Hospital ABCD studie Pinnummer: H 1. Baseline (binnen 48 uur na opname) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Hospital ABCD studie Pinnummer: H 1. Baseline (binnen 48 uur na opname) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier"

Transcriptie

1 H 1 Baseline (binnen 48 uur na opname) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier 1

2 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden gebruikt in onderzoek naar verbetering van de zorg voor ouderen. Uw antwoorden op de vragen zullen anoniem worden verwerkt en uw gegevens worden niet verder verspreid. Het beantwoorden van de vragen heeft geen invloed op de zorg die u ontvangt. Datum van invullen - - (dd/mm/jjjj) Geboortedatum, geslacht en postcode 1. Geboortedatum: - - (dd/mm/jjjj) 2. Geslacht: Vrouw Man 3. Postcode: (Vul hier alleen de vier cijfers in) 4. Opname datum: - - (dd/mm/jjjj) 5. Opname tijd: : (uur:min) Persoonlijke gegevens 6. Wat is de hoogste opleiding die u hebt afgemaakt? Minder dan 6 klassen lagere school 6 klassen lagere school, lom-school, mlk-school Meer dan lagere school/basisschool zonder verder afgesloten opleiding Ambachtsschool/ huishoudschool Mulo/mms/mavo/middelbaar beroepsonderwijs Hbs/ gymnasium/ atheneum Universiteit/ hoger onderwijs 7. In welk land bent u geboren: Nederland Ander land: 2

3 8. In welk land is uw vader geboren: Nederland Ander land: 9. In welk land is uw moeder geboren: Nederland Ander land: Cognitief functioneren Ik ga u nu enkele vragen stellen en geef u enkele problemen om op te lossen. Deze vragen hebben te maken met nadenken en onthouden. Er zitten enkele zeer gemakkelijke vragen bij, maar ook enkele moeilijke, aangezien het een standaardlijst is. Wilt u alstublieft uw best doen om zo goed mogelijk de antwoorden te geven. 10. A. Welk jaar is het? B. Welk seizoen is het? C. Welke maand van het jaar is het? D. Wat is de datum van vandaag? E. Welke dag van de week is het nu? (0-5) 11. A. In welke provincie zijn we nu? B. In welke plaats zijn we nu? C. Wat is de naam van dit ziekenhuis? D. Wat is de naam van deze afdeling? E. Op welke verdieping zijn we nu? (0-5) 12. Ik noem nu drie voorwerpen. Wilt u die herhalen nadat ik ze alle drie gezegd heb? Onthoud ze want ik vraag u over enkele minuten ze opnieuw te nomen. (Noem appel, stuiver, tafel, neem 1 seconde per woord). (één punt voor elk goed antwoord, herhaal maximaal 5 keer tot de patiënt de drie woorden weet) (0-3) 13. Wilt u van de 100 zeven aftrekken en van wat er overblijft weer zeven aftrekken en zo doorgaan tot ik stop zeg? (herhaal eventueel 3 maal als de persoon stopt, herhaal dezelfde instructie, geef 3

4 maximaal 1 minuut de tijd) noteer hier het antwoord OF Wilt u het woord worst achterstevoren spellen? Noteer hier het antwoord (0-5) 14. Noemt u nogmaals de drie voorwerpen van zojuist. (0-3) 15. Wat is dit? En wat is dat? (wijs een pen en een horloge aan. Eén punt voor elk goed antwoord) (0-2) 16. Wilt u de volgende zin herhalen: Nu eens dit en dan weer dat (0-1) 17. Wilt u deze woorden lezen en dan doen wat er staat? (papier met daarop in grote letters: sluit de ogen ) (0-1) 18. Wilt u dit papiertje pakken met uw rechterhand, het dubbelvouwen en het op uw schoot leggen? (één punt voor iedere goede handeling) (0-3) 19. Wilt u voor mij een volledige zin opschrijven op dit stuk papier? (één punt wanneer de zin een onderwerp en een gezegde en een betekenis heeft) (0-1) 20. Wilt u deze figuur natekenen? (Figuur op de volgende pagina. Een punt als de figuur correct is nagetekend. Er moet een vierhoek te zien zijn tussen de twee vijfhoeken). (0-1) Totale score MMSE (0-30) 4

