Eigen kracht: de invloed van zelfmanagementinterventies op gezondheid, zorg en participatie

Transcriptie

1 Eigen kracht: de invloed van zelfmanagementinterventies op gezondheid, zorg en participatie een literatuurstudie in het kader van Klein maar Fijn - CEPHIR Rotterdam, oktober 2014 Suzan Robroek, Lex Burdorf Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus MC Rotterdam

2

3 Inhoudsopgave Samenvatting... 3 Inleiding... 6 Methode... 8 Literatuuronderzoek... 8 Resultaten... 9 Inhoud zelfmanagement interventie Effecten van interventies Verschillen tussen subgroepen Belemmerende en bevorderende factoren Discussie Conclusies en aanbevelingen Referenties... 21

4 Samenvatting In het kader van Klein maar Fijn is in opdracht van de Academische Werkplaats Publieke Gezondheid CEPHIR een literatuuronderzoek verricht naar de invloed van zelfmanagement interventies op gezondheid, zorg en participatie. Dit literatuuronderzoek heeft als doel gerichte adviezen op te stellen over de inzet, uitvoering en implementatie van zelfmanagementactiviteiten in lokaal volksgezondheidbeleid. Zelfmanagement wordt door het Landelijke Actieprogramma Zelfmanagement (NPCF-CBO) gedefinieerd als de cliënt de regie te laten houden over het eigen leven en de ziekte tot zover hij dat kan en wil. Er worden in Nederland en internationaal vele activiteiten aangeboden om de zelfmanagement van mensen met chronische aandoeningen - vaak ouderen te vergroten en daarmee gezondheid, zorg en participatie. Om beter inzicht te krijgen in de effecten van dergelijke interventies en in de factoren die bepalen of een interventie al dan niet effectief is, zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd : 1) Wat zijn de effecten van zelfmanagementinterventies op gezondheid, zorg en participatie?; 2) In hoeverre verschillen de effecten tussen demografische subgroepen?; 3) Welke factoren belemmeren of bevorderen de implementatie van zelfmanagementinterventies? Er zijn geen studies gevonden naar zelfmanagementinterventies bij een andere kwetsbare groep, langdurig uitkeringsgerechtigden. Bestaande systematische reviews (gestructureerde literatuuronderzoeken) naar de effecten van zelfmanagementinterventies richten zich voornamelijk op mensen (meestal ouderen) met een of meerdere chronische aandoeningen. De gevonden studies zijn ingedeeld in drie groepen: 1) systematische reviews naar zelfmanagementinterventies bij mensen met chronische aandoeningen in het algemeen, 2) systematische reviews naar zelfmanagementinterventies bij mensen met een specifieke chronische aandoening (astma/copd, hartfalen, artrose, hypertensie, diabetes mellitus), en 3) Nederlandse studies naar zelfmanagementinterventies. Wat zijn de effecten van zelfmanagementinterventies op gezondheid, zorg en participatie? De bekendste en meest onderzochte interventie is het Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP), dat bestaat uit 6 wekelijkse 2,5 uur durende groepsbijeenkomsten. In de participatieve bijeenkomsten komen de volgende onderwerpen aan bod: a) technieken hoe om te gaan met gevoelens als frustratie, pijn, moeheid en isolatie, b) oefeningen om kracht, lenigheid en uithoudingsvermogen te behouden of verbeteren, c) goed gebruik van medicijnen, d) effectief

