Naam (achternaam, voorletters) : M V Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer (vast en mobiel): E mailadres: IBAN nummer:

Transcriptie

1 LETSELSCHADEFORMULIER Kenmerk Algemene gegevens Naam (achternaam, voorletters) : M V Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer (vast en mobiel): E mailadres: IBAN nummer: Burgerlijke staat: : ongehuwd gehuwd samenwonend Naam partner + leeftijd: : M V Leeftijden thuiswonende kinderen: Sport, hobby s Woning : koop huur Zijn er bijzonderheden, zoals schuldsanering, curatele, voogdij, etc.? : JA NEE, Zo ja, welke? Toedracht ongeval Toedracht ongeval: Droeg u de autogordel: : ja nee n.v.t. Was er bij u sprake van alcoholgebruik : ja nee Namen en adressen van getuigen PersonenschadePortaal.nl Pagina 1 van 7

2 Letsel Omschrijving van het opgelopen letsel Datum eerste medische behandeling EHBO bezocht? : JA NEE, datum welk ziekenhuis? Ziekenhuisopname : JA NEE, periode : ziekenhuis Revalidatieopname : JA NEE, periode : revalidatie instelling Thuis verpleegd : JA NEE JA/NEE, periode : door wie verzorgd? Huisarts bezocht? : JA NEE, datum Naam huisarts adres + postcode, woonplaats huisarts Gegevens specialisten en/of therapeuten naam + specialisme + plaats naam + specialisme + plaats naam + specialisme + plaats naam + specialisme + plaats arbo arts of bedrijfsarts : Huidige klachten en prognose? Heeft u eerder letsel opgelopen? Had u in de 2 jaar voor het ongeval andere gezondheidsklachten of beperkingen? PersonenschadePortaal.nl Pagina 2 van 7

3 Arbeid/opleiding Genoten opleiding : diploma JA NEE : diploma JA NEE : diploma JA NEE : diploma JA NEE Bent u als gevolg van het letsel arbeidsongeschikt? : JA NEE : Van tot voor % : Van tot voor % : Van tot voor % : prognose werkhervatting Was er voor het ongeval al sprake van : JA NEE. Zo ja, s.v.p. toelichten arbeidsongeschiktheid? Als u in loondienst bent Naam werkgever/uitzendbureau Vestigingsplaats In dienst sinds : vast contract tijdelijk contract tot Functie Arbeidsduur : uur per week Beschrijving van de werkzaamheden Inkomen uit arbeid : bruto netto per Nevenfuncties Inkomsten uit nevenfuncties : bruto netto per Is er een CAO van toepassing? : JA NEE, Zo ja, welke? Als u zelfstandig ondernemer bent Naam en adres bedrijf Rechtsvorm bedrijf : Eenmanszaak VOF (uw winstaandeel ) BV Maatschap Ingeschreven bij de KvK : JA NEE Datum start bedrijf Soort bedrijf Beschrijving van uw werkzaamheden Bruto winst laatste 3 jaar voor belasting : Uw netto besteedbaar inkomen laatste 3 jaar : PersonenschadePortaal.nl Pagina 3 van 7

4 Als u studerend/schoolgaand bent Huidige opleiding : Startdatum opleiding: Naam en plaats school/opleidingsinstituut Huidige groep/klas/studiejaar Planning afronding opleiding Bijbaan : JA NEE, per bruto netto Soort bijbaan : Als u een uitkering ontvangt Soort uitkering : WW WAO WIA WAJONG WWB Overig: Ingangsdatum uitkering Uitkeringsinstantie Bedrag : bruto netto per Schade Bij alle vragen verzoeken wij u nota s, verklaringen of andere bewijsstukken mee te sturen. Mocht u niet meer over de nota s beschikken, wilt u dan de aanschafprijs en de aankoopdatum vermelden? Schade aan zaken (bijv. kleding, fiets) Reiskosten : datum van/naar aantal kilometers v.v. (OV kosten) (bijv. voor medische behandelingen) Medische kosten voor eigen rekening (niet vergoed door uw zorgverzekeraar) : PersonenschadePortaal.nl Pagina 4 van 7

5 Heeft u huishoudelijke hulp nodig? : JA NEE : startdatum einddatum uur per week betalingen/kosten Gedurende welke periode en hoeveel uur? Door wie wordt de hulp verleend? : Door wie is het aantal uren hulp geïndiceerd: : Was er voor het voorval al huishoudelijke hulp nodig? : JA NEE, zo ja, voor hoeveel uur per week? Verlies van arbeidsvermogen. Dit is financiële schade die het gevolg is van arbeidsongeschiktheid. Betaalt uw werkgever uw loon door? : JA NEE, Zo nee, wat wordt er op uw loon ingehouden? : netto per : netto per Zijn of worden uw loopbaanplannen door het voorval : JA NEE. Zo ja, graag een toelichting beïnvloed? Indien u zelfstandige bent, heeft u hulp moeten inschakelen? Zo ja, hoe lang, voor welke werkzaamheden en tegen welke kosten? Overige schade Maakt u verdere kosten, die u zonder ongeval niet gemaakt zou hebben? Zijn er in de privé sfeer plannen die niet kunnen doorgaan of moeten worden aangepast? (bv. verbouwing, vakantie) PersonenschadePortaal.nl Pagina 5 van 7

6 Verzekeringsgegevens Zorgverzekering Eigen risico : in het jaar: Particuliere arbeidsongeschiktheidverzekering (AOV) : gemeld? JA NEE Wachttijd en verzekerd jaarbedrag : Collectieve of particuliere ongevallenverzekering : gemeld? JA NEE Schadeverzekering voor inzittenden (SVI) : gemeld? JA NEE Zijn er andere verzekeringen waarop u i.v.m. deze schade een beroep kunt doen? : JA NEE, welke Ondertekening: Naam Plaats Datum PersonenschadePortaal.nl Pagina 6 van 7

7 Ruimte voor een nadere toelichting of bijzonderheden PersonenschadePortaal.nl Pagina 7 van 7