5 5

6 Beoordeling Confusion Assessment Method: onderzoeker Belangrijk: in te vullen door onderzoeker tijdens afname MMSE. Kenmerk 1: acuut optreden en wisselend beloop (kenmerk 1 is aanwezig als de volgende twee vragen met ja worden beantwoord) Zijn er aanwijzingen voor een acute verandering in de geestelijke toestand van de patiënt vergeleken met zijn uitgangspositie? (=geen delirium) Ja Fluctueerde het (afwijkende) gedrag gedurende de afgelopen 24 uur, dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig of was het wisselend in ernst? (=geen delirium) Ja Kenmerk 2: concentratiestoornis (kenmerk 2 is aanwezig als de volgende vraag met ja wordt beantwoord) Had de patiënt moeite zich te concentreren, bijvoorbeeld door snel afgeleid te zijn of door moeite te hebben de aandacht bij het gesprek te houden? (=geen delirium) Ja Kenmerk 3: ongeorganiseerd denken (kenmerk 3 is aanwezig als de volgende vraag met ja wordt beantwoord). Was het denken van de patiënt ongeorganiseerd of incoherent; bijvoorbeeld door onsamenhangende of irrelevante conversatie, een onduidelijke of onlogische gedachtegang of onvoorspelbare veranderingen van onderwerp? Ja Kenmerk 4: veranderd bewustzijnsniveau (kenmerk 4 is aanwezig als de volgende vraag wordt beantwoord met waakzaam, lethargisch, stupor of coma. Hoe zou je in het algemeen het bewustzijnsniveau van de patiënt omschrijven? Alert Waakzaam (hyperalert, overgevoelig voor omgevingsstimuli, schrikachtig) Lethargisch (slaperig maar makkelijk wekbaar) Stupor (moeilijk wekbaar) Coma (niet wekbaar) Totaal CAM (kenmerk (3 en/of 4) aanwezig) Ja (= delirium) 6

7 Daarnaast moet onderzoeker beoordelen of: De patiënt hulp nodig heeft bij zelfzorg; De patiënt eerder een delier heeft doorgemaakt; De patiënt bekend is met een geheugenstoornis zoals dementie. + Totaal score VMS (score 1 = verhoogd risico op delirium) Fysiek functioneren Dagelijks functioneren (Gemodificeerde Katz ADL index) De volgende vragen gaan over hoe u functioneert in het dagelijks leven. Beantwoordt de vraag met ja of nee voor de situatie zoals deze twee weken voor opname was en voor de situatie zoals deze op dit moment is. 21. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het baden of douchen? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het baden of douchen? 22. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het aankleden? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het aankleden? 23. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig met het naar de toilet gaan? B. Heeft u op dit moment hulp nodig met het naar de toilet gaan? 24. A. Maakte u twee weken voor opname gebruik van incontinentiemateriaal? B. Maakt u op dit moment gebruik van incontinentiemateriaal? 7

8 25. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? 26. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het eten? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het eten? 27. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het gebruiken van de telefoon? B. Heeft u hulp op dit moment nodig bij het gebruiken van de telefoon? 28. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het boodschappen doen? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het boodschappen doen? 29. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het bereiden van een maaltijd? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het bereiden van een maaltijd? 30. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij huishoudelijk werk? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij huishoudelijk werk? 8

9 31. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij reizen? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij reizen? 32. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het innemen van medicijnen? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het innemen van medicijnen? 33. A. Had u twee weken voor opname geleden hulp nodig bij het omgaan met geld? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het omgaan met geld? 34. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij kammen van de haren of scheren? B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij kammen van de haren of scheren? 35. A. Had u twee weken voor opname hulp nodig bij het lopen? (0) Ja (1), welk hulpmiddel: B. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het lopen? (0) Ja (1), welk hulpmiddel: Totaal score Katz-15 2 weken voor opname A-vragen + Totaal score Katz-15 op dit moment B-vragen + Mobiliteit 9

