Identificatienummer: Verblijfplaats: eigen woning / bij familie / verzorgings- of verpleeghuis / andere
|
|
- Augusta Adam
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 EASYcare assessment Naam: Identificatienummer: Adres: Telefoonnummer: geslacht: man / vrouw Geboortedatum: / / Verblijfplaats: eigen woning / bij familie / verzorgings- of verpleeghuis / andere Leeftijd bij beëindiging van de opleiding (b.v. school, hogeschool, universiteit ) Functie van interviewer: Afnamedatum: / / 1. Kunt u zien? ( met bril indien deze wordt gedragen) Ja Met moeite In het geheel niet 2. Kunt u horen? ( met een hoorapparaat indien dit wordt gedragen) Ja Met moeite In het geheel niet 3. Heeft u moeite met het kauwen van voedsel? (eventueel met gebit) Geen Problemen Enige moeite Kan niet kauwen 1
2 4. Heeft u moeite uzelf verstaanbaar te maken wegens spraakproblemen? Geen problemen Problemen Aanzienlijke moeilijkheden bij iedereen 5. Hoe zou u in het algemeen uw gezondheid omschrijven? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 6. Voelt u zich eenzaam? Nooit Soms Dikwijls 7. Hoe zou u in het algemeen uw woning/ verblijfplaats omschrijven? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 2
3 8. Bent u in staat uw huishoudelijke taken zelf uit te voeren? Zonder hulp (vloeren reinigen, enz.) 0 Met enige hulp (u kunt licht huishoudelijk werk doen maar u heeft hulp nodig bij zwaardere taken) 1 Of bent u in het geheel niet in staat enig huishoudelijk werk uit te voeren? 3 9. Bent u in staat uw eigen maaltijden te bereiden? Zonder hulp (u kunt zelf volledige maaltijden voorbereiden en klaarmaken) 0 Met enige hulp (u kunt bepaalde dingen bereiden maar bent u niet in staat om zelf volledige maaltijden te bereiden 2 Of bent u in het geheel niet in staat maaltijden te bereiden? Bent u in staat boodschappen te doen? Zonder hulp ( u doet zelf al uw boodschappen) 0 Met enige hulp (er moet altijd iemand met u mee als u boodschappen wilt doen) 2 Of bent u in het geheel niet in staat zelf boodschappen te doen? 4 3
4 11. Bent u in staat uw eigen geldzaken af te handelen? (bv. cheques uitschrijven, rekeningen betalen, geld tellen enz.) Met enige hulp 2 Of bent u in het geheel niet in staat uw geldzaken af te handelen? Bent u in staat de telefoon te gebruiken? (met inbegrip van het opzoeken en draaien van nummers) Met enige hulp 1 Of bent u in het geheel niet in staat de telefoon te gebruiken? 3 4
5 13. Bent u in staat uw eigen geneesmiddelen in te nemen? zonder hulp (de juiste dosering op het juiste tijdstip) Met enige hulp (u kunt uw geneesmiddelen innemen als iemand ze voor u klaarzet en/of u eraan herinnert ze in te nemen) 2 Of bent u in het geheel niet in staat de telefoon te gebruiken? Bent u in staat om u buitenhuis te verplaatsen? Met enige hulp 2 Of bent u in het geheel niet in staat om u buiten uw huis te verplaatsen? Bent u in staat om u binnenshuis te verplaatsen? In een rolstoel zonder hulp 4 Met enige hulp 6 Of bent u bedlegerig 9 5
6 16. Kunt u de trap op- en aflopen? Zelfstandig al dan niet met een hulpmiddel 0 Met enige hulp 2 Of bent u in het geheel geen trappen op- en aflopen? Kunt u uzelf van uw bed naar een stoel verplaatsen als deze naast elkaar staan? Met enige hulp 5 Of bent u in het geheel niet in staat uzelf van bed naar stoel te verplaatsen? 7 6
