Gezondheidsonderzoek op school

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Gezondheidsonderzoek op school"

Transcriptie

1 Gezondheidsonderzoek op school Kinderen rond de leeftijd van 10/11 jaar Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek van kinderen van 10/11 jaar op de basisschool. Het onderzoek wordt uitgevoerd door GGD IJsselland in opdracht van uw gemeente. De vragen gaan over de psychische en de lichamelijke gezondheid van uw kind. Op bijgevoegde flyer vindt u informatie over dit onderzoek. Wij verzoeken u deze vragenlijst volledig in te vullen. Het invullen duurt ongeveer 10 tot 15 minuten. Wilt u deze vragenlijst binnen één week na ontvangst (buiten schoolvakanties om) in bijgaande envelop, voorzien van voor- en achternaam van uw kind, inleveren bij de leerkracht van uw kind? Dank u wel. Deel I: Algemene gegevens Naam van uw kind Geboortedatum Adres Postcode en plaats Uw relatie tot het kind Moeder Vader Anders Telefoon Overdag bereikbaar op/tijdstip: (door de week s.v.p.) Mobiel 06 - Overdag bereikbaar op/tijdstip: (door de week s.v.p.) Huisarts Geboorteland moeder Geboorteland vader Wie heeft het gezag over het kind? Beide ouders Moeder Vader Voogd, naam:... Anders, namelijk...

2 Toestemmingsverklaring gezondheidsonderzoek door GGD bij uw kind op school Hierbij vragen wij uw toestemming om uw kind te mogen onderzoeken. Geeft u hiervoor uw toestemming? Ja Indien nee, wat is hiervoor de reden?... Op verzoek kan een ouder/verzorger aanwezig zijn bij het gezondheidsonderzoek. U ontvangt dan een uitnodiging bij de jeugd- verpleegkundige. Wilt u dit? Ja Het is de bedoeling dat de gegevens, die van belang zijn voor de ontwikkeling en het leerproces van uw kind, zo nodig worden uitgewisseld met de leerkracht(en) van uw kind. Geeft u hiervoor uw toestemming? Ja Het is gebruikelijk dat, in geval van verhuizing, de ons bekende gezondheidsgegevens worden doorgestuurd naar de desbetreffende GGD, jeugdgezondheidszorg. Geeft u hiervoor uw toestemming? Ja Datum:... Naam ouder/verzorger/voogd:... GGD IJsselland gaat, volgens de wettelijke privacy bepalingen, zorgvuldig om met uw gegevens. Vragen over achtergrond en gezinssamenstelling 1. Zijn er nog andere kinderen in het gezin? Ja Zo ja, welke kinderen: Naam Jongen/ meisje Achternaam Geboortedatum Bijzonderheden (bijv. ziekte, uit huis, etc.) 2. Bij wie woont het kind de meeste dagen van de week? Er is maar 1 antwoord mogelijk: Bij de vader en de moeder samen Bij vader Bij moeder Ongeveer de helft van de tijd bij de moeder en de helft van de tijd bij de vader Bij de moeder en haar vriend(in) Bij de vader en zijn vriend(in) Anders, namelijk... 3a. Heeft uw kind en/of iemand uit uw gezin in de afgelopen 2 jaar een ingrijpende gebeurtenis meegemaakt? (Bijvoorbeeld geboorte, scheiding, overlijden, ernstige ziekte, geweld, werkloosheid, verslaving) Ja, welke gebeurtenis?... 3b. Heeft uw kind hier nog last van? Ja, namelijk... Wilt u over vraag 1 tot en met 3b contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Ja, namelijk over... 2

3 Vragen over gezondheid 4. Hoe ervaart u de gezondheid van uw kind? Heel goed Goed Gaat wel Matig Slecht 5. Blijft uw kind regelmatig thuis van school door (lichamelijke) klachten? Ja, namelijk Is uw kind in de laatste 5 jaar onder behandeling/controle geweest bij een huisarts of specialist*? Ja, voor... * KNO-arts, oogarts, fysiotherapeut, logopedist, psycholoog, kinderarts, orthopedagoog, kinderpsychiater, diëtiste. 7. Gebruikt uw kind medicijnen? Ja Zo ja, welke en waarvoor? Is uw kind in de afgelopen 5 jaar opgenomen geweest in een ziekenhuis? Ja Zo ja, waarom? Heeft uw kind in de afgelopen 5 jaar een ongeval, vergiftiging of verwonding gehad waarvoor behandeling nodig was? Ja, één keer Ja, twee keer of vaker Zo ja, wat is er gebeurd? Wilt u over vraag 4 tot en met 9 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Ja, namelijk over... Hieronder staat een aantal uitspraken. Wilt u aankruisen welk antwoord het beste past bij uw kind? Altijd Vaak Soms Nooit 10. Mijn kind slaapt goed 11. Mijn kind is s ochtends uitgerust 12. Mijn kind eet goed 13. Mijn kind is s nachts zindelijk (droog) 14a. Mijn kind is overdag zindelijk van urine 14b. Mijn kind is overdag zindelijk van ontlasting Toelichting bij vraag 10 tot en met 14b: Indien uw kind een meisje is: Is uw dochter al ongesteld geweest? Ja Wilt u over vraag 10 tot en met 15 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Ja, namelijk over Hoe vaak gaat uw kind voor controle naar de tandarts of mondhygiënist? (niet orthodontist of beugeltandarts) Nooit Niet elk jaar Eén keer per jaar Twee keer per jaar of vaker 2x per dag 1x per dag Niet elke dag Nooit 17. Hoe vaak poetst uw kind zijn/haar tanden? 3

