Reumatoïde arthritis en de hand

Transcriptie

1 Reumatoïde arthritis en de hand Dr P.B.J. de Sonnaville, reumatoloog SOZ 1. Inleiding 2. Reumatoïde arthritis algemeen 3. Reumatoïde arthritis in hand en pols Reumatoïde arthritis is meer dan een handprobleem Definitie: Reumatoïde Arthritis is een systemische gewrichtsaandoening met -een chronische symmetrische polyarthritis -meest seropositief -vaak erosief en heeft ook algemene ziekteverschijnselen Voorkomen van RA 1% van de volwassen bevolking 1,5% van de volwassen vrouwen 0,7% van de mannen Oorzaken van RA 1. niet bekend 2. genetische predispositie: HLA-DR4, DR1 infecties hormonen: oestrogenen sociodemografische stressfactoren 1

2 Pathogenese van RA Ontstekingsstimulus Antigeenpresenterende cel (macrofagen, endotheel) (BSE / CRP) acute fase eiwitten lever T₂-lymfocyten T₁-lymfocyten Natural killer cellen B-lymfocyten Metalloproteïnasen Monocyten Antilichamen Profibrotische mediatoren Anti-infl infl.. mediatoren Pro-infl infl.. mediatoren (groeifactoren) (IL₁,, TNF-SR) (IL₁,, TNF-α chemokines Arachidonzuur,, derivaten Immunologisch Biochemisch Beenmerg Antigeen Antigeen Presenterende Cellen Anti lichamen HLA (v.eden) tolerantie inductie antigeen-peptide (Hafler) HLA II Anti-CD4 (Dijkmans( Dijkmans) CD4 Anti-TCR Antistoffen tegen T-lymfocytenT T-cel receptor T-helper cel Anti-IL 1 IL 1 TNF Cascade van reactie`s met Activatie van T cellen B cellen Complement etc. Anti-TNF (Breedveld( Breedveld) Gewrichtsontsteking In gewricht: Eicosanoiden cytokines Proteolytische enzymen Zuurstofradicalen Hb Trombo`s Leuco`s (Bloedaanmaak) hersenen (PG E2) E IL6 Zuurstofradicalen IL 1 TNF spieren (catabolisme( catabolisme) Destructie gewricht Bot bot ontkalking CRP SAA (serum Amyloid A) lever Fibrinogeen BSE (shift in plasma eiwitten) acute fase respons beloop activiteit 10-20% 60% levensverwachting bij RA -is verkort -bij ernstige RA na 25 jaar 2/3 overleden 30% tijd 2

3 Prognose RA wordt bepaald door -ernst bij begin ziekte:- aantal gezwollen gewrichten aantal pijnlijke gewrichten hoge bloedbezinking (of CRP) aanwezigheid erosies -erfelijke kenmerken: HLA-DR4 -leeftijd bij start -erosies: hoe vroeger, hoe meer, hoe ernstiger -reumafactor: aanwezigheid erger -acute fase respons: BSE (bezinking) Disease Activity Score = DAS Aantal pijnlijke gewrichten Aantal gezwollen gewrichten Bloedbezinking Visual Analogue Scale CRP (C-reactive Proteïne) Visser, 2003: Prognostisch criteria ACR-criteria voor R.A.: bij Predictie Persisterende Arthritis Predictie erosieve arthritis persisteren Duur klachten > 6 wk 2 > 6 mnd 3 Ochtendstijfheid > 1 uur 1 1 Arthritis > 3 gewrichten 1 1 Bilaterale compressiepijn MTP 1 2 IgM-Rf + > 51 U 2 2 Anti CCP + > 92 IU 3 3 Erosies handen/voeten 2 3 Punten >8 : 90% waarschijnlijk. Persisterend (Visser, 2003) 1. Ochtendstijfheid gedurende minimaal 1 uur 2. Artritis simultaan in 3 of meer gewrichtsgroepen 3. Artritis van tenminste 1 handgewricht, (pols, MCP of PIP) 4. Symmetrische artritis 5. Subcutane reumanoduli 6. Radiologische veranderingen 7. Positieve reumaserologie (Indien 4 van de 7 criteria aanwezig is er R.A.) Reumaserologie Therapie Reumatoïde Arthritis Tra Rose Waalertest Latex fixatietest APF lgm Reumafactor Anti citrullinetest 1. Voorlichting informatie Intra-m nsm uraal ura al 2. Medicamenteus 3. Fysiotherapie, ergotherapie, psychologie, revalidatie 4. operatief 3