7 18. Bent u in staat het toilet (of de po) te gebruiken? Zonder hulp (u kunt het toilet/de po bereiken, u zelfstandig uitkleden, uzelf reinigen en weer weggaan) 0 Met enige hulp (u kunt sommige dingen doen, met inbegrip van uzelf reinigen) 5 Of bent u in het geheel niet in staat het toilet/de po te gebruiken? Kunt u zelf een bad of een douche nemen? Of hebt u hulp nodig bij het gebruik van bad of douche? Kunt u zelf uw uiterlijk verzorgen? (bv. haren kammen, scheren, make-up aanbrengen, enz) Of hebt u hulp nodig bij het verzorgen van uw uiterlijk? 5 7
8 21. Kunt u zichzelf aankleden? Zonder hulp (met inbegrip van knopen, ritsen, schoenveters enz.) 0 Met enige hulp (u kunt de helft zonder hulp doen) 3 Of bent u in het geheel niet in staat uzelf aan te kleden? Kunt u zelfstandig eten? Met enige hulp (voedsel snijden, boterham smeren, enz) 5 Of bent u in het geheel niet in staat zelfstandig te eten? 8 8
9 23. Heeft u wel eens ongelukjes met uw urine? (urine-incontinentie) Geen ongelukjes 0 Ja, af en toe een ongelukje (minder dan een per dag) 6 Of heeft u geregeld ongelukjes (eens per dag of meer) of heeft u een katheder? Heeft u wel eens ongelukjes met uw ontlasting? (fecesincontinentie) Geen ongelukjes 0 Ja, af en toe een ongelukje (minder dan eens per week) 6 Of heeft u geregeld ongelukjes of moet er een klysma worden toegediend? 9 Afhankelijkheidsscore (vragen 8 tot 24..(maximum 100) De algemene afhankelijkheidsscore met een maximumscore van 100 kan berekend worden door de scores van de vragen 8 tot 24 op tellen. Hoe hoger de totaalscore, hoe groter de mate van afhankelijkheid. 9
Inhoudsopgave Easycare-Instrument
Inhoudsopgave Easycare-Instrument Het Easycare-Instrument bevat de volgende onderdelen: Afnamegegevens pagina 3 Persoonlijke gegevens pagina 4 Uw zorggebruik pagina 6 Medische voorgeschiedenis Pagina 7
Nadere informatieVOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)
2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)
P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatieVRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:
VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting
2017 VRAGENLIJST, baseline en vervolgmeting pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)
P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als
Nadere informatieVRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering
VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare Welzijn
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline
2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden
Nadere informatieVia onderstaande lijst kun je de arts en/of sociaal werker een duidelijk beeld geven van je beperkingen.
Wat je moet weten bij een consultatie van een arts, sociaal medewerker of ergotherapeut voor het erkennen van een handicap, het aanvragen van tegemoetkomingen of voor het aanvragen van hulpmiddelen. Ga
Nadere informatieVragenlijst mantelzorg
Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting
2019 VRAGENLIJST, baseline en vervolgmeting pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor of biedt ondersteuning aan uw partner, een familielid, een vriend of bekende die hulp nodig
Nadere informatieVragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.
Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten
Nadere informatieQuestionnaire (in Dutch): LASAC603 / LASAD603 / LASAE603 / LASAF603 / LASAG603 / LASAH603 / LASAI603
In the LASA 600-series Help is determined in waves C, D, E, F, G, H and I in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the respondent.) In xadl1a
Nadere informatieChecklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg
1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN UW PARTNER? Wat is de naam en roepnaam van uw partner: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling van
Nadere informatieChecklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg
1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE ZORGVRAGER? Wat is de naam en roepnaam van de zorgvrager: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling
Nadere informatieValpreventie kwetsbare ouderen
Valpreventie kwetsbare ouderen 2 Vallen komt veel voor. Eén op de drie thuiswonende ouderen van 65 jaar en ouder valt minstens één keer per jaar. Een dergelijke val kan nare gevolgen hebben. Het is dan
Nadere informatieZorginformatiebouwsteen:
Zorginformatiebouwsteen: nl.zorg.barthelindex-v3. Status:Final Publicatie:207 Publicatie status: Published Beheerd door: Inhoudsopgave. nl.zorg.barthelindex-v3. 3. Revision History 3.2 3.3 Mindmap 4.4
Nadere informatieZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS
1 ZELFEVALUATIEFORMULIER VOOR PALS Om de dienst Personen met een handicap een beeld te geven van mijn mogelijkheden en beperkingen, duid ik aan wat ik wel en niet kan. Hieronder vind ik een reeks korte
Nadere informatieHet aan- en uitkleden Het klaarmaken van een eenvoudige maaltijd Het nemen van een bad of douche
Helemaal niet bezorgd Een beetje bezorgd Tamelijk bezorgd Erg bezorgd R doet of kan het niet NB. Other mobility questions in LASA180 and LASA182. LASAC183 mvar301-mvar310 Ik ga u nu enkele vragen stellen
Nadere informatieRIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211 1150 BRUSSEL
RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211 1150 BRUSSEL Dienst voor geneeskundige verzorging Richtlijnen bij het
Nadere informatiePatiëntnummer: Geboortedatum: (dd/mm/jj) Initialen patiënt:... Datum afname test: T...
Patiëntnummer: Geboortedatum: (dd/mm/jj) Initialen patiënt:... Datum afname test: (dd/mm/jj) T... H.M. Oerlemans, herziene versie februari 1997 Toelichting bij de Vragenlijst Vaardigheden Deze lijst betreft
Nadere informatieZorginformatiebouwsteen:
Zorginformatiebouwsteen: nl.zorg.barthelindex Final Beheerd door: Blz. 2 Inhoudsopgave 1. nl.zorg.barthelindex-v3.0... 4 1.1 Revision History... 4 1.2... 5 1.3 Mindmap... 5 1.4 Purpose... 5 1.5 Patient
Nadere informatiePROMs vragenlijst Heup
PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?
Nadere informatieBIJLAGEN. Bijlage 1. De mate van werktevredenheid bij beroepsbeoefenaars en vrijwilligers met. spina bifida (N = 43)
BIJLAGEN Bijlage 1 spina bifida (N = 43) De mate van werktevredenheid bij beroepsbeoefenaars en vrijwilligers met Stressniveau bij beroepsbeoefenaars en vrijwilligers met spina bifida (N = 42) 119 Bijlage
Nadere informatieRichtlijnen bij het gebruik van de evaluatieschaal
Richtlijnen bij het gebruik van de evaluatieschaal BIJLAGE II - art. 151 van het K.B. dd. 3/07/1996 rustoorden voor bejaarden, rust- en verzorgingstehuizen en centra voor dagverzorging - art. 8 van de
Nadere informatieDe levenskwaliteitsschaal voor mensen met een beroerte (en afasie) SAQOL-39NL
De levenskwaliteitsschaal voor mensen met een beroerte (en afasie) SAQOL-39NL Ik wil u vragen hoe u omgaat met activiteiten of gevoelens die soms worden beïnvloed door een beroerte. Elke vraag gaat over
Nadere informatie1 ALGEMENE INFORMATIE
AANVRAAG VOOR VERBLIJF GEZONDHEIDSCENTRUM KONINKLIJKE VILLA Geachte, Om uw verblijf zo goed mogelijk voor te bereiden, vragen wij U om onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Velden aangeduid
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier
H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen
Nadere informatieQuestionnaire (in Dutch): LASAD703 / LASAE703 / LASAF703 / LASAG703 / LASAH703 / LASAI703
In the LASA 700-series Help is determined in waves D, E, F, G, H, and I in which case the respondent was interviewed. (In wave C the same questionnaire was used for both respondent and proxy, see LASA
Nadere informatieBeter in beeld. Vragen over de thuissituatie. Afdeling Geriatrie
Beter in beeld Vragen over de thuissituatie Afdeling Geriatrie Geachte mevrouw/heer, Uw familielid is opgenomen op de Geriatrie, wij willen graag meer informatie over de thuissituatie van uw familielid
Nadere informatieVeilig met ontslag Informatie voor patiënten vanaf 70 jaar en hun familie/mantelzorger
Veilig met ontslag Informatie voor patiënten vanaf 70 jaar en hun familie/mantelzorger U bent voor een medische behandeling opgenomen in Meander Medisch Centrum. Het is van belang om zo snel mogelijk na
Nadere informatieZorginformatiebouwsteen:
Zorginformatiebouwsteen: nl.zorg.barthelindex-v3.1 Status:Final Publicatie:2017 Publicatie status: Prepublished Beheerd door: Inhoudsopgave 1. nl.zorg.barthelindex-v3.1 3 1.1 Revision History 3 1.2 4 1.3
Nadere informatieHospital-ADL studie Pinnummer: P 1. 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier
P 1 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden
Nadere informatieCHECKLIST Praktische vaardigheden om op kot te gaan.
