Aanvraagformulier. Invullen en terugsturen Nadat u het formulier heeft ingevuld en ondertekend kunt u deze per post toesturen naar:

Transcriptie

1 Voor wie? Het Kinderfonds is bedoeld voor ouders met kinderen (tot 18 jaar) die het financiëel moeilijk hebben. Uw aanvraag moet voldoen aan een aantal voorwaarden: - Als uw aanvraag valt binnen het Kindpakket wordt deze niet in behandeling genomen. Wij zullen u doorverwijzen naar de gemeente Gouda. Let op: als uw aanvraag voor het Kindpakket is afgewezen, hoeft u niet opnieuw het aanvraagformulier voor het Kinderfonds in te vullen. U kunt dan het ingevulde aanvraagformulier en de afwijzingsbrief van het Kindpakket naar ons sturen. Wij zullen beoordelen of wij deze aanvraag kunnen toekennen. - Er kan géén aanvraag gedaan worden voor geld. Wel voor producten/diensten met een maximum van 250,- per kind per jaar. In sommige gevallen kan er gevraagd worden om een deel van het bedrag zelf te voldoen. - U moet bereid zijn (toestemming geven) om bankafschriften/loonstroken/benodigde informatie aan te leveren. Voor de toekenning van uw aanvraag zullen deze beoordeeld worden. - Uw aanvraag moet gezien en ondertekend worden door minstens één professional uit de omgeving van uw kind. Bijvoorbeeld een leerkracht of hulpverlener. Door ondertekening van dit formulier geeft u tevens toestemming dat wij in enkele gevallen contact opnemen met deze professional. Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de gegevens door de Brede School Gouda. In enkele gevallen is het nodig om uw gegevens te delen met de gemeente Gouda afdeling voorzieningen. Brede School Gouda gebruikt uw gegevens alleen voor het beoordelen van uw aanvraag. Deze gegevens worden binnen 1 jaar na beoordeling van uw aanvraag vernietigd. Wat gebeurt er na uw verzoek? Nadat wij u aanvraag hebben ontvangen, zult u binnen twee weken een bevestiging hiervan krijgen. Binnen een termijn van uiterlijk zes weken zullen wij een besluit nemen. De schoolvakanties zijn hierbij een uitzondering. Moeite met invullen? Als u het moeilijk vind om dit formulier in te vullen, kunt u contact met ons opnemen. Wij zullen u doorverwijzen naar de Papierwinkel Gouda. Invullen en terugsturen Nadat u het formulier heeft ingevuld en ondertekend kunt u deze per post toesturen naar: Stg. Federatie Brede School T.a.v. Kinderfonds Eerste E.J. Potgieterstraat LD Gouda U kunt het formulier ook invullen en opsturen naar kinderfonds@bsgouda.nl of in de Brede School brievenbus doen bij uw kind op school. Ook is het mogelijk om telefonisch een aanvraagformulier met retourenvelop aan te vragen door te bellen naar

2 1. Gegevens aanvrager M / V BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoon Geb. datum 2. Uw gezinssituatie Welke situatie is op u van toepassing? o U bent getrouwd of woont samen o U bent alleenstaande ouder Aantal kinderen (van 0 t/m 18 jaar) 1. : Geboortedatum: 2. : Geboortedatum: 3. : Geboortedatum: 4. : Geboortedatum: 5. : Geboortedatum:

3 Voor welk(e) kind(eren) doet u deze aanvraag? : School: Groep: : School: Groep: 3. Inkomsten per maand Salaris (netto) uit werk Salaris (netto) uit werk partner Uitkering Uitkering partner Huurtoeslag/zorgtoeslag/kindgebondenbudget Alimentatie Leefgeld (schuldhulpverlening/budgetbeheer) Extra inkomsten (bijv. kinderbijslag) 4. Uitgaven per maand Huur/hypotheek Energie Water Telefoon/internet/TV Abonnementen (bijv. sportschool) Autokosten Kosten kinderopvang Aflossing schulden Bijzondere kosten Toelichting:

4 5. Welk product of dienst vraagt u aan en waarom? Let op: max. 250 per kind per jaar. Graag offertes/foto s voor het aangevraagde product/dienst meesturen. 6. Ondertekening Plaats Datum Handtekening Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen moet u het volgende opsturen: - Volledig ingevulde aanvraagformulier - Ingevuld en ondertekende bijlage (zie volgende pagina) - Kopieën van uw bankafschriften van de afgelopen drie maanden (als u getrouwd of samenwonend bent graag ook die van uw partner) - Kopieën van legitimaties aanvrager, (eventueel partner) en kinderen Zonder deze gegevens nemen we uw aanvraag NIET in behandeling. Voor de volledigheid van uw aanvraag moet deze ook gezien en ondertekend worden door minstens één professional uit de omgeving van uw kind. Bijvoorbeeld een leerkracht, intern begeleider, zorgcoördinator, hulpverlener, sportcoach of bewindvoerder. Op de volgende pagina kunt u dit formulier vinden.

5 Bijlage Beste professional, De ouder(s) van een kind uit uw werkomgeving doet een aanvraag op het Kinderfonds. Voor de volledigheid van deze aanvraag willen we u vragen om de noodzaak van deze aanvraag te bevestigen, voor zover u dat kan beoordelen. Dit kunt u doen door de onderstaande gegevens in te vullen en ondertekenen. Mocht u naar aanleiding hiervan vragen hebben, kunt u contact opnemen met mij. Vriendelijke groet, Ayse Candan Coördinator Brede School Gouda (0182) kinderfonds@bsgouda.nl Functie Organisatie/school Telefoon Bereikbaar op Ma / di / woe / do / vrij Handtekening