Instructie Vragenlijst 'Samen Beslissen'

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Instructie Vragenlijst 'Samen Beslissen'"

Transcriptie

1 versie hulpverlener Instructie Vragenlijst 'Samen Beslissen' In deze vragenlijst u wordt gevraagd een uitspraak te doen over de noodzaak van hulp of behandeling op 24 gebieden waar de betreffende cliënt mogelijk problemen heeft. Bij elke vraag geeft u aan of u als hulpverlener vindt dat de cliënt hier tijdens zijn behandeling aan moet werken.. Dat doet u door een van de drie antwoordmogelijkheden aan te kruizen: "ja, beslist" of "eventueel" of "nee, beslist ". Als u een vraag beantwoord heeft door een antwoord aan te kruizen pakt u het kaartje dat bij deze vraag hoort. Vervolgens legt u dat kaartje op het bijpassende vak van het formulier "Indeling Doelen". Als u bijvoorbeeld bij vraag 1 gekozen heeft voor het antwoord "ja, beslist" dan dient u het kaartje op het formulier "Indeling Doelen" ook in het vak "ja, beslist" te leggen. Dat doet u voor alle 24 gebieden. U legt dus na beantwoording van elke vraag een kaartje op dit formulier. Zo ontstaan waarschijnlijk 3 stapeltjes. Belangrijk is dat het invullen van de vragenlijst gebeurd is vóórdat u de ingevulde vragenlijst van de cliënt ontvangen heeft.

2 ja, beslist eventueel nee, beslist 1. Cliënt gaat werken aan zijn huisvestingsituatie (bijv. cliënt heeft geen eigen woning) 2. Cliënt gaat werken aan de manier waarop hij omgaat met zijn dagelijkse voeding 3. Cliënt gaat werken aan de manier waarop hij omgaat met de zorg voor zijn huishouden 4. Cliënt gaat werken aan zijn lichamelijke verzorging 5. Cliënt gaat werken aan het verkrijgen van geregelde en geschikte activiteiten overdag (bijvoorbeeld werk, hobby's, sociale contacten) 6. Cliënt gaat werken aan zijn lichamelijke gezondheid 7. Cliënt gaat werken aan het omgaan met zijn psychotische symptomen (bijvoorbeeld het horen van stemmen of het zien van dingen die anderen horen of zien) 8. Cliënt heeft behoefte aan duidelijke informatie over zijn toestand en zijn behandeling 9. Cliënt gaat werken aan zijn psychische klachten (bijvoorbeeld verdriet, somberheid, gespannenheid, tobben) 10. Cliënt gaat werken aan het kunnen garanderen van zijn eigen veiligheid (bijvoorbeeld zichzelf pijn doen, zelfdoding overwegen)

3 ja, beslist eventueel nee, beslist 11. Cliënt gaat werken aan het kunnen garanderen van de veiligheid van anderen (bijvoorbeeld heel boos worden op een ander, iemand slaan) 12. Cliënt gaat werken aan zijn alcoholgebruik 13. Cliënt gaat werken aan zijn drugs en/of medicatie gebruik 14. Cliënt gaat werken aan zijn gokgedrag 15. Cliënt gaat werken aan zijn sociale contacten (bijvoorbeeld eenzaam zijn, meer contact met anderen willen) 16. Cliënt gaat werken aan zijn omgang met intieme relaties / partner (bijvoorbeeld veel moeite hebben een partner te vinden, veel ruzie hebben met zijn partner of ouders) Partner Ouders Beide 17. Cliënt gaat werken aan de beleving van zijn seksualiteit (bijvoorbeeld problemen met zijn seksuele functioneren) 18. Cliënt gaat werken aan het kunnen zorgen voor/ het houden van een goed contact met zijn kinderen 19. Cliënt gaat werken aan zijn basisvaardigheden zoals rekenen en lezen/ onderwijs gaan volgen 20. Cliënt gaat werken aan het leren omgaan met een telefoon, computer of internet

4 ja, beslist eventueel nee, beslist 21. Cliënt gaat werken aan het leren gebruik maken van het openbaar vervoer 22. Cliënt gaat werken aan het omgaan met zijn financiën 23. Cliënt gaat werken aan het verkrijgen van zijn uitkeringen 24. Cliënt gaat werken aan zijn/ haar justitiële problemen

5 versie Cliënt Instructie Vragenlijst 'Samen Beslissen' Voor uw behandeling is het noodzakelijk dat u als cliënt en wij als hulpverleners weten wat de doelen voor uw behandeling zijn. Door het invullen van deze vragenlijst krijgen we hier een beeld van. U wordt in deze vragenlijst gevraagd een uitspraak te doen over de noodzaak van hulp of behandeling op 24 gebieden waar u mogelijk problemen heeft. Bij elke vraag geeft u aan of u wilt gaan werken aan dat betreffend gebied. Dat doet u door een van de drie antwoordmogelijkheden aan te kruizen: "ja, beslist" of "eventueel" of "nee, beslist ". Als u een vraag beantwoord heeft door een antwoord aan te kruizen pakt u het kaartje dat bij deze vraag hoort. Vervolgens legt u dat kaartje op het bijpassende vak van het formulier "Indeling Doelen". Als u bijvoorbeeld bij vraag 1 gekozen heeft voor het antwoord "ja, beslist" dan dient u het kaartje op het formulier "Indeling Doelen" ook in het vak "ja, beslist" te leggen. Dat doet u voor alle 24 gebieden. U legt dus na beantwoording van elke vraag een kaartje op dit formulier. Zo ontstaan waarschijnlijk 3 stapeltjes.