5 communiceren met familie, vrienden en gezondheidsprofessionals, e) gezonde voeding, f) het nemen van beslissingen, en g) hoe nieuwe behandelingen te evalueren. Geen van de studies onderzocht de invloed van de interventies op participatie. De uitkomstmaten zijn verder onderverdeeld in a) zelfmanagent-vaardigheden, b) leefstijl, c) gezondheid, d) zorggebruik, en e) kwaliteit van leven. Reviews naar de effecten van zelfmanagementinterventies bij mensen met chronische aandoeningen in het algemeen tonen aan dat deze interventies tot een (kleine tot matige) verbetering kunnen leiden van zelfmanagementvaardigheden (self-efficacy), een gezonde leefstijl (vooral lichamelijke activiteit), en gezondheid (ervaren gezondheid, beperkingen en depressie). Reviews naar de effecten van zelfmanagementinterventies bij mensen met specifieke chronische aandoeningen in het algemeen toonden aan dat de zelfmanagementvaardigheden bij diverse specifieke chronische aandoeningen verbeterden. De invloed van deze interventies op leefstijl zijn beperkt onderzocht. De conclusies naar de effecten van zelfmanagement-programma s op gezondheid, zorggebruik en kwaliteit van leven verschillen tussen de specifieke chronische ziekten en de verschillend uitkomstmaten. Voor astma/copd werden positieve effecten op gezondheid, zorggebruik en kwaliteit van leven gevonden. Bij mensen met hartfalen vonden minder ziekenhuisopnamen plaats en zijn er aanwijzingen voor een verbetering in de kwaliteit van leven. Bij mensen met artrose werden kleine, maar positieve effecten op gezondheid gevonden, maar geen verbetering in kwaliteit van leven. Ook voor hypertensie werd een verbetering gevonden in zowel de systolische als diastolische bloeddruk. Voor type 2 diabetes mellitus werden klinisch relevante verbeteringen gevonden, maar niet voor alle relevante bloedwaarden. Geen van de studies vond een verlaging van de mortaliteit. De vier Nederlandse studies onderzochten zelfmanagementinterventies bij chronisch zieke ouderen, hartfalenpatiënten, en werknemers met een chronische somatische aandoening. Hoewel er verbeteringen in zelfmanagementvaardigheden werden gevonden, kon de effectiviteit van het CDSMP niet worden aangetoond voor leefstijl, gezondheid, zorg en kwaliteit van leven. In hoeverre verschillen de effecten tussen demografische subgroepen? De interventies blijken niet voor iedereen tot zelfde resultaten te leiden. De Nederlandse studies toonden aan dat mensen met een laag opleidingsniveau meer baat hadden bij de zelfmanagementinterventie dan hoger opgeleide mensen.

6 Welke factoren belemmeren of bevorderen de implementatie van zelfmanagementinterventies? Een belangrijke belemmerende factor blijkt een gebrek aan bereik en deelname aan de interventie. Redenen om niet deel te nemen aan een zelfmanagementinterventie zijn van logistieke als gezondheid gerelateerde aard. Tevens wordt het gebruik van algemene in plaats van individuele adviezen als minpunt genoemd. Een positieve en actieve attitude, en de betrokkenheid van familie/partner bij de interventie worden als bevorderende factoren genoemd. Conclusies Op basis van de resultaten uit dit literatuuronderzoek kunnen de volgende conclusies en adviezen worden geformuleerd: - Onderzoek toont aan dat zelfmanagementactiviteiten kunnen leiden tot een (beperkte) verbetering in zelfmanagementvaardigheden, leefstijl, gezondheid, zorggebruik, en kwaliteit van leven bij mensen met chronische ziekten en ouderen. Implementatie van de interventie wordt aanbevolen. - De interventies leiden met name bij mensen met een laag opleidingsniveau tot positieve effecten. - Meer inzicht nodig in de werkzame elementen alsmede in de effecten op lange termijn en de invloed van de interventies op participatie. - Er is geen inzicht in de invloed van zelfmanagementinterventies bij langdurig uitkeringsgerechtigden. - Een belangrijke beperking is een gebrekkig bereik. Zowel geïndividualiseerde programma s (bijv. web-based) als groepseducatie aanbieden leidt mogelijk tot een hoger bereik en gebruik van de interventie.

7 Inleiding De levensverwachting stijgt; we worden steeds ouder. Ook het aantal mensen met een chronische aandoening neemt toe. De verwachting is dat het aantal mensen met een chronische aandoening stijgt van 32% in 2011 naar 40% in 2030 (Hoeymans e.a., 2014). Chronische ziekten komen vooral onder ouderen voor; 70% van de mensen van 65 jaar en ouder heeft een chronische aandoening (Gijsen e.a., 2013). Om de gezondheidszorg betaalbaar te houden stuurt de overheid steeds meer aan op zelfregie en zelfmanagement. Zelfregie houdt in dat mensen zelf de verantwoordelijkheid en vrijheid krijgen en nemen om autonome keuzes in hun leven te maken. Dit vormt de basis in de nieuw voorgestelde definitie van gezondheid: het vermogen van mensen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven (Huber e.a., 2011). Met zelfmanagement wordt bedoeld dat patiënten zelf de regie over hun eigen zorg houden (Kooiker e.a., 2014). Het Landelijke Actieprogramma Zelfmanagement (NPCF-CBO) streeft ernaar de cliënt de regie te laten houden voer het eigen leven en de ziekte tot zover hij dat kan en wil (Timmermans e.a., 2011). Lorig en Holman (2000) onderscheiden vijf belangrijke zelfmanagementvaardigheden: a) het oplossen van problemen, b) het nemen van beslissingen, c) het benutten van middelen, d) een partnerschap vormen met de gezondheidsprofessional, en e) actie ondernemen. Met een groeiende druk op het vergroten van deze zelfmanagement worden steeds meer zelfmanagementinterventies aangeboden met als doel de gezondheid, zorg en participatie te verbeteren - zodat mensen ondanks gezondheidsproblemen actief aan de samenleving kunnen deelnemen met een bevredigende kwaliteit van leven. Echter, er is nog weinig bekend over de effecten van dergelijke interventies en de factoren die bepalen of een interventie al dan niet effectief is. Door middel van literatuuronderzoek worden de effecten van interventies naar het bevorderen van zelfmanagement op gezondheid, zorg en participatie in kaart gebracht. Drie belangrijke en kwetsbare doelgroepen worden hierin onderscheiden: mensen met chronisch aandoeningen, ouderen en langdurig uitkeringsgerechtigden. Speciale aandacht gaat uit naar de kenmerken van deze interventies (inhoud), de doelgroep, en de belemmerende en bevorderende factoren voor succesvolle implementatie. Doel is om gerichte adviezen op te stellen over de inzet, uitvoering en implementatie van zelfmanagementactiviteiten in lokaal volksgezondheidbeleid. Specifieke onderzoeksvragen zijn: 1) Wat zijn de effecten van zelfmanagementinterventies op gezondheid, zorg en participatie?

