Algemeen. Zaaknummer Startdatum 19 augustus 2014 Zaak afgesloten Printdatum Verantw. Inspecteur. Vestiging

Transcriptie

1 Algemeen Project Ongev Zaaknummer Status Afgehandeld Startdatum 19 augustus Zaak afgesloten Printdatum Verantw. Inspecteur Vestiging KvK nr Naam Champignoncultuur R. Peffer B.V. Adres Laarstraat 2 Postcode 5334 NS Plaats Velddriel Telefoon 041 Lokatie Omschrijving Champignoncultuur R. Peffer B.V. Adres Wertsteeg 21 Postcode 5331 PE Plaats KERKDRIEL

2 Acties 19 augustus Beoordelen Overleg De heer Onbekend dagelijkse leiding/ zoon van eigenaar De heer Onbekend bedrijfsleider/bhv-er bedrijf bezocht, bevindingen en waarnemingen gedaan, gesproken met medewerker en met de zoon van de eigenaar, die de dagelijkse leiding heeft over vestiging 21. Daarna doorgereden naar Tilburg naar het ziekenhuis, vastgesteld dat SO op de IC ligt en echtgenote en twee zonen ontmoet en gesproken. Daarna de bedrijfsleider verhoort en een verklaring afgenomen. Het SO werd echter die middag ook bediend, is klinisch dood wordt door aparatuur in leven gehouden totdat de dochter over is gekomen uit Polen. In de familiekamer ook gesproken met de werkgever en zijn vrouw en afgesproken dat wij op een ander tijdstip een afspraak maken om onze bevindingen te bespreken en eventueel een verklaring op te nemen. Alle betrokkenen gewezen op de mogelijkheid om slachtofferhulp in te schakelen en visitekaartje afgegeven. Daarna gesproken met de officier van Justitie via 088- met de heer en de zaak doorgesproken. Afgesproken dat zaak verder bestuursrechtelijk afgehandeld kan worden en overlegd of sectie nog duidelijkheid zou kunnen geven over de toedracht van het ongeval. Er zijn echter geen getuigen, dus de oorzaak achterhalen van wat zich precies heeft afgespeeld is niet realistisch. 19 augustus Inspectie Handhaven afsluiten De heer Onbekend OvJ/ piket officier Oost Nederland 20 augustus Beoordelen Onderzoek/horen personen De heer Onbekend

3 Op 20 augustus omstreeks uur werd ik gebeld door de meldkamer SZW. De beveiliging van het Elizabeth ziekenhuis te Tilburg zocht een inspecteur die belast was naarhet ongeval van de heer. De familie stond bij de beveiliging en wilde iemand van de arbeidsinspectie spreken. Ik,, heb gezegd dat ik binnen een half uur ter plaatse zou zijn. De schoonzoon welke de Engelse taal goed machtig was sprak mij aan met de informatie dat er mogelijk nieuwe informatie was welke belangrijk was voor het onderzoek. De familie had op 19 augustus in deavond de plaats van het ongeval op het bedrijf in Kerkdriel bezocht. De zoon van het slachtoffer had in 2013 samen met zijn vader bij Peffer champignoncultuur gewerkt en had mogelijk informatie zie van belang kon zijn voor ons onderzoek. Ik heb met behulp van een Poolse tolk via Tolken en Vertaal Centrum Nederland een verklaring opgenomen. 20 augustus Inspectie Handhaven Overtredingen Code Omschrijving Formulering Controledatum Instrument B7023a101 B B Ladders/trappen zo plaatsen dat stabiliteit is gewaarborgd tijdens gebruik ter voork. gevaren arbeidsmiddelen uitsl. gebruiken waarvoor zij zijn bestemd arbeidsm. zodanig dat gevaar voor verschuiven, e.d. zoveel mogelijk is voorkomen Dit is een overtreding van artikel 7.23a, 1e lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Dit is een overtreding van artikel 7.3, 2e lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Op xx werden in het bedrijf aan xx te xx, door de werknemers van xxx, werkzaamheden verricht bestaande uit het xx. Hierbij werd o.a. gebruik gemaakt van een arbeidsmiddel, een xx, van het merk xx, type xx. Het arbeidsmiddel was niet zodanig geplaatst, bevestigd of ingericht en werd niet zodanig gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, oververhitting, brand, ontploffen, blikseminslag en directe of indirecte aanraking met elektriciteit, zoveel mogelijk was voorkomen. Dit is een overtreding van artikel 7.4, 3e lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit. 20 augustus ONG Causaliteit mogelijk 20 augustus ONG Causaliteit mogelijk 20 augustus ONG Causaliteit mogelijk

