Instructie Vragenlijst 'Samen Beslissen'

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Instructie Vragenlijst 'Samen Beslissen'"

Transcriptie

1 versie hulpverlener Instructie Vragenlijst 'Samen Beslissen' In deze vragenlijst u wordt gevraagd een uitspraak te doen over de noodzaak van hulp of behandeling op 24 gebieden waar de betreffende cliënt mogelijk problemen heeft. Bij elke vraag geeft u aan of u als hulpverlener vindt dat de cliënt hier tijdens zijn behandeling aan moet werken.. Dat doet u door een van de drie antwoordmogelijkheden aan te kruizen: "ja, beslist" of "eventueel" of "nee, beslist ". Als u een vraag beantwoord heeft door een antwoord aan te kruizen pakt u het kaartje dat bij deze vraag hoort. Vervolgens legt u dat kaartje op het bijpassende vak van het formulier "Indeling Doelen". Als u bijvoorbeeld bij vraag 1 gekozen heeft voor het antwoord "ja, beslist" dan dient u het kaartje op het formulier "Indeling Doelen" ook in het vak "ja, beslist" te leggen. Dat doet u voor alle 24 gebieden. U legt dus na beantwoording van elke vraag een kaartje op dit formulier. Zo ontstaan waarschijnlijk 3 stapeltjes. Belangrijk is dat het invullen van de vragenlijst gebeurd is vóórdat u de ingevulde vragenlijst van de cliënt ontvangen heeft.

2 ja, beslist eventueel nee, beslist 1. Cliënt gaat werken aan zijn huisvestingsituatie (bijv. cliënt heeft geen eigen woning) 2. Cliënt gaat werken aan de manier waarop hij omgaat met zijn dagelijkse voeding 3. Cliënt gaat werken aan de manier waarop hij omgaat met de zorg voor zijn huishouden 4. Cliënt gaat werken aan zijn lichamelijke verzorging 5. Cliënt gaat werken aan het verkrijgen van geregelde en geschikte activiteiten overdag (bijvoorbeeld werk, hobby's, sociale contacten) 6. Cliënt gaat werken aan zijn lichamelijke gezondheid 7. Cliënt gaat werken aan het omgaan met zijn psychotische symptomen (bijvoorbeeld het horen van stemmen of het zien van dingen die anderen horen of zien) 8. Cliënt heeft behoefte aan duidelijke informatie over zijn toestand en zijn behandeling 9. Cliënt gaat werken aan zijn psychische klachten (bijvoorbeeld verdriet, somberheid, gespannenheid, tobben) 10. Cliënt gaat werken aan het kunnen garanderen van zijn eigen veiligheid (bijvoorbeeld zichzelf pijn doen, zelfdoding overwegen)

3 ja, beslist eventueel nee, beslist 11. Cliënt gaat werken aan het kunnen garanderen van de veiligheid van anderen (bijvoorbeeld heel boos worden op een ander, iemand slaan) 12. Cliënt gaat werken aan zijn alcoholgebruik 13. Cliënt gaat werken aan zijn drugs en/of medicatie gebruik 14. Cliënt gaat werken aan zijn gokgedrag 15. Cliënt gaat werken aan zijn sociale contacten (bijvoorbeeld eenzaam zijn, meer contact met anderen willen) 16. Cliënt gaat werken aan zijn omgang met intieme relaties / partner (bijvoorbeeld veel moeite hebben een partner te vinden, veel ruzie hebben met zijn partner of ouders) Partner Ouders Beide 17. Cliënt gaat werken aan de beleving van zijn seksualiteit (bijvoorbeeld problemen met zijn seksuele functioneren) 18. Cliënt gaat werken aan het kunnen zorgen voor/ het houden van een goed contact met zijn kinderen 19. Cliënt gaat werken aan zijn basisvaardigheden zoals rekenen en lezen/ onderwijs gaan volgen 20. Cliënt gaat werken aan het leren omgaan met een telefoon, computer of internet

4 ja, beslist eventueel nee, beslist 21. Cliënt gaat werken aan het leren gebruik maken van het openbaar vervoer 22. Cliënt gaat werken aan het omgaan met zijn financiën 23. Cliënt gaat werken aan het verkrijgen van zijn uitkeringen 24. Cliënt gaat werken aan zijn/ haar justitiële problemen

5 versie Cliënt Instructie Vragenlijst 'Samen Beslissen' Voor uw behandeling is het noodzakelijk dat u als cliënt en wij als hulpverleners weten wat de doelen voor uw behandeling zijn. Door het invullen van deze vragenlijst krijgen we hier een beeld van. U wordt in deze vragenlijst gevraagd een uitspraak te doen over de noodzaak van hulp of behandeling op 24 gebieden waar u mogelijk problemen heeft. Bij elke vraag geeft u aan of u wilt gaan werken aan dat betreffend gebied. Dat doet u door een van de drie antwoordmogelijkheden aan te kruizen: "ja, beslist" of "eventueel" of "nee, beslist ". Als u een vraag beantwoord heeft door een antwoord aan te kruizen pakt u het kaartje dat bij deze vraag hoort. Vervolgens legt u dat kaartje op het bijpassende vak van het formulier "Indeling Doelen". Als u bijvoorbeeld bij vraag 1 gekozen heeft voor het antwoord "ja, beslist" dan dient u het kaartje op het formulier "Indeling Doelen" ook in het vak "ja, beslist" te leggen. Dat doet u voor alle 24 gebieden. U legt dus na beantwoording van elke vraag een kaartje op dit formulier. Zo ontstaan waarschijnlijk 3 stapeltjes.