6 ja, beslist eventueel nee, beslist 1. Ik wil gaan werken aan mijn huisvestingsituatie (bijvoorbeeld u heeft geen eigen woning) 2. Ik wil gaan werken aan de manier waarop ik omga met mijn dagelijkse voeding 3. Ik wil gaan werken aan de manier waarop ik omga met de zorg voor mijn huishouden 4. Ik wil gaan werken aan mijn lichamelijke verzorging 5. Ik wil gaan werken aan het verkrijgen van geregelde en geschikte activiteiten overdag (bijvoorbeeld werk, hobby's, sociale contacten) 6. Ik wil gaan werken aan mijn lichamelijke gezondheid 7. Ik wil gaan werken aan het omgaan met mijn psychotische symptomen (bijvoorbeeld het horen van stemmen of het zien van dingen die anderen horen of zien) 8. Ik heb behoefte aan duidelijke informatie over mijn toestand en mijn behandeling 9. Ik wil gaan werken aan mijn psychische klachten (bijvoorbeeld verdriet, somberheid, gespannenheid, tobben) 10. Ik wil gaan werken aan het kunnen garanderen van mijn eigen veiligheid (bijvoorbeeld jezelf pijn doen, zelfdoding overwegen)

7 ja, beslist eventueel nee, beslist 11. Ik wil gaan werken aan het kunnen garanderen van de veiligheid van anderen (bijvoorbeeld heel boos worden op een ander, iemand slaan) 12. Ik wil gaan werken aan mijn alcoholgebruik 13. Ik wil gaan werken aan mijn drugs en/of medicatie gebruik 14. Ik wil gaan werken aan mijn gokgedrag 15. Ik wil gaan werken aan mijn sociale contacten (bijvoorbeeld eenzaam zijn, meer contact met anderen willen) 16. Ik wil gaan werken aan mijn omgang met intieme relaties / partner (bijvoorbeeld veel moeite hebben een partner te vinden, veel ruzie hebben met uw partner of ouders) Partner Ouders Beide 17. Ik wil gaan werken aan de beleving van mijn seksualiteit (bijvoorbeeld u heeft problemen met uw seksuele functioneren) 18. Ik wil gaan werken aan het kunnen zorgen voor/ het houden van een goed contact met mijn kinderen 19. Ik wil gaan werken aan mijn basisvaardigheden zoals rekenen en lezen/ ik wil onderwijs gaan volgen

8 ja, beslist eventueel nee, beslist 20. Ik wil gaan werken aan het leren omgaan met een telefoon, computer of internet 21. Ik wil gaan werken aan het leren gebruik maken van het openbaar vervoer 22. Ik wil gaan werken aan het omgaan met mijn financiën 23. Ik wil gaan werken aan het verkrijgen van mijn uitkeringen 24. Ik wil gaan werken aan mijn justitiële problemen

9 Rangordening van de Q-Sort kaarten U bent nu klaar met het beantwoorden van de vragen, en u heeft de kaartjes in de juiste vakken op het formulier gelegd. De volgende stap is nu om de volgorde van belangrijkheid van de werkgebieden aan te geven. Voor de stapel met gebieden waar u beslist aan wilt werken (de stapel 'ja, beslist') gaat u nu de volgorde van belangrijkheid van de verschillende gebieden aangeven. Het makkelijkste is om de kaartjes eerst op een rij te leggen, beginnend aan uw linkerhand met het meest belangrijke werkgebied, en eindigend aan uw rechterhand met het minst belangrijke werkgebied. De tussenliggende kaartjes legt u zo ook op volgorde van belangrijkheid. Als u dit gedaan heeft legt u de kaartjes op een stapel, waarin het belangrijkste werkgebied bovenop en het minst belangrijke werkgebied onder op de stapel ligt. Dit stapeltje maakt u vast in het mapje 'ja beslist' (belangrijk is dat de door u aangebrachte volgorde behouden blijft voor ons!) Herhaal dit voor de kaartjes met werkgebieden die u als 'eventueel' ingedeeld hebt. Doe als laatste ook de kaartjes met werkgebieden waar u 'beslist ' aan wilt werken in de daarvoor bestemde map. Bij 'beslist ' hoeft u geen volgorde van belangrijkheid aan te brengen.

