1997 Language: Dutch Waar woon

Nadere informatie

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op zowel kerncijfers uit de Gemeentelijke Basis Administratie zoals aantal

Nadere informatie

Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo

Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Unieke code (in te vullen in blokletters door de verloskundige hulpverlener) Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Wat weet u ervan? Wat vindt u ervan? Heeft u tijdens het invullen van

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

Rand Mental Health Inventory Dutch Version

Rand Mental Health Inventory Dutch Version Rand Mental Health Inventory Dutch Version Hoe gelukkig, tevreden of voldaan was u gedurende de afgelopen maand? 1. Uiterst gelukkig erg gelukkig 3. Over het geheel genomen tevreden ongelukkig of ontevreden

Nadere informatie

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: PANDORA Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Vragenlijst Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt hierbij een aantal korte

Nadere informatie

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand

Nadere informatie

Stappenplan depressie

Stappenplan depressie Stappenplan depressie Vroegtijdige opsporing en behandeling van depressie bij zelfstandig wonende ouderen Stap 1: Screenen op depressie in de eerste lijn (kruis aan) GDS-2 1. Heeft u zich de afgelopen

Nadere informatie

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger 1. Waar verblijft u momenteel? 2. Waar zou u momenteel willen verblijven? 3. Wie van de volgende mensen heeft vorige week aan u hulp, verzorging of een behandeling

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch) P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Testuitslag SCL-90-R

Testuitslag SCL-90-R Testuitslag SCL-90-R Afgenomen op: 5-4-13 15:32:37 Gekozen normgroep: SCL90 De gewone bevolking/'normalen' (normgroep 2) SCL-90-Schaal Ruwe score Normscore ANG - Angst 33 Zeer hoog AGO - Agorafobie 10

Nadere informatie

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2009 116.818 inwoners. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op zowel kerncijfers uit

Nadere informatie

Partner. Werk en opleiding. Ik wil graag: Ik wil graag:

Partner. Werk en opleiding. Ik wil graag: Ik wil graag: Werk en opleiding Partner Werk gaan zoeken Ander werk vinden Een vaste baan vinden Beter op kunnen schieten met mijn collega s Geen ruzie hebben met mijn baas Werkervaring krijgen (Vaker) vrij nemen Leren

Nadere informatie

rtms vragenlijst voor depressie BDI-II-NL

rtms vragenlijst voor depressie BDI-II-NL rtms vragenlijst voor depressie BDI-II-NL Naam : Leeftijd : Geslacht : Burg. Staat : Beroep : Opleiding : Datum : Instructies: Deze vragenlijst bestaat uit 21 rijtjes uitspraken. Lees a.u.b. ieder rijtje

Nadere informatie

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar

Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Hoofdstuk 2. Profiel Leidenaar Samenvatting Leiden heeft op 1 januari 2010 117.145 inwoners. Hoofdstuk 2 geeft een profiel van de inwoners van Leiden en is gebaseerd op kerncijfers uit de Gemeentelijke

Nadere informatie

Vragenlijst 2013, 01-01-2013 tot 01-08-2013 Praktijkprofiel gespecifeerd voor Praktijk: Praktijk Manuele Therapie J.C Kropman

Vragenlijst 2013, 01-01-2013 tot 01-08-2013 Praktijkprofiel gespecifeerd voor Praktijk: Praktijk Manuele Therapie J.C Kropman Vragenlijst 2013, 01-01-2013 tot 01-08-2013 Praktijkprofiel gespecifeerd voor Praktijk: Praktijk Manuele Therapie J.C Kropman 1. Welke situatie is op u van toepassing? Ik ben 18 jaar of ouder en vul deze

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].

Nadere informatie

Het is de familieblues. Je kent dat gevoel vast wel. Je zit aan je familie vast. Voor altijd ben je verbonden met je ouders, je broers, je zussen.

Het is de familieblues. Je kent dat gevoel vast wel. Je zit aan je familie vast. Voor altijd ben je verbonden met je ouders, je broers, je zussen. De familieblues Tot mijn 15e noemde ik mijn ouders papa en mama. Daarna niet meer. Toen noemde ik mijn vader meester. Zo noemde hij zich ook als hij lesgaf. Hij was leraar Engels op een middelbare school.