4 Medicamenteus a. NSAID s b. DMARD s c. Corticosteroïden Effectiviteit NSAID s Effectiviteit dosisafhankelijk Geen objectiveerbaar verschil tussen NSAID s (Towhead 2000, van Tulder 2000) NSAID s: Geven allen zekere maagschade Verschillen onderling in maagtoxiciteit Rangorde dosis afhankelijk NSAID-gastropathie Landelijke consensus 2002: Hoe moet je patiënten beschermen tegen maagbeschadiging door NSAID s? Risico bij NSAID s s op maag/darmproblemen Vergroot door: leeftijd ulcus in het verleden hartfalen, diabetes, ernstige RA gebruik corticosteroiden gebruik coumarines of aspirine hoge dosering NSAID en/of meerdere helicobacter pylori infectie Cox-2 2 selectieve NSAID s (cyclo-oxygenase) oxygenase) Nabumetone (Scott, 1999) Meloxicam (Hawkey 1998) Celecoxib (Silverstein, Class 2000) Bewezen veiliger voor de maag Cardiovasculair effect? 4

5 NSAID s COXIB s NSAID of Coxib + Pijnstillend + Maagvriendelijk + Bloedstolling 0 0/- Nier/circulatie 0/-- geen risico bloedverdunners conventioneel NSAID coxib s verhoogd hartrisico, ascal NSAID + PPi andere risico s coxib of NSAID + PPi DMARD`s Hydroxychloroquine (Antimalaria middelen, Plaquenil 1 2 xdaags 200 mg Sulfasalazine (Salazopyrine ) Auranofine (Ridaura ) tot 300mg/per dag als tablet 2 3 xdaags 1 tabl. á 3 mg. Auromaleaat (Tauredon 1 x/ week-12 weken injectie i.m. Azathioprine (Imuran ) 1-33 tabletten á 50mg/dag Methotrexaat (Ledertrexaat, Entrexaat 1x/week tot 25mg tabl.. of injectie s.c. Endoxan: : als tablet of infuus bij zeer ernstige infecties. Best Treatment Strategies in Early Reumatoïd Arthritis Sequential monotherapy Step-up therapy COBRA MTX + Remicade 5

6 Cyclosporine Methotrexaat Azathioprine D-penicillamine Sulfasalazine Auranofin Auromyose Hydrochloroquine enkelvoudig Cycl MTX MTX Sulfas MTX Au combinatie Cycl. ANTI-TNF TNF SASP MTX Step- down SASP Au Step- up HCl Beenmerg- transplant. experiment Combinatie-therapie therapie bij RA Antigeen Immunologisch Anti-CD4 (Dijkmans( Dijkmans) Antistoffen tegen T-lymfocytenT Kan op korte termijn en lange termijn gewrichtsschade beperken (A. Verhoeven) In combinatie met 2e lijns- antireumamiddelen is prednison goed als langwerkend DMARD. (M. van Everdingen) Antigeen Presenterende Cellen Anti lichamen HLA (v.eden) tolerantie inductie antigeen-peptide (Hafler) HLA II CD4 Anti-TCR T-cel receptor T-helper cel Anti-IL 1 IL 1 TNF Cascade van reactie`s met Activatie van T cellen B cellen Complement etc. Anti-TNF (Breedveld( Breedveld) Biologicals: Remmers van TNF-α: : effect T-cel gemedieerd Cytokine remming anti TNF-remming: etanercept (Enbrel ): infectie 1-2x/week s.c. adalimumab (Humira ): injectie 1x/2 weken s.c. infliximab (Remicade ): per infuus (x/4-8 8 weken) anti-il1 anakinra (Kineret ) : 1xdaags injectie s.c. Zeer snel en blijvend effect bij RA, ook Bechterew, Arthritis Psoriatica,, JRA ea. ± 70-80% arthritis rustig, minder moe en pijn beschadiging gewrichten praktisch stop B-cel Rituximab 6

7 Remmers van TNF-α: : bijwerkingen Infecties: ernstige infecties oa tuberculose Allergie: huiduitslag, zelden shock (Infliximab), lupus Kwaadaardigheid: geen verhoogd risico tot heden Hartfalen Demyelinisatie Prednison TRANSMURALE REUMAZORG ZEELAND Intensieve oefentherapie bij patiënten met stabiele R.A. geeft verbetering conditie, spierkracht en gewrichtsbeweeglijkheid (vd Ende,, 1997) Middel: Huisartsen Behandelprotocol reuma Reumatoloog Transmuraal verpleegkundige reumatologie Handen en Reumatoïde arthritis Bezie handproblemen bij reumatoïde arthritis binnen het kader van een totale Polyarthritis 7

8 RA begint meestal het eerst in Polsen, handen en/of voeten Functieverlies bij RA wordt bepaald Door: -ziekte-activiteit -pijn -gewrichtsschade -co-morbiditeit -psychologische factoren Ziekte-activiteit ±50% continu laag actief met minimale invaliditeit ±50% continu hoog actief met wisselend beloop ontsteking met slechter functioneren op termijn t.o.v. laag actieven (v. Zeben,, 1992) Ziekte-activiteit bij RA wordt gemeten met de Disease Activity Score = DAS (v.d. Heyde,, 1991) RA geeft meestal al binnen het 1 e jaar Röntgenafwijkingen Polsen: Röntgenschade R en malalignement: progressie met de duur van de ziekte erger bij vrouwen dan mannen geen links/rechts verschil, ook niet dominantie (v. Vugt,, 1999) 8

9 Bij RA in remissie is de mate van pijn die functieverlies bepaalt. Co-morbiditeit bij RA komt bij meer dan 50% voor (diabetes, hypertensie, cardio-vasculaire problemen) Waartoe leidt RA in handen? Gewrichtsbeschadiging door RA in handen: destructie gewrichten Swanneck deformatie boutonniere deformiteit Z-deformatie duimen Verkorting middenhand/pols (sub)luxaties 9

10 Pezen bij RA in handen: - tenosynovitis - peesrupturen Spieren bij RA in handen - spieratrofie - spierzwakte Botten bij RA in handen -(peri-articulaire)) osteoporose Vaten bij RA in handen: - vasulitis - Raynaud fenomeen 10

11 Zenuwen bij RA in handen polyneuropathie carpaal tunnelsyndroom Waartoe leidt RA in polsen? Polsproblemen bij RA. gewricht: erosies versmalling ankylose bajonetstand ulnairdeviatie Handen en RA snelle beschadiging snel functieverlies dus snelle aanpak. pezen: tenosynovitis,, rupturen. zenuw: carpaal tunnel syndroom Behandeling reumatoïde arthritis in handen 1. conservatief basistherapie 2. medicamenteus 3. fysiotherapie/ergotherapie/revalidatie conservatief basistherapie RA handen: -voorlichting over RA, sparende leefregels -oefeningen -rustspalken polsen, -correctie spalken, vinger splints, silverrings -hulpmiddelen -ijsapplicatie 11

12 medicamenteus snel inzetten DMARD s keuze: -methotrexaat -combinatie MTX, Salazopyrine,, Prednison etc. anti-tnf keuze afhankelijk van prognostisch criteria Bij remissie van de RA toch sluipende veranderingen op de MRI-scan toch soms veel pijn toch functieverlies (?) Operaties bij RA in de hand/pols -synovectomie/tenosynovectomietenosynovectomie -standscorrecties bijv. ulnairdeviatie, swanneck -ruptuurherstel pezen m.n. duim, ringvinger, pink -prothesen: pols, vingers -arthrodese in functionele stand Prothesen. siliconenspacers: : vooral voor ernstige beschadigde gewrichten met slecht weefsel. metaal-plastic of pyrocarbon prothesen: voor lichte tot matig beschadigd gewricht en intact weefsel (Beckenbaugh,, 2005) 12

13 Van belang bij beoordeling van RA-pati patiënt voor voor operatie: 1 de patiënt 2 knijpkracht gehele hand knijpkracht duim-wijsvinger stijfheid standsafwijking MCP-gewrichten flexiebeperking deformatie duimen (J. Rheum 1996) 3 Activiteit RA en RöntgenschadeR 4 Weefselschade (Pezen, banden, zenuw) Operatie RA in handen Handenteam Zeeland Behandeling reumatoïde arthritis Blijft maatwerk per patiënt, is teamwork, vereist goede timing en steeds weerkerende toetsing 13