interventiestrategieën op maat van het individu

Transcriptie

1 PPraxis_1_binnenwerk_06_v :18 Pagina 17 Trefwoord: motiveren tot bewegen, psychomotorische therapie, gezondheidspromotie Motiveren tot bewegen in de geestelijke gezondheidszorg: Jan Knapen en Bea Schoubs interventiestrategieën op maat van het individu Een indrukwekkende reeks studies toont aan dat gebrek aan lichaamsbeweging de risico's op depressie, hart- en vaatziekten, darm- en borstkanker, osteoporose, diabetes type-2 en obesitas verhoogt. 1 Fysieke inactiviteit doet de morbiditeit en mortaliteit toenemen; meer dan de helft (54%) van de Belgische bevolking beweegt onvoldoende om gezond te blijven, 33% verklaart geen enkele vorm van fysieke activiteit uit te voeren. Ook in Nederland voldoet nauwelijks 50% aan de gestelde norm; de cijfers zijn vooral ongunstig voor vrouwen, ouderen, lageropgeleiden en niet-werkenden. Deze percentages maken van fysieke inactiviteit de meest voorkomende risicofactor met de grootste impact op de volksgezondheid. Gebrek aan fysieke activiteit vormt een grotere bedreiging voor de volksgezondheid dan roken. 2 Omgekeerd heeft lichaamsbeweging een preventief effect op het ontstaan van hart- en vaataandoeningen, diabetes type-2, osteoporose, darmkanker, angststoornissen en depressie. 1, 3 Recente studies tonen een positief effect van fysieke activiteit op de cognitieve functies bij bejaarden aan. Naast deze primair preventieve effecten heeft lichaamsbeweging ook een gunstig effect op het verloop van een aantal psychiatrische en somatische aandoeningen (secundaire preventie), gaande van een verbeterd psychologisch welbevinden en een verbeterde fitheid tot een daling van de mortaliteit. 1, 3 In dit artikel beschrijven we systematisch een aantal interventiestrategieën om psychiatrische patiënten tot meer lichaamsbeweging aan te zetten. Fysieke (in)activiteit en somatische comorbiditeit van psychiatrische patiënten Personen die lijden aan ernstige psychiatrische aandoe- ningen zijn over het algemeen minder actief dan de doorsnee populatie. 4 Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met schizofrenie en met stemmings- en angststoornissen. De combinatie van een sedentaire levensstijl, slechte voedingsgewoontes en medicamenteus geïnduceerde gewichtstoename leidt tot obesitasgerelateerde morbiditeit (o.a. hoge bloeddruk, artrose, metabool syndroom, rugklachten, slaapapneu en depressie). Daarnaast verklaren andere ongezonde leefstijlfactoren, zoals veel roken en alcoholmisbruik, genetische factoren en het gebruik van bepaalde psychofarmaca de hoge prevalentie van somatische aandoeningen en de hoge mortaliteit. 4, 5 Zestig procent van de psychiatrische patiënten heeft één of meerdere somatische aandoeningen zoals diabetes, respiratoire en cardiovasculaire stoornissen. Hun gemiddelde levensduur is tien tot vijftien jaar korter dan deze van de doorsnee populatie. Naast suïcide zijn hartaandoeningen een belangrijke oorzaak van de verhoogde mortaliteit. De oorzaken van een laag activiteitsniveau zijn inherent aan deze ziektebeelden. Verschillende symptomen van het depressief syndroom zoals verlies aan energie, interesse en motivatie, gevoelens van waardeloosheid, ver- Dr. J. Knapen is als wetenschappelijk medewerker verbonden aan de Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen van de K.U.Leuven en als psychomotorisch therapeut aan het Universitair Centrum Sint-Jozef te Kortenberg (jan.knapen@faber.kuleuven.be); Lic. B. Schoubs is als psychomotorisch therapeute verbonden aan het Psychiatrisch Ziekenhuis Sancta Maria te Sint- Truiden (bea.schoubs@pzsmaria.be) 17

2 PPraxis_1_binnenwerk_06_v :18 Pagina 18 Figuur 1: Interacties tussen risicofactoren en psychische en somatische aandoeningen algemeende vermoeidheid en in sommige gevallen gewichtstoename zijn rechtstreeks gerelateerd aan een sedentaire levensstijl en indirect aan een afname van de fysieke fitheid. Depressieve patiënten hebben een hoger relatief risico voor hart- en vaataandoeningen, diabetes en osteoporose dan de doorsnee populatie. 6 Naast een hormonale ontregeling spelen leefstijlfactoren, zoals fysieke inactiviteit, een rol (cfr. supra). Personen die lijden aan angststoornissen vermijden vaak fysieke inspanningen vanwege de fysiologische reacties zoals een verhoogde hartfrequentie, hyperventilatie, kortademigheid en transpireren, die hiermee gepaard gaan. Dit vermijdingsgedrag (i.e. kinesiofobie) leidt tot een achteruitgang van de fysieke fitheid. De associatie tussen angst en kransslagaderaandoeningen is aangetoond. De diagnose van een paniekstoornis is geassocieerd met hogere relatieve risico s voor hoge bloeddruk, hartinfarct en hersenbloeding dan bij personen zonder psychiatrische voorgeschiedenis. Bij schizofrenie is inactiviteit één van de negatieve symptomen. Het activiteitsniveau en de fysieke fitheid van schizofrene patiënten zijn beduidend lager dan in een algemene populatie en zelfs zwakker dan die van patiënten met andere psychotische stoornissen. 6 Schizofrene patiënten hebben een verhoogd risico voor het ontwikkelen van diabetes type-2 en cardiovasculaire stoornissen. 7 Epidemiologisch onderzoek geeft aan dat 19% van de schizofrene patiënten aan diabetes lijdt. De hoge incidentie kan deels verklaard worden door het gebruik van atypische antipsychotica. Schizofrene patiënten behandeld met atypische antipsychotica hebben een verhoogd risico op diabetes-2, onafhankelijk van de leeftijd en de Body Mass Index. Het contrast tussen enerzijds de indrukwekkende gezondheidsvoordelen van fysiek actief zijn en anderzijds de problematiek van fysieke inactiviteit en de somatische comorbiditeit van psychiatrische patiënten, is een belangrijk argument voor het promoten van een actieve en gezonde levensstijl. De psychomotorisch therapeut speelt hierin een centrale rol. Hij wordt immers dagelijks geconfronteerd met de negatieve lichaams- en zelfbeleving van patiënten en hun vragen aangaande lichaamsbeweging en lichamelijke beperkingen. Hoe patiënten motiveren tot lichaamsbeweging? Er is heel wat meer nodig dan alleen weten dat te weinig bewegen ongezond is, om aan te zetten tot gedragsverandering. Het is inderdaad teleurstellend te moeten vaststellen dat verschillende gezondheidscampagnes ter bevordering van lichaamsbeweging weinig opleveren. Allerlei persoonsgebonden factoren en omgevingsfactoren bepalen het gezondheidsgedrag. 8 In de jaren tachtig zijn verschillende theorieën geformuleerd, die de processen tussen kennis en ernaar handelen trachtten te integreren. Die theorieën worden onderverdeeld in twee groepen. Een aantal theoretische modellen is gericht op het begrijpen van de innerlijke processen om tot gedragsverandering te komen. Ze gaan ervan uit dat elk individu nadenkt over het gezond of ongezond gedrag dat hij wil stellen, en dat hij op basis van zijn overwegingen tot een weloverwogen gedragskeuze komt. Interventies gericht op het individu hebben tot doel de persoonlijke keuzes te beïnvloeden in de richting van het gezonde gedrag en in die mate dat het gedrag over langere tijd standhoudt. Een tweede groep theorieën wil de rol van de omgeving begrijpen bij het bestendi- 18 PsychoPraxis jaargang 8 nummer 1 februari 2006

3 PPraxis_1_binnenwerk_06_v :18 Pagina 19 gen of veranderen van (on)gezond gedrag. Volgens deze theorieën bepalen eveneens omgevingsfactoren zoals het gezin, de school, het bedrijf, het ziekenhuis en de media het gedrag. Interventies gericht op de omgeving zijn o.a. een fietsvergoeding of een rookbeleid. Interventies gericht op verandering van het individu - stap voor stap Interventies gericht op verandering van het individu zijn hoofdzakelijk gebaseerd op het transtheoretisch model van Prochaska en DiClemente. 9 Dit model integreert elementen uit diverse theoretische invalshoeken. Prochaska en DiClemente pasten het transtheoretisch model toe bij onderzoek naar 12 gezondheidsgedragingen o.a. stoppen met alcoholmisbruik (zie o.a. PsychoPraxis 2 (9), 2000), roken, cocaïnegebruik, gewichtscontrole, fysieke activiteit, het maken van afspraken voor preventieve onderzoeken. Gegroeid uit de praktijk, is het niet verwonderlijk dat het model handvatten aanreikt om de interventies meer gestructureerd en doelgericht te laten verlopen. De onderliggende basisprincipes, namelijk het doorlopen van verschillende stadia (fases) en een gestructureerde begeleiding aangepast aan de persoonlijke noden van het individu, zijn uitgangspunten bij het promoten van fysieke activiteit. In dit model wordt gedragsverandering gezien als een proces dat verloopt in verschillende stadia ( stages of change ), die heel wat tijd en inspanning vergen. Komen tot een duurzame gedragsverandering vergt een progressieve herstructurering van denken, handelen en voelen. Gedragsverandering voltrekt zich in zes opeenvolgende stadia: de precontemplatiefase of voor -beschouwingsfase, de contemplatiefase of beschouwingsfase, de preparatiefase of voorbereidingsfase, de actiefase, de consolidatiefase of behoudsfase en tot slot de eindfase. Mensen kunnen hun gedrag slechts blijvend veranderen, als ze die opeenvolgende stadia met succes doorlopen. In elk stadium spelen zich specifieke veranderingsbevorderende processen af. Elk stadium vereist specifieke therapeutische interventies. De doelstelling van deze interventies is de overgang naar een volgende fase te faciliteren. Een persoon kan zich lange tijd in eenzelfde stadium bevinden, kan er zich ook blijvend installeren, maar kan d.m.v. bepaalde interventies overgaan naar het volgende stadium. Elk stadium is genoemd naar het meest kenmerkende proces. Stadium 1: Precontemplatiefase of voor - beschouwingsfase In dat stadium hebben mensen niet de bedoeling om in de nabije toekomst een actie te ondernemen. De voornaamste redenen zijn meestal gebrek aan kennis en geen of weinig motivatie. De negatieve gevolgen van een sedentair leven zijn niet onmiddellijk, doch pas na verloop van jaren voelbaar. De meeste personen zijn zich niet bewust van de risico s van een dergelijke levensstijl en zijn niet op de hoogte van de concrete richtlijnen rond gezond bewegen. Vaak leidt het niet-ervaren van onmiddellijke effecten van fysieke activiteit tot ontgoocheling en drop-out. Het vertrouwen in eigen kunnen is daardoor aangetast. Verdere pogingen om te veranderen worden opgegeven, om niet nogmaals met een mislukking te worden geconfronteerd. Psychiatrische patiënten generaliseren vaak een mislukking (het niet bereiken van een bepaald doel) tot een negatief zelfbeeld. De moeilijke taak voor de psychomotorisch therapeut is deze patiënten opnieuw te motiveren, uitnodigen om meer te bewegen zonder hen te beschuldigen, te moraliseren of frontaal te confronteren. Hierbij zijn respect voor hun visie en geduld noodzakelijke voorwaarden voor het opbouwen van een therapeutische relatie. In deze fase is kennistoename een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde voor gedragsverandering. Zonder voorlichting geen verandering, maar weten is niet gelijk aan doen. Stadium 2: Contemplatiefase of beschouwingsfase In dat stadium hebben mensen de intentie om hun gedrag in de nabije toekomst te veranderen. Het afwegen van de voordelen en de nadelen van een gedragsverandering is het belangrijkste proces in deze fase. De decision-balance sheet of het beslissingsbalansformulier is een efficiënte strategie om fysieke activiteit aan te moedigen. De patiënt maakt samen met de psychomotorisch therapeut een kosten-baten analyse van zowel de verwachte psychologische, lichamelijke en sociale voordelen als de eventuele nadelen van deelname aan bewegingsactiviteiten (zie tabel 1 voor een voorbeeld). Zodra die balans in het voordeel van het gezonde gedrag begint over te hellen, groeit de bereidheid tot actie. Gedrag wordt immers in sterke mate bepaald door de verwachte effecten ervan. Stadium 3: Preparatiefase of voorbereidingsfase Betrokkenen hebben de bedoeling om in de nabije toekomst een actie te ondernemen. In deze fase hebben velen een concreet plan om hun levensstijl te veranderen (bijvoorbeeld een arts raadplegen, sportuitrusting kopen, zich aansluiten bij een sportclub). In het stadium van de preparatie is zelfeffectiviteit essentieel, de persoon is overtuigd van zijn mogelijkheden tot verandering. Iemand zet de stap naar gedragsverandering pas, wanneer hij gelooft dat hij het gezonde gedrag met suc- 19

