De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.

Transcriptie

1 Casus 06L Fase A Titel Pijnlijk ontstoken knie. Onderwerp Jichtaanval in de knie Inhoudsdeskundige Drs. Z. de Jong-Strakova, reumatoloog LUMC Technisch verantwoordelijke E. Beekhuizen Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over het bewegingsapparaat. Literatuur Harrison s Online. The McGraw-Hill Companies : hfst 320, 323. Farmocotherapeutisch Kompas Diagnostisch Kompas 1999/2000. Multimedia materiaal Ziektebeloop Een 30-jarige man bezoekt de polikliniek met hevige pijn in de linker knie. De knie is rood en gezwollen en voelt warm aan. Buigen van de knie is niet mogelijk. De patiënt is s ochtends wakker geworden met de klachten. Een dag eerder waren er nog geen problemen. De afgelopen twee jaar heeft de patiënt tot vier keer toe een ontsteking aan het eerste MTP gewricht van de linkervoet gehad. Hij heeft hiervoor geen huisarts bezocht. De ontsteking ging vanzelf over. Aan de overige gewrichten hebben zich nooit eerder zwellingen voorgedaan. De patiënt voelt zich koortsig en maakt een lamlendige indruk. Hij heeft afgelopen nacht teveel gedronken en weinig geslapen. Na lab en aanvullend onderzoek blijkt de gewrichtsontsteking in de knie veroorzaakt te worden door jicht. De acute aanval wordt behandeld met colchicine of NSAID s. Tevens wordt de patiënt geadviseerd t.a.v. overgewicht, overmatig alcoholgebruik en onnodig diureticagebruik. Vier weken later bezoekt de patiënt opnieuw de kliniek voor een vervolgafspraak. De jichtaanval is over. Gezien de voorgeschiedenis van de patiënt is er geen sprake een gecompliceerde jicht, waarbij er een onderhoudsbehandeling met Allopurinol en Benzbromaron nodig is. De patiënt hoeft niet terug te komen voor controle. Behandeling van acute jichtaanvallen in de toekomst wordt overgelaten aan de huisarts. Introductie U bent reumatoloog in een middelgroot streekziekenhuis. Meneer Wiersma, 30 jaar oud, meldt zich bij u op de polikliniek.

2 Hij is verwezen door de huisarts met een zeer pijnlijke rode ontstoken linker knie. Voor u ziet u een ietwat gezette, enigszins vermoeide man. Hij wordt met een rolstoel binnengereden, omdat lopen door de pijn in zijn knie moeizaam gaat. Anamnese Locatie pijn De patiënt geeft aan dat hij enorme pijn in zijn knie heeft. Aanvang pijn Vanochtend toen ik opstond deed mijn knie vreselijk pijn. Ik kon mijn knie niet buigen en als ik mijn been een klein beetje bewoog, schoot er een vreselijke pijnscheut door mijn been. Omschrijving pijn De patiënt geeft aan dat hij hevige pijnscheuten krijgt als hij zijn knie maar een klein beetje beweegt. Als de pijn wegtrekt blijft er een doffe pijn achter. De pijn straalt niet uit. Af en toe kloppende pijn. Reden komst Patiënt vertelt dat het gisteren op een verjaardagsfeestje erg laat is geworden. Hij heeft daar teveel gedronken en is bij thuiskomst als een blok in slaap gevallen. Vanochtend werd hij wakker met een vreselijke pijn in zijn knie. Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 3 Gestoten/gevallen? Patiënt geeft aan niet op zijn knie te zijn gevallen en zijn knie niet te hebben gestoten. Commentaar: Bij dit soort aandoeningen is het belangrijk dat er nagegaan wordt of een trauma de oorzaak kan zijn van de klachten. Ochtendstijfheid Ik heb nooit last van ochtendstijfheid. Commentaar: Patiënten met reumatische artritis hebben veel last van ochtendstijfheid. Voorgeschiedenis gewrichtsklachten De patiënt vertelt dat hij de afgelopen twee jaar ongeveer vier keer last heeft gehad van een ontstoken teen. De overige gewrichten zijn nooit eerder ontstoken geweest. Commentaar: Voorgeschiedenis Bekend met hypertensie, waarvoor medicatie gebruikt wordt. Ziektes in de familie De moeder van de patiënt is overleden aan een hartinfarct. De vader van de patiënt is tot nu toe altijd gezond geweest.