CHECKLIST Praktische vaardigheden om op kot te gaan. Wat? De checklist is onderverdeeld in verschillende domeinen die van belang zijn bij (zo standig mogelijk) wonen: huishouden, maaltijden, boodschappen
Nadere informatie+ + KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten. dag maand jaar dag maand jaar
KOOS KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten Datum: Geboortedatum: dag maand jaar dag maand jaar Naam: Instructies: Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw knie. Deze informatie helpt ons na te
Nadere informatieChecklist Praktische Vaardigheden Wonen Voorbeeld: Arno
Checklist Praktische Vaardigheden Wonen Voorbeeld: Arno Arno Arno is 32 jaar. Hij heeft autisme en een matige verstandelijke beperking. Arno woont alleen in zijn eigen huis. Overdag gaat hij naar een dagcentrum.
Nadere informatieHospital ABCD studie Pinnummer: H 1. Baseline (binnen 48 uur na opname) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier
H 1 Baseline (binnen 48 uur na opname) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden
Nadere informatieSERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 BEWONERSPROFIEL
SERVICE RESIDENTIE VOGELZANG TERVUURSESTEENWEG 290 3001 HEVERLEE Tel. 016/27.97.11 DATUM: BEWONERSPROFIEL 1. IDENTITEITSGEGEVENS Naam & voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Adres: Sedert wanneer woont
Nadere informatie4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:
IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel
Nadere informatieSickness Impact Profile (SIP 68)
Sickness Impact Profile (SIP 68) Patiëntcode: Geboortedatum: Datum:......... Leest u, voordat u met het invullen van de lijst begint, deze aanwijzingen nauwkeurig door. Het dagelijks leven bestaat uit
Nadere informatieDe ergotherapeut. Radboud MS Centrum
De ergotherapeut Radboud MS Centrum Het Radboud MS Centrum is hét kennis- en behandelcentrum voor mensen met de chronische ziekte multiple sclerose (MS). Het centrum brengt de kennis en jarenlange ervaring
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME. vast verblijf
AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst, dit document wordt pas definitief na intake door de sociale dienst Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Open
Nadere informatieEvaluatieverslag zelfredzaamheid patiënt
v.z.w. Samenwerkingsinitiatief Eerstelijnsgezondheidszorg Kempen Maatschappelijke zetel en secretariaat: Antwerpseweg A bus, Geel Tel.: -6 7 8 Fax: -8 7 Evaluatieverslag zelfredzaamheid patiënt Naam en
Nadere informatieI - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.)
BIJLAGE B.1: Voorstel van model van het formulier met klinische beschrijving vóór de aanvang van de behandeling van polyarticulaire psoriatische artritis Formulier met de klinische beschrijving vóór de
Nadere informatieChronic Respiratory Questionnaire (Self Reported)
Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported) Noteert u hieronder enige andere activiteit die u de laatste 2 weken heeft gedaan waardoor u zich kortademig voelde. Dit dienen activiteiten te zijn die
Nadere informatieUitvoering van leefgewoonten en dagelijkse activiteiten
Uitvoering van leefgewoonten en dagelijkse activiteiten Toelichting op de vragenlijst Lees deze toelichting eerst zorgvuldig door! Deze zorgt ervoor dat u de vragenlijst goed in de vingers krijgt en daardoor
Nadere informatieIntake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen
Intake vragenlijst Polikliniek Jongvolwassenen VU medisch centrum Amsterdam Afdeling revalidatie TransitieNet netwerk voor transitiezorg in de revalidatie voor professionals Voor meer informatie kunt u
Nadere informatieSTAPPENPLAN COGNITIEVE STOORNIS IN DE EERSTE LIJN
STAPPENPLAN COGNITIEVE STOORNIS IN DE EERSTE LIJN Doel Opsporen van cognitieve stoornissen om complicaties te voorkomen bij zelfstandig wonende ouderen. STAP 1: Screenen op cognitieve stoornis in de eerste
Nadere informatieShort Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME. Te zenden naar: Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Dringend Preventief. Sociale dienst: 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
AANVRAAG TOT OPNAME Document wordt pas definitief na intake sociale dienst. Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst. Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Dringend Preventief Te zenden
Nadere informatieAssistentierooster 1
Assistentierooster 1 1. Handleiding bij het assistentierooster van Het assistentierooster van Onafhankelijk Leven vzw is een goede voorbereiding voor de echte inschaling. Wij raden u aan om dit rooster
Nadere informatieInternational Osteoporosis Foundation
International Osteoporosis Foundation International Osteoporosis Foundation (formerly European Foundation for Osteoporosis) Quality of life questionnaire Qualeffo-41 Nederlands (10 December 1997) Copies
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME. Datum intake: Datum aanvraag: Te zenden naar: Door:.. Aanvraag: Open afdeling. Sociale dienst: Gevraagde periode VAN TOT.
Document wordt pas definitief na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf kortverblijf serviceflats Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst Datum intake: Datum aanvraag: Door:..
Nadere informatieAANVRAGEN DOOR PROFESSIONELEN
AANVRAGEN DOOR PROFESSIONELEN THUISVERZORGING : KATZ-SCHAAL Katz is de naam van een Amerikaanse hoogleraar op rust maar intussen erg bekend geraakt door zijn A.D.L.-schaal. Onder ADL-activiteiten verstaan
Nadere informatieChecklist Praktische Vaardigheden Wonen *
Checklist Praktische Vaardigheden Wonen * Wat? De checklist is onderverdeeld in verschillende domeinen die van belang zijn bij (zo standig mogelijk) wonen: huishouden, maaltijden, boodschappen doen, persoonlijke
Nadere informatieVERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG
Naam : Geslacht m v Adres : Postcode + plaats : Geboortedatum : Geboorteplaats : Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer : VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam
Nadere informatieBijlage 1: Richtlijn resultaatgericht indiceren
Bijlage 1: Richtlijn resultaatgericht indiceren - Leeswijzer ondersteuningsbudget - Richtlijn voeren van een huishouden - Richtlijn maaltijdverzorging - Richtlijn kindverzorging - Richtlijn sociaal en
Nadere informatieShort Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Nadere informatieVallen voorkomen Thuis en in het ziekenhuis
Vallen voorkomen Thuis en in het ziekenhuis Afdeling fysiotherapie Inleiding Eén op de drie thuiswonende ouderen en de helft van de verpleeghuisbewoners valt minstens eenmaal per jaar. Jaarlijks vinden
Nadere informatieErgotherapie bij zwaar zorgbehoevende ouderen!
26-01-17 Ergotherapie bij zwaar zorgbehoevende ouderen! De Latter Vanessa Ergotherapeut, Zorggroep Heilig Hart Kortrijk Overzicht Dienst ergotherapie Visie Dagverloop Screening PDL Wat na screening? Ergotherapie
Nadere informatiePakket 7 Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding
BESCHRIJVING VAN DE ZORGZWAARTEPAKKETTEN Pakket 7 Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding Pakket 7 is bestemd voor ouderen die al heel lang
Nadere informatiemantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger
mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand anders. Bij het
Nadere informatieHip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN
Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN,, Instructies: Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw
Nadere informatieZorgoverleg in het kader van de Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging
Zorgoverleg in het kader van de Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging Deze handleiding geeft u info over de noodzakelijke voorwaarden voor de opmaak van een GDT-zorgplan voor een patiënt met verminderde
Nadere informatieboek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger
november 2014 mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Dit mantelzorgboek is mogelijk gemaakt door Univé Zorg en de Zorgkantoren Coöperatie VGZ Er zijn
Nadere informatieHET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger
HET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger HET MANTELZORGBOEK bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger Er kunnen momenten
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING.
AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING. VZW ZORGGROEP ZUSTERS VAN BERLAAR Vak voorbehouden voor Woonassistent Groep assistentiewoningen Ten Gaerde Westerlosesteenweg 37 Datum aanvraag: 2220 Heist-op-den-Berg
Nadere informatieVerzorging Begeleiding Speciale Zorg Dagbesteding Hulp bij het huishouden
Overzicht ZZP 1 t/m 7. Versie 17-05-11. Zorgzwaartepakket 1 = enige begeleiding in een veilige omgeving. U krijgt hulp bij de De medewerker helpt Niet van toepassing. dagelijkse verzorging u om zo veel
Nadere informatieAls deze uitspraak vandaag voor u van toepassing is en te maken heeft met uw gezondheid of handicap, dan zet u een kruisje voor de uitspraak.
SIP68 Activiteiten van het dagelijkse leven Tenslotte volgen hier een aantal vragen over activiteiten van het dagelijks leven en over de eventuele beperkingen daarin. Deze vragen gaan niet direct over
Nadere informatieIdentificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36
Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord
Nadere informatieChecklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van je partner
Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van je partner MantelzorgNL MantelzorgNL, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers (voorheen Mezzo) Auteur : Marja Veltman Bunnik, Herziene editie 2019
Nadere informatieGELIEVE DEZE VRAGENLIJST VOLLEDIG IN TE VULLEN
UZ LEUVEN CAMPUS PELLENBERG TEL. 016 33 87 00 FAX 016 33 87 03 AANVRAAG TOT OPNAME GELIEVE DEZE VRAGENLIJST VOLLEDIG IN TE VULLEN Intern : EMD-nr.:... Extern: Zo extern, gelieve ons de beeldvorming op
Nadere informatieDe volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand
De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u
Nadere informatieTarlov cyste vragenlijst
Tarlov cyste vragenlijst Naam:. Geboortedatum:. Datum: Moment van invullen: Voor chirurgie 3 maand na chirurgie 6 maand na chirurgie 1 jaar na chirurgie 2 jaar na chirurgie. Type chirurgie: Extirpatie
Nadere informatieChecklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van je kind
Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van je kind MantelzorgNL MantelzorgNL, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers (voorheen Mezzo). Auteur : Marja Veltman Bunnik, Herziene editie 2019
Nadere informatiemantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger
mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand anders. Bij het overdragen
Nadere informatieGezondheidstoestand, Gezondheidsbeleving en Welzijn
Concept-vragenlijst voor mensen met een neuromusculaire aandoening Gezondheidstoestand, Gezondheidsbeleving en Welzijn I.Bos Afdeling Neurologie UMCG Functioneringsproblemen en de beleving van deze problemen
Nadere informatieVragenlijst Dagelijks Functioneren (Nederlandse Health Assesment Questionnaire HAQ) J.W.J. Bijlsma 1990
Vragenlijst Dagelijks Functioneren (Nederlandse Health Assesment Questionnaire HAQ) J.W.J. Bijlsma 1990 Toelichting Uw gewrichtsklachten kunnen uw normale bezigheden beïnvloeden. Het doel van deze vragenlijst
Nadere informatieHartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.
Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent
Nadere informatiePDQ-39 (Kwaliteit van leven)
Set A Patiënt: PDQ 39, Vallen en fracturen, Werk en participatie, SQUASH Hoe vaak gedurende de laatste PDQ-39 (Kwaliteit van leven) helemaal niet 1. moeilijkheden ondervonden bij het uitoefenen van de
Nadere informatieCase Report Form (CRF) behorende bij de SASIV-study
Case Report Form (CRF) behorende bij de SASIV-study Inclusiecriteria 0 70 jaar of ouder 0 Acute opgenomen op de longgeneeskunde of chirurgie 0 Spreekt en verstaat Nederlands 0 Komt niet van andere afdeling
Nadere informatiehet mantelzorg boek voor de vervangende mantelzorger
het mantelzorg boek voor de vervangende mantelzorger 1 Het mantelzorgboek voor de waarnemer van de mantelzorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand
Nadere informatieHOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN
PROMS Knie na operatie Zis nummer Datum van onderzoek / / HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN Vult u de lijst op uw gemak in. Begin vooraan en werk de vragen één voor één door tot u klaar bent. Sla geen
Nadere informatiePERSOONLIJK PLAN. Persoonlijk plan Wet maatschappelijke ondersteuning
Persoonlijk plan Wet maatschappelijke ondersteuning U heeft zich bij Stib gemeld met een vraag. Of misschien overweegt u Stib een vraag te stellen. U kunt alvast een plan maken. Dit helpt u uw vraag duidelijk
Nadere informatieRAPPORTAGE INDICATIESTELLING UITBREIDING WOONRUIMTE IN HET KADER VAN MANTELZORG GEMEENTE WORMERLAND
RAPPORTAGE INDICATIESTELLING UITBREIDING WOONRUIMTE IN HET KADER VAN MANTELZORG GEMEENTE WORMERLAND Mantelzorgbehoevende (1): Mantelzorgbehoevende (2): Mantelzorgverlener (1) * : Mantelzorgverlener (2)
Nadere informatieZorgvrager ondersteunen bij zelfredzaamheid
Zorgvrager ondersteunen bij zelfredzaamheid > Inhoud > Cursus: Ondersteunen bij zelfredzaamheid 3 > Tekstbron: Ondersteunen bij zelfredzaamheid 22 > Project: Ondersteunen bij zelfredzaamheid 31 > BPV:
Nadere informatiePersoonsgegevens. Adresgegevens. Post. Pagina 1 / 7. Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven
Pagina 1 / 7 Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven Persoonsgegevens Achternaam: Voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Rijksregisternummer: Nummer indentiteitskaart:
Nadere informatieINCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties
Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf
Nadere informatieQuality of Life Questionnaire
Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A
Nadere informatieSTICHTING ZORG VOOR KIDZZ
STICHTING ZORG VOOR KIDZZ Intake formulier 1 Wat moet Zorg voor Kidzz weten over persoonlijke gegevens? Naam Achternaam Adres Woonplaats Telefoon Mobiel Telefoon achterwacht BSN Id-kaart / paspoort e-mail
Nadere informatie2. Sociale gegevens. 3. Medische gegevens. 2.1. Woonsituatie van de aanvrager voor de opname: 2.2. Welke toekomstmogelijkheden worden voorzien?
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer
Nadere informatieLASA Help with Self-admin. questionnaire / Questionnaire (in Dutch): LAS2B142 / LASAF142 / LASAG142 / LASAH142 / LAS3B142 / LASMB142 / LASAI142
LAS2B142 / LASAF142 Hier volgen enkele vragen over de hoeveelheid huishoudelijke en persoonlijke hulp die u verleend kan hebben de afgelopen tijd. QHHYN 1. Heeft u de afgelopen tijd onbetaald huishoudelijke
Nadere informatieDe volgende vragen gaan over vormen van zorgverlening bij medische indicatie.
LASEs819 De volgende vragen gaan over vormen van zorgverlening bij medische indicatie. ESTRIOYN 1. Heeft u momenteel een indicatiestelling van een RIO (Regionaal Indicatie Orgaan) (Stichting Tot en Met
Nadere informatieISCOPE Screening vragenlijst
ISCOPE meetmoment: Screening baseline 0649584400 HAnr respnr ISCOPE Screening vragenlijst Deze vragenlijst gaat over uw situatie in de afgelopen maand. Het zijn 26 korte vragen, die soms op elkaar lijken.
Nadere informatie