Beter in beeld. Vragen over de thuissituatie. Afdeling Geriatrie

Transcriptie

1 Beter in beeld Vragen over de thuissituatie Afdeling Geriatrie

2 Geachte mevrouw/heer, Uw familielid is opgenomen op de Geriatrie, wij willen graag meer informatie over de thuissituatie van uw familielid en de zorg daaromheen. Wij vragen u om de vragenlijsten in dit boekje zo volledig mogelijk in te vullen. Vragenlijsten 1, 2 en 3 kunnen ook door of met de patiënt worden ingevuld. Beter in Beeld bevat vragenlijsten over: 1 De woonsituatie van uw naaste familielid. 2 De hulp die hij of zij thuis ontvangt. 3 De zaken waar uw naaste de laatste tijd hulp bij nodig had. 4 De invloed van het zorgen voor uw naaste op uw eigen leven. We realiseren ons dat u door het invullen van deze vragenlijsten veel persoonlijke informatie geeft. Uw antwoorden op de vragen worden zorgvuldig bewaard, vertrouwelijk behandeld en zijn alleen toegankelijk voor de verpleegkundigen en artsen die daadwerkelijk voor uw naaste familielid zorgen. In de tekst wordt, daar waar het woord hij wordt gebruikt, zowel hij als zij bedoeld 2

3 Vragenlijst 1 De woonsituatie van uw naaste familielid Zelfstandig Alleen Met partner of anderen Eengezinswoning Aanleunwoning Flat/etage Anders: Moet er gebruik gemaakt worden van een trap? Ja Verzorgingshuis Gewone Meerzorg Groepsverzorging Adres Contactpersoon Verpleeghuis Tijdelijk verblijf op welke datum vervalt deze indicatie? Adres Contactpersoon Reactiverings Permanentverblijf: Somatische Psychogeriatrische Andere woonvorm Adres Contactpersoon 3

4 Vragenlijst 2 Indien de patiënt thuis woont, wilt u dan de aangeven welke vorm van zorg aanwezig is en daarvoor de vragen invullen: De hulp die uw naaste familielid thuis ontvangt Wat voor hulp wordt gegeven en hoe vaak? en telefoon nummer Mantelzorg Thuiszorg Huishoudelijk hulp Particuliere hulp Vrijwilligers Hoe vaak wordt van deze voor ziening gebruik gemaakt? en telefoon nummer contactpersoon Dagbehandeling Dagverzorging of dagopvang Nachtopvang en telefoon nummer Maaltijdvoorziening Personenalarmering Altrecht Maatschappelijk werk Fysiotherapie Trombosedienst 4

5 Hulpmiddelen Welke hulpmiddelen zijn thuis aanwezig Overig Wordt de zorg thuis als voldoende ervaren? Ja Indien nee, wat zijn de knelpunten? Hebt u recent een indicatieaanvraag ingediend voor nieuw zorg of uitbreiding van de bestaande zorg? Ja Indien ja, welke zorg(voorziening) hebt u aangevraagd en wanneer? Is de indicatieprocedure al afgerond? Ja, positief advies Ja, negatief advies Adres en telefoonnummer indicatieorgaan en eventueel naam contactpersoon Ontvangt u op dit moment al zorg, dan heeft u een AWBZ indicatie, wilt u een kopie van dit indicatiebesluit van het CIZ afgeven bij de verpleegkundige? Ja Geboortenaam partner Voorletters partner Geboortedatum partner 5

6 Vragenlijst 3 Dit is een lijst met bezigheden die te maken hebben met het functioneren van uw naaste in het dagelijks leven. We verzoeken u de vragen in te vullen voor de situatie zoals deze was 2 weken voor hij de ziekte kreeg, waarvoor hij momenteel in het ziekenhuis opgenomen is. De zaken waar uw naaste de laatste tijd hulp bij nodig had 1 Heeft hij hulp nodig bij baden of douchen? Ja 2 Heeft hij hulp nodig bij het aankleden? Ja 3 Heeft hij hulp nodig bij kammen van de haren of scheren? Ja 4 Heeft hij hulp nodig bij het naar de toilet gaan? Ja 5 Maakt hij gebruik van incontinentiemateriaal? Ja 6 Heeft hij hulp nodig bij opstaan uit een stoel? Ja 7 Heeft hij hulp nodig bij het lopen? Ja 8 Heeft hij hulp nodig bij het eten? Ja 9 Heeft hij hulp nodig bij het gebruiken van de telefoon? Ja 10 Heeft hij hulp nodig bij reizen? Ja 11 Heeft hij hulp nodig bij het boodschappen doen? Ja 12 Heeft hij hulp nodig bij het bereiden van een maaltijd? Ja 13 Heeft hij hulp nodig bij huishoudelijk werk? Ja 14 Heeft hij hulp nodig bij het innemen van medicijnen? Ja 15 Heeft hij hulp nodig bij het omgaan met geld? Ja 6

7 Vragenlijst 4 Deze vragenlijst is niet van toepassing als uw partner in een verpleeghuis verblijft of indien de opname in het ziekenhuis korter dan 5 dagen zal zijn. Het zorgen voor een naaste kan erg zwaar zijn. Om daar zicht op te krijgen willen wij u enkele vragen stellen. Bij de voorbereiding op het verlaten van het ziekenhuis kunnen we rekening houden met uw antwoorden. In de vragenlijst zijn een aantal uitspraken opgenomen. Deze hebben betrekking op de situatie vóór de ziekenhuisopname. De bedoeling is dat u bij iedere uitspraak aangeeft, in hoeverre die op u van toepassing is. U hebt hierbij de volgende antwoordmogelijkheden: -!! -. - Min of meer. - Ja. - Ja!! Als een uitspraak helemaal op u van toepassing is, kruist u dan Ja!! aan. Wanneer een uitspraak helemaal niet op u van toepassing is, kruist u dan!! aan. Of iets er tussen in: Ja, Min of meer,. Afhan kelijk voor wie u zorgt, leest u voor in de vragenlijst: uw man, vrouw, vader, moeder, schoonvader, etc. 7

8 De invloed van het zorgen voor uw naaste op uw eigen leven Uw relatie tot de patiënt Echtgenoot/echtgenote/partner Zoon/dochter Schoonzoon/schoondochter Broer/ zus f/nicht/achterneef/achternicht Buur/vriend/kennis Ja!! Ja Min of meer!! 1 Door de situatie van mijn kom ik te weinig aan mijn eigen leven toe 2 Het combineren van de verantwoorde lijkheid voor mijn en de verantwoordelijkheid voor mijn werk en/ of gezin valt niet mee 3 Door mijn betrokkenheid bij mijn doe ik anderen tekort 4 Ik moet altijd maar klaarstaan voor mijn 5 Mijn zelfstandigheid komt in de knel 6 De situatie van mijn eist voortdurend mijn aandacht 7 Door mijn betrokkenheid bij mijn krijg ik conflicten thuis en/of op mijn werk 8 De situatie van mijn laat mij nooit los 9 Ik voel me over het algemeen genomen erg onder druk staan door de situatie van mijn Pot AM, Dyck R van, Deeg DJH. Ervaren druk door informele zorg: constructie van een schaal. Tijdschrift Gerontol Geriatr 1995; De score is: Divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie Afdeling Geriatrie, locatie AZU UMC Utrecht, Locatie AZU, Heidelberglaan 100, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht Tel , UMC Utrecht, Interne en Externe Communicatie januari 2012, DIGD