4 PPraxis_1_binnenwerk_06_v :18 Pagina 20 Tabel 1: Voor- en nadelen van meer bewegen Voordelen zich minder depressief voelen spanningen verminderen meer zelfvertrouwen krijgen meer tevreden zijn over mijn uiterlijk fitter worden, actiever zijn plezier beleven, zich uitleven gewichtscontrole nieuwe mensen leren kennen meer doorzettingsvermogen krijgen Nadelen vergt veel inspanning, nadien moe zijn bang om uitgelachen te worden angst voor blessures spierstijfheid minder tijd voor familie en vrienden andere aangename activiteiten moeten opgeven Voor deze oplossingsgerichte benadering kan de psychomotorisch therapeut zich baseren op de principes van de oplossingsgerichte therapie. 10 Solution-focused therapy is een vorm van kortdurende psychotherapie die niet gericht is op probleemgedrag of klachten in het heden, maar focust op gewenst gedrag in de toekomst. De oplossingsgerichte therapie volgt de maatschappelijke evolutie van langdurige therapieën naar kortere vormen van behandeling, van behandeling naar preventie, van patiënt naar cliënt, van hulpverlener naar facilitator of coach, van probleemgerichte therapie naar interventies gericht op de acceptatie van problemen en versterking van de draagkracht, van het doen afnemen van psychische disfuncties naar het bevorderen van het welzijn. Oplossingsgerichte therapeuten zien de patiënt niet als een falende, maar als een deskundige in zijn authences kan bestendigen. Het expliciteren van een bepaalde beslissing (bijvoorbeeld: ik doe korte verplaatsingen voortaan te voet of met de fiets en niet meer met de wagen ) en de verbintenis om dat inderdaad vol te houden (bv. een contract met een therapeut of arts afsluiten), zijn concrete hulpmiddelen. Bepaalde hindernissen belemmeren mensen de stap van contemplatie naar actie te zetten. Deze hindernissen tot gedragsverandering exploreren en zoeken naar oplossingen zijn strategieën in de preparatiefase. Deze procedure is zeer oplossingsgericht. De hindernis wordt hanteerbaar, controleerbaar, en leidt niet onmiddellijk tot opgave van het vooropgestelde doel (zie o.a. PsychoPraxis 6 (5), 2004). Voor het individu is het vooral belangrijk bij zichzelf eerlijk te zoeken naar de dieperliggende barrières om tot gedragsverandering te komen. Bijvoorbeeld tijdsgebrek blijkt zelden een reële hindernis te zijn, maar meer een kwestie van prioriteiten of een ontkenning van de dieperliggende barrières. Psychiatrische patiënten cumuleren heel wat barrières tot deelname aan psychomotorische therapie zoals een verlies aan energie, interesse en motivatie, veralgemeende vermoeidheid, een lage zelfwaardering, een zwakke fysieke fitheid en gezondheidstoestand, angst om te bewegen (kinesiofobie), sociale angst, overgewicht en een laag gevoel van persoonlijke controle over eigen fitheid en gezondheid. De psychomotorisch therapeut tracht te anticiperen op deze barrières o.a. door tijdens een kennismakingsgesprek systematisch te peilen naar vroegere negatieve ervaringen met bewegingsactiviteiten en de psychische en somatische klachten die participatie aan psychomotorische therapie belemmeren. Tijdens een kennismakingsgesprek geeft Sylvie aan dat ze een aversie voor zwemmen heeft. Bij navraag blijkt dat een bijna-verdrinkervaring haar deelname aan de zwemsessies belemmert. Bij aanvang van de behandeling wordt haar keuze om niet te zwemmen gerespecteerd. Na drie weken wordt zij opnieuw aangesproken en wordt een individueel zwemprogramma afgesproken. Sylvie komt een kwartier voor de groepssessie naar het zwembad waar zij samen met een therapeute haar watervrees tracht te overwinnen. Sylvie verlaat het zwembad wanneer de groep komt omdat deze situatie voor haar nog te beangstigend is. Vanaf het ogenblik dat zij haar angst enigszins overwonnen heeft, blijft Sylvie geleidelijk aan langer in het water met de andere groepsleden. Na twee maanden neemt ze deel aan alle groepsactiviteiten in het zwembad. 20 PsychoPraxis jaargang 8 nummer 1 februari 2006

5 PPraxis_1_binnenwerk_06_v :18 Pagina 21 1 Aandachtspunten voor de psychomotorische therapie - Patiënten ervaren een gevoel van machteloosheid ten opzichte van hun problemen, vandaar het belang te werken met concrete en geïndividualiseerde doelstellingen die hun houvast bieden. - Succeservaringen worden voornamelijk opgedaan wanneer een individu een prestatie levert waarin zijn persoonlijke inzet en mogelijkheden een essentiële rol spelen. - Succeservaringen kunnen leiden tot positieve interne attributies. - Feedback geven bij tussentijdse evaluaties. Uitwerken, realiseren en evalueren van doelstellingen is een essentieel aspect in de patiënt - therapeutrelatie en ongetwijfeld een belangrijke motiverende factor. - Zelfmonitoring van activiteiten en stemming d.m.v. pedometers, oefenfiches, dagboeken en zelfobservatieschalen verhoogt de intrinsieke motivatie. Zelfobservatie is vooral gericht op de positieve ervaringen. Moedig de patiënt aan tot activiteiten die goed gevoel ervaringen uitlokken. Cognitieve herstructurering beoogt een gevoel van persoonlijke controle over eigen welzijn. - Negatieve bekrachtiging, de ervaring dat iets negatiefs stopt door fysieke activiteit, is effectief. Indien het negatieve gevoel (ik voel me depressief, angstig, futloos, waardeloos ) stopt omwille van fysieke activiteit is de kans groot dat de persoon deze activiteit opnieuw zal uitvoeren. - In de aanvangsfase van de behandeling zijn externe bekrachtiging en sociale steun (extrinsieke motivatie) essentieel om patiënten te motiveren. Het uiteindelijke doel is dat patiënten zichzelf leren bekrachtigen (zelfbekrachtiging). De patiënt gaat samen met de therapeut op zoek naar de elementen die er toe bijdragen dat fysieke activiteit voor hem belonend is. - De psychomotorisch therapeut tracht de aanbevelingen omtrent gezondheidsbevorderende fysieke activiteit, geformuleerd door de Health Enhancing Physical Activity-group (zie kader 2), op een flexibele en creatieve wijze uit te werken in functie van de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. Het doel is het nastreven van het gevoel van controle over eigen welbevinden, gezondheid en fitheid en niet het rigoureus opvolgen van de richtlijnen. tieke situatie. Hierbij past een meer bescheiden houding van de therapeut, die de patiënt coacht in het oplossen van zijn probleem en waarbij hij zo veel mogelijk beroep doet op de competentie van de patiënt. Stadium 4: Actiefase In dat stadium veranderen mensen hun gezondheidsgedrag nadat ze bepaalde barrières hebben overwonnen. De patiënt werkt samen met een psychomotorisch therapeut een concreet plan voor gedragsverandering uit. Als iemand een individueel plan opstelt, moet hij vooral goede doelstellingen formuleren om de kans op succes te vergroten. Die kiest hij zelf, zijn specifiek, realistisch maar tezelfdertijd uitdagend en flexibel. Doelen worden het best opgesplitst in korte, middellange en lange termijndoelen. Het noteren van de doelen, de termijnen, de streefdatum voor het realiseren van het uiteindelijke doel werkt motiverend (contractformule). Bij het stellen van doelen is het belangrijk om zeker in het begin te zorgen voor succeservaringen; deze werken belonend en vergroten de kans dat de persoon zal volhouden. Moeilijke situaties worden in het begin best vermeden. Successen, hoe klein ook, geven meestal de moed om door te zetten, niet-haalbare doelen leiden tot motivatieverlies en drop-out. Het benadrukken van de onmiddellijke effecten van een fysieke inspanning (bv. een ontspannen gevoel na de inspanning) verhoogt de motivatie. Louisa is weinig actief en zwaarlijvig (91 kg). Tijdens het kennismakingsgesprek vertelt zij dat zij door deelname aan psychomotorische therapie op korte termijn 10 kg wil vermageren. Dit is een onrealistische doelstelling met een grote kans op ontgoocheling en demotivatie. Vandaar dat eveneens andere doelstellingen worden vooropgesteld zoals gewichtscontrole in plaats van snel vermageren, stemmingsverbetering, het ontwikkelen van een positieve lichaams- en zelfbeleving, 21

6 PPraxis_1_binnenwerk_06_v :18 Pagina 22 Aanbevelingen van de Health Enhancing Physical Activity-group 2 De Health Enhancing Physical Activity-group (HEPA-group)* formuleerde in 2001 aanbevelingen omtrent gezondheidsbevorderende fysieke activiteit voor kinderen en jongeren, volwassenen en senioren. 11 De minimumnorm voor fysieke activiteit voor kinderen en jongeren (6 tot 20 jaar) is dagelijks een uur lichaamsbeweging van minstens matige intensiteit. Daarenboven dienen jongeren tweemaal per week meer intense oefeningen uit te voeren, gericht op het verbeteren of het behouden van hun fysieke fitheid met inbegrip van spierkracht en lenigheid. Voor volwassenen (20 tot 64 jaar) ligt de norm op drie- tot vijfmaal per week gedurende ten minste 30 minuten per dag matig fysiek actief zijn. De totale actieve tijd kan bekomen worden door het cumuleren van oefenperiodes van tenminste 10 minuten. Daarenboven dienen volwassenen tweemaal of driemaal per week oefeningen uit te voeren gericht op het verbeteren of het behoud van kracht, lenigheid en botstatus. Voor volwassenen speelt de intensiteit een kleinere rol dan voor kinderen en jongeren. Senioren (65+) dienen lichte tot matige fysieke activiteit in te passen in het dagelijks levenspatroon. Daarenboven dienen ze oefeningen uit te voeren voor het behoud of verbeteren van spierkracht, lenigheid, evenwicht en oog-hand-coördinatie. * Een comité bestaande uit professoren van 3 Vlaamse universiteiten (KUL, VUB en UG), deskundigen van diverse wetenschappelijke verenigingen en vertegenwoordigers van het BLOSO en het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie. het verhogen van haar fysieke activiteit en fitheid. Louisa werkt samen met de therapeut een stappenplan uit om deze doelstellingen te bereiken. Zelfeffectiviteit is in de actiefase meer doorslaggevend dan in de preparatiefase. Zelfeffectiviteit is een betekenisvolle voorspeller voor de mate waarin een persoon fysiek actief zal zijn. Het vertrouwen in eigen mogelijkheden bepaalt welke specifieke activiteiten een persoon al dan niet zal uitvoeren, de inspanning die hij daarvoor zal leveren, en de omstandigheden waarin die activiteiten worden ondernomen. Mensen met een sterk geloof in eigen bewegingsmogelijkheden zijn er van overtuigd dat zij regelmatig lichamelijk actief zullen zijn, ook in moeilijke omstandigheden bijvoorbeeld wanneer zij zich depressief voelen. Volhouden van de nieuw verworven vaardigheden, ook in moeilijke situaties, verhoogt de zelfeffectiviteit. De actiefase is zeer onstabiel. Het oude gedrag verdwijnt langzaam ten gunste van nieuw gedrag, dat echter nog geen gewoonte is. Terugvallen in het oude, ongezonde gedrag komt veelvuldig voor. Stadium 5: Consolidatiefase Wie het gezonde gedrag al meer dan zes maanden volhoudt, zit in de consolidatiefase. Toch krijgen deze mensen nog geregeld te maken met de verleiding of de neiging om te hervallen in het oude, ongezonde gedrag, vooral in moeilijke situaties. Bij fysieke activiteit haakt meer dan de helft van de mensen die aan een oefenprogramma beginnen, binnen de drie maanden af. 7 Onderzoek bij depressieve patiënten naar het volhouden van fysieke activiteit na de begeleide fase is in die zin bemoedigend. Drie studies rapporteren respectievelijk 53%, 64% en 64% volhouders na minstens 6 maanden follow-up. Daarenboven zijn patiënten die na ontslag fysiek actief blijven bij follow-up minder depressief dan de inactieve. Herval is eerder regel dan uitzondering. Slechts twintig procent van de mensen die de intentie hebben hun gezondheidsgedrag (o.a. stoppen met roken) te veranderen, zou daar bij de eerste poging in slagen. 12 Het is niet zo dat hervallers steeds terugkeren naar de eerste fase. Bij fysieke activiteit blijkt slechts vijftien procent van de mensen terug te vallen tot in de precontemplatiefase. De meesten keren terug naar de contemplatie- of de preparatiefase en maken zich dan op korte termijn klaar voor een nieuwe poging. Het is belangrijk om uit herval te leren, opdat dezelfde oorzaak geen tweemaal zou spelen. Herval met de cliënt bespreken kan een belangrijk leermoment zijn. Voor fysieke activiteit is eenmalig op oud gedrag terugvallen geen herval. Eenmaal zondigen betekent niet dat iemand heeft gefaald of dat een volledig herval onvermijdelijk is. De kans is groot dat hij de volgende keer met het gezonde gedrag doorgaat. 22 PsychoPraxis jaargang 8 nummer 1 februari 2006

