VEILIGHEIDSREGIO KENNEMERLAND. Evaluatie. Zeer grote brand (Grip-1) Parellaan Hoofddorp 14 maart 2014

Transcriptie

1 VEILIGHEIDSREGIO KENNEMERLAND Evaluatie Zeer grote brand (Grip-1) Parellaan Hoofddorp 14 maart 2014

2 Inhoud Voorwoord 3 Hoe is deze evaluatie tot stand gekomen 4 Inleiding 5 Over parellaan 76 6 Objectrisico s 7 Reconstructie 8 Analyse van het incident 12 Het groot water transport 16 Conclusies en aanbevelingen 19 Laaghangend fruit 22 Relaties met andere incidenten 24 Bijlage 1, tekening gebouw 26 Bijlage 2, opstelplaats voertuigen 27 Lijst van afkortingen 28 2

3 Voorwoord Door de Commandant Frans Schippers Na de realisering van het definitieve evaluatie rapport zal aan de commandant gevraagd worden een voorwoord te schrijven. Door het evaluatie team Evaluatie is het verzamelen van informatie over iets wat is gebeurd en die gebeurtenis vervolgens beoordelen in relatie tot aanwezige procedures dan wel afspraken. Specifiek met betrekking tot de evaluatie van operationele inzetten. Binnen de VRK vertaalt dit zich naar het achteraf doornemen van de inzet, het verloop van het brandweeroptreden en de sterke / positieve punten versus de zwakke / verbeterpunten, met als doel hiervan te leren. Het is perse niet de bedoeling dat er bij evaluaties gezocht wordt naar schuldigen of strafbare feiten! Ten opzichte van onderzoek door een onderzoekscommissie is hier in een duidelijk verschil te constateren. De onderzoekscommissie doet onderzoek naar de oorzaken, gevolgen en omstandigheden van voorvallen, welke geleid hebben tot (dodelijke) ongevallen of zwaar letsel als gevolg van een onveilige situatie voor medewerkers van de brandweer en voorvallen die de veiligheid van medewerkers van de brandweer in gevaar hebben gebracht of zouden kunnen brengen. Bovenstaande tekst is uit de procedure evaluatie operationele inzetten zoals behandeld door het Management Team Repressie MTR in In 2014 zijn onder leiding van de leeragent een vijftal evaluatoren aangesteld. Dit zestal heeft een cursus evalueren gevolgd. Indien er zich een te evalueren incident voordoet, zal dit door een of twee van hen behandeld worden. De leeragent heeft in dit proces de coördinerende rol. In het MTR zullen de evaluaties besproken worden en prioriteiten toegekend worden aan de verbeterpunten. Tevens zal de uitkomst van de evaluatie via intranet voor een ieder ter beschikking komen. 3

4 Hoe is deze evaluatie tot stand gekomen? Door het MRT is gevraagd om de zeer grote brand (GRIP 1) aan de Parellaan te onderzoeken. De volgende onderzoeksvraag is hierbij gedefinieerd: Hoofdvraag, Onderzoek de relatie tussen de inzet in het pand en de preventieve constructie, Subvraag 1, Heeft deze relatie er voor gezorgd dat erger is voorkomen? Subvraag 2, Zijn er tijdens de inzet voor de manschappen onnodige risico s gelopen? (deze subvraag is door het evaluatieteam met medeweten van de OVD. toegevoegd. Om antwoord te kunnen geven op deze vragen zijn de OVD, de bevelvoerders en een collega van preventie geïnterviewd, tevens is videomateriaal en de rapportage van de meldkamer gebruikt. Informatie over het ontstaan en ontwikkeling van de brand is door de forensische opsporing van de politie beschikbaar gesteld. Bij de evaluatie van dit incident zijn de foto s van onze brandweer fotograaf, Jeffrey Koper van groot belang geweest. De periode tussen het incident en de start van de evaluatie is lang geweest (ruim 5 weken), hierdoor merken we dat er verschillende interpretaties ontstaan van de momenten waarop verkenningen, beslissingen en ontwikkelingen zich afgespeeld hebben. Door de goede tijdlijn van foto s, meldkamer informatie, etcetera, hebben wij op basis van deze feiten en ondersteund door de informatie opgedaan in de interviews deze evaluatie tot stand gebracht. We danken een ieder voor de input welke geleid heeft tot deze evaluatie. Via de inleiding komen we bij de beschrijving van het object. In de reconstructie beschrijven we op basis van bovengenoemde input aan wat er zich feitelijk afgespeeld heeft. In het hoofdstuk analyse geven we onze visie op de gebeurtenissen weer. Tot slot delen we de conclusie en aanbevelingen welke voortvloeien uit deze evaluatie en brengen aan het slot van de evaluatie het besproken object in relatie tot eerdere incidenten. 4