4 18. Heeft u of de leerkracht vragen en/of zorgen over het praten* van uw kind? Ja, namelijk... *Bijvoorbeeld stotteren, woordenschat, slissen, taalgebruik, heesheid Is uw kind hiervoor onder behandeling? Ja, bij Twijfelt u of de leerkracht (langer dan 2 tot 3 maanden) aan het gehoor van uw kind? Ja Is uw kind hiervoor onder behandeling? Ja, bij Twijfelt u of de leerkracht aan het gezichtsvermogen (zien) van uw kind? Ja Is uw kind hiervoor onder behandeling? Ja, bij... Vragen over activiteiten en overige vragen Ja Nee Zo ja, welke? 21. Mijn kind gaat naar een (sport)club/activiteit... (bijvoorbeeld voetbal, scouting, knutselen, muziekles, bso, etc.) 22. Heeft uw kind zwemdiploma A? Ja Zit op zwemles 23. Wordt er bij u in huis wel eens gerookt? Ja 24. Komt het wel eens voor dat u door geldgebrek moet bezuinigen op gezonde voeding, zwemles, sport, schoeisel/kleding en/of medische zorg? Ja Wilt u over vraag 16 tot en met 24 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Ja, namelijk over... Hieronder staat een aantal uitspraken. Kunt u aangeven welk antwoord het beste past bij uw kind? Altijd Vaak Soms Nooit 25. Mijn kind gaat met plezier naar school 26. Mijn kind kan goed voor zichzelf opkomen 27. Het opvoeden van mijn kind gaat goed 28. Ons gezin heeft voldoende kennissen/vrienden/familie die eventueel kunnen helpen. Wilt u over vraag 25 tot en met 28 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Of heeft u vragen over onderwerpen die in dit deel van de vragenlijst niet aan bod zijn gekomen? Ja, namelijk Van een aantal onderwerpen is bekend dat ze op deze leeftijd kunnen (gaan) spelen. Denk hierbij aan alcohol, roken en drugs. Het is belangrijk dat kinderen hier nee tegen durven zeggen. Daarbij hebben ze u als ouders nodig. Heeft u behoefte aan advies hierover? Ja, een telefonisch contact met een verpleegkundige van de GGD. Ja, een persoonlijk gesprek met een verpleegkundige van de GGD. Ja, ik wil de ouderfolder via ontvangen: Hoe help ik mijn kind nee zeggen tegen roken, drinken en blowen. 4

5 Deel II: Gedrag en ontwikkeling Wilt u alstublieft bij iedere vraag een kruisje zetten in het vierkantje voor niet waar, een beetje waar of zeker waar. Het is belangrijk dat u alle vragen zo goed mogelijk beantwoordt, ook als u niet helemaal zeker bent of als u de vraag raar vindt. De antwoorden alstublieft baseren op het gedrag van uw kind in de laatste zes maanden. Denk niet te lang na, maar geef a.u.b. het antwoord dat het eerst in u opkomt. Geef bij elke vraag maar één antwoord. Mijn kind: Een Niet beetje Zeker waar waar waar 1. Houdt rekening met gevoelens van anderen 2. Is rusteloos, overactief, kan niet lang stilzitten 3. Klaagt vaak over hoofdpijn, buikpijn of misselijkheid 4. Deelt makkelijk met andere kinderen 5. Heeft vaak driftbuien of woede-uitbarstingen 6. Is nogal op zichzelf, neigt er toe alleen te spelen 7. Is doorgaans gehoorzaam, doet gewoonlijk wat volwassenen vragen 8. Heeft veel zorgen, lijkt vaak over dingen in te zitten 9. Is behulpzaam 10. Is constant aan het wiebelen of wriemelen 11. Heeft minstens één goede vriend of vriendin 12. Vecht vaak met andere kinderen of pest ze 13. Is vaak ongelukkig, in de put of in tranen 14. Wordt over het algemeen aardig gevonden door andere kinderen 15. Is gemakkelijk afgeleid, heeft moeite om zich te concentreren 16. Is zenuwachtig, verliest makkelijk zelfvertrouwen 17. Is aardig tegen jongere kinderen 18. Liegt of bedriegt vaak 19. Wordt getreiterd of gepest door andere kinderen 20. Biedt vaak vrijwillig hulp aan anderen 21. Denkt na voor iets te doen 22. Pikt 1 dingen thuis, op school of op andere plaatsen 23. Kan beter opschieten met volwassenen dan met andere kinderen 24. Is voor heel veel bang, is snel angstig 25. Maakt opdrachten af, kan de aandacht goed vasthouden Heeft u naar aanleiding van de vragen op deze pagina behoefte aan contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Ja, namelijk... 1 Neemt dingen weg zonder toestemming (koekjes, snoepjes, speelgoed, potloden enz.) 5

6 Heeft uw kind in het algemeen moeilijkheden op één of meer van de volgende gebieden: emoties, concentratie, gedrag of vermogen om met andere mensen op te schieten? Nee Ja Ja Ja kleine duidelijke ernstige moeilijkheden moeilijkheden moeilijkheden Als u Ja heeft geantwoord, wilt u dan alstublieft de volgende vragen over deze moeilijkheden beantwoorden? Hoe lang bestaan deze moeilijkheden? Korter dan Meer dan een maand maanden maanden een jaar Maken de moeilijkheden uw kind overstuur? Helemaal Een beetje Tamelijk Heel erg niet maar Belemmeren de moeilijkheden het dagelijks leven van uw kind op de volgende gebieden? Helemaal Een beetje Tamelijk Heel erg niet maar Thuis Vriendschappen Leren in de klas Activiteiten in de vrije tijd Belasten de moeilijkheden u of het gezin als geheel? Helemaal Een beetje Tamelijk Heel erg niet maar Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst. Afdeling Jeugdgezondheidszorg GGD IJsselland GGD IJsselland verzorgt de jeugdgezondheidszorg voor kinderen en jeugd van 0 tot 19 jaar. Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek. De lijst wordt voorgelegd aan ouders/verzorgers in de periode dat het kind 10 of 11 jaar oud is. De Jeugdgezondheidszorg is een onderdeel van GGD IJsselland. De GGD zet zich in voor de publieke gezondheid van mensen van alle leeftijden. GGD IJsselland Postbus 1453, 8001 BL Zwolle Jeugdgezondheidszorg GGD IJsselland Telefoon (op werkdagen van 8.00 tot en van tot uur) Website 6 GGDIJ-tr10/11-dec2014

Gezondheidsonderzoek op school

Gezondheidsonderzoek op school Gezondheidsonderzoek op school Kinderen rond de leeftijd van 5/6 jaar Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek van kinderen van 5/6 jaar op de basisschool. Het onderzoek wordt uitgevoerd

Nadere informatie

Vragenlijst BaO2. voor ouders/verzorgers

Vragenlijst BaO2. voor ouders/verzorgers Vragenlijst BaO2 voor ouders/verzorgers 2013 2 Inleiding Deze vragenlijst gaat over de gezondheid en het welzijn van uw kind. Het invullen duurt ongeveer 15 minuten. Het is belangrijk dat u bij alle vragen

Nadere informatie

U ontvangt deze brief omdat uw kind bekend is met ADHD.

U ontvangt deze brief omdat uw kind bekend is met ADHD. Betreft: controlespreekuur ADHD Beste ouder (s) en/ of verzorger (s), In Katwijk is een project gestart (ADHD@ease) gericht op het verbeteren van de zorg voor kinderen van 6-18 jaar met ADHD. Het betreft

Nadere informatie

De praktijkondersteuner is bereikbaar op telefoonnummer: Wanneer zij niet kan opnemen kunt u de voice- mail inspreken.

De praktijkondersteuner is bereikbaar op telefoonnummer: Wanneer zij niet kan opnemen kunt u de voice- mail inspreken. Stempel huisartsenpraktijk: Betreft: afspraak Praktijkondersteuner GGZ Geachte heer/mevrouw, U bent samen met uw zoon of dochter door uw huisarts verwezen naar de praktijkondersteuner GGZ. Wij willen u

Nadere informatie

Het adres is: Vinkeweg 70, 2223 JR Katwijk aan den Rijn Een routebeschrijving is bijgevoegd

Het adres is: Vinkeweg 70, 2223 JR Katwijk aan den Rijn Een routebeschrijving is bijgevoegd Stempel huisartsenpraktijk: Betreft: afspraak Praktijkondersteuner GGZ Beste Je bent door je huisarts verwezen naar de praktijkondersteuner GGZ. Met deze brief willen we je graag uitleggen wat je van haar

Nadere informatie

Jeugdgezondheidszorg

Jeugdgezondheidszorg Jeugdgezondheidszorg Vragenlijst voor ouder(s) / verzorger(s) van kinderen in het basisonderwijs I Gegevens van uw zoon/dochter Achternaam Roepnaam Huisadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer

Nadere informatie

Jeugdgezondheidszorg

Jeugdgezondheidszorg Jeugdgezondheidszorg PGO BaO Vragenlijst voor ouder(s) / verzorger(s) van kinderen in het basisonderwijs I Gegevens van uw zoon/dochter Achternaam Roepnaam Huisadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je? Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd

Nadere informatie

Jeugdgezondheidszorg

Jeugdgezondheidszorg Jeugdgezondheidszorg PGO BaO Vragenlijst voor ouder(s) / verzorger(s) van kinderen in het basisonderwijs Invuldatum I Gegevens van uw zoon/dochter Achternaam Roepnaam Huisadres Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Vragenlijst gezondheidscheck

Vragenlijst gezondheidscheck Vragenlijst gezondheidscheck IK HEB ZELF VRAGEN Op de volgende vragen kun je met Ja óf Nee antwoorden. Antwoord je met Ja dan nodigt de jeugdverpleegkundige je uit voor een gesprek. In het gesprek wordt

Nadere informatie

Roepnaam kind:. Achternaam kind: Geboorte datum:. Nationaliteit: Woonadres + postcode: Achternaam:. Hoogst genoten opleiding: Telefoon vast/mobiel:..

Roepnaam kind:. Achternaam kind: Geboorte datum:. Nationaliteit: Woonadres + postcode: Achternaam:. Hoogst genoten opleiding: Telefoon vast/mobiel:.. Intakeformulier Voor ouder(s)/verzorger(s) Om het gesprek meer kans op succes te geven, is het handig om enig idee te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst

Nadere informatie

Vragenlijst screening VO2. Schooljaar 2015-2016

Vragenlijst screening VO2. Schooljaar 2015-2016 Vragenlijst screening VO2 Schooljaar 2015-2016 Versie 07-12-2015 Inleiding Het is belangrijk dat je bij alle vragen jouw antwoord aankruist, ook al vind je dat soms misschien moeilijk. Kruis het antwoord

Nadere informatie

Handleiding bij de SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire) Nederlandstalige versie Vragenlijst Sterke Kanten en Moeilijkheden

Handleiding bij de SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire) Nederlandstalige versie Vragenlijst Sterke Kanten en Moeilijkheden Handleiding bij de SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire) Nederlandstalige versie Vragenlijst Sterke Kanten en Moeilijkheden Oorsprong De SDQ is van oorsprong een Engelse vragenlijst die in 1997

Nadere informatie

Vragenlijst Voortgezet Onderwijs. Regio Nijmegen

Vragenlijst Voortgezet Onderwijs. Regio Nijmegen Vragenlijst Voortgezet Onderwijs Regio Nijmegen Vul de onderstaande gegevens in: Naam meisje jongen Klas Geboortedatum Vragenlijst Kruis het vakje voor het juiste antwoord aan. Het is belangrijk dat je

Nadere informatie

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind

Nadere informatie

Vragenlijst multiproblematiek I

Vragenlijst multiproblematiek I Bijlage B Vragenlijst multiproblematiek I 1 Achtergrondkenmerken V1. Wat is je geboortedatum? V2. Ben je een jongen of een meisje? V3. Wat zijn de vier cijfers van je postcode? V4. In welk land ben je

Nadere informatie

Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden zoals scheiding, combinatiegezin, adoptie, pleegkind enz.

Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden zoals scheiding, combinatiegezin, adoptie, pleegkind enz. PRAKTIJK VOOR KINDERTHERAPIE, KIND OP KOERS Gegevens betreffende het kind Voornaam/namen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Emailadres: Gegevens betreffende het gezin

Nadere informatie

Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen

Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen Datum: Intakeformulier voor kinderen (in te vullen door de ouders/verzorgers) Wilt u onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Tijdens

Nadere informatie

Vragenlijst Voortgezet Onderwijs

Vragenlijst Voortgezet Onderwijs Regio Rivierenland Vragenlijst Voortgezet Onderwijs Vul de onderstaande gegevens in: Naam Klas meisje jongen Geboortedatum Vragenlijst Kruis het vakje voor het juiste antwoord aan. Het is belangrijk dat

Nadere informatie

Intakevragenlijst. Geef een korte beschrijving van een eventuele bezoek-/omgangsregeling en vermeld bijzonderheden (zoals bijv. co-ouderschap, gezag)

Intakevragenlijst. Geef een korte beschrijving van een eventuele bezoek-/omgangsregeling en vermeld bijzonderheden (zoals bijv. co-ouderschap, gezag) Intakevragenlijst Gegevens van uw kind: Voornamen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: E-mail: BSN-nummer: Verzekerd bij: Verzekerdennummer: (SVP KOPIE VERZEKERINGSPAS

Nadere informatie

Roepnaam. Achternaam. Voornamen (voluit) Geboortedatum. Geboorteplaats. Nationaliteit. Taal die thuis gesproken wordt. Adres

Roepnaam. Achternaam. Voornamen (voluit) Geboortedatum. Geboorteplaats. Nationaliteit. Taal die thuis gesproken wordt. Adres Vragenlijst voor ouders/verzorgers U heeft uw kind aangemeld voor een psychodiagnostisch e/o een pedagogisch-didactisch onderzoek. Om een zo volledig mogelijk beeld van uw kind te krijgen, wordt u verzocht

Nadere informatie

Geachte ouder(s)/verzorger(s),

Geachte ouder(s)/verzorger(s), Geachte ouder(s)/verzorger(s), Uw medisch specialist heeft uw kind verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij

Nadere informatie

Handycard Zorgmonitor 1 SDQ en KIDSCREEN-27

Handycard Zorgmonitor 1 SDQ en KIDSCREEN-27 Handycard Zorgmonitor 1 SDQ en KIDSCREEN-27 SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire) Meet de psychosociale aanpassing van de jeugdige. De SDQ wordt ingevuld door jeugdigen zelf (11-17 jaar) en ouders

Nadere informatie

BDS-protocol JGZ-richtlijn Psychosociale ontwikkeling bij kinderen

BDS-protocol JGZ-richtlijn Psychosociale ontwikkeling bij kinderen BDS-protocol JGZ-richtlijn Psychosociale ontwikkeling bij kinderen Versie BDS: 3.2.3 Versie protocol: 1.0 Status: DEFINITIEF Dit BDS-protocol geeft aan hoe handelingsaanbevelingen ten behoeve van de zorg

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens van uw kind:

Persoonlijke gegevens van uw kind: Praktijk voor Integratieve Kinder- en Jeugdtherapie Mieke Elberts typischjij@gmail.com 06-15531012 Persoonlijke gegevens van uw kind: Achternaam van uw kind : Naam voluit: Roepnaam : Geboortedatum : Geslacht:

Nadere informatie

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Praktijk Dekker & Dooyeweerd Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers (Met dank voor het invullen) 1. Informatie over uw kind en gezin Graag aankruisen wat van toepassing is 0. Indien een vraag niet van

Nadere informatie

Gezondheidscheck klas 3&4 in Utrecht

Gezondheidscheck klas 3&4 in Utrecht Gezondheidscheck klas 3&4 in Utrecht Beste , Deze digitale vragenlijst gaat over jezelf en je gezondheid. Je kunt aangeven als je vragen hebt. Op basis van jouw antwoorden krijg je via internet

Nadere informatie

De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis.

De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Beste, De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij je van tevoren

Nadere informatie

Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55

Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55 Intake vragenlijst voor ouders / verzorgers: Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55 Gegevens betreffende het kind: Voornaam- namen geslacht:

Nadere informatie

Aanmelding zij-instroom

Aanmelding zij-instroom Uw kind aanmelden op de Parkschool Allereerst willen wij u bedanken voor uw interesse in onze school. Dit formulier is bedoeld voor leerlingen, die hiervoor al op een andere school hebben gezeten. Het

Nadere informatie

Basisschool de Polderhof Daltononderwijs

Basisschool de Polderhof Daltononderwijs Kersenlaan 1 5345 JK OSS Tel: 0412-690353 e-mail: administratiedepolderhof@skbo.nl www.depolderhof.nl Inschrijf / Aanmeldformulier Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullenen ondertekenen. * doorhalen

Nadere informatie

Landelijke Basisvragenlijst Gezondheidsmonitor Jeugd GGD ZW 2015 Conceptversie 12 augustus 2015

Landelijke Basisvragenlijst Gezondheidsmonitor Jeugd GGD ZW 2015 Conceptversie 12 augustus 2015 Landelijke Basisvragenlijst Gezondheidsmonitor Jeugd GGD ZW 2015 Conceptversie 12 augustus 2015 Beste leerling, Belangrijke tips voordat je de vragenlijst invult: Er zijn geen goede of foute antwoorden.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) in het kader van de vergoede dyslexiezorg M V

Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) in het kader van de vergoede dyslexiezorg M V Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) in het kader van de vergoede dyslexiezorg Datum invullen Ingevuld door Gegevens ouder/verzorger/voogd* bij wie het kind verzekerd is Achternaam Voorletters Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) dyslexieonderzoek. Datum invullen. Ingevuld door. Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam.

Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) dyslexieonderzoek. Datum invullen. Ingevuld door. Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam. Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) dyslexieonderzoek Datum invullen Ingevuld door Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam Voorletters Telefoonnummer Mobiele nummer E-mail adres Gegevens kind

Nadere informatie

Jeugdgezondheidszorg 0-18 jaar

Jeugdgezondheidszorg 0-18 jaar Jeugdgezondheidszorg 0-18 jaar U wilt als ouder dat uw kind gezond en veilig opgroeit. Onze jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen en assistentes kijken samen met u naar de groei en ontwikkeling. We geven

Nadere informatie

Intakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :...

Intakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Intakeformulier Gegevens van het kind: Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Gegevens van ouders/verzorgers: Burgelijke

Nadere informatie

Geboortedatum: BSN-nummer: Roepnaam en achternaam vader:.

Geboortedatum: BSN-nummer: Roepnaam en achternaam vader:. 1. Kind gegevens Roepnaam en achternaam: Geboortedatum: BSN-nummer: jongen/meisje 2. Gezins gegevens Roepnaam en achternaam moeder: Hoogst genoten opleiding moeder: Beroep moeder: Telefoonnummer mobiel

Nadere informatie

2015-2016 2 (sep 2015)

2015-2016 2 (sep 2015) Vragenlijst VO2 2015-2016 2 (sep 2015) Inleiding Het is belangrijk dat je bij alle vragen jouw antwoord aankruist, ook al vind je dat misschien moeilijk. Kruis het antwoord aan dat het meest op jou van

Nadere informatie

Basisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat 2-4 4927 BB Hooge Zwaluwe Telefoon: 0168-482371 e-mail: info@bsdeschittering.nl

Basisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat 2-4 4927 BB Hooge Zwaluwe Telefoon: 0168-482371 e-mail: info@bsdeschittering.nl Basisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat 2-4 4927 BB Hooge Zwaluwe Telefoon: 0168-482371 e-mail: info@bsdeschittering.nl Aanmeldingsformulier (tevens wilsverklaring ouders/verzorgers) GEGEVENS VAN

Nadere informatie

Aanmelding van leerlingen op een basisschool

Aanmelding van leerlingen op een basisschool Aanmelding van leerlingen op een basisschool Per 1 augustus 2014 gaat Passend Onderwijs van start. Schoolbesturen hebben dan de zorgplicht en moeten iedere leerling een passend arrangement aanbieden. Voor

Nadere informatie

Intakeformulier nieuwe leerlingen

Intakeformulier nieuwe leerlingen Intakeformulier nieuwe leerlingen Alphen aan den Rijn, Aan de ouder(s)/verzorger(s) van. Zoals u hebt kunnen lezen, is invullen van het intakeformulier onderdeel van de toelatingsprocedure op de scholen

Nadere informatie

Vragenlijst voor ouders/verzorgers

Vragenlijst voor ouders/verzorgers Vragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld voor psychologische of pedagogische coaching/begeleiding. Het doel van deze coaching is het vinden van een antwoord op de hulpvraag, zodat uw kind

Nadere informatie

Adres 1 Adres 2 (als afwijkend/toekomstig)

Adres 1 Adres 2 (als afwijkend/toekomstig) Inschrijf / Aanmeldformulier Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen. * doorhalen wat niet van toepassing is Gegevens Ouders / Verzorgers Ouder/Verzorger 1 Ouder/Verzorger 2 Geslacht : Geslacht

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent

1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent 1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent Gegevens kind Burgerservicenummer Achternaam kopie ID of paspoort bijvoegen Roepnaam Voornamen Plaats in gezin (aantal kinderen, naam en geboortedatum graag invullen

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Beste ouder(s) / verzorger(s).

Inschrijfformulier. Beste ouder(s) / verzorger(s). Inschrijfformulier Beste ouder(s) / verzorger(s). Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. Wij willen u vragen dit volledig in te vullen. We vragen alleen de gegevens die we wettelijk gezien

Nadere informatie

VEERKRACHT. Gegevens betreffende het kind: Roepnaam:... Voornamen:... Achternaam:... Geboortedatum:... jongen / meisje

VEERKRACHT. Gegevens betreffende het kind: Roepnaam:... Voornamen:... Achternaam:... Geboortedatum:... jongen / meisje VEERKRACHT Praktijk voor Integratieve Kindertherapie Gegevens betreffende het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geboortedatum:..... jongen / meisje Adres:..... Woonplaats (PC):..... Telefoon:.. /06

Nadere informatie

Peuterspeelzaal Adres Telefoon Ingevuld op Ingevuld door adres Aanwezig op de volgende dagdelen

Peuterspeelzaal Adres Telefoon Ingevuld op Ingevuld door  adres Aanwezig op de volgende dagdelen Gegevens peuterspeelzaal Peuterspeelzaal Adres Telefoon Ingevuld op Ingevuld door E-mailadres Aanwezig op de volgende dagdelen Kindgegevens Voornaam + achternaam Roepnaam Geslacht : jongen / meisje * Geboortedatum

Nadere informatie

Vragenlijst voor ouders / verzorgers:

Vragenlijst voor ouders / verzorgers: Galamagracht 48, 8651 EC, IJlst tel: (0515) -531586 e-mail : info@itkeatling.nl Rabo Bank : NL82 RABO 0141 5679 45 ING bank : NL21INGB000 3.09.64.64 Lies Meijer- Vonkeman, Integratief kindertherapeute,

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Procedure aanmelding leerling

Procedure aanmelding leerling Procedure aanmelding leerling Beste ouder(s)/ verzorger(s), Per 1 augustus 2014 treedt de Wet Passend Onderwijs in werking. Dit houdt o.a. in dat ouders hun kind aanmelden bij de basisschool van hun keuze

Nadere informatie

voor al uw vragen over opgroeien en opvoeden en voor gezondheidsonderzoeken

voor al uw vragen over opgroeien en opvoeden en voor gezondheidsonderzoeken voor al uw vragen over opgroeien en opvoeden en voor gezondheidsonderzoeken Het Centrum voor Jeugd en Gezin is er voor iedereen Kinderen zijn voortdurend in ontwikkeling. Zowel lichamelijk, geestelijk

Nadere informatie

Vragenlijst voor ouders/verzorgers

Vragenlijst voor ouders/verzorgers Vragenlijst voor ouders/verzorgers Gegevens betreffende het kind Voornaam/namen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Verzekeraar en verzekerdenummer: Burgerservicenummer kind: Postcode en woonplaats:

Nadere informatie

Informatie bij aanmelding op de Kikkenduut.

Informatie bij aanmelding op de Kikkenduut. Informatie bij aanmelding op de Kikkenduut. Beste ouder(s) / verzorger(s), Op 1 augustus 2014 is de Wet passend Onderwijs in werking getreden. Dit houdt o.a. in dat elke school bij aanmelding zorgplicht

Nadere informatie

Inschrijfformulier Kidion

Inschrijfformulier Kidion Inschrijfformulier Kidion Gegevens kind 1: Gegevens kind 2: Achternaam: Achternaam: Voorvoegsels: Voorvoegsels: Voorna(a)m(en): Voorna(a)m(en): Roepnaam: Roepnaam: Geboortedatum: Geboortedatum: Geboorteplaats:

Nadere informatie

U kunt u kind aanmelden door een aanmeldformulier met uitgebreide informatie in te vullen en vervolgens een inschrijfformulier.

U kunt u kind aanmelden door een aanmeldformulier met uitgebreide informatie in te vullen en vervolgens een inschrijfformulier. Uw kind aanmelden op de Parkschool. Als ouder kiest u zelf een school voor uw kind, ook als uw kind extra ondersteuning nodig heeft. Na aanmelding beoordeelt de Parkschool of zij aan de ondersteuningsvraag

Nadere informatie

een kopie van het officiële document

een kopie van het officiële document Beste ouders, verzorgers, Voor u ligt het aanmeldingsformulier van onze school. Wij willen u vragen dit volledig in te vullen. Uiteraard gelden voor alle door u verstrekte gegevens de regels van de wet

Nadere informatie

Uw zoon/dochter wordt verwacht bij het intakegesprek (ook) aanwezig te zijn.

Uw zoon/dochter wordt verwacht bij het intakegesprek (ook) aanwezig te zijn. AANMELDVRAGENLIJST KINDEREN/JONGEREN GEDRAG PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Adres : Postcode & woonplaats : Hier graag een pasfoto van uw zoon/dochter plakken. BSN : Identificatienummer ID of paspoort

Nadere informatie

4. Kun je goed zien? (Als je een bril/lenzen draagt, met bril op / lenzen in alles goed zien?) Ja (door naar vraag 6) Nee

4. Kun je goed zien? (Als je een bril/lenzen draagt, met bril op / lenzen in alles goed zien?) Ja (door naar vraag 6) Nee Inkijk exemplaar Jouw GGD Check vragenlijst, klas 2 en 4 schooljaar 2017-2018, GGD Regio Utrecht LET OP! Dit is een papieren versie van de digitale vragenlijst die jongeren invullen. In de digitale vragenlijst

Nadere informatie

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening

Nadere informatie

K I N D E R E N O N D E R Z O E K : 0-1 1 J A A R

K I N D E R E N O N D E R Z O E K : 0-1 1 J A A R PSYCHOSOCIALE GEZONDHEID Jeugd 2010 4 K I N D E R E N O N D E R Z O E K : 0-1 1 J A A R Kinderenonderzoek 2010 Om inzicht te krijgen in de gezondheid van de inwoners in haar werkgebied, heeft de GGD Zuid-Holland

Nadere informatie

Bestemd voor ouders / verzorgers

Bestemd voor ouders / verzorgers Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar dyslexie (buiten vergoede zorg) NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig

Nadere informatie

Intakeformulier Kanjerkids Coaching

Intakeformulier Kanjerkids Coaching Intakeformulier Kanjerkids Coaching.nl Intakeformulier Kanjerkids Coaching Intakeformulier NuJij! Kindercoaching Voor ouders/verzorgenden, Om de gesprekken meer kans op succes te geven, is het handig om

Nadere informatie

Openbare Basisschool De Brug, Beverakker 19, 3994 EK Houten, tel. 030-6342800, mail: info.brug@oo-h.nl. Inschrijfformulier

Openbare Basisschool De Brug, Beverakker 19, 3994 EK Houten, tel. 030-6342800, mail: info.brug@oo-h.nl. Inschrijfformulier Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen. * = Doorhalen wat niet van toepassing is. Gegevens ouders / verzorgers: Bij moeder: ook meisjesachternaam invullen. Ouder / verzorger 1 Ouder / verzorger

Nadere informatie

(VOOR)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL

(VOOR)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL (VOOR)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL Let op: dit betreft een VOORaanmelding (dus geen definitieve plaatsing/inschrijving). Vooraanmelden kan vanaf driejarige leeftijd. Gegevens Kind Achternaam Roepnaam Voornamen

Nadere informatie

VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS

VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS - Naam: Datum: 1 2 Toelichting bij het invullen De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie

Nadere informatie

Woonadres :. E-mail:.

Woonadres :. E-mail:. Gegevens van (aangemeld) kind en ouder(s)/verzorger(s) Naam kind :. Geslacht: M / V Geboortedatum: Woonadres :. Postcode :.. Woonplaats :.. Tel.nr(s).:...... E-mail:. Naam vader:. Naam moeder:. Geboortedatum:../../..

Nadere informatie

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand

Nadere informatie

Heeft uw kind een peuterspeelzaal / kinderopvang / gastouder/ DJK bezocht?

Heeft uw kind een peuterspeelzaal / kinderopvang / gastouder/ DJK bezocht? 1. Aanmeldformulier Ondergetekenden melden hun kind aan bij basisschool: (naam / school) Respecteert u de grondslag van onze school? Gegevens kind Achternaam : Roepnaam: Geboortedatum : Nationaliteit:

Nadere informatie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie

Intakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door

Intakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door Intakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door Uw kind komt in aanmerking voor onderzoek naar lees- en spellingsproblemen. Wij willen u vragen om ten behoeve van dit onderzoek onderstaande vragenlijst

Nadere informatie

O2 for Kids Willem Roelofsstraat GG Deventer t : e : i :

O2 for Kids Willem Roelofsstraat GG Deventer t : e : i : Intake formulier Gegevens betreffende het kind: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: BSN: E-mailadres: Gegevens betreffende het gezin en de gezinssamenstelling Moeder: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

Procedure aanmelding leerling

Procedure aanmelding leerling Procedure aanmelding leerling Beste ouder(s)/ verzorger(s), We vinden het fijn, dat u belangstelling heeft getoond voor onze school. Via een gesprek met de directie van de school, de website, de schoolgids

Nadere informatie

Datum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!!

Datum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!! PERSOONSGEGEVENS Naam : Geboortedatum : Postcode & woonplaats : BSN : Hier graag een pasfoto van uw zoon/dochter plakken. Telefoonnummer : E-mailadres : Gezinssamenstelling : School : Groep/klas : Leerkracht/mentor

Nadere informatie

Bestemd voor ouders / verzorgers

Bestemd voor ouders / verzorgers Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig

Nadere informatie

Inschrijfformulier nieuwe leerlingen. U kunt een afspraak maken met de locatiedirecteur voor een oriënterend gesprek

Inschrijfformulier nieuwe leerlingen. U kunt een afspraak maken met de locatiedirecteur voor een oriënterend gesprek Inschrijfformulier nieuwe leerlingen. U kunt een afspraak maken met de locatiedirecteur voor een oriënterend gesprek U bent van harte welkom met uw zoon en/of dochter. Inschrijfformulier Calvijnschool

Nadere informatie

Gegevens ouder (verzorger) 1 Gegevens ouder (verzorger) 2

Gegevens ouder (verzorger) 1 Gegevens ouder (verzorger) 2 Vragenlijst Beste ouder(s) (verzorger(s), Hierbij ontvangt u een formulier met vragen over de voorgeschiedenis van uw kind. Het is van belang dat u deze vragen voorafgaand aan ons intakegesprek beantwoordt.

Nadere informatie

Ingevuld op: Algemene informatie. Naam. Roepnaam. Geboortedatum. Adres. Postcode en woonplaats. Telefoon. . Belangrijke informatie

Ingevuld op: Algemene informatie. Naam. Roepnaam. Geboortedatum. Adres. Postcode en woonplaats. Telefoon.  . Belangrijke informatie Ingevuld op: Algemene informatie Naam Roepnaam Geslacht O man O vrouw Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Telefoon E-mail Belangrijke informatie Mijn kind gebruikt de volgende medicatie (indien

Nadere informatie

Hoe is uw gezinssamenstelling op dit moment? Vul eerst de gegevens van u en uw partner in en daarna de gegevens van uw kinderen, van oud naar jong.

Hoe is uw gezinssamenstelling op dit moment? Vul eerst de gegevens van u en uw partner in en daarna de gegevens van uw kinderen, van oud naar jong. Orthopedagogenpraktijk Athena drs. Simone Verhoeven W.M. Dudokweg 10 a-b 1703 DB Heerhugowaard info@athenaweb.nl Intake vragenlijst Ingevuld door: U wordt vriendelijk gevraagd deze lijst in te vullen en

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER AANMELDINGSFORMULIER Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen? Vlieger 1 Papaverweg 57 8042 ED Zwolle Vlieger 2 Buckhorstlaan 50 8043 RL Zwolle Vlieger 3 Ingelandhof 1 8043 EC Zwolle Vlieger

Nadere informatie

Voor Openbaar Onderwijs

Voor Openbaar Onderwijs Voor Openbaar Onderwijs INSCHRIJFFORMULIER LEERLING BASISSCHOOL Dit inschrijfformulier is ontworpen naar de indeling van het administratiepakket Parnassys wat door de school wordt gebruikt. Naam school:

Nadere informatie

Informatieformulier Aanvullende aanmeld-gegevens

Informatieformulier Aanvullende aanmeld-gegevens Informatieformulier Aanvullende aanmeld-gegevens School: St. Jozefschool www.dejozef.nl email: info@dejozef.nl Gegevens leerling Achternaam Voornamen voluit Roepnaam Andere naam hanteren dan de officiële

Nadere informatie

Aanmeldingsformulieren

Aanmeldingsformulieren Aanmeldingsformulieren Datum inschrijving: Gegevens leerling Datum leerplicht: Er wordt toelating gevraagd voor groep Naam: Roepnaam: Datum uitschrijving: Voornamen: geslacht:m/v Geb.datum : Burgerservicenummer

Nadere informatie

10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben?

10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben? INTAKE VRAGENLIJST U treft op deze bladzijden een aantal vragen. De gegevens die u verstrekt, zullen door de psycholoog vanzelfsprekend vertrouwelijk worden behandeld. Hieronder volgt nog een aantal vragen

Nadere informatie

Deel 1: Informatie over het aangemelde kind en het gezin

Deel 1: Informatie over het aangemelde kind en het gezin Intakevragenlijst voor ouders / verzorgers particulier Pagina 1 / 8 Deze intakevragenlijst is bedoeld voor ouders/verzorgers van kinderen die zijn aangemeld voor diagnostiek of behandeling. We hechten

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER. Sofinummer ( kopie document bijvoegen!) Geslacht M / V Geboortedatum. Postcode Woonplaats. Nationaliteit Geboorteplaats

INSCHRIJFFORMULIER. Sofinummer ( kopie document bijvoegen!) Geslacht M / V Geboortedatum. Postcode Woonplaats. Nationaliteit Geboorteplaats Interconfessionele basisschool Prof. ten Doesschatestraat 119a 1963 AS Heemskerk Tel.: 0251-232688 Website: www.otterkolken-tabijn.nl E-mail adres: otterkolken@tabijn.nl GEGEVENS LEERLING INSCHRIJFFORMULIER

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier, samenwerkingsovereenkomst

Aanmeldingsformulier, samenwerkingsovereenkomst obs Driemaster Amstelstraat 14a 9406 TH ASSEN Telefoon 0592 820530 E-mail: dir@obs-driemaster-assen.nl De school met de drie sterke punten Kennis, Fitheid, Veiligheid Eerste schooldag** : - - Website:

Nadere informatie

Gegevens van uw kind Roepnaam.. Achternaam... Leeftijd... Geboortedatum... Adres... Postcode... Plaats... Telefoon

Gegevens van uw kind Roepnaam.. Achternaam... Leeftijd... Geboortedatum... Adres... Postcode... Plaats... Telefoon Intakeformulier Datum. Beste ouders/verzorgers, In ons gesprek hebben wij afgesproken dat u en/of uw kind eventueel door mij wordt gezien voor coaching, (ambulante) begeleiding of leer- en opvoedondersteuning.

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Praktijk voor psychologische zorg en psychotherapie

Praktijk voor psychologische zorg en psychotherapie INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENE U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst thuis in te vullen en ingevuld mee te nemen naar het intakegesprek. De gegevens die u verstrekt, zullen door ons vanzelfsprekend

Nadere informatie

Aanmeldformulier Parkschool Zwolle

Aanmeldformulier Parkschool Zwolle Aanmeldformulier Parkschool Zwolle Uw kind aanmelden op de Parkschool Allereerst willen wij u bedanken voor uw interesse in onze school. De schoolkeuze is voor u natuurlijk een spannend proces. Mochten

Nadere informatie

Jeugdgezondheidszorg (4-19 jaar)

Jeugdgezondheidszorg (4-19 jaar) Jeugdgezondheidszorg (4-19 jaar) Folder voor ouders/verzorgers Welkom bij de GGD West-Brabant! Uw partner bij de gezonde groei en ontwikkeling van kinderen van 4 t/m 19 jaar Uw kind is of wordt binnenkort

Nadere informatie

Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1

Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het

Nadere informatie

Aanmelding dyscalculie-onderzoek

Aanmelding dyscalculie-onderzoek Aanmelding dyscalculie-onderzoek Persoonlijke gegevens van het kind dat wordt aangemeld Achternaam Voornamen Roepnaam Geslacht m v Geboortedatum Nationaliteit Moedertaal Tweede taal Contactgegevens Adres

Nadere informatie

Startpunt voor. gezond en veilig. opgroeien

Startpunt voor. gezond en veilig. opgroeien Startpunt voor gezond en veilig opgroeien GGD Fryslân Jeugdgezondheidszorg is het startpunt voor gezond en veilig opgroeien van Friese kinderen van 0 tot 18 jaar. We volgen de gezondheid en ontwikkeling

Nadere informatie

TOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG

TOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG TOELICHTING OP HET AANMELDINGSFORMULIER VOOR HET CASUS-OVERLEG Een casus wordt ingebracht in het casus-overleg door middel van het formulier Schriftelijke aanmelding casus-overleg. Dit formulier wordt

Nadere informatie

Jeugdgezondheidszorg op de basisschool

Jeugdgezondheidszorg op de basisschool Jeugdgezondheidszorg Jeugdgezondheidszorg op de basisschool Waarom Jeugdgezondheidszorg? Op de basisschool maken kinderen een enorme ontwikkeling door, niet alleen lichamelijk maar ook op sociaal en emotioneel

Nadere informatie

Telefoon: 050 230606 info@samenwerkingsschoolmeeroevers.nl www.samenwerkingsschoolmeeroevers.nl

Telefoon: 050 230606 info@samenwerkingsschoolmeeroevers.nl www.samenwerkingsschoolmeeroevers.nl Gegevens Telefoon: 050 230606 info@samenwerkingsschoolmeeroevers.nl www.samenwerkingsschoolmeeroevers.nl Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voorna(a)m(en) van de leerling Roepnaam Geslacht Geboortedatum

Nadere informatie

Ontwikkel jezelf, groei samen. Een sterke basis voor de toekomst. Geachte ouder(s)/verzorger(s),

Ontwikkel jezelf, groei samen. Een sterke basis voor de toekomst. Geachte ouder(s)/verzorger(s), Geachte ouder(s)/verzorger(s), Fijn dat u uw kind wilt aanmelden op onze school. In deze brief leest u hoe de aanmelding in z n werk gaat. Per 1 augustus 2014 is Passend Onderwijs van start gegaan. Schoolbesturen

Nadere informatie