7 PPraxis_1_binnenwerk_06_v :18 Pagina 23 3 Wat kunnen andere hulpverleners (niet-psychomotorisch therapeuten) doen? - Onderzoek de bewegingservaring en de motivatie tot bewegen (specifieke vragenlijsten kunnen bij de auteurs van dit artikel worden opgevraagd). - Ga na in welke mate en hoe iemands psychische en lichamelijke problemen deelname aan bewegingsactiviteiten hebben beïnvloed. - Zoek naar facilitators op emotioneel, gedragsmatig, interpersoonlijk vlak. - Stel vragen naar welke activiteiten de voorkeur uitgaat. - Geef voorlichting over de psychische en de fysieke gezondheidseffecten van regelmatige lichaamsbeweging. - Zoek naar mogelijkheden om fysieke activiteiten in het dagelijks leven in te bouwen. - Houd rekening met de fysieke mogelijkheden en beperkingen. Voor bewegingsadvies voor personen met een chronische aandoening verwijzen we naar - Vraag eventueel advies aan een arts of fysiotherapeut/kinesitherapeut. - Wanneer is een sportmedische keuring noodzakelijk? Voorbeeld van een keuringsvragenlijst: Velen geven evenwel op zodra ze een kleine terugval hebben, vooral op basis van de wijze waarop ze de terugval interpreteren. Sporten of fysieke inspanning een keer overslaan beschouwen ze vaak als een totaal falen. De positieve zelfperceptie die de persoon tot dan toe had ( ik onderneem stappen om mijn gezondheid te verbeteren ) wordt verdrongen door een negatieve zelfevaluatie ( ik ben een slappeling, ik misluk in alles ). Deze negatieve zelfperceptie verhoogt de kans op dropout. Ze ondernemen geen verdere pogingen, om niet nog eens met een mislukking te worden geconfronteerd en hun zelfwaarde niet totaal te verliezen. Voor het opbouwen van een positief zelfbeeld (positieve interne attributies) dient de psychomotorisch therapeut bijzondere aandacht te schenken aan de attributionele stijl die patiënten hanteren om succes en falen te verklaren. Een patiënt die éénmalig falen toeschrijft aan zijn beperkte mogelijkheden en deze incompetentie generaliseert naar andere situaties lijdt aan aangeleerde hulpeloosheid. Hij ervaart dat zijn acties niet de gewenste resultaten opleveren waardoor zijn motivatie uitdooft. De therapeut tracht in geval van falen de patiënt op een realistische wijze te overtuigen van zijn mogelijkheden en zelfeffectiviteit. Succes wordt toegeschreven aan zijn persoonlijke mogelijkheden en inzet en niet aan toevallige factoren zoals geluk of een lage moeilijkheidsgraad. Om voortzetting van fysieke activiteit na ontslag te be- vorderen zijn drie elementen belangrijk. In de ontslagfase moet de psychomotorisch therapeut voldoende aandacht schenken aan het oriënteren van de patiënt naar een bewegingsactiviteit die hem aanspreekt. Eventueel kan een zelfstandig gevestigde psychomotorisch therapeut na ontslag begeleiding bieden om de behaalde voordelen te behouden. Het opvolgen en bekrachtigen van de inspanningen van de patiënt op vlak van fysieke activiteit zou een aspect van de psychiatrische nazorg moeten zijn. Stadium 6: Eindfase Dit is het stadium waarin personen geen enkele neiging meer vertonen om in het oude gedrag te hervallen. Zij zijn er van overtuigd dat ze zelfs wanneer ze zich depressief, angstig, gespannen, eenzaam, boos of gestrest voelen, ze niet meer in het ongezonde gedrag zullen hervallen. Zij hebben een sterk geloof in de eigen effectiviteit, in het eigen vermogen om te kunnen doorgaan met het gezonde gedrag. Dit stadium blijft voor velen een utopie. Voor fysieke activiteit is het realistischer om de consolidatiefase en niet de eindfase als uiteindelijk doel van de gedragsverandering te stellen. Velen zullen immers ooit wel eens terug de neiging voelen om gedurende een kortere tijd te hervallen in het vroegere ongezonde gedrag. 23