5 Inleiding In de nacht van 14 maart werd er brand geconstateerd in een bedrijfsgebouw van de firma Scotch & Soda (S&S) aan de Parellaan in Hoofddorp. In het gebouw is tevens het bedrijf Blue Water gevestigd. De oorzaak van de brand is door de forensische opsporing onderzocht. De oorzaak was waarschijnlijk van technische aard. Zoals tegenwoordig gebruikelijk, was er veel media aandacht waardoor er vele foto s en video s gemaakt zijn. Dit is van waarde voor evaluaties en onderzoek. Met name het videomateriaal levert beelden op welke vaak slechts een deel van het werkelijk gebeurde laten zien. Dit geeft soms interpretatie verschillen, zowel binnen als buiten onze regio. Het is daarom goed om waarheidsbevinding te koppelen aan het vergaren van leermomenten, dit is wat deze evaluatie enerzijds ten doel heeft, anderzijds kijken we naar de preventieve constructie en de inzet. Heeft de repressieve inzet de preventieve maatregelen ondersteund? Hebben de preventieve voorzieningen gedaan wat ze moesten doen namelijk de brand beperken? Deze evaluatie heeft ten doel een weergave te geven van de gebeurtenissen. Het is belangrijk om de aandachtspunten welke deze evaluatie oplevert mee te nemen in de repressieve rugzak. Het pand, op maat gemaakt voor het bedrijf, is vier jaar geleden betrokken. Beneden is het logistieke deel, met docks en dergelijke. Boven zijn kantoor, showroom en webwinkel, aldus een medewerker van het bedrijf (citaat Haarlems dagblad). Ook Blue Water is gedupeerd. Dit bedrijf test er mechanische koppelingen voor de olie- en gasindustrie. Hoe groot de schade aan koppelingen, test- en meetapparatuur is, weet de woordvoerder van het bedrijf nog niet.,,duidelijk is wel dat we er volgende week niet zullen testen. Je kunt van buiten naar binnen kijken zonder een deur te openen (citaat Haarlems dagblad). Foto, George Bakker, brandweer fotograaf 5

6 Over Parellaan 76 Bouwvergunning In 1995 is er een bouwvergunning verleend voor een bedrijfsgebouw aan de Parellaan 76. Zie bijlage 1. Het gebouw is opgetrokken uit steen en staal. De wanden van het gebouw zijn tot 2 meter opgebouwd uit steen met daarboven kanaalplaten met steenwol isolatie. Cannelure-platen Het dak bestaat uit kanaalplaten met steenwol waarover dakbedekking. Deze zgn. cannelure-platen lopen in de lengterichting van het gebouw (van Spoorlaan naar Parellaan). Het geheel wordt gedragen door stalen dakspanten. De binnenmuren zijn 60 minuten brandwerend met hierin opgenomen zelfsluitende branddeuren. De wanden hebben een dubbele staalconstructie, bij het begeven van de dakspanten van het brand-compartiment worden de stalen balken aan de muur meegetrokken maar blijft de muur intact en daarmee de brandscheiding. In de vergunningsaanvraag is een complete brandmeldinstallatie met doormelding opgenomen. Brandtechnisch gezien is het gebouw de permanente vuurlast (materialen van het gebouw, aftimmering), de inhoud (inrichting en opslag) wordt de variabele vuurlast genoemd. In het pand van S&S was de vuurlast zeer groot in de vorm van de opslag kleding. Zie tekening op blz.7 en bijlage 1 voor een overzichtstekening van het gebouw. Dit soort objecten dienen voorzien te zijn van een brandmeldinstallatie, dit kan ook een handbrandmeldinstallatie zijn, geborgd moet zijn dat er ontruimings alarm gemaakt kan worden. Doormelding is niet nodig voor dit soort objecten. De deur in de brandmuur moet bij brand en of rook automatisch dicht gaan. Diverse ruimten zijn groter dan 1000 vierkante meter, in 1985 was dit de norm, toegestaan werd ook tot 2500 vierkante meter, nu is dat ook de norm. ( Bron, bouwregelgeving.). 6

7 Object risico s Een object als dit bedrijfspand kan volledig voldoen aan alle bouwregelgeving op het moment van opleveren. De preventieve maatregelen welke getroffen zijn, zijn gericht op het voorkomen van brand, ontvluchting bij brand en verspreiding van rook en brand. Er worden maatregelen getroffen op het gebied van bereikbaarheid, bluswatervoorzieningen, constructie. Deze maatregelen garanderen echter geen veilige inzet voor de brandweer. Een ander gebruik van het gebouw, veranderingen tijdens het gebruik, fouten in constructies, overtredingen van de regels, hoge vuurlast kunnen een ander scenario geven dan verwacht. Een bereikbaarheidskaart kan nuttige informatie geven over een object, deze was voor dit gebouw niet aanwezig. Bereikbaarheidskaart De informatie op een bereikbaarheidskaart is feitelijk en dient dus vertaald te worden naar de situatie. Het lezen van een bereikbaarheidskaart en het interpreteren naar de omstandigheden op dat moment kost tijd, deze tijd moet genomen worden. Op basis van o.a. deze informatie worden de opties afgewogen en een besluit genomen. De dikke rode lijnen geven aan wat er in de praktijk anders was dan bij de op locatie verstrekte tekening. 7