4 21 augustus Controle Handhaven De heer Onbekend dagelijkse leiding/ zoon van eigenaar Verklaring opgenomen van aangaande het productieproces van de champignonteelt en de daarbij gebruikte stoffen en/of chemicalien. Procesverbaal verhoor getuige opgemaakt en tevens inzage gekregen in het computersysteem welke voor alle teeltcellen de CO2 waarden registreert en bewaakt. Tevens van betreffende kweekcel een geprinte uitdraai ontvangen waarop de CO2 waarden op het tijdstip van het ongeval af te lezen zijn. De CO2 waarde op het omstreeks het tijdstip van het ongeval lag op 2000 PPM. Tevens in de ochtend contact gehad met, welke als arts deskundige werd geraadpleegd of het gezien de aard van het ongeval mogelijk zou zijn dat er sprake was van een mogelijke overschrijding van CO2. gaf te kennen indien er hoge CO2 aanwezig zou zijn zou het slachtoffer eerst hoofdpijn krijgen en zich minder prettig gaan voelen. Gezien de aangetroffen sporen is het slachtoffer tijdens zijn val goed bij bewustzijn geweest omdat hij zich zoals de sporen laten zien heeft willen opvangen danwel de val te breken. De sproeiarm heeft het slachtoffer vermoedelijk met zijn voet opgestaan en met de dopschroevendraaier waarschijnlijk tegen de wand geslagen om zijn tegen te houden. Indien er sprake zou zijn van een CO2 ongeval was een slachtoffer van de ladder gevallen en waren er van een vallende of schuivende ladder geen sporen op de wand aanwezig geweest. Ook intern van het expertise centrum gesproken die zag gezien de sporen en de conclusie van bedrijfsarts geen aanleiding om buiten intern onderzoek bij Peffer champignoncultuur verder onderzoek te laten doen. 26 september Controle Handhaven 15 oktober Controle Handhaven

5 Documenten uitgaand Kenmerk Omschrijving Fase Verzonden Geadresseerde /01 ONG SOS-brief - Start onderzoek slachtoffer (329) V 25 augustus Mevrouw /03 ONG SOM-brief - start onderzoek & maatregelenbrief werkgever V 25 augustus Champignoncultuur R. Peffer B.V. (330) /05 ONG Ongevalsrapport Voorblad (incl gehele tekst) (114b) V 31 oktober /06 ONG info Ong BR/Ong Rapp werkgever (027) V 31 oktober Champignoncultuur R. Peffer B.V /07 ONG Toez.(aanv)OBR/OR slachtoffer (247) V 19 november De heer/mevrouw /08 ONG info Ong BR/Ong Rapp advocaat/verzek mij (025) V 19 november 2015 CZ Post inkomend Kenmerk Datum brief Onderwerp Afzender Ontvangst «datum niet ingevuld» ARBO 20 augustus H /LS 13 november 2015 ARBO 18 november 2015 Notities bij zaak bestanden Foto's en begeleidende mail ontvangen van. 19 augustus telefoon werkgever 20 augustus Telefonisch contact met. De hoogte waar de lekkage aan de slang zich bevond bedraagt ongeveer 3,50 meter. Het aantal treden van de Zarges ladder bedraagt 12 treden. De lengte van het slachtoffer is 1,78 meter volgens gegevens zorgverzekering. deelde mede dat het slachtofer gisteren omstreeks zijn laatste sacrement heeft ontvangen en afgelopen nacht is overleden (20-08-) Bloedmonster slachtoffer 21 augustus Na ontvangst informatie van zoon van overleden slachtoffer zou er binnen het proces bij CO2 gebruikt worden voor o.a. groeiproces Champignons. Tevens worden bij schoonmaken Chloor en Formaldehide gebruikt. Mogelijk is een van dit soort stoffen oorzaak van onwel worden van slachtoffer, familie zou dit graag uitgezocht willen hebben. Gesproken met dienstdoende zaalarts op Intensieve Care van St. Elizabethziekenhuis deze gaf aan dat er geen bloedmonsters meer waren van het overleden slachtoffer. Gebeld met Jeroen Boschziekenhuis en dienstdoende Klinisch Biochemicus deze had nog een buisje bloed van het slachtoffer. Het betrof een buisje waarmee de resusfactor was bepaalt. Ook van hem kreeg ik te horen dat daar geen CO2 meer in aangetroffen zou kunnen worden.

6 Telefonisch contact gehad met, deze zag geen enkele aanleiding om het bloed te laten bewaren en te onderzoeken. Gezien het geven dat het slachtoffer zich heeft willen opvangen gebaseerd op de aangetroffen stille getuigen is er hoogstwaarschijnlijk geen sprake van bedweling van een stof of gas. Echter gezien de vragen van de familie zouden we toch e.e.a kunnen uitsluiten in overleg met de experts van Chemische veiligheid. contact ambulance team 21 augustus indien er spraken zou zijn van een verhoogd CO2 gehalte kan mogelijk info beschikbaar zijn bij het amulancepersoneel dat ter plaatse is geweest. Navragen of zij opvallende zaken hebben gezien (geroken, ervaren) en of zij kunnen vertellen of er meerdere personen aanwezig waren bij het bedrijf. Contact gehad met het hoofd van RAV, mijn telefoonnummer doorgegeven en AVP heeft al contact opgenomen en verklaring afgelegd. ICT 7 oktober Opnieuw in ICT ingebracht. Ook en team akkoord met ongevalsonderzoek. We kunnen causale ovetreding, het weggelijden van de ladder niet als overtreding van artikel 7.23 aanmerken en ook geen andere artikelen ten laste leggen. Te weinig bewijsmateriaal. Mailwisseling met de specialist en mailwisseling met Zagres, leverancier/fabrikant van de trappen wordt toegevoegd aan de zaak. Overleg OvJ 7 oktober Gesproken en gevraagd om zijn beslissing bestuursrechterlijk af te handelen schriftelijk te bevestigen aan de inspectieszw. Ik heb doorgegeven. Hij ws niet bekend met de procedure en ging dit navragen. Komt er via de mail op terug. gesprek en zoon 16 oktober Gesprek waarin we toelichting geven op onze bevindingen. Wg geeft aan het te waarderen dat we open en transparant het gesprek hebben gevoerd en de wijze waarop het onderzoek is verlopen ze erg op prijs stellen. Ze zijn nog erg ontdaan van het verlies van en hebben voor zover binnen hun mogelijkheden lag hem en de familie geholpen. Er is een afscheid georganiseerd bij het bedrijf zelf en zij ook naar de uitvaart in Polen geweest. Hij geeft aan nog een paar maanden loon door te betalen, maar dat het daarna ook voor hem ophoudt. De verzekering heeft ook naar een rapport gevraagd en zij onderstrepen dat ze het belangrijk vinden dat er uitgebreid onderzoek is geweest naar de toedracht van het ongeval. Het gebruik vand e ladder wordt geminimaliseerd en vervangen. We geven aan dat we ook telefonisch contact opnemen met de familie en het rapport zullen laten vertalen in het Pools. Over eventuele aansprakelijkheid gaan we niet. We ronden het gesprek op een positieve manier af. review 20 oktober review. Vrijdag 17 oktober doorgestuurd naar. vertalen rapport start procedure 31 oktober

7 per mail verzocht om ongevalsrapport te vertalen in het Pools. Brief naar werkgever met rapport op akkoord gezet. vertaling Pools mail bericht ontvangen dat het 1 week duurt. bijlagen ontbreken in de vertaling Pools nieuwe aanvraag 1 november 10 november Notities bij acties telefoon OvJ bestuursrechtelijk afhandelen. 19 augustus