Nadere informatie

EEN DIERBARE VERLIEZEN

EEN DIERBARE VERLIEZEN EEN DIERBARE VERLIEZEN 994 Inleiding Deze folder is bedoeld voor nabestaanden. U leest hierin over de gevoelens die u kunt ervaren en hoe u in deze moeilijke tijd goed voor uzelf kunt zorgen. U heeft kort

Nadere informatie

CIJFERS INKOMEN EN RONDKOMEN NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER

CIJFERS INKOMEN EN RONDKOMEN NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER CIJFERS INKOMEN EN RONDKOMEN NAAR ACHTERGRONDKENMERKEN 19 JAAR EN OUDER % % % % Nederland 14 18 4,8 - Hollands Midden 11 15 3,3 6 Man 9 14 3,0 7 vrouw 13 15 3,6 6 gehuwd 7 11 2,1 5 nooit gehuwd geweest

Nadere informatie

0-3 maanden zwanger. Zwanger. Deel 1

0-3 maanden zwanger. Zwanger. Deel 1 Zwanger Ik was voor het eerst zwanger. Ik voelde het meteen. Het kon gewoon niet anders. Het waren nog maar een paar cellen in mijn buik. Toch voelde ik het. Deel 1 0-3 maanden zwanger Veel te vroeg kocht

Nadere informatie

Codeboek 48 Symptomen Vragenlijst (48 Symptom Questionnaire, SQ-48)

Codeboek 48 Symptomen Vragenlijst (48 Symptom Questionnaire, SQ-48) Codeboek 48 Symptomen Vragenlijst (48 Symptom Questionnaire, SQ-48) Leiden Juli 2014 48-SQ: 48 Symptom Questionnaire Meetpretentie De 48 SQ bestaat uit 48 items en is in 2011 ontworpen door de afdeling

Nadere informatie

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke

Nadere informatie

Depressie bij ouderen

Depressie bij ouderen Depressie bij ouderen Bij u of uw familielid is een depressie vastgesteld. Hoewel relatief veel ouderen last hebben van depressieve klachten, worden deze niet altijd als zodanig herkend. In deze folder

Nadere informatie

PAGINA BESTEMD VOOR DE INTERVIEWER. Interviewernummer : INTCODE. Module INTIMITEIT. (bij de vragenlijst volwassene lente 2002)

PAGINA BESTEMD VOOR DE INTERVIEWER. Interviewernummer : INTCODE. Module INTIMITEIT. (bij de vragenlijst volwassene lente 2002) PAGINA BESTEMD VOOR DE INTERVIEWER Interviewernummer : INTCODE WZARCH INDID Module INTIMITEIT (bij de vragenlijst volwassene lente 2002) Personen geboren vóór 1986. Betreft persoonnummer : P09PLINE (zie

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

Hoe ontstaat hyperventilatie?

Hoe ontstaat hyperventilatie? Hyperventilatie Wat is hyperventilatie? Ademhalen is een handeling die ieder mens verricht zonder er bij na te denken. Het gaat vanzelf en volkomen onbewust. Ademhaling is de basis van onze gezondheid.

Nadere informatie

INFORMATIE FORMULIER

INFORMATIE FORMULIER INFORMATIE FORMULIER Datum: / / 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam: Adres: Woonplaats: Telefoon op het werk: E-mail: Mobiel: Beroep: Geboortedatum: Leeftijd: Man/Vrouw Burgerlijke staat: alleenstaand samenwonend

Nadere informatie

Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1

Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het

Nadere informatie

... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...

... 1.b Uw klachten bestaan sinds:... Slaap & Apneu Centrum Apeldoorn Binnen het Slaap & Apneu Centrum Apeldoorn werkt een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen KN, longziekten en neurologie, GZ-psycholoog, laboranten

Nadere informatie

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt: VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-

Nadere informatie

Ondersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter)

Ondersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter) ndersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter) De diagnose kanker kan grote impact op u en uw naaste(n) hebben. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen,

Nadere informatie