6 ja, beslist eventueel nee, beslist 1. Ik wil gaan werken aan mijn huisvestingsituatie (bijvoorbeeld u heeft geen eigen woning) 2. Ik wil gaan werken aan de manier waarop ik omga met mijn dagelijkse voeding 3. Ik wil gaan werken aan de manier waarop ik omga met de zorg voor mijn huishouden 4. Ik wil gaan werken aan mijn lichamelijke verzorging 5. Ik wil gaan werken aan het verkrijgen van geregelde en geschikte activiteiten overdag (bijvoorbeeld werk, hobby's, sociale contacten) 6. Ik wil gaan werken aan mijn lichamelijke gezondheid 7. Ik wil gaan werken aan het omgaan met mijn psychotische symptomen (bijvoorbeeld het horen van stemmen of het zien van dingen die anderen horen of zien) 8. Ik heb behoefte aan duidelijke informatie over mijn toestand en mijn behandeling 9. Ik wil gaan werken aan mijn psychische klachten (bijvoorbeeld verdriet, somberheid, gespannenheid, tobben) 10. Ik wil gaan werken aan het kunnen garanderen van mijn eigen veiligheid (bijvoorbeeld jezelf pijn doen, zelfdoding overwegen)

7 ja, beslist eventueel nee, beslist 11. Ik wil gaan werken aan het kunnen garanderen van de veiligheid van anderen (bijvoorbeeld heel boos worden op een ander, iemand slaan) 12. Ik wil gaan werken aan mijn alcoholgebruik 13. Ik wil gaan werken aan mijn drugs en/of medicatie gebruik 14. Ik wil gaan werken aan mijn gokgedrag 15. Ik wil gaan werken aan mijn sociale contacten (bijvoorbeeld eenzaam zijn, meer contact met anderen willen) 16. Ik wil gaan werken aan mijn omgang met intieme relaties / partner (bijvoorbeeld veel moeite hebben een partner te vinden, veel ruzie hebben met uw partner of ouders) Partner Ouders Beide 17. Ik wil gaan werken aan de beleving van mijn seksualiteit (bijvoorbeeld u heeft problemen met uw seksuele functioneren) 18. Ik wil gaan werken aan het kunnen zorgen voor/ het houden van een goed contact met mijn kinderen 19. Ik wil gaan werken aan mijn basisvaardigheden zoals rekenen en lezen/ ik wil onderwijs gaan volgen

8 ja, beslist eventueel nee, beslist 20. Ik wil gaan werken aan het leren omgaan met een telefoon, computer of internet 21. Ik wil gaan werken aan het leren gebruik maken van het openbaar vervoer 22. Ik wil gaan werken aan het omgaan met mijn financiën 23. Ik wil gaan werken aan het verkrijgen van mijn uitkeringen 24. Ik wil gaan werken aan mijn justitiële problemen

9 Rangordening van de Q-Sort kaarten U bent nu klaar met het beantwoorden van de vragen, en u heeft de kaartjes in de juiste vakken op het formulier gelegd. De volgende stap is nu om de volgorde van belangrijkheid van de werkgebieden aan te geven. Voor de stapel met gebieden waar u beslist aan wilt werken (de stapel 'ja, beslist') gaat u nu de volgorde van belangrijkheid van de verschillende gebieden aangeven. Het makkelijkste is om de kaartjes eerst op een rij te leggen, beginnend aan uw linkerhand met het meest belangrijke werkgebied, en eindigend aan uw rechterhand met het minst belangrijke werkgebied. De tussenliggende kaartjes legt u zo ook op volgorde van belangrijkheid. Als u dit gedaan heeft legt u de kaartjes op een stapel, waarin het belangrijkste werkgebied bovenop en het minst belangrijke werkgebied onder op de stapel ligt. Dit stapeltje maakt u vast in het mapje 'ja beslist' (belangrijk is dat de door u aangebrachte volgorde behouden blijft voor ons!) Herhaal dit voor de kaartjes met werkgebieden die u als 'eventueel' ingedeeld hebt. Doe als laatste ook de kaartjes met werkgebieden waar u 'beslist ' aan wilt werken in de daarvoor bestemde map. Bij 'beslist ' hoeft u geen volgorde van belangrijkheid aan te brengen.

