Basis Zorgprogramma. Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten

Transcriptie

1 Basis Zorgprogramma Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten Versie: 3.0 Laatste wijziging:

2 Versiebeheer Versie Datum Wijziging Eerste versie Basis ZP Tekst over FP-40 aangepast Nieuw voorblad Nieuwe tekst over vaktherapieën toegevoegd Redactionele verbeterslag en actualisatie van vele teksten (o.a. Inleiding, What Works principes, Beschermende factoren, HCR-20, HKT-30, PCL-R, SAPROF, hoofdstuk Resocialisatie) Nieuwe teksten toegevoegd over vrouwen in de forensische psychiatrie, RIVJU en ROM. Daarnaast is een figuur met toelichting met betrekking tot de kenniscyclus zorgprogrammering toegevoegd Nieuwe tekst toegevoegd over E-Learning module HKT en HCR Toevoeging in paragraaf (Routine Outcome Monitoring) met betrekking tot de instrumenten DROS, HoNOS en Mate Tekst over inzet van ervaringsdeskundigen toegevoegd Nieuw voorblad, hoofdstuk modellen aangevuld, nieuw hoofdstuk toegevoegd over organisatie van zorg, tekst toegevoegd over de delictanalyse, HCR-20 V3 en HKT-R toegevoegd, FARE toegevoegd, een product m.b.t. psychomotorische therapie toegevoegd, tekst over delictscenario aangepast, tekst over ervaringsdeskundigen uitgebreid, tekst over het betrekken van naasten toegevoegd, tekst over behandelevaluatie herschreven, tekst over e-mental health uitgebreid, tekst over contact met het slachtoffer toegevoegd, tekst over licht verstandelijke beperking toegevoegd en tekst over autismespectrumstoornissen toegevoegd. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2017 Disclaimer Dit zorgprogramma representeert de ervaring en kennis van deskundigen in het forensische werkveld en is met grote zorgvuldigheid samengesteld. Benadrukt zij dat de beschreven werkwijzen moeten worden uitgevoerd door getrainde en gecertificeerde medewerkers. Aan de inhoud van dit zorgprogramma kunnen op geen enkele wijze rechten worden ontleend of aanspraken worden gemaakt. 2

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding Basis Zorgprogramma Doelgroep Beveiligde zorg Indeling zorgprogramma Modellen What Works principes Risico s Behoeften Responsiviteit Professionaliteit Integriteit Eigen-context Opmerkingen bij de What Works principes Good Lives Model Het herstelmodel Het rehabilitatiemodel Het biopsychosociale model Organisatie van zorg Toeleiding en positionering van de zorg in de juridische context Toeleidings- en zorgproces Rol Openbaar Ministerie en zittende magistratuur Reclassering Zorg Cijfers Samenwerking, doorstroom en continuïteit van zorg De samenwerking tussen forensische zorg en reclassering Het belang van de samenwerking tussen zorg en reclassering Voorwaarden voor goede samenwerking Doorstroom Programma Continuïteit van zorg Diagnostiek Inleiding Vaste onderdelen van de diagnostiek Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek Risicotaxatie Inleiding Risicofactoren Beschermende factoren Soorten risicotaxatie Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumenten Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten Behandeling Doel van de behandeling Behandeling als proces Inleiding Instroomfase

4 6.2.3 Therapeutische veranderfase Resocialisatiefase Hoe te behandelen Behandelvoorwaarden Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie Vormkwesties in de behandeling Gestructureerde versus ongestructureerde behandeling Groeps- versus individuele behandeling Aanvullende en alternatieve interventies Stroomschema behandeling Behandelevaluatie Inleiding Routine Outcome Monitoring Onderzoek naar instrumenten voor kwantitatieve behandelevaluatie Resocialisatie Doel en doelgroep Doel Doelgroep Wanneer beginnen met resocialisatie? Condities voor resocialisatie De relatie met de therapeut Samenwerking met ketenpartners Terugvalmanagement Verlof: doel, voorwaarden en toezicht Doel van het verlof Voorwaarden bij verlof Toezicht Risicomanagement, behandeling en begeleiding Risicomanagement Behandeling en begeleiding Vormen van verlof Begeleid verlof Onbegeleid verlof Transmuraal verlof Proefverlof Voorwaardelijke beëindiging dwangverpleging Woonvormen onder verantwoordelijkheid van de kliniek Plaatsing in GGZ/fpa Langdurige forensisch psychiatrische zorg Ten slotte: varia Kwaliteit van leven Relaties, intimiteit en seksualiteit Kwaliteit van de medewerker Computerbeleid Contact met het slachtoffer Licht verstandelijke beperking Autismespectrumstoornissen Literatuurlijst Bijlagen Bijlage I Kenniscyclus

5 Bijlage II Vrouwen binnen de forensische psychiatrie Bijlage III Rapportage format delictanalyse Bijlage IV Formats van behandelplannen Bijlage V Vaktherapie Bijlage VI Forensische (F)ACT Bijlage VII Verlofformat Bijlage VIII Gebruikte afkortingen Bijlage IX Deelnemers werkgroep Basis Zorgprogramma

6 1 Inleiding Een zorgprogramma is een optimaal en samenhangend zorgaanbod dat dient als (be)handelingkader voor organisaties, professionals en patiënten. Een zorgprogramma is bedoeld om handvatten te bieden bij dilemma s en beslissingsprocessen in de behandeling en begeleiding van de diverse groepen forensisch psychiatrische patiënten. Het draagt bij aan het verkrijgen van inzicht in de relatie tussen psychiatrische stoornis en delictgedrag. Ook biedt het aanwijzingen bij het maken van een optimale inschatting van het risico op terugval in nieuw delictgedrag. Door risicomanagement in te zetten kan dat delictgedrag zoveel mogelijk worden voorkomen. Een zorgprogramma betreft dus geen veldnorm, maar een zo compleet mogelijk overzicht waar instellingen uit kunnen putten. Samen met professionals uit het forensische zorgveld heeft het EFP tot nu toe zes zorgprogramma s ontwikkeld. Het Basis Zorgprogramma geeft een overzicht van (de variaties in) het gemeenschappelijke zorgaanbod voor alle forensisch psychiatrische patiënten, ongeacht hun specifieke stoornissen en delicten. Daarnaast zijn er vijf stoornisspecifieke zorgprogramma s ontwikkeld die een overzicht geven van het optimale zorgaanbod voor bepaalde patiëntpopulaties. Dit zijn de zorgprogramma s Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag (ZP SGG), Psychotische Stoornissen (ZP PsyS), Persoonlijkheidsstoornissen (ZP PerS), Langdurige Forensische Psychiatrische Zorg (ZP LFPZ) en Forensische Verslavingszorg (ZP FVZ). In de zorgprogramma s worden diagnostiek, risicotaxatie, behandeling en resocialisatie van forensisch psychiatrische patiënten beschreven. Het betreft vooral diagnostische procedures, inschattingen en interventies waarvoor enige empirische steun bestaat of die door onderzoek worden ondersteund (evidence-based), dan wel interventies die deskundigen optimaal achten en die het veld frequent toepast (best practice). Er is niet altijd sprake van unanimiteit bij de deskundigen over de beste aanpak. De zorgprogramma s zijn dan ook mede bedoeld om op dit punt tot meer helderheid, samenhang en standaardisering te komen. De implementatie van zorgprogramma s moet op den duur leiden tot vermindering van recidive 1 door middel van: een grotere effectiviteit van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg; een grotere efficiëntie (snelheid) van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg; meer aandacht voor ethische integriteit; optimalisatie van de kwaliteit van leven van de cliënten; optimalisatie van de kwaliteit van arbeid van de medewerkers, zowel qua prestaties als arbeidstevredenheid en werkstress. Daarnaast kunnen op basis van de zorgprogramma s relevante onderzoeksvragen worden geformuleerd, waarmee een aanzet gegeven kan worden voor nieuw onderzoek (zie ook Bijlage I Kenniscyclus ). Door nieuwe ontwikkelingen in het forensische veld blijven de zorgprogramma s werk in uitvoering. Om de kwaliteit te borgen worden de zorgprogramma s regelmatig geactualiseerd. Hierin werkt het EFP nauw samen met deskundigen uit de forensische zorg en wetenschap. De actualisatie geschiedt doorgaans per thema; er worden literatuurstudies uitgevoerd en expertmeetings en/of werkgroepen georganiseerd. Tevens worden reacties op zorgprogramma s besproken en verwerkt. Om aanpassingen zo snel mogelijk ter beschikking te stellen aan het veld is er gekozen voor online publicatie van de zorgprogramma s. 1 Het primaire doel binnen de forensisch psychiatrische zorg is het recidiverisico te verminderen. 6

7 1.1 Basis Zorgprogramma Door de overlap tussen de stoornisspecifieke zorgprogramma s is gekozen voor een Basis Zorgprogramma. Ook is tijdens de instroom nog niet altijd duidelijk welk specifiek zorgprogramma het beste bij een patiënt past, zeker niet als er sprake is van comorbiditeit. Een Basis Zorgprogramma kan dan dienen om het begin van de zorg en behandeling vorm te geven. Later kan een meer op de patiënt toegesneden zorgprogramma worden ingezet; een zorgpad, met een eigen prioriteitstelling, al dan niet samengesteld uit onderdelen uit verschillende stoornisspecifieke zorgprogramma s. Als bijvoorbeeld verslaving een prominente factor in de delictanalyse blijkt, kan de behandeling hiervan prioriteit krijgen. 1.2 Doelgroep In beginsel bestaat de doelgroep van dit zorgprogramma uit de patiënten van de forensisch psychiatrische centra (fpc s) aan wie een strafrechtelijke maatregel (tbs met dwangverpleging of tbs met voorwaarden) is opgelegd wegens een of meer ernstige delicten. Voor hen gelden bijzondere wettelijke regels voor risicotaxatie, verlof en beëindiging van zorg. Sommigen bevinden zich vanwege een civielrechtelijke maatregel echter in een fpc. In alle gevallen betreft het patiënten van 18 jaar en ouder met een hoog recidiverisico als forensisch psychiatrische behandeling uitblijft. Doorgaans werken bij deze patiënten psychiatrische stoornissen en andere problematiek, zoals verslaving, op elkaar in bij het ontstaan van het delict of delictrisico. Onderdelen van het zorgprogramma zijn ook toepasbaar bij andere groepen forensisch psychiatrische patiënten. Voor de groep licht verstandelijke beperkten zijn specifieke documenten opgesteld met de state of the art betreffende diagnostiek en risicotaxatie. 2 Aangezien degroep vrouwen in de forensische psychiatrie klein is (ongeveer 6% van de tbs-populatie; DJI, 2014) zijn veel interventies alleen bij mannen onderzocht. Het verdient aanbeveling om voor vrouwen uiteindelijk tot een apart onderdeel in dit zorgprogramma te komen. In Bijlage II Vrouwen binnen de forensische psychiatriezijn de eerste onderzoeksresultaten beschreven van een groot, doorlopend onderzoeksproject, dat als doel heeft de kennis over vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten te vergroten. 1.3 Beveiligde zorg Omdat beveiliging van de samenleving de primaire opdracht is van een fpc, is veiligheid een integraal onderdeel van het zorgaanbod in dit zorgprogramma. Hierin onderscheidt de forensisch psychiatrische zorg zich van de reguliere geestelijke gezondheidszorg. Op de korte termijn gaat het om het verblijf van de patiënt binnen een fpc, op de lange termijn om terugdringen van het recidiverisico door behandeling. In de fpc s zijn behandeling en beveiliging geïntegreerd. De behandeldruk kan soms echter ontregelend werken. Dit kan tijdelijk het gevaar verhogen (GGZ Drenthe, 2004) en tot een spanningsveld leiden. Hieronder volgt een overzicht van wat beveiligde zorg inhoudt (zie ook GGZ Drenthe, 2004). De beveiliging richt zich op grond van de actuele forensisch psychiatrische diagnostiek per patiënt op de volgende drie manieren om gevaar te voorkomen: a. Fysieke preventie gaat vooral over beveiliging tegen direct gevaar met materiële en personele middelen. Het betreft bewaking en controle in engere zin, namelijk: 2 Zie: en 7

8 de beveiliging die de gebouwen bieden met hun geslotenheid, overzichtelijkheid, indeling in compartimenten, barrières tegen uitbreken en separeerkamers; beveiligingsapparatuur zoals elektronische controle buiten en binnen het gebouw, video, piepers en verlichting; het aantal personeelsleden met specifieke beheersings- en de-escalatievaardigheden; de regelgeving voor de dagelijkse structuur. b. Sociale preventie, de beveiliging die voortvloeit uit een positieve relatie tussen patiënten en hulpverleners en tussen patiënten onderling. Dit betreft de volgende punten: de kwaliteit van het personeel, waarbij het gaat om mogelijkheden voor de patiënten zich te hechten aan de behandelaars, respect, empathisch vermogen, betrouwbaarheid, directheid en het vermogen grenzen te stellen; kortom, de attitudes en vermogens die te maken hebben met de onderlinge omgang en het bejegeningrepertoire; basisregels voor geweld, bedreiging, wapens en drugs; uitgangspunten, zoals afspraak is afspraak, respect en verantwoordelijkheid naar draagkracht ; het sociaal-emotionele klimaat van de afdeling. c. Beleidsmatige en organisatorische preventie gericht op de toekomst. Hier gaat het om beveiliging die het gevolg is van een effectief ingerichte zorg. Dit omvat de volgende punten: de verwezenlijking van doelen gericht op de vergroting van de kwaliteit van leven door deze doelen op te nemen in het individuele verpleeg- en behandelplan (deze verwezenlijking vergroot de tevredenheid van de patiënt over het verblijf); een heldere beschrijving van het delictscenario; een gedegen risicotaxatie; een signaleringsplan; een delictpreventieplan; gefaseerd vrijheden toekennen (dit zorgt voor een zo groot mogelijke autonomie en vergroot de kwaliteit van het leven); rehabilitatieactiviteiten zoals een dagbesteding, uitgebreide verlofmogelijkheden en netwerkcontacten. 1.4 Indeling zorgprogramma In dit zorgprogramma wordt eerst nader ingegaan op onderliggende modellen, zoals het Good Lives Model en de What Works principes, waarna de organisatie van zorg (hoofdstuk 3), diagnostiek (hoofdstuk 4), risicotaxatie (hoofdstuk 5) en behandeling (hoofdstuk 6) aan bod komen. In hoofdstuk 7 wordt het onderdeel resocialisatie besproken waarna wordt afgesloten met een hoofdstuk varia, waarin overige belangrijke thema s aan bod komen. 8

9 Figuur 1: Schematische weergave van het in dit zorgprogramma besproken zorgaanbod 9

10 2 Modellen Aan dit zorgprogramma liggen verschillende principes en modellen ten grondslag. Deze onderliggende theoretische kaders geven richting aan alle stappen van de forensisch psychiatrische zorg en behandeling. Hierbij gaat het achtereenvolgens om: de What Works principes; het Good Lives Model; het herstelmodel; het rehabilitatiemodel; het biopsychosociale model. Hieronder volgt een korte omschrijving. 2.1 What Works principes Dit zorgprogramma vloeit in de eerste plaats voort uit de What Works principes. De What Works principes bieden algemene richtlijnen voor diagnose, risicomanagement, behandeling en resocialisatie. Hierbij weegt de verantwoordelijke professional telkens af wat deze principes precies inhouden voor een individuele patiënt en diens persoonlijkheid. De eerste drie What Works principes staan ook bekend als het Risk-Need-Responsivity model (RNR-model) (Andrews, Bonta & Hoge, 1990; Andrews & Bonta, 1994; Ward, Melser & Yates, 2007; Yates & Ward, 2008; Andrews & Bonta, 2010a, 2010b). Het RNR-model omvat de volgende drie principes: Het risicoprincipe: de behandeling van mensen met een hoog risico moet intensiever en meer gestructureerd zijn dan die van mensen met een laag risico, waarbij het ook om de beveiliging gaat. Het behoefteprincipe: de behandeling moet zich richten op factoren die de kans op recidive vergroten (de criminogenic needs). Het responsiviteitsprincipe: de behandeling moet zijn afgestemd op de individuele eigenschappen van de patiënt. In recente publicaties zijn nieuwe inzichten toegevoegd aan het RNR-model, waaronder onderstaande principes (Andrews & Bonta, 2010a): Het professionaliteitsprincipe: het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG) en Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (WGBO)). Integriteit: de behandeling moet op de bedoelde wijze worden uitgevoerd (De Ruiter & Veen, 2004b; De Ruiter & Hildebrand, 2005). Het eigen-context principe: een interventie of behandeling moet zoveel mogelijk in de eigen context van de persoon plaatsvinden Risico s Het risicoprincipe houdt in dat de intensiteit van de interventie wordt afgestemd op het recidiverisico van de patiënt: niet de stoornis, maar het risico staat centraal. Bij een gering risico zou dan een behandeling van geringe intensiteit en duur kunnen volstaan, terwijl patiënten met een hoog risico een intensievere en langdurigere aanpak nodig zouden hebben. Een verkeerde afstemming zou tot een verhoging van het 10

11 recidiverisico leiden (Van den Hurk & Nelissen, 2004). 3 Het is daarom van belang tot een goede schatting van het recidiverisico te komen via een gestructureerde risicotaxatie, die gebruikmaakt van een adequate procedure en gevalideerde en betrouwbare risicotaxatie-instrumenten. Zo mogelijk neemt de risicotaxatie ook het percentage terugval bij de groep plegers van hetzelfde type (de base rate) mee. De voorspellende waarde van de risicotaxatie-instrumenten die gebruikt worden in het werkveld zijn slechts matig tot goed. Dit heeft alles te maken met de moeilijkheid voorspellingen op de lange termijn te doen doordat de ontwikkelingen op deze termijn zich aan het zicht onttrekken, laat staan dat die effectief beïnvloed zouden kunnen worden. Ook de aard van de stoornissen zelf speelt hier een rol. De meest voor de hand liggende manier om dit probleem te ondervangen is dan ook niet gelegen in een verbetering van de risicotaxatie, als wel in het invoeren van langdurigere vormen van risicomanagement, bijvoorbeeld via langdurig Forensisch Psychiatrisch Toezicht (FPT) en het periodiek uitvoeren van risicotaxaties. Bij de inventarisatie van risicofactoren worden statische en dynamische risicofactoren onderscheiden. Dynamische factoren zijn onder te verdelen in acute en stabiele factoren (zie 5.2). Stabiele dynamische risicofactoren (bijvoorbeeld antisociale problematiek) vormen meestal de aangrijpingspunten voor interventies. Uiteraard wordt daarbij ook rekening gehouden met de statische risicofactoren (zoals de leeftijd waarop de delinquentie is begonnen). Zij zijn namelijk belangrijke voorspellers van recidive en kunnen dienen als risk markers van psychiatrische problematiek. Verder is het van belang de sterke punten van de patiënt en zijn omgeving, punten waarvan bekend is dat zij het delictrisico verlagen, de beschermende of protectieve factoren (Bender & Lösel, 1997) adequaat in te zetten Behoeften Het behoefteprincipe heeft betrekking op de vraag wát er moet worden behandeld, de zogenaamde criminogene factoren. Volgens het behoefteprincipe heeft elk individu zijn eigen combinatie van factoren die tot het plegen van delicten kan leiden. Deze factoren worden in kaart gebracht. Het gaat daarbij met name om de dynamische risicofactoren die met een behandeling beïnvloed kunnen worden (Van der Laan & Slotboom, 2002). Een belangrijk punt hier is dat ook niet alle dynamische risicofactoren volledig zijn te behandelen. Als het gaat om de behoeften, richten risicotaxatie en diagnose zich op wat er wel en niet mogelijk is met behandeling. Het betreft dan een bepaling van de bandbreedte van mogelijke resultaten en de daarvoor benodigde behandeling en zorg. Dit voorkomt onnodige behandelingen en maakt het mogelijk eerder geschikte vervolgstappen te zetten Responsiviteit Het responsiviteitsprincipe indiceert de vormgeving van de behandeling en begeleiding. Een interventie moet bijvoorbeeld zijn afgestemd op de intellectuele, cognitieve en sociale capaciteiten van de patiënt. Daarbij valt te denken aan aangepaste groepstherapie voor extreem angstige patiënten of aangepast materiaal voor patiënten met lees- en leerproblemen. Het gaat dus om factoren die de werkzaamheid van de interventie beïnvloeden, hetzij positief, hetzij negatief (Ogloff & Davis, 2004). Gezien de ernst van veel stoornissen en de veelvuldige comorbiditeit in de forensisch psychiatrische praktijk neemt ook dit principe daar een speciale plaats in. 3 Waarschijnlijk is dit overigens meer een kwestie van mensen te veel aan vormen van therapie blootstellen die niet op hen zijn afgestemd en die hen tot meer succesvolle delinquenten maken. 11

12 Er is onderscheid tussen interne en externe responsiviteit (Andrews, 2001). Interne responsiviteit heeft betrekking op eigenschappen van de patiënt. Behandelmotivatie is bijvoorbeeld een belangrijke interne factor (Drieschner, Lammers & Van der Staak, 2004). Externe responsiviteit betreft de kenmerken van de therapeut, de vorm van de behandeling, de beschikbaarheid van adequate interventies en de mogelijkheden die de verdere behandelomgeving biedt (bijvoorbeeld in termen van stabiliteit, kwaliteit van leven en autonomie). Externe responsiviteit is daarmee een sleutel tot succes (Bouman, 2009). Het responsiviteitsprincipe vereist een multimodale benadering, de mogelijkheid verschillende vormen van behandeling in te zetten op dezelfde criminogene behoeften om zo tot individueel maatwerk te komen. Dit vereist een flexibele organisatie, die beschikt over voldoende methodieken om naast of na elkaar aan te bieden, wat hoge eisen stelt aan medewerkers en aansturing Professionaliteit Het professionaliteitsprincipe houdt in dat het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de Wet BIG en de WGBO). Medische professionaliteit bijvoorbeeld houdt dan in: het geheel van waarden, gedragingen en verhoudingen met de samenleving dat het vertrouwen van mensen in artsen ondersteunt en rechtvaardigt (KNMG, 2007, p.3). Dezelfde definiëring kan ook aangehouden worden voor de andere beroepen in de hulpverlening. In de praktijk betekent dit dat ook professionals alleen interventies mogen uitvoeren waarvoor zij zijn opgeleid en getraind. Dit houdt ook in dat er sprake is van een en heldere en logische verdeling van taken en verantwoordelijkheden, zodanig dat ieder doet waarvoor hij is opgeleid. Een grotere professionaliteit draagt bij aan (Adviesbureau van Montfoort, 2005): de kwaliteit van de zorg; de kwaliteit van de arbeid en het welzijn van de professionals in kwestie; het maatschappelijke, politieke en financiële draagvlak van de zorg Integriteit Het principe van integriteit houdt in dat de gekozen behandeling zo wordt gegeven als zij is bedoeld. Dit is een voorwaarde voor evidence-based practice. Hollin (1999) noemt verschillende manieren waarop de programma integriteit in gevaar kan komen. Zo kunnen doelen en uitgangspunten verwateren, dan wel worden verstoord, bijgesteld, uit het oog verloren of opgegeven. Het integriteitsprincipe biedt behandelaars een leidraad voor een adequate uitvoering van de behandeling. Daarnaast dient het vooral ook de evaluatie van en het onderzoek naar de behandeling. Dit laatste maakt dat het integriteitsprincipe op gespannen voet kan komen te staan met de best mogelijke behandeling, als een ervaren behandelaar beseft dat er een snellere of betere vorm van behandeling mogelijk is. Mocht een behandelaar tot een alternatieve vorm van behandeling besluiten, dan is het wel zaak deze goed te evalueren en hierover te rapporteren Eigen-context Dit beginsel stelt dat personen zo veel mogelijk in hun eigen sociale omgeving moeten blijven tijdens een interventie of behandeling. Een behandeling waarbij dit het geval is, heeft dus de voorkeur boven bijvoorbeeld een residentiële behandeling (Van der Laan, Slotboom & Stams, 2010). Wanneer een institutionele behandeling onvermijdelijk is, kan deze het beste zo dicht mogelijk bij de woonomgeving van de persoon plaatsvinden (Van der Laan & Slotboom, 2008). 12

13 2.1.7 Opmerkingen bij de What Works principes Meta-analyses laten zien dat naarmate deze principes beter worden toegepast het effect van de behandeling groter is (Andrews & Bonta, 2006, 2010a). Het RNR-model vormt de basis van de meeste rehabilitatie- en behandelingsprogramma s voor delinquenten en richt zich vooral op risicomanagement en terugvalpreventie (TP) (Andrews & Bonta, 1998; Gendreau, Little & Goggin, 1996; uit Ward & Steward, 2003b). Het RNR-model beroept zich erop een evidence-based practice te zijn (Braet, 2008). Een metaanalyse van Hanson et al. (2009) over 23 studies heeft laten zien dat behandeling van seksuele delinquenten volgens het RNR-model tot een grotere afname in seksuele en algemene recidive leidt dan behandelingen die het model niet volgen. Ondanks de empirische steun is het RNR-model ook onderhevig aan kritiek. Zo is het RNR-model er niet per se op uit een betere kwaliteit van leven te realiseren voor de delinquent (Andrews & Bonta, 1998; Gendreau et al., 1996; Wilson & Yates, 2009). De exclusieve gerichtheid op criminogene factoren is volgens veel auteurs ongeschikt om tot de effectiefste vormen van behandeling te komen. Risicobeheersing is uiteraard belangrijk, maar dat geldt ook voor de motivatie van de patiënt om de behandeling succesvol te voltooien. Deze blijkt namelijk van invloed op de recidivecijfers (Hanson & Bussiere, 1998). Hoewel motivatie in het responsiviteitsprincipe genoemd wordt, is het belangrijk dat er in interventies en behandeling meer aandacht voor is. Het Good Lives Model van Ward en zijn collega s probeert hierin te voorzien (zie 2.2). Een ander punt van kritiek is van terminologische aard (zie ook Ward & Brown, 2003). Zo is er geen eenduidigheid over de definiëring van de termen risico en behoefte, leidt de term behoefte vaak tot verwarring, blijken in de praktijk behoeften nogal eens als risico s te worden beschreven en is er geen duidelijk verschil in interne en externe responsiviteit (zie 2.1.3). Echter, wegens de empirische steun kunnen de What Works principes momenteel toch gezien worden als de belangrijkste leidraad in de forensische psychiatrie. Vergeleken met de jaren tachtig en negentig, toen er sprake was van een nothing works gedachte (Martinson, 1974) zijn de What Works principes een duidelijke vooruitgang: het model ordent en geeft richting aan de behandeling. De telkens terugkerende vertaalslag van het model naar de individuele patiënt, gevolgd door een consequente evaluatie van de behandeling, houdt ook een voortdurende nuancering en verdere uitbouw van het model in. Vooralsnog zijn er geen alternatieven. 2.2 Good Lives Model 4 Het Good Lives Model (GLM) is een algemene rehabilitatietheorie, ontwikkeld als aanvulling op en alternatief voor interventies die zich uitsluitend op het RNR-model baseren (Ward & Stewart, 2003a; Ward & Gannon, 2006). Hoewel bedoeld voor alle typen delinquenten, wordt het GLM in de praktijk vooral toegepast bij seksuele delinquenten (Whitehead, Ward & Collie, 2007). Uiteraard dient ook het GLM rekening te houden met de specifieke psychopathologie van patiënten. Het GLM biedt ruimte aan mechanismen waar het What Works model minder aandacht aan besteedt. Voorbeelden zijn: werken aan een vertrouwensband tussen therapeut en patiënt en patiënten motiveren actief mee te werken (Braet, 2008). De patiënt leert zich positief te richten op zijn primaire levensbehoeften en concretiseert hoe hij wil leven in de verschillende levensdomeinen (wonen, werken, relaties, vrijetijdsbesteding). Hiertoe neemt de behandelaar zijn huidige situatie, zijn doelen, obstakels (verleidingen) en de stappen naar die doelen met hem door. Good life is overigens een relatief begrip en houdt niet per se een leven in de maatschappij in. Een patiënt kan zelfs aangeven in de kliniek een goed leven te hebben 4 Zie voor een uitgebreider literatuuroverzicht over het GLM: 13

14 Het GLM richt zich zowel op het welzijn van de delinquent als op reductie en beheersing van het recidiverisico. Het GLM stelt daartoe de sterke eigenschappen en capaciteiten van het individu centraal en behoort zo in twee opzichten tot de strength-based behandelmethoden (Whitehead et al., 2007). Enerzijds neemt het de persoonlijke waarden en voorkeuren van de patiënt serieus, anderzijds speelt het in op zijn primaire levensbehoeften (primary goods 5 ), om hem zo te motiveren een beter leven te gaan leiden. Therapeuten proberen bij de patiënten hiervoor de juiste interne en externe condities aan te brengen. Volgens Ward, Vess, Collie en Gannon (2006) leidt nadruk op welzijnsbevordering vanzelf tot een reductie van veelvoorkomende dynamische risicofactoren. Behandeling die zich echter alleen richt op risicoreductie zou niet leiden tot actualisering van de levensbehoeften en levensdoelen die nodig zijn om op langere termijn vrij van recidive te blijven (Yates & Ward, 2008). De directe effecten van het GLM op recidive zijn nog niet uitvoerig onderzocht. Een aantal studies wijst echter op gunstige effecten. Mann, Webster, Schofield en Marshall (2004) laten zien dat patiënten door een behandeling met GLM-componenten meer betrokkenheid tonen bij hun behandeling dan individuen met alleen een terugvalpreventie-behandeling (TP). Simons, McCullar en Tyler (2006) vergeleken de behandeling van seksuele delinquenten met alleen TP met die met een combinatie van TP en GLM. Patiënten met een gecombineerde behandeling lieten een grotere verbetering in copingvaardigheden en probleemoplossend vermogen zien, waren gemotiveerder en bleven de behandeling langer trouw (Laws & O Donohue, 2008). Lindsay, Ward, Morgan en Wilson (2007) concluderen dat interventies bestaande uit een combinatie van het GLM en TP ook vooruitgang boeken met moeilijke patiënten. Verder blijkt uit deze studie dat behandeling volgens het GLM delinquenten meer motiveert mee te werken aan hun eigen gedragsverandering (Whitehead et al., 2007; Ward, Mann & Gannon, 2006). Simons, McCullar en Tyler (2008) laten zien dat een GLM-focus leidt tot meer toewijding aan de therapie, minder uitval, sterkere motivatie en een grotere verbetering in copingvaardigheden vergeleken met een standaard TPbehandeling (Simons et al, 2008; uit Wilson & Yates, 2009). Levenson, Macgowan, Morin en Cotter (2009) concludeerden dat delinquenten zelf groepstherapie en een behandeling gericht op verantwoordelijkheidsgevoel, empathie voor het slachtoffer, terugvalpreventie en good lives - concepten het effectiefst vinden. Twee studies vergeleken de effectiviteit van een GLM-behandeling versus een TPbehandeling binnen groepen seksuele delinquenten (Barnett, Manderville-Norden & Rakestrow, 2014; Harkins, Flak, Beech & Woodhams, 2012). De studies laten zien dat GLM voor het overgrote deel van de gemeten parameters even effectief is in het bewerkstelligen van verandering door behandeling dan TP, waarbij uit de studies van Harkins en collega s (2012) wel naar voren kwam dat de deelnemers aan het GLM-programma een meer positieve toekomst gerichte motivatie lieten zien dan deelnemers aan het TPprogramma. Er is empirische steun voor de uitgangspunten van het GLM. Steeds meer literatuur laat zien dat ook noncriminogene behoeften een belangrijke rol spelen in de uitkomst van behandeling (Marshall, Cripps, Anderson & Cortini, 1999; Mann & Shingler, 2001; Marshall et al., 2003: uit Ward & Stewart, 2003b, Bouman, 2009). 6 Het blijkt dat het vergroten van het zelfvertrouwen positief werkt, terwijl het samen met de delinquent naar een gezamenlijk doel werken voor meer therapietrouw zorgt. Marshall (1997) vindt dat een behandeling van seksuele delinquenten gericht op het aanleren van bepaalde vaardigheden, een goede houding en zelfvertrouwen (voorwaarden om op een prosociale manier met hun seksuele behoefte om te kunnen gaan) de respons op een penisplethysmograaf normaliseert (in Ward et al., 2006). Marshall et al. (2003) concluderen dat het vergroten van het zelfvertrouwen, het gezamenlijk aan de ontwikkeling van behandeldoelen werken, het tonen van empathie, het bemoedigen en belonen van vooruitgang de 5 In de Engelstalige literatuur wordt hier de term primary goods voor gebruikt. Dit zijn activiteiten, ervaringen of situaties die het individu uit eigen belang zoekt en die zijn welzijn bevorderen. 6 Criminogene factoren duiden over het algemeen op een tekort aan of de afwezigheid van non-criminogene factoren. 14

15 beoogde verandering faciliteren (in Ward & Brown, 2004). Onderzoek uit verscheidene klinische disciplines laat verder zien dat een therapeutische opstelling van medeleven, betrokkenheid en een positieve benadering essentieel is voor de effectiviteit van de behandeling en dat dit voor een groot deel de behandeluitkomst bepaalt (Wilson & Yates, 2009). Waar het RNR-model zich voornamelijk richt op het verminderen van het recidiverisico, richt het GLM zich meer op positieve factoren. Het RNR-model beroept zich op zijn empirische ondersteuning en klinische bruikbaarheid, terwijl aanhangers van het GLM aan hun model een bredere verklarende reikwijdte toeschrijven. Beide modellen kunnen elkaar echter goed aanvullen. De forensische psychiatrie zou dan ook zijn gebaat bij een constructieve integratie van beide modellen (Braet, 2008). Het verdient aanbeveling dat een expertgroep de componenten uit de verschillende bestaande modellen nader onderzoekt. Waar bestaat de empirische ondersteuning precies uit? Op welke aannamen berusten ze? Wat zijn de conceptuele moeilijkheden? Wat zijn de meest waardevolle elementen? Hoe kunnen zij deze elementen integreren in één model? 2.3 Het herstelmodel Het herstelmodel gaat uit van drie fasen van herstel die mensen doorlopen na een ziekte of verwonding. Dit herstelmodel (Anthony, Cohen & Farkas, 1990; Anthony, 1993; Spaniol, Gagne & Koehle, 1997) is van toepassing op personen met een psychiatrische ziekte en op mensen met ernstige somatische ziekten of verwondingen. In de eerste fase, de stabilisatiefase of acute fase, zijn de interventies gericht op stabilisering en vermindering van acute symptomen en klachten. Het gaat hier om behandeling in engere zin. In de tweede fase, de heroriënteringfase, oriënteert de patiënt zich op de gevolgen van de ziekte. Wat betekent het met (de gevolgen van) deze ziekte te leven? Welke gevolgen heeft dat voor mij en mijn omgeving? De verwerking van de gevolgen van de ziekte of het ongeval en het stigma dat de ziekte met zich meebrengt, het proces van rouwverwerking, neemt in deze fase een belangrijke plaats in. In de derde fase, de reintegratiefase, probeert de herstellende patiënt zich zo optimaal mogelijk en met zo min mogelijk professionele hulp een nieuwe plek in de maatschappij te verwerven met inachtneming van zijn beperkingen. 7 Zie voor meer informatie: Zorgprogramma Psychotische Stoornissen, 3.2 (EFP, 2015). In de reguliere GGZ is momenteel een ander herstelmodel dominant. Volgens dit model van Van der Stel (2012) worden vier vormen van herstel onderscheiden: maatschappelijk herstel: het werken aan positieverbetering in sociaal en cultureel opzicht en het bestrijden van stigma s; functioneel herstel: het verbeteren van functioneren in bio-psycho-sociaal cultureel opzicht; klinisch herstel: behandeling gericht op reductie/remissie van symptomen, zo mogelijk genezing; persoonlijk herstel: de persoon gaat aan de slag om zichzelf te veranderen (identiteit, waarden, doelen, hoop en zingeving). 7 NB. Herstel is hiermee duidelijk wat anders dan remissie, de tijdelijke vermindering of verdwijning van ziekteverschijnselen. 15

16 2.4 Het rehabilitatiemodel Rehabilitatie heeft als doel de (forensisch) psychiatrische patiënt te ondersteunen bij het eigen herstelproces. Rehabilitatie vindt plaats in samenspraak met de patiënt en begint bij zijn wensen en zorgbehoeften. Dit helpt de patiënt beter te functioneren, zodat deze succesvol en tevreden kan leven met zo min mogelijk professionele hulp. Rehabilitatie is dus gericht op een grotere kwaliteit van leven, optimale autonomie en maatschappelijke participatie (Pieters & Peuskens, 1995). Al met al is rehabilitatie een proces waarin directe hulpverlening aan de cliënt gecombineerd wordt met begeleiding en beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatie zoveel mogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk te gebruiken in een zo normaal mogelijk sociaal kader. 8 In de praktijk van de forensische psychiatrie houdt dit in dat ernaar gestreefd wordt een patiënt op den duur zo zelfstandig en autonoom mogelijk te laten leven. Dit kan gaan om een volledige terugkeer naar de maatschappij, al dan niet met de nodige voorzieningen om de patiënt te helpen met zijn beperkingen en gebreken. Het kan ook inhouden dat een patiënt komt te leven in een instelling die optimaal aansluit bij zijn zorgbehoeften en ook rekening houdt met eventuele veiligheidsoverwegingen. Bij FPA Roosenburg is in samenwerking met het Trimbos-instituut een pilot uitgevoerd naar de rehabilitatie methodiek Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen (SRH). Dit is een integrale rehabilitatiemethode waarbij herstelgericht denken centraal staat. De methodiek draait om kracht, zelfregie, zelfcontrole en hoop. Uit de pilot komt als opvallend resultaat naar voren dat geen enkele patiënt de volledige regie terug wilde over zijn of haar eigen leven. Aan de hand van vragenlijsten kon worden doorgevraagd naar de reden hiervoor en zo kon een beter beeld worden verkregen hoe de regie zou moeten zijn. De Erkenningscommissie langdurige GGZ erkende SRH in 2015 als goed onderbouwde interventie Het verdient aanbeveling SRH en de bijbehorende factoren een plek in de behandeling en het risicomanagement te geven om zo de re-integratie succesvoller te laten verlopen. 2.5 Het biopsychosociale model Het biopsychosociale model (Engel, 1977, 1980) is bedoeld om tot een beter begrip te komen van gezondheid en ziekte. Het gaat ervan uit dat het ontstaan, voortbestaan en herstel van een klacht uitkomsten zijn van een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. Biologische factoren hebben betrekking op het functioneren van het lichaam en de mogelijke verstoringen daarvan. Psychologische factoren betreffen iemands ervaringen en ideeën. Voorbeelden zijn het idee dat de wereld beheersbaar, begrijpelijk en zinvol is, alsook motivatie en vertrouwen als het gaat om behandeling, en zelfdiscipline op het punt van medicatie, dieet, bewegen, roken en middelengebruik. Sociale factoren ten slotte zijn de invloeden vanuit de omgeving van de betrokkene die zijn gedrag mede bepalen. Voorbeelden hier zijn iemands sociale netwerk, huisvesting en financiële toestand. Al deze factoren beïnvloeden elkaar over en weer. Het betreft zodoende zowel een systemisch als een circulair model. Hoewel het model tot veel onderzoek heeft geleid voorziet het niet in een simpel toetsbaar model om het aandeel van elk van de factoren kwantitatief in kaart te brengen. 8 Zie voor nadere informatie: 16

17 Toegepast op de forensische psychiatrie houdt dit een samenhangende, multidisciplinaire aanpak in om de biologische, psychologische en sociale factoren die van invloed zijn op de forensisch psychiatrische problematiek in kaart te brengen en te behandelen. Afhankelijk van de aard van de problematiek kunnen interventies om tot een aanvaardbaar delictrisico te komen aansluiten op de factoren uit deze domeinen. Zo kan ingegrepen worden met medicatie, maar kan ook gewerkt worden aan iemands gebrekkige copingvaardigheden en negatieve zelfbeeld. Daarnaast kan ingegrepen worden in gebieden als werk, sociaal netwerk, financiën en huisvesting. Dit alles heeft zowel betrekking op de diagnose, risicotaxatie en evaluatie als op de behandeling en resocialisatie. 17

18 3 Organisatie van zorg Dit hoofdstuk beschrijft verschillende aspecten van de organisatie van zorg binnen de forensische psychiatrie. Daarbij is aandacht voor de toeleiding en positionering van de zorg in de juridische context. Daarnaast worden de samenwerking tussen forensische zorg en reclassering besproken en wordt ingegaan op de doorstroom (continuïteit en stroom in de behandeling) en continuïteit van zorg (verbetering van de overgang naar de reguliere ggz). 3.1 Toeleiding en positionering van de zorg in de juridische context In deze paragraaf wordt het toeleidings- en zorgproces toegelicht. Zo wordt een helder beeld geschetst van het proces dat de patiënt doorloopt vanaf het moment van het plegen van het delict tot de uitstroom en welke ketenpartners daarbij betrokken zijn Toeleidings- en zorgproces Figuur 2: Toeleidings- en zorgproces * In theorie is er bij de begeleiding vanuit de zorg en de begeleiding vanuit de reclassering een grote overlap. Echter kunnen er in de praktijk verschillen zijn. ** In enkele gevallen kan behandeling al eerder starten (nog tijdens het proces van vervolging en veroordeling) wanneer dit voor de patiënt nodig wordt geacht. *** Zowel reclassering als forensische zorg kunnen ten tijde van vrijheidsontneming interventies uitvoeren. In de paragrafen tot en met worden de onderdelen uit figuur 2 toegelicht. Het forensisch psychiatrisch toezicht (FPT) wordt in beschreven. 18

19 3.1.2 Rol Openbaar Ministerie en zittende magistratuur Opsporing en vervolging Het Openbaar Ministerie (OM) is verantwoordelijk voor de opsporing en vervolging van strafbare feiten. Wanneer een verdachte in voorlopige hechtenis zit, komt direct de reclassering in beeld (zie ook 3.1.3). De reclassering adviseert in opdracht van de rechter, het gevangeniswezen of het OM welke vorm van reclasseringsbemoeienis gewenst is. De rechter bepaalt of dit advies wordt opgevolgd. In deze fase kan de rechter-commissaris een kort psychiatrisch rapport opvragen over de verdachte. Hierna kan de officier van justitie overgaan tot vervolging. Bij ernstige delicten kan de rechter-commissaris een Pro Justitia rapportage opvragen bij het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie (NIFP). Na de veroordeling door de rechter wordt een verdachte al dan niet geplaatst in een ambulant (door reclassering) of klinisch (door Indicatiestelling Forensische Zorg (IFZ)) zorgtraject (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2014) Reclassering De reclassering vormt de schakel tussen de verdachte en het OM, zittende magistratuur, gevangeniswezen, zorg en maatschappelijke dienstverlening. Er zijn in Nederland drie reclasseringsorganisaties: Reclassering Nederland (reguliere patiënten), Stichting Verslavingsreclassering GGZ (SVG, verslaafde patiënten) en het Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering (dak- en thuislozen). Een patiënt wordt in principe toebedeeld aan de organisatie die het beste bij de problematiek van deze persoon past. In de praktijk loopt dit soms anders, door praktische overwegingen of doordat de problematiek niet herkend wordt. De taken van de reclassering bestaan uit: diagnose en advies; uitvoering van toezicht en begeleiding; uitvoering van gedragsinterventies; uitvoering van werkstraffen. De reclasseringsorganisaties beschikken over veel relevante en uitgebreide informatie over de persoonlijke omstandigheden van verdachten, hun justitiële verleden en hun directe omgeving. Deze informatie kan van belang zijn voor het OM en voor de forensische zorg om tot die interventie of behandeling te komen, waar slachtoffer, verdachte en samenleving het meeste bij gebaat zijn. De voorfase van het strafproces en de instroom in de reclassering Het programma Zorgvuldig, Snel en op Maat (ZSM) bestaat sinds 2012 en streeft naar een effectieve en efficiënte afdoening van zaken in de voorfase van het strafproces. Hierbij zijn vrijwel alle partners binnen de justitieketen (politie, reclassering, Raad voor de kinderbescherming, Slachtofferhulp) betrokken. Aan lokale ZSM tafels werken zij samen met het OM ook om waar nodig betekenisvol te interveniëren. 9 ZSM heeft over het algemeen betrekking op veel voorkomende criminaliteit, die direct door het OM, zonder tussenkomst van de rechter, afgedaan kan worden. Zware criminaliteitszaken worden naar het reguliere strafproces doorgestuurd en komen uiteindelijk voor een rechter. Nagenoeg de gehele instroom gaat dus 9 EFP, SVG en OM werken momenteel samen om in een reeks van expertmeetings te onderzoeken in hoeverre de forensische zorg kan bijdragen aan de inhoudelijke ontwikkeling van ZSM. 19

20 tegenwoordig via ZSM; een werkwijze die nog volop in ontwikkeling is en waarbij sprake is van regionale verschillen. Screening De eerste screening van een patiënt vindt plaats via ZSM. Daarvoor gebruikt de reclassering een screeningsformulier en het wegingskader (voor jongvolwassenen ten behoeve van de keuze jeugd- of volwassenstrafrecht). Dit is een administratief proces. Er kan besloten worden tot geen verdere bemoeienis of tot een vervolgtraject. Vervolgtraject in ontwikkeling Het vervolgtraject na de eerste screening is in ontwikkeling. Per 1 april 2016 spreken we over ZSM regulier. Hier worden snelle adviezen gegeven, soms vanuit de zogenoemde vroeghulp, waarbij de reclasseringswerker een patiënt bezoekt die in verzekering is gesteld. In voorkomende gevallen wordt hierbij de QuickScan 10 afgenomen ter ondersteuning van het professionele oordeel van de reclasseringswerker. Uitkomsten van deze QuickScan kunnen een beeld geven van de mate waarin verdere reclasseringsbemoeienis is gewenst (Von Bergh, Van Poppel, & Römkens, 2006). Mede op basis hiervan wordt een advies opgesteld voor aan de Rechter-Commissaris over een vervolgtraject (Spits, Oudejans & Merkx, 2016). Het is ook mogelijk dat besloten wordt tot het aanvragen van een regulier, uitgebreid advies. Advisering/toeleiding naar zorg Wanneer de reclassering naar aanleiding van de eerste screening problematiek constateert die van invloed is op het recidiverisico, kan het OM een uitgebreid reclasseringsadvies aanvragen waarin aandacht wordt besteed aan diagnostiek en indicatiestelling. De Recidive InschattingsSchalen (RISc) 11 wordt dan meestal afgenomen (tenzij een actuele RISc voor handen is). Dit instrument is bedoeld om onder andere een beeld te schetsen van de problematiek en het risico op recidive. Bij een vermoeden van psychiatrische problematiek naar aanleiding van de RISc kan de reclassering verdiepingsdiagnostiek aanvragen. Direct na het afnemen van de RISc en de eventuele verdiepingsdiagnostiek wordt in een collegiaal overleg de indicatie gesteld, waarin bepaald wordt of- en welke interventies geschikt zijn en of- en welke behandeling wordt geïndiceerd (Spits, Oudejans & Merkx, 2016). De reclassering doet de indicatiestelling voor ambulante zorg en beschermd wonen. Voor de klinische zorg doet het NIFP/IFZ dit. Rond deze toeleiding naar de zorg vinden contacten plaats tussen reclassering en zorgaanbieder om een passende aanpak en behandeling te bespreken. Administratieve aspecten, financiële consequenties en inhoudelijke behandelzaken lopen in deze contacten vaak door elkaar. Het onderzoek van de reclassering (de adviesfase), dat kan leiden tot een indicatie voor zorg, gebeurt op basis van gesprekken en vaste instrumenten. Ze worden afgenomen door HBO-geschoolde en beëdigde reclasseringswerkers. In het digitale systeem Ifzo (Informatievoorziening forensische zorg) worden de indicaties geplaatst. Het systeem matcht de zorgvraag vervolgens aan een zorgaanbieder. Alleen zorgaanbieders waar de Divisie Forensische Zorg/JJI zorg inkoopt staan in het systeem. Als klinische zorg nodig is, melden de adviseurs of toezichthouders de patiënt in Ifzo aan bij het NIFP/IFZ voor een indicatiestelling. Vaak is (ambulante) behandeling onderdeel van de bijzondere voorwaarden in een vonnis. De patiënt krijgt dan de zorg op aanwijzing van de reclassering. Klinische zorg moet echter 10 Voor meer informatie over de Quickscan en de RiSC, zie van het Zorgprogramma Forensische Verslavingszorg (EFP, 2016). 11 Zie voetnoot

21 letterlijk opgenomen zijn in het vonnis, ook qua lengte van het verblijf. Na het vonnis van de rechter wordt de indicatiesteling definitief, vindt de plaatsing binnen de zorg plaats en start de behandeling. Ambulante behandeling kan indien de reclassering dit nodig acht ook voor het vonnis starten onder de titel voorgenomen indicatiestelling. Toezicht Tijdens het toezicht houdt de reclassering controle op de naleving van de bijzondere voorwaarden die zijn opgelegd door de rechter. Ook is er gedurende het toezicht sprake van controlerende activiteiten gericht op risicomanagement, begeleidende activiteiten, het motiveren van de patiënt om zich aan de voorwaarden te houden en om ondersteuning bij praktische zaken, zoals het verkrijgen van een verblijfsvergunning, inkomen en huisvesting. De bedoeling van de bijzondere voorwaarden is zowel risicomanagement als gedragsverandering en reintegratie in de maatschappij. Bijzondere voorwaarden kunnen bestaan uit een drugs- of alcoholverbod, maar ook uit het volgen van een gedragsinterventie of behandeling. Er zijn drie verschillende niveaus van toezicht, die zijn gebaseerd op het recidiverisico en de ernst van het delict (gevaarsrisico). Hoe hoger het recidiverisico en hoe ernstiger het delinquente gedrag, des te intensiever de begeleiding/het toezicht. Wanneer er goede redenen zijn, is het echter ook mogelijk om intensieve begeleiding in te zetten terwijl er sprake is van een laag recidiverisico. Nazorg Als er sprake is van een voorwaardelijk traject na afloop van detentie (bijvoorbeeld in het kader van de voorwaardelijke invrijheidsstelling of bij door de rechter opgelegde justitiële voorwaarden) is de reclassering primair verantwoordelijk voor het houden van toezicht op de uitvoering van de bijzondere voorwaarden. De reclassering stemt daarbij vroegtijdig af met de gemeente waar de (ex-) gedetineerde zich vestigt en waar het toezicht wordt uitgevoerd. Nazorg na afloop van de detentie en na afloop van de justitiële titel is een gemeentelijke verantwoordelijkheid. Het gaat hier dan vooral om praktische zaken die nodig zijn voor de terugkeer in de samenleving (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2014). Inhoudelijk moet dit onderscheiden worden van nazorg na behandeling, waarbij het gaat om de eindfase na de intensieve behandelfase, die gericht is op consolidatie en terugvalpreventie. Er moet echter wel sprake zijn van afstemming tussen beide vormen van nazorg Zorg Na definitieve indicatiestelling kan een patiënt geplaatst worden in een ambulant of klinisch zorgtraject. Plaatsing in een ambulant zorgtraject vindt plaats door de reclassering. In het geval van een klinische plaatsing wordt dit verzorgd door IFZ (onderdeel van het NIFP). Hieronder staan de settingen beschreven waar forensische patiënten terecht kunnen komen. 21

22 Settingen Ambulante forensische zorg (behandeling of begeleiding) Ambulante forensische zorg bestaat uit dagbesteding, begeleiding en behandeling. Deze zorg wordt geboden aan patiënten met een psychiatrische aandoening of verslaving. Ambulante zorg kent geen vrijheidsbeperkende maatregelen en vindt meestal poliklinisch plaats, maar soms thuis (bemoeizorg), in een Penitentiaire Inrichting (PI), of in een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW) of een verblijfinstelling voor verstandelijk gehandicapten De behandeling is gericht op het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt en het voorkomen van criminele recidive. Het doel is om opname in een instelling of verwaarlozing van de patiënt te voorkomen (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2014). Klinische zorg Klinische zorg betreft vrijheidsbenemende of vrijheidsbeperkende maatregelen. Deze zorg kent vier beveiligingsniveaus. Het verschil in beveiligingsniveau komt vooral naar voren in de materiële kenmerken van de instellingen; bijvoorbeeld de hoogte van de hekken of de mate van bewegingsvrijheid van patiënten Daarnaast kan een indeling worden gemaakt naar doelgroep (bijvoorbeeld patiënten met hoofddiagnose middelenproblematiek), behandelvorm, duur van de behandeling en titel. In een instelling met beveiligingsniveau 1 worden patiënten geplaatst die vrijheden mogen hebben, omdat de kans op vluchtgevaar klein is. Er is sprake van een besloten setting en patiënten kunnen zich in het gebouw vrij bewegen. Patiënten met een forensische zorgtitel in combinatie met een psychiatrische stoornis kunnen ook in de reguliere GGZ worden geplaatst. De behandeling binnen instellingen met beveiligingsniveau 1 richt zich vooral op het verminderen van de stoornis en het verbeteren van het functioneren. In een instelling met beveiligingsniveau 2 worden patiënten geplaatst die op korte termijn (binnen zes tot twaalf weken) vrijheden mogen hebben. Dat wil zeggen dat deze patiënten al dan niet met begeleiding de beveiligde setting kunnen verlaten. Aan het begin van de behandeling is er sprake van een gesloten setting. Patiënten dienen met vrijheden om te kunnen gaan om van het geheel aan behandel-/therapiefaciliteiten gebruik te kunnen maken. Een forensisch psychiatrische afdeling (fpa) kent beveiligingsniveau 2. Vaak vormt een fpa een apart deel binnen een GGZ-instelling. De verslavingsvariant van de fpa is de forensische verslavingsafdeling (fva). Patiënten die in een fva verblijven, hebben dan ook vaak een stoornis in het gebruik van een middel. 12 Binnen een fpa en fva kan de verblijfsintensiteit variëren. Het behandeldoel van de fpa en fva is om patiënten te resocialiseren of door te laten stromen naar de reguliere zorg. In een instelling voor Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten (SGLVG, beveiligingsniveau 2) verblijven patiënten met een dubbele diagnose. Deze patiënten hebben zowel een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid als ernstige gedragsproblemen. In een instelling met beveiligingsniveau 3 verblijven patiënten die langere tijd in de instelling moeten verblijven. Er is sprake van een gesloten setting met geringe bewegingsvrijheid. Hier is het volledige behandelaanbod aanwezig. Een forensisch psychiatrische kliniek (fpk) is een instelling met 12 Het gaat hierbij om de primaire problematiek die bepaalt in welke setting een cliënt terecht komt. Een cliënt in een fvk of fva moet dus verslaving als primaire problematiek hebben. 22

23 beveiligingsniveau 3. Hier worden patiënten behandeld met ernstige psychiatrische problematiek. In een forensische verslavingskliniek (fvk) komen patiënten met (ook) een stoornis in het gebruik van een middel. De verblijfsintensiteit kan variëren. Bij fpk s en fvk s is er sprake van deels overlappende ziektebeelden, de comorbiditeit is immers hoog. Hiervoor geldt net als bij de fpa/fva dat de primaire stoornis leidend is. In een instelling met beveiligingsniveau 4 worden patiënten geplaatst die een gefaseerde, intensieve behandeling en intensief begeleide resocialisatie nodig hebben. De behandeling is gericht op het verminderen van het recidiverisico en het beheersbaar maken van de achterliggende oorzaken van het delictgedrag. De verblijfsintensiteit kan variëren. In instellingen met beveiligingsniveau 4 is sprake van een gesloten setting met zeer hoge materiële en immateriële beveiligingsmaatregelen en zeer weinig bewegingsvrijheid. Het volledige aanbod van behandel- en recreatieve faciliteiten is aanwezig. In forensisch psychiatrisch centra (fpc s) wordt zorg geboden met beveiligingsniveau 4. In een fpc worden patiënten behandeld aan wie door de rechter een maatregel van tbs met dwangverpleging is opgelegd. Ook in een Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) kan psychiatrische zorg worden geboden. In een PPC (beveiligingsniveau 4) verblijven gedetineerden met psychiatrische problematiek die geen zorg uit de GGZ kunnen ontvangen. Redenen hiervoor kunnen zijn dat een patiënt een te hoog recidiverisico heeft of dat hij niet wil meewerken aan plaatsing in de GGZ (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2014). Ook binnen het gevangeniswezen kan er forensische zorg worden ingekocht. Het gevangeniswezen kan (in die gevallen) ook gebruik maken van het zorgprogramma. Verblijfszorg Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen (RIBW s) bieden persoonlijke verzorging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en verblijf, waarbij patiënten in een beschermde omgeving wonen (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2014). Verblijfszorg betreft geen vrijheidsbeperkende maatregel, maar verblijf, begeleiding en bescherming. De mate van begeleiding binnen beschermd wonen kan variëren van licht tot zwaar en is onderverdeeld in verschillende Zorgzwaartepakketten. 3.2 Cijfers In deze paragraaf wordt ingegaan op de aantallen patiënten in de forensische zorg per setting. Tabel 1: Cijfers tbs Tbs met bevel tot verpleging Tbs met voorwaarden Tabel 2: Cijfers overige forensische zorg Fpk Fpa Verslavingszorg Fvk/fva Reguliere GGZ Inclusief forensische zorg aan gedetineerden in een fpa. 14 Inclusief forensische zorg aan gedetineerden in een fva of fvk. 15 Het gaat hier om door ForZo/JJI ingekochte plaatsen, m.a.w. forensische zorg in de reguliere GGZ. 23

24 SGLVG RIBW Tabel 2 biedt een overzicht van het aantal opleggingen tbs in de jaren 2010 tot en met Tabel 3 geeft een overzicht van het aantal gerealiseerde plaatsen in (een deel van) de overige forensische zorg. Het aantal opleggingen van tbs met bevel tot verpleging is over deze periode gedaald (van 105 in 2010 tot 94 in 2010). Het aantal plaatsingen in de overige forensische zorg is gestegen (van in 2010 tot in 2014). Fpa s, fpk s, verslavingszorg en RIBW s maakten in procent uit van de contracten. Dit is in 2014 toegenomen tot 72 procent. Bij fvk s en fva s is ook een sterke stijging te zien (die samenhangt met de sterkte stijging van plaatsingen in overige forensische zorg). De toename in de overige forensische zorg is voor een groot deel te wijten aan de enorme toename van het aantal patiënten met andere justitiële voorwaarden van tbs met voorwaarden. Er is over deze periode ook sprake van een stijging van het aantal reclasseringstoezichten waarin forensische zorg is opgenomen als bijzondere voorwaarde. Vooral de plaatsingsverzoeken door reclassering naar ambulante zorg en begeleiding zijn sterk gestegen, evenals die naar klinische forensische zorg en beschermd wonen (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2015). Voor het overgrote deel van de patiënten in de forensische zorg geldt dat er sprake is van reclasseringstoezicht, met uitzondering van patiënten in detentie, een deel van tbs en forensische zorg zonder titel. Ook patiënten met art 37 (strafrechtelijke RM) en detentievervanging (art 43 en art 15.5) hebben geen reclasseringstoezicht. 3.3 Samenwerking, doorstroom en continuïteit van zorg De samenwerking tussen forensische zorg en reclassering Het onderzoek van de reclassering (de adviesfase) kan leiden tot een indicatie voor zorg. Rapportages van pro Justitia-rapporteurs en van de reclassering vormen vervolgens de basis voor de voorwaarden die het OM en de zittende magistratuur opleggen. Deze voorwaarden zijn belangrijk voor het behandelplan en het risicomanagementplan binnen de forensische zorg. Na het vonnis en tijdens de behandeling houdt de reclassering toezicht, begeleidt de patiënt bij tal van zaken die geregeld moeten worden en speelt een belangrijke rol in het expliciet maken van het drangkarakter van de forensische zorg (Blaauw, Stollenga & Roozen, 2012). Onderdeel hiervan is het participeren in diverse beraden binnen de zorg op belangrijke evaluatiemomenten. De reclassering voert het plan van aanpak en de toezichtsovereenkomst uit die zijn opgesteld om recidive te voorkomen. Zolang er een justitieel kader is, is de reclassering ook betrokken bij de re-integratie van de patiënt. De forensische zorg is voor een belangrijk deel aangewezen op de informatievoorziening van de reclassering over het delictgedrag en de delictgeschiedenis. Ook draagt de reclassering zorg voor de afstemming met justitie als zich in de loop van de behandeling voor justitie relevante zaken voordoen, bijvoorbeeld (dreigend) delictgedrag of terugval Het belang van de samenwerking tussen zorg en reclassering De samenwerking van de diverse ketenpartners verdient extra aandacht, omdat dit zowel een risico- als succesfactor kan zijn in de behandeling en begeleiding van de patiënt. Uit onderzoek bij verschillende doelgroepen en verschillende ketens komt naar voren dat uitval uit een traject van zorg, toezicht of hulp vooral plaatsvindt tijdens een wachttijd of wisseling van professionals (Kenis, 2006; Van Horn & Andreas, 2009). Overdrachten moeten dus zoveel mogelijk worden beperkt. Ondersteuning voor deze constatering 16 Inclusief forensische zorg aan gedetineerden in een RIBW. 24

25 komt ook uit het onderzoek van Andrews en Bonta (1994). Zij concluderen dat het gefragmenteerde denkproces van de delinquent versterkt kan worden wanneer het toezicht lijkt te bestaan uit een reeks van losse elementen die door verschillende mensen worden geleverd. Het forensisch behandeltraject is er juist op gericht om patiënten te leren dat zij van tevoren kunnen nadenken over de consequenties van het handelen. Met andere woorden: een patiënt heeft het nodig samenhang en continuïteit van zorg te ervaren. Een juiste organisatie van de zorg is dus een belangrijke factor voor behandelsucces. Wat betreft samenwerking in de keten stellen Menger, Bosker en Heij (2012) dat de systemen van justitie en zorg weliswaar eigen doelen en een eigen taal kennen, maar dat zij binnen het reclasseringswerk elkaar aanvullen en nodig hebben. De reclassering weegt per geval de eisen vanuit beide perspectieven (zorg/justitie) af binnen de door justitie opgelegde kaders. Volgens Balfoort, Andreas en Van Vliet (Menger, Krechtig & Bosker, 2013) is een belangrijk kenmerk van forensische psychiatrie dat besluiten op cruciale momenten niet door de behandelaar of psychiater worden genomen maar door de rechterlijke macht. Het gedwongen kader is daarmee geen randverschijnsel en kan zelfs onderdeel zijn van de methodiek, om zo in specifieke situaties cliënten te motiveren. De hiervoor genoemde onderzoeken onderbouwen dus de effectiviteit van een gecombineerde, duale aanpak waarbij structurering, toezicht en controle worden gecombineerd met zorg en motiverende interventies. Een belangrijk bijkomend argument voor goede samenwerking is dat de reclassering bijdraagt aan het toeleiden van een groep mensen naar de zorg die zonder de dwang en drang van het justitiële kader nooit de zorg hadden bereikt, terwijl dit in het kader van vermindering van recidive en overlast wel van cruciaal belang is Voorwaarden voor goede samenwerking In het methodiekboek Werken in gedwongen kader (Menger, Krechtig & Bosker, 2013) zijn de voorwaarden voor goede samenwerking uitgewerkt en wordt gesteld dat het gaat om strakke regievoering over het gehele toezichtstraject. Regievoering wordt hierbij gedefinieerd als zodanig sturen en interveniëren dat betrokken partijen op een effectieve manier blijven samenwerken en bewust toewerken naar de doelen van het forensische traject. Samenhang in en van het behandel- en toezichtstraject, beperken van overdrachten en goede regievoering zijn dus belangrijke voorwaarden voor goede samenwerking en kwaliteit van zorg. Concreet betekent dit het volgende 17 : 1. Een snelle start van begeleiding, toezicht en zorg. Mogelijkheden hiertoe zijn de voorlopige indicatiestelling, het pre-toezicht, maar ook de nieuwe werkwijze van de reclassering 18. Zorg en begeleiding kunnen dan al op korte termijn en ruim vóór het vonnis starten. 2. Een gezamenlijk startgesprek van zorg, reclassering en cliënt waarbij de hulpvraag centraal staat. Indien nodig kan hierbij verdiepingsdiagnostiek 19 worden ingezet 3. Start van alle trajecten in de forensische zorg is de meerpartijenovereenkomst (cliënt, forensische zorg en reclassering) 4. Structureel overleg tussen reclassering en forensische zorg rond casussen 5. FVZ en reclassering moeten met elkaar de (on) mogelijkheden van de informatiedeling bespreken 17 Deze punten zijn geformuleerd mede n.a.v. een expertmeeting van reclasseringswerkers en forensisch behandelaren op 26 juni 2017 in Utrecht. 18 Deze opties zijn niet ruim bekend en verdienen dan ook meer aandacht. Op basis van de voorgenomen indicatiestelling kan de reclassering ambulante zorg of beschermd wonen inzetten wanneer (nog) geen sprake is van een strafrechtelijke titel. Pretoezicht kan al ingezet worden in het adviestraject en wordt vaak ingezet bij een gemotiveerde client. De nieuwe werkwijze van de reclassering is dat er meer ruimte is om in en over de randen van het justitieel kader te werken, dat wil zeggen dat in voorkomende gevallen het reclasseringswerk meer kan behelsen dan strikt genomen is opgelegd door het justitieel kader. Het werk kan hierdoor ook eerder starten of langer doorlopen. 19 De reclasseringswerker kan een forensische polikliniek die ForZo/JJI gecontracteerd heeft, verzoeken om diagnostisch onderzoek te verrichten als hij/zij aanwijzingen ziet voor psychiatrische problematiek, verstandelijk handicap, persoonlijkheidsproblematiek of verslavingsproblematiek. 25

26 6. Zowel reclassering als zorg maken gebruik van de Motiverende gespreksvoering 7. Reclassering en zorg werken samen t.a.v. de risicotaxatie. Forensisch psychiatrisch toezicht, de driepartijenovereenkomst, Wraparound care en het forensische ambulatorium zijn voorbeelden van modellen die de samenwerking op diverse niveaus structureren. Voor meer informatie over deze voorbeelden van samenwerking: Zie 4.6 van het Zorgprogramma Forensische Verslavingszorg (EFP, 2016) Doorstroom In de Meerjarenovereenkomst Forensische Zorg is afgesproken dat de sector gaat werken aan het terugbrengen van de gemiddelde verblijfsduur. Het forensische werkveld is van mening dat deze vermindering van de verblijfsduur vooral moet worden gevonden in de behandelfase en niet in de fase waarin wordt gewerkt aan de transitie naar buiten. Het is dus essentieel dat de continuïteit en doorstroom in de behandeling goed worden vormgegeven. Een goede overdracht en het kliniekbreed leidend maken van het behandelplan kunnen hieraan bijdragen. De eerste bijeenkomst van de relevante behandelaars en diagnostici meteen na de intake is in dit verband belangrijk. Zij bepalen op grond van de intakegegevens en het dossier de vorm van de risicotaxatie en de verdere diagnose (de diagnostische vraagstelling), alsook de hiervoor benodigde tijdsduur. Deze bedraagt hooguit drie maanden, tenzij er sprake is van een buitengewoon geval. In de volgende bijeenkomst na drie maanden bepalen dezelfde deskundigen: wat de risicofactoren zijn; of, en hoe (met welke modules) zij die zo focaal mogelijk gaan behandelen; wat de prognoses zijn in termen van succes voor elke module; wat de prognoses zijn qua tijd voor elke module (doorlooptijden, deadlines voor doelen en tussendoelen); in welke behandelomgeving (afdeling) de patiënt het beste tot zijn recht komt. Zo plannen zij het gehele traject globaal in. Hierbij gaat het zowel om de tijdspaden van de afzonderlijke modules als om de tijdslijn voor het gehele traject. De tijdspaden en de tijdlijn gaan uit van vaste formats die worden toegesneden op de individuele patiënt. Het duidelijk communiceren van het traject aan de patiënt (met termijnen) kan daarbij de behandelmotivatie positief beïnvloeden. Het kan de moeite waard zijn na te gaan of er onderdelen zijn die parallel zouden kunnen lopen. Vaak is het volledig serieel afwerken van onderdelen een kwestie van gewoonte, waar er met een parallelle afhandeling veel tijdwinst valt te behalen. Een effect van deze aanpak is dat er afdelingen gaan ontstaan met verschillende snelheden, waarin patiënten elkaar optimaal kunnen stimuleren en er geen onnodige verveling en frustraties ontstaan. Uiteindelijk leidt dit tot meer differentiatie in de duur van trajecten, zodanig dat niemand langer dan nodig in behandeling blijft. Overigens is snelheid niet het enige indelingscriterium. Zo speelt de verenigbaarheid van verschillende soorten patiënten uiteraard ook een rol. Het is belangrijk dat er consequente evaluatie plaatsvindt in de zin van ROM of anderszins. Dit maakt het telkens mogelijk bij te sturen, doelen bij te stellen en een patiënt alsnog op een andere afdeling, met een andere snelheid, onder te brengen. Hierbij is het ook van belang de grenzen van de responsiviteit en de behandelbaarheid van de patiënt in kaart te brengen en niet te lang door te gaan met interventies die 26

27 niet aanslaan. Zo is het ook mogelijk patiënten die niet voldoende reageren op behandeling eerder over te plaatsen naar een vorm van LFPZ. Het verdient aanbeveling de mogelijkheden voor meer samenwerking tussen klinieken te onderzoeken. Hierbij kan ook gedacht worden aan fpc s die elkaars specialismen beter benutten, hetzij tegen betaling, hetzij met gesloten beurzen, hetzij in een mengvorm daarvan. Naast de winst in efficiëntie biedt dit op de langere termijn de mogelijkheid voor de verdere ontwikkeling van specialismen. Daarnaast kan er sprake zijn van kruisbestuiving, leren van elkaars best practices. Een project dat hierbij aansluit zijn de kwaliteitsnetwerken, waarbij professionals, met de patiënt als partner, het initiatief nemen om bij elkaar in de keuken te kijken om zo met elkaar het antwoord te zoeken op de volgende vragen: wat verstaan we onder kwaliteit? Wat is onze kracht en waar ligt onze uitdaging? (zie Binnenkort gaat ook een kwaliteitsnetwerk binnen de fpc s van start. De Taskforce behandelduur tbs heeft in 2015 een rapportage gepresenteerd, waarmee uitwerking wordt gegeven aan de Meerjarenovereenkomst Forensische Zorg In deze rapportage worden elf aanbevelingen gedaan om de behandelduur in de tbs te verkorten. 20 Eén van de aanbevelingen betrof een betere afstemming tussen het forensisch domein en het domein van de reguliere zorg om de mogelijkheden van doorstroom van patiënten van forensische zorg (waaronder tbs) naar reguliere zorg te verbeteren. Deze aanbeveling vormde het startpunt voor het programma Continuïteit van zorg Programma Continuïteit van zorg Het programma Continuïteit van zorg liep van januari 2016 tot 1 juli Opdrachtgevers zijn de ministeries van Veiligheid en Justitie en Volksgezondheid Welzijn en Sport, Zorgverzekeraars Nederland, GGZ Nederland en de Vereniging Nederlandse Gemeenten. Het doel van dit programma is gericht op verbetering van de overgang van de forensische zorg naar de reguliere ggz, zodat patiënten, indien nodig, de meest passende en tijdige zorg krijgen (direct) na afloop van de strafrechtelijke titel. Alle cliënten waarvoor knelpunten ontstaan op dit punt, worden met de betrokken partijen in een regionaal overleg besproken. Voor al deze cliënten wordt vervolgzorg gerealiseerd, waarbij het streven is dat eind 2017 deze overgang voor 90 procent vlekkeloos verloopt en passende zorg wordt gerealiseerd. Het programma Continuïteit van zorg is in twee fases uitgevoerd. In de eerste fase lag de focus op het vaststellen van het probleem op basis van onderzoeken en casuïstiek. De uitkomst van deze fase was de rapportage Geen titel, wel zorg met als conclusie: een programmatische aanpak is noodzakelijk, om ervoor zorg te dragen dat adviezen daadwerkelijk worden geïmplementeerd door de betrokken partijen. De conclusie uit de eerste fase van het programma Continuïteit van zorg vormde de basis voor de tweede fase van het programma. Hierin stond de vraag centraal: hoe realiseren we gezamenlijk een veilige, sluitende en continue zorgketen voor patiënten na afloop van de strafrechtelijke titel? Dit resulteerde in een aantal adviezen. Het resultaat van het programma Continuïteit van zorg is een aantal praktische documenten. Samen met de adviezen vormen deze documenten heldere handvatten om gezamenlijk een veilige, sluitende en continue zorgketen te realiseren voor patiënten, hun naasten en de samenleving, na afloop van hun strafrechtelijke titel. 20 Taskforce Behandelduur tbs, Bevindingen en aanbevelingen, 22 december 2014; zie 27

28 Voor het eindrapport van het programma, zie: df Voor meer informatie en de genoemde documenten, zie: 28

29 4 Diagnostiek 4.1 Inleiding Het doel van diagnostiek is de persoonlijkheid van de patiënt vanuit een biopsychosociaal perspectief, dus in zijn sociale en (inter)culturele context, in kaart te brengen. Zo worden criminogene behoeften, responsiviteit en mogelijkheden tot rehabilitatie geïnventariseerd en wordt nagegaan welke interventies mogelijk zijn om de risicofactoren te reduceren. Dit is een getrapt proces. Op grond van een weging van de primaire inventarisatie beslist de behandelcoördinator hoe de aanvullende diagnostiek van factoren die bepalend zijn voor het delict, het delictrisico en mogelijke interventies eruit zal zien. Een valkuil voor de diagnostische praktijk is de hang naar volledigheid. De diagnostiek moet uitdrukkelijk beperkt blijven tot de relevante factoren. De onderliggende principes en modellen die in hoofdstuk 2 zijn besproken vormen de leidraad van de diagnose. Het diagnostische onderzoek omvat in ieder geval de volgende onderdelen: dossieronderzoek; medisch-somatisch onderzoek; psychiatrisch onderzoek; psychologisch onderzoek; observatieonderzoek; onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt; vaktherapeutisch onderzoek Voordat de diagnostiek kan plaatsvinden moet ervoor gezorgd worden dat de ontvangende inrichting goed geïnformeerd is over de inkomende patiënt. Er moet hierbij aandacht worden besteed aan de volgende punten: Er dient een vaste intakefunctionaris te zijn. Er dient een lijst te worden gestuurd naar de inrichting waar de patiënt verblijft, met daarop een overzicht van de benodigde informatie voor een goede ontvangst van de patiënt. Deze informatie bestaat in elk geval uit het penitentiaire dossier, het strafdossier, inclusief het rapport van het Pieter Baan Centrum (PBC). Het verdient aanbeveling om in gezamenlijk overleg te komen tot een gestandaardiseerde checklist voor het gehele veld. Er dient sprake te zijn van een warme overdracht vanuit de PI. Dit kan bestaan uit een gesprek met de afdeling waar de patiënt verblijft, om informatie over de patiënt te verzamelen. Alle relevante informatie dient te worden aangeleverd (zo mogelijk ook over preklinische interventie), bij voorkeur in een gestandaardiseerd format. Er dient vlak voor de opname een gesprek met de patiënt plaats te vinden om wederzijds kennis te maken en de verwachtingen van de patiënt enigszins te managen. De intakefunctionaris legt de casus voor aan de behandelaren. Idealiter bezoekt de intakefunctionaris de patiënt nogmaals. De patiënt dient welkom te worden geheten. Na de opname dient zo spoedig mogelijk een gesprek tussen psychiater en patiënt te volgen. 29

30 De diagnostiek begint met het opvragen van de beschikbare dossiers (strafdossier, medische en psychologische dossiers et cetera). Dan volgt een algemene diagnose. Daarna gaat de stoornisspecifieke diagnose nader in op relevante punten die hieruit naar voren komen. Alle gegevens (testgegevens, beschrijvingen van de voorgeschiedenis, anamnese en heteroanamnese) komen samen in een diagnostisch rapport. Dit rapport vormt het uitgangspunt voor de behandeling, zoals de behandelcoördinator die opstelt, en komt aan de orde bij alle stappen van de behandeling. Het levert ook materiaal voor een nulmeting van de effecten van de behandeling. Het behandelteam bespreekt de uitkomsten van het diagnostische onderzoek en neemt zo kennis van de psychopathologie en de delictgevaarlijkheid van de patiënt. Een en ander is het uitgangspunt voor de behandeling en de beslissingen over beveiliging. Diagnostiek is geen eenmalige onderzoeksactiviteit aan het begin van de behandeling, maar speelt zich gedurende de gehele behandeling af en is daarmee zelf ook onderdeel van het behandelproces. Zo komen uit de behandeling nieuwe diagnostische vragen naar voren. De beantwoording daarvan stuurt dan weer de behandeling, en zo verder. De keuze van diagnostische instrumenten en activiteiten verschilt per patiënt en vindt plaats op indicatie van de behandelverantwoordelijke en de diagnosticus. Hiertoe formuleren zij een duidelijke diagnostische vraagstelling. De gekozen instrumenten helpen deze vraagstelling te beantwoorden. De instrumenten moeten hiervoor uiteraard wel voldoende betrouwbaar en valide zijn. Om de voortgang van de behandeling te kunnen meten gaat het hier vooral ook om veranderingsgevoelige instrumenten. Verder is het raadzaam, waar mogelijk, internationaal gangbare instrumenten te gebruiken om internationaal onderzoek mogelijk te maken. Ook is het aan te raden verschillende methoden van informatieverzameling en instrumenten met verschillende invalshoeken in te zetten, en alert te blijven op nieuwe ontwikkelingen op dit gebied. Hoewel dat wel wenselijk zou zijn is er nog geen algemeen geaccepteerde en gestandaardiseerde testbatterij. Dit vloeit voort uit de zelfstandigheid en autonomie van de diagnostici. Zelfrapportage is de meest gebruikte methode van informatievergaring in de forensische psychiatrie, er kleven echter wel nadelen aan het gebruik hiervan. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van onder- en overrapportage, onjuiste herinnering of bewuste vertekening (Wartna, 1999). Het is belangrijk met deze nadelen rekening te houden, gezien de grote consequenties van dergelijk onderzoek voor zowel de onderzochte als de omgeving (recidivegevaar). Het gedwongen karakter van de forensische zorg leidt vaak tot een defensieve opstelling en sociaal wenselijke antwoorden. Het is daarom belangrijk zelfrapportage zoveel mogelijk aan te vullen met andere methoden van informatieverzameling, om vanuit verschillende invalshoeken een diagnose te kunnen stellen. 4.2 Vaste onderdelen van de diagnostiek We noemen hier de belangrijkste en meest aanbevolen instrumenten. Dossieronderzoek De diagnostiek in de opnamefase omvat ook dossieronderzoek. Dit betreft het penitentiaire dossier, het strafdossier, inclusief het rapport van het PBC en eventueel informatie over preklinische interventie. Dossierinformatie levert ook materiaal voor een 'nulmeting', waartegen een eventuele voor- of achteruitgang van de problematiek kan worden afgezet. 30

31 Medisch-somatisch onderzoek Medisch-somatische diagnostiek betreft lichamelijk onderzoek naar iemands algemene gezondheidstoestand. Eventueel worden ook somatische factoren die een rol kunnen spelen bij het delictgedrag (neurologische en andere relevante lichamelijke problemen) onderzocht. Op indicatie kan aanvullend onderzoek plaatsvinden. Somatische problematiek bij psychiatrische patiënten signaleren en diagnosticeren is doorgaans gecompliceerd, omdat de psychiatrische problematiek het heldere oordeel van de patiënt over de eigen somatische toestand kan verstoren. Het kan hierbij zowel gaan om overrapportage van klachten, als om onderrapportage en onbetrouwbaarheid op dit punt. In wezen gaat het hier om soortgelijke problematiek als in hoofdstuk 1, waar het ging om de problemen met zelfrapportage in een forensisch psychiatrische setting. Alerte begeleiding en verpleging, alsook overleg tussen de betrokken artsen zijn noodzakelijk om een zo goed mogelijk oordeel te geven en het patiënt- en dokters-delay 21 te beperken. De levensverwachting voor ernstig psychiatrische patiënten ligt 13 tot 30 jaar lager dan het gemiddelde (Van Hasselt, 2013). Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te geven. Psychiatrische patiënten hebben vaak een ongezondere levensstijl: ze bewegen minder, eten ongezonder en roken vaker dan gemiddeld. Ook hebben ze vaak een hoger stressniveau. Daarnaast gebruiken zij medicatie die op lange termijn specifieke gezondheidsrisico s met zich meebrengt. De komende jaren zal de somatische zorg als onderdeel van de integrale zorg extra aandacht nodig hebben, ook op grond van de te verwachten vergrijzing van de tbs-populatie. Somatische comorbiditeit komt vaak voor. In al die gevallen zijn verschillende artsen primair verantwoordelijk voor de psychiatrische en de somatische zorg. Het is van belang structureel te overleggen over deze problematiek. Dit is met name essentieel bij medicatie die enerzijds de levensverwachting negatief beïnvloedt, maar anderzijds ook de veiligheid van de omgeving en de bewegingsvrijheid van de patiënt kan vergroten. Psychiatrische diagnostiek Psychiatrische diagnostiek bestaat onder andere uit: differentiaaldiagnostiek; diagnostiek van comorbiditeit 22 ; diagnostiek van psychosomatische klachten; diagnostiek van de traumageschiedenis; diagnostiek van organische cerebrale factoren. Het verdient aanbeveling een checklist op te stellen om bij te houden waarnaar is gekeken en hoe dat is gebeurd ter voorkoming van lacunes en doublures in het onderzoek. Hoewel de term psychiatrische diagnostiek anders doet vermoeden zijn in een aantal gevallen naast psychiaters ook vertegenwoordigers van andere disciplines betrokken. Zo kunnen bijvoorbeeld psychologen en andere medische specialisten ook een bijdrage leveren. De psychiatrische diagnostiek leidt 21 Bij patiëntdelay wordt er door een patiënt te lang gewacht met het raadplegen van een arts, bij doktersdelay wordt er door de arts(en) te lang over gedaan om de juiste diagnose vast te stellen. 22 Zowel in de differentiaaldiagnose als bij de diagnose van comorbiditeit is het lastig de diverse autistische stoornissen adequaat te diagnosticeren, vooral ook omdat hiervoor geen gestandaardiseerd instrument voor handen is. 31

32 tot een diagnose volgens DSM-5 23 en een beschrijving van de psychiatrische problematiek (structuurdiagnose). De structuurdiagnose geeft naast een beschrijving van symptomatologie aan waardoor en op welke wijze een stoornis is ontstaan. Hierbij worden de volgende factoren beschreven: 1. Predisponerende factoren: dit zijn factoren die iemand kwetsbaar maken voor het ontstaan van psychopathologie. Dit kunnen genetische of omgevingsfactoren zijn. 2. Luxerende factoren: dit zijn factoren die een stoornis uitlokken. 3. Onderhoudende factoren: dit zijn elementen die een stoornis onderhouden of versterken. In de psychiatrische diagnostiek gaat het om de volgende procedures: anamnese; heteroanamnese; diagnostische interviews. Anamnese De anamnese brengt de ziektegeschiedenis in kaart zoals de patiënt deze vertelt. Het betreft een door vragen geleid chronologisch verslag van de patiënt over zijn symptomen. Daarnaast verkent de anamnese de comorbiditeit: er wordt nagegaan welke andere psychiatrische stoornissen er naast de belangrijkste stoornis een rol spelen. Zo wordt er gevraagd naar (de historie van): psychopathologie; traumata; middelengebruik; onaangepast gedrag; school en studie; werk; seksualiteit; het sociale functioneren, bijvoorbeeld in het geval van autisme, stemmingswisselingen. Zo nodig, en mogelijk, gaat de diagnosticus nader in op bepaalde gebieden. Ook kan hij gericht doorvragen naar punten waarover de patiënt zich schaamt of die hij niet ongebruikelijk in de forensisch psychiatrische praktijk verzwijgt of verhult. De informatie uit de anamnese kan de vraagstelling van het psychologische onderzoek specificeren. Heteroanamnese Voor zover mogelijk vindt er een heteroanamnese plaats bij de familie en de huidige of vroegere omgeving van de patiënt. Deze gegevens zijn van belang omdat veel patiënten zich niet of maar gedeeltelijk bewust zijn van hun psychiatrische aandoening en zijn geneigd een positiever beeld te schetsen. In beginsel gaat het om dezelfde onderwerpen als in de anamnese. Een bijkomend onderwerp betreft vaak de onderlinge verwachtingen over het verdere contact. 23 In mei 2013 werd de nieuwe, vijfde editie van de DSM (DSM-5) geïntroduceerd tijdens het congres van de American Psychiatric Association. De belangrijkste veranderingen zijn (zie ook dit whitepaper): het verdwijnen van de meerassige classificatie, nieuwe codes, het weglaten van het onderscheid tussen kinder- en jeugdstoornissen enerzijds en stoornissen bij volwassenen anderzijds en de introductie van een essential specifier, dit wil zeggen een meer dimensionele benadering met de mogelijkheid om de graad van ernst van een stoornis weer te geven. Het Tijdschrift voor Psychiatrie heeft in maart 2014 een apart themanummer gewijd aan de nieuwe editie van de DSM (zie: 32

33 Als mensen uit de vroegere omgeving van de patiënt (familie, leerkrachten) eventuele problemen niet erkennen of zich deze niet herinneren, kunnen deze zoveel mogelijk gedestilleerd worden uit de beschikbare andere gegevens. Het valt verder aan te bevelen, waar mogelijk, deze onderwerpen nader te verkennen met gedeeltelijk nog te ontwikkelen gespecialiseerde instrumenten (zie ook het onderzoek naar het sociale netwerk in de volgende paragraaf). Diagnostische interviews De algemene psychiatrie beschikt sinds enkele decennia over gestructureerde en semigestructureerde diagnostische interviews die nuttig zijn bij de anamnese en differentiële diagnostiek. Hiermee kan systematisch worden nagegaan of bepaalde symptomen aanwezig zijn. Een interview waarin een breed scala aan psychiatrische beelden aan de orde komt, is de Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders (SCID). De SCID 24 bestaat uit de SCID-I, voor de diagnostiek van as-i-stoornissen, en de SCID-II, voor de diagnostiek van as-ii-stoornissen 25. De stoornisspecifieke zorgprogramma s gaan nader in op deze en andere stoornisspecifieke diagnostische interviews. Deze interviews worden vaak door psychologen afgenomen. Psychologische diagnostiek De patiënten ondergaan ook algemeen (neuro)psychologisch onderzoek en persoonlijkheidsonderzoek. Psychologische diagnostiek wordt overigens niet in de acute fase van een psychose gedaan, maar pas wanneer de patiënt voldoende is gestabiliseerd, zodat het toestandsbeeld de testresultaten niet te veel beïnvloedt. Neuropsychologische en psychofysiologische diagnostiek Neuropsychologische diagnostiek betreft psychologisch onderzoek naar intelligentie en cognitieve en sociale functiestoornissen. Het voornaamste doel ervan is cognitieve beperkingen op te sporen die het alledaagse functioneren en de behandeling beïnvloeden. De ernst van de beperkingen bepaalt mede de mate waarin de patiënt kan profiteren van de aangeboden behandeling, vooral in het geval van vaardigheids- en rehabilitatietrainingen. Meer inzicht in de stoornis kan dan helpen tot een meer gericht behandelplan te komen. Bij neuropsychologisch onderzoek wordt niet alleen naar beperkingen gekeken, maar ook naar de vaardigheden die de patiënt wel kan inzetten. Er kunnen verschillende cognitieve tekorten naar voren komen, bijvoorbeeld op het gebied van aandacht, concentratie, geheugen, planning, verwerkingssnelheid, flexibiliteit van denken, motorische functies en spraak. Stoornissen op bovenstaande gebieden kunnen het gevolg zijn van traumatisch hersenletsel, schizofrenie, epilepsie, tumoren en ziekten die het zenuwstelsel aantasten. Ook kunnen er afwijkingen naar voren komen die zijn veroorzaakt door medicatie en (excessief) middelengebruik. Vaak is het onduidelijk of deze factoren in hun algemeenheid een rol spelen bij het delictrisico. Bij individuele patiënten kan een verband tussen deze factoren en het delictrisico echter plausibel zijn. Zo kunnen deze stoornissen stress oproepen en daarmee bijdragen aan een hoger delictrisico. Er is daarnaast veel onderzoek gedaan naar de vraag of plegers van misdrijven en ernstig antisociaal gedrag in psychofysiologisch opzicht afwijkingen vertonen ten opzichte van niet-plegers. Zo werd een consistent lagere hartslag (Ortiz & Raine, 2004) en een lagere cortisol-reactiviteit (Van De Wiel, Van Goozen, Matthys, Snoek & Van Engeland, 2004) gevonden bij antisociale kinderen en jongvolwassenen, hetgeen kan wijzen op een verminderde gevoeligheid voor spanning en stress. 24 Er is ook een DSM-5 versie van de SCID; de Structured Clinical Interview for DSM-5 (SCID-5). De SCID-5 is momenteel alleen verkrijgbaar in het Engels. 25 Een beschrijving van deze instrumenten is te vinden in de Instrumentendatabase van het EFP; zie 33

34 De integratie van de neuropsychologie en neurobiologie in diagnostiek, beoordeling en behandeling van patiënten zou kennis over specifieke functiestoornissen kunnen verbreden en bovendien disfunctioneel gedrag beter verklaren dan enkel de diagnostische classificaties (von Borries, Bulten & Rinne, 2013). Er vindt daarom ook steeds meer wetenschappelijk onderzoek plaats naar cognitieve functies en psychologische disfuncties. Het vanuit het WODC gecoördineerde onderzoek De hersenen in beeld (De Kogel, 2008), het Nationaal Initiatief Hersenen en Cognitie (NIHC) en het Forensic Neuroscience Network van het NIFP 26 zijn voorbeelden van projecten ter ontwikkeling van psychofysiologische (bijvoorbeeld hartslag), neurobiologische (werking van de hersenen) en neuropsychologische kennis (Cornet, De Kogel, Nijman, Raine & Van der Laan, 2013). De resultaten van deze projecten kunnen gebruikt worden voor het ontwikkelen van diagnostiek, interventies en wetenschappelijke onderbouwing van beleid. Daarnaast zijn er initiatieven gericht op de ontwikkeling en implementatie van neurobiologische meetinstrumenten, zoals de forminds (von Borries & Bulten, 2010). ForMINDS is een neurocognitieve testbatterij voor functionele diagnostiek bij forensisch psychiatrische patiënten, die is ontwikkeld door de Pompestichting. Deze testbatterij is ontwikkeld voor het meten van in de forensische psychiatrie belangrijke concepten zoals impulsiviteit, aandacht, executieve functies, leergedrag, emotioneel functioneren en sociale informatieverwerking (von Borries et al., 2013). Aangezien veel gedrag indirect en impliciet is, vormen neuropsychologische testtaken een welkome aanvulling op de zelfrapportage vragenlijsten. Te verwachten is dat de brug tussen neurobiologisch/neurocognitief onderzoek en de forensisch psychiatrische praktijk zal versterken (von Borries et al., 2013), om tezamen met de What Works principes en de Good Lives benadering een samenhangend stelsel van modellen en theorieën te vormen. Persoonlijkheidsonderzoek Het persoonlijkheids(test)onderzoek is gericht op het, met meetinstrumenten en interviews, nader in kaart brengen van persoonlijkheidseigenschappen, -stoornissen en -structuur. Hiertoe zijn in de psychologie meetinstrumenten ontwikkeld, bijvoorbeeld de MMPI-II (Minnesota Multiphasic Personality Inventory - 2e versie), NVM (Nederlandse Verkorte MMPI), UCL (Utrechtse Coping Lijst) en de NPV (Nederlandse Persoonlijkheids-Vragenlijst). 27 De meetinstrumenten verschaffen informatie over hoe snel iemand bijvoorbeeld angstig en gespannen raakt, hoezeer iemand introvert/extravert is, hoeveel frustratie iemand kan tolereren en in welke mate iemand zelf verantwoordelijkheid ervaart voor zijn problemen. PCL-R De Psychopathy Checklist Revised (PCL-R; Hare, 1991, 2003; Nederlandse bewerking: Vertommen, Verheul, De Ruiter & Hildebrand, 2002) is een checklist om psychopathie vast te stellen. De PCL-R bestaat uit 20 items en wordt gescoord op een driepuntsschaal (0 = niet van toepassing; 1 = gedeeltelijk van toepassing; 2 = geheel van toepassing). Oorspronkelijk werden 17 van de 20 items onderverdeeld in twee factoren. Factor 1 omvatte affectieve en interpersoonlijke aspecten van de stoornis zoals gebrek aan empathie, egoïsme, en een opgeblazen gevoel van eigenwaarde. Factor 2 omvatte gedragskenmerken die behoren bij een antisociale levensstijl. De geldigheid van de 2-factorstructuur werd echter ter discussie gesteld en onderzoekers concludeerden dat de PCL-R beter kon worden onderverdeeld in drie factoren: de eerste factor werd opgedeeld in affectieve (1) en interpersoonlijke (2) factoren; de tweede factor werd een aparte levensstijl factor (3) (Cooke & Michie, 2001). In de tweede editie van de PCL-R zijn 18 items opgenomen in een 4-factormodel; de factor antisociaal is toegevoegd (Hare, 2003). De score van de PCL-R is een lifetime diagnosis, hoewel met name de gedragsfactoren van factor 2 wel kunnen variëren. 26 Zie: 27 Een beschrijving van deze instrumenten is te vinden in de Instrumentendatabase van het EFP; zie 34

35 Het bepalen van de mate van psychopathie is belangrijk voor het inschatten van de behandelbaarheid van de patiënt. De uitkomst kan een contra-indicatie zijn voor (een bepaalde vorm van) psychotherapie en voor groepspsychotherapie. Door het voorspellend vermogen voor (gewelddadige) recidive wordt de PCL-R ook veel gebruikt als risicotaxatie-instrument. Een hoge PCL-R-score geldt als risicofactor en is als zodanig opgenomen in de historische items van de HCR-20, de SVR-20 en de HKT-30. Onderzoek in de Van der Hoeven Kliniek geeft aan dat de predictieve validiteit van de PCL-R redelijk is (Hildebrand, De Ruiter & De Vogel, 2003). Bovendien liet het onderzoek van Hildebrand et al. (2005) zien dat de PCL-R-diagnose, de PCL-R-totaalscore en vooral factor 2 gewelddadige recidive redelijk voorspellen. De Vogel et al. (2004) onderzochten de predictieve validiteit van de HCR-20 en de PCL-R. De totaalscore op de PCL-R had enige voorspellende waarde voor gewelddadig recidive. Een studie van De Vogel en De Ruiter (2005) naar de voorspellende waarde van de HCR-20 en de PCL-R onder 42 vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten wees uit dat de PCL-R een goede voorspeller was voor geweld onder mannelijke, maar niet onder vrouwelijke patiënten. Uit een onderzoek van Schönberger et al. (2008) bleek de PCL-R echter een matige voorspeller van zowel gewelddadige als algemene recidive. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het instrument bleek goed. Spreen, Horst, Lutjenhuis en Brand (2008) zetten vraagtekens bij de generaliseerbaarheid van de betrouwbaarheid en validiteit van PCL-R-scores van één instelling naar de verdere tbs-populatie. Ook stellen zij de bruikbaarheid van de diagnose psychopathie voor risicotaxatie bij verlof ter discussie. Observatieonderzoek Om de conclusies van de andere vormen van diagnostiek aan te vullen en deze te versterken of te nuanceren worden gerichte gedragsobservaties gebruikt tijdens therapie, activiteiten in de leefgroep en begeleid verlof. Deze activiteiten worden van tijd tot tijd herhaald. Dit vereist een vooraf bepaalde systematiek voor de observatie, alsook voor verslaglegging en analyse van de resultaten. Hiervoor kan de BEST-index 28 worden gebruikt. De resultaten geven mede richting en inhoud aan de behandeling. Observatieonderzoek is vooral een taak van sociotherapeuten. Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt De zorgvragen, zorgbehoeften en de motivatie van de patiënt worden ook in kaart gebracht, waar mogelijk in overleg met de familie. Patiënten in de onvoorwaardelijke tbs met dwangverpleging zijn niet vrijwillig opgenomen en hebben door hun psychiatrische stoornis vaak een beperkt ziektebesef en inzicht. Het is van belang de punten waar kan worden aangesloten bij de wensen van de patiënt op te nemen in het behandelplan. Zo wordt geïnvesteerd in een samenwerkingsrelatie en kan een perspectief worden geboden, wat van groot belang kan zijn voor de behandeling. Er zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar om op dit punt tot een gestructureerde gegevensverzameling te komen. De CAN-FOR (Camberwell Assessment of Need - Forensic Version; McCrone et al., 2000; Phelan et al., 1995) is een instrument om zorgbehoeften en zorgvragen vast te stellen. De CAN-FOR stelt zorgbehoeften op 22 gebieden gestructureerd vast en biedt de patiënt de mogelijkheid aan te geven in hoeverre tot nu toe aan deze behoeften tegemoet is gekomen. De gegevens kunnen als uitgangspunt dienen voor een nadere kwalitatieve exploratie van de zorgbehoeften. 28 Een beschrijving van dit instrument is te vinden in de Instrumentendatabase van het EFP; zie 35

36 Andere instrumenten zijn de 11 functionele gezondheidspatronen, de lijst van Gordon (Gordon, 1994), vooral in gebruik voor patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en het acht-fasenmodel (Van Leeuwen-Den Dekker & Heineke, 2008), dat vooral toepassing vindt bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Meer informatie over deze instrumenten vindt u in de stoornisspecifieke zorgprogramma s. Vaktherapeutisch onderzoek De vaktherapeut levert een bijdrage aan de diagnostiek en indicatiestelling door gerichte observatie. Zo doet de vaktherapeut onderzoek naar de aard, oorzaken en instandhoudende factoren van de problematiek. Bij deze observatie maakt de vaktherapeut gebruik van vaktherapeutische werkvormen en materialen, waarmee specifiek gedrag en gevoelens binnen de sessie kunnen worden blootgelegd. Hierdoor kan duidelijkheid worden verschaft omtrent het omgaan met en uiten van emoties, hanteren van coping mechanismen, hanteren en stellen van grenzen, omgaan met sociale situaties, contactuele vaardigheden, motorische vaardigheden, herkennen en aanbrengen van structuur. Door de bespreking van de ervaringen van de patiënt wordt ook duidelijkheid verkregen over de mate van zelfinzicht, ziekteen probleembesef, het abstractievermogen, het vermogen om te verwoorden, de behandelmotivatie en verwachtingen ten aanzien van de behandeling. Vanuit de gerichte observaties stelt de vaktherapeut een vakspecifieke diagnose, als aanvulling op de algemene diagnose zoals beschreven in het behandelplan. In het bijzonder bij patiënten met sterk (verbale) afweermechanismen, beperkte verbale mogelijkheden alsook bij patiënten met emotionele afvlakking door bijvoorbeeld psychotische problematiek kan de informatie uit de vaktherapie aanvullend zijn voor het inschatten van de behandelmogelijkheden. 4.3 Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek De diagnostiek in een forensische setting kent een aantal specifieke aandachtspunten (De Ruiter & Hildebrand, 2005). Deze aandachtspunten worden hieronder beschreven. Onderzoek naar het sociale netwerk Het sociale netwerk van een patiënt is van invloed op het recidiverisico. Dit geldt zowel voor het netwerk binnen de instelling als dat daarbuiten. Deze netwerken in kaart brengen, dient de volgende doelen: diagnostiek van de stoornis, het verloop ervan en het delict; schatting van het recidiverisico (bijvoorbeeld als een patiënt zich in een crimineel milieu heeft bewogen) en de hieruit voortvloeiende aanwijzingen voor de behandeling; personen uit het netwerk bij de behandeling betrekken. Een netwerk dat steun biedt, kan het behandelproces en de mogelijkheden voor resocialisatie positief beïnvloeden. Het maatschappelijk werk heeft een essentiële taak in het onderzoek van het externe netwerk. Een instrument om het netwerk in kaart te brengen, is de Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA). De FSNA is een risicomanagement-instrument dat het risico taxeert, maar ook handvatten voor risicomanagement aanlevert (Kremer, Stam & Pomp, 2013). De methodiek bestaat uit een dossierstudie en een semigestructureerd interview met de patiënt waarin de rol van persoonlijke relaties en sociale situaties ten tijde van het delict, de behandeling en de toekomstige netwerkomgeving worden geanalyseerd (Pomp & Bogaerts, 2008). Het centrale uitgangspunt hierbij is dat een (toekomstig) delict niet kan worden losgezien van de context van de patiënt. Daarnaast krijgt een selectie van de netwerkleden bezoek van de onderzoeker om het netwerk tijdens het delict en tijdens de afname nader te inventariseren. Informatieverstrekking richting het netwerk, over zaken zoals de psychiatrische diagnose en behandelplan, is essentieel om een sociaal vangnet te vormen die de juiste steun biedt als de patiënt terugkeert in de maatschappij. De FSNA brengt in kaart welke netwerkfactoren risico s dan wel bescherming inhouden (Pomp & Bogaerts, 2008), waarop geanticipeerd kan worden met interventies. De 36

37 uitkomsten van het FSNA onderzoek worden gebruikt om een voorspelling te maken van de kans dat de patiënt in risicovolle situaties terecht komt tijdens verlofsituaties en na de beëindiging van de tbs. Tussen 2007 en 2009 namen tien fpc s deel aan het landelijke FSNA implementatieproject, gecoördineerd door het EFP. De deelnemers gaven aan dat de kracht van de FSNA ligt in het verkrijgen van meer inzicht in het functioneren van tbs-patiënten, hetgeen vervolgens zorgt voor een meer verantwoorde begeleiding van patiënten en hun netwerk gedurende de behandeling en de eventuele resocialisatiefase (Spreen & Pomp, 2009). De hoge tijdsinvestering kwam als knelpunt naar voren. Hierna is gewerkt aan het inkorten van de FSNA; voor de instroomfase is nu een verkorte FSNA beschikbaar met een focus op het sociale netwerk ten tijde van het delict, de zogenoemde nulmeting. Jaarlijks wordt de FSNA aangevuld met de ontwikkelingen van het afgelopen jaar (herhaalmetingen). Indien het netwerk verandert, worden belangrijke nieuwe netwerkleden gevraagd deel te nemen aan het FSNA. Interculturele diagnostiek 29 De forensisch psychiatrische populatie bestaat voor 27 procent uit personen met een ander geboorteland dan Nederland (DJI, 2009a). Culturele verschillen kunnen een beproeving vormen in het behandel- en resocialisatietraject. Allochtonen kunnen immers in ziektebeleving, hulpvraag, participatie en acceptatie verschillen van autochtonen, waardoor een afwijkende benadering vereist is. Diverse rapporten wijzen op de noodzaak voor interculturalisatie: het op een gepaste manier omgaan met allochtonen en zorg op maat te bieden. Bij verscheidene tbs-klinieken zijn initiatieven genomen in de richting van interculturalisatie, hoewel dit niet op structurele basis plaatsvindt. Op het gebied van risicotaxatie is de validiteit van meetinstrumenten voor verschillende etnische groepen bijvoorbeeld nog nauwelijks onderzocht (Verstegen, Zendedel, Ingleby, De Vogel, 2011). Het in 2011 door het EFP georganiseerde symposium Interculturele Forensische Zorg, benadrukte dat wetenschappelijk onderzoek naar de rol van culturele verschillen in de forensische zorg gewenst is. Interculturalisatie in de tbs is echter geen beleid voor de korte termijn. Het belang en begrip van culturele verschillen zal middels nieuw onderzoek breder onder de aandacht moeten komen, richting een geïntegreerd onderdeel van het totale beleid (DJI, 2009a). Idealiter meldt de kliniek elke patiënt met een niet-westerse achtergrond aan voor een cultuuronderzoek. In dit onderzoek wordt stilgestaan bij culturele determinanten van de ziekte, de behandeling en het delict. Er moet worden nagegaan in hoeverre culturele factoren de testresultaten hebben kunnen beïnvloeden. Een interview geeft vervolgens inzicht in de acculturatie en de wijze waarop de patiënt in de eigen en in de Nederlandse cultuur staat. Ook komt aan de orde hoe hij zijn ziekte ziet en hoe dat in zijn eigen cultuur ligt, alsook hoe de communicatie in de behandeling verloopt en welke wensen de patiënt heeft op dit punt. Als het Nederlands van de patiënt te beperkt is, wordt bij de interviews en testen gebruikgemaakt een tolk. Daarnaast wordt er feitenkennis over de desbetreffende cultuur verzameld. Het verslag geeft een advies voor de behandeling en geeft ook aan welke vormen van diagnostiek eventueel verder gebruikt kunnen worden. Diagnostiek van middelengebruik Problematisch middelengebruik 30 komt veel voor onder forensische patiënten (Brand, Lucker & Van den Hurk, 2009). Bijna tweederde van de populatie van fpc s is verslaafd of heeft te maken gehad met 29 In aangepaste vorm overgenomen uit een interne notitie van de FPC Dr. S. van Mesdag. 30 Vanuit het perspectief van de forensische zorg is middelengebruik problematisch wanneer het de kans op criminele recidive substantieel verhoogt. Dit problematische middelengebruik hoeft niet aaneengesloten plaats te vinden; ook incidenteel gebruik kan tot criminele recidive leiden en kan daarmee gezien worden als problematisch. Problematisch middelengebruik omvat dus zowel afhankelijkheid als misbruik van een middel. 37

38 middelengebruik ten tijde van het delict (Raaijmakers, Rodenburg, Wits & Lans, 2014). Het samengaan van psychiatrische stoornissen en middelenmisbruik leidt vaak tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een grotere kans op terugval in middelen. Delinquentie, psychopathologie, verslaving en overige risico s zijn nauw verweven. Het tijdig herkennen en beoordelen van problematisch middelengebruik is dan ook van groot belang. Voor de screening en diagnostiek van het middelengebruik zijn diverse instrumenten beschikbaar. In het Zorgprogramma Forensische Verslavingszorg (EFP, 2016) worden deze instrumenten uitgebreid beschreven. Op grond van wetenschappelijke inzichten en inzichten uit de praktijk worden handvatten geboden voor het structureel inschatten van middelenproblematiek, het daarmee samenhangende recidiverisico en het verminderen hiervan (en dus delictgericht te werken), en het omgaan met middelengebruik tijdens verschillende fasen van de behandeling (klinisch en ambulant), inclusief het begeleidingstraject van de reclassering. Het zorgprogramma neemt de Richtlijn problematisch middelengebruik in de forensische klinische zorg (Lans, Raaijmakers & Wits, 2015) als uitgangspunt. In deze richtlijn en de bijbehorende achtergrondrapportage (Raaijmakers, Rodenburg, Wits & Lans, 2014) is veel achtergrondinformatie beschreven en theoretische kennis verzameld ter ondersteuning voor de dagelijkse praktijk van medewerkers in de forensisch-klinische zorg die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van forensische patiënten met problematisch middelengebruik. Delictgerichte diagnostiek: de delictanalyse In de forensische psychiatrische zorg neemt de delictanalyse een belangrijke plaats in. Er bestaan echter belangrijke verschillen van inzicht over de betekenis van de term delictanalyse en er bestaat onvoldoende zicht op de wijze waarop hier invulling aan gegeven wordt binnen verschillende instellingen. Binnen het programma Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) is daarom een call uitgezet naar de invulling en het gebruik van de delictanalyse in de forensische zorg. Het onderzoek in deze call richtte zich enerzijds op de inventarisatie van hetgeen in de instellingen wordt verstaan onder de delictanalyse van patiënten. Anderzijds betrof het een inventarisatie van de wijze waarop in deze instellingen inhoud wordt gegeven aan de delictanalyse. Om op beide uitgangspunten zicht te krijgen werden twee literatuurstudies en een praktijkonderzoek uitgevoerd (Vrinten, Keulen-de Vos, Schel, Cima & Bulten, 2015). Uit het eerste literatuuronderzoek kwam naar voren dat naast het begrip delictanalyse ook begrippen als delcitscenario(procedure) en delictketen(methode) worden gehanteerd. Door sommigen wordt de delictanalyse opgevat als de activiteit van gegevens verzamelen over een delict, terwijl anderen de delictanalyse beschrijven als een holistische theorie over het delict en het delictrisico. Ondanks dit verschil in definitie, zijn er ook overeenkomsten te noemen. Zo gaan de definities uit van een procedure waarin het delict centraal staat. Tevens bevatten alle definities begrippen die gaan over factoren die uiteindelijk van invloed zijn op en leiden tot het plegen van een delict. Opvallend was dat er nauwelijks gerapporteerd is over de delictanalyse. In artikelen waar de delictanalyse genoemd wordt, ontbreekt veelal informatie over de werkwijze en gehanteerde constructen en theoretische onderbouwing. Informatie over de effectiviteit of effectieve bijdrage van de delictanalyse werd niet gevonden. Om vanuit de wetenschappelijke literatuur aangrijpingspunten voor de ontwikkeling van een interventie voor delictanalyse te identificeren, werd een extra literatuuronderzoek uitgevoerd waarin aan delictanalyse gelieerde onderwerpen in kaart werden gebracht. Uit het praktijkonderzoek is gebleken dat de delictanalyse een interventie is die in alle forensisch psychiatrische instellingen wordt uitgevoerd. Er is echter geen consensus over de invulling en de uitvoering ervan. De werkwijze, alsmede de gebruikte terminologie, gehanteerde definities, de theoretische achtergrond en het kader waarbinnen de delictanalyse plaatsvindt (diagnostiek/behandeling) zijn voor alle instellingen verschillend. Opvallend is dat er verschillen bestaan tussen instellingen, maar ook binnen instellingen. Het gebrek aan duidelijke formats en richtlijnen lijken hiervoor de oorzaak te zijn, evenals het 38

39 gebrek aan training en scholing in de afname van de delictanalyse. Er bestaat in de praktijk behoefte aan duidelijke handvatten voor het doel, de theoretische onderbouwing en de methodische uitgangspunten van delictanalyse. Door de grote diversiteit op het gebied van delictanalyse in de praktijk, is het niet mogelijk gebleken om interventies te identificeren die als best practice zouden kunnen gelden. Vanuit het praktijkonderzoek is wel een aantal punten naar voren gekomen die kunnen bijdragen aan de invulling van een dergelijke best practice voor delictanalyse. Dit betreffen de gehanteerde terminologie, de doelen en de theoretische constructen. Naast de resultaten uit de literatuuronderzoeken en het praktijkonderzoek werden ook expertmeetings, een commentaarronde, een focusgroep met patiënten en een pilotstudie georganiseerd. Met alle verzamelde informatie werd de richtlijn voor delictanalyse ontwikkeld (Bijlage III Rapportage format delictanalyse (Vrinten, Keulen - de Vos, Schel, Cima & Bulten, 2015)). Deze richtlijn is bestemd voor de gehele forensische zorg, hoewel aanpassing in tijdsduur in bepaalde contexten nodig zal zijn. In de delictanalyse brengt de delictanalist samen met de patiënt de verschillende factoren in kaart die hebben bijgedragen aan het plegen van het delict. De delictanalyse resulteert in een delicttheorie, die is gedefinieerd als een dynamische theorie waarin het plegen van het delict wordt verklaard vanuit verschillende factoren. Het primaire doel van de delictanalyse is om inzicht te krijgen in deze factoren, waardoor mede richting gegeven kan worden aan behandeling. Het is hiermee primair een diagnostische interventie die aangrijpingspunten biedt voor behandeling. Het proces van delictanalyse is opgedeeld in zeven fases: 1) voorbereidingsfase; 2) kennismaking en start werkrelatie; 3) delictscenario; 4) functie- en/of betekenisanalyse(s); 5) toetsing indexdelict aan overige delicten; 6) opstellen delicttheorie en rapportage; en 7) terugkoppeling rapportage. Per fase wordt aangegeven wat het doel is, de tijdsduur, de werkwijze, de dilemma s en valkuilen en het beoogde resultaat. In de gehele richtlijn wordt de samenwerking met de patiënt onderstreept. Uitgangspunt hierbij is dat zodra de delictanalyse een product is dat de patiënt (gedeeltelijk) eigen heeft gemaakt, dit onder andere zijn treatment readiness en motivatie zal verhogen. De patiënt zal de aangrijpingspunten voor behandeling die uit de delictanalyse naar voren komen in sterkere mate zien als de eigen persoonlijke behandeldoelen. Het implementeren van de richtlijn binnen de gehele forensische psychiatrie kost tijd en inzet. Door grote verscheidenheid aan delictanalyses zal in veel instellingen de richtlijn niet direct aansluiten bij de reeds geschreven zorgpaden. Aanpassingen in de zorgpaden zullen in veel instellingen nodig zijn. Ook moeten de functionarissen die uiteindelijk met de richtlijn gaan werken, goed geïnformeerd en wellicht getraind worden. Hoewel de inschatting is dat er voldoende draagvlak is voor de richtlijn, moet er nog het nodigde werk worden verricht om de richtlijn daadwerkelijk te implementeren (Vrinten, Keulen-de Vos, Schel, Cima & Bulten, 2015). Inmiddels is er een implementatiestudie met betrekking tot de delictanalyse gestart. Voor meer informatie wordt verwezen naar: KFZ call ; Vrinten, Keulen-de Vos, Schel, Cima & Bulten, Forensisch psychiatrische beschouwing De forensisch psychiatrische beschouwing bestaat uit een samenvatting van het complete diagnostische onderzoek, waarin vooral aandacht wordt besteed aan de forensische kanten van de pathologie. De forensisch psychiatrische beschouwing vormt hiermee de brug tussen diagnostiek en behandeling. In de forensisch psychiatrische beschouwing spelen ook de resultaten van de risicotaxatie-instrumenten en het gestructureerde professionele oordeel een belangrijke rol. In deze beschouwing wordt ook een voorstel gedaan om het risicomanagement vorm te geven. Er worden hypotheses geformuleerd over het verband tussen diagnostische gegevens en het delict, de mogelijkheden tot verbetering met bepaalde interventies en het tijdstip waarop deze in het behandeltraject zijn geïndiceerd (indicatiediagnostiek). De forensisch 39

40 psychiatrische beschouwing mondt uiteindelijk uit in het behandelplan. Dit plan beschrijft de geïndiceerde behandelmodules, de prioriteitstelling van deze modules, de motivatie voor de behandeling, de lijdensdruk en het probleeminzicht. Hiervoor is geen vast format; dit is wel aan te bevelen. 31 Duur van de diagnostische fase De Beginselwet Verpleging Terbeschikkinggestelden (BVT) geeft aan dat er binnen drie maanden een behandelplan voor een periode van een jaar moet zijn, dat na dat jaar moet worden geëvalueerd. In de praktijk is er na drie maanden vaak wel een conceptbehandelplan, maar is het behandelplan pas na zes maanden compleet. Hiervoor zijn verschillende oorzaken, waaronder wachtlijsten voor psychodiagnostiek. Wanneer een periode van drie maanden te kort blijkt om een volledig behandelplan op te stellen, worden de kernpunten en handvatten voor behandeling in een voorlopig behandelplan opgenomen. Verder wordt zo mogelijk het behandelplan elke drie maanden geactualiseerd. 31 De formats van GGZ Drenthe, FPC Dr. S. van Mesdag en FPC de Rooyse Wissel zijn opgenomen in bijlage IV. In FPC Oostvaarders is een herziene versie van het standaardbehandelplan in ontwikkeling. 40

41 5 Risicotaxatie 5.1 Inleiding Risicotaxatie is het inschatten van de kans dat een patiënt recidiveert. Risicotaxatie neemt een centrale plaats in binnen de forensisch psychiatrische zorgprogramma s. Dit hoofdstuk gaat nader in op risico- en beschermende factoren, alsook op de meest gebruikte vormen van risicotaxatie en risicotaxatieinstrumenten. Risicotaxatie vindt op verschillende momenten gedurende de behandeling plaats. Het verlagen van het recidiverisico is immers het belangrijkste behandeldoel. In de resocialisatiefase ondersteunt risicotaxatie ook de communicatie over risico s. Het doel van risicotaxatie is tweeledig: het bepalen van het recidiverisico dat van invloed is op de intensiteit van de behandeling en beveiliging volgens het risicoprincipe (zie 2.1.1); de identificatie van de specifieke statische en vooral dynamische risicofactoren. Volgens het behoefteprincipe (zie 2.1.2) richt de behandeling zich vooral op de dynamische risicofactoren, daarbij rekening houdend met de statische risicofactoren (zie 5.2). 5.2 Risicofactoren De grondslag van iedere methode van risicotaxatie is de inventarisatie van factoren die nauw samenhangen met de kans op een toekomstig delict. Daarbij is er een onderscheid tussen statische en dynamische risicofactoren (Andrews & Bonta, 1994). Om risicofactoren te inventariseren kan men zich overigens meestal niet beperken tot dossierinformatie. Statische risicofactoren Statische risicofactoren zijn vastliggende, onveranderlijke factoren die in de regel niet door behandeling zijn te beïnvloeden (Andrews & Bonta, 1994). Er is veel onderzoek gedaan naar statische risicofactoren. Statische factoren zijn bijvoorbeeld een langdurige geschiedenis van antisociaal gedrag en delicten, die wijst op een deviante ontwikkeling, alsook een familiegeschiedenis met criminaliteit, gebrekkig ouderlijk toezicht en onvoldoende ouderlijke discipline (Gendreau et al., 1996; Andrews & Bonta, 2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005). Recidive van gewelddadig gedrag gaat ook samen met geringere persoonlijke en educatieve prestaties. Het aantal eerdere veroordelingen en het aantal schendingen van voorwaarden zijn voorbeelden van statische risicofactoren die kunnen toenemen, zelfs wanneer een persoon in intramurale behandeling is. Dynamische risicofactoren Dynamische factoren zijn doorgaans wel te beïnvloeden door behandeling. Belangrijke dynamische risicofactoren die uit verschillende onderzoeken naar voren komen (Gendreau et al., 1996; Andrews & Bonta, 2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005), zijn: antisociaal of crimineel gedrag; omgang en identificatie met criminele vrienden; persoonlijke kenmerken als impulsiviteit, rusteloosheid, agressie, gering probleemoplossend vermogen; gering vermogen tot zelfregulatie. 41

42 Er is onderscheid tussen acute en stabiele dynamische risicofactoren (Harris, Rice & Quinsey, 1998). Acute dynamische risicofactoren zijn slechts gedurende korte perioden (dagen of minuten) manifest en kunnen snel veranderen. Voorbeelden hiervan zijn: intoxicatie; toegang tot een mogelijk slachtoffer; acute boosheid. Acute factoren kunnen van invloed zijn op de aanloop tot een delict en zijn daarom een signaal voor acuut delictgevaar, maar hebben weinig voorspellende waarde op de langere termijn (Hanson, 2000; Hanson & Harris, 2001). Stabiele dynamische risicofactoren zijn beïnvloedbare factoren die zich langere tijd voordoen (maanden of jaren). Voorbeelden zijn alcoholisme of een persoonlijkheidsstoornis (Hanson, 2000; Hanson & Harris, 2001). De stabiele dynamische risicofactoren geven richting aan de behandeling, omdat hun reductie samengaat met een afname van het recidiverisico (Andrews & Bonta, 1994). 5.3 Beschermende factoren De ontwikkelingen op het gebied van risicotaxatie laten zien dat het van belang is ook aandacht te schenken aan beschermende of protectieve factoren (Fitzpatrick, 1997; Rogers, 2000; De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007). Beschermende factoren zijn kenmerken van de persoon en zijn omgeving die het risico op recidive verlagen. Er is echter discussie over de vraag of beschermende factoren unieke factoren zijn, anders dan risicofactoren ( unipolair ), of dat risicofactoren en beschermende factoren uiteinden zijn van eenzelfde factor of dimensie ( bipolair ). Het betrekken van beschermende factoren in het risicotaxatieproces vormt een onderdeel in een positief-psychologische trend binnen de forensische psychiatrie, waarbij juist de sterke kanten van patiënten worden betrokken (Nagtegaal & Schönberger, 2013). Voorbeelden van beschermende factoren zijn: een hoog opleidings- en intelligentieniveau; voldoende ziektebesef en -inzicht; een adequaat vermogen tot aanpassing; voldoende lerend vermogen; therapie- en medicatietrouw; zich onthouden van middelengebruik. Ook sommige omgevingsfactoren kunnen positief bijdragen aan het behandelproces en het voorkómen van nieuwe delicten (De Vogel et al., 2007): een ondersteunend sociaal netwerk; een adequate dagbesteding; een adequaat omgang met financiën; een stabiele partnerrelatie. Het behandeltraject bestaat uit verschillende fasen. In de klinische fase ligt de nadruk vaak nog meer op risicofactoren en pathologie, terwijl in de resocialisatiefase dus buiten de kliniek veelal beschermende factoren van belang zijn. Hoewel resocialisatie een onderdeel is van de behandeling en dus al meteen bij binnenkomst begint, wordt het nog teveel gezien als afzonderlijk deel. Direct bij binnenkomst zou echter al met de resocialisatie moeten worden gestart en de beschermende factoren in kaart moeten worden gebracht. Deze vormen immers aanknopingspunten voor de behandeling. Hierbij is te denken aan 42

43 huisvesting, werk, het vinden van een dagbesteding en een terugkeernetwerk van sociale steun en controle. De literatuur wijst op een aantal meerwaardes van beschermende factoren in de forensische behandel- en adviespraktijk (Nagtegaal & Schönberger, 2013). Beschermende factoren verkleinen de invloed van risicofactoren door de weerbaarheid van de patiënt te bevorderen (Fitzpatrick, 1997). Door niet alleen zwaktes maar ook sterke kanten te belichten, ontstaat een completer beeld van de patiënt. Naast het feit dat dit beeld bijdraagt aan het bepalen van het risico op recidive, biedt het in klinische zin handvatten voor interventie en risicohantering. Met name dynamische, veranderlijke beschermende factoren hebben een veelbelovende waarde voor de formulering van positieve behandeldoelen en risicomanagement strategieën. Deze positieve benadering kan bovendien de behandelrelatie bevorderen (Bouman & Bulten, 2009). Er vindt steeds meer wetenschappelijk onderzoek plaats naar de rol van beschermende factoren. Studieresultaten laten een significant betere voorspellende waarde zien voor de combinatie van risico- en beschermende factoren in de risicotaxatie (De Vries Robbé, De Vogel & Douglas, 2013). Ook recent prospectief onderzoek heeft de waarde van beschermende factoren voor risicotaxatie aangetoond (De Vries Robbé et al., 2016). In paragraaf 5.6 (SAPROF) wordt nog meer onderzoek beschreven waaruit de waarde van beschermende factoren voor risicotaxatie naar voren komt. De behoefte om beschermende factoren in een vroeg behandelstadium en op gestructureerde wijze te meten, heeft geleid tot de ontwikkeling van een aantal nieuwe risicotaxatie-instrumenten (zie 5.6). 5.4 Soorten risicotaxatie Er zijn verschillende manieren om het recidiverisico in te schatten, namelijk met: base rates van verschillende subgroepen; het ongestructureerde klinische oordeel; actuariële risicotaxatie; gestructureerde klinische risicotaxatie. Base rates van verschillende subgroepen Een manier om het recidiverisico in te schatten is te kijken naar de recidivepercentages van de categorie delinquenten waarbinnen iemand valt. De indeling in een bepaalde categorie indiceert dan de recidivekans. Hiertoe wordt de totale groep delinquenten onderverdeeld in kleinere, homogenere subgroepen, om voor elke subgroep het recidivepercentage te bepalen. De gevonden base rates (percentages recidive) of de verschillen hierin hangen echter af van de manier van meten, de follow-upperiode (na langere tijd meer recidives), het recidivecriterium (arrestatie, veroordeling, detentie of zelfrapportage) en de aard van de recidive. Een base rate is dan ook slechts een grove indicatie van het risico, maar is onvoldoende om het te bepalen. Een gestructureerde inschatting van het risico blijft noodzakelijk. Het ongestructureerd klinische oordeel Tot aan de jaren 90 van de vorige eeuw was het ongestructureerde klinische oordeel de gebruikelijke manier om het recidiverisico in te schatten. Dat oordeel berust op de ideeën over de patiënt op grond van de kennis en ervaring van clinici. Andere voorbeelden zijn een checklist of een terugvalpreventieplan, vervaardigd door de clinicus zelf, gebaseerd op de factoren die bij die persoon tijdens en in de aanloop naar het delict een rol hebben gespeeld. Onderzoek heeft echter laten zien dat het ongestructureerde klinische oordeel al te vatbaar is voor de subjectiviteit van de beoordelaars en geen goede voorspeller is 43

44 van recidive (De Ruiter, 1999; De Vogel, 2005). Bovendien krijgen deze deskundigen vaak geen feedback (recidivegegevens), wat het hun moeilijk maakt hun deskundigheid op dit punt te ontwikkelen. Het klinische oordeel wordt wel beter wanneer meer deskundigen consensus weten te bereiken (McNiel, Lam & Binder, 2000). Actuariële risicotaxatie De eerste risicotaxatie-instrumenten waren actuariële instrumenten. Gegevens over risicofactoren worden dan volgens een vaste procedure verzameld, gestandaardiseerd gescoord en opgeteld om tot een eindoordeel over het recidiverisico te komen. Actuariële instrumenten zijn langs empirische weg tot stand gekomen. Ze inventariseren voornamelijk statische factoren die in wetenschappelijk onderzoek samen bleken te hangen met recidive. Deze instrumenten zijn snel en eenvoudig te scoren. Deze werkwijze staat echter ver af van de klinische praktijk, omdat deze het klinische oordeel niet meeneemt, en wordt door veel professionals als onzorgvuldig beschouwd omdat: de risicofactoren alleen maar worden opgeteld; er geen ruimte is voor individuele specifieke risico- en beschermende factoren; er geen ruimte is voor weging van de verschillende risicofactoren; er geen verandering van het risico door de behandeling wordt gemeten (met behulp van dynamische risicofactoren). Voorbeelden van actuariële instrumenten zijn de: VRAG (Violence Risk Appraisal Guide; Quinsey, Harris, Rice & Cormier, 1998); SORAG (Sex Offender Risk Appraisal Guide; Quinsey et al., 1998); PCL-R 32 (Psychopathy Checklist - Revised; Hare, 2003), STATIC-99 (Hanson & Thornton, 1999). Gestructureerde klinische risicotaxatie Gestructureerde klinische risicotaxatie combineert de empirisch vastgestelde risicofactoren met het oordeel van een deskundige. Daarbij voert de deskundige gestandaardiseerd een risicotaxatie uit met een checklist van empirisch vastgestelde risicofactoren. Naast statische factoren gaat het ook om dynamische factoren en kan zowel het recidiverisico als de verandering daarvan worden gemeten. De deskundige gebruikt zijn kennis en ervaring niet alleen om risicofactoren te scoren, maar ook om de items te interpreteren, te integreren, te combineren en te wegen. Het eindoordeel over het risico van toekomstige recidive luidt vervolgens laag, matig of hoog. Deze vorm van risicotaxatie biedt meer inzicht in de risicofactoren dan de andere methoden. Behalve een inschatting van het recidiverisico heeft deze methode de volgende opbrengsten: aanknopingspunten voor de behandeling; aanknopingspunten voor een meer consistente en transparante besluitvorming over verlof en uitstroom; aanknopingspunten voor betere communicatie tussen de professionals over de risico s tijdens behandeling en resocialisatie. Op welke risico s is men bij een bepaalde patiënt bedacht, welke factoren lenen zich voor een op de persoon toegesneden risicomanagement, en hoe ziet dat eruit voor de verschillende soorten verlof?; betere bescherming van de rechten van de patiënt; gegevens voor de evaluatie van de behandeling (door herhaald te meten). 32 De PCL-R (Psychopathy Checklist-Revised; Hare, 1991, 2003; Nederlandse bewerking: Vertommen et al, 2002) is geen risicotaxatie-instrument, maar een checklist om psychopathie vast te stellen. Wegens de goede voorspellende waarde van de PCL-R voor (seksueel) gewelddadig gedrag is de PCL-R toch verplicht gesteld als risicotaxatieinstrument. 44

45 Het belang van een gestructureerde risicotaxatie bij personen die onder invloed van een geestesstoornis een ernstig delict plegen, vindt in steeds bredere kring erkenning. Het Verlofbeleidskader (DJI, 2009b) schrijft voor dat een verlofaanvraag een taxatie geeft van het delictrisico met een risicotaxatie-instrument. De reden is dat de consistentie en transparantie van de besluitvorming over verlof en uitstroom zo groter worden, terwijl de toepassing van de tbs-maatregel zelf preciezer wordt, wat het aantal recidives kan terugdringen. Onderzoek laat zien dat gestructureerde risicotaxatie (zowel actuariële risicotaxatie als het gestructureerde klinische oordeel) betrouwbaarder is en een betere inschatting geeft van de kans op recidive dan een ongestructureerd klinisch oordeel (Campbell, French & Gendreau, 2007; Hildebrand, Hesper, Spreen & Nijman, 2005; De Vogel, 2005). In een onderzoek van De Vogel (2005) voorspelde het gestructureerde klinische oordeel seksuele recidive voor plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag na een tbs-behandeling beter dan een actuariële inschatting. Het beeld is echter niet eenduidig (De Vogel, De Ruiter, Hildebrand, Bos & Van De Ven, 2004). De meest gebruikte gestructureerde klinische instrumenten binnen de forensische psychiatrie zijn de HCR- 20 V3, de HKT-R en de SVR-20 (zie 5.5). De bestaande risicotaxatie-instrumenten zijn ongeschikt om individuele kansen op recidive betrouwbaar te voorspellen. Ze dienen meer als checklists, waarbij de behandelaar bijdraagt aan de weging en interpretatie. De beste inschatting komt voort uit een gezamenlijke beoordeling van het risico door behandelcoördinatoren, sociotherapeuten en onderzoekers, gebaseerd op de resultaten van de risicotaxaties, de gedragsobservaties en het dossier (De Vogel, 2005). De kans op een ernstig delict bij verlof is overigens ongeveer één op (Bartels, 2010). 5.5 Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumenten Het Vernieuwde Verlofbeleidskader TBS schrijft voor dat in een verlofaanvraag de inschatting van het delictrisico met bepaalde risicotaxatie-instrumenten wordt vastgesteld. Dit moet gebeuren met de HCR- 20 V3 of HKT-R (forensische Prestatie-indicatoren) voor de klinische settingen en met ingang van 1 januari 2019 met de FARE voor ambulante behandeling (forensische Prestatie-indicatoren). In de praktijk worden naast deze instrumenten nog de PCL-R afgenomen voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en de SVR voor seksuele delinquenten. Een rondgang langs een aantal fpc s leert dat de verschillende instellingen deze instrumenten uiteenlopend gebruiken. Ook de tijdsduur die gemoeid is met de afname van deze instrumenten loopt uiteen, per patiënt en per fpc. De totaal benodigde tijd voor de afname van elk van deze instrumenten bedraagt minimaal zes uur (voor de PCL-R) en maximaal 26 uur (ook voor de PCL-R). Het project Landelijke Databank Risicotaxatie tbs (LDR-tbs) is in 2008 binnen de tbs-sector opgezet door de forensisch psychiatrische centra (fpc's) en het EFP met het doel om grootschalig wetenschappelijk onderzoek mogelijk te maken, op basis waarvan de risicotaxatie-instrumenten kunnen worden aangescherpt. De databank bevat in totaal bijna afnames van de HCR-20, HKT-30, HCR-20 V3, HKT- R, SVR-20 en PCL-R van 2800 patiënten. Sinds 2015 is de LDR-tbs uitgebreid met extra risicotaxatieinstrumenten. 33 Dit Basis Zorgprogramma gaat niet in op de SVR-20. Hiervoor wordt verwezen naar het Zorgprogramma Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag (EFP, 2014). In de praktijk bestaat al enige tijd de afspraak dat in plaats van of naast de SVR-20 de Static Stable Acute (SSA) gebruikt mag worden (state of the art). De SVR-20 is derhalve geen verplichting meer, als de nieuwe SSA combinatie gebruikt wordt. 45

46 Voor meer informatie, zie: Verplicht gestelde instrumenten 34 HCR-20 V3 Na een jarenlang onderzoeks- en evaluatieproces is in april 2013 de gereviseerde versie van de HCR-20 V2 geïntroduceerd: de HCR-20 V3 (Douglas, Hart, Webster & Belfrage, 2013; Nederlandse vertaling: De Vogel et al., 2013). 35 Nieuwe onderzoeksresultaten en kennis op het gebied van (het inschatten van het risico op) geweld, feedback op de HCR-20 van gebruikers wereldwijd, en verschillende pilot studies met de HCR-20 V3 conceptversie hebben bijgedragen aan de HCR-20 V3. De belangrijkste doelstelling van de nieuwe versie is om de waarde van het instrument voor de dagelijkse praktijk verder te vergroten, door een sterke nadruk op dynamische risicofactoren en concrete richtlijnen voor risicomanagement. De auteurs hebben in de herziening en na het verwerken van kritische evaluatiestudies van de conceptversie zoveel mogelijk de eenvoud en praktische relevantie van het instrument getracht te bewaren. De Nederlandse versie van de HCR-20 V3 is tot stand gekomen in een samenwerkingsverband tussen diverse instellingen: de Van der Hoevenkliniek, de Pompekliniek, de Rooyse Wissel en de Universiteit Maastricht. Een onderzoek door Belfrage en Douglas (2012) onder 35 forensisch psychiatrische patiënten in een kliniek in Zweden, toonde een goed tot uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de HCR-20 V3 conceptversie drie, zowel op het gebied van de subschalen als het eindoordeel. Ook is het verband tussen de versies twee en drie onderzocht. De correlaties tussen de twee versies bleek hoog (Blanchard & Douglas, 2011). De predictieve validiteit is onderzocht door de relatie tussen de HCR-20 v2 en de HCR-20 V3 ten aanzien van geweld te meten (De Vries Robbé & De Vogel, 2010), hetgeen redelijk tot hoge Areas Under the Curve (AUC s)-waarden aantoonde. Uit recent kwalitatief onderzoek onder 192 deelnemers aan HCR-20 V3 trainingen kwam een positief beeld naar voren. Vrijwel alle deelnemers zagen de toegevoegde waarde van de HCR-20 V3 voor de risicotaxatie (95%) en voor gebruik voor risicomanagement (97%). Met name de subitems, de indicatoren en de relevantie werden als nuttige nieuwe aspecten gezien (De Vogel, Van den Broek & De Vries Robbé, 2014). Voor meer informatie over de HCR-20 v3, zie: HKT-R Medio 2013 is de HKT-R gepresenteerd. In deze herziende versie van de HKT-30 is een aantal items toegevoegd, afgeschreven of in benaming gewijzigd om tot een meer genuanceerd beeld te komen van de patiënt. 36 Hiertoe is ook de score-toekenning van een 3-puntsschaal gewijzigd naar een 5-puntsschaal (respectievelijk laag, laag-matig, matig, matig-hoog, hoog). Het belangrijkste doel van de HKT-R is het verbeteren van de bruikbaarheid voor de klinische praktijk, zoals het bieden van richtlijnen voor risicomanagement en behandelevaluatie. Daarnaast tracht de HKT-R zowel op individueel- als groepsniveau een verbetering te creëren in de predictieve validiteit voor recidive. 34 Deze instrumenten zijn verplicht gesteld door het Vernieuwde Verlofbeleidskader TBS (DJI, 2009b). 35 Een beschrijving van de oude versie van dit instrument (de HCR-20) is te vinden in de Instrumentendatabase van het EFP; zie 36 Een beschrijving van de oude versie van dit instrument (de HKT-30) is te vinden in de Instrumentendatabase van het EFP; zie 46

47 De eerste (retrospectieve) onderzoeksresultaten naar de kwaliteiten van de HKT-R, tonen een matige tot redelijke predictieve validiteit. Het instrument bleek goed bruikbaar te zijn bij het voorspellen van recidive in patiënten met de meest voorkomende klinische diagnoses. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de totaalscore in het Historische en Klinische domein was goed en in het Toekomstige domein redelijk (De Woenselse Poort, 2013). K-factoren van de HKT-R Om een vergelijking op uitkomstniveau tussen instellingen mogelijk te maken is per 1 januari 2016 voor alle klinische settingen afgesproken om jaarlijks de K-factoren van de HKT-R te meten. In 2016 is bij de Stichting Benchmark GGZ (SBG) gestart met een pilot voor het verzamelen van de uitkomsten van deze metingen teneinde te onderzoeken of het zinvolle benchmarkgegevens oplevert. E-learning module voor risicotaxatie met de HCR-20 v3 en HKT-R In het klinische forensische veld moeten vanaf 2015 risicotaxaties verplicht worden uitgevoerd met de gereviseerde versies van de in het veld dominante instrumenten HCR en de HKT, namelijk de HCR-20 v3 en de HKT-R. Zowel de overgang naar de nieuwe versie van de instrumenten als de toegenomen vraag naar de toepassing van dit instrumentarium in het bredere (forensische) zorgveld zorgen voor grotere behoeften aan informatie over het gebruik. Daarom heeft GGZ-Ecademy in samenwerking met Tinqwise en de ontwikkelaars van deze instrumenten in opdracht van de programmacommissie Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) een E-learning applicatie ontwikkeld. Deze module is kosteloos beschikbaar voor het hele veld via Met deze module kan op effectieve wijze tegemoet worden gekomen aan de toenemende vraag naar de toepassing van deze instrumenten. Ook kan worden voorzien in competentie-ontwikkeling op het gebied van risicotaxatie. Deze applicatie zal professionals bedienen die bestaande kennis willen opfrissen, of informatie willen over de verschillen tussen het oude en gereviseerde instrument. Voor professionals die onbekend zijn met het werken met dit instrumentarium is het een goede kennismaking. In de applicatie wordt onder andere ingegaan op: het gebruik en toepassing van risicotaxatie in het kader van behandeling; items van het gekozen instrument inclusief scoringsindicatoren; de scoring van enkele items op basis van casuïstiek; het belang om te komen tot een afgewogen oordeel over het recidiverisico op basis van consensus. Na het doorlopen van deze applicatie begrijpt de professional hoe het instrument moet worden gescoord. Voor het verkrijgen van (praktijk-) ervaring met het scoren is aanvullend een face-to-face of train-detrainer training nodig. FARE De FARE (Forensisch Ambulante Risico Evaluatie; Van Horn, Eisenberg, Bouman, Van den Hanenberg, Van der Put & Bogaerts, 2016) is een risicotaxatie-instrument waarmee op basis van de uitkomsten een actuariële inschatting gemaakt kan worden van het recidiverisico, met de mogelijkheid om op basis van een gefundeerd klinisch oordeel tot een andere beoordeling van het recidiverisico te komen (klinische aanpassing). De uitkomsten informeren de taxateur en behandelaars over welke risicofactoren en eventueel beschermende factoren van belang zijn om het recidiverisico te verminderen. In het kader van Routine Outcome Monitoring (ROM) zijn de dynamische risicofactoren van de FARE geschikt om de behandelvoortgang (progressie, stagnaties, achteruitgang) van patiënten in forensische poliklinische behandeling, periodiek te meten. De ROM-resultaten kunnen als feedback worden ingebracht tijdens de therapeutische gesprekken. Voor meer informatie over de FARE wordt verwezen haar het Basis 47

48 Zorgprogramma voor de Forensische Ambulante Zorg (dit zorgprogramma wordt begin 2018 opgeleverd, zie ook: Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten De behoefte om beschermende factoren in een vroeg behandelstadium en op gestructureerde wijze te meten, heeft geleid tot de ontwikkeling van een aantal instrumenten. Deze zullen in deze paragraaf worden besproken. START De Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START; Webster, Martin, Brink, Nicholls & Middleton, 2004) is een lijst van 20 items voor herhaalde beoordelingen op zeven risicodomeinen (geweld naar anderen, suïcide, zelfbeschadiging, zelfverwaarlozing, ongeoorloofde afwezigheid, middelengebruik en slachtofferschap). De START brengt de risicogebieden en de mogelijke beschermende factoren in kaart om daarover met de patiënt in gesprek te gaan. De gemiddelde afnametijd in teamverband bedraagt 10 tot 15 minuten, de gemiddelde uitwerktijd 30 minuten en de terugkoppeling aan de patiënt 30 minuten. Er is ook een digitale versie van de START, de E-START. De START is in 2006 geïntroduceerd in de FPK Assen (Lam, Lancel, Hildebrand, 2009) en wordt door een aantal klinieken af en toe ingezet voor risicotaxatie. De ervaringen bij GGZ Drenthe met de START zijn positief omdat er casus specifieke items in zitten. Een nadeel is dat de START gebruik maakt van een driepunts schaal, terwijl een vijfpunts schaal genuanceerder is Daarnaast moet de START elke drie maanden worden afgenomen, wat erg arbeidsintensief is. Validatie heeft tot nu toe met name in het buitenland plaatsgevonden. Verschillende studies hebben een redelijk tot goede voorspellende waarde gevonden van de START voor gewelddadige incidenten in klinieken (Nicholls, Brink, Desmarais, Webster & Martin, 2006; Braithwaite, Charette, Crocker & Reyes, 2010; Lancel, Oosterbos & Akkerman-Bouwsema, 2011). De START kan wel de behandeling sturen door de afzonderlijke items als werkpunten te gebruiken, maar wordt in Nederland vooral voor onderzoeksdoeleinden gebruikt. SAPROF Voor een gestructureerde inschatting van beschermende factoren voor (seksueel) gewelddadig gedrag is de SAPROF (Structured Assessment of Protective Factors for violence risk; De Vogel, De Ruiter, Bouman & De Vries Robbé, 2007) ontwikkeld. Door factoren te identificeren en te beschouwen die mogelijk compenseren voor de risicofactoren uit de HCR-20, HKT-30 of verwante instrumenten wordt de risicotaxatie evenwichtiger. Daarnaast kan inzicht in de beschermende factoren een completer beeld geven en leidraden voor behandeling en risicohantering bieden. De SAPROF wordt gescoord op drie itemclusters: interne factoren (zoals intelligentie en empathie), motivationele factoren (zoals werk en vrijetijdsbesteding) en externe factoren (zoals hulpverlening, netwerk en toezicht). Het dynamische, veranderlijke karakter van deze items maakt herhaalde afname van de SAPROF tot een goede, aanvullende indicatie in het behandeltraject. De gemiddelde afnametijd van de SAPROF bedraagt 20 tot 30 minuten. In Nederland zijn verschillende studies uitgevoerd met de SAPROF die positieve resultaten laten zien. Retrospectief onderzoek onder uitgestroomde geweldsdelinquenten heeft een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aangetoond (De Vries Robbé, De Vogel & De Spa, 2011). Ook is een goede predictieve validiteit voor (gewelddadige) recidive gevonden van de SAPROF-totaalscore na de behandeling met een follow-up periode van één tot drie jaar (De Vries Robbé et al., 2011). In deze studie toonde het gebruik van de SAPROF in combinatie met de HCR-20 bovendien betere resultaten dan wanneer alleen de HCR-20 werd gebruikt. Ook bij zedendelinquenten werd een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en voorspellende waarde gevonden van de SAPROF voor recidive van 48

49 geweld en van seksueel geweld, met name bij het gebruik in combinatie met de HCR-20 en de SVR-20 (De Vries Robbé, De Vogel, Koster & Bogaerts, 2015). Een vervolgstudie onderzocht de potentie van de HCR- 20 en de SAPROF als behandelevaluatie instrument, en vergeleek de verandering op de HCR-20 en SAPROF factoren tijdens de behandeling met recidive na de behandeling. De dynamische factoren van beide instrumenten bleken goed in staat om veranderingen te meten en vooruitgang op risico- en beschermende factoren bleek een goede voorspeller van recidive na de behandeling (De Vries Robbé, De Vogel, Douglas, & Nijman, 2015). Ook prospectief onderzoek heeft de waarde van beschermende factoren voor risicotaxatie aangetoond. In een uitgebreide studie onder tbs-patiënten werd een goede voorspellende waarde aangetoond bij verschillende patiëntengroepen: geweld, zeden, mannen, vrouwen, persoonlijkheidsstoornissen, psychotische stoornissen en hoge mate van psychopathie (De Vries Robbé et al., 2016). Momenteel lopen er onderzoeken in Engeland, Canada, Duitsland, België, Zweden en Australië naar de toegevoegde waarde van de SAPROF. Ook is er een LVB (Licht Verstandelijke Beperking) versie en een jeugdversie van de SAPROF in ontwikkeling. FP-40 De Forensisch Profielvragenlijsten (FP-40; Brand & Van Emmerik, 2001) vormen een Nederlands diagnostisch instrument voor de gehele forensisch psychiatrische populatie. De ontwikkeling van de FP-40 is begonnen in 1990, met als doel belangrijke en relevante kenmerken van tbs-gestelden vast te leggen, zowel voor behandeling als onderzoek. De FP-40 bestaat uit tien vragenlijsten. De afnametijd bedraagt ongeveer twee uur, maar kan bij een moeilijke patiënt oplopen tot vijf uur. De FP-40 is ontstaan door interviews in het forensische veld en met medewerkers van het voormalige Dr. F.S. Meijers Instituut en op basis van literatuurstudie onder begeleiding van een externe wetenschappelijke begeleidingscommissie. Zowel psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkers als sociotherapeuten (of groepsleiders) hebben jarenlang bijgedragen aan de ontwikkeling van de lijsten en aan de aanlevering van gegevensbestanden. De FP-40-lijsten vormen een samenvatting van de diagnostiek om behandeladviezen te geven, behandelvoortgang te meten en risico s te taxeren. De lijst benadert elke stoornis van een patiënt als een multicausaal verschijnsel. Het instrument geeft van elke patiënt een sterkte- en zwakteprofiel. Hieruit volgt geen totaalscore maar een multidimensionaal profiel. De items zijn onder te verdelen in vier domeinen: psychiatrisch beeld en verslaving; persoonlijkheid en vaardigheden; ontwikkeling en maatschappelijke inbedding; situationele en overige invloeden (eventueel tijdens de delictsituatie). De veelzijdigheid van de domeinen en de bijbehorende items geven een uitgebreid beeld van de zwakke en sterke punten van de desbetreffende patiënt. FOTRES De bruikbaarheid van het in Zwitserland ontwikkelde Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko- Evaluations-System (FOTRES; Urbaniok, 2004) in de tbs-sector is in onderzoek. FOTRES is een systeem dat risicoaspecten, maar ook (te verwachten) therapie-effecten in kaart kan brengen en kan evalueren. Het indiceert naast het structurele terugvalrisico ook de veranderbaarheid van een justitiabele. Kenmerkend voor het systeem is de mogelijkheid op verschillende tijdstippen gesimuleerde invrijheidstellingen te scoren. Het actuele risico (als de patiënt op dat moment in vrijheid zou worden gesteld) wordt dan getaxeerd. Actuele behandelresultaten en niet direct bij de behandeling betrokken variabelen die wel van 49

50 invloed zijn op het recidiverisico worden meegewogen. Dit laatste is uniek. Uniek is ook dat het systeem gebruikt kan worden als een patiëntvolgsysteem, dat vanaf de initiële pro-justitia rapportage periodiek metingen kan verrichten, zowel voor, tijdens als na een behandeling. Dit maakt FOTRES dus niet alleen een voorspellend instrument, maar ook ondersteunend bij planning, registratie en meten van behandelsucces (Rossegger et al., 2011). Ondanks de praktische voordelen zijn er nog geen studies die de uitkomstvaliditeit van dit instrument hebben onderzocht. De afnameduur bedraagt voor een gecertificeerde gebruiker ongeveer drie kwartier tot een uur. Er is (nog) geen Nederlandse handleiding beschikbaar. RIVJU RIsicotaxatie Verslaafde JUstitiabelen (RIVJU) is een (concept)checklist om voor verslaafde justitiabelen de kans op recidive in delictgedrag in te schatten (Lammers et al., 2012; Lammers, Kokkelink, De Haan & Nijman, 2015). De RIVJU is ontwikkeld op basis van de empirische literatuur over verslaving en (herhaling van) delictgedrag (zie Lammers et al., 2014). Het gaat dus om een nieuw risicotaxatie-instrument, dat een aanvulling vormt op bestaande instrumenten 37, specifiek voor forensische patiënten die kampen met ernstig middelengebruik of verslavingsproblematiek. Het instrument moet bijdragen aan de opsporing en behandeling van risicofactoren voor toekomstig delictgedrag als gevolg van middelengebruik en/of verslaving Hierdoor kunnen delictrecidives, zoals verwervingscriminaliteit en huiselijk of ander geweld ten gevolge van middelengebruik worden gereduceerd. De RIVJU is werk in uitvoering, het gaat om een conceptchecklist waarvan de validiteit en betrouwbaarheid nog nader moeten worden onderzocht. Bij de Stichting Verslavingsreclassering GGZ (SVG) wordt momenteel onderzocht of de RIVJU een toevoeging kan vormen op de RISc (Recidive Inschattings Schalen). 37 De RIVJU moet worden gebruikt naast een gangbaar risicotaxatie-instrument (HKT, HCR of de START). 50

51 6 Behandeling In dit hoofdstuk worden de verschillende aspecten van de klinische behandeling van forensisch psychiatrische patiënten beschreven. Achtereenvolgens komen de volgende onderwerpen aan de orde: doel van de behandeling; behandelproces; mogelijke behandelingen; vormkwesties; behandelevaluatie. 6.1 Doel van de behandeling De behandeling is erop gericht het risico op recidive te verminderen en de (effecten van de) stoornis te verhelpen, dan wel de patiënt in staat te stellen die te beheersen. Daartoe beoogt de behandeling dynamische risicofactoren tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen en beschermende factoren te versterken. De behandeling heeft diverse subdoelen: inzicht krijgen in de problematiek en de gevolgen ervan voor anderen; vaardigheden aanleren en laten beklijven; cognities als overtuigingen, waarden en normen aanleren, en een morele ontwikkeling doormaken; empathie met slachtoffers ontwikkelen; het geleerde generaliseren naar nieuwe situaties; idealiter, minder afhankelijk worden van de instelling, het leven buiten de instelling kunnen organiseren, niet terugvallen in riskant gedrag, steun kunnen genereren uit het eigen sociaal netwerk en voor dit alles zelf de verantwoordelijkheid nemen; voor patiënten met te veel beperkingen om dit allemaal te realiseren, een bevredigend leven realiseren met langdurig forensisch psychiatrisch toezicht in een meer of minder beveiligde omgeving; in algemene zin: afname van de psychopathologie, zeker waar die samenhangt met het delict. 6.2 Behandeling als proces Inleiding De behandeling is een dynamisch proces. De What Works principes, het Good Lives Model, het herstelmodel, het rehabilitatiemodel en het biopsychosociale model sturen de inhoud 38. Op grond van periodieke evaluaties kunnen behandeldoelen worden bijgesteld en toegevoegd. Door deze mee te nemen in het behandelplan worden deze geactualiseerd en verfijnd. Dit geldt zowel voor de gehele behandeling 38 Aan deze principes en modellen kan nog een extra principe worden toegevoegd. Naar aanleiding van het rapport Zorg achter tralies (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 1999) heeft de Dienst Justitiële Inrichtingen een gezondheidszorgvisie geformuleerd. Deze luidt: Het respect voor de fundamentele rechten van ingeslotenen betekent voor DJI dat zij in haar inrichtingen ten behoeve van ingeslotenen voorziet in gezondheidszorg die gelijkwaardig is aan de gezondheidszorg in de vrije maatschappij, rekening houdend met de bijzondere situatie van de vrijheidsbeneming. Forensisch psychiatrische patiënten hebben dus recht op gelijkwaardige gezondheidszorg als mensen in de vrije samenleving. Dit staat bekend als het equivalentieprincipe (DJI, 2005). 51

52 als onderdelen ervan. Een patiënt met behandeldoelen op verschillende gebieden kan bijvoorbeeld vooruitgang boeken in het ene gebied en stagneren in een ander. Zo krijgen vooruitgang, stagnatie en achteruitgang hun specifieke vorm en betekenis, en bieden zij aanknopingspunten voor de verdere actualisering van het behandelingsplan. We onderscheiden globaal de volgende behandelfasen: instroomfase; therapeutische veranderfase; resocialisatiefase Instroomfase De instroomfase is bedoeld om te komen tot een op maat gesneden behandelprogramma. In deze fase ligt de nadruk op: observatie van de patiënt; kennismaking van de patiënt met de gang van zaken in de kliniek, het personeel en de medebewoners; inschatting van de benodigde veiligheidsmaatregelen om directe delictrisico s in de kliniek te reduceren. In de instroomfase staan de delictanalyse en het delictscenario opstellen en bijwerken centraal (zie Bijlage III Rapportage format delictanalyse). Binnen drie maanden moet een behandelplan zijn opgesteld met behandeldoelen en de wijze waarop deze zullen worden aangepakt. Als de behandeling vordert, en duidelijk wordt wat er met de patiënt mogelijk is, kan het behandelplan worden aangepast. Verslagen van eerder uitgevoerde behandelmodules en hun resultaten komen in het dossier. Zo kan na worden gegaan welke behandelelementen effectief blijken voor de patiënt in kwestie. Ook worden wettelijke aantekeningen, verslagen van behandelbesprekingen en voortgangsrapportages opgenomen. Het is cruciaal de patiënt te betrekken bij zijn behandelplan en het met hem, op zijn eigen niveau, door te nemen. Het verdient aanbeveling de gediagnosticeerde problemen zoveel mogelijk te behandelen met gevalideerde protocollaire behandelingen. Hiervan is een beperkt aantal voorhanden, maar naar verwachting zal dat aantal de komende jaren toenemen Therapeutische veranderfase De belangrijkste doelen in deze fase zijn: de uitvoering van het voorgenomen behandelplan; inzicht krijgen in het delictscenario (zie 6.3.2); de delictanalyse verfijnen (zie 4.3). In deze fase gaat het er in de eerste plaats om dat de patiënt zijn risicofactoren leert herkennen. Hij leert wat te doen en te laten om recidive te voorkomen. Hij leert copingvaardigheden (vaardigheden om goed om te gaan met moeilijke situaties of gebeurtenissen) aan die de risico s kunnen verminderen. Een mentor of individuele begeleider formuleert samen met de patiënt een signalerings- en een terugvalpreventieplan (zie 6.3.2). Deze fase kent verschillende behandelmethoden, zoals farmacologische interventies, psychoeducatie, individuele en groepstherapieën, vaktherapieën en onderwijs (zie 6.3.3). Het behandelplan dient daarbij als leidraad. 52

53 De mogelijkheden voor begeleid verlof en later ook onbegeleid verlof (zie Bijlage VII Verlofformat) worden bekeken. Verlof dient als manier om de aangeleerde vaardigheden te consolideren en uit te breiden, alsook als toets of een patiënt volgens afspraken en zonder onnodige risico s met vrijheden kan omgaan. Het betreft een gecontroleerde toets, waarbij zo nodig tijdig ingrijpen mogelijk is. Het gedrag van een patiënt tijdens verlof is zowel een indicatie als een behandeldoel. Als de gang van zaken tijdens de verloven de analyses van gedragsbepalende factoren (inclusief emoties en cognities) bevestigt, is dat een aanwijzing dat de behandeling zich op de relevante factoren richt. Met de toename van vrijheden, en met name als er verlof aan de orde is, neemt het belang van het terugvalpreventieplan toe (zie 6.3.2). Wanneer de vooruitgang stagneert of het delictrisico niet afneemt, is resocialisatie op termijn niet haalbaar. Dit blijkt uit de tussentijdse evaluatiemomenten. Er kan dan worden gekozen voor een nieuwe behandelpoging in een andere instelling, dan wel op termijn voor een vorm van longstay of longcare (zie 7.10). Vermeld zij nog dat als een fpc de patiënt overdraagt aan een andere fpc voor een volgende poging tot behandeling van rechtswege de rechterlijke machtiging kan vervallen. Het verdient dan ook aanbeveling hierover tijdig overleg te plegen met het AVT (Adviescollege Verloftoetsing Tbs) om dit probleem te ondervangen Resocialisatiefase Dit is de fase waarin de patiënt in het kader van transmuraal verlof op een zogenaamde open plaats woont en stapsgewijs resocialiseert. De resocialisatiefase wordt beschreven in het hoofdstuk Resocialisatie. 6.3 Hoe te behandelen De specifieke aard van de behandeling wordt, als gezegd, bepaald door de What Works principes en het Good Lives Model, het herstelmodel, het rehabilitatiemodel, het biopsychosociale model en in de context van de individuele patiënt. Dit wordt beschreven in de stoornisspecifieke zorgprogramma s. Hieronder wordt de behandeling in meer algemene bewoordingen beschreven Behandelvoorwaarden Behandelmilieu Een veilig en ondersteunend leefmilieu is voor een vruchtbare behandeling onmisbaar. Milieutherapeutische onderzoeken (Janzing & Kerstens, 2004; Janzing & Lansen, 1996) wijzen op het belang van een consistente en eenduidige organisatie van het milieu, met een gespecificeerd doel voor een gespecificeerde groep patiënten. Een juiste beheersing, bejegening en ondersteuning van de individuele patiënt gaan hierbij hand in hand. Op de afdeling gaan patiënten en het personeel veilig, constructief en respectvol met elkaar om, zodanig dat dit nieuwe vaardigheden ondersteunt. De invulling van de vrije tijd vormt daar een belangrijk onderdeel van. Patiënten hebben een overzichtelijk dagprogramma met voldoende rustmomenten. