De passive leg raising test

Transcriptie

1 De passive leg raising test Dennis Claes en Katrien Claes Introductie Op kritieke diensten presenteren zich frequent patiënten met acuut circulair falen. Er wordt in vele gevallen gekozen om aan vochtsubstitutie te doen, wat in bepaalde casussen leidt tot een verbeterde cardiale output (cardiac output) en systeemperfusie. Dit mag echter niet licht opgenomen worden omdat de kans bestaat dat een patiënt mogelijks geen nood heeft aan vochttoediening en deze therapie het risico op overvulling verhoogt. Vraagstelling Passive leg raising test (PLR) = Een nieuwe meetmethode die nu in de schijnwerpers staat om te bepalen of een patiënt al dan niet volume responsief is. Daarom werd volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Wat is de accuraatheid van het uitvoeren van de passive leg raising test voor het diagnosticeren van volumeresponsiviteit bij patiënten opgenomen op intensieve zorgen?. Visuele weergave van PLR: Aandachtspunten 1. Controleer of het hoofdeinde op 45 staat. 2. Houd rekening met volgende aandachtspunten alvorens de PLR uit te voeren: Voer de test uit door de stand van het bed aan te passen en niet door manueel de benen op te tillen. Bronchiale secreties moeten geaspireerd worden. Informeer een wakkere patiënt. Beoordeel en behandel pijn. Wijzig de dosage van vasopressie of inotropie niet net voor of tijdens het uitvoeren van PLR. Doe TED kousen uit indien aanwezig. 3. Observeer cardiac output (CO)/Stroke volume (SV), of indien niet mogelijk observeer de polsdruk (polsdruk = het verschil van systolische bloeddruk (BD) en diastolische BD). 4. Plaats het voeteneinde van het bed onder een hoek van 45 en breng het hoofdeinde in horizontale positie. 5. Evalueer de gebruikte parameter (CO, SV of polsdruk) wanneer deze is toegenomen met 10% is de patiënt volume responsief. 6. Plaats het bed terug in de begin positie en herevalueer de gebruikte parameter, deze moet gelijk zijn aan de startwaarde. 7. Indien de patiënt volumeresponsief is mag een vochtbolus toegediend worden. Contra-indicaties Intra-abdominale hypertensie > 16 mmhg Traumatische hypertensie Amputatie of fracturen van de onderste ledenmaten Meetmethode Evaluatie van PLR a.d.h.v. CO of slagvolume: Alle geïncludeerde studies stellen dat dit een betrouwbare methode is om volumeresponsiviteit te voorspellen. Een toename van de CO of het slagvolume met 10% wordt gebruikt als drempelwaarde om te bepalen of een patiënt al dan niet volumeresponsief is. Bij een drempelwaarde van 10% werd een sensitiviteit van 85% en een specificiteit van 91% vastgesteld. Evaluatie van PLR a.d.h.v. de polsdruk: Een beperking van deze meetmethode is de beïnvloedbaarheid van de resultaten door de compliantie van de arterie en de arteriële weerstand. Studies rapporteren een vergelijkbare specificiteit maar een lagere sensitiviteit in vergelijking met CO of SV. Men concludeert dat dit een zwakkere maar statistisch significante parameter is om volumeresponsiviteit te voorspellen. Sensitiviteit: het percentage patiënten waarbij volumeresponsiviteit correct geïdentificeerd wordt door de PLR aan de hand van een bepaalde drempelwaarde. Specificiteit: het percentage aan patiënten waarbij correct geïdentificeerd werd dat ze niet volume responsief waren aan de hand van een bepaalde drempelwaarde. Conclusie De PLR kan gebruikt worden bij een uiteenlopende patiënten populatie. Zo hebben cardiale artimieën of een spontane ademhaling geen invloed op het resultaat. De hierboven vermelde contra-indicaties moeten wel steeds in acht genomen worden. Men raad aan om de test te evalueren aan de hand van de cardiac output (CO) of het slagvolume (SV). Deze kunnen gemeten worden door middel van: pulscontouranalyse, transpulmonale cardiac output meting of echodoppler-flowmeting (TEE of TTE). Wanneer de CO of het SV toeneemt met 10% of meer bij het uitvoeren van de test beschouwen we de patiënt als volumeresponsief. Wanneer CO of SV meting niet voor handen zijn kan ook gebruik gemaakt worden van de polsdruk om de test te evalueren. Dit is een betrouwbare methode maar het aantal patiënten dat correct geïdentificeerd wordt als volumeresponsief is lager. Wanneer PLR uitwijst dat de patiënt volumeresponsief is kan een vochtbolus veilig worden toegediend. Monnet, X., Marik, P.E., & Teboul, J. (2016). Prediction of fluid responsiveness: an update. Annals of Intensive Care, 6. doi: /s Pickett, Y.D., Bridges, E., Kritek, P.A., & Whitney, J.D. (2017). Passive leg-raising and prediction of fluid responsiveness: systematic review. Critical Care Nurse, 37 (2), doi: /ccn Monnet, X., & Teboul, J. (2015). Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid. Critical Care, 19. doi: /s Cavallaro, F., Sandroni, C., Marano, C., La Torre, G., Mannocci, A., De Waure, C., Bello, G., Maviglia, R., & Antonelli, M. (2010). Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Intensive Care Medicine, 36, doi: /s y

2 Bachelor in de Intensieve zorg en Spoedgevallenzorg Academiejaar De accuraatheid van de passive leg raising test voor het diagnosticeren van volumeresponsiviteit bij patiënten op intensieve zorgen. Specialisatieproef voorgelegd tot het behalen van het diploma van Bachelor in de intensieve zorg en spoedgevallenzorg Dennis Claes Katrien Claes Promotor: Griet Engels Inhoudsdeskundige: Lien Sempels

3 2

4 Voorwoord Als studenten van de opleiding bachelor in de intensieve zorg en spoedgevallenzorg hebben we een specialisatieproef opgesteld. Deze proef gaat over de volumestatus, het bepalen van volumeresponsiviteit en het uitvoeren van de passive leg raising test (PLR) bij patiënten opgenomen op intensieve zorgen. Dit onderwerp hebben we bewust gekozen, aangezien we tijdens onze opleiding regelmatig zelf in aanraking zijn gekomen met de toepassing ervan. Sommige van deze ervaringen, betreffende patiënten met een veranderde volumestatus, brachten vragen met zich mee in het reilen en zeilen van deze klinische manifestatie. Binnen onze specialisatieproef verdiepen wij ons in het concept volumestatus en het bepalen van volumeresponsiviteit. We spitsen ons toe op het gebruik van PLR op intensieve zorgen. We bespreken de indicaties, contra-indicaties, uitvoering en accuraatheid van deze test. Het uitwerken van deze specialisatieproef was voor ons zowel op professioneel vlak als op persoonlijk vlak een leerrijke ervaring. Tijdens dit onderzoek stonden onze stonden onze promotor, inhoudsdeskundige en familie voor ons klaar. Wij willen allen van hen bedanken voor hun begeleiding en ondersteuning tijdens dit project. We hopen de conclusies uit onze specialisatieproef duidelijk te kunnen overbrengen en dat ons onderzoek een meerwaarde zal brengen in de praktijk. 3

5 Abstract Probleemstelling Op kritieke diensten presenteren zich frequent patiënten met acuut circulatoir falen. Er wordt in vele gevallen gekozen om aan vochtsubstitutie te doen, wat in bepaalde casussen leidt tot een verbeterde cardiac output en systeemperfusie. Dit mag echter niet licht opgenomen worden omdat de kans bestaat dat een patiënt mogelijks geen nood heeft aan vochttoediening en deze therapie, risico geeft op overvulling. Een nieuwe meetmethode die nu in de schijnwerpers staat om te bepalen of een patiënt al dan niet volumeresponsief is, is de passive leg raising test. Daarom werd volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Wat is de accuraatheid van het uitvoeren van de passive leg raising test voor het diagnosticeren van volumeresponsiviteit bij patiënten opgenomen op intensieve zorgen?. Methode Er werd een literatuurstudie uitgevoerd waarbij volgende elektronische databanken geraadpleegd werden: Pubmed, Limo, Google scholar en Science direct. Aan de hand van volgende criteria: Free full tekst, 10 Years, artikels, Nederlandstalig, Engelstalig en het abstract, werden artikels geselecteerd. Er werd ook gebruik gemaakt van boeken. Resultaten Het grote voordeel van het uitvoeren van de passive leg raising test in vergelijking met de fluid challenge is dat de hemodynamische effecten die de test veroorzaakt, omkeerbaar zijn. Op deze manier worden overvulling en de risico s die hiermee verbonden zijn voorkomen. PLR is een betrouwbare methode om volumeresponsiviteit te bepalen wanneer het resultaat geïnterpreteerd wordt aan de hand van cardiac output of slagvolumevariatie. Wanneer deze meetmethodes niet beschikbaar zijn, kan ook gebruik gemaakt worden van polsdrukverandering om het resultaat van de test te interpreteren. PLR kan uitgevoerd worden bij een uiteenlopende patiënten populatie. Spontane ademhaling, cardiale aritmieën of de toediening van catecholamines hebben geen invloed op deze test. Volgende contra indicaties moeten echter wel in acht genomen worden: intra-abdominale hypertensie > 16 mmhg, traumatisch hersenletsel en amputatie of fracturen van de onderste ledematen. Conclusie Onderzoek toont aan dat de passive leg raising test een betrouwbare methode is om volume responsiviteit te beoordelen. Wanneer de cardiac output, het slagvolume of de polsdruk toeneemt met 10% of meer bij uitvoering van PLR, wordt de test als positief beschouwd. Dit betekent dat de patiënt volume responsief is en vulling op een veilige manier en met minder risico op overvulling kan worden toegediend. 4

6 Inhoudsopgave Voorwoord... 3 Abstract... 4 Inhoudsopgave... 5 Inleiding... 7 Methode... 8 Resultaten Volumestatus patiënt Hemodynamica van het volume Veranderingen in het volume Klinische parameters met betrekking tot een veranderde volumestatus Ondervulling overvulling Wat is Passive leg raising Verschillende methoden van uitvoering Meten van het resultaat van de passive leg raising test Pulsecontouranalyse Echodoppler-flowmeting Respiratoire meting Slagvolume verandering om de passive leg raising test te evalueren Cardiac output verandering om de passive leg raising test te evalueren Polsdruk verandering om de passive leg raising test te evalueren Wanneer kan de passive leg raising test gebruikt worden? Stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel Spontane ademhaling Catecholamines Cardiale aritmieën Intra-abdominale hypertensie Contra-indicaties Alternatieve wijzen om de volumestatus van de patiënt te bepalen Centraal veneuze druk meting Slagvolume- en polsdruk variatie Vena cava inferior ademhalingsvariatie Eind-expiratoire occlusie test Fluid challenge Schematische samenvatting Behandeling na het bepalen van de volumeresponsiviteit Resuscitatie vloeistoffen

7 7.2 Albumine 5% versus Natriumchloride 0,9% Colloïden Kristalloïden Onderhoudsdosis na volumeresuscitatie Stoppen met IV vochttoediening en vochtmobilisatie...29 Discussie...30 Besluit...33 Aanbevelingen voor de praktijk...35 Literatuurlijst...37 Artikels:...37 Boeken:...38 Onuitgegeven publicaties:...38 Bijlage...39 Bijlage 1: flowchart...39 Bijlage 2: literatuurtabel

8 Inleiding Monnet et al. (2016) stelt dat er zich zeer frequent patiënten presenteren op kritieke diensten met acuut circulatoir falen. Er wordt in vele gevallen gekozen om aan vochtsubstitutie te doen. In bepaalde casussen kan dit effectief leiden tot een verbeterde cardiac output alsook systeemperfusie. Anderzijds mag het niet licht opgenomen worden dat er een risico op foutieve inschatting bestaat en een patiënt mogelijks geen nood heeft aan het toedienen van vocht. Indien men dan toch de therapie verder zet met het toedienen van vocht loopt men een risico op overvulling. De inschatting van het circulerende volume berust op een bepaalde vorm van achtergrondkennis. De volumestatus komt echter tot stand door verschillende factoren zoals elektrolyten, de toniciteit van het volume, ziektebeelden, eiwithuishouding en dergelijke meer (Meersseman, 2016). Anderzijds stelt Pickett et al. (2017) dat de wet van Starling ook een zeer belangrijke waarde treft om een inschatting te maken betreffende de volumestatus. De vraag die nu sterk leeft: hoe kan men betrouwbaar inschatten of een patiënt al dan niet ondervuld of overvuld is?. Om een antwoord te bieden op deze vraag, werden dan ook zeer veel onderzoeken uitgevoerd. Volgens Monnet, Marik en Teboul (2016) zijn er verscheidene meetmethoden gekend waarbij men echter meer en meer de vraag stelt of deze wel betrouwbaar zijn, zoals onder meer een centraal veneuze drukmeting als inschatting van de volumestatus. Een nieuwe meetmethode die nu in de schijnwerpers staat, is de PLR test waarbij men door middel van een zeer eenvoudige techniek aan auto-transfusie doet ter inschatting van de volumestatus. Deze techniek betreft een brede waaier aan indicaties wat maakt dat het een interessante techniek is voor het inschatten van het circulerend volume (Monnet et al.,2016). De PLR test komt prominent naar voren als een geschikt middel om de volumestatus in te schatten. Dit leidt tot de volgende onderzoeksvraag: Wat is de accuraatheid van het uitvoeren van de passive leg raising test voor het diagnosticeren van volumeresponsiviteit bij patiënten opgenomen op intensieve zorgen?. 7

9 Methode Om een antwoord te bieden op de onderzoeksvraag: Wat is de accuraatheid van het uitvoeren van de passive leg raising test voor het diagnosticeren van volumeresponsiviteit bij patiënten opgenomen op intensieve zorgen?, werden verschillende databanken geraadpleegd. Hierop steunend werd een literatuurstudie uitgevoerd. Tijdens het onderzoek werd gebruik gemaakt van volgende databanken: Pubmed, Limo, Google scholar en Science direct. De literatuur werd doorzocht met de volgende zoektermen: passive leg raising, hypovolemia, pathofysiology, volume responsiveness, preload responsiveness, fluid responsiveness, contraindications. De resultaten werden verfijnd naar artikels die de laatste tien jaar verschenen zijn. Zo werden volgende limieten ingesteld: 10 years, free full tekst, abstract, Engelstalig en Nederlandstalig. Op basis van de titel en beoordeling van het abstract, resultaten en conclusie werden artikels geselecteerd om een antwoord te bieden op de onderzoeksvraag. Verder werden ook enkele boeken geselecteerd en gebruikt om de literatuurstudie te staven. 8

10 Resultaten 1. Volumestatus patiënt Frequent presenteren patiënten zich op kritieke diensten met acuut circulatie falen. De beslissing om als therapie vocht te geven, mag echter niet licht opgenomen worden. Er bestaat per slot van rekening een risico op overvulling. Anderzijds is er niet altijd een verbetering van de cardiac output na het toedienen van vocht, wat beschouwt kan worden als een inefficiënte therapie (Monnet et al., 2016). Om een inschatting te kunnen maken van de volumestatus is er kennis vereist over de verschillende componenten betreffende volume, vocht en elektrolytenhuishouding (Meerseman, 2017). De wet van Starling is een opportuniteit in het kader van de volumestatus (Pickett et al., 2017). Voorts mag het belang van een veranderde volumestatus niet onderschat worden, aangezien veranderingen hierin kunnen leiden tot een toestand van shock. Langdurige ondervulling zal leiden tot hypoperfusie met schadelijke gevolgen die mogelijks onomkeerbaar zijn (Debaveye, 2017). Anderzijds stelt Pickett et al. (2017) dat overvulling ook verschillende schadelijke gevolgen met zich meebrengt zoals bijvoorbeeld pulmonaal oedeem. 1.1 Hemodynamica van het volume Wilmer et al. (2016) stelt dat het totale volume lichaamswater berekend kan worden, indien men het lichaamsgewicht van de patiënt kent. De formule stelt dat het lichaamsgewicht van een man vermenigvuldigd moet worden met 0,6. Bij een vrouwelijke patiënte wordt het lichaamsgewicht vermenigvuldigd met 0,5 omwille van een andere vetverhouding. Het intracellulaire vocht is dan 2/3 van het totale lichaamsgewicht, terwijl het extracellulaire 1/3 van het gehele vocht bevat. Dit extracellulaire volume bestaat voor 25% percent uit intravasculair vocht en voor 75% uit interstitieel vocht (van den Brink & Lindsen, 2016). Meersseman (2017) past deze formule toe en stelt dat het menselijk lichaam voor gemiddeld 42 liter uit H 2 O bestaat bij een totaal lichaamsgewicht van 70 kg. Het vocht kan zich zowel intracellulair (25 liter) als extracellulair (17 liter) bevinden. Met betrekking tot het extracellulaire vocht is algemeen gekend dat daarvan om en bij 5 liter, intravasculair circuleert. Het overige volume, om en bij 12 liter, bevindt zich interstitieel. De verdeling van vocht komt tot stand door de toniciteit. Dit is het vermogen om H 2 O vast te houden. Daarbij is gekend dat stoffen zoals natrium en glucose hypertonisch zijn. Bovendien zal natrium dan ook intravasculair een prominente rol vervullen. Stoornissen met betrekking tot deze elektrolyten zullen gevolgen hebben wat betreft de vochtverdeling. Het belang van een goede vochtverdeling mag echter niet onderschat worden. Indien deze verdeling verstoord is, is er ook een storing in de ionen, eiwitten en elektrolyten (Meersseman, 2017). De homeostase van het gehele vocht gebeurt op basis van twee principes: namelijk osmoseregulatie dat voornamelijk een natrium/h 2 O balans regelt door middel van osmosesensing en waterexcretie. Anderzijds is er volumeregulatie dat de H 2 O balans reguleert door middel van sensing van het circulerend volume met effect op natrium excretie (Meersseman, 2017). De volumestatus van de mens is afhankelijk van verschillende compartimenten, zoals reeds eerder besproken, en bestaat overigens uit allerlei bestanddelen zoals plasma, 9

11 elektrolyten, eiwitten, enzymen, zuurstof en dergelijke meer. Al deze stoffen zijn noodzakelijk voor een optimale metabolisatie ter hoogte van verschillende weefsels (Meersseman,2017). De gehele hemodynamica van het volume berust op een belangrijke wet, namelijk deze van Starling. De wet toont aan dat er een causaliteit bestaat tussen de preload in het ventrikel en het slagvolume. De preload kan men beschouwen als de volumestatus (Pickett et al.,2017). Volgens van den Brink en Lindsen (2016) staat de preload voor de voorbelasting van het hart en kan het aanzien worden als een gemiddelde wandspanning op het einde van de diastole. Indien het linker ventrikel zich uitrekt zal de contractie van het hart, die hierop volgt, een grotere kracht genereren. Anderzijds stelt van den Brink en Lindsen (2016) dat de wet van Starling, het regelmechanisme van het hart, belangrijk is wanneer er veranderingen ontstaan in het aanbod van het bloed. Wanneer dit zich voordoet, gaat het linker ventrikel zijn slagkracht reguleren. Andere belangrijke begrippen in de hemodynamica van het volume, zijn de afterload en contractiliteit van het hart. Onder afterload wordt verstaan, de nabelasting van het hart. Het geeft een weergave van de gemiddelde wandspanning van het linker ventrikel tijdens de systolische fase. Dit begrip is nauw afhankelijk van de perifere weerstand die ondervonden wordt in het arteriële vaatbed. Wanneer de perifere weerstand toeneemt, zal het hartdebiet afnemen omdat de afterload gestegen is. Contractiliteit staat in de hemodynamica voor het vermogen en de kracht van een hartspier om te contraheren. De hierboven besproken factoren: preload, afterload en contractiliteit bepalen samen het slagvolume. Dit is het volume dat het hart kan uitpompen per slag. Dit is belangrijk wanneer men het hartdebiet wil berekenen. Berekening van het hartdebiet gebeurt aan de hand van de volgende formule: CO (hartdebiet)= frequentie x slagvolume (Debaveye, 2017). Figuur 1: Frank-Starling curve (Pickett et al., 2017) 10

12 Volgens Pickett et al. (2017) toont de curve, die hierboven vermeld staat aan, dat indien beide ventrikels werken in het opgaande deel van de curve, er een toename van de preload is, wat op zijn beurt meestal zal leiden tot een toename van het slagvolume. De voorwaarde voor een toename is echter wel dat beide ventrikels zich in het opstijgende deel van de curve bevinden en aldus volumeresponsief zijn. Mits beide ventrikels zich op de afvlakking van de curve bevinden, zal er geen significante toename van het slagvolume zijn bij het toedienen van een volumebolus. Dit wordt niet volume responsief genoemd. Hierbij kan men stellen dat deze patiënten voldoende gevuld zijn (Pickett et al.,2017). Conclusie van deze wet is dat als de preload (volumestatus) toeneemt dat het slagvolume ook zal toenemen onder gunstige omstandigheden en zonder specifieke ziektebeelden. Men zal spreken over een volume responsiviteit indien er een toename van minstens 10% is van het slagvolume bij volume substitutie (Assadi, 2017). Wanneer de patiënt niet volume responsief is, zal het slagvolume niet toenemen na toediening van een vloeistofbolus (van den Brink & Lindsen, 2016). 1.2 Veranderingen in het volume Er kunnen veranderingen optreden in het volume ten gevolge van stoornissen in de balans van de vochtverdeling. Dit onder meer door een elektrolytenstoornis of capillaire lekkage en dergelijke meer. Anderzijds kunnen er ook veranderingen optreden door ondervulling of overvulling. De schadelijke gevolgen hiervan zijn alom gekend, gaande van hypoperfusie tot oedemen. Deze zullen verder besproken worden (Debaveye, 2017). Om de veranderingen in een volumestatus te kunnen herkennen, werden reeds verschillende tools ontwikkeld zoals de klinische blik van de huidspanning, drukmetingen, lactaattrends, invasieve en non invasieve methodieken en dergelijke meer (Debaveye,2017) Klinische parameters met betrekking tot een veranderde volumestatus Er zijn verschillende methodieken om een inschatting te kunnen maken van de volumestatus alsook de hemodynamica van een patiënt. Deze waarden kunnen systematisch, continu of per tijdsinterval gemeten worden. Het doel van deze methodieken is het in kaart brengen van de weefselperfusie, oxygenatie en veranderingen om te kunnen starten met een adequate therapie. Volgende parameters kunnen helpen om de hemodynamica van een patiënt te beoordelen en te interpreteren. Verder zullen methoden besproken worden om de volumestatus van de patiënt in kaart te brengen (van den Brink & Lindsen, 2016). - Capillaire refill time: dit is een methode waarbij de kleur van het nagelbed zal veranderen wanneer men er een druk op uitoefent. Indien men de druk loslaat, zal er een tijd verstrijken voordat de kleur van het nagelbed zich terug herstelt. De tijd die daarvoor nodig is, moet korter zijn dan 2 seconden om te kunnen spreken over een aanvaardbare perifere perfusie. Anderzijds bestaat er geen tot een matig verband tussen het hartdebiet en de capillaire refill time (van den Brink & Lindsen, 2016). - Temperatuur: van den Brink en Lindsen (2016) stellen dat er een verband is tussen de perifere circulatie en een optimale temperatuur. 11

13 - Pols: het voelen van de slagkracht van de pols kan een meerwaarde zijn voor een inschatting van het circulerend volume (van den Brink & Lindsen, 2016). - ECG-monitoring: het monitoren van de hartfrequentie is een onderdeel van de formule betreffende het hartdebiet. Mits een tachycardie zichtbaar is, kan dit wijzen op een hemodynamische instabiliteit, alsook op een compensatie van ondervulling (van den Brink & Lindsen, 2016). - Bloeddrukmeting: de bloeddruk kan invasief alsook niet-invasief gemeten worden. De gemiddelde bloeddruk wordt beschouwd als belangrijk voor het functioneren van de organen. De gemiddelde bloeddruk, mean arterial pressure (MAP), is gelijk aan het hartdebiet maal de systemische weerstand, dit kan ook berekend worden aan de hand van volgende formule: systolische BD + 2x diastolische BD /3. Daarbij kan gesteld worden dat de bloeddruk gelijk kan blijven ondanks het dalen van het hartdebiet. Dit mechanisme komt tot stand door de systemische druk die compenseert. Belangrijk bij de bloeddrukmeting is dat in acht genomen moet worden dat de hemodynamiek van een patiënt zeer slecht kan zijn, ondanks een normale bloeddruk (van den Brink & Lindsen, 2016). Indien men een invasieve bloeddrukmeting doet, kan men aan de hand van de bloeddruk curve een inschatting maken over de vullingsstatus. De curve betreft een variatie waarbij men ziet dat deze daalt bij inspiratie en stijgt bij expiratie. In dit geval spreekt men over een pulsus paradoxus. Een variatie in de curve ontstaat door dat er bij inspiratie een negatieve druk ontwikkeld wordt in de borstkas waardoor de diameter van de vaten toeneemt en er een toename van de pulmonale perfusie ontstaat. Deze tendens is omgekeerd bij patiënten met positieve drukbeademing, reversed pulsus paradoxus genoemd (van den Brink et al,2016). De normale variatie wordt geschat op 5-10 mmhg. Indien hier afwijkingen in ontstaan, spreekt men over polsdrukvariatie 1 met mogelijks een veranderde volumestatus. Andere ziektebeelden gerelateerd aan een pulsus paradoxsus zijn longembolie, chronisch obstructief longlijden en harttamponade (van den Brink & Lindsen, 2016). - Serumlactaat: van den Brink en Lindsen (2016) stelt dat iemand die goed gecirculeerd is en in rust verkeerd een serumlactaat van mmol/l mag hebben. Indien er een verhoogd lactaat is, kan dit wijzen op een instabiele hemodynamiek met hypoxie en anaerobe metabolisatie. Anderzijds kan het lactaat ook verhoogd zijn bij verschillende ziektebeelden zoals sepsis, intoxicaties, leverdysfunctie en dergelijke meer. - Veneuze zuurstofsaturatie: uit bloed afkomstig van een centrale veneuze lijn kan men de zuurstofsaturatie bepalen. Indien het bloed wordt afgenomen vanuit de vena cava superior bekomt men een ScvO 2 waarde die normaal procent moet bedragen. Algemeen wordt aangenomen dat wanneer het hartdebiet daalt dit resulteert in een lagere ScvO 2 (van den Brink & Lindsen, 2016) Ondervulling 1 Polsdrukvariatie is een methode voor het bepalen van volumeresponsiviteit die gebaseerd is op het principe dat dat bij positieve druk beademing gedurende de inspiratie, de preload van het rechter ventrikel daalt. Dit wordt verder uitgelegd in hoofdstuk 6.2 over slagvolume- en polsdrukvariatie. 12

14 Volgens Assadi (2017) kan ondervulling, verminderde volumestatus, leiden tot hypoperfusie van de weefsels. Hypoperfusie staat voor onvoldoende doorbloeding naar een bepaald orgaan of extremiteit. Indien het weefsel gedurende een bepaalde tijd in hypoperfusie verkeert, zal er hypoxie optreden. Weefsel bestaat op zijn beurt uit verschillende cellen die hun functionele capaciteit zullen verliezen na een bepaalde tijd in hypoperfusie. In deze fase kan men spreken van het begin van een shock. De gevolgen die nadien optreden zullen enerzijds systemisch en anderzijds op celniveau merkbaar zijn. Indien de dysfunctie van de cellen onomkeerbaar wordt, treedt er celdood op. Celdood zal op zijn beurt dan weer uitbreiden naar het falen van een orgaan met alle gevolgen van dien (Debaveye, 2017). Volgens Thakar en Blumetti (2009) is ondervulling het begin van hypoperfusie. Het langdurig ontwikkelen van een perfusie stoornis zal schade aanbrengen zoals reeds eerder beschreven. Aangezien de volumestatus daarin een zeer prominente rol speelt, is het van uiterst belang om deze nauwkeurig op te volgen. In verschillende vormen van shock is er een stoornis van de volumestatus door een verminderde capaciteit of veranderde verdeling van vocht. De soorten shock worden onderverdeeld in verschillende categorieën aan de hand van de pathofysiologie (Thakar & Blumetti, 2009). - Hypovolemische shock; waarbij er een acuut verlies is van volume dat zowel bloed kan zijn dat zich verplaatst van intravasculair naar elders door onder meer traumata. Anderzijds kan er ook een acute vorm van vochtdepletie ontstaan bij verscheidene ziektebeelden met capillaire lekkage zoals pancreatitis, brandwonden en dergelijke meer. De hoeveelheid dat er aan circulerend volume verloren gaat, kan men inschatten aan de hand van volgende tabel (Debaveye, 2017). Figuur 2: Classificatie van verlies aan circulerend (Debaveye, 2017) Volgens Thakar en Blumetti (2009) ontstaan er compensatiemechanismen zoals een sympathische reactie en adrenerge responsen, waardoor er een verhoogde hartfrequentie zal ontstaan met een verhoogde perifere vasculaire weerstand, zodat het hartdebiet gevrijwaard wordt. De vasoconstrictie die ontstaat, resulteert op zijn beurt in een herverdeling van de bloedstroom naar de vitale organen. Het voornaamste aan de vasoconstrictie is dat dit gelijktijdig verloopt, zodat er geen verzameling van bloed of vocht van een andere oorsprong, ontstaat in het veneus vaatbed. Naarmate er toename is van volumeverlies, ontstaat er een uitgesproken hypotensie waardoor de afname van de perfusie ontstaat. In deze fase is er 13

15 hypoperfusie ontstaan waardoor de cellen in een anaerobe metabolisatie verkeren. Dit proces vormt lactaat, wat als marker kan dienen. Wanneer het celmembraan meer permeabel wordt, verliest het zijn vermogen voor de huishouding van elektrolyten. Indien er geen correctie wordt uitgevoerd, leidt dit tot cellulaire zwelling en apoptose. De behandeling van een hypovolemische shock berust volgens Debaveye (2017) op vochtresucitatie waarbij men een therapie met het karakter early goal-directed therapy moet hanteren. De doelstelling is om onmiddellijk te vullen om een optimale perfusie te bereiken. De controle van een optimale perfusie doet men aan de hand van lactaatmetingen, diurese, veneuze zuurstof saturatie en hemodynamische parameters zoals bloeddruk en hartfrequentie. De therapie wordt gestopt indien de patiënt niet meer volumeresponsief is en dus niet meer reactief is op vochttoediening. Indien het hemoglobine van een gezonde volwassenen lager is dan 7 g/dl, zal men aan de hand van het geschatte bloedverlies een overweging moeten maken tussen het toedienen van packed cells of vocht. - Cardiogene shock; het falen van het hart waardoor de hemodynamica van het volume verstoort raakt. Het falen kan ontstaan door myocardschade, geleidingsstoornissen en dergelijke meer. Er zal een myocarddysfunctie optreden waardoor het hartdebiet en zijn slagvolume zal afnemen. Er ontstaat hypotensie alsook hypoxie. Gevolg hiervan is dan ook hypoperfusie van de weefsels met lactaatvorming (Thakar & Blumetti, 2009). Volgens Debaveye (2017) is de behandeling gebaseerd op een aanpak van het ontstaansmechanisme, zoals een eventueel myocardinfarct, te corrigeren door een PTCA (percutane transluminale coronair angioplastiek) alsook het bieden van comforttherapie, zoals een adequate pijnbestrijding. Het doel is uiteindelijk het optimaliseren van het hartdebiet. - Obstructieve shock; een vorm waarbij er een belemmering is van bloedtoevoer naar het hart. Het mechanisme heeft een verhoogd voorkomen bij een spanningspneumothorax alsook een harttamponnade. Een obstructie geeft een verminderde preload waardoor het slagvolume zeer matig is. In de begin fase tracht men dit te compenseren met het opdrijven van de hartfrequentie. Nadien ontstaat uitputting met eenzelfde verhaal van lactaatvorming door hypoperfusie (Thakar & Blumetti, 2009). Volgens Thakar en Blumetti (2009) is de behandeling gericht op het reduceren van de obstructie. Dit kan onder meer door een sternotomie, het aanprikken van een pneumothorax, pericardiocentese en verscheidene andere middelen. - Distributieve shock; een shock waarbij er een verminderde perifere vasculaire weerstand optreedt. Het mechanisme vindt zijn oorsprong meestal in een infectieuze focus (bacteriemie) wat men dan als een septisch shock kan beschouwen. De pathofysiologie bestaat hoofdzakelijk uit verschillende mediatoren die een veralgemeende vasodilatatie geven waardoor hypotensie ontstaat. Aan de andere kant is er een myocarddysfunctie die op zijn beurt samen met de hypotensie een verminderd slagvolume zal bieden. Initieel zal het hartdebiet nog hoog zijn maar de verdeling perifeer verloopt catastrofaal en 14

16 ongecontroleerd (Thakar & Blumetti, 2009). Volgens Debaveye (2016) is er een tweede soort distributieve shock, namelijk een shock op basis van anafylaxie. Deze shock ontstaat onder meer door een overgevoeligheidsreactie die snel optreedt na een trigger. Klinische symptomen die zich ontwikkelen zijn tachycardie en hypotensie. Anderzijds ontstaan ook typische gevoeligheidsreacties zoals oedemen, permeabiliteitstoornissen, oedemateuze slijmvliezen en bronchospasme. De behandeling van een septische shock is volgens Thakar en Blumetti (2009) overeenstemmend met deze van een hypovolemische shock, vochttoediening is hierbij ook de eerste behandeling. Anderzijds is er bij een septische shock een veralgemeende vasodilatatie die men dient te corrigeren aan de hand van vasopressoren. De oorsprong, veelal een infectieuze focus, dient agressief behandeld te worden. Overigens dienen de infectieuze parameters en het lactaat zeer nauwkeurig opgevolgd te worden. De behandeling van een anafylactische shock gebeurt aan de hand van adrenaline en enkele bijkomende medicamenten zoals antihistaminica en corticosteroïden (Debaveye, 2017). Uit de behandelingen van verschillende soorten shock kan men concluderen dat deze, ondanks ze allemaal een veranderde of ongecontroleerde volumestatus hebben, toch een totaal verschillende therapie behoeven. Anderzijds is niet iedere veranderde volumestatus een vorm van shock (Debaveye, 2017) overvulling Monnet et al. (2016) stelt dat verscheidene patiënten worden gevuld omwille van klinische tekens die sterk overeenkomen met een shock. Uit onderzoek blijkt dat verscheidene patiënten na substitutie van vocht geen verbetering van de cardiac output (hartdebiet) ontwikkelden. Hoewel het doel van vochttoediening een verbeterde oxygenatie bekomen is, door het verhogen van de cardiac output en het verbeteren van de perfusie. Het is noodzakelijk om voldoende te balanceren tussen het voordeel van vocht toediening en het risico op overvulling. Men spreekt over overvulling wanneer het circulerend volume boven zijn maximale capaciteit gaat. De patiënt in kwestie ontwikkelt een verhoogd risico op pulmonaal oedeem, met respiratoir falen tot gevolg en noodzaak tot kunstmatige ventilatie in bepaalde gevallen (Pickett et al., 2017). Anderzijds geeft overvulling ook een verhoogd risico op overlijden bij patiënten met een sepsis, intra-abdominale hypertensie en een acute nierinsufficiëntie (Monnet et al., 2016). Overigens stelt monnet et al. (2016) dat indien het toedienen van vocht niet leidt tot een hemodynamische verbetering, dit onmiddellijk leidt tot hemodilutie en verhoogde drukken ter hoogte van het hart. Dit maakt dat het toedienen van vocht gezien moet worden als een medicament dat net zoals elk ander medicament, over- of onder gedoseerd kan worden. Voorts pleit men ook om alvorens een vloeistof toe te dienen, een voorspelling te maken over de vermoedelijke effecten van deze therapie. Het is de preloadstatus (volumestatus) waarnaar men dient opzoek te gaan alvorens een therapie toe te passen. 15

17 2. Wat is Passive leg raising PLR test is volgens Monnet en Teboul (2015) een methodiek waarbij er door middel van auto-transfusie een voorspelling wordt gemaakt over de toename van de cardiac output bij een volume expansie. De auto-transfusie betreft veneus bloed vanuit de onderste ledematen, ca 300 ml. Door middel van de PLR test tracht men het veneus bloed te verplaatsen naar het rechter hart. Het enorme voordeel van de auto-transfusie is volgens Monnet en Teboul (2015) dat de hemodynamische verandering wordt opgewekt door het niet toedienen van vocht en dus nadien reversibel is. Een ander voordeel van de PLR test is de betrouwbaarheid in specifieke situaties met name ademhalingsvariëteiten, spontane ademhaling, laag teug volume ventilatie en een verminderde compliantie van de longen tijdens de ventilaties. Volgens Pande (2015) moet het uitvoeren van de PLR test uiterst gecontroleerd en strikt gebeuren. Deze methodiek is zeer gekend in verscheidene centra maar de uitvoering laat vaak de wensen over. Dit zou echter te wijten zijn aan te weinig kennis over het mechanisme. Dit kennis tekort ziet men ook terug wanneer het gaat om deinterpretatie van het resultaat van de PLR test, wat foutief handelen kan induceren. Praktisch gezien worden volgens Monnet en Teboul (2015) enkele algemene regels aangenomen die gevolgd moeten worden bij het uitvoeren van de PLR test. In eerste instantie moet de techniek gestart worden vanuit de semi-recumbent positie, dit is een half liggende houding waarbij het hoofdeinde in 45 hoogstand staat en de benen plat liggen. Deze positie krijgt de voorkeur op de supine positie waarbij de patiënt helemaal plat ligt. Het doel is om veneus bloed te mobiliseren vanuit de onderste ledematen en het splanchnische compartiment. Deze startpositie zal op zijn beurt de gevoeligheid van de test beïnvloeden. Een tweede regel zegt dat het effect van de PLR test onmiddellijk gemeten moet worden met behulp van cardiac output meting en niet door middel van een arteriële bloeddrukmeting, waarbij de betrouwbaarheid duidelijk minder is. De arteriële drukcurve is positief gerelateerd met een slagvolume doch in mindere mate betrouwbaar omwille van volgende afhankelijke variabelen: de amplitude van de golf en de compliantie van de arterie (Monnet et al.,2015). Wanneer de cardiac output of het slagvolume stijgt met meer dan 10-15%, zal het slagvolume toenemen na een vochtbolus en is de patiënt volume responsief (Pickett et al., 2017; Wilmer et al., 2016). Een andere algemene regel is dat de techniek van cardiac output meting zeer vlot moet plaatsvinden aangezien de effecten van PLR na 1 minuut kunnen verdwijnen. De techniek van de cardiac output meting kan gebeuren door middel van arteriële pulsecontouranalyse, echocardiografie, oesophagus doppler etc (Monnet & Teboul, 2015). De vierde regel zegt dat de cardiac output niet enkel gemeten moet worden voor en tijdens de PLR maar ook nadien. De meting na de PLR test dient te gebeuren in de semirecumbent positie, als controle dat de waarde terugkeert naar zijn begin. Er moet echter wel in acht gehouden worden dat bij zeer labiele patiënten de metingen variabel kunnen zijn tijdens de PLR test door variaties, inherent aan een ziektebeeld (Monnet & Teboul, 2015). 16

18 3. Verschillende methoden van uitvoering De PLR test kan volgens Pickett et al. (2017) volgens twee verschillende methoden uitgevoerd worden, namelijk de semi-recumbent (half liggend) en de supine (liggend) methode. Het is echter reeds eerder aangegeven dat Monnet et al. (2015) de voorkeur geeft aan de half liggende methodiek. Deze methodiek vertrekt vanuit een half liggende positie waarna de patiënt simultaan wordt plat gelegd met de benen in een hoek van 45 graden. In de andere methode ligt de patiënt reeds plat en worden de benen naar een hoek van 45 graden gebracht. De voorkeur voor de half liggende methode berust volgens Pickett et al. (2017) op een studie die heeft aangetoond dat bij de half liggende houding het veneus bloed vanuit het splanchische compartiment zich verplaatst naar het rechter atrium. Echter de toename van de centrale druk was groter bij deze methodiek dan bij de supine methode. Dit wijst op een toename van de preload, wat niet aantoonbaar is bij de supine methode. Verder zag men een toename van de cardiac index. Tijdens de half liggende methode treden de piekeffecten op binnen 30 tot 90 seconden. De effecten zijn snel omkeerbaar wanneer de benen terug in horizontale positie worden gebracht. De test is dus voorbijgaand en omkeerbaar omdat deze wordt uitgevoerd met het eigen circulerend volume van de patiënt (Pickett et al., 2017). Figuur 3: uitvoering PLR test (Pickett et al., 2017) 4. Meten van het resultaat van de passive leg raising test Volgens Monnet en Teboul (2015) is cardiac output meting noodzakelijk om de hemodynamische veranderingen van de PLR test te kunnen monitoren. De technieken hiervoor geschikt zijn: arteriële pulscontouranalyse, echocardiografie en oesophagus doppler. In de praktijk wordt voornamelijk gebruik gemaakt van een pulsecontouranalyse. Echter kan ook gesteld worden dat verscheidene centra met verscheidene meetmethoden werken. Anderzijds is er ook de optie om een evaluatie van de passive leg raising test te constateren aan de hand van veranderingen in het eind teug CO 2, wat een weergave kan zijn van de cardiac output. Volgens Pickett et al. (2017) zijn er verschillende methoden ter evaluatie van deze test, namelijk polsdruk, slagvolume en cardiac output, deze worden verder besproken. Algemeen wordt daarbij aangenomen dat ongeacht de keuze van het meetinstrument, de meting moet kunnen plaatsvinden tot maximaal seconden na het uitvoeren van de passive leg raising test. Pickett et al. (2017) stelt dat transoesophagale doppler (TEE) en transthoracale echografie (TTE) een voorkeur verdienen indien de meting zeer snel moet plaatsvinden. Het nadeel van deze methodieken is dat er een minimum aan vereiste kennis en training noodzakelijk is. Anderzijds zijn deze materialen niet altijd beschikbaar bedside. De 17

19 andere meetmethode zoals pulse contour analyse en arteriële bloeddrukmeting zijn enkel mogelijk mits invasieve monitoring aanwezig is, en kan gezien worden als een parameter die gevalideerd en geïnterpreteerd kan worden door een verpleegkundige. 4.1 Pulsecontouranalyse Volgens van den Brink en Lindsen (2016) berekent de pulscontouranalyse het slagvolume aan de hand van de waarden en vorm van de arteriële drukcurve. Telkens er een pulsatie plaatsvind, zal dit meetinstrument het slagvolume berekenen. De uitkomst van het slagvolume wordt vervolgens vermenigvuldigd met de hartfrequentie om het hartdebiet te bekomen. De berekening van de pulscontouranalyse wordt volgens van den Brink en Lindsen (2016) weergegeven als continue cardiac output (CCO). De totstandkoming van de meetwaarde gebeurt aan de hand van twee soorten technieken. Een eerste techniek berekent het hartdebiet aan de hand van de MAP en een algoritme van de leeftijd en het geslacht. Indien er veranderingen optreden in de vorm van de curve zal deze techniek daarop een berekening maken. De betrouwbaarheid van deze techniek is afhankelijk van de compliantie van de arterie. Een tweede techniek die gebruikt wordt, is de transpulmonale cardiac output meting waarbij er een koude bolus wordt ingespoten waarna een kalibratie ontstaat. Veranderingen die optreden in de arteriële drukcurve worden omgezet in een hartdebiet waarde. Nadeel van deze techniek is de noodzaak tot een extra centraal veneuze toegangsweg en een temperatuur sensor zodat het injectaat gemeten kan worden (van den Brink & Lindsen, 2016). 4.2 Echodoppler-flowmeting Aan de hand van echometingen kan men een flow zien en daarmee berekeningen maken over de cardiac output. Nadeel van deze meting is dat de patiënt niet mag bewegen. De echometingen kunnen gebeuren aan de hand van een TTE alsook een TEE (Van den Brink & Lindsen,2016). 4.3 Respiratoire meting De hemodynamische respons op PLR kan zelfs worden beoordeeld door de veranderingen in uitgeademde koolstof aan het einde van de ademhaling te meten, omdat deze een weerspiegeling kan zijn van de cardiac output (Monnet & Teboul, 2015). 4.4 Slagvolume verandering om de passive leg raising test te evalueren Zoals hierboven beschreven kan het slagvolume op verschillende manieren gemeten worden. Deze hemodynamische parameter wordt vaak gebruik om de PLR test te evalueren en zo te bepalen of een patiënt al dan niet volumeresponsief is. De hierna beschreven studies tonen aan dat de optimale drempelwaarde voor verandering in slagvolume, om te bepalen of een patiënt volumeresponsief is, afhankelijk is van de gebruikte methode voor slagvolume meting. Verder tonen deze studies ook aan dat verandering in het slagvolume een nauwkeurige voorspeller is voor volumeresponsiviteit bij kritiek zieke patiënten (Pickett et al., 2017). - Studie met 89 kritiek zieke patiënten, hierin werden zowel patiënten met volledige mechanische ventilatie, patiënten die de ventilator triggeren, als patiënten met 18

20 ritmestoornissen bij geïncludeerd. Een sensitiviteit 2 van 81% werd vastgesteld en een specificiteit 3 van 93%, wanneer de verandering van het slagvolume werd gemeten met behulp van een transthoracale echo doppler en als drempelwaarde een toename van het slagvolume met meer dan 15% werd gehanteerd. De lagere sensitiviteit was te wijten aan de inclusie criteria, vermits patiënten met intraabdominale hypertensie, amputaties, ect. niet werden uitgesloten. - Een studie met 15 patiënten, met een sepsis of postoperatief aan cardiochirurgie, stelt dat de toename in slagvolume die ontstaat door het uitvoeren van de passive leg raising test in verband staat met de door een vloeistofbolus geïnduceerde toename in slagvolume. - In een studie met 34 kritiek zieke patiënten werd een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 80% vastgesteld, wanneer de verandering in slagvolume werd gemeten met behulp van TTE en een drempelwaarde van 13% werd gehanteerd. Een sensitiviteit van 85% en een specificiteit van 90% werd vastgesteld wanneer de verandering in slagvolume bij deze zelfde patiënten werd gemeten met behulp van een arteriële katheter (zoals bij de eerste techniek die beschreven staat bij pulcontouranalyse) en een drempelwaarde van 16% gehanteerd werd. 4.5 Cardiac output verandering om de passive leg raising test te evalueren Uit meerdere studies blijkt dat cardiac output verandering een betrouwbare parameter is om het resultaat van de passive leg raising test te interpreteren, ongeacht de compliantie van de longen. Cardiac output en cardiac index kunnen volumeresponsiviteit nauwkeurig voorspellen. Enkele van deze studies worden hieronder besproken (Pickett et al., 2017). - Een studie werd uitgevoerd in twee verschillende centra met 75 kritiek zieke patiënten. Wanneer de cardiac output toenam met 9% of meer, werd de patiënt als volume responsief beschouwd. Het gebruik van deze drempelwaarde leverde een sensitiviteit van 68% en een specificiteit van 95% op. - Een studie met 54 kritiek zieke patiënten bewijst dat de compliantie van de longen geen invloed heeft op het resultaat van de passive leg raising test wanneer die geïnterpreteerd wordt aan de hand van de cardiac index met behulp van een Swan-Ganz katheter (zoals beschreven bij de tweede techniek van de pulcontour analyse) (Pickett et al., 2017). - Een systematische review met bijna 1000 patiënten stelde een sensitiviteit van 85% en een specificiteit van 91% vast wanneer toename van de cardiac output met 10% werd gebruikt als drempelwaarde om te bepalen of een patiënt al dan niet volume responsief is. 4.6 Polsdruk verandering om de passive leg raising test te evalueren Polsdruk wordt gedefinieerd als het verschil tussen de systolische en de diastolische bloeddruk en beschrijft de amplitude van de arteriële bloeddruk (Monnet el al., 2016). De polsdruk wordt gemeten met behulp van een arteriële katheter ter hoogte van de arteria 2 Sensitiviteit is het percentage patiënten waarbij volumeresponsiviteit correct geïdentificeerd wordt door de passive leg raising test aan de hand van een bepaalde drempelwaarde. 3 Specificiteit is het percentage aan patiënten waarbij correct geïdentificeerd werd dat deze niet volume responsief waren aan de hand van een bepaalde drempelwaarde. 19

21 radialis. Verandering van de polsdruk wijst onrechtstreeks op verandering van het slagvolume. Een beperking van deze meetmethode is dat de resultaten beïnvloed kunnen worden door de compliantie van de arterie en de arteriële weerstand. Enkele studies suggereren dat veranderingen in de polsdruk een nauwkeurige manier zijn om het resultaat van de passive leg raising test te interpreteren. Niet alle studies bevestigen en rapporteren echter deze zelfde bevindingen. Men concludeert dat verandering van de polsdruk een zwakkere maar statistisch significante parameter is om volumeresponsiviteit te voorspellen (Pickett et al., 2017). - Een studie met 15 patiënten met een sepsis of postoperatief aan hartchirurgie, stelt dat er een statistisch significant verband bestaat tussen de toename in slagvolume, wat gecorreleerd is met de toename in polsdruk die wordt uitgelokt door het uitvoeren van de PLR test, en de toename in slagvolume na toediening van een volume bolus. - Een studie met 71 kritiek zieke patiënten toont een sensitiviteit van 60% en een specificiteit van 85% wanneer een toename van de polsdruk (gemeten met een arteriële katheter ter hoogte van de arteria radialis) met 12% of meer wordt gebruikt als drempelwaarde om volumeresponsiviteit te voorspellen. - Bij 34 spontaan ademende patiënten met een ernstige sepsis of pancreatitis, werd een toename van de polsdruk met 9% gebruikt om volumeresponsiviteit te voorspellen. Hiervoor werd een sensitiviteit van 79% vastgesteld en een specificiteit van 85%. - Een meta-analyse stelde een sensitiviteit van 60% en een specificiteit van 86% vast bij gebruik van deze techniek, een drempelwaarde van 9-12% werd gehanteerd afhankelijk van de studie. - Een studie met 102 patiënten met een septische- of cardiogene shock of acuut respiratoir falen, stelde vast dat een toename van de polsdruk met 8% of meer, na uitvoering van de passive leg raising test, een hogere voorspellende waarde voor volumeresponsiviteit heeft wanneer de CVD gelijktijdig toeneemt met 2 mmhg of meer (Pickett et al., 2017). 5. Wanneer kan de passive leg raising test gebruikt worden? Pickett, Bridges, Kritek en Whitney (2017) stellen dat de passive leg raising test bij een diverse patiënten populatie gebruikt kan worden om de reactie op een eventuele vloeistofbolus te voorspellen. Er zijn echter verschillende factoren die het resultaat van de passive leg raising test kunnen beïnvloeden. 5.1 Stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel Pijn, ongemak, hoesten en ontwaken kunnen leiden tot stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel, wat verandering in cardiac output met zich meebrengt. Deze cardiac output verandering kan foutief geïnterpreteerd worden als een positieve respons op de passive leg raising test. Wanneer de passive leg raising test gepaard gaat met een significante verhoging van de hartslag frequentie, kan dit wijzen op stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel en een misleidend/vals positief test resultaat (Monnet & Teboul, 2015). Om de hierboven genoemde verstorende factoren (pijn, ongemak, hoesten en ontwaken) te vermijden, is het belangrijk om volgende voorzorgsmaatregelen te nemen. 20

22 - De passive leg raising test dient uitgevoerd te worden door de stand van het bed aan te passen en niet door manueel de benen van de patiënt op te heffen. - Bronchiale secreties moeten geaspireerd worden voor het uitvoeren van de passive leg raising test. - Wanneer de patiënt wakker is, moet deze geïnformeerd worden alvorens de test wordt uitgevoerd (Monnet & Teboul, 2015). - De pijn van een patiënt moet beoordeeld en behandeld worden alvorens het uitvoeren van de passive leg raising test, om stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel te vermijden (Picket et al., 2017). 5.2 Spontane ademhaling Bij het uitvoeren van de passive leg raising test wordt een bepaalde hoeveelheid bloed verplaatst van de onderste ledematen en het abdomen naar de centrale circulatie. Hierdoor verhoogt de preload. Wanneer het hart volume responsief is, leidt dit tot stijging van de cardiac output. Bij volledig mechanisch geventileerde patiënten werden na het uitvoeren van de passive leg raising test veranderingen in het slagvolume waargenomen, die nauw correleren met veranderingen in het slagvolume die optreden na intraveneuze toediening van 300 ml colloïden. De hemodynamische effecten van de passive leg raising test zijn vergelijkbaar met het effect van intraveneuze vochttoediening. Vermits de passive leg raising test verschillende ademhalingscycli in beslag neemt, worden die hemodynamische effecten niet beïnvloed door het triggeren van de ventilator of een spontane ademhaling (Cavallaro et al., 2010; Monnet & Teboul, 2010). Deze stelling wordt ondersteund door verschillende studies. Cavallaro et al. (2010) identificeerde geen significant verschil tussen patiënten die volledig kunstmatig geventileerd werden en patiënten die ademhalingsinspanningen leverden (triggeren van de ventilator of een spontane ademhaling) voor het correct interpreteren van de volumeresponsiviteit aan de hand van de passive leg raising test. De passive leg raising test blijft betrouwbaar en behoudt zijn voorspellende waarde voor volumeresponsiviteit bij patiënten met een spontane ademhaling of patiënten die de ventilator triggeren (Cavallaro et al., 2010; Pickett et al., 2017; Monnet & Teboul, 2010; Monnet & Teboul, 2015). 5.3 Catecholamines Catecholamines en vasoactieve medicatie kunnen vanwege hun vasoconstructief effect, de reactie op de passive leg raising test beïnvloeden. De verandering van de vasculaire tonus van arteriën, kan zorgen voor het onjuist interpreteren van de verandering van het slagvolume. Daarom is het belangrijk om de passive leg raising test uit te voeren in een stabiele periode, waarbij de dosis vasoactieve medicatie niet wordt aangepast net voor of tijdens de test. Wanneer een constante infusiesnelheid noradrenaline wordt gehanteerd net voor en tijdens het uitvoeren van de passive leg raising test, zijn deze resultaten betrouwbaar (Pickett et al., 2017). 5.4 Cardiale aritmieën Een onregelmatig hartritme kan zorgen voor variaties in slagvolume. Er werd echter geen significant verschil gevonden voor het correct interpreteren van de volumeresponsiviteit aan de hand van de passive leg raising test tussen patiënten met of zonder 21

23 hartritmestoornissen. De passive leg raising test behoudt dus zijn voorspellende waarde voor vloeistofresponsiviteit bij patiënten met cardiale aritmieën. Dit kan men verklaren doordat de gemiddelde verandering in cardiac output na de passive leg raising test wordt gemeten over verschillende hartslagen, waardoor deze niet beïnvloed wordt door hartritmestoornissen. Uiteraard kan de passive leg raising test ook gebruikt worden bij patiënten die geen hartritmestoornissen hebben (Monnet & Teboul, 2010; Cavallaro et al., 2010). 5.5 Intra-abdominale hypertensie Intra-abdominale hypertensie oefent verschillende effecten uit op het cardiovasculaire systeem van de patiënt. Ten eerste zal door de intra-abdominale hypertensie elevatie van het diafragma optreden. Hierdoor stijgt de intrathoracale druk, wat zorgt voor directe compressie op het hart. Dit resulteert in een gedaald einddiastolisch volume van zowel het linker als het rechter hart. Ten tweede zal de veneuze retour en dus de preload dalen door de druk die wordt uitgeoefend op de vena cava inferior. Verder zal ook de afterload stijgen door de verhoogde druk die wordt uitgeoefend op het vaatbed en door activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS-systeem). Door deze effecten zal de cardiac output dalen (Malbrain, De Waele, & De Keulenaer, 2015). Mahjoub et al. (2010) onderzochten de invloed die intra-abdominale hypertensie uitoefent op het correct detecteren van volume responsiviteit met behulp van de passive leg raising test bij kritiek zieke beademde patiënten. Tijdens het onderzoek werd de passive leg raising test uitgevoerd bij patiënten waarvan men wist dat deze volumeresponsief waren. Alvorens het uitvoeren van de test werd de intra-abdominale druk gemeten. De intra-abdominale druk was significant hoger bij de patiënten die vals negatief reageerden in vergelijking met de patiënten die positief reageerden op de passive leg raising test. Hieruit konden ze concluderen dat een intra-abdominale druk van 16 mmhg of meer, kan leiden tot een vals negatief resultaat op de passive leg raising test, omdat intra-abdominale hypertensie zorgt voor een verminderde veneuze retour en een gedaalde cardiac output. Daarom is het belangrijk om de intra-abdominale druk te meten alvorens het uitvoeren van de passive leg raising test. 5.6 Contra-indicaties De passive leg raising test mag niet gebruikt worden bij patiënten met een traumatisch hersenletsel. Door het uitvoeren van de test zou de intracraniële druk kunnen toenemen. Andere contra-indicaties zijn patiënten met fracturen van de onderste ledematen en patiënten met een beenamputatie, omdat deze omstandigheden een verschil kunnen veroorzaken in het bloedvolume dat door het maneuver wordt gerekruteerd (Pickett et al., 2017). Verder raden Chacko, Wise en Frost (2015) aan om TED-kousen routinematig te verwijderen alvorens het uitvoeren van de passive leg raising test. De correctheid van de test voor het vaststellen van volumeresponsiviteit kan hierdoor worden aangetast. 22

24 6. Alternatieve wijzen om de volumestatus van de patiënt te bepalen. 6.1 Centraal veneuze druk meting De centraal veneuze druk (CVD) of rechteratrium druk, gebruikt men vaak als maat voor de vullingsstatus van het hart, de preload. CVD wordt gemeten met behulp van een centraal veneuze katheter of Swan-Ganz katheter in de vena jugularis of vena subclavia. De normaalwaarde bedraagt 2-6 mmhg. Bij hypovolemie of wanneer de transducer te hoog staat, ziet men een lage gemiddelde CVD. Een hoge gemiddelde CVD kan wijzen op overvulling maar kan ook verschillende andere oorzaken hebben zoals: rechterventrikel falen, linkerventrikel falen dat mede een rechterventrikel falen veroorzaakt, tricuspidalisklepstenose of tricuspidalisklep-insufficiëntie, pulmonalisklepstenose of pulmonalisklep-insufficiëntie, pulmonale hypertensie, beademing of een te laag staande druktransducer ten opzichte van het referentiepunt (Van den Brink & Lindsen, 2016). Er zijn verschillende storende factoren die invloed uitoefenen op CVD meting. Hierdoor is centraal veneuze druk als maat voor monitoring van de vullingsstatus onbetrouwbaar en kan dit ook niet gebruikt worden al trendmonitoring. Deze storende factoren zijn acute of chronische veranderingen in de compliantie van het ventrikel, tricuspidalisklepinsufficiëntie of stenose, beademing en een verhoogde intra-abdominale druk. Ondanks deze beperkingen wordt de CVD toch nog steeds frequent gebruikt als maat voor onder- of overvulling. Bij een niet-beademde patiënt bedraagt de CVD vaak 0-5 mmhg, bij een beademde patiënt ligt de normaalwaarde rond 10 mmhg. Een CVD hoger dan 15 mmhg wordt vaak geassocieerd met overvulling of rechterventrikel falen (Van den Brink & Lindsen, 2016). Monnet, Marik en Teboul (2016) stellen dat centraal veneuze druk meting onbetrouwbaar is als maat voor volumeresponsiviteit. Hiervoor bestaat een grote hoeveelheid aan bewijs in de vorm van studies. Enquêtes rapporteren echter dat clinici nog steeds veel gebruik maken van CVD voor het voorspellen van volumeresponsiviteit, hoewel de onbetrouwbaarheid hiervan werd aangetoond in verschillende studies. Deze onbetrouwbaarheid wordt verklaard doordat de CVD een statische waarde is, die afhankelijk van de vorm van de Frank-Starling curve, kan overeenkomen met volumeresponsiviteit of niet. De vorm van de Frank-Starling curve verschilt echter van patiënt tot patiënt en zelfs van tijd tot tijd bij dezelfde patiënt. Daarom kan men aan de hand van een bepaalde CVD waarde geen uitspraak doen over de volumeresponsiviteit. Marik, Baram en Vahid (2008) voerden een systematische review uit om een antwoord te bieden op de vraag: Kan centraal veneuze druk volumeresponsiviteit voorspellen?. Hun resultaten stellen dat voor iedere CVD, de waarschijnlijkheid dat deze de vloeistofresponsiviteit correct kan voorspellen, slecht 56% is. De waarschijnlijkheid dat een patiënt volume responsief is, is dus even groot bij een hoge als bij een lage CVD. Wanneer het al dan niet toedienen van vocht wordt beslist op basis van de CVD, kan dit dus leiden tot overvulling wat geassocieerd wordt met het optreden van meerdere complicaties zoals longoedeem en een hogere mortaliteit. Het is echter even waarschijnlijk dat patiënten hierdoor ondervuld raken wat kan leiden tot een slechte orgaan perfusie wat resulteert in nierfalen en multiple orgaanfalen. De conclusie van deze studie is tweeledig en sluit aan met bovenstaande studie: er bestaat geen relatie tussen CVD en circulerend bloedvolume en CVD kan volumeresponsiviteit niet voorspellen. 23

25 6.2 Slagvolume- en polsdruk variatie Identificatie van volumeresponsiviteit kan aan de hand van slagvolume variatie, wat geïnduceerd wordt door mechanische ventilatie. In tegenstelling tot centraal veneuze druk, is dit een dynamische beoordeling. Deze methode voor het bepalen van de volumeresponsiviteit is gebaseerd op het principe dat bij positieve druk beademing gedurende de inspiratie, de preload van het rechter ventrikel daalt (Monnet et al., 2016). Deze daling wordt veroorzaakt door de intrathoracale druk stijging die optreedt bij positieve druk beademing. De intrapleurale druk stijgt tijdens de machinale inspiratiefase tot boven de atmosferische druk waardoor veneuze stuwing en een verminderde veneuze retour ontstaan (Van den Brink & Lindsen, 2016). Wanneer de preload van het linkerventrikel daalt, zal de preload van het rechter ventrikel ook dalen, wat leidt tot een gedaald slagvolume. Als het slagvolume varieert als reactie op de positieve druk beademing, betekent dit dat beide ventrikels preload afhankelijk zijn (Monnet et al., 2016). De patiënt is volume responsief wanneer de slagvolume variatie (SVV) groter is als 10% (Wilmer et al., 2016). Polsdruk wordt gedefinieerd als het verschil tussen de systolische en de diastolische bloeddruk en beschrijft de amplitude van de arteriële bloeddruk. Het werd eerst gebruikt om het slagvolume in te schatten bij patiënten die mechanisch geventileerd werden. Later bleek dat polsdruk variatie volumeresponsiviteit correct kan inschatten. Dit werd bevestigd door meerdere studies (Monnet et al., 2016). De patiënt is volume responsief wanneer de polsdruk variatie (PPV) groter is als 13% (Wilmer et al., 2016). Hoewel slagvolume- en polsdruk variatie volumeresponsiviteit correct kunnen voorspellen, zijn er verschillende factoren die het resultaat kunnen beïnvloeden en onbetrouwbaar maken. - De test kan een vals positief resultaat opleveren bij spontaan ademende patiënten of patiënten die de ventilator triggeren (Monnet et al., 2016). De patiënt moet beademd worden met teugvolumes van minimaal 8 ml/kg om de SVV en PPV correct te kunnen interpreteren (Wilmer et al., 2016). - Cardiale aritmieën kunnen een vals positief resultaat opleveren. - SVV en PPV kunnen niet gebruikt worden voor het voorspellen van volumeresponsiviteit bij patiënten met ARDS omdat dit een vals negatief resultaat kan opleveren. De reden hiervoor is tweeledig. Ten eerste worden patiënten met ARDS gewoonlijk beademd met lage teugvolumes. Hierdoor vermindert de amplitude van de verandering in intrathoracale druk die de PPV en SVV veroorzaakt. Verder verhindert ook de lage long compliantie van ARDS patiënten, het gebruik van PPV en SVV omdat het de transmissie van alveolaire druk naar intravasculaire en cardiale druk vermindert. - Intra-abdominale hypertensie kan zorgen voor een vals positief resultaat omdat de slagvolumevariatie die veroorzaakt wordt door respiratie niet meer exclusief afhankelijk is van het circulerend volume. - Als laatste wordt gesuggereerd dat een vals positief resultaat kan optreden bij patiënten met rechter hart falen doordat de mechanische inspiratie een stijging van de rechter ventrikel afterload veroorzaakt. In tegenstelling tot voorafgaande factoren bestaat hiervoor maar weinig bewijs (Monnet et al., 2016). Deze beperkingen, die veel voorkomend zijn op intensieve zorgen, moeten steeds in acht genomen worden omdat ze kunnen leiden tot misinterpretatie van slagvolume- en 24

26 polsdruk variatie en een foutieve beoordeling van de volumeresponsiviteit (Monnet et al., 2016). 6.3 Vena cava inferior ademhalingsvariatie Deze methode om volumeresponsiviteit te detecteren is ook gebaseerd op de interactie tussen het hart en de longen. Wanneer een patiënt mechanisch geventileerd wordt, leidt dit tot verandering van de intrathoracale druk. Deze drukveranderingen kunnen zorgen voor variatie in de diameter van de vena cava inferior. Het opmeten van deze variatie gebeurt met behulp van transthoracale echografie (TTE). De diagnostische drempelwaarde voor het bepalen van volumeresponsiviteit aan de hand van vena cava inferior ademhalingsvariatie verschilt naar gelang de studie die geraadpleegd werd en varieert van 12% tot 40% (Monnet et al., 2016). Over de nauwkeurigheid van deze test worden wisselende resultaten gerapporteerd. Zo wordt er eerst gesproken over een redelijke nauwkeurigheid. Verder wordt een metaanalyse besproken die een sensitiviteit (het aandeel volumeresponsieve patiënten die correct geïdentificeerd worden aan de hand van een bepaalde drempelwaarde) van slechts 76% rapporteerden en een specificiteit (het aandeel patiënten die niet volumeresponsief zijn, die correct geïdentificeerd worden aan de hand van een bepaalde drempelwaarde) van 86%. Als laatste werd een studie gerapporteerd die werd uitgevoerd bij kritiek zieke septische patiënten die de nauwkeurigheid van deze methode voor het voorspellen van volumeresponsiviteit als ontoereikend beschrijft (Monnet et al., 2016). Airapetian et al. (2015) onderzochten of vena cava inferior ademhalingsvariatie ook gebruikt kan worden bij spontaan ademende patiënten. Uit hun resultaten blijkt dat een afname van de vena cava inferior diameter met 42% of meer, spontaan ademende volumeresponsieve patiënten kan onderscheiden met een hoge sensitiviteit (97%), maar een lage specificiteit (31%). Hieruit werd geconcludeerd dat een variatie van 42% of meer, volumeresponsiviteit kan voorspellen bij spontaan ademende patiënten op intensieve zorgen. De factoren die het testresultaat kunnen beïnvloeden en onbetrouwbaar maken, zijn bijna volledig gelijk aan de beperkende factoren voor SVV en PVV. Hoewel in contrast met SVV en PPV, deze methode wel gebruikt kan worden bij patiënten met cardiale aritmieën (Monnet et al., 2016). Wilmer et al. (2016) vermeldt vena cava inferior ademhalingsvariatie als een alternatief voor SVV en PPV bij spontaan ademende patiënten en stellen dat met behulp van de TTE meteen ook een inschatting van het type shock en de cardiale contractiliteit gemaakt kan worden. 6.4 Eind-expiratoire occlusie test Zoals eerder gesteld, wordt de veneuze retour belemmerd en daalt de preload bij iedere machinale inspiratie, bij positieve druk beademing. Wanneer de mechanische ventilatie onderbroken wordt, zal deze cyclische belemmering in veneuze retour onderbroken worden en zal de cardiac output toenemen, als de patiënt volumeresponsief is. Bij het uitvoeren van de eind-expiratoire occlusie test, dient de ventilatie voor minimaal 15 seconden onderbroken te worden. Dit komt doordat dit de tijd is die het veranderde preloadvolume nodig heeft om doorheen de longcirculatie te gaan en cardiac output verandering te weeg te brengen. Wanneer de cardiac output toeneemt met meer dan 5% is de patiënt volumeresponsief. Het meten van de cardiac output verandering, gebeurt 25

27 met behulp van pulscontouranalyse omdat dit een zeer precieze methode is die deze kleine veranderingen kan detecteren (Monnet et al., 2016). Het voordeel van deze test is dat ze makkelijk uit te voeren is. Ze kan wel enkel gebruikt worden bij patiënten die geïntubeerd zijn en een ademhalingspauze van 15 seconden tolereren. Verder kan deze test wel gebruikt worden bij patiënten met ARDS en andere situaties die bij het gebruik van SVV en PPV kunnen leiden tot een foutieve beoordeling (Monnet et al., 2016). 6.5 Fluid challenge Het toedienen van een vloeistofbolus is de meest directe manier om te bepalen of een patiënt volumeresponsief is. Hierbij wordt een vloeistofbolus van 500 ml toegediend. Wanneer de cardiac output toeneemt met 15% of meer, is de patiënt volume responsief. Om het precieze effect van deze vloeistofbolus vast te stellen is directe meting van de cardiac output noodzakelijk. Dit kan niet enkel aan de hand van arteriële bloeddruk meting. Het resultaat van een fluid challenge moet dus op de zelfde wijze als de passive leg raising test gemeten worden. In dit opzicht heeft het uitvoeren van een fluid challenge, geen voordeel ten opzichte van het uitvoeren van de passive leg raising test (Monnet et al., 2016). Een groot nadeel van het uitvoeren van een fluid challenge is dat het niet enkel een test is, maar ook een behandeling. Bij patiënten waarbij op korte tijd meerdere fluid challenges worden uitgevoerd, leidt dit dan ook onvermijdelijk tot het toedienen van een hoeveelheid vloeistof die verre van verwaarloosbaar is. Uiteraard draagt dit ook bij tot het optreden van overvulling bij patiënten die niet volumeresponsief zijn en hemodilutie, wat leidt tot een verminderde zuurstoftoevoer aan de weefsels (Monnet et al., 2016). Monnet en Teboul (2015) beschrijven dat de passive leg raising test, waarbij een vloeistofbolus van ongeveer 300 ml wordt nagebootst, het grote voordeel heeft dat de hemodynamische effecten, die deze test veroorzaakt, omkeerbaar zijn en op deze manier overvulling en de risico s die hiermee verbonden zijn, voorkomen worden. Omwille van deze nadelige effecten werd de mini fluid challenge bedacht, waarbij de vloeistofbolus die toegediend wordt, kleiner is dan gewoonlijk. Een studie werd uitgevoerd waarbij een vloeistofbolus van 100 ml colloïden werd toegediend. Men kon concluderen dat een patiënt volumeresponsief is wanneer het slagvolume met 6% of meer toeneemt na deze mini fluid challenge. Echocardiografie, wat tijdens de test gebruikt werd om de slagvolumeveranderingen te meten, is echter niet in staat om het slagvolume met zulke precisie te meten waardoor een diagnostische drempelwaarde van 10% werd gesuggereerd, hoewel dit de test minder nauwkeurig maakt. Hieruit kan men het grootste probleem van de mini fluid challenge afleiden. Omdat de vloeistofbolussen die worden toegediend kleiner zijn, zullen de veranderingen in slagvolume en cardiac output bij een volumeresponsieve patiënt dit ook zijn. Deze methode vereist dus een systeem dat de cardiac output zeer precies kan monitoren, anders is het onduidelijk of deze test betrouwbaar is. Een recente studie stelt dat een vloeistofbolus van 4 ml/kg toegediend over 5 minuten, het kleinste volume is dat op betrouwbare wijze volume responsiviteit kan diagnosticeren in alle omstandigheden (Monnet et al., 2016). 26

28 6.6 Schematische samenvatting Wanneer en bij welke patiënten de hierboven beschreven testen gebruikt kunnen worden, staat beknopt samengevat in onderstaand schema. Verder staat hier ook in beschreven dat het in sommige situaties, wanneer het duidelijk is dat de patiënt hypovolemisch is, zinloos en zelfs schadelijk kan zijn om eerst te controleren of een patiënt volumeresponsief is. Voorbeelden van zulke situaties waarbij niet gewacht mag worden met vocht toediening zijn: hemorragische shock, een duidelijke hypovolemische shock en de vroege fase van een septische shock (Monnet et al., 2016). Figuur 4: samenvattend schema van de verschillende methode om volumeresponsiviteit te bepalen (Monnet et al., 2016) 27

29 7. Behandeling na het bepalen van de volumeresponsiviteit. De beslissing om over te gaan tot volumeresuscitatie dient individueel per patiënt gemaakt te worden en is enkel geïndiceerd wanneer een ontoereikende weefselperfusie wordt geobserveerd (bv. MAP 65 mmhg, systolische BD 90 mmhg, een afname van de systolische bloeddruk met 40 mmhg, gestegen lactaat). Indien dit zo is, dient bepaald te worden of de patiënt volumeresponsief is (zoals hierboven beschreven) en moet het risico op overvulling beoordeeld worden. Wanneer de patiënt niet volumeresponsief is of het risico op overvulling te groot is, moeten andere maatregelen genomen worden om een adequate weefselperfusie te bereiken, zoals het toedienen van catecholamines. Wanneer de passive leg raising test (of eventueel een andere test) uitwijst dat de patiënt volume responsief is en er geen risico is op overvulling, kan een vloeistofbolus worden toegediend (Pickett et al., 2017). Monnet et al. (2016) bevestigen dat hoewel een patiënt volumeresponsief is, dit niet automatisch betekent dat vloeistof moet worden toegediend. De reden hiervoor is dat in verschillende situaties, het risico dat vocht toediening met zich meebrengt, groter is dan het verwachte voordeel van vochttoediening. Deze afweging moet dus zoals eerder gesteld per patiënt individueel gemaakt worden. Een voorbeeld is een patiënt met acuut circulatoir falen en ARDS. Vochttoediening dient hierbij beperkt te worden vanwege de ernst van de longbeschadiging en de toename van het longwater door verandering van de pulmonaire vasculaire permeabiliteit. 7.1 Resuscitatie vloeistoffen Wanneer overgegaan wordt tot vochtresuscitatie, dient de keuze voor een bepaalde resuscitatievloeistof weloverwogen gemaakt te worden. Er bestaat geen overtuigend bewijs dat het gebruik van colloïden beter zou zijn dan kristalloïden voor vochtresuscitatie bij een hypovolemische kritiek zieke patiënt. De keuze voor colloïden, kristalloïden en de verschillende soorten hierin, kunnen echter wel invloed hebben op de outcome van de patiënt (Assadi, 2017). Indien men vocht toedient stelt Debaveye (2017) dat bij het toedienen van volgende stoffen, aangegeven in onderstaande tabel, een bepaald volume gewonnen zal worden. Bij toedienen van onderstaande vloeistoffen is het ook opmerkzaam hoe groot de toename van het volume kan zijn. Mits een patiënt niet ondervuld is, kunnen er risico s ontstaan zoals reeds eerder vermeld. Figuur 5: vloeistoffen en verdeling (Debaveye, 2017) 28

30 7.2 Albumine 5% versus Natriumchloride 0,9% Een grootschalige studie met 6997 volwassen patiënten werd uitgevoerd om het verschil in patiënten outcome te bestuderen na vochtresuscitatie met albumine 5% en natriumchloride 0,9%. Er werd gedurende de eerste 28 dagen geen verschil ontdekt in mortaliteit. Bij patiënten met een ernstig traumatisch hersenletsel werd echter wel vastgesteld dat het risico op overlijden significant groter is bij het gebruik van albumine 5% in vergelijking met natriumchloride 0,9%. Hoewel het gebruik van kristalloïden wordt aangeraden bij traumapatiënten, werd vastgesteld dat colloïden de patiënten beter beschermen wanneer deze een ernstige infectie hebben of verkeren in septische shock (Assadi, 2017). 7.3 Colloïden Wanneer intraveneus colloïden worden toegediend, verhoogt dit de colloïd osmotische druk in de bloedbaan waardoor vocht vanuit het interstitiële compartiment wordt aangetrokken naar het intravasculaire compartiment. Dit leidt tot een grotere toename van het intravasculair volume in vergelijking met kristalloïden. Er bestaan twee verschillende soorten colloïden: albumine en synthetische colloïden. Het gebruik van synthetische colloïden, waarin hydroxyethylzetmeel zit (bv. Voluven 10%, Volulyte 6%, Haes 6%, ), wordt afgeraden omdat het gebruik hiervan geassocieerd wordt met een hoge incidentie van AKI (acute kidney injury) en nierfunctie vervangende therapie, bij patiënten met hypovolemische shock (Assidi, 2017). 7.4 Kristalloïden Gebalanceerde zoutoplossingen zorgen voor minder mortaliteit en morbiditeit in vergelijking met natriumchloride 0,9% bij kritiek zieke patiënten. Toediening van grote hoeveelheden natriumchloride 0,9% kan leiden tot renale vasoconstrictie, AKI, normal anion gap metabole acidose en een verhoogde afgifte van pro-inflammatoire cytokines (Assidi, 2017). 7.5 Onderhoudsdosis na volumeresuscitatie Wanneer de doelstelling wat betreft de perfusie van organen wordt bereikt, dient er gestart te worden met een onderhoudstherapie bij volume responsieve patiënten (Assidi, 2017). De NICE guidelines 2013 (zoals beschreven door Wilmer et al., 2016) geven als aanbeveling: ml/kg/d met ± 1 mmol/kg/d natrium, kalium en chloor plus g glucose/d. Voor een patiënt van 70 kg zou dit kunnen resulteren in: 1l gebalanceerde elektrolytenoplossing plus 1l glucose 5% per 24u. 7.6 Stoppen met IV vochttoediening en vochtmobilisatie Wanneer een test uitwijst dat de patiënt niet volume responsief is, draagt dit niet enkel bij aan de beslissing om geen vocht toe te dienen, maar ook aan de beslissing om de vochttoediening te stoppen. De beslissing tot het stoppen met vochttoediening wordt gemaakt aan de hand van 3 parameters: het verdwijnen van de tekenen van respiratoir falen, het optreden van tekenen van overvulling en wanneer een test uitwijst dat een patiënt niet volumeresponsief is. Het testen van volumeresponsiviteit kan ook handig zijn wanneer er wordt overgegaan tot vocht afdrijvende therapie. Wanneer dit wordt bepaald alvorens het starten van deze therapie, kan hemodynamische achteruitgang voorkomen worden (Monnet et al., 2017). 29

31 Discussie Er werd een literatuurstudie uitgevoerd met als onderzoeksvraag: Wat is de accuraatheid van het uitvoeren van de passive leg raising test voor het diagnosticeren van volumeresponsiviteit bij patiënten opgenomen op intensieve zorgen?. Onze resultaten tonen aan dat de passive leg raising test een betrouwbare methode is om te voorspellen of een kritiek zieke patiënt al dan niet volumeresponsief is. Er werd geen literatuur gevonden die het gebruik van de passive leg raising test (PLR) afraadt. Er dient echter wel steeds rekening gehouden te worden met de contra-indicaties en aandachtspunten. Deze staan beschreven in de tekst, het besluit en de aanbevelingen voor de praktijk. Eén van deze contra-indicaties is intra-abdominale hypertensie. Mahjoub et al. (2010) stellen dat intra-abdominale hypertensie van 16 mmhg of meer kan leiden tot een vals negatief resultaat op de passive leg raising test. Dit werd vastgesteld door middel van een prospective study wat een cohort studie is en dus een zwakkere wetenschappelijke evidentie heeft. Een nadeel van deze studie is dat het een kleine steekproef van slechts 31 patiënten betrof en werd uitgevoerd in slechts één (universitair) ziekenhuis. Monnet et al. (2016) wijzen er op dat de intra-abdominale druk niet werd gemeten tijdens het uitvoeren van de test en stellen dat dit een significante fout in het onderzoek is. De hypothese wordt gemaakt dat het uitvoeren van PLR de intra-abdominale druk kan doen dalen vermits het gewicht van het diafragma dan niet meer op het abdomen rust. Om deze hypothese te bevestigen of weerleggen is verder onderzoek noodzakelijk. Door gebrek aan verder bewijsmateriaal beschouwen we intra-abdominale hypertensie > 16 mmhg toch als een exclusie criterium voor PLR. Verder is de parameter die gebruikt wordt om het resultaat van de test te interpreteren en de drempelwaarde die gehanteerd wordt om te bepalen of een patiënt al dan niet volumeresponsief is, van groot belang. Dit beïnvloedt uiteraard het aantal patiënten die correct geïdentificeerd worden als al dan niet volumeresponsief. In deze literatuurstudie werden verscheidene artikels geïncludeerd, de parameters die in iedere geraadpleegde studie worden aanbevolen om het resultaat van de passive leg raising test te evalueren, zijn cardiac output en/of slagvolume. Monnet et al. (2016) voerden een systematische review uit. Systematische reviews of meta-analyses zijn overzichtsartikelen van gegevens uit verschillende onderzoeken en worden beschouwd als het meest krachtige bewijs. 21 Studies werden geïncludeerd, wat een steekproef van bijna 1000 patiënten opleverde. De gemiddelde drempelwaarde die tegelijkertijd de beste sensitiviteit en specificiteit opleverde, was een toename van de cardiac output met 10%. Dit leidde tot een sensitiviteit van 85%, hetgeen wil zeggen dat 85% van de volumeresponsieve patiënten correct geïdentificeerd werden als volumeresponsief wanneer een drempelwaarde van 10% gehanteerd werd. De specificiteit bedroeg 91%. Dit is het percentage aan patiënten dat correct geïdentificeerd werd als niet volumeresponsief wanneer een drempelwaarde van 10% gehanteerd werd. Wilmer et al. (2016) sluiten aan bij het hanteren van deze drempelwaarden en stellen dat een patiënt volumeresponsief is, wanneer het slagvolume of de cardiac output stijgt met 10-15%. Omwille van dit sterk onderzoek met grote steekproef, bevelen we het gebruik van een drempelwaarde van 10% ook aan in onze flowchart. 30

32 In de systematische review van Pickett et al. (2017) werden vijftien studies geïncludeerd. Zes van deze studies, wat goed is voor een steekproef van 254 patiënten, evalueerden het resultaat van PLR aan de hand van de verandering in slagvolume. Vijf studies, wat goed is voor een steekproef van 299 patiënten, evalueerden het resultaat van PLR aan de hand van de cardiac output verandering. Deze studies hanteerden verschillende drempelwaarden om te bepalen of een patiënt al dan niet volumeresponsief is. Voor het slagvolume varieerde de drempelwaarde tussen 10-15%, voor de cardiac output tussen 9-15%. Dit leverde uiteraard een verschillende sensitiviteit en specificiteit op. Het nadeel van deze studie is dat ze geen conclusie trekt over de aanbevolen drempelwaarde en het aandeel patiënten dat hiermee correct geïdentificeerd zou worden. Ze stelt enkel dat zowel slagvolume als cardiac output, een accurate voorspeller is voor volumeresponsiviteit. Dit doet de vraag rijzen: welke drempelwaarde wordt best gehanteerd om te bepalen of een patiënt al dan niet volumeresponsief is?. Verder stelt deze studie dat de optimale drempelwaarde kan variëren afhankelijk van de wijze waarop het slagvolume werd gemeten. Er worden ook andere parameters beschreven om het resultaat van de passive leg raising test te interpreteren, zoals de polsdruk. Pickett et al. (2017) includeerde 5 artikels, wat goed is voor een steekproef van 280 patiënten, in hun meta-analyse waarbij het resultaat van PLR werd geëvalueerd aan de hand van de polsdruk. Hierbij werd een drempelwaarde van 9-12% gehanteerd. Enkele studies suggereren dat verandering in de polsdruk een nauwkeurige manier is om het resultaat van PLR te interpreteren. Niet alle studies bevestigen en rapporteren echter dezelfde bevindingen. Dit zien we ook terug wanneer we kijken naar het aantal patiënten dat correct geïdentificeerd werd als volumeresponsief, de sensitiviteit varieerde tussen 48-87%. Dit is opvallend lager dan wanneer het slagvolume of de cardiac output gehanteerd werd om het resultaat te evalueren en deze waarden liggen opvallend ver uit elkaar. Bij een sensitiviteit van slechts 48% betekent dit dat wanneer een patiënt geïdentificeerd werd als volumeresponsief, dit slechts bij de helft van de patiënten klopte en dit resultaat dus niet betrouwbaar is. In tegenstelling tot de studie die een sensitiviteit van 87% vaststelde, wat wil zeggen dat bij de patiënten die geïdentificeerd werden als volumeresponsief, dit bij 87% klopte. De laagste sensitiviteit wordt beschreven in een studie met een steekproef van slechts 34 patiënten. De hoogste sensitiviteit wordt beschreven in een studie met een grotere steekproef van 102 patiënten. Er werd echter geen informatie gevonden over de mogelijke oorzaak voor dit grote verschil en hoe deze onderzoeken verliepen. Het aantal patiënten dat correct geïdentificeerd werd als niet volumeresponsief, de specificiteit, varieert tussen 85-91%. Monnet et al. (2016) bevestigen ook dat wanneer de polsdruk gebruikt wordt om de PLR test te evalueren, de specificiteit goed blijft maar de sensitiviteit lager is dan wanneer cardiac output of slagvolume gebruikt wordt om het resultaat te evalueren. Dit betekent dat wanneer een patiënt geïdentificeerd wordt als volume responsief en de polsdruk gebruikt werd om de PLR te evalueren, dit resultaat minder betrouwbaar is dan wanneer cardiac output of slagvolume gebruikt werden om het resultaat te evalueren. Pickett et al. (2017) concludeert dat verandering van de polsdruk een zwakkere maar statistisch significante parameter is om volume responsiviteit te voorspellen, in vergelijking met slagvolume of cardiac output. Verder onderzoek hiernaar lijkt echter noodzakelijk, vermits de andere geïncludeerde artikels stellen dat slagvolume of cardiac output meting noodzakelijk is om het resultaat van de test te interpreteren. Wanneer het 31

33 gebruik van de polsdruk door meerdere studies bevestigd wordt, kan deze methode met meer zekerheid geïmplementeerd worden in de praktijk. Dit zou een grote sprong vooruit betekenen voor het voorspellen van volumeresponsiviteit bij kritiek zieke patiënten, vermits bijna alle patiënten op intensieve zorgen een arteriële katheter hebben. Voorts stellen Monnet en Teboul (2015) dat men aan de hand van veranderingen in de end tidal CO2 het resultaat van de passive leg raising test kan interpreteren. In de literatuur werd hierover verder niet gevonden. Meer onderzoek hieromtrent is noodzakelijk alvorens dit toegepast kan worden in de praktijk. We hebben geen onderzoek uitgevoerd naar het gebruik van de passive leg raising test in de huidige praktijk. Tijdens stages hebben we echter wel geobserveerd dat deze methode nog maar weinig gebruikt wordt. Indien het wel werd toegepast, gebeurde dit vaak niet op de correcte manier. Een veel voorkomende manier van uitvoering in de praktijk is de volgende: de benen optillen met de hand wat voor stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel kan zorgen en een vals positief resultaat kan opleveren en door te kijken of de bloeddruk toeneemt ter interpretatie van de test. Pande (2015) stelt dat het werkingsmechanisme en meer bepaald de interpretatie van het resultaat van deze techniek een vorm van kennis is die niet door iedere arts of verpleegkundige begrepen en correct uitgevoerd wordt. Correcte educatie hieromtrent wordt dus aangewezen. Een eerste stap hierin is de ontwikkeling van een flowchart voor intensieve zorgen. Hiermee willen de auteurs correcte informatie bieden over het uitvoeren en interpreteren van de test en implementatie van de passive leg raising test in de praktijk bekomen. Een tweede stap hierin kan zijn een korte educatie geven op intensieve zorgen omtrent de passive leg raising test aan de hand van de ontwikkelde flowchart. 32

34 Besluit Op intensieve zorgen presenteren zich frequent patiënten met acuut circulatoir falen. Er wordt in vele gevallen gekozen om aan vochtsubstitutie te doen. Vermits de patiënt mogelijks niet volumeresponsief is, brengt dit het risico op overvulling met zich mee. Daarom is het belangrijk om de volumestatus van de patiënt te bepalen. Een nieuwe meetmethode die nu in de schijnwerpers staat om te bepalen of een patiënt al dan niet volume responsief is, is de passive leg raising test (PLR). Hoewel de PLR een actueel thema is, wordt het nog maar weinig gebruikt in de praktijk en laat de uitvoering vaak te wensen over. Dit zou echter te wijten zijn aan te weinig kennis over het mechanisme en de interpretatie van het resultaat. Voor correcte implementatie van deze techniek in de praktijk zijn correcte richtlijnen noodzakelijk. Al de geïncludeerde studies konden besluiten dat de PLR een betrouwbare methode is om de volumestatus van de patiënt in te schatten. Deze test kan gebruikt worden bij een uiteenlopende patiëntenpopulatie. Volgende contra-indicaties dienen wel steeds in acht genomen te worden. De test kan niet gebruikt worden wanneer een patiënt lijdt aan intra-abdominale hypertensie die groter is dan 16 mmhg omdat dit een vals negatief resultaat kan opleveren. Verder mag de test niet gebruikt worden bij patiënten met een traumatisch hersenletsel omdat het uitvoeren van de test kan leiden tot toename van de intracraniële druk. Ten slotte mag de test ook niet gebruikt worden bij patiënten met fracturen van de onderste ledematen of een beenamputatie. Er moet echter wel aandacht worden besteed aan de uitvoering en interpretatie van deze techniek. De test dient gestart te worden vanuit een halfzittende houding met het hoofdeinde op 45 om zo een grotere toename van de preload te bekomen wat niet aantoonbaar was wanneer de test werd gestart vanuit een liggende houding. Verder dienen ook volgende aandachtspunten in acht genomen te worden. De PLR dient uitgevoerd te worden door de stand van het bed aan te passen en niet door manueel de benen van de patiënt op te tillen. Voorts dienen bronchiale secreties geaspireerd te worden en moeten TED kousen verwijderd worden alvorens het uitvoeren van de test. De dosis vasopressie of inotropie mag niet aangepast worden voor of tijdens de PLR. Ook moet de wakkere patiënt geïnformeerd worden en dient pijn beoordeeld en behandeld te worden alvorens het uitvoeren van de test om stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel te voorkomen. Het resultaat van PLR kan aan de hand van verschillende meetmethoden vastgesteld worden. De hemodynamische parameters die het vaakst gebruikt worden om het resultaat van de PLR te interpreteren, zijn cardiac output en slagvolume. Deze kunnen gemeten worden door middel van: pulsecontouranalyse, transpulmonale cardiac output meting of echodoppler-flowmeting (TTE en TEE). De patiënt is volumeresponsief wanneer de cardiac output of het slagvolume toeneemt met 10% of meer ten opzichte van de gemeten waarde voor uitvoering van de PLR. Wanneer deze meetmethoden niet aanwezig zijn, kan men gebruik maken van de polsdruk om het resultaat van PLR te evalueren. Polsdruk wordt gemeten met een arteriële katheter in de arteria radialis en wordt gedefinieerd als het verschil tussen de systolische en de diastolische bloeddruk. Wanneer deze toeneemt met 10% of meer na uitvoering van PLR is de patiënt volumeresponsief en kan een vochtbolus veilig worden toegediend. 33

35 Ook enkele alternatieve methoden om volumeresponsiviteit te voorspellen werden besproken. Centraal veneuze drukmeting wordt door clinici nog steeds veel gebruik. Dit is echter onbetrouwbaar als maat voor volumeresponsiviteit. In tegenstelling tot centraal veneuze druk, zijn slagvolume(svv)- en polsdrukvariatie(ppv) dynamische beoordelingen en kunnen ze volumeresponsiviteit correct voorspellen. Het nadeel is echter dat er verschillende factoren zijn die het resultaat kunnen beïnvloeden en onbetrouwbaar maken waardoor er slechts een beperkt aantal patiëntenpopulatie gebruik van kunnen maken. Zo moet de patiënt volledig beademd worden met een teugvolume van minimaal 8 ml/kg, kunnen cardiale aritmieën een vals positief resultaat opleveren en kan de test niet gebruik worden bij patiënten met ARDS, intra-abdominale hypertensie of rechter hartfalen. Een andere methode die gebruikt kan worden om volumeresponsiviteit te voorspellen is vena cava inferior ademhalingsvariatie. In tegenstelling tot PLR worden over de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van deze test wisselende resultaten gerapporteerd. Voor deze methode gelden de zelfde beperkende factoren als bij SVV en PPV met de uitzondering dat ze wel gebruikt kan worden bij patiënten met cardiale aritmieën en een spontane ademhaling. De eind-expiratoire occlusie test is een test die makkelijk uit te voeren is. Ze kan wel enkel gebruikt worden bij patiënten die geïntubeerd zijn en een ademhalingspauze van 15 seconden tolereren. Tot slot is het toedienen van een vloeistofbolus de meest directe manier om te bepalen of een patiënt volumeresponsief is. Het grote nadeel van het uitvoeren van een fluid challenge is dat het niet enkel een test is maar ook een behandeling. Dit draagt bij tot het optreden van overvulling bij patiënten die niet volumeresponsief zijn, wat we door het implementeren van de PLR net willen vermijden. 34

36 Aanbevelingen voor de praktijk Uit onderzoek van Pande (2015) is gebleken dat de PLR methode door verscheidene centra gekend is. Er bestaat echter een te weinig aan kennis over de interpretatie van het resultaat na uitvoering en het werkingsmechaniseme. Vanuit deze specialisatieproef is er een product ontstaan, namelijk een flowchart, waarin het werkingsmechanisme en de uitvoering van de PLR test, alsook de interpretatie ervan wordt verduidelijkt. Het doel van deze flowchart is implementatie van PLR op intensieve zorgen. Het is zeer belangrijk dat het besef onder zowel verpleegkundigen als artsen groeit, dat deze test enorm veel voordelen omvat alsook zeer snel uitgevoerd kan worden. De literatuur biedt verscheidene zekerheden over de PLR test waardoor we enkele algemene aanbevelingen voor de praktijk kunnen formuleren. Met behulp van de PLR test kan men op een eenvoudige manier bepalen of een patiënt al dan niet volumeresponsief is. De PLR test is een veilige handeling daar deze werkt vanuit het autotransfusie principe. Het grote voordeel van deze test is dat ze kan toegepast worden bij een brede waaier aan patiënten, waar dit bij andere methodieken eerder beperkt is. De uitvoering van de PLR test omvat verschillende stappen die men nauwkeurig dient uit te voeren om een correct resultaat te bekomen. Het is van belang om te starten vanuit de halfzittende houding met het hoofdeinde in 45. De parameter die men gaat gebruiken om het resultaat te evalueren, met voorkeur de cardiac output of het slagvolume, dient geregistreerd te worden. Nadien moet men met behulp van het verstelbaar bed het hoofdeinde plat leggen en de benen in 45 hoogstand brengen. Het is belangrijk dat de techniek in een vlot tempo wordt uitgevoerd omdat het effect van deze test al na één minuut verdwenen kan zijn. De gebruikte parameter dient nu opnieuw geregistreerd te worden. Nadien brengt men de patiënt terug in de begin houding en controleert men de gebruikte parameter met zijn beginwaarde. Deze zou dezelfde waarde moeten geven. De meting van de PLR test gebeurt met voorkeur door de slagvolume en cardiac output parameters. Deze parameters kunnen gemeten worden door middel van pulsecontouranalyse, echodoppler-flowmeting (TEE, TTE) of transpulmonale cardiac output meting. Indien men deze meting uitvoert, spreekt men over een volumeresponsieve patiënt wanneer het slagvolume of de cardiac output toeneemt met 10% of meer. Een andere methode om de PLR test te evalueren, is onder meer de polsdruk waarmee men een berekening maakt in het verschil tussen de systolische en diastolische bloeddruk. Hier stelt men ook dat er een toename moet zijn van 10% of meer om te kunnen spreken over een volumeresponsieve patiënt. Tijdens de PLR test is het nodig om bepaalde aandachtspunten in acht te houden. Men moet onder meer de TED kousen verwijderen, bronchiale secreties vooraf aspireren en sympathische prikkeling zoals angst en pijn vermijden. Indien een patiënt vasopressie of inotropica krijgt toegediend, mag de dossage voor of tijdens de PLR test niet gewijzigd worden, daar deze een vals resultaat zou opleveren. Er zijn echter patiënten waarbij men het gebruik van PLR afraadt omwille van volgende contra-indicaties: abdominale hypertensie > 16 mmhg, traumatisch hersenletsel en patiënten met fracturen of amputatie van de onderste ledematen. 35

37 Wanneer de PLR test uitwijst dat de patiënt volumeresponsief is en er geen risico is op overvulling, kan een vloeistofbolus worden toegediend. Wanner de patiënt niet volume responsief is of het risico op overvulling te groot is, moeten andere maatregelen genomen worden om een adequate weefselperfusie te bereiken, zoals het toedienen van catcholamines. 36

38 Literatuurlijst Artikels: Airapetian, N., Maizel, J., Alyamani, O., Mahjoub, Y., Lorne, E., Levrard, M., Ammenouche, N., Seydi, A., Tinturier, F., Lobjoie, E., Dupont, H., & Slama, M. (2015). Does inferior vena cava respiratory variability predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients. Critical Care, 19. doi: /s Assadi, F. (2017). Passive leg raising: simple and reliable technique to prevent fluid overload in critically ill patients. International Journal of Preventive Medicine, 8. doi: /ijpvm.IJPVM_11_17 Cavallaro, F., Sandroni, C., Marano, C., La Torre, G., Mannocci, A., De Waure, C., Bello, G., Maviglia, R., & Antonelli, M. (2010). Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Intensive Care Medicine, 36, doi: /s y Chacko, C.J., Wise, M.P., & Frost, P.J. (2015). Passive leg raising and compression stockings: a note of caution. Critical Care, 19. doi: /s Mahjoub, Y., Touzeau, J., Airapetian, N., Lorne, E., Hijazi, M., Zogheib, E., Tinturier, F., Slama, M., & Dupont, H. (2010). The passive leg-raising maneuver cannot accurately predict fluid responsiveness in patients with intra-abdominal hypertension. Critical Care Medicine, 38 (9), Malbrain, M.L.N.G., De Waele, J.J., & De Keulenaer, B.L. (2015). What every ICU clinician needs to know about the cardiovascular effects caused by abdominal hypertension. Anaesthesiology Intensive Therapy, 47 (4), Marik, P.E., Baram, M., & Vahid, B. (2008). Does central venous pressure predict fluid responsiveness: a systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest, 134 (1), Monnet, X., Marik, P.E., & Teboul, J. (2016). Prediction of fluid responsiveness: an update. Annals of Intensive Care, 6. doi: /s Monnet, X., & Teboul, J. (2010). Passive leg raising. Netherlands Journal of Critical Care, 14 (3), Monnet, X., & Teboul, J. (2015). Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid. Critical Care, 19. doi: /s Pandy,C.(2015). The Use of Passive Straight Leg Raising Test: A Survey of Clinicians. Malaysian Orthopaedic Journal vol 9.doi: /MOJ Pickett, Y.D., Bridges, E., Kritek, P.A., & Whitney, J.D. (2017). Passive leg-raising and prediction of fluid responsiveness: systematic review. Critical Care Nurse, 37 (2), doi: 37

39 Boeken: Thakar, MD., & Blumetti, J. (2009). Shock. In A. Eastman, D. Rosenbaum, E. Thal, Parkland trauma handbook (3de dr.) (Hoofdstuk 9). Saunders: Elsevier. Van den Brink, G.T.W.J., & Lindsen, G.W.M. (2016). Leerboek intensive care verpleegkunde 1 (6 de dr.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Van den Brink, G.T.W.J., & Lindsen, G.W.M. (2016). Leerboek intensive care verpleegkunde 2 (6 de dr.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Wilmer, A., Hermans, G., Meersseman, W., Van Brabant, P., Meersseman, P, Wauters, J., & Van Wijngaerden, E. (2016). Praktisch handboek voor medische intensieve zorgen (2 de dr.). Leuven / Den Haag: Acco. Onuitgegeven publicaties: Debaveye,E.(2017). Shock [PPT]. Leuven: University College Leuven-Limburg departement gezondheidszorg. Meersseman,W.(2017). Zuurbase stoornissen en electrolytenstoornissen [PPT]. Leuven: University College Leuven-Limburg departement gezondheidszorg. 38

40 Bijlage Bijlage 1: flowchart *Polsdruk = systolische BD diastolische BD 39

41 Uitvoering van de Passive Leg Raising test: 40