8 Reconstructie Inbraak In de nacht van 14 maart begon het incident met een inbraakalarm, het inbraakalarm werd geactiveerd door het onklaar raken van de installatie door de brand. (Bron, Forensische opsporing politie, verder genoemd FO). Ongeveer 15 minuten later gevolgd door een positieve brandmelding via het beveiligingsbedrijf welke vlammen op het dak constateerde en vervolgens werden de eenheden gealarmeerd. Als eerste eenheden rukten uit, Nieuw-Vennep met 1 tankautospuit (TS) en Hoofddorp met 1 TS en redvoertuig (RV). (Bron, rapportage MICK*). Ter plaatse gekomen werd volgens de bevelvoerder van de eerste TS. een brand op het dak waargenomen. Als eerste werden er twee stralen Hoge druk (HD) afgelegd naar het dak en zijwanden, tevens werd het RV gereed gemaakt om het waterkanon in te zetten. Na ongeveer 10 minuten is er over gegaan van HD naar Lage druk (LD) handstralen. Tijden meldkamer 00:19 inbraakalarm 00:36 rookontwikkeling 00:37:18 vlammen op dak 00:37:38 alarmering N-V 00:39:24 alarm H-dorp 00:39:24 alarm OVD 00:51 opschaling groot 01:15 opsch. zeer groot 01:21 Grip 1 01:26 WTS-1000 Brandontwikkeling Na het begin van de brand voor 00:19 uur, heeft de brand zich van een beginnende brand na 3 minuten ontwikkeld tot een intense brand. Het is op basis van camerabeelden waarschijnlijk dat er kort na het begin van de brand, een flashover zich heeft gemanifesteerd. * MICK = Meldkamer Informatie en Coördinatie Centrum 8

9 Offensieve buitenaanval Op basis van videobeelden en de interviews is gebleken dat in eerste instantie ingezet is op een offensieve buitenaanval. 4 minuten na de 2 e TS kwam de Officier van Dienst (OVD) ter plaatse. Volgens de OVD werden er op dat moment nog vlammen waargenomen op het dak. Deze werden volgens de bevelvoerders snel neergeslagen door de inzet van het waterkanon van de hoogwerker. Op basis van de foto s werd duidelijk dat de brand doorgeslagen was door het dak. Het pand werd door de OVD buitenom grotendeels verkend. Op basis van beelden van de warmtebeeldcamera werden de temperatuursverschillen in het pand duidelijk. De 120 heeft een verkenning rechtsom gedaan en constateerde aan de achterzijde (t.o.v. de opstelplaats) van het pand van S&S geen warmteontwikkeling. In het deel van Blue Waters werd wel rookontwikkeling geconstateerd. De 110 heeft een verkenning gedaan naar de voorzijde van het pand en heeft door een deur geconstateerd en verklaarde dat er geen brand was in de voorste opslagruimte maar wel achter de openstaande branddeur. Defensieve binnenaanval Om 01:07 werd door de bevelvoerders (110 en 120), op basis van de verkenning geconcludeerd dat er een brandmuur moest zijn aan de linkerzijde van de zijdeur. Door de bevelvoerder van de 110 werd in combinatie met de 120 besloten om binnen te treden met 2 stralen LD. Kort na dit besluit was er een overleg tussen de OVD. en de bevelvoerders, het inzetplan werd aangepast. Dit werd volgens de OVD gewijzigd in, plaatsen van het waterkanon. Dit had volgens de verklaring van de OVD ten doel, het voorkomen van uitbreiding van de brand naar het naastgelegen pand van Blue Water. 9

10 Escalatie 01:13 Rond deze tijd stortte de dakconstructie in waardoor de manschappen gedwongen werden het pand uit te gaan. Het straatwaterkanon (SWK) is hierdoor niet aangesloten geweest. (bron, foto materiaal en verklaring bevelvoerders). Door de greppel welke rond het gebouw liep zag het er op videobeelden uit alsof de mannen als het ware uit het gebouw vielen. Het gebouw brandde op dat moment waarschijnlijk al ruim 1 uur (bron, FO-politie en incidentrapport *MICK). Zie onderstaande tekening en bijlage 2 voor overzicht van opstelplaatsen. 10

11 Rood/geel- lint De OVD verklaarde dat hij op enig moment de opdracht heeft gegeven om een rood/geel lint te spannen ter hoogte van de deur om te voorkomen dat er nog manschappen naar binnen zouden gaan. Dit is op een tijdstip later dan 01:33 uur gebeurd (op basis van foto s). Waterwinning Zoals vermeld is WTS*-1000 om 01:26 uur opgestart. 01:35 uur is er door logistiek met het haakarmvoertuig en dompelpomp uitgerukt. Tegelijkertijd is de ondersteunende TS uit Leimuiden (Hollands- Midden) ook ter plaatse gegaan. Tijdstip van aankomst is niet geregistreerd. Gelet op alle bewegingen is het aannemelijk dat de dompelpomp op zijn vroegst rond 02:35 uur operationeel is geworden. (bron, verslag van het MICK). *WTS=Watertransportschema 11

