Centrum Bijzondere Tandheelkunde Midden-Brabant
|
|
- Vincent Thys
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Inschrijfformulier afdeling angstbegeleiding (1) Naam + voorletter: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon/mobiel: BSN nummer: Naam eigen tandarts: Naam huisarts: M / V Omschrijf in het kort: 1. Uw probleem (bijv.: hoe lang bent u niet bij een tandarts geweest / waarvoor bent u bang / hoe lang bent u al bang): 2. Uw tandheelkundig probleem (bijv.: wat denkt u dat er in uw mond gedaan kan/moet worden / 2. hebt u pijn en zo ja, hoe erg en waar): 3. Uw wensen voor de behandeling (bijv.: hoe wilt u het liefst behandeld worden; met lachgas, onder narcose, enz / 2. wat zou u het liefst met uw mond willen): 4. Hoe bang bent u om naar de tandarts te gaan? Zet een kruisje op deze angstschaal Niet bang Heel erg bang HKZ gecertificeerd
2 Inschrijfformulier afdeling angstbegeleiding (2) DAS Hieronder treft u vier vragen aan. Zij hebben allemaal betrekking op de wijze waarop u tandheelkundige behandeling ervaart, zowel van tevoren als tijdens die behandeling. Iedere vraag heeft vijf antwoordmogelijkheden. Wilt u per vraag een antwoord geven door het vierkantje voor het antwoord, dat voor u het meest van is, zwart te maken. Kies steeds één antwoord en denk er niet te lang over na. 1. Als u morgen naar de tandarts zou moeten gaan, hoe zou u er dan tegenover staan? n Ik zou er naar uitkijken als een tamelijk prettige ervaring n Het zou me niet veel kunnen schelen n Ik zou me niet helemaal op mijn gemak voelen n Ik zou bang zijn dat het niet prettig en erg pijnlijk zou zijn n Ik zou verschrikkelijk bang zijn voor wat de tandarts zou gaan doen 2. Als u in de wachtkamer van de tandarts op uw beurt wacht, hoe voelt u zich dan? 3. Als u in de tandartsstoel zit te wachten terwijl de tandarts zijn boor gereed maakt, hoe voelt u zich dan? 4. U zit in de tandartsstoel om uw gebit te laten schoonmaken. Terwijl u wacht en de tandarts de instrumenten pakt 4. die hij nodig heeft om het tandsteen van uw tanden en kiezen te verwijderen, hoe voelt u zich dan?
3 Inschrijfformulier afdeling angstbegeleiding (3) K - ATB Deze vragenlijst bestaat uit negen uitspraken, die met de tandarts te maken hebben. Wilt u bij elke uitspraak aangeven in hoeverre die op u van is? Het kan voorkomen dat u een bepaalde situatie nog nooit meegemaakt heeft. Wilt u dan toch proberen u zo goed mogelijk voor te stellen hoe dat zou kunnen zijn, en aangeven wat uw reactie dan zou zijn. U kunt bij iedere uitspraak het cijfer omcircelen dat hoort bij het antwoord dat het meest op u van is. 1 Helemaal niet 2 Nauwelijks 3 Enigszins 4 Vrij goed 5 Helemaal 1. Ik word nerveus als de tandarts zegt dat ik in de stoel mag gaan zitten. 2. Wanneer de tandarts een kies gaat trekken, ben ik in de wachtkamer al bang. 3. Als ik onderweg naar de tandarts aan het geluid van de boor denk, heb ik zin om terug te gaan. 4. Als ik er aan denk dat de tandarts niet zal zeggen wat hij/zij in mijn mond gaat doen, 4. heb ik de neiging uit de wachtkamer weg te lopen. 5. Als de tandarts de verdovingsspuit pakt, knijp ik mijn ogen dicht. 6. Ik krijg het warm of koud als ik in de wachtkamer denk aan het moment dat ik in de 6. tandartsstoel ga zitten. 7. Op weg naar de tandarts krijg ik het benauwd bij het idee dat hij/zij straks gaat boren. 8. Als ik in de tandartsstoel zit en niet weet wat er gebeurt in mijn mond, breekt het zweet me uit. 9. Op weg naar de tandarts maak ik me al zenuwachtig bij het idee dat ik straks 9. in de stoel moet liggen.
4 Inschrijfformulier afdeling angstbegeleiding (4) AVA / TVA De voorbeelden op deze vragenlijst houden verband met zaken en ervaringen die angst of vrees kunnen opwekken. Geef een waardering in de vorm van een kruis in de kolom, die het beste aangeeft wat uw gevoelens er op dit moment over zijn. Graag iedere vraag beantwoorden. Ik ben bang voor: JA NEE Open wonden zien Alleen zijn In een vreemde omgeving zijn De gedachte aan pijn Dode mensen Tandartsen Naalden in de mond Boren in een tand of kies Hartkloppingen Machteloos zijn Bloed Voor gek staan Het trekken van een tand of kies Flauwvallen In een afgesloten ruimte zitten Handen van een vreemde in de mond Overslaan van het hart In de tandartsstoel liggen In de wachtkamer zitten
5 Inschrijfformulier afdeling angstbegeleiding (5) DPFR Als u angstig bent en u moet naar de tandarts, kunnen zich wel eens verschijnselen voordoen zoals slapeloosheid, nerveusheid, maagpijn, hartkloppingen, u voelt zich trillerig, het koude zweet breekt u uit, enz. Als u zo iets hebt, hoe lang van te voren begint dat dan? n Enkele dagen van te voren of langer n Een dag van te voren n De dag van de afspraak n Pas als u op weg bent naar de tandarts n In de wachtkamer n In de behandelstoel n Helemaal niet (In te vullen door IBT) AS DAS K - ATB AVA TVA DPFR Deze formulieren zenden aan: Centrum Bijzondere Tandheelkunde Midden Brabant HKZ gecertificeerd
Het invullen van dit enquête formulier kost ongeveer 10 minuten. U hoeft uw naam niet op te geven, het mag wel. het onderzoek mag anoniem.
Geachte heer/ mevrouw, Bij het geven van tandheelkundige zorg willen we zoveel mogelijk rekening houden met uw wensen en verwachtingen. Daarom horen we via deze patiëntenenquête graag wat u vindt van de
Nadere informatieSociale/pedagogische vragenlijst
Bijlage 1 Sociale/pedagogische vragenlijst voor ouders en begeleiders van mensen met een matige tot (zeer) ernstige verstandelijke beperking, al dan niet in combinatie met een lichamelijke beperking 1
Nadere informatieThema Gezondheid. Lesbrief 5. De tandarts
Thema Gezondheid Lesbrief 5. De tandarts Inleiding Deze les gaat over praten bij de tandarts. De man (meneer Onuso / Bashir) komt voor controle bij de tandarts. De tandarts kijkt of alle tanden en kiezen
Nadere informatieKwaliteit van Leven vragenlijst
Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND
Nadere informatieHet thema van deze les is Gezondheid. Dit is Les 1 Beginners. Een afspraak maken
Tekst Audio Les 1 /m 6 Radio Amsterdam LES 1. Beginners. Een afspraak maken Track 1 Jingle Track 2 Het thema van deze les is Gezondheid. Dit is Les 1 Beginners. Een afspraak maken Track 3 HET GESPREK.
Nadere informatieThema Gezondheid. Lesbrief 2. De wachtkamer
Thema Gezondheid. Lesbrief 2. De wachtkamer Deze les gaat over praten in de wachtkamer. Meneer Bashir gaat naar de huisarts. Hij moet even wachten. Hij zit in de wachtkamer. Er zitten veel mensen. Ze praten.
Nadere informatieThema Gezondheid. Lesbrief 5. De tandarts
Thema Gezondheid Lesbrief 5. De tandarts Inleiding Deze les gaat over praten bij de tandarts. Meneer Wong komt voor controle bij de tandarts. De tandarts kijkt of alle tanden en kiezen goed zijn. Wat leert
Nadere informatieThema Gezondheid. Les 5. De tandarts
http://www.edusom.nl Thema Gezondheid Les 5. De tandarts Inleiding Deze les gaat over praten bij de tandarts. Meneer Bashir komt voor controle bij de tandarts. De tandarts kijkt of alle tanden en kiezen
Nadere informatieRuimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats
F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom
Nadere informatiePatiëntenenquête NMT. Geachte heer/mevrouw,
NMT Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde Patiëntenenquête Geachte heer/mevrouw, Bij het geven van tandheelkundige zorg willen we zoveel mogelijk rekening houden met uw wensen en verwachtingen.
Nadere informatieVier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)
Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)
Nadere informatieLes 1 Vragen stellen Leestekst: De tandarts
Les 1 Vragen stellen Leestekst: De tandarts "Welkom:... " Introductiefase: 1. "Vandaag gaan we weer een tekst lezen. Daarbij gaan we een nieuwe strategie leren. Deze strategie heet vragen stellen. We gaan
Nadere informatieThema Gezondheid. Lesbrief 2. De wachtkamer
Thema Gezondheid. Lesbrief 2. De wachtkamer Deze les gaat over praten in de wachtkamer. Een man, meneer Wong, gaat naar de huisarts. Hij moet even wachten. Hij zit in de wachtkamer. Er zitten veel mensen.
Nadere informatieVragenlijst bij rugpijn
Vragenlijst bij rugpijn Naam: Geb.datum: - - Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn
Nadere informatieBaseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête -
PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Hartelijk dank voor uw deelname aan de PACYFIC studie patiënten enquête. Met deze vragenlijst willen wij evalueren hoe u, als
Nadere informatieGeneral information of the questionnaire
General information of the questionnaire Name questionnaire: Early Adolescent Temperament Questionnaire Revised (ouderversie) Original author: Ellis & Rothbart Translated by: Rothbart & Hartmann Date version:
Nadere informatie1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)
VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.
Nadere informatieNMT. NMT: Patiëntenenquête 2012. resultaten van tandarts: drs. FH Ferguson, Rijnsburg NMT. Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
NMT Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde NMT: Patiëntenenquête 2012 resultaten van tandarts: drs. FH Ferguson, Rijnsburg NMT Onderzoek & Informatievoorziening Nieuwegein Juli 2012
Nadere informatie1. Welke mogelijke risicobronnen* bevinden zich volgens u in uw woonomgeving? (binnen een straal van ongeveer 500 meter)
1. Welke mogelijke risicobronnen* bevinden zich volgens u in uw woonomgeving? (binnen een straal van ongeveer 500 meter) * Bedrijven of instellingen die gevaarlijke stoffen gebruiken of opslaan. Gevaarlijke
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieTandheelkundige behandeling bij kinderen
Tandheelkundige behandeling bij kinderen Gezondheidsvragenlijst (voorafgaand aan het intakegesprek) 3.1.-07 Gezondheidsvragenlijst Kinderen / Versie 01 / Versiedatum 20-05-14 Geachte heer, mevrouw, U heeft
Nadere informatieAngstbegeleiding bij een tandheelkundige behandeling Centrum Bijzondere Tandheelkunde Friesland (CBT)
In deze brochure staat wat angstbegeleiding bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Friesland inhoudt, wat u ervan kunt verwachten en wat niet, wat we van u verwachten en wat het u kost. Lees deze
Nadere informatieHoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld:
hoofdstuk 10 Hoe je je voelt Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld: zenuwachtig wakker worden omdat je naar school moet, vrolijk
Nadere informatieVragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen
Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Om een goede diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk dat u onderstaande vragenlijst en scorelijsten nauwkeurig invult. Er zijn geen goede of foute
Nadere informatiePijncentrum AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel
Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel Pijncentrum AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat: 03/650.51.10, 9u-13u en 14u-17u Woensdag 9u-13u en Vrijdag 9u-15u secretariaatpijncentrum@klina.be
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen
sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde
Nadere informatieEconomische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j
Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit
Nadere informatieNetwerk Ouderenzorg Regio Noord
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid
Nadere informatieInstructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatie1. Is er op dit moment al een begin gemaakt met het trekken van uw tanden en kiezen? (var. 001).
APPENDIX A Enquête gebitsextractie 1. Is er op dit moment al een begin gemaakt met het trekken van uw tanden en kiezen? (var. 001). 2. Heeft/had u, voordat het gebit wordt/werd getrokken een bovenprothese,
Nadere informatieU ontvangt deze brief omdat uw kind bekend is met ADHD.
Betreft: controlespreekuur ADHD Beste ouder (s) en/ of verzorger (s), In Katwijk is een project gestart (ADHD@ease) gericht op het verbeteren van de zorg voor kinderen van 6-18 jaar met ADHD. Het betreft
Nadere informatieWijziging voorzieningen Wmo
In te vullen door gemeente Registratienr Procesnr Paraaf Wijziging voorzieningen Wmo Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen 39050/Bureau Wmo voorzieningen Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45
Nadere informatieVoormeting kandidaat
K1 Voormeting kandidaat Beste kandidaat, Het CBR is aan het onderzoeken of het nieuwe faalangstexamen voldoet aan de verwachtingen en aan de eisen van de minister van Verkeer en Waterstaat. Dit onderzoek
Nadere informatieDarshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55
Intake vragenlijst voor ouders / verzorgers: Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55 Gegevens betreffende het kind: Voornaam- namen geslacht:
Nadere informatieThema Gezondheid. Lesbrief 2. Naar het ziekenhuis.
Thema Gezondheid Lesbrief 2. Naar het ziekenhuis. Wat leert u in deze les? De weg vragen. Om herhaling en verduidelijking vragen. Je naam spellen. Vragen stellen en beantwoorden. Veel succes! 1 HET GESPREK
Nadere informatieVRAGENLIJST. Mantelzorger
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als
Nadere informatieDoorstroomdossier Griftland: 4 mavo naar 4 havo
Doorstroomdossier Griftland: 4 mavo naar 4 havo Vul eerst onderstaande gegevens in: Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon : NAAM MENTOR: Persoonlijke gegevens
Nadere informatieCliënten aan het woord
Cliënten aan het woord Instrument om ervaringen van cliënten in kaart te brengen Versie Wonen Naam cliënt : Woning cliënt : Datum : Je ontvangt deze vragenlijst omdat we graag willen weten hoe je het wonen
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van
Nadere informatieAppendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)
Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,
Nadere informatieAnamnese Formulier Pijn
Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig
Nadere informatieInformatie voor bezoekers
Informatie voor bezoekers Centrum Bijzondere Tandheelkunde Jellinek Een specialistische afdeling van Arkin Heinzestraat 2 1071 SK Amsterdam Telefoon 020 5901666 Welkom op het CBT Jellinek Het CBT Jellinek
Nadere informatieHyperventilatie. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!
Hyperventilatie Wanneer u gespannen bent of angstig, kunnen verschillende lichamelijke klachten ontstaan. Eén van die klachten is hyperventileren. Hyperventileren wil zeggen dat u te snel of te diep ademt.
Nadere informatieWilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen?
Geachte heer/mevrouw, Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Het pakketje bestaat uit vier verschillende vragenlijsten. Graag alle pagina s lezen en invullen. Wilt u ook uw
Nadere informatie[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]
beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam
Nadere informatieZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)
ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen
Nadere informatie7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II)
Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Naam klant: Heer Mevrouw Datum: Woonplaats klant: 7 Testen Datum ------------------------ ------------------------ ------------------------ ------------------------
Nadere informatieVragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg
Vragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg UW EIGEN GEGEVENS Uw achternaam Uw voornaam Voorvoegsel Voorletter(s) Bent u: Man Vrouw Roepnaam Adres (straat + huisnummer) Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieHANDLEIDING BIJ HET INVULLEN VAN HET ZELFONDERZOEK UIT RET- jezelf
HANDLEIDING BIJ HET INVULLEN VAN HET ZELFONDERZOEK UIT RET- jezelf 1. Vul de uitspraken lijst in. Dit is een lijst van 67 uitspraken. Neem één situatie voor ogen, bijvoorbeeld of werk, of privé. Je kunt
Nadere informatieInleiding... 1. Ademhaling... 1. Hyperventilatie... 1. Oorzaak van hyperventilatie... 2. Klachten bij hyperventilatie... 3. Wat kunt u zelf doen...
Hyperventilatie Inhoudsopgave Inleiding... 1 Ademhaling... 1 Hyperventilatie... 1 Oorzaak van hyperventilatie... 2 Klachten bij hyperventilatie... 3 Wat kunt u zelf doen... 4 Tot slot... 5 Inleiding Deze
Nadere informatiePijn Coping en Cognitie Lijst
Pijn Coping en Cognitie Lijst S.G.M. Stomp-van den Berg, J.W.S.Vlaeyen, M.M. ter Kuile, Ph. Spinhoven, G. van Breukelen, A.M.J. Kole-Snijders november 1999 Instructie: Bij een persoon die pijn heeft zullen
Nadere informatieGeef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.
ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.