10 36. Kon u twee weken voor opname vijf minuten buiten lopen (er mag gebruik worden gemaakt van een hulpmiddel)? Zonder moeite Met enige moeite Met veel moeite Enkel met hulp van iemand anders Niet mogelijk 37. Hoe vaak deed u twee weken voor opname aan lichamelijke inspanning? (bijv. ½ uur wandelen, fietsen of zwemmen?) Dagelijks 3 keer per week Wekelijks Maandelijks (Vrijwel) nooit Vallen (Vaak over te nemen uit medisch dossier) 38. Bent u in de afgelopen zes maanden gevallen? Ja, keer Valangst 39. Hoeveel angst om te vallen heeft u op dit moment op een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen angst om te vallen betekent en 10 de ergste angst om te vallen die u zich voor kunt stellen. Geen valangst Ergst denkbare valangst Lichamelijk functioneren Pijn 40. Hoeveel pijn heeft u op dit moment op een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen pijn betekent en 10 de ergste pijn die u zich voor kunt stellen. Geen pijn Ergst denkbare pijn 10

11 Vermoeidheid 41. Hoe vermoeid bent u op dit moment op een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen vermoeidheid betekent en 10 de ergste vermoeidheid die u zich voor kunt stellen. Geen vermoeidheid Ergst denkbare vermoeidheid Slaap De volgende vragen betreffen uw gebruikelijke slaapgewoonten gedurende de afgelopen maand. Uw antwoorden moeten de juiste indruk geven van de meerderheid van de dagen en nachten van de afgelopen maand. 42. Hoe zou u uw slaapkwaliteit van de afgelopen maand gemiddeld inschalen? Heel goed Redelijk goed Redelijk slecht Heel slecht 43. Hoe vaak heeft u slaapmedicatie genomen deze maand? (op voorschrift of zelf bij de drogist) Niet gedurende deze maand Minder dan 1 keer per week 1 tot 2 keer per week 3 of meer keren per week Slaperigheid overdag 44. Heeft u op dit moment last van slaperigheid overdag? Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren? Ja Polynycturie 45. Heeft u op dit moment last van een verhoogde urinelozing in de nacht? Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren? Ja 11

12 Duizeligheid 46. Heeft u op dit moment last van duizeligheid? Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren? Ja Kortademigheid 47. Heeft u op dit moment last van kortademigheid? Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren? Ja Slechthorendheid 48. Kunt u, al dan niet met gehoorapparaat, goed horen? Ja Slechtziendheid 49. Kunt u, al dan niet met bril, goed zien? Ja Voeding (Vaak over te nemen uit medisch dossier) (SNAQ) 50. Bent u onbedoeld afgevallen? (0) Meer dan 6 kg in de afgelopen 6 maanden? (3) Meer dan 3 kg in de afgelopen maand? (2) 51. Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust? 52. Hebt u de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt? + Totaal score SNAQ 12

13 Roken en alcoholgebruik (Vaak over te nemen uit medisch dossier) 53. Rookt u? Ja, namelijk sigaretten per dag In het verleden gerookt, gestopt sinds 54. Gebruikt u alcohol? Ja, namelijk EH per dag Polyfarmacie 55. Gebruikt u vijf of meer verschillende soorten medicijnen? Ja, namelijk soorten medicijnen Psychisch functioneren Depressie & apathie (GDS-15) Deze lijst bevat vragen waarop u met JA of NEE kunt antwoorden. Het is de bedoeling dat u bedenkt welk antwoord u op de vragen zult geven. U geeft het antwoord dat het beste weergeeft hoe u zich de afgelopen week, met vandaag erbij, heeft gevoeld. 56. Bent u innerlijk tevreden met uw leven? (1) Ja (0) 57. Bent u met veel activiteiten en interesses opgehouden? 58. Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is? 59. Verveelt u zich vaak? 13

14 60. Hebt u meestal een goed humeur? (1) Ja (0) 61. Bent u bang dat u iets naars zal overkomen? 62. Voelt u zich meestal wel gelukkig? (1) Ja (0) 63. Voelt u zich vaak hopeloos? 64. Blijft u liever thuis dan uit te gaan en nieuwe dingen te doen? 65. Hebt u het gevoel dat u meer moeite heeft met het geheugen dan anderen? 66. Vindt u het fijn om te leven? (1) Ja (0) 67. Voelt u zich nogal waardeloos op het ogenblik? 68. Voelt u zich energiek? (1) Ja (0) 69. Hebt u het gevoel dat uw situatie hopeloos is? 70. Denkt u dat de meeste mensen het beter hebben dan u? 14

15 Angst (STAI-6) Hierna hoort u 6 uitspraken die mensen hebben gebruikt om zichzelf te beschrijven. Geef aan of de uitspraak helemaal niet, een beetje, behoorlijk of heel erg bij uw gevoel van nu past. 71. Ik voel me kalm Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 72. Ik ben gespannen Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 73. Ik ben in de war Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 74. Ik ben ontspannen Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 75. Ik voel me tevreden Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 15

16 76. Ik maak me zorgen Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg Kwaliteit van leven De volgende vragen gaan over uw kwaliteit van leven. Daarmee wordt bedoeld wat u van uw leven vindt. Bijvoorbeeld of u tevreden met uw leven bent, of u plezier in uw leven hebt en of uw leven u voldoening geeft. Geef aan welk antwoord het beste bij u past. 77. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven? Uitstekend Erg goed Goed Redelijk Slecht 78. Welk rapportcijfer geeft u uw leven op dit moment? Benoem een getal van 1 tot 10. Rapportcijfer: 79. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven, in vergelijking met een jaar geleden? Veel beter Iets beter Ongeveer hetzelfde Iets slechter Veel slechter 16

17 Zet bij ieder onderwerp in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen gezondheidstoestand op dit moment 80. Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig 81. Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat om mijzelf te wassen of aan te kleden 82. Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren 83. Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten 84. Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber Afsluiting Heeft u nog opmerkingen? Dit is het einde van de vragenlijst. Wij danken u hartelijk voor het beantwoorden van de vragen!! 17

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch) P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch) P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Hospital-ADL studie Pinnummer: P 1. 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital-ADL studie Pinnummer: P 1. 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier P 1 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Case Record Form 6 maanden follow up

Case Record Form 6 maanden follow up DECOMPRESSIVE SURGERY FOR PATIENTS WITH CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS PART 2: PROSPECTIVE REGISTRY Case Record Form 6 maanden follow up Studie nummer: Initialen: TRIAL COORDINATION: Jonathan Coutinho, MD

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

6.a.1. GESTANDAARDISEERDE MMSE

6.a.1. GESTANDAARDISEERDE MMSE 6.a.1. GESTANDAARDISEERDE MMSE Naam patiënt : Datum invullen : Naam invuller : Ik ga u nu enkele vragen stellen en geef u enkele problemen om op te lossen. Wilt u alstublieft uw best doen om zo goed mogelijke

Nadere informatie

Compleet Geriatrisch Assessment Screening CGA FIT

Compleet Geriatrisch Assessment Screening CGA FIT Compleet Geriatrisch Assessment Screening CGA FIT Functiebehoud In Transitie Naam : BASISGEGEVENS Huisarts: Naam verpleegkundige : Datum van invullen: d d m m j j j j Geboortedatum oudere: d d m m j j

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

STAPPENPLAN COGNITIEVE STOORNIS IN DE EERSTE LIJN

STAPPENPLAN COGNITIEVE STOORNIS IN DE EERSTE LIJN STAPPENPLAN COGNITIEVE STOORNIS IN DE EERSTE LIJN Doel Opsporen van cognitieve stoornissen om complicaties te voorkomen bij zelfstandig wonende ouderen. STAP 1: Screenen op cognitieve stoornis in de eerste

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

Vragenlijsten Patientfeedback

Vragenlijsten Patientfeedback Vragenlijsten Patientfeedback Overzicht vragenlijsten De laatste versie van de geselecteerde vragenlijsten en meetmomenten zijn tevens beschikbaar via www.dica.nl. Tabel 1. Vragenlijsten Domein Vragenlijst

Nadere informatie

Stappenplan depressie

Stappenplan depressie Stappenplan depressie Vroegtijdige opsporing en behandeling van depressie bij zelfstandig wonende ouderen Stap 1: Screenen op depressie in de eerste lijn (kruis aan) GDS-2 1. Heeft u zich de afgelopen

Nadere informatie

STAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN

STAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN STAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN Vroegtijdige opsporing en behandeling van bij zelfstandig wonende ouderen. STAP 1: Screenen op in de eerste lijn (kruis aan). GDS-2 1. Hebt u zich de afgelopen maand

Nadere informatie

Verdiepingsvragenlijst

Verdiepingsvragenlijst Verdiepingsvragenlijst Keten Complexe Zorg voor Ouderen VERDIEPINGSVRAGENLIJST [G]OUD Versie april 2013 Versie april 2012 1 VERDIEPINGSVRAGENLIJST [G]OUD Verdiepingsvragenlijst Datum: - - Tijdstip aanvang:

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst

Kwaliteit van leven vragenlijst Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands)

Gezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands) PRECious trial versie 1 NCT02102217 13-01-2015 Gezondheidsvragenlijst Nederlandse versie voor Nederland (Dutch version for the Netherlands) Netherlands (Dutch) 2009 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling bestond. Daarom begint deze vragenlijst

Nadere informatie

PROMs vragenlijst Heup

PROMs vragenlijst Heup PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?

Nadere informatie

Bekkenbodem na behandeling

Bekkenbodem na behandeling Vragenlijst Bekkenbodem na behandeling Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid. Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger

VRAGENLIJST. Mantelzorger VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als

Nadere informatie

HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN

HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN PROMS Knie na operatie Zis nummer Datum van onderzoek / / HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN Vult u de lijst op uw gemak in. Begin vooraan en werk de vragen één voor één door tot u klaar bent. Sla geen

Nadere informatie

Vragenlijst geheugenpolikliniek

Vragenlijst geheugenpolikliniek Vragenlijst geheugenpolikliniek - DEEL A Patiëntgegevens Geachte heer, mevrouw, Als voorbereiding op uw bezoek aan de geheugenpolikliniek verzoeken wij u om deze vragenlijst in te vullen en mee te nemen

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners. Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie

Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners. Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie Lien Van Malderen Vakgroep Gerontologie, Vrije Universiteit

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling

Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Instructie Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

Verschillende soorten van dementie. Door: Wim Dorst Geriatrisch verpleegkundige i.o

Verschillende soorten van dementie. Door: Wim Dorst Geriatrisch verpleegkundige i.o Verschillende soorten van dementie Door: Wim Dorst Geriatrisch verpleegkundige i.o 2013 Als je het niet meer weet. Wanneer is er sprake van dementie? Als er sprake is van meer dan één stoornis in de cognitieve

Nadere informatie

MMSE. F. Visuo-constructief vermogen TOTAAL MMSE:../ 30

MMSE. F. Visuo-constructief vermogen TOTAAL MMSE:../ 30 MMSE A. Oriëntatie en korte termijn geheugen 1. In welk jaar leven we? (Alleen correct jaar = OK.) 1. O fout O juist 2. Welk seizoen is het nu? (In de laatste week van oud seizoen en eerste week van nieuw

Nadere informatie

Mastocytose klachten lijst

Mastocytose klachten lijst Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn

Nadere informatie

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit

Nadere informatie

Tijdelijke verwardheid (delier) Ondervoeding Vallen Fysieke beperkingen

Tijdelijke verwardheid (delier) Ondervoeding Vallen Fysieke beperkingen Kwetsbare ouderen Het Van Weel Bethesda ziekenhuis zet zich extra in voor de zorg aan ouderen van 70 jaar en ouder. Het ziekenhuis volgt een landelijk Veiligheidsprogramma (VMS) gericht op Kwetsbare Ouderen.

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan: IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel

Nadere informatie

ISCOPE Screening vragenlijst

ISCOPE Screening vragenlijst ISCOPE meetmoment: Screening baseline 0649584400 HAnr respnr ISCOPE Screening vragenlijst Deze vragenlijst gaat over uw situatie in de afgelopen maand. Het zijn 26 korte vragen, die soms op elkaar lijken.

Nadere informatie

LASA 021- Memory complaints and MMSE. Memory complaints and Mini Mental State Examination (MMSE)

LASA 021- Memory complaints and MMSE. Memory complaints and Mini Mental State Examination (MMSE) Memory complaints and Mini Mental State Examination (MMSE) Introductie De volgende vragen gaan over geheugen en concentratie. Om daarvan een indruk te krijgen worden deze vragen in dit onderzoek aan iedereen

Nadere informatie

Geachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen:

Geachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen: Geachte mevrouw, Voor u ziet u de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van de voorgestelde

Nadere informatie

4. INVENTARISATIE OUDERENZORG

4. INVENTARISATIE OUDERENZORG 4. INVENTARISATIE OUDERENZORG Ingevuld door : Datum : PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Telefoon (check) : BSN : Verzekering (check) : Huisarts : Naam contactpersoon : Telefoon contactpersoon : HULPVRAAG

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Oud, geriatrisch en ook nog kanker. Mariska Boer Geriatrisch Oncologisch Verpleegkundige Groene Hart Ziekenhuis Gouda

Oud, geriatrisch en ook nog kanker. Mariska Boer Geriatrisch Oncologisch Verpleegkundige Groene Hart Ziekenhuis Gouda Oud, geriatrisch en ook nog kanker Mariska Boer Geriatrisch Oncologisch Verpleegkundige Groene Hart Ziekenhuis Gouda Kanker treft vooral oudere personen aantal nieuwe diagnosen van kanker Nederland in

Nadere informatie

VERANDERING VAN GEDRAG: EEN PROBLEEM OF NIET? Marieke Schuurmans Verpleegkundige & onderzoeker UMC Utrecht/Hogeschool Utrecht

VERANDERING VAN GEDRAG: EEN PROBLEEM OF NIET? Marieke Schuurmans Verpleegkundige & onderzoeker UMC Utrecht/Hogeschool Utrecht VERANDERING VAN GEDRAG: EEN PROBLEEM OF NIET? Marieke Schuurmans Verpleegkundige & onderzoeker UMC Utrecht/Hogeschool Utrecht GEDRAG: De wijze waarop iemand zich gedraagt, zijn wijze van doen, optreden

Nadere informatie

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie!

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie! DIABOLO Trial 12 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken

Nadere informatie

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over

Nadere informatie

Formulier 8 Geheugen en concentratieproblematiek

Formulier 8 Geheugen en concentratieproblematiek Formulier 8 Geheugen en concentratieproblematiek Problematiek m.b.t. geheugen, oriëntatie en concentratie kan met behulp van diverse assessments in kaart worden gebracht. De gegevens van deze testen zeggen

Nadere informatie

TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar)

TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar) Nummer: [ ] TACQOL Vragenlijst voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar Wilt u eerst onderstaande vragen beantwoorden? Is het kind, waarover u deze lijst invult een jongen of een

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie

Naam. Datum. Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze.

Naam. Datum. Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze. Inventarisatie (A) Naam Datum Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze. A Sociale aspecten (wonen, werken, zelfstandigheid) Ervaart u op onderstaande onderwerpen problemen?

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het

Nadere informatie

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie

Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported)

Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported) Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported) Noteert u hieronder enige andere activiteit die u de laatste 2 weken heeft gedaan waardoor u zich kortademig voelde. Dit dienen activiteiten te zijn die

Nadere informatie

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf

Nadere informatie

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort

Nadere informatie

Vragenlijst bij nekpijn

Vragenlijst bij nekpijn Vragenlijst bij nekpijn Naam: Geb.datum: - - Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn

Nadere informatie

Vragenlijst. Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld.

Vragenlijst. Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld. Effect van deelname aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker op de kwaliteit van leven Geachte heer, mevrouw, U ontvangt deze vragenlijst omdat u heeft meegedaan aan het proefbevolkingsonderzoek naar

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenpoli

Vragenlijst Bekkenpoli Vragenlijst Bekkenpoli Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenpoli wegens bekkenbodem problematiek. Hieronder wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting, verzakkingsklachten,

Nadere informatie

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden Bijlage 5-1/9 Invulformulier patiënt opvolging Patiënt: Code: Geboortedatum: Adres: Controlemoment 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 18 maanden 21 maanden 24 maanden (afsluiten) Sportactiviteit

Nadere informatie

Verhoogde kans op een delier?

Verhoogde kans op een delier? Verhoogde kans op een delier? Maatregelen om een delier te voorkomen Afdeling Geriatrie Inleiding U of uw naaste heeft een verhoogd risico op een delier. Dat heeft de verpleegkundige en/of uw behandelend

Nadere informatie

Doelgroep VoZs. Vlaamse Ouderen Zorg Studie. Screening. 8 regio s. Cijfers niet veralgemenen naar alle ouderen! Studiedag SWVG Leuven, 2 december 2010

Doelgroep VoZs. Vlaamse Ouderen Zorg Studie. Screening. 8 regio s. Cijfers niet veralgemenen naar alle ouderen! Studiedag SWVG Leuven, 2 december 2010 Doelgroep VoZs VoZs bevraagt kwetsbare ouderen die thuiszorg gebruiken Vlaamse Ouderen Zorg Studie Bram Vermeulen Bert Emmers Prof. dr. Anja Declercq Studiedag SWVG Leuven, 2 december 21 Selectiecriteria:

Nadere informatie

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen

Nadere informatie

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of... Page 1 of 8 2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum

Nadere informatie

Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden

Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom alle vragen in en neem het

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt: VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-

Nadere informatie

Algemene informatie. Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis - Kom uit het bed -

Algemene informatie. Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis - Kom uit het bed - Algemene informatie Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis - Kom uit het bed - 1 U zult misschien wel schrikken als u leest dat drie maanden na ontslag ongeveer 30% van de ouderen die behandeld

Nadere informatie

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek Inventarisatie (A) Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze. A Sociale aspecten (wonen, werken, zelfstandigheid) Ervaart u op onderstaande onderwerpen problemen? SOMS

Nadere informatie

De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand

De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u

Nadere informatie

Vragenlijst mantelzorg

Vragenlijst mantelzorg Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare Welzijn

Nadere informatie

Geachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres:

Geachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres: Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting,

Nadere informatie

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) (Derix,MMA; Teunisse,S; Hijdra,A; Wens,L; Hofstede,AB; Walstra,GJM; et al.) Aanwijzingen afnemen MMSE

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) (Derix,MMA; Teunisse,S; Hijdra,A; Wens,L; Hofstede,AB; Walstra,GJM; et al.) Aanwijzingen afnemen MMSE RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211 1150 BRUSSEL Dienst voor geneeskundige verzorging MINI MENTAL STATE

Nadere informatie

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen Videofragment 1 de anamnese bij een delirante patiënt 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M77, herziene versie april 2014. Om te kunnen begrijpen hoe de huisarts het

Nadere informatie

Vragenlijst voor mannen. Geachte meneer,

Vragenlijst voor mannen. Geachte meneer, Vragenlijst voor mannen Geachte meneer, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor

Nadere informatie

Verhoogde kans op een delier?

Verhoogde kans op een delier? Geriatrie Verhoogde kans op een delier? Maatregelen om een delier te voorkomen Inleiding U of uw naaste heeft een verhoogd risico op een delier. Dat heeft de verpleegkundige en/of uw behandelend specialist

Nadere informatie

Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3

Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Opname Ontslag 1 maand na ontslag 3 maanden na ontslag Contactpersoon: Marijke Timmermans Bianca Meijne Irma Maassen Afdeling IQ healthcare 114 Radboudumc WA,114

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Naam: Geb.dat.: Datum:

Naam: Geb.dat.: Datum: RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het

Nadere informatie

STAPPENPLAN SLAAPSTOORNIS IN DE EERSTE LIJN

STAPPENPLAN SLAAPSTOORNIS IN DE EERSTE LIJN STAPPENPLAN SLAAPSTOORNIS IN DE EERSTE LIJN Herkennen en behandelen van slaapstoornissen bij ouderen. STAP 1: Screenen op slaapstoornis (kruis aan). 1a. Ervaart u problemen met slapen? 1b Heeft u de afgelopen

Nadere informatie

2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of... Page 1 of 7 2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum

Nadere informatie

delier bij ouderen Delier bij ouderen Videofragment 1 De anamnese bij een delirante patiënt 1. Toelichting op de module

delier bij ouderen Delier bij ouderen Videofragment 1 De anamnese bij een delirante patiënt 1. Toelichting op de module Videofragment 1 De anamnese bij een delirante patiënt 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M77 van maart 2003. Om te kunnen begrijpen hoe de huisarts het beste kan omgaan

Nadere informatie

HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014

HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 Voor een beoordeling van mogelijke gezondheidsrisico s en een advies m.b.t. leefstijl verzoeken wij u de vragenlijst ingevuld mee te nemen naar de healthcheck.

Nadere informatie

Een nieuwe kijk op gezondheid Andrica de Vries Kinderoncoloog Erasmus MC

Een nieuwe kijk op gezondheid Andrica de Vries Kinderoncoloog Erasmus MC Andrica de Vries Kinderoncoloog Erasmus MC Titel van de presentatie 1 IK VIND MIJ ZELF GEZOND JA NEE IK HEB LANGE TERMIJN EFFECTEN JA NEE WAT IS GEZONDHEID? WAT IS GEZONDHEID? het gezond zijn WAT IS GEZONDHEID?