8 2) In hoeverre verschillen de effecten tussen demografische subgroepen? 3) Welke factoren belemmeren of bevorderen de implementatie van zelfmanagementinterventies?

9 Methode Literatuuronderzoek Door middel van een zoekstrategie in een database voor internationale wetenschappelijke literatuur (PubMed) zijn relevante gestructureerde literatuuronderzoeken, in de vorm van systematische reviews en meta-analyses, geselecteerd. De literatuuronderzoeken werden als relevant beoordeeld voor de beantwoording van de onderzoeksvragen indien zij interventies met zelfmanagementcomponent beschreven waarin mensen met chronische aandoeningen, ouderen of uitkeringsgerechtigden als onderzoekspopulatie waren geïncludeerd. Op basis van deze studies worden de inhoud van interventies en de interventie-effecten in kaart gebracht. Naast systematische reviews en meta-analyses is er gezocht naar interventiestudies uitgevoerd in Nederland. Vervolgens zijn studies geïdentificeerd waarin de effecten voor verschillende demografische groepen werden gepresenteerd en naar studies gericht op het identificeren van belemmerende en bevorderende factoren voor succesvolle implementatie. De belangrijkste bevindingen uit de wetenschappelijke literatuur worden in het volgende hoofdstuk samengevat.

10 Resultaten In totaal zijn 12 systematische reviews naar de effecten van zelfmanagementinterventies opgenomen in dit literatuuronderzoek. Daarnaast zijn vier interventiestudies naar zelfmanagement in Nederland geïncludeerd (zie Tabel 1). Er zijn geen studies gevonden naar zelfmanagementinterventies specifiek bij (langdurig) uitkeringsgerechtigden. De interventies zijn gericht op mensen, vaak ouderen, met een of meerdere chronische aandoeningen. Er is een onderscheid te maken in studies die zich richten op zelfmanagementprogramma s bij mensen met een of meerdere chronische aandoeningen in het algemeen (Foster e.a. 2007; Jonker e.a. 2009; Franek e.a. 2013), en programma s bij mensen met een specifieke chronische aandoening zoals astma en COPD (Gibson e.a. 2002; Effing e.a. 2007), artrose (Chodosch e.a., 2005; Kroon e.a. 2014), hartfalen (Jovicic e.a. 2006; Ditewig e.a. 2010;), en diabetes mellitus (Chodosch e.a., 2005; Deakin e.a. 2005; Steinsbekk e.a. 2012; Van Vugt e.a. 2013). Tabel 1: Overzicht van geïncludeerde studies Studie Doelgroep Belangrijkste bevindingen Foster e.a Jonker e.a Franek e.a Gibson e.a Effing e.a Chodosch e.a Kroon e.a Chronische aandoeningen Chronische aandoeningen Chronische aandoeningen Astma COPD Ouderen met artrose, hypertensie of diabetes mellitus Artrose Literatuuronderzoek naar interventiestudies waarin een variatie aan zelfmanagement programma s geleid door een ervaringsdeskundige/peer worden onderzocht. Literatuuronderzoek naar de effecten van het Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) bij mensen met chronische aandoeningen. Literatuuronderzoek naar interventiestudies waarin mensen met chronische aandoeningen aan een zelfmanagementprogramma (voornamelijk CDSMP) deelnemen. Literatuuronderzoek naar zelfmanagementinterventies bij mensen met astma. Literatuuronderzoek naar studies waarin mensen met COPD vaardigheden aanleerden om zelf medische handelingen te verrichten, gedragsverandering werd begeleid, en emotionele steun kregen om hun ziekte te controleren en te participeren. Literatuuronderzoek naar zelfmanagement interventies bij mensen met diabetes mellitus, artrose, en hypertensie. Literatuuronderzoek naar interventiestudies voor mensen met artrose. De interventies bestaan uit het verwerven van vaardigheden (94%), gezondheid bevorderende activiteiten (85%) en zelfmonitoring (79%); sociale integratie en steun werd slechts in 12% van de zelfmanagementinterventies toegepast.

11 Tabel 1: Overzicht van geïncludeerde studies (vervolg) Studie Doelgroep Belangrijkste bevindingen Jovicic e.a Ditewig e.a Deakin e.a Steinbekk e.a Van Vugt e.a Elzen e.a. 2007, 2008 Smeulders e.a Jonker e.a Detaille e.a Hartfalen Hartfalen Type 2 diabetes mellitus Type 2 diabetes mellitus Type 2 diabetes mellitus chronisch zieke ouderen (Nederland) Hartfalen (Nederland) Nederlandse kwetsbare ouderen gebruik makend van dagverzorgingfaciliteit.(nederland) Nederlandse werknemers met een chronische somatische aandoening (Nederland) Literatuuronderzoek naar zelfmanagementinterventies bij mensen met hartfalen. De interventies bestaan voornamelijk uit educatie rondom het herkennen van symptomen voor hartfalen, het naleven van het medisch advies, en gedragsverandering (gezonde voeding). Literatuuronderzoek naar de effectiviteit van zelfmanagementinterventies bij mensen met chronisch hartfalen. De belangrijkste zelfmanagementcomponent in alle studies was educatie om vroege symptomen van hartfalen te herkennen, en het belang van medicatie en gedragsverandering te kennen. Andere zelfmanagementaspecten waren zelfmonitoring van de fysieke conditie en het stellen van doelen. In de meeste studies betrof zelfmanagement één component binnen complexe interventies. Literatuuronderzoek naar zelfmanagementinterventies bestaande uit groepseducatie programma s bij mensen met diabetes mellitus. Literatuuronderzoek naar zelfmanagementinterventies bestaande uit groepseducatie programma s bij mensen met diabetes mellitus (diabetes zelfmanagement educatie). Literatuuronderzoek naar de effecten van gedragsverandering technieken in web-based zelfmanagement programma s voor mensen met diabetes mellitus. Dit Nederlandse onderzoek onderzocht in hoeverre de CDSMP interventie effectief is in termen van eigeneffectiviteit, zelfmanagementgedrag, gezondheid, gezondheidszorggebruik, kwaliteit van leven en welbevinden bij Nederlandse ouderen (59 jaar en ouder) met meer dan een chronische aandoening. Dit Nederlandse onderzoek onderzocht het CDSMP bij 317hartfalenpatiënten in termen van lichaamsbeweging, cognitief symptoommanagement, zelfzorg, kwaliteit van leven, en zorggebruik. Dit Nederlandse onderzoek naar de CDSMP interventie bij kwetsbare ouderen (gemiddelde leeftijd 82 jaar) met betrekking tot mastery (het gevoel controle te hebben op de situatie), levenswaardering, eigeneffectiviteit, zelfvertrouwen, tevredenheid over het leven en depressie). Dit Nederlandse onderzoek naar de CDSMP interventie bij 79 werknemers met een chronische somatische aandoening (gemiddelde leeftijd 48 jaar) met betrekking tot de attitude voor werk-gerelateerde zelfmanagement, eigeneffectiviteit en gezondheid.

12 Inhoud zelfmanagement interventie De bekendste en meest onderzochte interventie is het Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) in het Nederlands ook Grip op Lijf en Leven genaamd. Een belangrijk doel van het programma is het vergroten van de eigeneffectiviteit (self-efficacy); het vertrouwen dat een persoon heeft in zijn vermogen om met specifieke situaties om te gaan. Het in Amerika door Kate Lorig en collega s ontwikkelde programma bestaat uit 6 wekelijkse 2,5 uur durende workshops waarbij mensen vaak ouderen met verschillende chronische aandoeningen samen worden gebracht (Lorig e.a. 2001). Deze workshops worden geleid door twee getrainde groepsleiders, waarvan minimaal één persoon geen gezondheidsprofessional is en zelf een chronische aandoening heeft. In de participatieve workshops komen de volgende onderwerpen aan bod: a) technieken hoe om te gaan met gevoelens als frustratie, pijn, moeheid en isolatie, b) oefeningen om kracht, lenigheid en uithoudingsvermogen te behouden of verbeteren, c) goed gebruik van medicijnen, d) effectief communiceren met familie, vrienden en gezondheidsprofessionals, e) gezonde voeding, f) het nemen van beslissingen, en g) hoe nieuwe behandelingen te evalueren. Er zijn ook (minder intensieve) varianten ontwikkeld op basis van het CDSMP. Zo zijn er varianten voor specifieke chronische aandoeningen (bijv. diabetes mellitus en artritis). Systematische reviews naar specifieke chronische ziekten evalueren over het algemeen studies gebaseerd op compactere programma s bestaande uit één of enkele componenten uit het CDSMP. In een Nederlands onderzoek is het CDSMP vertaald naar een zelfmanagement programma voor werkenden met een chronische aandoening (Detaille e.a., 2013). Effecten van interventies Chronische ziekten algemeen Op basis van de reviews naar de effecten van zelfmanagement-programma s bij mensen met een of meer chronische aandoeningen kan geconcludeerd worden dat zelfmanagementinterventies effectief kunnen zijn op diverse uitkomstmaten (Tabel 2). Zo is aangetoond dat zelfmanagementinterventies tot een verbetering kunnen leiden van self-efficacy, leefstijl, en gezondheid (Foster e.a. 2007; Jonker e.a. 2009; Franek e.a. 2013). Hoewel er voor diverse uitkomstmaten statistisch significante verbeteringen zijn, is de grootte van het effect klein tot matig, met effect size kleiner dan 0.4 (gestandaardiseerd gemiddeld verschil tussen controle en interventiegroep). De gevonden effecten zijn het grootst voor zelfmanagement/self-efficacy (effect sizes van ), en kleiner voor de gezondheidsmaten (effect sizes van ). Daarnaast zijn de resultaten niet voor alle uitkomstmaten eenduidig: Binnen de uitkomstmaten gezondheid en leefstijl werd voor sommige maten consistent een verbetering

13 gevonden (ervaren gezondheid, depressie, beperkingen, lichamelijke activiteit), maar voor andere maten (gezonde voeding, klinische gezondheidsmaten) was er geen verschil tussen deelnemers in de interventie- en controlegroep. Voor kwaliteit van leven zijn er aanwijzingen dat het CDSMP programma tot een verbetering van kwaliteit van leven kan leiden. Echter, slechts één review vond op één van drie onderzochte maten voor kwaliteit van leven een verbetering gevonden (Franek e.a. 2013). De andere twee reviews vonden geen verbetering in kwaliteit van leven. De zelfmanagementprogramma s werden niet effectief bevonden in het verminderen van zorggebruik (Foster e.a., 2007; Jonker e.a. 2009; Franek e.a. 2013). Er is geen informatie beschikbaar over de effecten in termen van participatie. Specifieke chronische ziekten De reviews die de invloed van de interventies op zelfmanagementvaardigheden onderzocht bij een variatie aan specifieke chronische aandoeningen, concludeerden dat deze vaardigheden verbeterden (zie Tabel 3; Deakin e.a. 2005; Jovicic e.a. 2006; Steinbekk e.a. 2006; Kroon e.a. 2014; Van Vugt e.a. 2013). De conclusies naar de effecten van zelfmanagement-programma s op leefstijl, gezondheid, zorggebruik en kwaliteit van leven verschillen tussen de specifieke chronische ziekten en de verschillend uitkomstmaten. Systematische reviews bij mensen met astma/copd (Gibson e.a. 2002; Effing e.a. 2007) en hartfalenpatiënten (Ditewig e.a. 2010; Jovicic e.a. 2006) vonden een verbetering in zorggebruik. Drie van deze vier reviews vonden ook een toename in kwaliteit van leven (Gibson e.a. 2002; Effing e.a. 2007; Ditewig e.a. 2010). Jovicic en mede-auteurs (2006) rapporteerden een ruim twee keer zo kleine kans bij deelnemers in de interventiegroep om op korte termijn weer in het ziekenhuis te worden opgenomen vanwege hartfalen. Er werden overigens geen veranderingen in mortaliteit gevonden (Jovicic e.a. 2006). Een recente systematische review naar de effecten van zelfmanagement programma s bij mensen met artrose vond geen statistisch significante verbeteringen in kwaliteit van leven (Kroon e.a. 2014). Ten opzichte van een controlegroep die gebruikelijke zorg ontvangt, verbeterde tevens de eigeneffectiviteit en gezondheid. Ook in een andere review bij ouderen met artrose werd een statistisch significante, maar zeer kleine, verbetering in pijn of functie gevonden (effect size: 0,06; Chodosh e.a. 2005). Een review naar zelfmanagement bij ouderen met hypertensie vond een verlaging van de systolische en diastolische bloeddruk (Chodosh e.a. 2005). Studies naar zelfmanagement bij diabetespatiënten concluderen dat dergelijke interventies op korte termijn tot klinisch relevante verbeteringen in bloedwaarden kunnen leiden (Chodosh e.a., 2005; Deakin e.a. 2005; Steinsbekk e.a. 2012), maar ook op langere

14 termijn worden verbeteringen aangetoond (Steinsbekk e.a. 2012). Er werden geen veranderingen in sterfte en kwaliteit van leven gevonden (Deakin e.a. 2005). Tabel 2: Resultaten van literatuuronderzoeken naar de effecten van zelfmanagementinterventies bij mensen met chronische aandoeningen in het algemeen ten opzichte van controlegroep op zelfmanagementvaardigheden, leefstijl, gezondheid, zorggebruik en kwaliteit van leven. Artikel Doelgroep Uitkomstmaten (n=aantal studies in review) Zelfmanagement vaardigheden /self-efficacy Leefstijl (bewegen, voeding, roken, alcohol) Gezondheid/ beperkingen Zorggebruik Kwaliteit van leven/welzijn Foster e.a (n=17) Jonker e.a (n=9) Franek e.a (n=10) Chronische aandoeningen Chronische aandoeningen Chronische aandoeningen + + +/ /0 +/ /0 + verbetering door zelfmanagementinterventie ten opzichte van de controlegroep +/0 voor sommige uitkomstmaten verbetering ten opzichte van de controlegroep, voor anderen geen verschil 0 geen verschil tussen interventiegroep en controlegroep n.v.t. niet van toepassing; niet als uitkomstmaat opgenomen in de studie.

15 Tabel 3: Resultaten van literatuuronderzoeken naar de effecten van zelfmanagementinterventies bij mensen met specifieke chronische aandoeningen ten opzichte van controlegroep op zelfmanagementvaardigheden, leefstijl, gezondheid, zorggebruik en kwaliteit van leven. Artikel Doelgroep Uitkomstmaten (n=aantal studies in review) Zelfmanagement vaardigheden /self-efficacy Leefstijl (bewegen, voeding, roken, alcohol) Gezondheid/ beperkingen Zorggebruik Kwaliteit van leven/welzijn Gibson e.a Astma n.v.t. n.v.t (n=36) Effing e.a COPD n.v.t. n.v.t. +/0 +/0 +/0 (n=14) Chodosch e.a (n=26) (n=14) Ouderen met. artrose n.v.t. n.v.t. + n.v.t. n.v.t. hypertensie n.v.t. n.v.t. + n.v.t. n.v.t. (n=13) Kroon e.a (n=29) diabetes mellitus Artrose Zelfmanagement vs aandachtscontrole Zelfmanagement vs gebruikelijke zorg n.v.t. n.v.t. + n.v.t. n.v.t. 0 n.v.t. +/0 n.v.t. 0 + n.v.t. + n.v.t. 0 Jovicic e.a Hartfalen (n=6)

16 Tabel 3: Resultaten van literatuuronderzoeken naar de effecten van zelfmanagementinterventies bij mensen met specifieke chronische aandoeningen ten opzichte van controlegroep op zelfmanagementvaardigheden, leefstijl, gezondheid, zorggebruik en kwaliteit van leven.(vervolg) Ditewig e.a Hartfalen n.v.t. n.v.t (n=19) Steinbekk e.a (n=21) Deakin e.a (n=11) Van Vugt e.a (n=13) Type 2 diabetes mellitus Type 2 diabetes mellitus Type 2 diabetes mellitus + n.v.t. +/0 n.v.t /+ +/0 + n.v.t n.v.t. + + verbetering door zelfmanagementinterventie ten opzichte van de controlegroep +/0 voor sommige uitkomstmaten verbetering ten opzichte van de controlegroep, voor anderen geen verschil 0 geen verschil tussen interventiegroep en controlegroep n.v.t. niet van toepassing; niet als uitkomstmaat opgenomen in de studie. Nederlandse studies In Nederland zijn diverse studies uitgevoerd waarin de effectiviteit van het CDSMP in diverse doelgroepen is geëvalueerd. Dit betreft zelfmanagementinterventies bij chronisch zieke ouderen (Elzen e.a., 2007/2008; Jonker e.a. 2010), hartfalenpatiënten (Smeulders e.a. 2009), en werknemers met een chronische somatische aandoening (Detaille e.a. 2013) waarin de effectiviteit van het CDSMP voor gezondheid, zorggebruik of participatie niet overtuigend kon worden aangetoond (Tabel 4). Er werden in drie van de vier studies verbeteringen gevonden in zelfmanagementvaardigheden (Smeulders e.a. 2009; Jonker e.a. 2010; Detaille e.a. 2013). Smeulders en mede-auteurs (2009) vonden, uitsluitend op korte termijn, een verbetering in lichamelijke activiteit. Hoewel twee studies een verbetering in kwaliteit van leven vonden, betrof in beide studies slechts één van de diverse gemeten aspecten van kwaliteit van leven (Smeulders e.a. 2009; Jonker e.a. 2010). Bovendien beklijfde de verbetering in één studie niet (Smeulders e.a. 2009).