8 PPraxis_1_binnenwerk_06_v :18 Pagina 24 Het interpersoonlijk contact als katalysator van verandering Het transtheoretisch model handelt over de motivatie tot veranderen. Centraal staat het dynamisch veranderingsproces dat tijd vraagt én in fasen verloopt. De fasespecifieke aanpak maakt gedragsverandering meer haalbaar en hanteerbaar; weinig efficiënte interventies worden vermeden en vervangen door meer efficiënte. Het uitgangspunt is de dialoog met de patiënt, hem coachen en hem aanspreken op een manier die aangepast is aan zijn noden en motivationeel stadium. Vooral patiënten in de eerste fase (voorbeschouwingsfase) vormen een grote uitdaging voor de therapeut. Het geven van concrete adviezen over bewegen en gezondheid heeft dan weinig zin. In de eerste fase komt het er op aan informatie te verstrekken over de voordelen van regelmatige lichaamsbeweging. De therapeut schept voorwaarden om een gezonde keuze mogelijk te maken. Dit kan door het geven van psycho-educatie omtrent bewegen en psychisch welbevinden. In de aanvangsfase van de behandeling zijn sociale bekrachtiging en steun, en externe structuur belangrijke hefbomen om het proces van intrinsieke motivatie op gang te brengen. De therapeutische attitude gekenmerkt door empathie, echtheid, respect en het verdragen van de afhankelijkheidsdrang van patiënten faciliteert de overgang naar de volgende fase. Wanneer men gedragsverandering op langere termijn wil bewerkstelligen moet men er voor zorgen dat de leefsituatie van de patiënt - die een veel stabielere factor is dan cognities en intenties - het gewenste gedrag uitlokt en ondersteunt. Gedragsverandering uitgelokt door de omgeving heeft na verloop van tijd vaak een intentieverandering tot gevolg. Zeker voor psychiatrische patiënten is sociale steun door sleutelfiguren essentieel om bewegen als gezondheidsbevorderend gedrag te promoten en te consolideren. Om deze reden is voorlichting van andere hulpverleners en steunfiguren over de psychologische en lichamelijke voordelen van regelmatige lichaamsbeweging noodzakelijk. Noten De auteurs schreven dit artikel in de mannelijke persoonsvorm zonder enige discriminatie van de vrouwelijke persoon. 1 Goethals M (2001) Het belang van fysieke activiteit in de preventie en de behandeling van chronische aandoeningen. Vlaams tijdschrift voor sportgeneeskunde en sportwetenschappen 22: Rzewnicki R (2003) Health-enhancing physical activity. Measurement and determinants of daily activity at home, work, travel, and leisure. Doctoral thesis Physical Education K.U.Leuven 3 Biddle S & Mutrie N (2001) Psychology of physical activity. Determinants, well-being and interventions. London: Routledge 4 Richardson C ea (2005) Integrating physical activity into mental health services for persons with serious mental illness. Psychiatric services 56: Van Houdenhove B (2005) In wankel evenwicht. Over stress, levensstijl en welvaartziekten. Tielt: Lannoo 6 Richardson C ea (2005), zie noot 4 7 Sernyak M ea (2002) Association of diabetes mellitus with use of atypical neuroleptics in the treatment of schizophrenia. American journal of psychiatry 159: De Bourdeaudhuij I ea (1999) Gedragsverandering op het vlak van voeding en beweging. In Borms J ea (red) Fysieke activiteit en voeding: meting en gedragsverandering. Brussel: Bloso (pp ) 9 Prochaska J & Velicer W (1997) The transtheoretical model of health behavior changes. American journal of health promotion 12: Cladder H (1999) Oplossingsgerichte korte psychotherapie. Lisse: Swets & Zeitlinger 11 Health Enhancing Physical Activity-group (2001) Statements en aanbevelingen omtrent de gezondheidsbevorderende fysieke activiteit voor de Belgische bevolking geformuleerd door de HEPA-groep naar het beleid en het onderzoek. Vlaams tijdschrift voor sportgeneeskunde en sportwetenschappen 22: Prochaska J & Velicer W (1997), z ie noot 9 24 PsychoPraxis jaargang 8 nummer 1 februari 2006