Nadere informatiePROMs vragenlijst Heup
PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?
Nadere informatieGezondheidsonderzoek op school
Gezondheidsonderzoek op school Kinderen rond de leeftijd van 10/11 jaar Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek van kinderen van 10/11 jaar op de basisschool. Het onderzoek wordt uitgevoerd
Nadere informatieHerhalingsles van het thema Gezondheid
http://www.edusom.nl Herhalingsles van het thema Gezondheid Les 6. Herhaling thema gezondheid Inleiding Deze les is een herhalingsles van de zes gesprekken uit les1 tot en met 5. Wat leerde u in deze lessen?
Nadere informatieWorthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3
Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Opname Ontslag 1 maand na ontslag 3 maanden na ontslag Contactpersoon: Marijke Timmermans Bianca Meijne Irma Maassen Afdeling IQ healthcare 114 Radboudumc WA,114
Nadere informatieIMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl
IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST M. Cardol m.cardol@nivel.nl Laatste update: augustus 2004 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' In deze vragenlijst worden een aantal
Nadere informatieNaam : man vrouw. Geboortedatum : BSN nummer
AANMELDFORMULIER LTC Boost Naam : man vrouw Voorletters en roepnaam : Straat en huisnummer : Geboortedatum : BSN nummer Telefoon privé/mobiel : Telefoon werk : E-mail : Werkgever / bedrijf : Ik ben verzekerd
Nadere informatieFormulier Mantelzorg in het zorg(leef )plan
Formulier Mantelzorg in het zorg(leef )plan Algemene gegevens Naam mantelzorger:... Soort relatie met de cliënt:... Geboortejaar:... Telefoon:... Mobiele telefoon:... E-mail:... Woont u in hetzelfde huis
Nadere informatieIntakeformulier De la Fosse Psychotherapie
Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie Individuele of relatie-/gezinstherapie Dit formulier ontvangt u ter voorbereiding op een intakegesprek met mij voor het volgen van individuele psychotherapie
Nadere informatieRoepnaam kind:. Achternaam kind: Geboorte datum:. Nationaliteit: Woonadres + postcode: Achternaam:. Hoogst genoten opleiding: Telefoon vast/mobiel:..
Intakeformulier Voor ouder(s)/verzorger(s) Om het gesprek meer kans op succes te geven, is het handig om enig idee te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst
Nadere informatieNL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een
A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,
Nadere informatieHet Groot en Bijzonder Verdriet Doe Boek
Het Groot en Bijzonder Verdriet Doe Boek De enige officiële training voor Troostbeesten. Lilian Kars, 1999 Illustraties: Rainer Harman Niets uit deze uitgave mag op enige wijze worden gebruikt of gedupliceerd
Nadere informatieAngstbegeleiding bij een tandheelkundige behandeling
Angstbegeleiding bij een tandheelkundige behandeling Centrum Bijzondere Tandheelkunde Friesland (CBT) In deze brochure staat wat angstbegeleiding bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Friesland
Nadere informatieE book Tandartsfobie
E book Tandartsfobie Praktijk Meta Bosheuvel 5 5683 AS Best info@praktijkmeta.nl Aan de inhoud van dit document kunnen geen rechten worden ontleend. Dit document is met grote zorg samengesteld door 123
Nadere informatieGeef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.
ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.
Nadere informatiePijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers
Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Pijnkliniek AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat Pijnkliniek bereikbaar: elke werkdag tussen 9u en 13u en tussen 14u en 17u, behalve woensdagnamiddag,
Nadere informatie1 0.0% 0 2 0.0% 0 3 0.0% 0 4 0.0% 0 5 0.0% 0 6 2.0% 1 7 18.4% 9 8 38.8% 19 9 18.4% 9 10 20.4% 10
De bereikbaarheid van de praktijk De dagelijkse openingstijden van de praktijk? 1 0.0 0 2 0.0 0 3 0.0 0 4 0.0 0 5 0.0 0 6 2.0 1 7 18.4 9 8 38.8 19 9 18.4 9 10 20.4 10 Gemiddeld cijfer 8.4 De bereikbaarheid
Nadere informatieVoorstelronde Cursusboekje Vertrouwelijk karakter van de bijeenkomsten Verwachtingen uitspreken Hoe zien de bijeenkomsten eruit?
Bijeenkomst 1 Vandaag Voorstelronde Cursusboekje Vertrouwelijk karakter van de bijeenkomsten Verwachtingen uitspreken Hoe zien de bijeenkomsten eruit? Huiswerk Test invullen om inzicht te krijgen in de
Nadere informatieOnderzoek Arbeidsongeschiktheid. In opdracht van Loyalis. juni 2013
Onderzoek Arbeidsongeschiktheid In opdracht van Loyalis juni 2013 Inleiding» Veldwerkperiode: 27 maart - 4 april 2013.» Doelgroep: werkende Nederlanders» Omdat er specifiek uitspraken gedaan wilden worden
Nadere informatieDe VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft)
De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft) Inleiding Veel mensen ervaren moeilijkheden om werk te vinden te behouden, of van baan / functie te veranderen. Beperkingen, bijvoorbeeld
Nadere informatieProcedurele sedatie en/of analgesie Bijzondere tandheelkunde.
Procedurele sedatie en/of analgesie Bijzondere tandheelkunde www.nwz.nl Inhoud Wat is procedurele sedatie en/of analgesie? 3 Uw voorbereiding op procedurele sedatie en/of analgesie 3 De behandeling 4 Herstel
Nadere informatieWoonadres :. E-mail:.
Gegevens van (aangemeld) kind en ouder(s)/verzorger(s) Naam kind :. Geslacht: M / V Geboortedatum: Woonadres :. Postcode :.. Woonplaats :.. Tel.nr(s).:...... E-mail:. Naam vader:. Naam moeder:. Geboortedatum:../../..
Nadere informatieTandheelkundige behandeling bij overmatig kokhalzen
Tandheelkundige behandeling bij overmatig kokhalzen Kokhalzen is gewoonlijk een normale, automatisch optredende reactie (reflex) met een nuttige, beschermende, soms zelfs levensreddende functie. Het voorkomt
Nadere informatieVragenlijst Budgetcoaching
Vragenlijst Budgetcoaching Welkom bij Stedam Bewind. Wij willen u vragen onderstaande vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. Deze lijst wordt gebruikt bij de intake voor de budgetcoaching. Kunt u de
Nadere informatieHGW en Oudercommunicatie
HGW en Oudercommunicatie Hoe maken we ouders participant in het HGW proces om zo het onderwijs aan het kind zo optimaal mogelijk te laten verlopen? CNS Putten 2 C H R I S T E L I J K E H O G E S C H O
Nadere informatieBINNENSUIS Jehudi van Dijk
BINNENSUIS Jehudi van Dijk Op het toneel staat een vrouw. Ze draagt gewone kleren en ze heeft een horloge om. Ook staat er een stoel en een prullenbak en ligt er een pluisje op de grond. Ik denk altijs
Nadere informatieVragenlijst voor ouders / verzorgers:
Galamagracht 48, 8651 EC, IJlst tel: (0515) -531586 e-mail : info@itkeatling.nl Rabo Bank : NL82 RABO 0141 5679 45 ING bank : NL21INGB000 3.09.64.64 Lies Meijer- Vonkeman, Integratief kindertherapeute,
Nadere informatieNAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)
ANAMNESE FORMULIER NAAM EN VOORLETTERS. ADRES POSTCODE + WOONPLAATS.... GEB. DATUM BEROEP PRIVÉ Tel.. GSM EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. DIAGNOSE VAN ARTS/SPECIALIST.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) Omschrijf
Nadere informatieAchternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e
Nadere informatieVRAGENLIJST EERSTE CONSULT
VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening
Nadere informatieServicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning
Servicepunt Zorgwoningen Wat is dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een zorgwoning in Zwolle. U kunt zich inschrijven wanneer u 65 jaar of ouder bent, maar ook wanneer
Nadere informatieInschrijfformulier voor gasten (2016)
Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen
Nadere informatieIk heb een nieuw horloge, zegt papa. Kijk.
Prent 1 Sst, ik hoor iets! Prent 1. Sst, ik hoor iets! Said en Jamal zitten aan tafel te eten. Samen met papa en mama. Ik heb een nieuw horloge, zegt papa. Kijk. Papa laat het horloge zien. Het is een
Nadere informatie27 juni 2015. Onderzoek: Maatregelen tegen eenzaamheid
27 juni 2015 Onderzoek: Maatregelen tegen eenzaamheid Over het EenVandaag Opiniepanel Het EenVandaag Opiniepanel bestaat uit ruim 45.000 mensen. Zij beantwoorden vragenlijsten op basis van een online onderzoek.
Nadere informatieTWEE DERDE KANDIDATEN HEEFT ERVARING MET WERKEN OP FLEXIBELE BASIS
#.3 Flexibel werken TWEE DERDE KANDIDATEN HEEFT ERVARING MET WERKEN OP FLEXIBELE BASIS + Gemiddeld heeft twee derde ervaring met werken op flexibele basis en voor een derde is dit nog steeds van toepassing.
Nadere informatieVRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING
VG&O 0-3 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERSIE VOOR PLEEGOUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 0 T/M 3 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR: MAN PLEEGMOEDER
Nadere informatieRapport meldactie Mondzorg
Rapport meldactie Mondzorg Chantal van Harten, junior beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF Jan-Willem Mulder, senior beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF Juni 2016 Rapport Mondzorg Patiëntenfederatie
Nadere informatieTERUGKOPPELING TEVREDENHEIDSENQUÊTE NOVEMBER 2014
TERUGKOPPELING TEVREDENHEIDSENQUÊTE NOVEMBER 2014 Beste ouders, Om te beginnen willen we alle 94 ouders die hebben bijgedragen aan het resultaat van deze tevredenheidspeiling hartelijk bedanken. U heeft
Nadere informatiePraktijk voor psychologische zorg en psychotherapie
INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENE U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst thuis in te vullen en ingevuld mee te nemen naar het intakegesprek. De gegevens die u verstrekt, zullen door ons vanzelfsprekend
Nadere informatieirgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA
irgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA COPYRIGHT 1990, 2004 Afdeling Medische Psychologie, Universitair Medisch Centrum,
Nadere informatiePace vragenlijst Physician-based Assessment and Counseling for Exercise
Pace vragenlijst Physician-based Assessment and Counseling for Exercise Dit formulier bepaalt uw lichamelijke activiteiten niveau. Lees dit formulier door en kies de zin die het beste aansluit bij uw huidige
Nadere informatieNaam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...
VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even
Nadere informatieWIJZIGING BELEGGINGSKEUZE
WIJZIGING BELEGGINGSKEUZE Naam en voorletters Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum Polisnummer U heeft dit formulier gedownload omdat u een wijziging wilt doorgeven ten aanzien van uw beleggingskeuze.
Nadere informatieHoe ontstaat hyperventilatie?
Hyperventilatie Wat is hyperventilatie? Ademhalen is een handeling die ieder mens verricht zonder er bij na te denken. Het gaat vanzelf en volkomen onbewust. Ademhaling is de basis van onze gezondheid.
Nadere informatieThema Kinderen en school. Demet TV. Lesbrief 9. De kinderopvang
Thema Kinderen en school. Demet TV Lesbrief 9. De kinderopvang zoekt opvang voor haar kind. belt naar een kinderdagverblijf. Is er plaats? Is de peuterspeelzaal misschien een oplossing? Gaat inschrijven
Nadere informatieSchriftelijke Vragenlijst II. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Basis meting
Nesda-nummer:. Schriftelijke Vragenlijst II Nederlandse Studie naar Depressie en Angst Basis meting Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Wilt u hier uw geboortemaand en jaar invullen?.maand.jaar
Nadere informatie"50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst
Huishouden ID 1 4 0 0 Persoon ID Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen
Nadere informatie1. Als iemand mij in een groep onverwacht een vraag stelt, kan ik rustig een antwoord bedenken/geven. Nooit Soms Regelmatig Vaak Altijd
Assertiviteitstest Kun je duidelijk jouw grenzen aangeven? Vink steeds het antwoord aan dat het best bij je past. 1. Als iemand mij in een groep onverwacht een vraag stelt, kan ik rustig een antwoord bedenken/geven.
Nadere informatie1. Ik merk vaak dat ik probeer iets te bereiken wat op de een of andere manier op een mislukking uitloopt. -----
Test: Je persoonlijke afweerprofiel Met de volgende test kun je bepalen welk afweermechanisme je het meest gebruikt. Iedereen gebruikt alle afweervormen, maar er bestaan verschillen in de frequentie waarmee
Nadere informatie