12 Analyse van het incident In dit hoofdstuk wordt het incident verder onder de loep genomen. Het tot stand komen van deze evaluatie is gebaseerd op feitelijkheden, waarvan een aantal pas tijdens het samenstellen van deze evaluatie duidelijk zijn geworden. Beslissingen welke genomen werden in de hitte van de strijd waren gebaseerd op de informatie welke op dat moment beschikbaar was en de situatie van dat moment. Aanrijden en informatie alarmcentrale De aanrijdtijd naar het object is kort, resp. 6 en 4 minuten, in deze korte tijd moet er veel informatie ingewonnen worden en verwerkt. De politie meldkamer op het MICK beschikt over informatie dat er 17 minuten voor de alarmering reeds iets gaande was, inbraakalarm! Deze informatie van de politie is niet gedeeld met de brandweer in het MICK. Dus ook niet meegegeven aan de aanrijdende eenheden. Aankomst 110, 120, 125 Op dat moment werd na het opstellen van het RV. al duidelijk dat het een uitslaande brand was geworden en geen dakbrand zoals men eerst vermoedde. Op dat moment was de brand al 30 minuten gaande en had zich van een beginnende brand ontwikkeld tot een uitslaande brand. Het is aannemelijk dat de dakconstructie door de hoge temperaturen welke bij een brandontwikkeling ontstaan aangetast is. Het openen van het dak door de brand zorgt er voor dat er wel veel warmte en rook weg kan. De kans op een mogelijke onverwachts snelle brandontwikkeling bij binnentreden is daardoor verminderd. Er wordt door de 110 besloten om met 2 stralen HD. de brand van buitenaf richting dak te blussen. Na 10 minuten zijn deze stralen vervangen door 2 stralen LD. Al snel na aankomst werd het waterkanon door het redvoertuig van bovenaf ingezet op het brandende pand. 12

13 Verkenning Op basis van de verkenning met warmtebeeld en aftasten van de deur werd geconcludeerd dat er een brandscheiding links van de deur aanwezig moest zijn (op de foto is duidelijk een kleurverschil te zien aan de buitenzijde van de muur ter hoogte van de brandscheiding). Door de 110 was via een deur aan de voorzijde van het pand gekeken hoe de situatie binnen was, hij zag in de ruimte voor de brandscheiding lichte rook. Via de warmtebeeldcamera werd een temperatuur van 100 graden aan het plafond gemeten. De deur in de brandscheiding stond open en daarachter brandde het. Merk op bij deze foto dat vlak na aankomst, de brand zich toen al over de gehele hoogte van het pand ontwikkeld had. Brandscheiding zichtbaar Inzetplan Door de bevelvoerders van de 110 en 120 werd op basis van de informatie opgedaan tijdens de verkenning besloten en veilig geacht om via de zijdeur naast de brandscheiding met twee stralen LD. binnen te treden. Met als plan om door deze offensieve binneninzet te voorkomen dat de brand zich zou uitbreiden naar het pand van Blue water. 13

14 Overleg OVD en Bevelvoerders Kort na aankomst en de eerste verkenning van de OVD (01:10 01:14) vond er een overleg plaats tussen de OVD en de bevelvoerders, dit gebeurde in de nabijheid van de zijdeur. Op dat moment waren de aanvalsploegen al bezig om binnen te treden. Door plaatselijke bekendheid wist de OVD. dat het pand van Blue water mogelijke zwaartepunten zou kunnen bevatten, welke bij betrokkenheid van de brand tot verdere escalatie zouden kunnen leiden. Hij besloot daarom akkoord te gaan met binnentreden op basis van de volgende overwegingen en voorwaarden: * Inzetten vanuit het niet bij de brand betrokken compartiment, * Maximale inzetdiepte 1 meter, * Zichtbaar vuur buiten is sterk afgenomen, * Punt van binnentreden constructief sterk (hoek brandmuur en buitenmuur). Tevens werd besloten om de twee stralen LD. te gebruiken voor de voeding van het straatwaterkanon. De OVD had opdracht gegeven om niet verder dan 1 meter het pand in te gaan. De 110 en 120 hebben dit niet als zodanig begrepen, deze hanteerden als grens de brandscheiding. Er is door de 120 nog getracht de branddeur te sluiten. Binnentreden Er werden door de 110 en 120, 2 stralen LD meegenomen bij binnentreden, na het besluit om een straatwaterkanon te plaatsen werden de twee stralen gebruikt om te koppelen aan het waterkanon. Er was tussen S&S en Blue water een brandwerende scheiding aanwezig, of deze voor het incident voldeed aan de voorwaarden is niet duidelijk geworden. Na het binnentreden heeft het team van de 120 nog getracht de zelfsluitende deur dicht te doen maar dat is niet gelukt. Op het moment van binnentreden was de brand al ongeveer 50 minuten bezig. De zelfsluitende deur, welke op basis van een smeltveiligheid dicht hoorde te vallen was door onbekende oorzaak open blijven staan. Escalatie Na het binnentreden stortte een deel van de staalconstructie van het brandende compartiment in, hierdoor ontstond een drukgolf welke leidde tot veel rook en stof. Aan de buitenzijde van het pand (hoogte Spoorlaan) werd de rook onder grote druk naar buiten geperst. De brandweermannen welke binnen waren haasten zich naar buiten, een greppel voor de deur veroorzaakte een kleine hindernis. 14

15 Vervolg van de inzet Na de escalatie (01:13 uur) breidde de brand zich zeer snel uit. De manschappen waren toen op ruime afstand van het pand. Het werd zeer grote brand, waarna de offensieve buitenaanval verder vorm kreeg door het inpakken van de brand door de 130, 135 en 140. Gelet op de onderzoeksvraag is de inzet van deze eenheden niet verder onder de loep genomen. De bevelvoerders zijn wel geïnterviewd om een volledig beeld te krijgen van het incident en eventuele leermomenten nog mee te kunnen nemen in de evaluatie. Het opstarten van het grootwatertransport heeft volgens verschillende geïnterviewden lang geduurd (op basis van meldkamergegevens en geïnterviewden heeft dit minimaal een uur geduurd). De OVD. heeft gevraagd om dit proces eens nader te bekijken en eventuele leermomenten hier uit te halen. Hiervoor is de bevelvoerder van de ondersteunende TS (150) geïnterviewd. De medewerkers die de dompelpomp hebben afgeleverd hebben wij niet kunnen interviewen. 01:22 uur Compartiment volledig in brand, foto genomen vanaf achterzijde aan de spoorlaan. 15

16 Het grootwater transport Om 01:26 uur is er door de OVD. gevraagd om WTS Rond 01:34 uur is er uitgerukt. Procedure Door de meldkamer wordt er een haakarmvoertuig met dompelpompunit en een TS. gealarmeerd. De TS. zal dan assistentie verlenen aan de dompelpompunit. De dompelpomp kwam uit Haarlem-West en werd door twee man bemand. De autospuit kwam uit regio Hollands-Midden, post Leimuiden. De opstelplaats zal via de meldkamer of OVD. bekend worden gemaakt aan beide eenheden. Het is de bedoeling dat deze twee eenheden ervoor zorgen dat de dompelpomp geplaatst wordt op een toegankelijke waterwinplaats van voldoende diepte en daarna worden de 150 mm slangen uitgereden en op een afgesproken plaats gekoppeld aan het zogenaamde koppelstuk varken. Het incident m.b.t. WTS-1000 Aanrijden De route van het aanrijden is op beschrijving van de bevelvoerder 150, opgetekend. Zie schets in Google Maps (pagina 18). De alarmcentrale heeft op aangeven van de OVD. de voertuigen t.b.v. het groot watertransport naar de opaallaan gedirigeerd. Tijdens het aanrijden kwam de TS van Leimuiden (150) het in bedrijf zijnde redvoertuig (135) op de Spoorlaan tegen, hier konden ze niet verder. Vervolgens kwam de 150 de Haakarm tegen met de dompelpomp, deze heeft men gevolgd. De 150 beschikte zelf niet over route-informatiesystemen (MDT*, navigatie). Beide voertuigen gingen naar opstelplaats 1, hier bleek dat de unit daar niet op te stellen was, de dompelpomp kon niet aan de waterkant komen en vanaf het viaduct was de afstand te hoog. Vervolgens werd in overleg besloten om naar de Van Heuven Goedhartlaan te gaan, omdat het haakarmvoertuig over een MDT. beschikte werd deze leidend. *Mobiele Data terminal. 16

17 Vervolgens werd naar de Van Heuven Goedhartlaan gereden (opstelplaats 2), hier werd rond uur aangevangen om de unit van het voertuig te halen, toen ontstond er het idee dat de afstand tot het object te groot was, in eerste instantie is toen gevraagd om WTS 2500 maar dit is weer snel ongedaan gemaakt (uit meldkamer verslag). Vervolgens is het voertuig ingepakt en moest men een stuk omrijden (i.v.m. in werking zijnde redvoertuig aan de Spoorlaan) naar de 3 e opstelplaats. Bij de TS was nog niet duidelijk wie dit aanstuurde, men volgde de haakarm. De unit werd definitief opgesteld aan de Jacobus Spijkerdreef hoek Spoorlaan, hier vandaan werden de slangen uitgerold naar het koppelstuk (varken). Er is geen verslaglegging van de tijd dat de pomp definitief in gebruik is genomen. In gebruik stellen dompelpomp De 150 heeft geassisteerd met het uitrijden van de slangen en een doorgang gemaakt in het hek rond het terrein. Nadat de slangen gelegd waren ging de 150, de pomp bedrijfsgereed maken. Hierbij kregen ze ongevraagd hulp van een ploeg van de 120, deze kwamen kijken waar het water bleef (uit interview 120). De bevelvoerder 150 heeft de DPU gebruiksgereed gemaakt. Na ongeveer een uur was er water op het varken. Zie tekening op blz. 18 voor een schets van de route en opstelplaatsen 17

18 18

19 Conclusies en aanbevelingen De conclusie en aanbevelingen hebben betrekking op de onderzoeksvraag; Onderzoek de relatie tussen de inzet in het pand en de preventieve constructie, heeft dit er voor gezorgd dat erger is voorkomen en zijn er tijdens de inzet voor de manschappen onnodige risico s gelopen. Hierbij is zoals reeds vermeld ook het groot watertransport betrokken. Relatie inzet repressie en preventieve constructie De aanwezige preventieve voorzieningen hebben er voor gezorgd dat de brand zich in eerste instantie niet heeft uitgebreid naar het naastgelegen compartiment ondanks de openstaande branddeur. Door het ontbreken van brandbaar isolatiemateriaal heeft de permanente vuurlast beperkt bijgedragen aan de brandontwikkeling. Het doorbranden van het dak en de windrichting hebben er voor gezorgd dat de brand zich niet heeft voortgeplant naar het voorste compartiment van S&S. De brand heeft zich wel kunnen uitbreiden naar het bedrijf Blue Water. Hier is veel schade ontstaan maar het compartiment is niet verloren gegaan. Door het inzetten van de offensieve buitenaanval is uitbreiding voorkomen en de brand geblust. Gesteld kan worden dat de repressieve inzet in combinatie met de preventieve voorzieningen er voor gezorgd hebben dat door de brand wel de ontstaansruimte geheel verloren is gegaan en schade opgelopen is bij het naastliggende bedrijfsruimte van Blue Water maar de overige delen van het gebouw niet door de brand zijn aangetast, wel is er rookschade. 22 Binnentreden pand Met ten dele kennis achteraf, was het binnentreden van het pand, gelet op de brandduur, de onbekendheid van de uitvoering van de preventieve voorzieningen en de signalen een minder voor de hand liggende optie dan alleen de offensieve buitenaanval. Het binnentreden van het pand heeft achteraf gezien geen meerwaarde gehad in het beperken van de brand tot het brandcompartiment. De reeds ingezette torenstraal was beter in staat om van bovenaf door het reeds geopend dak bij te dragen aan de afscherming en blussing dan het straatwaterkanon, dit heeft op de geplande plaats geen water gegeven en heeft daarmee dan ook niet bijgedragen aan de blussing. De heersende wind zorgde er mede voor dat de brand zich richting Blue Water ontwikkelde en niet naar het voorste compartiment van S&S. 19

20 Is er door het binnentreden een risico gelopen Elk besluit tijdens een incident is gebaseerd op waarnemingen en overwegingen (BOB of BOBOC-procedure blz. 22). Het besluit tot binnentreden tijdens dit incident was mede gebaseerd op het feit dat er in de ruimte waar de zijdeur zich bevond niet veel hitte en rook werd waargenomen en de ruimte afgeschermd was van de ontstaansruimte door de brandwerende scheiding. Door de ploegen werden twee stralen LD. meegenomen, welke zowel als aanvalsstralen als bescherming gebruikt konden worden. Een besluit tot een offensieve binnenaanval kan ondanks alle waarnemingen en overwegingen enig risico met zich meebrengen, deze zijn niet altijd in te schatten. Diverse incidenten uit het verleden hebben dit bewezen (zie hoofdstuk over relaties met andere incidenten ). Door het inzetten vanuit de ruimte achter de brandwerende scheiding is er minimaal risico gelopen. Het instorten van het dak in de ontstaansruimte heeft door het intact blijven van de brandwerende scheiding geen gevolg gehad voor het ingezette personeel. Door de videobeelden welke door de verschillende media verspreid zijn is de indruk ontstaan dat het ingezette personeel als het ware uit het pand geslingerd werd, dit is vertekend door het feit dat tijdens het terugtrekken uit de ruimte men struikelde over de greppel welke langs het object liep, waardoor e.e.a. chaotisch over kwam. Opdrachtverstrekking Tijdens de besluitvorming over het binnentreden van het pand was door de OVD de opdracht gegeven om niet verder dan 1 meter naar binnen te gaan. Voor zowel de 110 als de 120 was deze opdracht niet als zodanig over gekomen. Kijkend naar de BOBOC-procedure, wordt na de besluitvorming de opdracht verstrekt. Het aangeven van een afstand tot binnentreden lijkt een minder voor de hand liggende randvoorwaarde te zijn, omdat dit blijkbaar toch interpretatie verschillen kan opleveren. Het aangeven van een grens, bv. niet verder dan de ingang van de buitendeur zou mogelijk tot minder interpretatieverschillen kunnen leiden. 20

21 Groot watertransport Er is tussen de VRK en Hollands-Midden een verschil van opvatting over de invulling van taken tussen het haakarmvoertuig en de ondersteunende autospuit. Bij de VRK. is de bemensing van de autospuit vakbekwaam om de dompelpomp te kunnen bedienen. Bij Hollands-Midden is dit de bemensing van het haakarmvoertuig. Bij dit incident resulteerde dit in verwarring omtrent de taakopvatting. Men had nu twee teams (TS. en haakarm) die beiden niet voldoende vakbekwaam waren. Alleen de bevelvoeder van de TS. welke als beroeps bij de VRK werkt wist hoe de dompelpomp werkte. Voor hem was dit overigens al lang geleden dat er geoefend was met de dompelpomp. Aanbeveling, maak bij het toepassen van WTS-1000/2500 gebruik van eenheden uit de eigen regio zodat er geen misverstanden kunnen ontstaan in taakopvatting of maak afspraken met de omliggende regio s over deze vorm van bijstandverlening. Maak een ieder die ingezet kan worden voor het opbouwen van groot watertransport duidelijk wat er verwacht wordt en zorg dat de praktische kennis omtrent de werking van de dompelpomp weer onder de aandacht gebracht wordt, neem deze dus op in de oefenplanning. Het duurde heel lang voordat er een geschikte waterwinplaats gevonden werd, de uiteindelijke waterwinplaats was ook niet ideaal, de pomp lag gedeeltelijk in de modder. Aanbeveling, onderzoek hoe de geschikte waterwinplaatsen voor de dompelpomp binnen de regio beter in kaart gebracht kunnen worden zodat er een betere plaatsbepaling gedaan kan worden (via MDT?). Overweging is om op het moment van alarmering WTS-1000/2500, de waterwagens als buffer in te zetten. Als WTS-1000 gemaakt wordt dan is er al de gedachte dat er gebrek aan bluswater zal ontstaan. 21

22 Laaghangend fruit Laaghangend fruit oftewel zaken welke we tegen gekomen zijn bij deze evaluatie welke geen rechtstreeks verband hebben met de onderzoeksvraag maar in kader van opdoen leermomenten wel belangrijk geacht worden. Mogelijk zijn hier meer zaken welke aandacht verdienen maar ons niet opgevallen zijn. Als deze relevant zijn voor de organisatie dan horen we dat graag en kunnen we bezien of die in deze evaluatie hun plek kunnen krijgen. Herkenbaarheid bevelvoerders Op de foto s is opgevallen dat er meer brandweermensen met rode schouderflappen oplopen dan er als bevelvoerder in functie waren. Dit kan verwarring geven bij met name andere disciplines. Aanbeveling, zorg ervoor dat bij aanvang van de dienst alleen de functionele bevelvoerder zijn rode schouderflappen draagt. Een alternatief is om tijdens een uitruk een hesje van het betreffende voertuig (RV, HV) over de blusjas aan te trekken. Delen informatie MICK Een belangrijk uitgangspunt om met meerdere disciplines 1 ruimte te delen is het snel kunnen delen van relevante informatie. We zijn van mening dat dit in dit geval niet gebeurd is. De brandweer centralist wist niet dat er al 15 minuten lang ontwikkelingen waren aangaande dit object, dit was door de politie niet doorgespeeld. Deze informatie kan belangrijk zijn bij de beeldvorming. Aanbeveling, onderzoek het proces van het delen van informatie op het MICK, waardoor in de toekomst de kans op herhaling voorkomen wordt. BOBOC De BOBOC-procedure is een aanpassing van de BOB-procedure. Bij de BOB-procedure onderscheiden we na de beeldvorming de oordeelsvorming en besluitvorming, hoe makkelijk is het deze onder een noemer te scharen, is men zich wel bewust van de verschillen tussen een oordeel vormen en een besluit nemen! De BOBOC-procedure wordt toegepast in de luchtvaart en maakt de te nemen stappen duidelijker en onderscheidend. Na besluitvorming moet nagedacht worden over formulering van de opdracht. Via de controle kan weer begonnen worden met de beeldvorming. Daardoor wordt de besluitvorming cyclisch en wordt voorkomen dat geacteerd wordt op een beeld dat niet meer past bij de werkelijkheid (tunnelvisie). (Bron, rapport Aubachstraat blz. 24 van de heer B. Timmermans). 22

23 Beeldvorming, wat treffen we aan, welke informatie hebben we? Opties, op basis van alle informatie bekijken we de mogelijkheden, Besluitvorming, we kiezen een optie en nemen het besluit, Opdrachten, we communiceren dit besluit naar de andere spelers, Controle, we controleren de uitwerking van de opdracht en stellen eventueel bij, waarna de BOBOC-loop weer opnieuw begint. Aanbeveling, maak een keus bij de VRK of we voortaan via de BOBOC-procedure willen gaan acteren. Zo ja, breng deze procedure dan nadrukkelijk onder de aandacht van alle bevelvoerenden in onze regio. Object informatie m.b.t. preventieve scheidingen in relatie tot gebruikte isolatiematerialen Het NIBRA. Heeft in 2006 onderstaande aanbeveling gedaan: Het Nibra beveelt aan de repressieve dienst van de brandweer op de hoogte te brengen van de mogelijke gebrekkige uitvoering van aansluitdetails bij scheidingen van brandcompartimentering. Hierdoor kunnen mogelijk gevaarlijke situaties ontstaan bij een inzet. Inventarisatie van gebouwen met slechte uitvoering van genoemde details kan deze informatie concreet maken en tevens dienen als basis voor handhavingacties bij de gemeente. In het object aan de parellaan was er geen EPS aanwezig en heeft dus verder geen rol gespeeld, het is wel belangrijk om deze eventuele aanwezigheid mee te nemen in de overwegingen. Aanbeveling, onderzoek of er binnen de VRK. iets gedaan is met de aanbeveling van het NIBRA of initieer een proces om dit in beeld te brengen. 24 Tot slot Elk incident wat geëvalueerd wordt zal zo zijn leermomenten opleveren, deze willen we delen met een ieder in de organisatie met als enige doel om van te leren. Als we naar het incident in zijn totaliteit kijken dan zien we een groot bedrijfspand met diverse compartimenten en een hoge vuurbelasting. Preventieve voorzieningen, welke zover ons bekend, op 1 onderdeel niet naar behoren gefunctioneerd hebben (branddeur). Een zeer snel uitbreidende brand, met name nadat het dak ingestort is. Als we dan constateren dat de brand beperkt is gebleven tot de ontstaansruimte en een gedeelte van Blue water. Dan kunnen we stellen dat er door een ieder, zowel preventie aan de voorkant en repressie achteraf, keihard gewerkt heeft om tot dit resultaat te komen. Het is belangrijk om dit niet uit het oog te verliezen! In het laatste hoofdstuk wordt stil gestaan bij een tweetal incidenten welke overeenkomsten hebben met het in deze evaluatie besproken object. Dit hoofdstuk is toegevoegd om stil te staan bij onverwachte gebeurtenissen tijdens een inzet met als doel om hier lering uit te trekken voor de toekomst. 23