10 Formulier rangordening werkgebieden Instructie Breng de indeling in categorieën (beslist, eventueel, beslist ) over op het formulier door tussen de betreffende werkgebieden een horizontale lijn te trekken. Trek daarnaast een lijn tussen dezelfde werkgebieden in de categorie 'beslist' en 'eventueel' in de rangordening door cliënt en hulpverlener. Hierdoor worden de verschillen in rangordening meteen duidelijk. Zie onderstaand voorbeeld ter verduidelijking. Rangordening volgens cliënt Rangordening volgens hulpverlener Ja, beslist Ja, beslist 1. financiën 1. psych probl 2. drugs 2. alcohol 3. informatie 3. drugs 4. lich. gezondheid 4. informatie eventueel 5. huisvesting 5. huisvesting 6.dag voeding 6. financiën 7. alcohol 7.dag voeding eventueel 8 psych probl 8. Etc. 9 activiteiten Etc Nee, beslist Nee, beslist

11 Rangordening volgens cliënt Rangordening volgens hulpverlener

12 Formulier 'overeengekomen rangordening' Noteer op dit formulier de met de cliënt overeengekomen rangorde van de werkgebieden. CATEGORIE Rangorde Ja, Beslist Eventueel Niet overeengekomen Niet overeengekomen

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

Alvast bedankt voor het invullen!

Alvast bedankt voor het invullen! Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is

Nadere informatie

Workshop CANSAS. Voor het ROM Doorbraakproject. Petra Tamis en Annet Nugter GGZ Noord-Holland-Noord

Workshop CANSAS. Voor het ROM Doorbraakproject. Petra Tamis en Annet Nugter GGZ Noord-Holland-Noord Workshop CANSAS Voor het ROM Doorbraakproject 2015 Petra Tamis en Annet Nugter GGZ Noord-Holland-Noord Inhoud workshop Kennismaking Introductie CANSAS: Wat is dit voor instrumenten en hoe neem je ze af

Nadere informatie

Vragenlijst multiproblematiek I

Vragenlijst multiproblematiek I Bijlage B Vragenlijst multiproblematiek I 1 Achtergrondkenmerken V1. Wat is je geboortedatum? V2. Ben je een jongen of een meisje? V3. Wat zijn de vier cijfers van je postcode? V4. In welk land ben je

Nadere informatie

DIS-Q VRAGENLIJST. Voorbeeld In welke mate is de volgende uitspraak op U van toepassing. Ik kan moeilijk een beslissing nemen.

DIS-Q VRAGENLIJST. Voorbeeld In welke mate is de volgende uitspraak op U van toepassing. Ik kan moeilijk een beslissing nemen. DIS-Q VRAGENLIJST Deze vragenlijst bestaat uit twee delen. Het eerste deel bevat enkele algemene vragen over uw achtergrond. In het tweede deel wordt U gevraagd aan te geven in welke mate de volgende ervaringen

Nadere informatie

Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Inleiding

Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Inleiding Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Inleiding Albert Schweitzer ziekenhuis september 2014 pavo 0740 U heeft van uw arts gehoord dat u chemotherapie gaat krijgen. Binnenkort heeft u een voorlichtingsgesprek

Nadere informatie

lesmateriaal bij Ik regel mijn geldzaken

lesmateriaal bij Ik regel mijn geldzaken Uitgeverij Eenvoudig Communiceren Lezen voor iedereen www.eenvoudigcommuniceren.nl www.lezenvooriedereen.be Mijn leven ik regel mijn geldzaken lesmateriaal bij Ik regel mijn geldzaken Serie Mijn leven

Nadere informatie

Enkele gegevens evens over jezelf en de school:

Enkele gegevens evens over jezelf en de school: VEILIGHEID VRAGENLIJST LEERLINGEN Een belangrijke taak voor de school is te zorgen dat leerlingen zich prettig en veilig voelen. Dat lukt niet altijd. Bijvoorbeeld, omdat er soms wordt gediscrimineerd

Nadere informatie

Individueel Transitieprofiel voor jongeren

Individueel Transitieprofiel voor jongeren Individueel Transitieprofiel voor jongeren Naam Datum van invullen : : A. ZIEKTE EN GEZONDHEID 1. Ik kan mijn aandoening goed beschrijven. 2. Ik begrijp wat mijn arts vertelt. 3. Ik weet welke medicijnen

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Inleiding Agenda van vandaag

Inleiding Agenda van vandaag Inleiding Agenda van vandaag Werkgebied GGD Deelname aan het ZAT Afname KIVPA vragenlijst Jongerenspreekuur op aanvraag (per mail aangevraagd) overleg mentoren, zorg coördinator en vertrouwenspersoon Preventief

