NB Advies en Bewind AANMELDINGSFORMULIER. Gegevens contactpersoon instelling

Transcriptie

1 Gegevens contactpersoon instelling Instelling Afdeling Voornaam Achternaam Adres v.d. instelling Postcode Vestigingsplaats Telefoon Mobiele telefoon adres Bereikbaar op: Ma Di Wo Do Vr Za Zo * *Doorstrepen wat niet van toepassing is Bovengenoemde verzoekt om de op dit intakeformulier ingevulde gegevens van de cliënt te verwerken in de administratie en te beheren. Reden van aanvraag en eventuele bijzonderheden Geef hieronder in het kort weer wat de reden voor de aanvraag van het beschermingsbewind is. 1

2 Gegevens cliënt Burgerservicenummer Naam Voornamen Roepnaam Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiele telefoon adres Geboorteplaats Geboortedatum Land van herkomst Burgerlijke staat Gehuwd/geregistreerd partnerschap Ongehuwd Gescheiden Indien gehuwd Huwelijkse voorwaarden Gemeenschap van goederen Buiten iedere gemeenschap van goederen Woonsituatie Alleenwonend Samenwonend Met kinderen Verblijvend in een instelling/ inrichting Zonder vaste woon en verblijfplaats Paspoort/Id kaartnummer 2

3 Gegevens partner Indien u een gezamenlijke huishouding voert, dan is beschermingsbewind alleen mogelijk als u hier beiden mee instemt. Voor de aanvraag dient u dan de gegevens van uw partner in te vullen. Burgerservicenummer Naam Voornamen Roepnaam Nationaliteit Geboorteplaats Geboortedatum Land van herkomst Gegevens thuiswonende kinderen Naam Geboortedatum M/V Dagbesteding Bankrekeningen Inkomsten aanvrager Inkomsten Periode week/4weken/maand Bedrag Inkomsten uit: Werk Pensioen Uitkering Overige Reiskostenvergoeding 3

4 Belastingteruggaven Zorgtoeslag Huurtoeslag Kind gebonden budget Kinderopvang toeslag Tegemoetkoming studiekosten Alimentatie Kostgeld/onderhuur Kinderbijslag Overige, specificeren Inkomsten partner Inkomsten Periode week/4weken/maand Bedrag Inkomsten uit: Werk Reiskostenvergoeding Belastingteruggaven Zorgtoeslag Huurtoeslag Pensioen Uitkering Overige Kind gebonden budget Kinderopvang toeslag Tegemoetkoming studiekosten Alimentatie Kostgeld/onderhuur Kinderbijslag Vakantiegeld Overige, specificeren 4

5 Uitgaven/vaste lasten (in te vullen als beschermingsbewind gestart is) Omschrijving Woonlasten: Termijn week/4 weken/maand Bedrag Leverancier Huur Kale huur Servicekosten Hypotheek Elektriciteit Water Gas Kabeltv Internet Gemeentebelastingen Overige, specificeren: Verzekeringen: Zorgverzekering Aansprakelijkheid part. Inboedelverzekering Uitvaartverzekering Autoverzekering Overige, specificeren Overige: Motorrijtuigenbelasting Reiskosten/benzine Abonnementen Lidmaatschappen Mobiel Huishoudgeld Betalingsregelingen: 1 5

6 Reserveringen: Eigen risico zorgver. Onderhoud vervoer Vervanging huisraad Ontspanning Bezittingen ( in te vullen als beschermingsbewind gestart is) Omschrijving Geschatte waarde Omschrijving (bouwjaar,kenteken,merk) Schuldenoverzicht Schuldeiser Bedrag Incassobureau Beslag gelegd/ regeling getroffen 6

7 Overige vragen: Bent u eerder gesaneerd ja/nee zo ja wat was de einddatum Was dit met een schone lei ja/nee Bent u al in de Wet Schuldsanering Natuurlijke Persoon ja/nee zo ja gegevens WSNP bewindvoerder: Naam Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiel adres 7

8 Machtiging voor opvragen informatie, aanvraag rekeningnummer en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat kennis genomen is van de werkwijze. (wordt in het aanmeldgesprek verteld) Ondergetekende(n) stemmen in met het gebruik van hun gegevens voor de aanvraag van een rekeningnummer dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de bewindvoering. Ondergetekende(n) machtigt (machtigen) om informatie in te winnen bij en informatie te verstrekken aan derden, voor zover deze relevant is voor de afhandeling van de aanvraag. Plaats Datum Naam aanvrager Handtekening Naam partner Handtekening U kunt het ingevulde formulier opsturen aan: Postbus AB Wageningen 8

9 Aanvullende gegevens (Wij verzoeken u de volgende gegevens (kopieën) bij het aanmeldingsformulier te voegen) Kopie paspoort of identiteitskaart aanvrager (en partner) Bankafschriften van de laatste drie maanden Drie recente inkomensspecificaties van u en uw partner Kopie inschrijving UWV, aanvrager en partner indien u een uitkering ontvangt Alimentatie Verklaring van erfrecht bij overleden partner Beschikking zorgtoeslag Beschikking kinderopvangtoeslag Beschikking kinderbijslag Persoonsgebonden budget Polis zorgkosten verzekeraar Gegevens van alle verzekeringen Huurcontract en/of huurspecificatie Bewijs van eigendom van eigen woning Overzicht van alle kostbare bezittingen Gegevens van alle creditcards Gegevens van alle schulden Gegevens van alle overige lasten Gegevens kinderbijslag (kind gebonden budget) Jaaropgave (laatste drie jaar) Gegevens belastingaangifte (laatste drie jaar) Opmerkingen: 9