17 Tabel 4: Resultaten van Nederlandse interventiestudies naar de effecten van zelfmanagementinterventies ten opzichte van controlegroep op zelfmanagementvaardigheden, leefstijl, gezondheid, zorggebruik en kwaliteit van leven. Artikel Doelgroep Uitkomstmaten Zelfmanagement vaardigheden /self-efficacy Leefstijl (bewegen, voeding, roken, alcohol) Gezondheid/ beperkingen Zorggebruik Kwaliteit van leven/welzijn Elzen e.a. 2007/ Nederlandse chronisch zieke ouderen 0 (6 weken) 0 (6 maanden) 0 (6 weken) 0 (6 maanden) n.v.t. 0 (6 weken) 0 (6 maanden) n.v.t. Smeulders e.a patiënten met hartfalen +/0 (6 wkn) 0 (6 mnd) +/0 (6 wkn) +/0 (6 mnd) n.v.t. 0 (6 wkn) 0 (6 mnd) +/0 (6 wkn) 0 (6 mnd) 0 (12 mnd) 0 (12 mnd) 0 (12 mnd) 0 (12 mnd) Jonker e.a Nederlandse kwetsbare ouderen gebruik makend van dagverzorgingfaciliteit. +/0 (6 wkn) +/0 (6 mnd) n.v.t. 0 (6 wkn) 0 (6 mnd) n.v.t. +/0 (6 wkn) +/0 (6 mnd) Detaille e.a Nederlandse werknemers met een chronische somatische aandoening + n.v.t. n.v.t. n.v.t. 0 + verbetering door zelfmanagementinterventie ten opzichte van de controlegroep +/0 voor sommige uitkomstmaten verbetering ten opzichte van de controlegroep, voor anderen geen verschil 0 geen verschil tussen interventiegroep en controlegroep n.v.t. niet van toepassing; niet als uitkomstmaat opgenomen in de studie.

18 Verschillen tussen subgroepen De interventies blijken niet voor iedereen tot zelfde resultaten te leiden. Mensen jonger dan 40 jaar verbeterden sterker in energieniveau dan 60-plussers na deelname aan een op het CDSMP gebaseerd programma. Er werden geen verschillen gevonden tussen de verschillende aandoeningen, mannen en vrouwen, en mensen met verschillende etnische achtergronden (Reeves e.a., 2008). Ook in de Nederlandse studies blijken de effecten van de zelfmanagementinterventies niet voor alle demografische groepen hetzelfde. Zowel Smeulders e.a. (2010), Jonker e.a. (2010) als Detaille e.a. (2013) vonden dat mensen met een laag opleidingsniveau meer baat hadden bij het CDSMP dan hoger opgeleide mensen. Zo werd bij ouderen met een laag opleidingsniveau een verbetering in depressieve symptomen (Jonker e.a. 2010) gevonden, verbeterde de fysieke gezondheid van werknemers (Detaille e.a. 2013) en de kwaliteit van leven bij hartfalenpatiënten (Smeulders e.a. 2010). Belemmerende en bevorderende factoren In de literatuur worden diverse belemmerende en bevorderende factoren voor effectieve zelfmanagement beschreven. Tabel 2 geeft een overzicht van de in de literatuur geïdentificeerde factoren. Tabel 2: Bevorderende en belemmerende factoren voor succesvolle implementatie van zelfmanagementinterventies Bevorderende factoren Positieve en actieve attitude Sociale steun Integratie van interventieonderdelen in scholing voor professionals Belemmerende factoren Beperkte deelname - beperkte fysieke mobiliteit - grotere afstand tot cursuslocatie - hebben van een partner - gebrek aan gezondheidsvaardigheden - te algemene adviezen Heterogeniteit binnen groep Gebrek aan steun binnen gezondheidsorganisaties Beperkt inzicht in bewezen effectieve strategieën

19 Een in diverse artikelen terugkerende factor is een gebrek aan bereik en deelname. Als redenen om niet deel te nemen aan een zelfmanagementinterventie worden problemen met de fysieke mobiliteit, grotere afstand tot de cursuslocatie en het hebben van een partner genoemd (Elzen e.a. 2008). Andrews en collega s (2014) noemt als mogelijke redenen voor een beperkte deelname een gebrek aan gezondheidsvaardigheden (health literacy skills) en het gebruik van algemene in plaats van individuele adviezen. In het CDSMP wordt de heterogeniteit aan aandoeningen als barrière genoemd (Smeulders e.a. 2010). Voor de integratie van zelfmanagement in de zorg zijn het gebrek aan steun binnen gezondheidsorganisaties en inzicht in bewezen effectieve en goed beschreven strategieën en technieken als belemmerende factoren genoemd (McGowan e.a. 2013). Door deelnemers aan en begeleiders van een zelfmanagementprogramma zijn enkele factoren genoemd die de effectiviteit volgens hen ten goede komt, namelijk een positieve en actieve attitude, en de betrokkenheid van familie/partner bij het programma (Smeulders e.a. 2010). Het is niet bekend of een zelfmanagement programma met een lagere intensiteit ook tot gewenste effecten op leefstijl, gezondheid, zorggebruik en kwaliteit van leven leidt.

20 Discussie In de literatuur worden positieve effecten van zelfmanagementprogramma s op gezondheidsgedrag, gezondheid en zorggebruik gevonden. Deze effecten zijn over het algemeen klein, en de evaluatieduur was kort. Er is nog zeer beperkt inzicht in de effecten op lange termijn en de invloed op participatie. Een belangrijke bevinding is dat de effecten verschillen tussen specifieke aandoeningen en voornamelijk bij mensen met een lager opleidingsniveau verbeteringen werden gevonden. Een beperkte deelname en algemene adviezen worden als belemmeringen genoemd, terwijl sociale steun en een positieve en actieve attitude als bevorderende factoren voor succesvolle implementatie worden genoemd. De interventies werden voornamelijk onderzocht op psychosociale en gezondheidsuitkomsten. Diverse reviews concludeerden dat de zelfmanagement programma s effectief zijn in het verbeteren van deze uitkomsten. Echter, hierbij werd opgemerkt dat deze effecten vaak klein waren en er nauwelijks effecten op lange termijn zijn aangetoond. Waar Reeves e.a. (2008) geen verschillen in effectiviteit vond tussen deelnemers met verschillende aandoeningen in het CDSMP, laten de systematische reviews voor specifieke chronische ziekten een ander beeld zien. Door verschillende definities van zelfmanagement, verschillende doelgroepen, en verschil in inhoud van interventies zijn de effecten van interventies bij specifieke aandoeningen niet goed vergelijkbaar. Bovendien zijn de zelfmanagementinterventies over het algemeen complexe interventies die uit vele componenten bestaan. Zo komt in het CDSMP een gezonde leefstijl aan bod, maar ook technieken hoe om te gaan met gevoelens, en effectieve communicatie. Het is echter nog onduidelijk wat de werkzame elementen zijn (Coster e.a. 2009). Hier is nader onderzoek voor nodig. Uit de drie Nederlandse studies met een nadere analyse naar de effecten voor verschillende demografische groepen blijkt dat met name lager opgeleiden verbeterden. Dit is een opvallende een belangrijke bevinding. Hoewel een gebrek aan deelname een zorg lijkt, kunnen er bij deze belangrijke groep positieve effecten worden bereikt. De algemeenheid van adviezen wordt als een belemmerende factor genoemd. Dit zou kunnen beteken dat de groepssessies - waarin educatie een belangrijke component vormt niet voor iedereen aantrekkelijk is. Er zijn echter ook mogelijkheden om (componenten) te vertalen naar een geïndividualiseerd (web-based) programma. Zo vonden Van Vugt en collega s (2013) dat dergelijke programma s effectief kunnen zijn bij mensen met diabetes mellitus. Door zowel geïndividualiseerde als groepssessies aan te bieden, is de kans groter dat mensen een programma vinden dat bij hen past. Enkele studies richten zich specifiek op ouderen, ouderen met een of meerdere chronische aandoeningen (Elzen e.a. 2007/2008; Jonker e.a. 2010). Hoewel de deelnemers de interventie als