Verenso regiosymposium NHN Alkmaar 13 oktober 2017

Transcriptie

1 Verenso regiosymposium NHN Alkmaar 13 oktober 2017 Jicht en pseudojicht Martijn Gerritsen Reumatoloog Westfries Gasthuis & Reade

2 Casus 1 Man 85 jaar, opgenomen ivm een pneumonie Voorgeschiedenis: gonartrosis, hypertensie, dyslipidaemie Anamnese: Sinds 3 dagen acute pijn, roodheid en zwelling rechter knie, kan er nauwelijks op staan. Geen trauma Met paracetamol en diclofenac weinig verbetering Eerder aanval gehad met pijn en zwelling grote teen, geduid als jicht. Gebruikt een statine 2

3 Casus 1 Lichamelijk onderzoek: Niet acuut zieke, pijnlijke man T 38.3 C, RR 140/95 mm Hg, pols 80/min Zwelling, roodheid, bewegingsbeperking rechter knie Aanvullend onderzoek: BSE 88 mm/u, CRP 212 mg/l, Hb 7.6 mmol/l, L 15.1, urinezuur 0.48 mmol/l X-knie: artrose, chondrocalcinose 3

4 Casus 1 Wat is de DD? Wat gaat u doen? U laat een diagnostische punctie doen U stelt de diagnose jicht en start met Een NSAID Prednisolon Colchicine U laat bij de punctie direct steroïden achter Anders? 4

5 Casus 1 Beloop: De reumatoloog werd in consult gevraagd Diagnostische punctie gaf zeer troebel vocht met veel leukocyten en negatief dubbelbrekende naaldvormige kristallen passend bij jicht Kweek (patient had reeds antibiotica) Start colchicine 2dd0.5mg Hierop trad snel verbetering op. Kweek bleek negatief 5

6 Casus 2 Vrouw 76 jaar Voorgeschiedenis: DM type 2, dementie Anamnese: Sinds 2 dagen heftige pijn en zwelling in grote teen links. Kan niet meer lopen Heeft dit nooit eerder gehad Paracetamol geen effect Heeft dunnere ontlasting bij metformine 6

7 Casus 2 Lichamelijk onderzoek: Niet acuut ziek. Kan niet lopen van de pijn. Forse zwelling MTP1 links met roodheid, oedeem over hele voorvoet. Zeer pijnlijk bij palpatie en bewegen Aanvullend onderzoek: BSE 44 mm/u, CRP 95 mg/l, Hb 7.2 mmol/l, L 13.4, urinezuur 0.56 mmol/l X-voet: artrose MTP1 met mogelijk een erosie 7

8 Casus 2 Wat is de DD? Wat gaat u doen? U laat een diagnostische punctie doen U stelt de diagnose jicht en start met Een NSAID Prednisolon Colchicine U laat bij de punctie direct steroïden achter Anders? 8

9 Casus 2 Wat doet u als u een wondje ziet op de teen? Wat doet u als patiënte 3 aanvallen per jaar heeft? 9

10 Casus 2 Beloop: De reumatoloog werd in consult gevraagd Diagnostische punctie gaf licht troebel vocht met veel leukocyten en negatief dubbelbrekende naaldvormige kristallen passend bij jicht Er werd direct 40mg Kenacort ia achtergelaten Hierop trad snel verbetering op 10

11 Wat is jicht? Meest voorkomende reumatische ontstekingsziekte Vorming van urinezuurkristallen Neerslaan van in oa gewrichten, huid met arthritis, tophi tot mogelijk gevolg Meestal verhoging urinezuur in het bloed 11

12 Urinezuurmetabolisme 1. Verhoogde aanvoer of aanmaak purines - overgewicht, alcohol of purinerijk voedsel - aanleg - ernstige psoriasis, chemotherapie 2. Verlaagde uitscheiding - verminderde nierfunctie - genetisch - medicatie (diuretica)

13 Urinezuurmetabolisme

14 Acute jichtaanval Arthritis door neerslaan van urinezuurkristallen Eerste aanval meestal in grote teen (podagra) Kan ook oligo- of polyarticulair zijn (vaker bij ouderen) Aanval geeft hevige pijn Soms koorts Vaak met roodheid van de huid ter plaatse ( pseudoerisypelas )

15 Acute jichtaanval

16 Diagnostiek Anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratorium onderzoek (toelichting discrepantie) Röntgen en/of echo Punctie en polarisatie microscopie

17 Behandeling jicht 1. Medicamenteus - Aanvalsbehandeling - Urinezuurverlagende therapie 2. Leefstijladviezen - Bewegen - Gewichtsreductie - Gezonde gevarieerde voeding

18 Bij een jichtaanval: Koelen Rust Medicatie: NSAID, Colchicine, Prednisolon stootkuur of injectie Allopurinol in principe doorgebruiken!

