Basis Zorgprogramma. Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten. Versie 2.0

Transcriptie

1 Basis Zorgprogramma Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten Versie 2.0 Laatst gewijzigd: 19 juni

2 Versiebeheer Versie Datum Wijziging : Eerste versie BasisZP : Tekst over FP-40 aangepast : Nieuwe omslag : Nieuwe tekst over vaktherapieën toegevoegd : Redactionele verbeterslag en actualisatie van vele teksten (o.a. Inleiding, What Works principes, Beschermende factoren, HCR-20, HKT-30, PCL-R, SAPROF, hoofdstuk Resocialisatie). Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2014 Disclaimer Dit zorgprogramma representeert de ervaring en kennis van deskundigen in het forensische werkveld en is met grote zorgvuldigheid samengesteld. Benadrukt zij dat de beschreven werkwijzen moeten worden uitgevoerd door getrainde en gecertificeerde medewerkers. Aan de inhoud van dit zorgprogramma kunnen op geen enkele wijze rechten worden ontleend of aanspraken worden gemaakt. 2

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding Basis Zorgprogramma Doelgroep Beveiligde zorg Indeling zorgprogramma Modellen What Works principes Risico s Behoeften Responsiviteit Professionaliteit Integriteit Eigen-context Opmerkingen bij de What Works principes Good Lives Model Het biopsychosociale model Het rehabilitatiemodel Equivalentieprincipe Diagnostiek Inleiding Vaste onderdelen van de diagnostiek Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek Nieuwe ontwikkelingen Risicotaxatie Inleiding Risicofactoren Beschermende factoren Soorten risicotaxatie Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumenten Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten Behandeling Doel van de behandeling Behandeling als proces Inleiding Instroomfase Therapeutische veranderfase Resocialisatiefase Hoe te behandelen Behandelvoorwaarden Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie Vormkwesties in de behandeling Gestructureerde versus ongestructureerde behandeling Groeps- versus individuele behandeling Nieuwe ontwikkelingen Stroomschema behandeling Individuele behandelevaluatie Inleiding

4 5.5.2 Kwalitatieve behandelevaluatie Kwantitatieve behandelevaluatie Routine Outcome Monitoring Onderzoek naar instrumenten voor kwantitatieve behandelevaluatie Resocialisatie Doel en doelgroep Doel Doelgroep Wanneer beginnen met resocialisatie? Condities voor resocialisatie De relatie met de therapeut Samenwerking met ketenpartners Terugvalmanagement Verlof: doel, voorwaarden en toezicht Doel van het verlof Voorwaarden bij verlof Toezicht Risicomanagement, behandeling en begeleiding Risicomanagement Behandeling en begeleiding Vormen van verlof Begeleid verlof Onbegeleid verlof Transmuraal verlof Proefverlof Voorwaardelijke beëindiging verpleging (VBV) Woonvormen onder verantwoordelijkheid van de kliniek Plaatsing in GGZ/FPA Langdurige forensisch psychiatrische zorg Nieuwe ontwikkelingen Ten slotte: varia Doorstroom Kwaliteit van leven Relaties, intimiteit en seksualiteit Kwaliteit van de arbeid Computerbeleid Literatuurlijst Bijlagen Bijlage I Instrumenten Bijlage II Delictanalyse: Rapportage stramien (format Pompestichting) Bijlage III Formats van behandelplannen Bijlage IV Forensische (F)ACT Bijlage V Verlofformat Bijlage VI Gebruikte afkortingen Bijlage VII Deelnemers werkgroep Basis Zorgprogramma

5 1 Inleiding Een zorgprogramma is een optimaal en samenhangend zorgaanbod voor forensisch psychiatrische patiënten dat dient als (be)handelingkader voor organisaties, professionals en patiënten. Een zorgprogramma biedt handvatten bij dilemma s en beslissingsprocessen in de behandeling van de diverse groepen forensisch psychiatrische patiënten en draagt bij aan het verkrijgen van inzicht in de relatie tussen psychiatrische stoornis en delictgedrag. Ook biedt het aanwijzingen bij het maken van een gedegen inschatting van het risico op nieuw delictgedrag. Door risicomanagement in te zetten kan dat delictgedrag zoveel mogelijk worden voorkomen. Samen met professionals uit het forensische zorgveld heeft het EFP tot nu toe een vijftal zorgprogramma s ontwikkeld. Het Basis Zorgprogramma geeft een overzicht van (de variaties in) het gemeenschappelijke zorgaanbod voor alle forensisch psychiatrische patiënten, ongeacht hun specifieke stoornissen en delicten. Daarnaast zijn er vier stoornisspecifieke zorgprogramma s ontwikkeld die een overzicht geven van het optimale zorgaanbod voor bepaalde patiëntpopulaties. Dit zijn de zorgprogramma s Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag (ZP SGG), Psychotische Stoornissen (ZP PsyS), Persoonlijkheidsstoornissen (ZP PerS) en Langdurige Forensische Psychiatrische Zorg (ZP LFPZ). In de zorgprogramma s worden diagnostiek, risicotaxatie, behandeling en resocialisatie van forensisch psychiatrische patiënten beschreven. Het betreft vooral interventies waarvoor enige empirische steun bestaat (best evidence), dan wel interventies die deskundigen optimaal achten (best practice) en die het veld frequent toepast (state of the art). Er is niet altijd sprake van unanimiteit bij de deskundigen over de beste aanpak. De zorgprogramma s zijn dan ook mede bedoeld om op dit punt tot meer helderheid, samenhang en standaardisering te komen. De implementatie van zorgprogramma s moet op den duur leiden tot: een grotere effectiviteit van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg; een grotere efficiëntie (snelheid) van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg; meer aandacht voor ethische integriteit; optimalisatie van de kwaliteit van leven van de patiënten; optimalisatie van de kwaliteit van arbeid van de medewerkers, zowel qua prestaties als qua arbeidstevredenheid en werkstress. Daarnaast kunnen op basis van de zorgprogramma s relevante onderzoeksvragen worden geformuleerd, waarmee een aanzet gegeven kan worden voor nieuw onderzoek. Door nieuwe ontwikkelingen in het forensische veld blijven de zorgprogramma s werk in uitvoering. Om de kwaliteit te borgen worden de zorgprogramma s regelmatig geactualiseerd. Hierin werkt het EFP nauw samen met deskundigen vanuit de forensisch psychiatrische centra (fpc s) en universiteiten. De actualisatie geschiedt doorgaans per thema; per thema worden literatuurstudies uitgevoerd en expertmeetings en/of werkgroepen georganiseerd. Tevens worden reacties op zorgprogramma s besproken en verwerkt. Om actualisaties zo snel mogelijk ter beschikking te stellen aan het veld is er gekozen voor online publicatie van de zorgprogramma s. 1.1 Basis Zorgprogramma Wegens de grote overlap tussen de stoornisspecifieke zorgprogramma s ligt een Basis Zorgprogramma voor de hand. Ook is tijdens de instroom nog niet altijd duidelijk welk specifiek zorgprogramma het beste bij een patiënt past, zeker niet als er sprake is van comorbiditeit. Een Basis Zorgprogramma kan dan dienen om het begin van de zorg en behandeling vorm te geven. Later kan een meer op de patiënt toegesneden zorgprogramma worden ingezet; een zorgpad, met een eigen prioriteitstelling, al dan niet 5

6 samengesteld uit onderdelen uit verschillende stoornisspecifieke zorgprogramma s. Als bijvoorbeeld verslaving een prominente factor in de delictanalyse blijkt, kan de behandeling hiervan prioriteit krijgen. 1.2 Doelgroep In beginsel bestaat de doelgroep van dit zorgprogramma uit de patiënten van de forensisch psychiatrische centra (fpc s) aan wie een strafrechtelijke maatregel (voorwaardelijke of onvoorwaardelijke tbs) is opgelegd wegens een of meer ernstige delicten. Voor hen gelden bijzondere wettelijke regels voor risicotaxatie, verlof en beëindiging van zorg. Sommigen bevinden zich vanwege een civielrechtelijke maatregel echter in een fpc. In alle gevallen betreft het patiënten van 18 jaar en ouder met een hoog recidiverisico als forensisch psychiatrische behandeling uitblijft. Doorgaans werken bij deze patiënten psychiatrische stoornissen en andere problematiek, zoals verslaving, op elkaar in bij het ontstaan van het delict of delictrisico. Onderdelen van het zorgprogramma zijn ook toepasbaar bij andere groepen forensisch psychiatrische patiënten. Hoewel dit zorgprogramma niet specifiek bedoeld is voor alleen mannen, is de groep vrouwen in de forensische psychiatrie dermate klein dat veel interventies alleen bij mannen zijn onderzocht. Het verdient aanbeveling om voor vrouwen uiteindelijk tot een apart onderdeel in dit zorgprogramma te komen. 1.3 Beveiligde zorg Omdat beveiliging van de samenleving de primaire opdracht is van een fpc, is veiligheid een integraal onderdeel van het zorgaanbod in dit zorgprogramma. Hierin onderscheidt de forensisch psychiatrische zorg zich van de reguliere geestelijke gezondheidszorg. Op de korte termijn gaat het om het verblijf van de patiënt binnen een fpc, op de langere termijn om terugdringen van het recidiverisico door behandeling. In de fpc s zijn behandeling en beveiliging geïntegreerd. De behandeldruk kan soms echter ontregelend werken. Dit kan tijdelijk het gevaar verhogen (GGZ Drenthe, 2004) en tot een spanningsveld leiden. Hieronder volgt een overzicht van wat beveiligde zorg inhoudt (zie ook GGZ Drenthe, 2004). De beveiliging richt zich op grond van de actuele forensisch psychiatrische diagnostiek per patiënt op de volgende drie manieren om gevaar te voorkomen: a. Fysieke preventie gaat vooral over beveiliging tegen direct gevaar met materiële en personele middelen. Het betreft bewaking en controle in engere zin, namelijk: de beveiliging die de gebouwen bieden met hun geslotenheid, overzichtelijkheid, indeling in compartimenten, barrières tegen uitbreken en separeerkamers; beveiligingsapparatuur zoals elektronische controle buiten en binnen het gebouw, video, piepers en verlichting; het aantal personeelsleden met specifieke beheersings- en de-escalatievaardigheden; de regelgeving voor de dagelijkse structuur. b. Sociale preventie, de beveiliging die voortvloeit uit een positieve relatie tussen patiënten en hulpverleners en tussen patiënten onderling. Dit betreft de volgende punten: de kwaliteit van het personeel, waarbij het gaat om mogelijkheden voor de patiënten zich te hechten aan de behandelaars, respect, empathisch vermogen, betrouwbaarheid, directheid en het vermogen grenzen te stellen; kortom, de attitudes en vermogens die te maken hebben met de onderlinge omgang en het bejegeningrepertoire; basisregels voor geweld, bedreiging, wapens en drugs; 6

7 uitgangspunten, zoals afspraak is afspraak, respect en verantwoordelijkheid naar draagkracht ; het sociaal-emotionele klimaat van de afdeling. c. Beleidsmatige en organisatorische preventie gericht op de toekomst. Hier gaat het om beveiliging die het gevolg is van een effectief ingerichte zorg. Dit omvat de volgende punten: de verwezenlijking van doelen gericht op de vergroting van de kwaliteit van leven door deze doelen op te nemen in het individuele verpleeg- en behandelplan (deze verwezenlijking vergroot de tevredenheid van de patiënt over het verblijf); een heldere beschrijving van het delictscenario; een gedegen risicotaxatie; een signaleringsplan; een delictpreventieplan; gefaseerd vrijheden toekennen (dit zorgt voor een zo groot mogelijke autonomie en vergroot de kwaliteit van het leven); rehabilitatieactiviteiten zoals een dagbesteding, uitgebreide verlofmogelijkheden, netwerkcontacten en dergelijke. 1.4 Indeling zorgprogramma In dit zorgprogramma wordt eerst nader ingegaan op onderliggende modellen, zoals het Good Lives Model en de What Works principes, waarna diagnostiek (hoofdstuk 3), risicotaxatie (hoofdstuk 4) en behandeling (hoofdstuk 5) aan bod komen. In hoofdstuk 6 wordt het onderdeel resocialisatie besproken waarna wordt afgesloten met een hoofdstuk varia, waarin overige belangrijke thema s aan bod komen. Figuur 1: Schematische weergave van het in dit zorgprogramma besproken zorgaanbod 7

8 2 Modellen Dit zorgprogramma laat zich leiden door verschillende onderliggende principes. Deze onderliggende principes geven richting aan alle stappen van de forensisch psychiatrische zorg en behandeling. Hierbij gaat het achtereenvolgens om: de What Works principes; het Good Lives Model; het biopsychosociale model; het rehabilitatiemodel; het equivalentieprincipe. Hieronder volgt een korte omschrijving. 2.1 What Works principes Dit zorgprogramma vloeit in de eerste plaats voort uit de What Works principes De What Works principes bieden algemene richtlijnen voor diagnose, risicomanagement, behandeling en resocialisatie. Hierbij weegt de verantwoordelijke professional telkens wel af wat deze principes precies inhouden voor een individuele patiënt met zijn individuele persoonlijkheid. De eerste drie What Works principes staan ook bekend als het Risk-Need-Responsivity model (RNRmodel) (Andrews, Bonta & Hoge, 1990; Andrews & Bonta, 1994; Ward, Melser & Yates, 2007; Yates & Ward, 2008; Andrews & Bonta, 2010a, 2010b). Het RNR-model omvat de volgende drie principes: Het risicoprincipe: de behandeling van mensen met een hoog risico moet intensiever en meer gestructureerd zijn dan die van mensen met een laag risico, waarbij het ook om de beveiliging gaat. Het behoefteprincipe: de behandeling moet zich richten op factoren die de kans op recidive vergroten (de criminogenic needs). Het responsiviteitsprincipe: de behandeling moet zijn afgestemd op de individuele eigenschappen van de patiënt. Daarnaast zijn nog de volgende principes gevormd: Het professionaliteitsprincipe: het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG) en Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (WGBO)). Integriteit: de behandeling moet op de bedoelde wijze worden uitgevoerd (De Ruiter & Veen, 2004b; De Ruiter & Hildebrand, 2005). Het eigen-context principe: een interventie of behandeling moet zoveel mogelijk in de eigen context van de persoon plaatsvinden Risico s Het risicoprincipe houdt in dat de intensiteit van de interventie wordt afgestemd op het recidiverisico van de patiënt: niet de stoornis, maar het risico staat centraal. Bij een gering risico zou dan een behandeling van geringe intensiteit en duur kunnen volstaan, terwijl patiënten met een hoog risico een intensievere en langdurigere aanpak nodig zouden hebben. Een verkeerde afstemming zou tot een verhoging van het recidiverisico leiden (Van den Hurk & Nelissen, 2004). 1 Het is daarom van belang tot 1 Waarschijnlijk is dit overigens meer een kwestie van mensen te veel aan vormen van therapie blootstellen die niet op hen zijn afgestemd en die hen tot meer succesvolle delinquenten maken. 8

9 een goede schatting van het recidiverisico te komen, bij voorkeur via een gestructureerde risicotaxatie, die gebruikmaakt van een adequate procedure en gevalideerde en betrouwbare risicotaxatieinstrumenten. Zo mogelijk neemt de risicotaxatie ook het percentage terugval bij de groep plegers van hetzelfde type (de base rate) mee. Een probleem is dat de huidige vormen van risicotaxatie verre van perfect zijn en er voorlopig geen zicht is op fundamentele vooruitgang op dit punt. Dit heeft alles te maken met de moeilijkheid voorspellingen op de lange termijn te doen doordat de ontwikkelingen op deze termijn zich aan het zicht onttrekken, laat staan dat die effectief beïnvloed zouden kunnen worden. Ook de aard van de stoornissen zelf speelt hier een rol. De meest voor de hand liggende manier om dit probleem te ondervangen is dan ook niet gelegen in een verbetering van de risicotaxatie, als wel in het invoeren van langdurigere vormen van risicomanagement, bijvoorbeeld via langdurig Forensisch Psychiatrisch Toezicht (FPT), een relatief nieuwe benadering, en het periodiek uitvoeren van risicotaxaties. Bij de inventarisatie van risicofactoren worden statische en dynamische risicofactoren onderscheiden. Dynamische factoren zijn onder te verdelen in acute en stabiele factoren (zie Risicofactoren). Stabiele dynamische risicofactoren (bijvoorbeeld antisociale problematiek) vormen meestal de aangrijpingspunten voor interventies. Uiteraard wordt daarbij ook rekening gehouden met de statische risicofactoren (zoals de leeftijd waarop de delinquentie is begonnen). Zij zijn namelijk belangrijke voorspellers van recidive en kunnen dienen als risk markers van psychiatrische problematiek. Verder is het van belang de sterke punten van de patiënt en zijn omgeving, punten waarvan bekend is dat zij het delictrisico verlagen, de beschermende of protectieve factoren (Bender & Lösel, 1997) adequaat in te zetten Behoeften Het behoefteprincipe heeft betrekking op de vraag wát er moet worden behandeld, de zogenaamde criminogene factoren. Volgens het behoefteprincipe heeft elk individu zijn eigen individuele combinatie van factoren die tot het plegen van delicten kan leiden. Deze factoren worden in kaart gebracht. Het gaat daarbij met name om de dynamische risicofactoren die met een behandeling beïnvloed kunnen worden (Van der Laan & Slotboom, 2002). Een belangrijk punt hier is dat ook niet alle dynamische risicofactoren volledig zijn te behandelen. Als het gaat om de behoeften, richten risicotaxatie en diagnose zich vooral ook op wat er wel en niet mogelijk is met behandeling. Het betreft dan een bepaling van de bandbreedte van mogelijke resultaten en de daarvoor benodigde behandeling en zorg. Dit voorkomt onnodige behandelingen en maakt het mogelijk eerder geschikte vervolgstappen te zetten Responsiviteit Het responsiviteitsprincipe indiceert de vormgeving van de behandeling en begeleiding. Een interventie moet bijvoorbeeld zijn afgestemd op de intellectuele, cognitieve en sociale capaciteiten van de patiënt. Daarbij valt te denken aan aangepaste groepstherapie voor extreem angstige patiënten of aangepast materiaal voor patiënten met lees- en leerproblemen. Het gaat dus om factoren die de werkzaamheid van de interventie beïnvloeden, hetzij positief, hetzij negatief (Ogloff & Davis, 2004). Gezien de ernst van veel stoornissen en de veelvuldige comorbiditeit in de forensisch psychiatrische praktijk neemt ook dit principe daar een speciale plaats in. Er is onderscheid tussen interne en externe responsiviteit (Andrews, 2001). Interne responsiviteit heeft betrekking op eigenschappen van de patiënt. Behandelmotivatie is bijvoorbeeld een belangrijke interne 9

10 factor (Drieschner, Lammers & Van der Staak, 2004). Externe responsiviteit betreft de kenmerken van de therapeut, de vorm van de behandeling, de beschikbaarheid van adequate interventies en de mogelijkheden die de verdere behandelomgeving biedt (bijvoorbeeld in termen van stabiliteit, kwaliteit van leven en autonomie). Externe responsiviteit is daarmee een sleutel tot succes (Bouman, 2009). Het responsiviteitsprincipe vereist een multimodale benadering, de mogelijkheid verschillende vormen van behandeling in te zetten op dezelfde criminogene behoeften om zo tot individueel maatwerk te komen. Dit vereist een flexibele organisatie, die beschikt over voldoende methodieken om naast of na elkaar aan te bieden, wat hoge eisen stelt aan medewerkers en aansturing Professionaliteit Het professionaliteitsprincipe houdt in dat het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de Wet BIG en de WGBO). Medische professionaliteit bijvoorbeeld houdt dan in: het geheel van waarden, gedragingen en verhoudingen met de samenleving dat het vertrouwen van mensen in artsen ondersteunt en rechtvaardigt (KNMG, 2007, p.3). Dezelfde definiëring kan ook aangehouden worden voor de andere beroepen in de hulpverlening. In de praktijk betekent dit dat ook professionals alleen interventies mogen uitvoeren waarvoor zij zijn opgeleid en getraind. Dit houdt ook in dat er sprake is van een en heldere en logische verdeling van taken en verantwoordelijkheden, zodanig dat ieder doet waarvoor hij is opgeleid. Een grotere professionaliteit draagt bij aan (Adviesbureau van Montfoort, 2005): de kwaliteit van de zorg; de kwaliteit van de arbeid en het welzijn van de professionals in kwestie; het maatschappelijke, politieke en financiële draagvlak van de zorg Integriteit Het principe van integriteit houdt in dat de gekozen behandeling zo wordt gegeven als zij is bedoeld. Dit is een voorwaarde voor evidence-based practice. Hollin (1999) noemt verschillende manieren waarop de programma integriteit in gevaar kan komen. Zo kunnen doelen en uitgangspunten verwateren, dan wel worden verstoord, bijgesteld, uit het oog verloren of opgegeven. Het integriteitsprincipe biedt behandelaars een leidraad voor een adequate uitvoering van de behandeling. Daarnaast dient het vooral ook de evaluatie van en het onderzoek naar de behandeling. Dit laatste maakt dat het integriteitsprincipe op gespannen voet kan komen te staan met de best mogelijke behandeling, als een ervaren behandelaar beseft dat er een snellere of betere vorm van behandeling mogelijk is. Mocht een behandelaar tot een alternatieve vorm van behandeling besluiten, dan is het wel zaak deze goed te evalueren en hierover te rapporteren Eigen-context Dit beginsel stelt dat personen zo veel mogelijk in hun eigen sociale omgeving moeten blijven tijdens een interventie of behandeling. Een behandeling waarbij dit het geval is, heeft dus de voorkeur boven bijvoorbeeld een residentiële behandeling (Van der Laan, Slotboom & Stams, 2010). Wanneer een institutionele behandeling onvermijdelijk is, kan deze het beste zo dicht mogelijk bij de woonomgeving van de persoon plaatsvinden (Van der Laan & Slotboom, 2008). 10

11 2.1.7 Opmerkingen bij de What Works principes Meta-analyses laten zien dat naarmate deze principes beter worden toegepast het effect van de behandeling groter is (Andrews & Bonta, 2006, 2010a). Het RNR-model vormt de basis van de meeste rehabilitatie- en behandelingsprogramma s voor delinquenten en richt zich vooral op risicomanagement en terugvalpreventie (TP) (Andrews & Bonta, 1998; Gendreau, Little & Goggin, 1996; uit Ward & Steward, 2003b). Het RNR-model beroept zich erop een evidence based practice te zijn (Braet, 2008). Recentelijk heeft een meta-analyse van Hanson et al. (2009) over 23 studies nog eens laten zien dat behandeling van seksuele delinquenten volgens het RNR-model tot een grotere afname in seksuele en algemene recidive leidt dan behandelingen die het model niet volgen. Ondanks de empirische steun is het RNR-model ook onderhevig aan kritiek. Zo is het RNR-model er niet per se op uit een betere kwaliteit van leven te realiseren voor de delinquent (Andrews & Bonta, 1998; Gendreau et al., 1996; Wilson & Yates, 2009). De exclusieve gerichtheid op criminogene factoren is volgens veel auteurs ongeschikt om tot de effectiefste vormen van behandeling te komen. Risicobeheersing is uiteraard belangrijk, maar dat geldt ook voor de motivatie van de patiënt om de behandeling succesvol te voltooien. Deze blijkt namelijk van invloed op de recidivecijfers (Hanson & Bussiere, 1998). Hoewel motivatie in het responsiviteitsprincipe genoemd wordt, is het belangrijk dat er in interventies en behandeling meer aandacht voor is. Het Good Lives Model van Ward en zijn collega s probeert hierin te voorzien (zie Good Lives Model). Een ander punt van kritiek is van terminologische aard (zie ook Ward & Brown, 2003). Zo is er geen eenduidigheid over de definiëring van de termen risico en behoefte, leidt de term behoefte vaak tot verwarring, blijken in de praktijk behoeften nogal eens als risico s te worden beschreven en is er geen duidelijk in interne en externe responsiviteit (zie Responsiviteit). Echter, wegens de empirische steun kunnen de What Works principes momenteel toch gezien worden als de belangrijkste leidraad in de forensische psychiatrie. Vergeleken met de jaren tachtig en negentig, toen er sprake was van een nothing works gedachte (Martinson, 1974) houden de What Works principes dan ook een duidelijke vooruitgang in. Het model ordent en geeft richting aan de behandeling en heeft het veld op die manier vooruitgeholpen. De telkens terugkerende vertaalslag van het model naar de individuele patiënt, gevolgd door een consequente evaluatie van de behandeling, houdt ook een voortdurende nuancering en verdere uitbouw van het model in. Vooralsnog zijn er geen betere modellen. 2.2 Good Lives Model 2 Het Good Lives Model (GLM) is een algemene rehabilitatietheorie, ontwikkeld als een aanvulling op en alternatief voor interventies die zich uitsluitend op het RNR-model baseren (Ward & Stewart, 2003a; Ward & Gannon, 2006). Hoewel bedoeld om toe te passen op alle typen delinquenten, wordt het GLM in de praktijk vooral toegepast bij seksuele delinquenten (Whitehead, Ward & Collie, 2007). Uiteraard dient ook het GLM rekening te houden met de specifieke psychopathologie van patiënten. Het GLM biedt ruimte aan mechanismen waar het What Works model minder aandacht aan besteed. Voorbeelden zijn: werken aan een vertrouwensband tussen therapeut en patiënt, en patiënten motiveren actief mee te werken (Braet, 2008). De patiënt leert zich positief te richten op zijn primaire levensbehoeften en concretiseert hoe hij wil leven in de verschillende levensdomeinen (wonen, werken, relaties, vrijetijdsbesteding). Hiertoe neemt de behandelaar zijn huidige situatie, zijn doelen, obstakels (verleidingen) en de stappen naar die doelen met hem door. Good life is overigens een relatief begrip en 2 Zie voor een uitgebreider literatuuroverzicht over het GLM: 11

12 houdt niet per se een leven in de maatschappij in. Een patiënt kan zelfs aangeven in de kliniek een goed leven te hebben wanneer het daarvoor (aanzienlijk) slechter met hem ging. Het GLM richt zich zowel op het welzijn van de delinquent als op reductie en beheersing van het recidiverisico. Het GLM stelt daartoe de sterke eigenschappen en capaciteiten van het individu centraal en behoort zo in twee opzichten tot de strength-based behandelmethoden (Whitehead et al., 2007). Enerzijds neemt het de persoonlijke waarden en voorkeuren van de patiënt serieus, anderzijds speelt het in op zijn primaire levensbehoeften (primary goods 3 ), om hem zo te motiveren een beter leven te gaan leiden. Therapeuten proberen bij de patiënten hiervoor de juiste interne en externe condities aan te brengen. Volgens Ward, Vess, Collie en Gannon (2006) leidt nadruk op welzijnsbevordering vanzelf tot een reductie van veelvoorkomende dynamische risicofactoren. Behandeling die zich echter alleen richt op risicoreductie zou niet leiden tot actualisering van de levensbehoeften en levensdoelen die nodig zijn om op langere termijn vrij van recidive te blijven (Yates & Ward, 2008). De directe effecten van het GLM op recidive zijn nog niet uitvoerig onderzocht. Een aantal voorlopige studies wijst echter op gunstige effecten. Mann, Webster, Schofield en Marshall (2004) laten zien dat patiënten door een behandeling met GLM-componenten meer betrokkenheid tonen bij hun behandeling dan individuen met alleen een terugvalpreventie-behandeling (TP). Simons, McCullar en Tyler (2006) vergeleken de behandeling van seksuele delinquenten met alleen TP met die met een combinatie van TP en GLM. Patiënten met een gecombineerde behandeling lieten een grotere verbetering in copingvaardigheden en probleemoplossend vermogen zien, waren gemotiveerder en bleven de behandeling langer trouw (Laws & O Donohue, 2008). Lindsay, Ward, Morgan en Wilson (2007) concluderen dat interventies bestaande uit een combinatie van het GLM en TP ook vooruitgang boeken met moeilijke patiënten. Verder blijkt uit deze studie dat behandeling volgens het GLM delinquenten meer motiveert mee te werken aan hun eigen gedragsverandering (Whitehead et al., 2007; Ward, Mann & Gannon, 2006). Simons, McCullar en Tyler (2008) laten zien dat een GLM-focus leidt tot meer toewijding aan de therapie, minder uitval, sterkere motivatie en een grotere verbetering in copingvaardigheden vergeleken met een standaard TP-behandeling (Simons et al, 2008; uit Wilson & Yates, 2009). Levenson, Macgowan, Morin en Cotter (2009) concludeerden dat delinquenten zelf groepstherapie en een behandeling gericht op verantwoordelijkheidsgevoel, empathie voor het slachtoffer, terugvalpreventie en good lives - concepten het effectiefst vinden. Er is empirische steun voor de uitgangspunten van het GLM. Steeds meer literatuur laat zien dat ook non-criminogene behoeften een belangrijke rol spelen in de uitkomst van behandeling (Marshall, Cripps, Anderson & Cortini, 1999; Mann & Shingler, 2001; Marshall et al., 2003: uit Ward & Stewart, 2003b, Bouman, 2009). 4 Het blijkt dat het vergroten van het zelfvertrouwen positief werkt, terwijl het samen met de delinquent naar een gezamenlijk doel werken voor meer therapietrouw zorgt. Marshall (1997) vindt dat een behandeling van seksuele delinquenten gericht op het aanleren van bepaalde vaardigheden, een goede houding en zelfvertrouwen (voorwaarden om op een prosociale manier met hun seksuele behoefte om te kunnen gaan) de respons op een penisplethysmograaf normaliseert (in Ward et al., 2006). Marshall et al. (2003) concluderen dat het vergroten van het zelfvertrouwen, het gezamenlijk aan de ontwikkeling van behandeldoelen werken, het tonen van empathie, het bemoedigen en belonen van vooruitgang de beoogde verandering faciliteren (in Ward & Brown, 2004). Onderzoek uit verscheidene klinische disciplines laat verder zien dat een therapeutische opstelling van medeleven, 3 In de Engelstalige literatuur wordt hier de term primary goods voor gebruikt. Dit zijn activiteiten, ervaringen of situaties die het individu uit eigen belang zoekt en die zijn welzijn bevorderen. 4 Criminogene factoren duiden over het algemeen op een tekort aan of de afwezigheid van non-criminogene factoren. 12

13 betrokkenheid en een positieve benadering essentieel is voor de effectiviteit van de behandeling en dat dit voor een groot deel de behandeluitkomst bepaalt (Wilson & Yates, 2009). Waar het RNR-model zich voornamelijk richt op het verminderen van het recidiverisico, richt het GLM zich meer op positieve factoren. Het RNR-model beroept zich op zijn empirische ondersteuning en klinische bruikbaarheid, terwijl aanhangers van het GLM aan hun model een bredere verklarende reikwijdte toeschrijven. Beide modellen kunnen elkaar echter goed aanvullen. De forensische psychiatrie zou dan ook zijn gebaat bij een constructieve integratie van beide modellen (Braet, 2008). Het valt aan te bevelen een groep forensisch psychiatrische experts te installeren om het What Works model en het GLM grondiger onder de loep te nemen dan dat tot nu toe is gebeurd. Waar bestaat de empirische ondersteuning precies uit? Op welke aannamen berusten ze? Wat zijn de conceptuele moeilijkheden? Wat zijn de meest waardevolle elementen? Hoe kunnen zij deze elementen integreren in één model? Verschillen van mening kunnen ze dan herleiden tot verschillen in aannamen, die ze dan hopelijk in een dialoog kunnen oplossen. Zo niet dan kunnen ze de verschillen van mening expliciteren. 2.3 Het biopsychosociale model Het biopsychosociale model (Engel, 1977, 1980) is bedoeld om tot een beter begrip te komen van gezondheid en ziekte. Het gaat ervan uit dat het ontstaan, voortbestaan en herstel van een klacht uitkomsten zijn van een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. Biologische factoren hebben betrekking op het functioneren van het lichaam en de mogelijke verstoringen daarvan. Psychologische factoren betreffen iemands ervaringen en ideeën. Voorbeelden zijn het idee dat de wereld beheersbaar, begrijpelijk en zinvol is, alsook motivatie en vertrouwen als het gaat om behandeling, en zelfdiscipline op het punt van medicatie, dieet, bewegen, roken en middelengebruik. Sociale factoren ten slotte zijn de invloeden vanuit de omgeving van de betrokkene die zijn gedrag mede bepalen. Voorbeelden hier zijn iemands sociale netwerk, huisvesting en financiële toestand. Al deze factoren beïnvloeden elkaar over en weer. Het betreft zodoende zowel een systemisch als een circulair model. Hoewel het model tot veel onderzoek heeft geleid voorziet het niet in een simpel toetsbaar model om het aandeel van elk van de factoren kwantitatief in kaart te brengen. Toegepast op de forensische psychiatrie houdt dit een samenhangende, multidisciplinaire aanpak in om de biologische, psychologische en sociale factoren die van invloed zijn op de forensisch psychiatrische problematiek in kaart te brengen en te behandelen. Afhankelijk van de aard van de problematiek kunnen interventies om tot een aanvaardbaar delictrisico te komen aansluiten op de factoren uit deze domeinen. Zo kan ingegrepen worden met medicatie, maar kan ook gewerkt worden aan iemands gebrekkige copingvaardigheden en negatieve zelfbeeld. Daarnaast kan ingegrepen worden in gebieden als werk, sociaal netwerk, financiën en huisvesting. Dit alles heeft zowel betrekking op de diagnose, risicotaxatie en evaluatie als op de behandeling en resocialisatie. 2.4 Het rehabilitatiemodel Rehabilitatie heeft als doel de (forensisch) psychiatrische patiënt te ondersteunen bij het eigen herstelproces. Rehabilitatie vindt plaats in samenspraak met de patiënt en begint bij zijn wensen en zorgbehoeften. Dit helpt de patiënt beter te functioneren, zodat deze succesvol en tevreden kan leven 13

14 met zo min mogelijk professionele hulp. Rehabilitatie is dus gericht op een grotere kwaliteit van leven, optimale autonomie en maatschappelijke participatie (Pieters en Peuskens, 1995). Al met al is rehabilitatie een proces waarin directe hulpverlening aan de cliënt gecombineerd wordt met begeleiding en beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatie zoveel mogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk te gebruiken in een zo normaal mogelijk sociaal kader. 5 In de praktijk van de forensische psychiatrie houdt dit in dat ernaar gestreeft wordt een patiënt op den duur zo zelfstandig en autonoom mogelijk te laten leven. Dit kan gaan om een volledige terugkeer naar de maatschappij, al dan niet met de nodige voorzieningen om de patiënt te helpen met zijn beperkingen en gebreken. Het kan ook inhouden dat een patiënt komt te leven in een instelling die optimaal aansluit bij zijn zorgbehoeften en ook rekening houdt met eventuele veiligheidsoverwegingen. Bij FPA Roosenburg is twee jaar geleden in samenwerking met het Trimbos-instituut een pilot gestart naar de rehabilitatie methodiek Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen (SRH). Dit is een integrale rehabilitatiemethode waarbij herstelgericht denken centraal staat. De methodiek draait om kracht, zelfregie, zelfcontrole en hoop. Uit de pilot komt als opvallend resultaat naar voren dat geen enkele patiënt de volledige regie terug wilde over zijn of haar eigen leven. Aan de hand van vragenlijsten kon worden doorgevraagd naar de reden hiervoor en zo kan een beter beeld worden verkregen hoe de regie zou moeten zijn. Aanbevolen wordt om SRH en de bijbehorende factoren een plek in de behandeling en het risicomanagement te geven om zo de re-integratie succesvoller te laten verlopen. 2.5 Equivalentieprincipe Aangezien het hier niet gaat om een vorm van strafuitoefening mogen de betrokken patiënten in beginsel hetzelfde als mensen buiten de kliniek, althans voor zover dit strookt met de geldende beveiligings- en zorgregels van de kliniek. Dit respect voor de fundamentele rechten van ingeslotenen houdt ook in dat de patiënten recht hebben op gelijkwaardige gezondheidszorg als mensen in de vrije samenleving. Dit staat bekend als het equivalentieprincipe (DJI, 2005). 5 Zie voor nadere informatie: 14

15 3 Diagnostiek 3.1 Inleiding Het doel van diagnostiek is de persoonlijkheid van de patiënt vanuit een biopsychosociaal perspectief, dus in zijn sociale en (inter)culturele context, in kaart te brengen. Zo worden criminogene behoeften responsiviteit en mogelijkheden tot rehabilitatie geinventarisseerd en wordt nagegaan welke interventies mogelijk zijn om de risicofactoren te reduceren. Dit is een getrapt proces. Op grond van een weging van de primaire inventarisatie beslist de behandelcoördinator hoe de aanvullende diagnostiek van factoren die bepalend zijn voor het delict, het delictrisico en mogelijke interventies eruit zal zien. Een valkuil voor de diagnostische praktijk is de hang naar volledigheid. De diagnostiek moet uitdrukkelijk beperkt blijven tot de relevante factoren. De onderliggende principes en modellen die in hoofdstuk Modellen zijn besproken vormen de leidraad van de diagnose. Het diagnostische onderzoek omvat in ieder geval de volgende onderdelen: dossieronderzoek; medisch-somatisch onderzoek; psychiatrisch onderzoek; psychologisch onderzoek; observatieonderzoek; onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt; vaktherapeutisch onderzoek Voordat de diagnostiek kan plaatsvinden moet ervoor gezorgd worden dat de ontvangende inrichting goed geïnformeerd is over de inkomende patiënt. Er moet hierbij aandacht worden besteed aan de volgende punten: Er dient een vaste intakefunctionaris te zijn; Er dient een lijst te worden gestuurd naar de inrichting waar de patiënt verblijft, met daarop een overzicht van de benodigde informatie voor een goede ontvangst van de patiënt. Deze informatie bestaat in elk geval uit het penitentiaire dossier, het strafdossier, inclusief het rapport van het Pieter Baan Centrum). Het verdient aanbeveling om in gezamenlijk overleg te komen tot een gestandaardiseerde checklist voor het gehele veld; Er dient sprake te zijn van een warme overdracht vanuit de PI. Dit kan bestaan uit een gesprek met de afdeling waar de patiënt verblijft, om informatie over de patiënt te verzamelen; Alle relevante informatie dient te worden aangeleverd (zo mogelijk ook over preklinische interventie), bij voorkeur in een gestandaardiseerd format; Er dient vlak voor de opname een gesprek met de patiënt plaats te vinden om wederzijds kennis te maken en de verwachtingen van de patiënt enigszins te managen; De intakefunctionaris legt de casus voor aan de behandelaren; Idealiter bezoekt de intakefunctionaris de patiënt nogmaals; De patiënt dient welkom te worden geheten; Na de opname dient zo spoedig mogelijk een gesprek tussen psychiater en patiënt te volgen. De diagnostiek begint met het opvragen van de beschikbare dossiers (strafdossier, medische en psychologische dossiers et cetera). Dan volgt een algemene diagnose. Daarna gaat de stoornisspecifieke diagnose nader in op relevante punten die hieruit naar voren komen. Alle gegevens (testgegevens, beschrijvingen van de voorgeschiedenis, anamnese en heteroanamnese) komen samen in een diagnostisch rapport. Dit rapport vormt het uitgangspunt voor de behandeling, zoals de 15

16 behandelcoördinator die opstelt, en komt aan de orde bij alle stappen van de behandeling. Het levert ook materiaal voor een nulmeting van de effecten van de behandeling. Het behandelteam bespreekt de uitkomsten van het diagnostische onderzoek en neemt zo kennis van de psychopathologie en de delictgevaarlijkheid van de patiënt. Een en ander is het uitgangspunt voor de behandeling en de beslissingen over beveiliging. Diagnostiek is geen eenmalige onderzoeksactiviteit aan het begin van de behandeling, maar speelt zich gedurende de gehele behandeling af en is daarmee zelf ook onderdeel van het behandelproces. Zo komen uit de behandeling nieuwe diagnostische vragen naar voren. De beantwoording daarvan stuurt dan weer de behandeling, en zo verder. De keuze van diagnostische instrumenten en activiteiten verschilt per patiënt en vindt plaats op indicatie van de behandelverantwoordelijke en de diagnosticus. Hiertoe formuleren zij een duidelijke diagnostische vraagstelling. De gekozen instrumenten helpen deze vraagstelling te beantwoorden. De instrumenten moeten hiervoor uiteraard wel voldoende betrouwbaar en valide zijn. Om de voortgang van de behandeling te kunnen meten gaat het hier vooral ook om veranderingsgevoelige instrumenten. Verder is het raadzaam, waar mogelijk, internationaal gangbare instrumenten te gebruiken om internationaal onderzoek mogelijk te maken. Ook is het aan te raden verschillende methoden van informatieverzameling en instrumenten met verschillende invalshoeken in te zetten, en alert te blijven op nieuwe ontwikkelingen op dit gebied. Hoewel dat wel wenselijk zou zijn is er nog geen algemeen geaccepteerde en gestandaardiseerde testbatterij. Dit vloeit voort uit de zelfstandigheid en autonomie van de diagnostici. Hoewel zelfrapportage de meest gebruikte methode van informatievergaring is in de forensische psychiatrie, kleven er nadelen aan het gebruik hiervan. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van onder- en over-rapportage, onjuiste herinnering of bewuste vertekening (Wartna, 1999). Het is belangrijk met deze nadelen rekening te houden, gezien de grote consequenties van dergelijk onderzoek voor zowel de onderzochte als de omgeving (recidivegevaar). Het gedwongen karakter van de forensische zorg leidt vaak tot een defensieve opstelling en sociaal wenselijke antwoorden. Het is daarom belangrijk zelfrapportage zoveel mogelijk aan te vullen met andere methoden van informatieverzameling, om vanuit verschillende invalshoeken een diagnose te kunnen stellen. 3.2 Vaste onderdelen van de diagnostiek We noemen hier de belangrijkste en meest aanbevolen instrumenten. Dossieronderzoek De diagnostiek in de opnamefase omvat ook dossieronderzoek. Dit betreft het penitentiaire dossier, het strafdossier, inclusief het rapport van het Pieter Baan Centrum (PBC) en eventueel informatie over preklinische interventie. Dossierinformatie levert ook materiaal voor een 'nulmeting', waartegen een eventuele voor- of achteruitgang van de problematiek kan worden afgezet. Medisch-somatisch onderzoek Medisch-somatische diagnostiek betreft lichamelijk onderzoek naar iemands algemene gezondheidstoestand. Eventueel worden ook somatische factoren die een rol kunnen spelen bij het delictgedrag (neurologische en andere relevante lichamelijke problemen) onderzocht. Op indicatie kan aanvullend onderzoek plaatsvinden. 16

17 Somatische problematiek bij psychiatrische patiënten signaleren en diagnosticeren is doorgaans gecompliceerd, omdat de psychiatrische problematiek het heldere oordeel van de patiënt over de eigen somatische toestand kan verstoren. Het kan hierbij zowel gaan om overrapportage van klachten, als om onderrapportage en onbetrouwbaarheid op dit punt. In wezen gaat het hier om soortgelijke problematiek als in Inleiding, waar het ging om de problemen met zelfrapportage in een forensisch psychiatrische setting. Alerte begeleiding en verpleging, alsook overleg tussen de betrokken artsen zijn noodzakelijk om een zo goed mogelijk oordeel te geven en het patiënt- en dokters-delay 6 te beperken. De levensverwachting voor ernstig psychiatrische patiënten ligt volgens recent onderzoek 13 tot 30 jaar lager dan het gemiddelde (Van Hasselt, 2013). Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te geven. Psychiatrische patiënten hebben vaak een ongezondere levensstijl: ze bewegen minder, eten ongezonder en roken vaker dan gemiddeld. Ook hebben ze vaak een hoger stressniveau. Daarnaast gebruiken zij medicatie die op lange termijn specifieke gezondheidsrisico s met zich meebrengt. De komende jaren zal de somatische zorg als onderdeel van de integrale zorg extra aandacht nodig hebben, ook op grond van de te verwachten vergrijzing van de tbs-populatie. Somatische comorbiditeit komt vaak voor. In al die gevallen zijn verschillende artsen primair verantwoordelijk voor de psychiatrische en de somatische zorg. Het is van belang structureel te overleggen over deze problematiek. Dit is met name essentieel bij medicatie die enerzijds de levensverwachting negatief beïnvloedt, maar anderzijds ook de veiligheid van de omgeving en de bewegingsvrijheid van de patiënt kan vergroten. Psychiatrische diagnostiek Psychiatrische diagnostiek bestaat onder andere uit: differentiaaldiagnostiek; diagnostiek van comorbiditeit 7 ; diagnostiek van psychosomatische klachten; diagnostiek van de traumageschiedenis; diagnostiek van organische cerebrale factoren. Over het algemeen is dit moeilijke materie, die een zo helder en expliciet mogelijke aanpak vereist. Het verdient aanbeveling een checklist op te stellen, waarop bijgehouden kan worden waarnaar wel en niet is gekeken en hoe dat is gebeurd. Dit helpt lacunes en doublures in het onderzoek te voorkomen. Hoewel de term psychiatrische diagnostiek anders doet vermoeden zijn in een aantal gevallen naast psychiaters ook vertegenwoordigers van andere disciplines betrokken. Zo kunnen bijvoorbeeld psychologen en andere medische specialisten ook een bijdrage leveren. De psychiatrische diagnostiek leidt tot een diagnose volgens DSM-IV 8 en een beschrijving van de psychiatrische problematiek. Het 6 Bij patiëntdelay wordt er door een patiënt te lang gewacht met het raadplegen van een arts, bij doktersdelay wordt er door de arts(en) te lang over gedaan om de juiste diagnose vast te stellen. 7 Zowel in de differentiaaldiagnose als bij de diagnose van comorbiditeit is het lastig de diverse autistische stoornissen adequaat te diagnosticeren, vooral ook omdat hiervoor geen gestandaardiseerd instrument voor handen is. 8 In mei 2013 werd de nieuwe, vijfde editie van de DSM (DSM-5) geïntroduceerd tijdens het congres van de American Psychiatric Association. De belangrijkste veranderingen zijn: het verdwijnen van de meerassige classificatie, nieuwe codes, het weglaten van het onderscheid tussen kinder- en jeugdstoornissen enerzijds en stoornissen bij volwassenen anderzijds en de introductie van een essential specifier, dit wil zeggen een meer dimensionele benadering met de mogelijkheid om de graad van ernst van een stoornis weer te geven. Het Tijdschrift voor Psychiatrie heeft in maart 2014 een apart themanummer gewijd aan de nieuwe editie van de DSM (zie: 17

18 verdient aanbeveling voor de psychiatrische diagnostiek een vast format te gebruiken zoals dat wordt gebruikt in de opleiding voor psychiatrie. In de psychiatrische diagnostiek gaat het om de volgende procedures: anamnese; heteroanamnese; diagnostische interviews. Anamnese De anamnese brengt de ziektegeschiedenis in kaart zoals de patiënt deze vertelt. Het betreft een door vragen geleid chronologisch verslag van de patiënt over zijn symptomen. Daarnaast verkent de anamnese de comorbiditeit: er wordt nagegaan welke andere psychiatrische stoornissen er naast de belangrijkste stoornis een rol spelen. Zo wordt er gevraagd naar (de historie van): psychopathologie; traumata; middelengebruik; onaangepast gedrag; school en studie; werk; seksualiteit; het sociale functioneren, bijvoorbeeld in her geval van autisme, stemmingswisselingen. Zo nodig, en mogelijk, gaat de diagnosticus nader in op bepaalde gebieden. Ook kan hij gericht doorvragen naar punten waarover de patiënt zich schaamt of die hij niet ongebruikelijk in de forensisch psychiatrische praktijk verzwijgt of verhult. De informatie uit de anamnese kan de vraagstelling van het psychologische onderzoek specificeren. Heteroanamnese Voor zover mogelijk vindt er ook een heteroanamnese plaats bij de familie en de huidige of vroegere omgeving van de patiënt. Deze gegevens zijn van belang omdat veel patiënten zich niet of maar gedeeltelijk bewust zijn van hun psychiatrische aandoening en zijn geneigd een positiever beeld te schetsen. In beginsel gaat het om dezelfde onderwerpen als in de anamnese. Een bijkomend onderwerp betreft vaak de onderlinge verwachtingen over het verdere contact. Als mensen uit de vroegere omgeving van de patiënt (familie, leerkrachten) eventuele problemen niet erkennen of zich deze niet herinneren, kunnen deze zoveel mogelijk gedestilleerd worden uit de beschikbare andere gegevens. Het valt verder aan te bevelen, waar mogelijk, deze onderwerpen nader te verkennen met gedeeltelijk nog te ontwikkelen gespecialiseerde instrumenten (zie ook het onderzoek naar het sociale netwerk in de volgende paragraaf). Diagnostische interviews De algemene psychiatrie beschikt sinds enkele decennia over gestructureerde en semigestructureerde diagnostische interviews die nuttig zijn bij de anamnese en differentiële diagnostiek. Hiermee kan systematisch worden nagegaan of bepaalde symptomen aanwezig zijn. Een interview waarin een breed scala aan psychiatrische beelden aan de orde komt, is de Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders (SCID; zie Bijlage I Instrumenten). De SCID bestaat uit de SCID-I, voor de diagnostiek van as-istoornissen, en de SCID-II, voor de diagnostiek van as-ii-stoornissen. De stoornisspecifieke zorgprogramma s gaan nader in op deze en andere stoornisspecifieke diagnostische interviews. Deze interviews worden vaak door psychologen afgenomen. 18

19 Psychologische diagnostiek De patiënten ondergaan ook algemeen (neuro)psychologisch onderzoek en persoonlijkheidsonderzoek. Psychologische diagnostiek wordt overigens niet in de acute fase van een psychose gedaan, maar pas wanneer de patiënt voldoende is gestabiliseerd, zodat het toestandsbeeld de testresultaten niet te veel beïnvloedt. Neuropsychologische en psychofysiologische diagnostiek Neuropsychologische diagnostiek betreft psychologisch onderzoek naar intelligentie en cognitieve en sociale functiestoornissen. Het voornaamste doel ervan is cognitieve beperkingen op te sporen die het alledaagse functioneren en de behandeling beïnvloeden. De ernst van de beperkingen bepaalt mede de mate waarin de patiënt kan profiteren van de aangeboden behandeling, vooral in het geval van vaardigheids- en rehabilitatietrainingen. Meer inzicht in de stoornis kan dan helpen tot een meer gericht behandelplan te komen. Bij neuropsychologisch onderzoek wordt niet alleen naar beperkingen gekeken, maar ook naar de vaardigheden die de patiënt wel kan inzetten. Er kunnen verschillende cognitieve tekorten naar voren komen, bijvoorbeeld op het gebied van aandacht, concentratie, geheugen, planning, verwerkingssnelheid, flexibiliteit van denken, motorische functies en spraak. Stoornissen op bovenstaande gebieden kunnen het gevolg zijn van traumatisch hersenletsel, schizofrenie, epilepsie, tumoren en ziekten die het zenuwstelsel aantasten. Ook kunnen er afwijkingen naar voren komen die zijn veroorzaakt door medicatie en (excessief) middelengebruik. Vaak is het onduidelijk of deze factoren in hun algemeenheid een rol spelen bij het delictrisico. Bij individuele patiënten kan een verband tussen deze factoren en het delictrisico echter plausibel zijn. Zo kunnen deze stoornissen stress oproepen en daarmee bijdragen aan een hoger delictrisico. Er is daarnaast veel onderzoek gedaan naar de vraag of plegers van misdrijven en ernstig antisociaal gedrag in psychofysiologisch opzicht afwijkingen vertonen ten opzichte van niet-plegers. Zo werd een consistent lagere hartslag (Ortiz & Raine, 2004) en een lagere cortisol-reactiviteit (Van De Wiel, Van Goozen, Matthys, Snoek & Van Engeland, 2004) gevonden bij antisociale kinderen en jongvolwassenen, hetgeen kan wijzen op een verminderde gevoeligheid voor spanning en stress. De integratie van de neuropsychologie en neurobiologie in diagnostiek, beoordeling en behandeling van patiënten zou kennis over specifieke functiestoornissen kunnen verbreden en bovendien disfunctioneel gedrag beter verklaren dan enkel de diagnostische classificaties (von Borries, Bulten & Rinne, 2013). Er vindt daarom ook steeds meer wetenschappelijk onderzoek plaats naar cognitieve functies en psychologische disfuncties. Het vanuit het WODC gecoördineerde onderzoek De hersenen in beeld (De Kogel, 2008) en het Nationaal Initiatief Hersenen en Cognitie (NIHC), zijn voorbeelden van projecten ter ontwikkeling van psychofysiologische (bijvoorbeeld hartslag), neurobiologische (werking van de hersenen) en neuropsychologische kennis (Cornet, De Kogel, Nijman, Raine & Van Der Laan, 2013). De resultaten van deze projecten kunnen gebruikt worden voor het ontwikkelen van diagnostiek, interventies en wetenschappelijke onderbouwing van beleid. Daarnaast zijn er initiatieven gericht op de ontwikkeling en implementatie van neurobiologische meetinstrumenten, zoals de forminds (von Borries & Bulten, 2010). Dit instrument is speciaal ontwikkeld voor het meten van in de forensische psychiatrie belangrijke concepten zoals impulsiviteit, aandacht, executieve functies, leergedrag, emotioneel functioneren en sociale informatieverwerking (von Borries et al., 2013). Gegeven dat veel gedrag indirect en impliciet is, vormen neuropsychologische testtaken dus een welkome aanvulling op de zelfrapportage vragenlijsten. 19

20 Te verwachten is dat de brug tussen neurobiologisch/neurocognitief onderzoek en de forensisch psychiatrische praktijk zal versterken (von Borries et al., 2013), om tezamen met de What Works principes en de Good Lives benadering een samenhangend stelsel van modellen en theorieën te vormen. Persoonlijkheidsonderzoek Hier gaat het om onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken, psychodynamische mechanismen, overige psychopathologie en interesses. Observatieonderzoek Om de conclusies van de andere vormen van diagnostiek aan te vullen en deze te versterken of te nuanceren worden gerichte gedragsobservaties gebruikt tijdens therapie en activiteiten in de leefgroep en begeleid verlof. Deze activiteiten worden van tijd tot tijd herhaald. Dit vereist een vooraf bepaalde systematiek voor de observatie, alsook voor verslaglegging en analyse van de resultaten. Hiervoor kan de BEST-index worden gebruikt. 9 De resultaten geven mede richting en inhoud aan de behandeling. Observatieonderzoek is vooral een taak van sociotherapeuten. Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt De zorgvragen, zorgbehoeften en de motivatie van de patiënt worden ook in kaart gebracht, waar mogelijk in overleg met de familie. Patiënten in de onvoorwaardelijke tbs met dwangverpleging zijn niet vrijwillig opgenomen en hebben door hun psychiatrische stoornis vaak een beperkt ziektebesef en inzicht. Het is van belang de punten waar kan worden aangesloten bij de wensen van de patiënt op te nemen in het behandelplan. Zo wordt geïnvesteerd in een samenwerkingsrelatie en kan een perspectief worden geboden, wat van groot belang kan zijn voor de behandeling. Er zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar om op dit punt tot een gestructureerde gegevensverzameling te komen. De CAN-FOR (Camberwell Assessment of Need - Forensic Version; McCrone et al., 2000; Phelan et al., 1995) is een instrument om zorgbehoeften en zorgvragen vast te stellen. De CAN-FOR stelt zorgbehoeften op 22 gebieden gestructureerd vast en biedt de patiënt de mogelijkheid aan te geven in hoeverre tot nu toe aan deze behoeften tegemoet is gekomen. De gegevens kunnen als uitgangspunt dienen voor een nadere kwalitatieve exploratie van de zorgbehoeften. Andere instrumenten zijn de 11 functionele gezondheidspatronen, de lijst van Gordon (Gordon, 1994), vooral in gebruik voor patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en het acht-fasenmodel (Van Leeuwen-Den Dekker & Heineke, 2008), dat vooral toepassing vindt bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Meer informatie over deze instrumenten vindt u in de stoornisspecifieke zorgprogramma s. Vaktherapeutisch onderzoek De vaktherapeut levert een bijdrage aan de diagnostiek en indicatiestelling middels gerichte observatie. Door gerichte observatie doet de vaktherapeut onderzoek naar de aard, oorzaken en instant houdende factoren van de problematiek. Bij deze observatie maakt de vaktherapeut gebruik van vaktherapeutische werkvormen en materialen, waarmee specifiek gedrag en gevoelens binnen de sessie kunnen worden blootgelegd. Hierdoor kan duidelijkheid worden verschaft omtrent het omgaan met en uiten van emoties, hanteren van coping mechanismen, hanteren en stellen van grenzen, omgaan met sociale situaties, contactuele vaardigheden, motorische vaardigheden, herkennen en aanbrengen van structuur. Door de bespreking van de ervaringen van de patiënt wordt ook duidelijkheid verkregen over de mate van zelfinzicht, ziekte- en probleembesef, het abstractievermogen, het vermogen om te verwoorden, de behandelmotivatie en verwachtingen ten aanzien van de behandeling. Vanuit de gerichte observaties 9 Zie Bijlage I Instrumenten. 20