10 Formulier rangordening werkgebieden Instructie Breng de indeling in categorieën (beslist, eventueel, beslist ) over op het formulier door tussen de betreffende werkgebieden een horizontale lijn te trekken. Trek daarnaast een lijn tussen dezelfde werkgebieden in de categorie 'beslist' en 'eventueel' in de rangordening door cliënt en hulpverlener. Hierdoor worden de verschillen in rangordening meteen duidelijk. Zie onderstaand voorbeeld ter verduidelijking. Rangordening volgens cliënt Rangordening volgens hulpverlener Ja, beslist Ja, beslist 1. financiën 1. psych probl 2. drugs 2. alcohol 3. informatie 3. drugs 4. lich. gezondheid 4. informatie eventueel 5. huisvesting 5. huisvesting 6.dag voeding 6. financiën 7. alcohol 7.dag voeding eventueel 8 psych probl 8. Etc. 9 activiteiten Etc Nee, beslist Nee, beslist

11 Rangordening volgens cliënt Rangordening volgens hulpverlener

12 Formulier 'overeengekomen rangordening' Noteer op dit formulier de met de cliënt overeengekomen rangorde van de werkgebieden. CATEGORIE Rangorde Ja, Beslist Eventueel Niet overeengekomen Niet overeengekomen

Alvast bedankt voor het invullen!

Alvast bedankt voor het invullen! Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is

Nadere informatie

Workshop CANSAS. Voor het ROM Doorbraakproject. Petra Tamis en Annet Nugter GGZ Noord-Holland-Noord

Workshop CANSAS. Voor het ROM Doorbraakproject. Petra Tamis en Annet Nugter GGZ Noord-Holland-Noord Workshop CANSAS Voor het ROM Doorbraakproject 2015 Petra Tamis en Annet Nugter GGZ Noord-Holland-Noord Inhoud workshop Kennismaking Introductie CANSAS: Wat is dit voor instrumenten en hoe neem je ze af

Nadere informatie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

Vragenlijst multiproblematiek I

Vragenlijst multiproblematiek I Bijlage B Vragenlijst multiproblematiek I 1 Achtergrondkenmerken V1. Wat is je geboortedatum? V2. Ben je een jongen of een meisje? V3. Wat zijn de vier cijfers van je postcode? V4. In welk land ben je

Nadere informatie

Enkele gegevens evens over jezelf en de school:

Enkele gegevens evens over jezelf en de school: VEILIGHEID VRAGENLIJST LEERLINGEN Een belangrijke taak voor de school is te zorgen dat leerlingen zich prettig en veilig voelen. Dat lukt niet altijd. Bijvoorbeeld, omdat er soms wordt gediscrimineerd

Nadere informatie

Vragenlijst gezondheidscheck

Vragenlijst gezondheidscheck Vragenlijst gezondheidscheck IK HEB ZELF VRAGEN Op de volgende vragen kun je met Ja óf Nee antwoorden. Antwoord je met Ja dan nodigt de jeugdverpleegkundige je uit voor een gesprek. In het gesprek wordt

Nadere informatie

Algemeen Lastmeter Signaleren van problemen bij mensen met een kwaadaardige ziekte

Algemeen Lastmeter Signaleren van problemen bij mensen met een kwaadaardige ziekte Algemeen Lastmeter Signaleren van problemen bij mensen met een kwaadaardige ziekte Inleiding Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Inleiding Agenda van vandaag

Inleiding Agenda van vandaag Inleiding Agenda van vandaag Werkgebied GGD Deelname aan het ZAT Afname KIVPA vragenlijst Jongerenspreekuur op aanvraag (per mail aangevraagd) overleg mentoren, zorg coördinator en vertrouwenspersoon Preventief

Nadere informatie

lesmateriaal bij Ik regel mijn geldzaken

lesmateriaal bij Ik regel mijn geldzaken Uitgeverij Eenvoudig Communiceren Lezen voor iedereen www.eenvoudigcommuniceren.nl www.lezenvooriedereen.be Mijn leven ik regel mijn geldzaken lesmateriaal bij Ik regel mijn geldzaken Serie Mijn leven

Nadere informatie

Individueel Transitieprofiel voor jongeren

Individueel Transitieprofiel voor jongeren Individueel Transitieprofiel voor jongeren Naam Datum van invullen : : A. ZIEKTE EN GEZONDHEID 1. Ik kan mijn aandoening goed beschrijven. 2. Ik begrijp wat mijn arts vertelt. 3. Ik weet welke medicijnen

Nadere informatie

CHECKLIST BEHANDELDOELEN

CHECKLIST BEHANDELDOELEN Uw naam: Naam therapeut: Datum: CHECKLIST BEHANDELDOELEN Het stellen van doelen is een belangrijke voorwaarde voor een succesvolle therapie. Daarom vragen wij u uw doelen voor de aankomende therapie aan

Nadere informatie

INZETBAARHEIDS ASSESSMENT

INZETBAARHEIDS ASSESSMENT INZETBAARHEIDS ASSESSMENT Hoe werkt dat? INSTRUCTIE: Vragenlijst: Dit is een vragenlijst die is gemaakt om een beeld te krijgen van je inzetbaarheid. Het is hierom belangrijk dat je de vragenlijst zo eerlijk

Nadere informatie

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum Lastmeter Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen, maar ook psychische, praktische of sociale.

Nadere informatie

Cliëntondersteuner (naam, organisatie):

Cliëntondersteuner (naam, organisatie): Naam: Geboortedatum: Cliëntondersteuner (naam, organisatie): Datum gesprek: DOMEIN Thema s voor gesprek met cliënt. Ondersteuningsvraag van cliënt bij dit thema. A. Familie en vrienden. Huiselijke relaties

Nadere informatie

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Informatie voor cliënten Cliënten en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel hebben vaak nare dingen meegemaakt. Ze zijn geschokt

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)?

Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)? Vragenlijst Gezondheid gaat over lichamelijk maar ook psychisch en sociaal welbevinden. Deze vragenlijst is bedoeld om een beeld te krijgen van uw behoefte aan zorg op psychisch, lichamelijk en sociaal

Nadere informatie

Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Inleiding

Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Inleiding Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Inleiding Albert Schweitzer ziekenhuis september 2014 pavo 0740 U heeft van uw arts gehoord dat u chemotherapie gaat krijgen. Binnenkort heeft u een voorlichtingsgesprek

Nadere informatie

DIS-Q VRAGENLIJST. Voorbeeld In welke mate is de volgende uitspraak op U van toepassing. Ik kan moeilijk een beslissing nemen.

DIS-Q VRAGENLIJST. Voorbeeld In welke mate is de volgende uitspraak op U van toepassing. Ik kan moeilijk een beslissing nemen. DIS-Q VRAGENLIJST Deze vragenlijst bestaat uit twee delen. Het eerste deel bevat enkele algemene vragen over uw achtergrond. In het tweede deel wordt U gevraagd aan te geven in welke mate de volgende ervaringen

Nadere informatie

Voorwoord 11 1 Wat is een seksueel probleem en welke verschillende seksuele problemen zijn er? 13

Voorwoord 11 1 Wat is een seksueel probleem en welke verschillende seksuele problemen zijn er? 13 Omgaan met een sexprobleem.qxd 20-03-07 11:54 Pagina 5 Inhoud Voorwoord 11 1 Wat is een seksueel probleem en welke verschillende seksuele problemen zijn er? 13 Waar hebben seksuele problemen mee te maken?

Nadere informatie

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn. 187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,

Nadere informatie

De Budget Ster: omgaan met je schulden

De Budget Ster: omgaan met je schulden De Budget Ster: omgaan met je schulden Budget Ster Copyright EffectenSter BV 2014 Budget Ster MOTIVATIE EN VERANTWOORDELIJKHEID STRESS DOOR SCHULDEN BASISVAARDIGHEDEN STABILITEIT FINANCIEEL ADMINISTRATIEVE

Nadere informatie

Ondersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter)

Ondersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter) ndersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter) De diagnose kanker kan grote impact op u en uw naaste(n) hebben. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen,

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst

Kwaliteit van leven vragenlijst Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.

Nadere informatie

Vragenlijst gezondheidscheck

Vragenlijst gezondheidscheck Vragenlijst gezondheidscheck IK HEB ZELF VRAGEN Op de volgende vragen kun je met Ja óf Nee antwoorden. Antwoord je met Ja dan nodigt de jeugdverpleegkundige je uit voor een gesprek. In het gesprek wordt

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

Beter door de dag met doofheid of hoorproblemen

Beter door de dag met doofheid of hoorproblemen Beter door de dag met doofheid of hoorproblemen GGMD staat voor Geestelijke Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening. Wij helpen doven, mensen met een hoorprobleem en hun naasten met advies,

Nadere informatie

U dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel van het gesprek.

U dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel van het gesprek. Geachte heer/ mevrouw, Hoe gaat het met u? Om duidelijk te krijgen hoe het op dit moment met u gaat, willen wij u vragen onderstaande vragen te beantwoorden. U mag bij elk onderwerp (het zijn er 11) in

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Vragenlijst PAja! Utrecht 2013 :

Vragenlijst PAja! Utrecht 2013 : Vragenlijst PAja! Utrecht 2013 : Verschillende instellingen in Utrecht worden gekeurd door jongeren die zelf in die instellingen hebben gewoond of nog steeds wonen. Middels deze vragenlijst willen de instellingen

Nadere informatie

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Datum huisbezoek : Naam ouderenbezoeker tel.: Persoonsgegevens: Naam : Straatnaam : Postcode/plaats : Geboortedatum : Geslacht : Telefoonnummer : Inleiding

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare Welzijn

Nadere informatie

FAMILY ASSESSMENT DEVICE

FAMILY ASSESSMENT DEVICE FAMILY ASSESSMENT DEVICE Instructie In deze vragenlijst staan een aantal uitspraken over een gezin. Wij willen graag weten wat U van deze uitspraken voor Uw gezin vindt. Wilt U de uitspraken één voor één

Nadere informatie

Vergelijking ACT teams op de Noordoever, Rotterdam. ACT congres Leiden 27 september 2007 Bert Jan Roosenschoon Arina van der Kwaak

Vergelijking ACT teams op de Noordoever, Rotterdam. ACT congres Leiden 27 september 2007 Bert Jan Roosenschoon Arina van der Kwaak Vergelijking ACT teams op de Noordoever, Rotterdam ACT congres Leiden 27 september 2007 Bert Jan Roosenschoon Arina van der Kwaak Benamingen zorg-aan-huis projecten (What s in a name?) Transmuraal Zorgteam

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar)

TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar) Nummer: [ ] TACQOL Vragenlijst voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar Wilt u eerst onderstaande vragen beantwoorden? Is het kind, waarover u deze lijst invult een jongen of een

Nadere informatie

TERUGKOPPELING TEVREDENHEIDSENQUÊTE NOVEMBER 2014

TERUGKOPPELING TEVREDENHEIDSENQUÊTE NOVEMBER 2014 TERUGKOPPELING TEVREDENHEIDSENQUÊTE NOVEMBER 2014 Beste ouders, Om te beginnen willen we alle 94 ouders die hebben bijgedragen aan het resultaat van deze tevredenheidspeiling hartelijk bedanken. U heeft

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Datum: Naam: Adres: GSM: Onderstreep welke van de volgende begrippen op u van toepassing is: 1: Hoofdpijn.

VRAGENLIJST. Datum: Naam: Adres: GSM: Onderstreep welke van de volgende begrippen op u van toepassing is: 1: Hoofdpijn. VRAGENLIJST Het doel van deze vragenlijst is een globaal beeld te krijgen van de aard van uw problemen. Het zal de gesprekken ten goede komen indien u deze vragen, onafhankelijk van elkaar, zo nauwkeurig

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

Onderzoek Inwonerspanel Jongerenonderzoek: alcohol

Onderzoek Inwonerspanel Jongerenonderzoek: alcohol 1 (19) Onderzoek Inwonerspanel Auteur Tineke Brouwers Respons onderzoek Op 5 december kregen de panelleden van 12 tot en met 18 jaar (280 personen) een e-mail met de vraag of zij digitaal een vragenlijst

Nadere informatie

GGZ-NHN (Michiel Bähler, Henk Oosterveld e.a.) HEE-Team (Wilma Boevink, Marianne van Bakel e.a.)

GGZ-NHN (Michiel Bähler, Henk Oosterveld e.a.) HEE-Team (Wilma Boevink, Marianne van Bakel e.a.) Wetenschappelijke Inzichten / EBP Kennis Cliënt Shared decision making Professionele kennis Shared Decision Making GGZ-NHN (Michiel Bähler, Henk Oosterveld e.a.) HEE-Team (Wilma Boevink, Marianne van Bakel

Nadere informatie

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE COPYRIGHT 2007: A.W.M. EVERS, P. DULLER & F.W. KRAAIMAAT ALGEMENE GEGEVENS Naam Geslacht man

Nadere informatie

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand

Nadere informatie

Individueel Transitieplan voor Jongeren

Individueel Transitieplan voor Jongeren Individueel Transitieplan voor Jongeren Datum: Patiëntgegevens A. Mijn diabetes 1. Ik kan uitleggen wat diabetes is. 2. Ik begrijp wat mijn behandelaars (arts, verpleegkundige, psycholoog en diëtist) vertellen.

Nadere informatie

Prikkelmijders+en+Prikkelzoekers+

Prikkelmijders+en+Prikkelzoekers+ Prikkelmijders+en+Prikkelzoekers+ Vandaag heb je kennis gemaakt met Daan en Sterre. Als Daan te veel prikkels krijgt dan sluit hij zich af. Hij krijgt op dat moment zoveel prikkels binnen dat hij even

Nadere informatie

Minicursus Verbindend Communiceren. Geschreven door: Jan van Koert

Minicursus Verbindend Communiceren. Geschreven door: Jan van Koert Minicursus Verbindend Communiceren Geschreven door: Jan van Koert Geweldloze communicatie is een wijze van communiceren die leidt tot gehoord en verstaan worden. Met helderheid, zonder beschuldigen en

Nadere informatie

Cursusgids 2016 Den Helder & Schagen

Cursusgids 2016 Den Helder & Schagen MEE & de Wering Cursusgids 2016 Den Helder & Schagen 1 Weerbaarheid & sociale vaardigheden Voor kinderen van 9 12 jaar (basisschool) Het hoofddoel van de cursus Ho, tot hier en niet verder! is het bevorderen