19 Behandeling acute jichtaanval Spontane resolutie Niet-medicamenteus Rust Koeling; lijkt een pijnstillend effect te hebben Schlesinger et al. J Rheumatol 2002;29:

20 Behandeling acute jichtaanval Colchicine: Lijkt een beter effect te hebben dan placebo Een lage dosis colchicine (1,2mg gevolgd door 0.6mg na 1 uur): vergelijkbaar pijnstillend effect, maar lager risico op bijwerkingen dan hoge dosering bij een jichtaanval (1.2mg gevolgd door 0.6mg elk uur gedurende 6 uur) Terkeltaub et al. Arthritis Rheum 2010;62:

21 Behandeling acute jichtaanval Colchicine: Geen vergelijking effectiviteit met NSAIDs of corticosteroïden Smalle therapeutische breedte Dosering aanpassen aan nierfunctie Bijwerkingen met name gastro-intestinaal; the patient runs before he walks Cave interactie met statines (eventueel tijdelijk staken) 21

22 Behandeling acute jichtaanval NSAIDs/coxibs: Lijken effectiever dan placebo bij jichtaanval Onderling vergelijkbare effectiviteit Toegenomen risico cardiovasculair event (met name bij langdurig gebruik) Initieel hoog doseren Cave co-morbiditeit Rubin et al. Arthritis Rheum 2004; 50(2):

23 Behandeling acute jichtaanval Steroïden: Stootkuur prednisolon 1dd35mg 5 dagen (even effectief als Naproxen) Intra-articulaire injectie aangedane gewricht Intra-musculaire injectie indien meerdere gewrichten Janssens et al. Lancet 2008;371(9627):

24 Behandeling acute jichtaanval IL-1 blokkade (Canakinumab, Anakinra) Bij onvoldoende effect behandeling: heroverweeg de diagnose: 24

25 Differentiaal diagnose podagra 159 patiënten met mono-arthritis MTP % bleek geen jicht (follow-up 7 jaar!) Bij 15.1% geen diagnose te stellen Verdere diagnosen: artrose, RA, arthritis psoriatica Meer jicht bij (cardiovasculaire) co-morbiditeit PD18 Najaardagen NVR; L. B. E. Kienhuis et al. 25

26 Wanneer consult reumatoloog? Uitsluiten infectie Kristaldiagnostiek (mogelijkheid diagnostische punctie in het Westfries Gasthuis) Aanwezigheid kristallen sluit een infectie niet uit! Moeilijk te behandelen aanval, snel recidiverend Intra-articulair steroïden 26

27 Mogelijke gevolgen lange termijn: Toename jichtaanvallen Toename frequentie en duur, meerder gewrichten, chronisch Tophi (oorschelpen, ellebogen, tenen, vingers) Arthropathie Gestoorde nierfunctie (soms nierstenen) Toegenomen risico op hart- en vaatziekten

28 Mogelijke gevolgen lange termijn: Deze foto van Onbekende auteur is gelicentieerd onder CC BY-SA

29 Casus 3 Man 87 jaar Voorgeschiedenis: obesitas, nierinsufficiëntie Anamnese: Sinds 3 weken pijn en zwelling van knie, pols en vingers Diclofenac van echtgenote weinig effect Al langer knobbels op vingers en strekzijde ellebogen 29

30 Casus 3 Lichamelijk onderzoek: Niet acuut ziek. Zwelling knie, pols maar niet echt pijnlijk Tophi op vingers en in bursa olecrani beiderzijds Aanvullend onderzoek: BSE 40 mm/u, CRP 66 mg/l, Hb 6.2 mmol/l, L 8.7, kreatinine 185 umol/l X-handen: artrose 30

31 Casus 3 Wat is de DD? Laat u een diagnostische punctie doen? Stelt u de diagnose jicht en: Wat geeft u als aanvalsbehandeling? Start u met urinezuurverlagende therapie? En wanneer dan? Andere behandeling, adviezen? 31

32 Onderhoudsbehandeling Met welke middelen en hoe in te stellen? Hoe lang doorgaan met colchicine? Wat te doen bij gestoorde nierfunctie? Wanneer consult reumatoloog? Bevestigen diagnose Moeilijk in te stellen behandeling Uitgebreide co-morbiditeit Intolerantie/allergie medicatie 32

33 Indicaties urinezuurverlagende therapie Jichtaanval 2x/jaar Tophi Chronische poly-articulaire jicht Gewrichtsbeschadiging door jicht Hyperuricaemie Verhoogd cardiovasculair risico, nierfunctiestoornis Streven naar kristalbewijs 33

34 Urinezuurverlagende therapie Xantine-oxidase remmers Uricosurica 34

35 Urinezuurverlagende therapie Allopurinol: Niet-selectieve xanthine-oxidase remmer Actieve metaboliet oxipurinol In praktijk vaak tot 1dd300mg gedoseerd Advies richtlijnen: opklimmende dosering op geleide serum urinezuur en nierfunctie Bijwerkingen oa rash, neuropathie, misselijkheid, duizeligheid, levertestafwijkingen Advies richtlijnen: ten minste 6 maanden profylaxe colchicine 35

36 Urinezuurverlagende therapie Allopurinol: 300mg: uraat < 0.36mmol/l bij 56-65% en < 0.30mmol/l bij 20-26% 600mg: 93 en 78% respectievelijk 7% staakt medicatie ivm bijwerkingen (beide groepen) Alleen rash in deze studie Geen DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) Relatie dosis; laag beginnen en nierfunctie; dosis aanpassen Reinders et al. Ann Rheum Dis 2009;68:

37 Urinezuurverlagende therapie Benzbromaron: Uricosuricum: bevordert urinezuur uitscheiding nieren Geregistreerd bij jicht Bij intolerantie/contra-indicatie of onvoldoende effect allopurinol Contra-indicatie bij klaring <30ml/min of nierstenen Dosis 1dd mg afhankelijk van nierfunctie Bijwerking ernstige hepatitis beschreven Advies richtlijnen: 6 maanden profylaxe colchicine 37

38 Urinezuurverlagende therapie Benzbromaron 100mg: uraat < 0.30mmol/l bij 52% (vs 26% bij allopurinol) 200mg: uraat < 0.30mmol/l bij 78% (vs 78% bij allopurinol) 12% staakt medicatie ivm bijwerkingen Geen ernstige hepatitis in deze studie Reinders et al. Ann Rheum Dis 2009;68:

39 Urinezuurverlagende therapie Febuxostat: Hoog-selectieve XO-i Geregistreerd bij jicht, vergoed bij verklaring deposities Intolerantie allopurinol en falen of contra-indicatie uricosuricum Indien streefwaarde niet bereikt met allopurinol in hoogste dosis, hoogst te tolereren dosis of bij dosisbeperking tgv nierinsufficientie Dosis 1dd80mg (/120mg) 39

40 Urinezuurverlagende therapie Niet starten tijdens aanval (eminence-based) Laag beginnen, geleidelijk ophogen. Dosis aanpassen aan nierfunctie. Monitoren toxiciteit Colchicine profylaxe minimaal 6 maanden Bij aanval tijdens instelling doorbehandelen! Treat to target serum urinezuur lager dan saturatiepunt: 0.36mmol/l en aanvalsvrij Bij topheuze jicht: 0.30 mmol/l en hoe lager, hoe sneller resolutie 40

41 Kanttekeningen Studies niet gedaan bij populaties ouderen Mi geen harde doelstelling, individueel bepalen Cave polyfarmacie, bijwerkingen Indien contra-indicaties voor behandeling overweeg herhaalde injecties Eventueel aanpassing medicatie zoals diuretica 41

42 Voeding Volledig plantaardig, onbewerkt Te vermijden: alcohol, ook alcoholvrij bier Te beperken: vlees, vette vis, zeevruchten, orgaanvlees, wild, vruchtensappen Te bevorderen: water drinken

43 Casus 4 Vrouw 85 jaar Voorgeschiedenis: polyartrose Anamnese: Sinds 3 dagen pijn, roodheid en zwelling rechter pols. Kan deze nauwelijks belasten. Is er ook gevallen. Gisteren koortsig, rillerig Met paracetamol en spalk weinig verbetering Gebruikt geen andere medicatie 43

44 Casus 4 Lichamelijk onderzoek: Niet acuut zieke, pijnlijke vrouw T 38.3 C, RR 140/95 mm Hg, pols 80/min Zwelling, roodheid rechter pols met iets uitbreiding naar de onderarm. Zeer drukpijnlijk. Durft niet goed te strekken of te buigen Aanvullend onderzoek: BSE 74 mm/u, CRP 280 mg/l X-pols: chondrocalcinose 44

45 Casus 4 Wat is de DD? Laat u een diagnostische punctie doen? Stelt u de diagnose jicht? Wat is uw behandeling? Start u met urinezuurverlagende therapie? 45

46 Casus 4 Beloop: De reumatoloog werd in consult gevraagd Diagnostische punctie gaf licht troebel vocht met veel leukocyten en positief dubbelbrekende romboïde kristallen passend bij pseudojicht. Een kweek werd ingezet. Er werd gestart met celecoxib en patiente kreeg antibiotica Nadat de kweek negatief bleek kreeg zij prednisolon 1dd20ng gedurende een week Hierop verdween de arthritis 46

47 Wat is pseudojicht? Neerslaan van calcium pyrofosfaat dihydraat (CPP) kristallen in oa gewrichten Chondrocalcinose (radiografisch) Pseudojicht (acute aanvallen synovitis) CPPD arthropathie (gewrichtsschade) Prevalentie CCPD onduidelijk Chondrocalcinose: jaar 15%; jaar 36%; >84 jaar 50% Deze foto van Onbekende auteur is gelicentieerd onder CC BY-SA 47

48 Wat is pseudojicht? Vaak pols, knie Soms ook chronisch beeld gelijkend op RA Relatie met (poly)artrose CC BY-NC A Deze foto 48

49 Take home messages Behandeling acute jicht en pseudojicht: colchicine, NSAID, steroïden DD met infectie kan lastig zijn Streef bij twijfel naar kristalbewijs Bij onvoldoende effect behandeling heroverweeg diagnose 49

50 Take home messages Bij duidelijke indicatie start urinezuurverlagende therapie overwegen (Allopurinol 1 e keus) Treat to target indien mogelijk. Denk aan profylaxe Geef ook leefstijl/voedingsadviezen 50

51 Dank voor uw aandacht Zijn er nog vragen?