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

Informatiefolder delier

Informatiefolder delier Informatiefolder delier Informatiefolder delier Het gedrag en de reactie van uw partner, familielid, vriend(in) of kennis zijn anders dan u gewend bent. Hij of zij is onrustig, begrijpt u niet, geeft vreemde

Nadere informatie

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire General information of the questionnaire Name questionnaire: Owestry Low Back Pain Disability Questionnaire Original author: Fairbanks, 1980 Translated by: / Date version: / Language: Dutch Oswestry Low

Nadere informatie

Identificatienummer: Verblijfplaats: eigen woning / bij familie / verzorgings- of verpleeghuis / andere

Identificatienummer: Verblijfplaats: eigen woning / bij familie / verzorgings- of verpleeghuis / andere EASYcare assessment Naam: Identificatienummer: Adres: Telefoonnummer: geslacht: man / vrouw Geboortedatum: / / Verblijfplaats: eigen woning / bij familie / verzorgings- of verpleeghuis / andere Leeftijd

Nadere informatie

rtms vragenlijst voor depressie BDI-II-NL

rtms vragenlijst voor depressie BDI-II-NL rtms vragenlijst voor depressie BDI-II-NL Naam : Leeftijd : Geslacht : Burg. Staat : Beroep : Opleiding : Datum : Instructies: Deze vragenlijst bestaat uit 21 rijtjes uitspraken. Lees a.u.b. ieder rijtje

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis -Kom uit bed-

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis -Kom uit bed- Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis -Kom uit bed- VOORKOM ONNODIGE ACHTERUITGANG IN HET ZIEKENHUIS -KOM UIT BED- INLEIDING U zult misschien wel schrikken als u leest dat drie maanden na ontslag

Nadere informatie

Acute verwardheid / Delier

Acute verwardheid / Delier Acute verwardheid / Delier In deze folder vindt u informatie over acute verwardheid / delier. Daarnaast staat beschreven wat u voor uw naaste kan doen. Waar "hij" staat, kunt u uiteraard ook "zij" lezen.

Nadere informatie

Institute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group

Institute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group Institute for Medical Technology Assessment Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw zorggebruik Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta MCQ. Toelichting

Nadere informatie

EORTC QLQ-C30 (version 3)

EORTC QLQ-C30 (version 3) TERUG TE BEZORGEN AAN HET SECRETARIAAT UROLOGIE Pre-op: operatiedatum: o Post-op: 1 maand / 3 maand / I jaar / 2 jaar PSA: ng/ml DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen

Nadere informatie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed

Nadere informatie

STAPPENPLAN PREVENTIE VAN VALLEN IN DE EERSTE LIJN

STAPPENPLAN PREVENTIE VAN VALLEN IN DE EERSTE LIJN STAPPENPLAN PREVENTIE VAN VALLEN IN DE EERSTE LIJN Preventie van nieuwe valincidenten en letsel bij zelfstandig wonende ouderen. STAP 1: Screenen op valrisico in de eerste lijn. 1. Bent u de afgelopen

Nadere informatie

Inhoudsopgave Easycare-Instrument

Inhoudsopgave Easycare-Instrument Inhoudsopgave Easycare-Instrument Het Easycare-Instrument bevat de volgende onderdelen: Afnamegegevens pagina 3 Persoonlijke gegevens pagina 4 Uw zorggebruik pagina 6 Medische voorgeschiedenis Pagina 7

Nadere informatie

... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...

... 1.b Uw klachten bestaan sinds:... Afdeling Biometrie Gelre ziekenhuizen De afdeling Biometrie werkt met een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen Neurologie, Longziekten en KN. m meer van uw situatie te begrijpen

Nadere informatie

Pijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers

Pijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Pijnkliniek AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat Pijnkliniek bereikbaar: elke werkdag tussen 9u en 13u en tussen 14u en 17u, behalve woensdagnamiddag,

Nadere informatie

Onderzoek Zorg op maat. Vragenlijst voor deelnemers. Onderzoeksnummer:

Onderzoek Zorg op maat. Vragenlijst voor deelnemers. Onderzoeksnummer: Onderzoek Zorg op maat Vragenlijst voor deelnemers Onderzoeksnummer: 1 Beste deelnemer, De vragenlijst die voor u ligt bestaat uit verschillende onderdelen. De lijst bevat algemene vragen, vragen over

Nadere informatie