3 Medicatie Voor de hypertensie gebruikt de patiënt Hydrochloorthiazide 25 mg eenmaal daags en triamtereen 50 mg eenmaal daags. Intoxicaties Rookt af en toe mee, maar niet elke dag. Gebruikt zeer regelmatig alcohol. Soms wordt er wel eens wat teveel gedronken. Gisteren liep het ook weer een beetje uit de hand. Gewicht De patiënt is enigszins gezet. Wat zijn exacte gewicht is weet hij niet. Daarvoor moet de patiënt even op de weegschaal gaan staan. Commentaar: Op sommige gewrichtsaandoeningen heeft overgewicht een ongunstig effect. Koorts Patiënt heeft de indruk dat hij nu wat temperatuursverhoging heeft. Hij heeft echter geen temperatuur gemeten. Koude rillingen Ik voel me een beetje lamlendig, maar ik heb geen last van koude rillingen. Commentaar: Als de pijnlijke knie wordt veroorzaakt door een septische artritis zal de patiënt last hebben van koude rillingen en algehele malaise. Hoesten Geen klachten focus te vinden is. Het focus zou zich mogelijk in de luchtwegen kunnen bevinden. Verkouden geweest Een maand geleden flink verkouden geweest. Heeft daar nu geen last meer van. focus te vinden is. Defaecatie Normaal. focus te vinden is. Dit focus zou zich mogelijk in het maag-/darmkanaal kunnen bevinden. Mictie Normaal focus te vinden is. Dit focus zou zich mogelijk in de urinewegen kunnen bevinden. Huidaandoeningen Geen bijzonderheden. focus te vinden is. De besmetting met bacteriën kan via de huid verlopen.

4 Lichamelijk onderzoek Inspectie knieën De linker knie is zeer pijnlijk, flink gezwollen, rood en voelt warm aan. De rechter knie vertoont geen afwijkingen. Geen huiddefecten rondom de knieën. Commentaar: Vanzelfsprekend wordt de aangedane knie geïnspecteerd. Met name wordt er gekeken naar huiddefecten in de buurt van de knie die als port d'entree voor bacteriën kunnen dienen. Score: 3 Inspectie overige gewrichten De overige gewrichten vertonen geen afwijkingen. Commentaar: Deze vraag is van belang om vast te stellen of het een systemische afwijking betreft of dat het gelocaliseerd is tot 1 gewricht. Let op: Jicht en Pseudojicht treffen meestal maar 1 gewricht per aanval. Score: 3 Palpatie knieën De linker knie is zo pijnlijk dat de patiënt het niet toestaat dat u deze palpeert. Palpatie van de rechter knie levert geen bijzonderheden op. Commentaar: Met palperen van de knie onderzoekt u of de knie warm aanvoelt, of er vocht ophoping rondom de knie plaatsvindt en of het palperen pijnlijk is. Score: 3 Bewegingsonderzoek knieën De linker knie is zo gezwollen en pijnlijk dat buigen niet mogelijk is. Het bewegen van de rechter knie levert geen problemen op. Commentaar: Bewegingsonderzoek van de aangedane knie geeft informatie over de ernst van de ontsteking. Score: 3 Schuifladefenomeen Als u de knie van de patiënt probeert te buigen, schreeuwt de patiënt het uit van de pijn. U staakt daarom het onderzoek. Commentaar: Tijdens dit onderzoek laat u de patiënt zijn knie licht buigen. Door nu zachtjes aan het onderbeen te trekken, gaat u na hoeveel speling er in het kniegewricht zit. Een te grote spelling kan duiden op beschadiging van de kruisbanden. Score: -2 Algemene indruk Een adipeuze jonge man. Patiënt maakt een vermoeide en lamlendige indruk Inspectie mond/keelholte Goed gesaneerd gebit. Tonsillen normaal. Geen droge slijmvliezen. Klein kloofje aan de onderlip. Geen tekenen van infectie. Commentaar: Een slecht onderhouden gebit is een bron van infecties. Bij dehydratie zijn de slijmvliezen droog. Bij verdenking op een septische gewrichtsontsteking wordt er nagegaan of er een focus te vinden is. Dit focus zou in de mond-/keelholte te vinden kunnen zijn. Inspectie thorax Geen bijzonderheden.