Nadere informatie

Ik heb een gesprek met de arts of de arbeidsdeskundige

Ik heb een gesprek met de arts of de arbeidsdeskundige Ik heb een gesprek met de arts of de arbeidsdeskundige Waarom bent u uitgenodigd? Hoe gaat zo n gesprek over uw WIA-, WAO-, WAZ- of Wajong-uitkering? VOOR RE-INTEGRATIE EN TIJDELIJK INKOMEN Werk boven

Nadere informatie

Info. Aanraken, knuffelen en meer... Informatie voor cliënten. Expertisecentrum voor epilepsie en slaapgeneeskunde

Info. Aanraken, knuffelen en meer... Informatie voor cliënten. Expertisecentrum voor epilepsie en slaapgeneeskunde Info Aanraken, knuffelen en meer... Informatie voor cliënten Expertisecentrum voor epilepsie en slaapgeneeskunde Inhoud INHOUD 1. Waar gaat het over 3 2. Aanraken 4 3. Hoe noem jij dat? 5 4. Baas over

Nadere informatie

Mijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting:

Mijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Mijn hersenletsel Ik heb moeite met het vasthouden of verdelen van mijn aandacht. Ik ben snel afgeleid. Ik heb moeite om alles bij te houden/de wereld gaat zo snel. Ik heb moeite met flexibiliteit en veranderingen.

Nadere informatie

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving Een eigen huis.. Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving M.H. Kwekkeboom (red.) A.H. de Boer (SCP) C.van Campen

Nadere informatie

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek Inventarisatie (A) Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze. A Sociale aspecten (wonen, werken, zelfstandigheid) Ervaart u op onderstaande onderwerpen problemen? SOMS

Nadere informatie

Naam. Datum. Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze.

Naam. Datum. Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze. Inventarisatie (A) Naam Datum Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze. A Sociale aspecten (wonen, werken, zelfstandigheid) Ervaart u op onderstaande onderwerpen problemen?

Nadere informatie

Gedwongen opname met een IBS of RM *

Gedwongen opname met een IBS of RM * Gedwongen opname met een IBS of RM * Informatie voor cliënten Onderdeel van Arkin Inleiding In deze folder staat kort beschreven wat er gebeurt als u gedwongen wordt opgenomen. De folder bevat belangrijke

Nadere informatie

De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis.

De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Beste, De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij je van tevoren

Nadere informatie

"50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst

50+ in Europe Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst Huishouden ID 1 4 0 0 Persoon ID Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het

Nadere informatie

Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen

Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen Januari 2005 Instructie. (voor te lezen aan proefpersoon) Mensen kunnen getroffen worden door belastende gebeurtenissen. Wij vragen u of u dergelijke gebeurtenissen

Nadere informatie

irgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA

irgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA irgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA COPYRIGHT 1990, 2004 Afdeling Medische Psychologie, Universitair Medisch Centrum,

Nadere informatie

OP WEG NAAR HERSTEL MET HELI. Leren leven met een psychische aandoening, beperking of kwetsbaarheid

OP WEG NAAR HERSTEL MET HELI. Leren leven met een psychische aandoening, beperking of kwetsbaarheid OP WEG NAAR HERSTEL MET HELI Leren leven met een psychische aandoening, beperking of kwetsbaarheid MENTALE ONDERSTEUNING DIRECT EN DICHTBIJ HELI staat voor Herstel in de Eerste Lijn met Indigo. Met herstel

Nadere informatie

Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Voor patiënten van de longarts

Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Voor patiënten van de longarts Voorlichtingsgesprek over chemotherapie Voor patiënten van de longarts Albert Schweitzer ziekenhuis februari 2015 pavo 0779 Inleiding U heeft van uw arts gehoord dat u chemotherapie gaat krijgen. Binnenkort

Nadere informatie

PROMs vragenlijst Heup

PROMs vragenlijst Heup PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?

Nadere informatie

Geboortedatum: Geboorteplaats:. Vermeld in uw eigen woorden de belangrijkste klachten en problemen die de reden zijn om behandeling te zoeken:

Geboortedatum: Geboorteplaats:. Vermeld in uw eigen woorden de belangrijkste klachten en problemen die de reden zijn om behandeling te zoeken: Vertrouwelijk 2 Vooraf Doel van deze vragenlijst is kennis en inzicht te verkrijgen van zowel uw tegenwoordige situatie als van uw levensloop. Door deze lijst in te vullen draagt u bij aan de kwaliteit

Nadere informatie

Hoe blijf ik (psychisch) gezond?! Simone Traa Klinisch psycholoog psychotherapeut Medische Psychologie, Máxima Medisch Centrum

Hoe blijf ik (psychisch) gezond?! Simone Traa Klinisch psycholoog psychotherapeut Medische Psychologie, Máxima Medisch Centrum Hoe blijf ik (psychisch) gezond?! Simone Traa Klinisch psycholoog psychotherapeut Medische Psychologie, Máxima Medisch Centrum Inhoud Definitie gezond Biopsychosociaal model Psychische gezondheid Stress

Nadere informatie

"50+ in Europa" Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa

50+ in Europa Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa Household- ID Person- ID 2 4 0 4 2 Interview Datum: Interviewer ID: Voornaam Respondent: "50+ in Europa" nderzoek naar Gezondheid, uder worden en Pensionering in Europa 2006 Zelf in te vullen vragenlijst

Nadere informatie

Selectie-instrument HARRIE

Selectie-instrument HARRIE Selectie-instrument HARRIE 1 Inleiding Voor u ligt het selectie-instrument HARRIE ; een vragenlijst die u als collega van een medewerker met autisme kan invullen om voor uzelf inzichtelijk te maken of

Nadere informatie

SPEELWIJZE EIGEN WIJSHEDEN SPEL - Bladzijde 1 / 6

SPEELWIJZE EIGEN WIJSHEDEN SPEL - Bladzijde 1 / 6 SPEELWIJZE EIGEN WIJSHEDEN SPEL - Bladzijde 1 / 6 SPEELWIJZE Eigen Wijsheden Spel Citaten zijn sinds mensenheugenis voor velen een inspiratiebron: het is de kunst om met weinig woorden veel te zeggen.

Nadere informatie

Goed bezig (voor ouders)

Goed bezig (voor ouders) Nier Groei-wijzer 12-16 jaar: Goed bezig (voor ouders) Naam: Als uw kind opgroeit verandert er veel voor u en uw kind. Stap voor stap wordt uw kind zelfstandiger, regelt hij/zij dingen zelf en krijgt hij/zij

Nadere informatie

Goed bezig. Nier Groei-wijzer jaar: Enkele tips: Naam:

Goed bezig. Nier Groei-wijzer jaar: Enkele tips: Naam: Nier Groei-wijzer 12-16 jaar: Goed bezig Naam: Als je opgroeit verandert er veel voor jou en voor je ouders/verzorgers. Stap voor stap word je zelfstandiger, je regelt dingen zelf en krijgt eigen taken.

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling bestond. Daarom begint deze vragenlijst

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch) P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

CVA-nazorgpolikliniek

CVA-nazorgpolikliniek CVA-nazorgpolikliniek Inleiding U heeft onlangs een beroerte of CVA gehad en was hiervoor opgenomen op de verpleegafdeling Neurologie van het St. Anna Ziekenhuis. Door de beroerte kunnen u en uw naasten

Nadere informatie

- Een docent controleert of jij je huiswerk op hebt geschreven. - Je hebt aanmoediging nodig om je huiswerk te noteren.

- Een docent controleert of jij je huiswerk op hebt geschreven. - Je hebt aanmoediging nodig om je huiswerk te noteren. Schoolse competenties Competentie 1: Agendagebruik - Je schrijft je huiswerk in je agenda als dit wordt opgegeven. - Je agenda ziet er verzorgd uit. - Een docent controleert of jij je huiswerk op hebt

Nadere informatie

Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen

Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen VU medisch centrum Amsterdam Afdeling revalidatie TransitieNet netwerk voor transitiezorg in de revalidatie voor professionals Voor meer informatie kunt u

Nadere informatie

Vragenlijst bij rugpijn

Vragenlijst bij rugpijn Vragenlijst bij rugpijn Naam: Geb.datum: - - Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn

Nadere informatie

Monitor jongeren 12 tot 24 jaar

Monitor jongeren 12 tot 24 jaar Alcoholgebruik Psychosociale gezondheid Genotmiddelen Voeding, bewegen en gewicht Seksueel gedrag Samenvatting en aanbevelingen Monitor jongeren 12 tot 24 jaar Jongerenmonitor In 2011 is in de regio IJsselland

Nadere informatie

Weet wat je kan. Vooruit komen

Weet wat je kan. Vooruit komen Weet wat je kan Vooruit komen Vind je weg Hoofdstuk 5 beschrijft hoe je vooruit komt in je leven. Onderwerpen in dit hoofdstuk: Stripje: vind je weg. blz 2 Hoe kom je vooruit in je leven? blz 3 Zelfonderzoek:

Nadere informatie

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger 1. Waar verblijft u momenteel? 2. Waar zou u momenteel willen verblijven? 3. Wie van de volgende mensen heeft vorige week aan u hulp, verzorging of een behandeling

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch) P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

5) Wanneer heeft de uitvraag van de Gezondheidsmonitor Jeugd plaatsgevonden? Het onderzoek is uitgevoerd in de periode september december 2015.

5) Wanneer heeft de uitvraag van de Gezondheidsmonitor Jeugd plaatsgevonden? Het onderzoek is uitgevoerd in de periode september december 2015. Q&A Gezondheidsmonitor Jeugd 2015 versie 18 april 1) Wat is de Gezondheidsmonitor Jeugd? De Gezondheidsmonitor Jeugd is een onderzoek naar gezondheid en leefstijl van jongeren uit klas 2 en 4 van het voortgezet

Nadere informatie

Centrum Bijzondere Tandheelkunde Midden-Brabant

Centrum Bijzondere Tandheelkunde Midden-Brabant Inschrijfformulier afdeling angstbegeleiding (1) Naam + voorletter: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon/mobiel: BSN nummer: Naam eigen tandarts: Naam huisarts: M / V Omschrijf in het

Nadere informatie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _

Nadere informatie

Oncologie. Patiënteninformatie. Omgaan met kanker. Bij wie kunt u terecht? Slingeland Ziekenhuis

Oncologie. Patiënteninformatie. Omgaan met kanker. Bij wie kunt u terecht? Slingeland Ziekenhuis Oncologie Omgaan met kanker i Patiënteninformatie Bij wie kunt u terecht? Slingeland Ziekenhuis Algemeen Het hebben van kanker kan grote gevolgen hebben voor uw leven en dat van uw naasten. Lichamelijk

Nadere informatie

Life Chart Methode Zelfrapportage

Life Chart Methode Zelfrapportage Life Chart Methode Zelfrapportage Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen Persoonlijke informatie Notities Naam: Straat: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Life Chart Methode zelfrapportage Met de Life Chart

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting:

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting: AANMELDINGSFORMULIER 2016 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam: Nummer: Postcode: Woonplaats : Land:

Nadere informatie

Checklijst voor Cognitieve en Emotionele problemen na een Beroerte (CLCE-24)

Checklijst voor Cognitieve en Emotionele problemen na een Beroerte (CLCE-24) Checklijst voor Cognitieve en Emotionele problemen na een Beroerte (CLCE-24) Voor de domeinen cognitie, communicatie en psycho-emotioneel kan de checklijst voor Cognitie en Emotionele problemen na een

Nadere informatie

Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis

Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis PATIËNTENDAGBOEKKAART Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis Geef aan in welke mate u last heeft gehad van de hieronder genoemde klachten. Noteer elke avond

Nadere informatie

Wat is Voogdij? Deze folder is voor ouders van cliënten van de

Wat is Voogdij? Deze folder is voor ouders van cliënten van de Wat is Voogdij? Deze folder is voor ouders van cliënten van de Welkom 2 Voogdij Graag stellen wij ons voor. Wij zijn de William Schrikker Jeugdbescherming. Wij geven speciale jeugdzorg aan kinderen en/of

Nadere informatie

Onze cliënten aan het woord

Onze cliënten aan het woord Onze cliënten aan het woord Instrument om ervaringen van cliënten in kaart te brengen Naam cliënt : Naam invuller vragenlijst : Woning cliënt : Datum : 1 Toelichting Inleiding Naam instelling wil graag

Nadere informatie

2 Ik en autisme VOORBEELDPAGINA S

2 Ik en autisme VOORBEELDPAGINA S 2 Ik en autisme In het vorige hoofdstuk is verteld over sterke kanten die mensen met autisme vaak hebben. In dit hoofdstuk vertellen we over autisme in het algemeen. We beginnen met een stelling. In de

Nadere informatie

Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag?

Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag? Terrorisme en dan verder Wat te doen na een aanslag? Publieksversie Ga zo veel mogelijk door met uw normale dagelijkse activiteiten. Dat geeft u het gevoel dat u de baas bent over de situatie. Dit is ook

Nadere informatie

CF Groei-wijzer jaar: Goed bezig

CF Groei-wijzer jaar: Goed bezig CF Groei-wijzer 12-16 jaar: Goed bezig Naam: Als je opgroeit verandert er veel voor jou en voor je ouders/verzorgers. Stap voor stap word je zelfstandiger, je regelt dingen zelf en krijgt eigen taken.

Nadere informatie

Monitor jongeren 12 tot 24 jaar

Monitor jongeren 12 tot 24 jaar Alcoholgebruik Psychosociale gezondheid Genotmiddelen Voeding, bewegen en gewicht Seksueel gedrag Samenvatting en aanbevelingen Monitor jongeren 12 tot 24 jaar Jongerenmonitor In 2011 is in de regio IJsselland

Nadere informatie

Wensen en problemen van mantelzorgers van mensen met dementie: prioriteiten voor de regio Midden-Brabant

Wensen en problemen van mantelzorgers van mensen met dementie: prioriteiten voor de regio Midden-Brabant Wensen en problemen van mantelzorgers van mensen met dementie: prioriteiten voor de regio Midden-Brabant Rapportage LDP-monitor 07-01-2009 Henk van den Hoven en Marlies Smulders, Alzheimer Nederland, afdeling

Nadere informatie

Geachte ouder(s)/verzorger(s),

Geachte ouder(s)/verzorger(s), Geachte ouder(s)/verzorger(s), Uw medisch specialist heeft uw kind verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij

Nadere informatie

Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Algemene Gegevens Gegevens klant Naam Geboortedatum BSN Klantnummer Zijn er kinderen aanwezig? Gegevens aanbieder Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam ondersteuner Contactgegevens

Nadere informatie

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie