Persoonsgerichte zorg: noodzakelijk en haalbaar

Transcriptie

1 Persoonsgerichte zorg: noodzakelijk en haalbaar Prof. Guy Rutten, UMC Utrecht, Julius Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde Spiegelbijeenkomst Urk, 23 mei 2018

2 Disclosure Guy Rutten (UMCU) ontving van Sanofi onderzoeksgeld voor de TRIGGER studie en van Novo Nordisk vergoedingen voor consultancy Het project Implementatie Persoonsgerichte Diabeteszorg is financieel mogelijk gemaakt door:

3 Overzicht 1. Een patiënt uit uw praktijk 2. Achtergrond 3. Het gespreksmodel 4. Implementatieproject 5. Conclusies

4 Een patiënt Man, 56 jaar, DM type 2 sinds 2006 Metformine 850 mg 2dd1, gliclazide 80 mg 3dd1, Insuline glargine 42 E Rookt niet HbA1c 82 (al jaren te hoog) BMI 28 RR 138/82 Lipiden prima Nierfunctie prima Wat wil U nog meer weten?

5 Uw patiënt Vindt zichzelf helemaal niet ziek Waar gebeurd verhaal Werkt als onderhoudsmonteur in ploegendienst Wil op het werk niets over DM zeggen Heeft een betrokken en erg bezorgde vrouw Heeft bijna dagelijks ruzie met zijn vrouw over DM Wil zijn bloedsuiker niet controleren Drinkt regelmatig stiekem cola in zijn auto

6 Ja, wat moeten we daarmee?

7 2. Achtergrond Sinds jaren 90: diabeteszorg met name in eerste lijn in toenemende mate gestructureerd Jaarcontrole Driemaandelijkse controles Praktijkondersteuning Protocollen en deelprotocollen Automatisering Zorggroepen met feedback naar huisartspraktijken

8 Diabeteszorg 2017 (eerste lijn) 2017 Rokers (%) 14 HbA1c (%) 6,8 HbA1c (mmol/mol) 51 Systolische bloeddruk (mmhg) 133 Diastolische bloeddruk (mm Hg) 78 Totaal cholesterol (mmol/l) 4.2

9 Uitstekende diabeteszorg Multidisciplinair karakter, sterk geprotocolleerd

10 Keurslijf!? Stapels (deel-)protocollen ICT dwingend Jaarcontrole: > 50 x afvinken Scoren op gemiddelden

11 De keerzijde van het protocol Medisch Contact 2012

12 Naar persoonsgerichte zorg - 1 EASD / ADA richtlijnen adviseren om de voorkeuren, behoeften en zelfmanagement mogelijkheden van de patiënt mee te laten beslissen in de streefwaarden NHG-Standaard onderscheidt op basis van grote diabetes-trials verschillende streefwaarden, afhankelijk van leeftijd / diabetesduur / gebruikte medicatie

13 EASD / ADA Statement 2013

14 Wat willen Nederlandse mensen met Wat willen de mensen zelf? (n=994) type 2 diabetes? Eigen verantwoordelijkheid is belangrijk Wie moet de persoonlijke streefwaarden bepalen? Antwoord Helemaal mee eens Mee eens Maakt me niet uit Niet mee eens Helemaal niet mee eens Ikzelf Arts of verpleegkundige(vpk) Samen met arts/vpk Maakt me niet uit Totaal (%) n= Gorter K. et al. Pat Educ Couns 2010

15 Wat Wat willen willen mensen de mensen met zelf? type (n=994) 2 diabetes? Meer bewegen of gezonder eten? Mannen voorkeur voor meer bewegen Wie zichzelf te zwaar vindt heeft sterke voorkeur voor gezond eten Wie problemen heeft met bewegen heeft duidelijk minder voorkeur voor meer bewegen Voor wie soms eetbuien heeft maakt het niet zoveel uit, meer bewegen of gezonder eten Gorter K et al. Diabetic Medicine 2010

16 Wat Wat willen willen mensen de mensen met zelf? type (n=994) 2 diabetes? 46% zegt zoveel medicatie te willen slikken totdat alle 3 de streefwaarden zijn gehaald Gorter K. et al. Pat Educ Couns 2010

17 Ook Wat Zorg willen de op mensen Maat zelf? in het (n=994) proces Diabetes Obesity Metab 2014;16:841-9 Huisarts en Wetenschap sept 2015

18 Naar persoonsgerichte zorg - 2 Behalve dat we rekening moeten gaan houden met de voorkeuren, behoeften en zelfmanagement mogelijkheden van de patiënt... Is er ook veel meer aandacht voor zelfmanagement

19 Wat de zorgverlener ook wil, de patiënt gaat straks naar huis en zal met de adviezen, plannen, tips, aanbevelingen iets moeten... iedere dag opnieuw... totdat hij/zij de zorgverlener weer ziet, waarschijnlijk over enkele maanden.

20 Zelfmanagement bij diabetes 1. Gezond eten & stoppen met roken 2. Voldoende lichaamsbeweging hebben, actief zijn 3. Medicatie levenslang op de juiste wijze innemen of injecteren 4. Regelmatig glucose, bloeddruk, gewicht en vetten (laten) controleren 5. Steeds nieuwe problemen van de progressieve ziekte de baas zien te worden 6. Het risico op complicaties in de gaten (laten) houden (monitoren) 7. Op gezonde manier omgaan met de psychologische en sociale consequenties van de diabetes American Association of Diabetes Educators 2014

21 Zelfmanagement-educatie Raamwerk Zelfmanagement-educatie NDF 2011

22 Factoren die succes zelfmanagement bepalen 1. Ziekte-percepties: ideeën over de gevolgen van een ziekte, hoe lang de ziekte duurt, wat er aan te doen is, welke klachten je er van kunt hebben enz. 2. Persoonlijke wensen en voorkeuren Evidence-based! 3. Het idee te kunnen doen, te realiseren 4. Pro-actief omgaan met problemen die op je pad kunnen komen 5. Financiële mogelijkheden 6. Steun van naasten 7. Alledaagse gebeurtenissen

23 Ziektepercepties De ideeën die iemand heeft over zijn ziekte en behandeling geven richting aan de wijze waarop hij/zij omgaat met klachten en gezondheidsproblemen (Hagger et al, Psychology and Health -2003).en bepalen ook diabetes zelf-management ( Van Puffelen et al, Psychology and Health 2015)

24 Samengevat Beroepsorganisaties benadrukken dat o.a. de HbA1C streefwaarde wordt vastgesteld op basis van overeenstemming tussen arts en patient Diabetes zelfmanagement wordt bepaald door factoren die samenhangen met de persoon, diens gezondheid en context

25 Conclusie Is dat nieuw voor U? Praten over zelfmanagement zonder over de voorkeuren, percepties, mogelijkheden enzovoorts te praten is...ridicuul, toch?

26 Preambule NHG-Standaard De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is....bij het verschijnen van de eerste Standaard in 1989

28 Van jaarcontrole naar jaargesprek een persoonsgerichte benadering

29 Het gespreksmodel: 4 stappen 1. Bespreken van wat voor de patient actueel is, zowel wat betreft de ziekte als de context 2. Gezamenlijk doelen bepalen 3. Behandelmogelijkheden bespreken, besluit daarover 4. Zorginzet voor komende periode bepalen

30 Stap 1 Niet alleen gezondheids-, maar ook de persoonsbonden factoren bespreken

31 Het gespreksmodel

32 Wat weet u van de ziektepercepties van uw patiënten of van hun zelfmanagement mogelijkheden?

33 Zelfmanagementmogelijkheden Ziekte-specifieke kennis en vaardigheden Vertrouwen in eigen kunnen Mogelijkheden tot zelfontplooiing Nota bene: 60-70% van de patiënten zegt zèlf verantwoordelijkheid te willen nemen voor de eigen ziekte! (Gorter et al. Patient Educ Couns )

34 Mogelijkheden tot zelfontplooiing 30 % van de Nederlanders heeft moeite met het vinden, begrijpen, beoordelen en toepassen van informatie op het gebied van zorg, preventie en gezondheidsbevordering (Kaptein, Medische Psychologie 2010) Dit betreft vooral: Ouderen Lager opgeleiden Mensen met laag inkomen

35 Het gespreksmodel

37 Implementatieproject 1. Hoe bruikbaar is het model? 2. Wat is de (toegevoegde) waarde? 3. Welke zorg krijgen mensen na de persoonsgerichte jaarcontrole?

38 Observationeel onderzoek Inclusie November 2015 Februari 2017 Praktijken en patiënten Huisartspraktijken en ziekenhuizen Inclusiecriteria patiënten >18 jaar Voldoende Nederlandse taal beheersend In staat om een vragenlijst te beantwoorden

39 Hoe werkt het? Zorgverleners zijn getraind 2x2 uur Patiënt bereidt gesprek voor, krijgt briefje / mail met 4 vragen 1. Welke onderwerpen wilt u bespreken? 2. Wat zou u willen veranderen aan uw situatie? 3. Hoe denkt u dat te kunnen doen? 4. Welke hulp heeft u daarbij nodig?

40 Meetinstrumenten Vragenlijsten bij patiënten en zorgverleners Medische gegevens uit dossiers

41 Patiënten vóór het jaargesprek Vragenlijsten over: 1. Leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, burgerlijke staat, afkomst, werk, ziekteduur, familiegeschiedenis diabetes, comorbiditeit 2. Activatie-niveau 3. Zelfzorg-activiteiten 4. Kwaliteit van leven 5. Met diabetes samenhangende stress 6. Ziekteperceptie diabetes 7. Daarnaast een vraag over sociale ondersteuning

42 Patiënten na het jaargesprek Vragenlijst over: Gezamenlijke besluitvorming Mate van tevredenheid gesprek Ontvangen zorg Zorgverleners na het jaargesprek Vragenlijst over: Bruikbaarheid gespreksmodel Gezamenlijke gesluitvorming Rol van de patiënt

43 Resultaten 57 huisartsen en 23 POH / DVK uit 47 praktijken 17 internisten en 8 DVK uit 6 ziekenhuizen 2617 patiënten (zowel type 1 als 2 diabetes) uitgenodigd 1487 (56,8%) deelnemers 1366 mensen met type 2 diabetes; 1 ste lijn: 1200 (87,8%) - 2 de lijn: 166 (12,2%) Jaargesprekken; arts 895 (65,5%) en POH/DVK 471 (34,5%)

44 Patiëntkenmerken - 1 1ste lijn (n=1200) 2de lijn (n=166) Leeftijd (jr) Geslacht vrouw 41% 45% Nederlandse afkomst 94 % 92 % Getrouwd of samenwonend / alleenstaand 77 / 23 % 70 / 30 % Opleidingsniveau L/M/H 35 / 44 / 20 % 30 / 47 / 23 % Betaalde baan 29 % 28 % PAM (gemiddelde) Ziekteduur (jr., mediaan, IQR) 8 18 Positieve familie-anamnese DM 63 % 66 % Andere aandoeningen (mediaan) 1 2 HbA1c (mmol/mol, mediaan) Systolische bloeddruk (mmhg) BMI (mediaan) 29 31

45 Patiëntkenmerken - 2 1ste lijn (n=1200) 2de lijn (n=166) Roken (%) Alcoholgebruik (%) Glucose verlagende medicatie (%) Geen Alleen orale Orale plus insuline Alleen insuline Lipiden verlagende medicatie (%) Bloeddrukverlagende medicatie (%) SDSCA, zelfzorg (gemiddelde) Dieet algemeen

46 Patiëntkenmerken - 3 1ste lijn (n=1200) 2de lijn (n=166) Lichamelijke beweging 4 (2.0) 4 (2.1) Bloedglucose bepalen 1 4 Voetzorg 2 2 EQ-5D. Kwaliteit van leven (mediaan) ADDQoL. Impact diabetes, 3 6 (mediaan) BiPQ, perceptie diabetes Sociale ondersteuning gemiddeld / veel (%) 25 / / 70

47 Welke doelen hebben mensen? 1ste lijn (n=1200) 2de lijn (n=166) Mensen met expliciete doelen (%) Doelen (%): Leefstijl verbeteren Stoppen/minderen met roken 2 1 Beter cardiometabole instelling Geen / afname van hypo s 1 7 Gewichtsverlies Verbeteren psychosociaal welzijn 4 9 Voorkomen complicaties en/of reduceren fysieke klachten 7 7 Continueren huidig beleid Meer diabetes educatie 3 5 Meer zelfmanagement 4 7

48 Zowel de deelnemende patiënten als de deelnemende zorgverleners vormen een representatieve groep Rutten G. et al. Diabetes Care 2018;41: Rutten G. et al. Huisarts en Wetenschap 2018;61(4)22-5

49 Zorgverleners over het model (%) Totaal 1ste lijn 2de lijn Arts POH / DVK n=1366 n=1200 n=166 n=895 n=471 Gesprek <25 min Model is grotendeels/volledig toepasbaar

50 Zorgverleners over het model (%) Ik krijg grotendeels / volledig zicht op persoonsgeb. fact. We besloten gezamenlijk over behandeldoelen We besloten gezamenlijk over behandeling Totaal 1ste lijn 2de lijn Arts POH / DVK n=1366 n=1200 n=166 n=895 n=

51 Wat vonden de patiënten? Voorbereiding 4 vragen (%) Het gesprek was prettiger dan voorheen (%) Cijfer jaargesprek (gemiddelde) Totaal 1ste lijn 2de lijn Gesprek Gesprek met arts POH/ DVK n=1366 n=1200 n=166 n=895 n=

52 Patiënten over gezamenlijke besluitvorming Totaal 1ste lijn 2de lijn Arts POH / DVK n=1366 n=1200 n=166 n=895 n=471 We bepaalden doelen samen (%) Ik ben voldoende geinformeerd (%) over de: behandelmogelijkheden voor- en nadelen van de behandelopties De behandelkeuze voor komend jaar is goed / uitstekend (%)

53 Geplande Controlefrequentie bezoeken komend voor jaar jaar na jaargesprek 1ste lijn % patiënten (n=1200) 2de lijn % patiënten (n=145) Meer dan vier keer 5 13 Vier keer Minder dan vier keer 19 40

54 Factoren die zorg bepalen - 1 (Odds Ratio s, rood = significant) Controlefrequentie per jaar( 4 vs. <4) Verwijzing anderen (ja vs. nee) Medicatie verandering (ja vs. nee) Arts (vs. POH/DVK) ste lijn (vs. 2 de lijn) Opleidingsniveau (ref. laag) gemiddeld hoog HbA1c (mmol/mol)

55 Factoren die zorg bepalen - 2 (Odds Ratio s, rood = significant) Controlefrequentie per jaar( 4 vs. <4) Verwijzing anderen (ja vs. nee) Medicatie verandering (ja vs. nee) Glucose verlagende medicatie (ref. geen) Orale Orale+insuline Insuline Bloeddrukmedicatie Lipiden verlagende medicatie ADDQoL Patienten met doelen (vs. geen)

56 Wat valt op? Mensen in de eerste lijn hebben heel andere karakteristieken, stellen andere doelen, hebben andere behoeften. Veel mensen in de tweede lijn hebben minder controles afgesproken. Dat ze een gesprek hadden met DVK was en onafhankelijke factor die daarbij meespeelde. Met name het HbA1C en medicatiegebruik bepalen zorggebruik, maar ook kwaliteit van leven en het doelen stellen

58 Conclusies Een persoonsgerichte benadering via het diabetesjaargesprek is goed toepasbaar in de dagelijkse praktijk Patiënten zijn of raken actief betrokken en gedeelde besluitvorming lijkt op grote schaal plaats te vinden Artsen lijken in het diabetesjaargesprek hun gesprekstijl sterker te hebben veranderd / moeten veranderen dan verpleegkundigen

59 Wat nu met uw patiënt? Diabetes helemaal niet ziek? Insuline en ploegendienst collega s? Zijn echtgenote een keer mee op het spreekuur? Normen en waarden / kwaliteit van leven / doelen / levensfase /...

60 Bedreiging?

61 Wat zou de zorggroep kunnen doen? 1. Aanpassing software voor diabetesregistratie 2. Spiegelinformatie niet meer op basis van gemiddelden 3. Onderhandelingen met zorgverzekeraars herijken 4. Gerichte (en verplichte?) nascholing zorgverleners

62