Nadere informatie

TERUGKOPPELING TEVREDENHEIDSENQUÊTE NOVEMBER 2014

TERUGKOPPELING TEVREDENHEIDSENQUÊTE NOVEMBER 2014 TERUGKOPPELING TEVREDENHEIDSENQUÊTE NOVEMBER 2014 Beste ouders, Om te beginnen willen we alle 94 ouders die hebben bijgedragen aan het resultaat van deze tevredenheidspeiling hartelijk bedanken. U heeft

Nadere informatie

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn. 187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,

Nadere informatie

Selectie-instrument HARRIE

Selectie-instrument HARRIE Selectie-instrument HARRIE 1 Inleiding Voor u ligt het selectie-instrument HARRIE ; een vragenlijst die u als collega van een medewerker met autisme kan invullen om voor uzelf inzichtelijk te maken of

Nadere informatie

CHECKLIST BEHANDELDOELEN

CHECKLIST BEHANDELDOELEN Uw naam: Naam therapeut: Datum: CHECKLIST BEHANDELDOELEN Het stellen van doelen is een belangrijke voorwaarde voor een succesvolle therapie. Daarom vragen wij u uw doelen voor de aankomende therapie aan

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst

Kwaliteit van leven vragenlijst Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.

Nadere informatie

De Budget Ster: omgaan met je schulden

De Budget Ster: omgaan met je schulden De Budget Ster: omgaan met je schulden Budget Ster Copyright EffectenSter BV 2014 Budget Ster MOTIVATIE EN VERANTWOORDELIJKHEID STRESS DOOR SCHULDEN BASISVAARDIGHEDEN STABILITEIT FINANCIEEL ADMINISTRATIEVE

Nadere informatie

INZETBAARHEIDS ASSESSMENT

INZETBAARHEIDS ASSESSMENT INZETBAARHEIDS ASSESSMENT Hoe werkt dat? INSTRUCTIE: Vragenlijst: Dit is een vragenlijst die is gemaakt om een beeld te krijgen van je inzetbaarheid. Het is hierom belangrijk dat je de vragenlijst zo eerlijk

Nadere informatie

Voorwoord 11 1 Wat is een seksueel probleem en welke verschillende seksuele problemen zijn er? 13

Voorwoord 11 1 Wat is een seksueel probleem en welke verschillende seksuele problemen zijn er? 13 Omgaan met een sexprobleem.qxd 20-03-07 11:54 Pagina 5 Inhoud Voorwoord 11 1 Wat is een seksueel probleem en welke verschillende seksuele problemen zijn er? 13 Waar hebben seksuele problemen mee te maken?

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

Mijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting:

Mijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Mijn hersenletsel Ik heb moeite met het vasthouden of verdelen van mijn aandacht. Ik ben snel afgeleid. Ik heb moeite om alles bij te houden/de wereld gaat zo snel. Ik heb moeite met flexibiliteit en veranderingen.

Nadere informatie

Vragenlijst gezondheidscheck

Vragenlijst gezondheidscheck Vragenlijst gezondheidscheck IK HEB ZELF VRAGEN Op de volgende vragen kun je met Ja óf Nee antwoorden. Antwoord je met Ja dan nodigt de jeugdverpleegkundige je uit voor een gesprek. In het gesprek wordt

Nadere informatie

Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis

Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis PATIËNTENDAGBOEKKAART Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis Geef aan in welke mate u last heeft gehad van de hieronder genoemde klachten. Noteer elke avond

Nadere informatie

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Informatie voor cliënten Cliënten en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel hebben vaak nare dingen meegemaakt. Ze zijn geschokt

Nadere informatie

Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Voor patiënten van de longarts

Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Voor patiënten van de longarts Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Voor patiënten van de longarts Albert Schweitzer ziekenhuis februari 2015 pavo 0779 Inleiding U heeft van uw arts gehoord dat u chemotherapie gaat krijgen. Binnenkort

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

GGZ-NHN (Michiel Bähler, Henk Oosterveld e.a.) HEE-Team (Wilma Boevink, Marianne van Bakel e.a.)

GGZ-NHN (Michiel Bähler, Henk Oosterveld e.a.) HEE-Team (Wilma Boevink, Marianne van Bakel e.a.) Wetenschappelijke Inzichten / EBP Kennis Cliënt Shared decision making Professionele kennis Shared Decision Making GGZ-NHN (Michiel Bähler, Henk Oosterveld e.a.) HEE-Team (Wilma Boevink, Marianne van Bakel

Nadere informatie

Individueel Transitieplan voor Jongeren

Individueel Transitieplan voor Jongeren Individueel Transitieplan voor Jongeren Datum: Patiëntgegevens A. Mijn diabetes 1. Ik kan uitleggen wat diabetes is. 2. Ik begrijp wat mijn behandelaars (arts, verpleegkundige, psycholoog en diëtist) vertellen.

Nadere informatie

Info. Aanraken, knuffelen en meer... Informatie voor cliënten. Expertisecentrum voor epilepsie en slaapgeneeskunde

Info. Aanraken, knuffelen en meer... Informatie voor cliënten. Expertisecentrum voor epilepsie en slaapgeneeskunde Info Aanraken, knuffelen en meer... Informatie voor cliënten Expertisecentrum voor epilepsie en slaapgeneeskunde Inhoud INHOUD 1. Waar gaat het over 3 2. Aanraken 4 3. Hoe noem jij dat? 5 4. Baas over

Nadere informatie

Vragenlijst bij rugpijn

Vragenlijst bij rugpijn Vragenlijst bij rugpijn Naam: Geb.datum: - - Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn

Nadere informatie

U dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel van het gesprek.

U dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel van het gesprek. Geachte heer/ mevrouw, Hoe gaat het met u? Om duidelijk te krijgen hoe het op dit moment met u gaat, willen wij u vragen onderstaande vragen te beantwoorden. U mag bij elk onderwerp (het zijn er 11) in

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

MEE. Ondersteuning bij leven met een beperking. Vrienden & Relaties

MEE. Ondersteuning bij leven met een beperking. Vrienden & Relaties MEE Ondersteuning bij leven met een beperking Vrienden & Relaties s Avonds en in het weekend zit ik vaak alleen thuis. Ik bel dan wel eens met mijn vrienden, maar ze bellen me nooit terug. Ik heb verkering,

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

Vragenlijst gezondheidscheck

Vragenlijst gezondheidscheck Vragenlijst gezondheidscheck IK HEB ZELF VRAGEN Op de volgende vragen kun je met Ja óf Nee antwoorden. Antwoord je met Ja dan nodigt de jeugdverpleegkundige je uit voor een gesprek. In het gesprek wordt

Nadere informatie

Minicursus Verbindend Communiceren. Geschreven door: Jan van Koert

Minicursus Verbindend Communiceren. Geschreven door: Jan van Koert Minicursus Verbindend Communiceren Geschreven door: Jan van Koert Geweldloze communicatie is een wijze van communiceren die leidt tot gehoord en verstaan worden. Met helderheid, zonder beschuldigen en

Nadere informatie

Vragenlijst PAja! Utrecht 2013 :

Vragenlijst PAja! Utrecht 2013 : Vragenlijst PAja! Utrecht 2013 : Verschillende instellingen in Utrecht worden gekeurd door jongeren die zelf in die instellingen hebben gewoond of nog steeds wonen. Middels deze vragenlijst willen de instellingen

Nadere informatie

Beter door de dag met doofheid of hoorproblemen

Beter door de dag met doofheid of hoorproblemen Beter door de dag met doofheid of hoorproblemen GGMD staat voor Geestelijke Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening. Wij helpen doven, mensen met een hoorprobleem en hun naasten met advies,

Nadere informatie

OP WEG NAAR HERSTEL MET HELI. Leren leven met een psychische aandoening, beperking of kwetsbaarheid

OP WEG NAAR HERSTEL MET HELI. Leren leven met een psychische aandoening, beperking of kwetsbaarheid OP WEG NAAR HERSTEL MET HELI Leren leven met een psychische aandoening, beperking of kwetsbaarheid MENTALE ONDERSTEUNING DIRECT EN DICHTBIJ HELI staat voor Herstel in de Eerste Lijn met Indigo. Met herstel

Nadere informatie

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Datum huisbezoek : Naam ouderenbezoeker tel.: Persoonsgegevens: Naam : Straatnaam : Postcode/plaats : Geboortedatum : Geslacht : Telefoonnummer : Inleiding

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie Versie: MATE-Uitkomsten-Q-nl 2.1. d d m m j j

Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie Versie: MATE-Uitkomsten-Q-nl 2.1. d d m m j j Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie Versie: MATE---nl 2.1 Vragenformulier Deze vragenlijst gaat over uw gebruik van alcohol en drugs (en gokken) en over een aantal onderwerpen die daarmee te maken

Nadere informatie

Cliëntondersteuner (naam, organisatie):

Cliëntondersteuner (naam, organisatie): Naam: Geboortedatum: Cliëntondersteuner (naam, organisatie): Datum gesprek: DOMEIN Thema s voor gesprek met cliënt. Ondersteuningsvraag van cliënt bij dit thema. A. Familie en vrienden. Huiselijke relaties

Nadere informatie

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE COPYRIGHT 2007: A.W.M. EVERS, P. DULLER & F.W. KRAAIMAAT ALGEMENE GEGEVENS Naam Geslacht man

Nadere informatie

Cliënt Zelf-Beoordeling gebaseerd op de START. Kwetsbare punten

Cliënt Zelf-Beoordeling gebaseerd op de START. Kwetsbare punten Cliënt Zelf-Beoordeling gebaseerd op de START Cliënt: DEEL 1 Datum: Kwetsbare punten - Kwetsbare punten zijn dingen (in uzelf en in uw leven) die er voor kunnen zorgen dat het niet goed met u gaat, en

Nadere informatie

Cursusgids 2016 Den Helder & Schagen

Cursusgids 2016 Den Helder & Schagen MEE & de Wering Cursusgids 2016 Den Helder & Schagen 1 Weerbaarheid & sociale vaardigheden Voor kinderen van 9 12 jaar (basisschool) Het hoofddoel van de cursus Ho, tot hier en niet verder! is het bevorderen

Nadere informatie

Ik heb een gesprek met de arts of de arbeidsdeskundige

Ik heb een gesprek met de arts of de arbeidsdeskundige Ik heb een gesprek met de arts of de arbeidsdeskundige Waarom bent u uitgenodigd? Hoe gaat zo n gesprek over uw WIA-, WAO-, WAZ- of Wajong-uitkering? VOOR RE-INTEGRATIE EN TIJDELIJK INKOMEN Werk boven

Nadere informatie

"50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst

50+ in Europe Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst Huishouden ID 1 4 0 0 Persoon ID Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde

Nadere informatie

Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)?

Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)? Vragenlijst Gezondheid gaat over lichamelijk maar ook psychisch en sociaal welbevinden. Deze vragenlijst is bedoeld om een beeld te krijgen van uw behoefte aan zorg op psychisch, lichamelijk en sociaal

Nadere informatie

Wat is Voogdij? Deze folder is voor ouders van cliënten van de

Wat is Voogdij? Deze folder is voor ouders van cliënten van de Wat is Voogdij? Deze folder is voor ouders van cliënten van de Welkom 2 Voogdij Graag stellen wij ons voor. Wij zijn de William Schrikker Jeugdbescherming. Wij geven speciale jeugdzorg aan kinderen en/of

Nadere informatie

"50+ in Europa" Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa

50+ in Europa Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa Household- ID Person- ID 2 4 0 4 2 Interview Datum: Interviewer ID: Voornaam Respondent: "50+ in Europa" nderzoek naar Gezondheid, uder worden en Pensionering in Europa 2006 Zelf in te vullen vragenlijst

Nadere informatie

Algemeen Lastmeter Signaleren van problemen bij mensen met een kwaadaardige ziekte

Algemeen Lastmeter Signaleren van problemen bij mensen met een kwaadaardige ziekte Algemeen Lastmeter Signaleren van problemen bij mensen met een kwaadaardige ziekte Inleiding Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _

Nadere informatie

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek Inventarisatie (A) Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze. A Sociale aspecten (wonen, werken, zelfstandigheid) Ervaart u op onderstaande onderwerpen problemen? SOMS

Nadere informatie

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie

Algemeen. In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling:

Algemeen. In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling: Algemeen In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling: Motivatie aanmeldende partij voor deelname KmK: In te vullen

Nadere informatie

Gedwongen opname met een IBS of RM *

Gedwongen opname met een IBS of RM * Gedwongen opname met een IBS of RM * Informatie voor cliënten Onderdeel van Arkin Inleiding In deze folder staat kort beschreven wat er gebeurt als u gedwongen wordt opgenomen. De folder bevat belangrijke

Nadere informatie

Hoe blijf ik (psychisch) gezond?! Simone Traa Klinisch psycholoog psychotherapeut Medische Psychologie, Máxima Medisch Centrum

Hoe blijf ik (psychisch) gezond?! Simone Traa Klinisch psycholoog psychotherapeut Medische Psychologie, Máxima Medisch Centrum Hoe blijf ik (psychisch) gezond?! Simone Traa Klinisch psycholoog psychotherapeut Medische Psychologie, Máxima Medisch Centrum Inhoud Definitie gezond Biopsychosociaal model Psychische gezondheid Stress

Nadere informatie

Bedenk dat het gaat om het verkrijgen van informatie voor u zelf door middel van het gesprek. Het gaat niet om een beoordeling.

Bedenk dat het gaat om het verkrijgen van informatie voor u zelf door middel van het gesprek. Het gaat niet om een beoordeling. ZELFANALYSE EN PERSOONSANALYSE Opdracht Zelfanalyse Op de volgende pagina's vindt u een lijst met uitspraken die betrekking hebben op persoonlijke eigenschappen, kwaliteiten en gedrag. Geef van elke uitspraak

Nadere informatie

Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag?

Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag? Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag? Publieksversie Ga zo veel mogelijk door met uw normale dagelijkse activiteiten. Dat geeft u het gevoel dat u de baas bent over de situatie. Dit is ook

Nadere informatie

Centrum Bijzondere Tandheelkunde Midden-Brabant

Centrum Bijzondere Tandheelkunde Midden-Brabant Inschrijfformulier afdeling angstbegeleiding (1) Naam + voorletter: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon/mobiel: BSN nummer: Naam eigen tandarts: Naam huisarts: M / V Omschrijf in het

Nadere informatie

Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen

Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen VU medisch centrum Amsterdam Afdeling revalidatie TransitieNet netwerk voor transitiezorg in de revalidatie voor professionals Voor meer informatie kunt u

Nadere informatie

Mentorlessen. Klas:...

Mentorlessen. Klas:... Mentorlessen Naam: Klas:... 1 En hier begint het! Voor jou ligt jouw persoonlijke mentormap. Deze map is voor de individuele oefeningen vanuit de mentor-module die jij en je klasgenoten volgt. In deze

Nadere informatie

Wensen en problemen van mantelzorgers van mensen met dementie: prioriteiten voor de regio Midden-Brabant

Wensen en problemen van mantelzorgers van mensen met dementie: prioriteiten voor de regio Midden-Brabant Wensen en problemen van mantelzorgers van mensen met dementie: prioriteiten voor de regio Midden-Brabant Rapportage LDP-monitor 07-01-2009 Henk van den Hoven en Marlies Smulders, Alzheimer Nederland, afdeling

Nadere informatie

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit

Nadere informatie

De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft)

De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft) De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft) Inleiding Veel mensen ervaren moeilijkheden om werk te vinden te behouden, of van baan / functie te veranderen. Beperkingen, bijvoorbeeld

Nadere informatie

PROMs vragenlijst Heup

PROMs vragenlijst Heup PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?

Nadere informatie

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum Lastmeter Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen, maar ook psychische, praktische of sociale.

Nadere informatie

Onderzoek Inwonerspanel Jongerenonderzoek: alcohol

Onderzoek Inwonerspanel Jongerenonderzoek: alcohol 1 (19) Onderzoek Inwonerspanel Auteur Tineke Brouwers Respons onderzoek Op 5 december kregen de panelleden van 12 tot en met 18 jaar (280 personen) een e-mail met de vraag of zij digitaal een vragenlijst

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Datum: Naam: Adres: GSM: Onderstreep welke van de volgende begrippen op u van toepassing is: 1: Hoofdpijn.

VRAGENLIJST. Datum: Naam: Adres: GSM: Onderstreep welke van de volgende begrippen op u van toepassing is: 1: Hoofdpijn. VRAGENLIJST Het doel van deze vragenlijst is een globaal beeld te krijgen van de aard van uw problemen. Het zal de gesprekken ten goede komen indien u deze vragen, onafhankelijk van elkaar, zo nauwkeurig

Nadere informatie

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand

Nadere informatie

In gesprek over een beroerte (CVA)

In gesprek over een beroerte (CVA) Neurologie Verpleegafdeling N1 In gesprek over een beroerte (CVA) i Patiënteninformatie Voorlichtingsgesprek voor patiënt en naaste Slingeland Ziekenhuis Algemeen U bent opgenomen op verpleegafdeling Neurologie

Nadere informatie

Gegevens eigenaar: Gegevens huisdier met gezondheidsproblemen: Opmerking met betrekking tot laatst ingevulde enquête:

Gegevens eigenaar: Gegevens huisdier met gezondheidsproblemen: Opmerking met betrekking tot laatst ingevulde enquête: Urinewegproblemen Algemene gegevens 1. Wat is uw achternaam? Wat is de naam van uw huisdier, dat gezondheidsproblemen heeft? Gegevens eigenaar: Gegevens huisdier met gezondheidsproblemen: Opmerking met

Nadere informatie

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel Versie augustus 2004, bewerkt en aangepast door Nyfer, augustus 2013 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en

Nadere informatie

Omschrijving van de klacht (geef zo nauwkeurig mogelijk aan waar uw klacht over gaat, wat uw klacht precies inhoudt):

Omschrijving van de klacht (geef zo nauwkeurig mogelijk aan waar uw klacht over gaat, wat uw klacht precies inhoudt): BIJLAGE 1 KLACHTENFORMULIER: SEKSUELE INTIMIDATIE, DISCRIMINATIE, AGRESSIE EN GEWELD Ter attentie van: De klachtencommissie van: Conrado Orteliuskade 42/3 1057 AH Amsterdam Persoonlijke gegevens indiener

Nadere informatie

SIGNAALLIJST. Signaallijst Versie juni 2013. Toolbox Autiproof Werkt

SIGNAALLIJST. Signaallijst Versie juni 2013. Toolbox Autiproof Werkt SIGNAALLIJST 1 Inleiding Het tijdig herkennen van signalen van een werknemer met autisme is noodzakelijk voor het goed (blijven) functioneren van deze medewerker. Voor de begeleidende collega, ofwel de

Nadere informatie

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving Een eigen huis.. Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving M.H. Kwekkeboom (red.) A.H. de Boer (SCP) C.van Campen

Nadere informatie

Functioneringsgerichte Herstelondersteuning

Functioneringsgerichte Herstelondersteuning Functioneringsgerichte Herstelondersteuning bij stagnatie of terugval bij het eigen herstel Paul Andreoli & Benno Wiegers Phrenos Rehabilitatiecongres 21 mei 2015 Wat kan een functioneringsgerichte kijkwijze

Nadere informatie

leven met een chronische ziekte

leven met een chronische ziekte leven met een chronische ziekte Een ont-moet spel, voor jezelf en anderen. Als we een chronische ziekte hebben, is er vooral aandacht voor de bestrijding van symptomen. Wat de ziekte met ons zelfbeeld

Nadere informatie

5. Heb je een vraag over slapen of je fit voelen? 0 Ja 0 Nee Je kunt je vraag hier invullen

5. Heb je een vraag over slapen of je fit voelen? 0 Ja 0 Nee Je kunt je vraag hier invullen Gezondheid 1. Hoe gaat het met je? Goed Soms gaat het goed, soms niet goed Het gaat niet goed 2. Welk cijfer geef jij aan je leven? Geef een cijfer van 1-10 Slecht Heel goed 3. Hoe vaak heb je lichamelijke

Nadere informatie

2 Ik en autisme VOORBEELDPAGINA S

2 Ik en autisme VOORBEELDPAGINA S 2 Ik en autisme In het vorige hoofdstuk is verteld over sterke kanten die mensen met autisme vaak hebben. In dit hoofdstuk vertellen we over autisme in het algemeen. We beginnen met een stelling. In de

Nadere informatie

Voorlichtingsgesprek over chemotherapie

Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Wat kunt u van het gesprek verwachten? gemini-ziekenhuis.nl Inhoudsopgave Uw voorbereiding op het gesprek 3 Hoe verloopt het voorlichtingsgesprek? 3 Introductie

Nadere informatie

Vermoeidheid bij MPD

Vermoeidheid bij MPD Vermoeidheid bij MPD Landelijke contactmiddag MPD Stichting, 10-10-2009 -van Wijlen Psycho-oncologisch therapeut Centrum Amarant Toon Hermans Huis Amersfoort Welke verschijnselen? Gevoelens van totale

Nadere informatie

Ik heb gebruik gemaakt van de e-mail link voor het beantwoorden van de vragen.

Ik heb gebruik gemaakt van de e-mail link voor het beantwoorden van de vragen. Sticker patiënte Bekkenbodem vragenlijst Deze vragenlijst kunt u ook via een beveiligde e-mail link terugsturen. Hoe doet u dit? U kunt een aanvraag doen door een email te sturen naar urineverlies@gelre.nl

Nadere informatie

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger 1. Waar verblijft u momenteel? 2. Waar zou u momenteel willen verblijven? 3. Wie van de volgende mensen heeft vorige week aan u hulp, verzorging of een behandeling

Nadere informatie

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

met de mantelzorger 01 in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt

met de mantelzorger 01 in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Zoveel mogelijk vóór het gesprek invullen. Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt Geboortejaar Telefoon Mobiele telefoon

Nadere informatie

SIPP persoonlijkheidsvragenlijst

SIPP persoonlijkheidsvragenlijst SIPP persoonlijkheidsvragenlijst Deze vragenlijst bestaat uit een aantal stellingen. Deze stellingen hebben betrekking op de laatste 3 maanden. Door per stelling aan te geven in hoeverre u het hier bent,

Nadere informatie

Dyadic Adjustment Scale (DAS)

Dyadic Adjustment Scale (DAS) Dyadic Adjustment Scale (DAS) DAS De meeste personen hebben wel eens onenigheden in hun relatie. Zou u zo vriendelijk willen zijn om voor de hieronder volgen de lijst van items te willen aanduiden in welke

Nadere informatie

Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie

Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie Individuele of relatie-/gezinstherapie Dit formulier ontvangt u ter voorbereiding op een intakegesprek met mij voor het volgen van individuele psychotherapie

Nadere informatie

Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55

Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55 Intake vragenlijst voor ouders / verzorgers: Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55 Gegevens betreffende het kind: Voornaam- namen geslacht:

Nadere informatie

UW OPVATTINGEN OVER UW DIABETES

UW OPVATTINGEN OVER UW DIABETES UW OPVATTINGEN OVER UW DIABETES Klachten Hieronder staat een lijst met klachten. U kunt in de eerste kolom aangeven door middel van een kruisje of u deze klachten heeft. Vervolgens vragen wij u of u vindt

Nadere informatie

KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN

KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN Onderzoeksgroep LUCAS Participatie en betrokkenheid in een ontmoetingshuis voor patiënten met ernstige en langdurige psychische

Nadere informatie

Vragenlijst Depressie

Vragenlijst Depressie Vragenlijst Depressie Deze vragenlijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (A t/m U). Lees iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep die uitspraak die het best

Nadere informatie

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen

Nadere informatie

HEADS LARGER THAN HANDS

HEADS LARGER THAN HANDS HEADS LARGER THAN HANDS Op zoek naar meer balans Drs. Annemarije Struik Psycholoog HOE ZIT HET MET JOU?? Quotes uit de praktijk Ik vind het allemaal zo leuk Ik geef dingen niet graag uit handen Als ik

Nadere informatie