Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen

Transcriptie

1 Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen VU medisch centrum Amsterdam Afdeling revalidatie TransitieNet netwerk voor transitiezorg in de revalidatie voor professionals Voor meer informatie kunt u terecht bij TransitieNet. Coördinator Sander Hilberink Erasmus MC Revalidatiegeneeskunde kamer H.017 Postbus CA Rotterdam E: s.hilberink@erasmusmc.nl T: (bereikbaar ma-vrij uur)

2 1. Personalia Voornaam Achternaam Geboortedatum Geslacht m/v * Telefoon overdag adres 2. Woon- en gezinssituatie Hoe is je woonsituatie? Zelfstandig / met partner / bij ouders / met broers en zussen / anders nl.: * In wat voor woning woon je? Benedenwoning / etagewoning met lift / etagewoning zonder lift / anders nl.: * Zijn er woningaanpassingen aanwezig en/of aangevraagd? Zo ja, welke? Gezinssamenstelling: Vader naam + leeftijd Moeder naam + leeftijd Broers naam + leeftijd Zussen naam + leeftijd Partner naam + leeftijd Beroep/opleiding van jezelf: Beroep/opleiding van je partner: Beroep vader: Beroep moeder: Geloof: Praktiserend Taal: Spreek je Nederlands? Is er voor dit spreekuur een tolk nodig? Zo ja, wil je dan zo spoedig mogelijk, maar minimaal 1 week voor je afspraak, contact opnemen met de revalidatieverpleegkundige of het secretariaat zodat er een professionele tolk geregeld kan worden * Doorstrepen wat niet van toepassing is 1

3 3. Hulpverleners Met welke hulpverleners/instanties heb je de afgelopen 12 maanden contact gehad? (bijv, fysio-, ergotherapie, logopedie, maatschappelijk werk, psycholoog, orthopedagoog, artsen) naam Functie hulpverlener Frequentie, indien het therapie betreft Werkadres (incl. telefoonnummer en indien bekend adres) 4. Medische gegevens Weet je jouw medische diagnose? Zo ja, wat is je diagnose? Heeft u vragen over je diagnose? Zo ja, welke vragen heb je? Ben je in het verleden geopereerd? Type operatie Datum Operateur/ziekenhuis * Doorstrepen wat niet van toepassing is 2

4 Heb je een andere behandeling ondergaan zoals botuline toxine injectie? Type behandeling Datum Operateur/ziekenhuis Welke geneesmiddelen gebruik je? Dosering in mg geneesmiddel ochtend middag avond Is er wel eens een foto van je heupen vervaardigd? Indien ja: Wanneer is de laatste foto gemaakt? Waren er afwijkingen te zien? 5. Bewegingsvaardigheden Kan je los zitten? Kan je zelfstandig gaan staan? Kan je los staan? Hoe verplaats je jezelf binnenshuis? (bv. kruipen, lopen met/zonder loophulpmiddel, trippelstoel, rolstoel) Hoe verplaats je jezelf in de directe omgeving van je woning? (bv lopen met/zonder loophulpmiddel, (elektrische) rolstoel) Hoe verplaats je jezelf buitenshuis voor langere afstanden? (bv fietsen, (elektrische) rolstoel, auto, (aangepast) OV) Fiets je? Zo ja, op wat voor soort fiets? Tweewieler / driewieler / anders nl: * Doorstrepen wat niet van toepassing is 3

5 Gebruik je hulpmiddelen? Zo ja, welke? (elektrische) rolstoel / rollator / speciale stoel / wandelwagen / anders nl.: Als je hulpmiddelen of voorzieningen nodig hebt, vraagt je deze zelf aan? Als je hulpmiddelen of voorzieningen nodig hebt, vragen je ouders/hulpverleners deze aan? 6. Persoonlijke verzorging Kleed je jezelf geheel zelfstandig aan en uit? Douch je jezelf geheel zelfstandig? Ga je zelfstandig naar het toilet? 7. Huishouden en wonen Voer je huishoudelijke taken uit? Zo ja, welke? Verzorg je zelf je broodmaaltijden? Verzorg je zelf je warme maaltijden? * Doorstrepen wat niet van toepassing is 4

6 Doe je zelf boodschappen? Ontvang je hulp in je thuissituatie? (bv huishoudelijke hulp, begeleiding, verzorging) Zo ja, wat voor soort hulp? 8. Dagbesteding/opleiding/werk Welke vorm van (gedeeltelijke) dagopvang / onderwijs / werk volg ja? (Type, naam dagopvang / school / werk) Hoe gaat het op school / dagopvang / werk? Ervaar je problemen hierbij? Doe je aan sport? Indien ja, welke sport? Heb je hobby s? Indien ja, welke hobby s? Heb je een inkomen? Zo ja: zakgeld / bijbaan / studiebeurs / uitkering / loon / anders nl.: * 9. Relaties Heb je vrienden? Heb je vriendinnen? Ga je uit? Heb je een intieme relatie (gehad)? Heb je vragen over intieme relaties / seksualiteit * Doorstrepen wat niet van toepassing is 5

7 10. Hulpvraag/hulpvragen Als je een hulpvraag heeft wordt deze meestal Op welke vragen wil je antwoorden krijgen? O door jezelf gesteld O door jezelf samen met je ouders/hulpverlener gesteld O door je ouders/hulpverlener gesteld O anders:.. Heb je momenteel klachten? Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Wilt u deze vragenlijst meenemen voor uw bezoek aan de polikliniek revalidatie? * Doorstrepen wat niet van toepassing is 6