24 Relaties met andere incidenten Via dit hoofdstuk willen wij een aantal zaken onder de aandacht brengen, welke een bouwkundige relatie hebben met het incident behandeld in deze evaluatie. De genoemde aandachtspunten kunnen een rol spelen bij de beslissing (BOBOC) om een keuze te maken in de brandbestrijdingstactiek oftewel ter ondersteuning bij de bepaling van het kwadrant en waarin gewerkt gaat worden. Het is niet de bedoeling om hiermee het oordeel de beeld en oordeelsvorming tijdens het incident aan de parellaan te bekritiseren maar wel om leermomenten te genereren voor het geval men weer geconfronteerd wordt met zo n soort object. Daar waar belangrijk nemen wij de aandachtspunten en leermomenten mee in de aanbevelingen. Bij diverse incidenten in Nederland heeft de combinatie van aanwezige cannelure dakplaten en EPS (vorm van PUR-schuim) als isolatiemateriaal aanleiding gegeven tot onvoorziene branduitbreiding waarbij brandweermensen gewond zijn geraakt. De signalen waren o.a. lichte rook en geringe temperatuursverhoging. (Bron, rapport Flevoweg Leiden d.d. april 2005 en rapport Westvlietweg Den Haag d.d. oktober 2011) Flevoweg Leiden Bij de brand in een gebouw aan de Flevoweg in de gemeente Leiden op 3 april 2005 zijn door een explosie twee brandweerlieden gewond geraakt. Volgens een onderzoek van TNO (2005) heeft de uitvoering van het stalen damwandprofiel waarschijnlijk bijgedragen aan de branduitbreiding en is de explosie die plaatsvond tijdens de brand, mede het gevolg van de uitvoering van de totale constructie van het dak. De VROM-Inspectie Zuid-West wil, naar aanleiding van deze brand, inzicht krijgen in de toepassing van dakconstructies met een stalen damwandprofiel in Nederland. Vooral de uitvoering van de constructies bij brandwerende scheidingen, moeten worden onderzocht en beoordeeld. Aanbeveling Het Nibra beveelt aan de repressieve dienst van de brandweer op de hoogte te brengen van de mogelijke gebrekkige uitvoering van aansluitdetails bij scheidingen van brandcompartimentering. Hierdoor kunnen mogelijk gevaarlijke situaties ontstaan bij een inzet. Inventarisatie van gebouwen met slechte uitvoering van genoemde details kan deze informatie concreet maken en tevens dienen als basis voor handhavingacties bij de gemeente. Uitvoering brandveiligheid dakconstructies van stalen damwandprofiel 24

25 Bij de parellaan bestond de isolatie uit onbrandbaar steenwol. Bij veel van dit soort objecten is dit PUR-schuim. Westvlietweg Den-Haag Bij dit incident in een bedrijfsverzamelgebouw was er brand ontstaan in het hoekpand. Het dak bestond uit cannelure platen waaronder PUR isolatieplaten gebruikt waren. Door verhitting was het PUR ontleed en had zich via het dak verspreid naar het naastgelegen pand. Er was tussen de twee panden geen brandwerende scheiding aanwezig. Deze was gesitueerd op de grens van het volgende pand (zie foto). Tijdens de verkenning in het pand naast de brand werd geen hoge temperatuur gemeten (40 graden), er was weinig rook. Er werden wel zwarte strepen langs de wanden gezien en een vettige aanslag bemerkt op de vloer. Er vond een explosie plaats veroorzaakt door de gassen uit het PUR. Door deze explosie werden de manschappen verrast maar konden snel naar buiten vluchten. Een van hun liep een brandwond op aan zijn hand. 25

26 Bijlage 1, tekening gebouw. De dikke rode lijnen geven aan wat er in de praktijk anders was dan bij de op locatie verstrekte tekening. 26

27 27 Bijlage 2, overzicht opstelplaats eenheden.

28 Lijst van afkortingen OVD TS SWK DPU GRIP HW LW MICK WTS (1000-/2500) VRK MTR FO LD HD MDT BOB BOBOC Officier Van Dienst Tankautospuit Straatwaterkanon Dompelpompunit Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure Hoogwerker/redvoertuig Ladderwagen / redvoertuig Meld-, Informatie- en Coördinatiecentrum Kennemerland WaterTransport Systeem Veiligheidsregio Kennemerland Management Team Repressie Forensische Opsporing (politie) Lage Druk Hoge Druk Mobiele Data Terminal Beeldvorming, Oordeelsvorming, Besluitvorming Beeldvorming, Opties, Besluitvorming, Opdracht, Controle. 28