5 Auscultatie thorax Hart: normale harttonen, geen souffles. Normale hartgrootte. Longen: vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden. Sonore percussie, geen dempingen focus te vinden is. Het focus zou zich mogelijk in de longen kunnen bevinden. Percussie thorax Geen bijzonderheden. Palpatie thorax Ademexcursie normaal. Links gelijk aan rechts. Inspectie abdomen Geen bijzonderheden Auscultatie abdomen Normale peristaltiek. Geen souffles. Percussie abdomen Wisselende tympanie, geen abnormale dempingen. Palpatie abdomen Geen afwijkingen. Inspectie huid 2 fibroompjes op de rug en een enkele naevus. Geen tohpi. Normale hydratie toestand. focus te vinden is. Kijk naar huidskleur, zweten, mate van beharing, littekens, pigmentaties, tumoren etc. Let verder op tophi, onderhuidse krijt-witte vaste knobbeltjes, meestal te vinden aan de strekzijde van de vingers, tenen en oorschelp. Aanvullend onderzoek Temperatuur oksel Verhoogd: 38.3 C Polsfrequentie Verhoogd: 95/minuut Bloeddruk 135/85 mmhg

6 X-foto knie links Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Weke delen zwelling rondom het kniegewricht. Geen afwijkingen aan bot. Met name geen aanwijzingen voor fracturen. Commentaar: Een foto van de aangedane knie kan duidelijk maken of er sprake is van een fractuur, een degeneratieve aandoening of erosies ( chondrocalcinosis of artrosis). Voor een goede beoordeling van de foto is het van belang dat de foto van de aangedane knie kan worden vergeleken met de foto van de gezonde knie. Zorg er daarom voor dat er ook een foto van de gezonde knie wordt genomen. Score: 4 X-foto knie rechts Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Met name geen aanwijzingen voor fracturen. Commentaar: Een foto van de aangedane knie kan duidelijk maken of er sprake is van een fractuur, een degeneratieve aandoening of erosies (chondrocalcinosis of artosis). Voor een goede beoordeling van de foto is het van belang dat de foto van de aangedane knie kan worden vergeleken met de foto van de gezonde knie. Zorg er daarom voor dat er ook een foto van de gezonde knie wordt genomen. Score: 3 Echo knieën De radioloog belt u op en vraag u of er een vergissing in het spel is. Op een echo is een fraktuur niet zichtbaar. Hij raadt u aan een X- foto van de knieën aan te vragen. Score: -2 Artrocentese rechter knie en analyse van het synoviaal vocht Er wordt 10 ml vocht verkregen. Het vocht is lichtgeel en troebel. De viscositeit is laag. Een deel van het synoviaal vocht wordt ingestuurd voor analyse: leucocytentelling, Gramkleuring, kweek en onderzoek op kristallen. Leucytentelling synoviaal vocht rechter knie Uitslag leucocytentelling: Leucocyten: 50 10e9/l, waarvan fractie segmentkernigen 0,70 (Normaalwaarde leucocyten: < 0,2 10e9/l). Gramkleuring synoviaal vocht rechter knie Gramkleuring toont verschillende segmentkernigen, maar geen micro-organismen. Kweek synoviaal vocht linker knie De kweek levert geen bacteriën op. Onderzoek op kristallen Het synoviaal vocht bevat intra- en extracellulair naaldvormige kristallen, welke als urinezuurkristallen worden herkend. Commentaar: Analyse van het synoviaal vocht maakt het uiteindelijk mogelijk tot een diagnose te komen. Een kweek van het synoviaal vocht kan uitsluitsel geven op de vraag of bacteriën een ontsteking in het gewricht veroorzaken. Met een microscoop kan onderzocht worden of het synoviaal vocht kristallen bevat en zo ja, welke kristallen. Score: 5 Lab waarden Hb: normaal (normaalwaarde: 8,5-11,0 mmol/l) Ht: normaal (normaalwaarde 0,40 0,54 fractie) Score:1 BSE: verhoogd: 34 mm (normaal tot 15 mm)

7 Leucocyten: licht verhoogd: 12,2 10 e 9/l (normaalwaarde: 4,3-10,0 10 e 9/l) Leucocyten Basofielen fractie: 0% (normaalwaarden: 0% - 2%) Leucocyten Eosinofielen fractie: 0% (normaalwaarden: 0% - 7%) Leucocyten Lymfocyten fractie: verlaagd: 4%(normaalwaarden: 20% - 50%) Leucocyten Monocyten fractie: 1% (normaalwaarden: 3% - 11%) Leucocyten Segmentkernigen fractie: verhoogd: 85% (normaalwaarde: 35% - 70%) Leucocyten staafkernigen fractie: 10% (normaal 1% - 10%) Thrombocyten: normaal (normaalwaarde: e9/l) Plasma Calcium: normaal (normaalwaarde: 2,25 2,55 mmol/l) Plasma ALAT: normaal (normaalwaarde: 5 45 U/l) Plasma ASAT: verhoogd: 70 U/l ( normaalwaarde: 5 40 U/l) Plasma LDH: normaal (normaalwaarde: U/l) Plasma Alkalische fosfatase: normaal (normaalwaarde: U/l) Plasma Billirubine: normaal (normaalwaarde: tot 17,0 µmol/l) Plasma Urinezuur: verhoogd: 0,47 mmol/l (normaalwaarde: 0,18 0,42 mmol/l) Plasma Ureum: normaal (2,5 7,5 mmol/l) Plasma Creatinine: normaal (normaalwaarde: µmol/l) Plasma RF (Reumafactoren): negatief Commentaar: Reumafactoren (RF) is de verzamelnaam van een groep auto-antistoffen die zijn naam dankt aan het feit dat zij het eerst beschreven zijn en in hoge titer voorkomen bij patiënten met reumatoïde artritis. Helaas is het voorkomen van RF niet specifiek voor RA. Bij juveniele RA

8 "Advies "Advies "Wijzigen is slechts 10 procent van de patënten positief. Ter vergelijking: bij SLE is 18 procent, bij progressieve systemische sclerose is 20 procent en bij mixed connective tissue disease is 45 procent positief. Plasma ANA (Antinucleaire antistoffen): negatief Commentaar: Antinucleaire antistoffen of factoren (ANA = ANF) is een verzamel naam voor antistoffen gericht tegen antigenen die in de celkern voorkomen. Deze test wordt toegepast bij verdenking op gegeneraliseerde auto-immuunziekten. Bepaling van ANA bij reumatische artritis heeft geen toegevoegde waarde boven de Reumafactoren. Bloedkweek Geen micro-organismen gekweekt. Delay uitslag: 5 dagen Urinesediment Enkele leucocyten. Sediment is verder schoon. Therapie De acute jichtaanval kan behandeld worden met de worden met één van de volgende middelen: Colchicine Prostaglandinesythaseremmers. Er kan gekozen worden uit één van de volgende prostaglandinesynthaseremmers:! Dicolfenac! Ibuprofen! Indometacine! Naproxen Commentaar: Acute jicht wordt in eerste instantie met colchicine of prostaglandinesynthaseremmers (NSAID's) behandeld. De colchicine moet wel binnen 24 uur na aanvang van de acute jichtaanval gegeven worden. Bij onvoldoende effect kan er een intraarticulaire injectie met depotsteroïd toegediend worden. De pijn tijdens een jichtaanval kan worden verzacht door lokale rust en ijskompressen. Voor het toedienen van één van de bovenstaande therapieën krijgt de student 10 punten. Als er direct een intra-articulaire injectie met depot-steroid wordt toegediend, verschijnt er de volgende tekst: "Het is mogelijk de acute jicht aanval met een intra-articulaire injectie met depotsteroïd te behandelen. Dit gebeurt echter pas als de behandeling met colchicine of NSAID's niet werkt. Aan het toedienen van corticosteroïden kleven de nodige bezwaren. Zeker als een septische artritis nog niet geheel uitgesloten is. Corticosteroïden verlagen namelijk de weerstand, waardoor de bestrijding van de infectie moeilijker verloopt. U realiseert zich op tijd dat u beter eerst met colchicine of NSAID's kunt behandelen en schrijft de patiënt ibuprofen voor." Van de score worden 5 punten afgetrokken. Na het toedienen van colchicine of één van de prostaglandinesynthaseremmers wordt de acute jichtaanval wordt op deze wijze succesvol behandeld. Naast het voorschrijven van de medicatie zijn er drie maatregelen te treffen die de hyperurikemie kunnen bestrijden. Deze adviezen t.a.v. eet-en leefgewoonten en medicatiegebruik worden na de behandeling van de acute jichtaanval automatisch opgestart. De adviezen zijn: t.a.v. overgewicht" ; t.a.v. alcolholgebruik" ; medicatie voor hypertensie" ;

9 Hierna wordt de casus vier weken vooruit gespoeld: U ziet de patiënt vier weken later terug op de polikliniek. Het gaat goed met de patiënt. Hij kan weer lopen en het bewegen van de linkerknie is niet pijnlijk meer. U doet een actief bewegingsonderzoek van de knieën. Extensie/Flexie van de knieën zijn normaal. Na de behandeling van de acute jichtaanval bestaat er de mogelijk een onderhoudstherapie voor te schrijven, waarmee de jichtaanvallen voorkomen kunnen worden. Voor meer informatie kunt u raadplegen. Om tot een keuze wel of geen onderhoudsbehandeling te komen, leest u de status erop na: de patiënt heeft in de afgelopen twee jaar vier maal een rood pijnlijk MTP gewricht gehad. Hij heeft geen last van nierstenen of tophi. Uit welk van de volgende drie mogelijkheden kiest u uiteindelijk?: Geen onderhoudsbehandeling Onderhoudsbehandeling met benzbromaron Onderhoudsbehandeling met allopurinol.` Het antwoord Geen onderhoudsbehandeling wordt als de juiste keuze gezien, omdat de patiënt geen gecompliceerde jicht heeft. Volgens de NHG-richtlijnen wordt onderhoudstherapie slechts voorgeschreven aan patiënten met gecompliceerde jicht. 0. Als gekozen wordt voor één van de onderhoudsbehandelingen, wordt er gemeld dat geen onderhoudsbehandeling een betere keuze was geweest. Score: 5 Einde casus De casus eindigt als er tijdens het tweede bezoek aan van de patiënt aan de polikliniek antwoord wordt gegeven op de vraag of de patiënt wel of niet een onderhoudstherapie voor de jicht moet krijgen. Nabespreking Jicht is een verzamelnaam voor aandoeningen die worden gekenmerkt door vorming van en neerslag van natriumuraatkristallen. Jicht treft vooral mannen van middelbare leeftijd. In 50-70% van de gevallen is een acute monoartritis van de grote teen de eerste manifestatie van jicht. In andere gevallen uit jicht zich als mono- of oligoartritis van de de middenvoet, enkel, knie, hand of pols. Een jichtaanval kan één tot drie weken duren. Jicht wordt veroorzaakt door afwijkingen van de purine- en urinezuurstofwisseling. Bij bijna de helft van de jicht patiënten worden niet-continue verhoogde urinezuurspiegels gevonden. In de praktijk blijkt echter dat hyperurikemie maar zelden tot jicht leidt. Een verhoogd urinezuur kan volgens twee mechanismen ontstaan: grote urinezuurproductie (hongeren, salicylaten in hoge dosering) geringe urinezuuruitscheiding (diureticagebruik, alcoholmisbruik, nierinsufficiëntie) Acute jicht wordt in eerste instantie met colchicine of prostaglandinesynthaseremmers (NSAID's) behandeld. De colchicine moet wel binnen 24 uur na aanvang van de acute jichtaanval gegeven worden. Bij onvoldoende effect kan er een intra-articulaire injectie met depotsteroïd toegediend worden. De pijn tijdens een jichtaanval kan worden verzacht door lokale rust en ijskompressen. Als er sprake is van gecompliceerde jicht, >3 jichtaanvallen/jaar of tophi of uraatstenen is het raadzaam onderhoudstherapie voor te schrijven. Allopurinol en benzbromaron zijn middelen, die als onderhoudstherapie bij jicht worden gebruikt. Benzbromaron wordt voorgeschreven aan patiënten, waarbij hyperurikemie voornamelijk veroorzaakt wordt door een lage uitscheiding van urinezuur in de urine. Als de hyperurikemie veroorzaakt wordt door een overproductie van urinezuur wordt meestal allopurinol voorgeschreven. Klinisch Redeneren

10 Activerende gegevens: 1. Diurethica gebruik 2. Alcoholabusus 3. Urinezuurkristallen in synoviaal vocht 4. Calciumkristallen in synoviaal vocht 5. Degeneratie kniegewricht op X-foto 6. Links knie pijnlijk, rood en gezwollen 7. Koorts 8. Verhoogde BSE 9. Koude rillingen 10. Knie gestoten 11. Verhoogd leucocytenaantal in synoviaal vocht 12. Plotselinge aanvang pijn 13. Bacteriën in synoviaal vocht 14. Gramkleuring positief 15. Bacterie in bloed 16. Palpatie linker knie: pijnlijk, gezwollen 17. Bewegingsbeperking linker knie door pijn

11 18. 4 keer ontstoken teen in afgelopen 2 jaar 19. Overgewicht 20. Inspectie knieën: links rood en gezwollen Problemen: A. Verhoogd risico op verhoogd urinezuur (1, 2) B. Urinezuurkristallen in of rondom gewricht (3) C. Calciumkristallen in of rondom gewricht (4) D. Degeneratieve gewrichtsaandoening (5) E. Mono- of oligoartritis (6, 16, 17, 20) F. Bacteriële gewrichtsontsteking (7, 8, 11, 13, 14) G. Niet-bacteriële gewrichtsontsteking (7, 8, 11) H. Septisch beeld (7, 9, 15) I. Gewrichtstrauma (10) J. Acute gewrichtsontsteking (12) K. Gewrichtsontstekingen in de voorgeschiedenis (18) Mogelijke differentiaal diagnoses: I. Jicht (A, B, E, G, J, K) II. Pseudojicht (C, G, K) III. Reumatische artritis (D, G, K) IV. Artrose (D, G, K) V. Septische artritis (F, H, J, K) VI. Reactieve artritis (F,J) VII. Contusie knie (I) Technische opbouw casus Er is een ziekteparameter 'Mate van ontsteking' aangemaakt, welke door een operatie 'Maak ziek' op een waarde tussen de 20 en 40 gezet wordt. De symptomen met een afwijkend antwoord worden aan de parameter 'Mate van ontsteking' gekoppeld. Naast de ziekteparameter worden er parameters aangemaakt met een waarde > 20, die gebruikt worden om activerende en modificerende gegevens in de probleemboom in te voeren. Na de behandeling van de acute jicht met colchicine of één van de prostaglandinesynthaseremmers zorgt de keuze voor de therapie 'Geen onderhoudstherapie' of 'Benzbromaron' of 'Allopurinol' dat de parameter 'Mate van ziekte' een waarde tussen de 0 en 20 krijgt, zodat de patiënt genezen is van zijn jichtaanval.

12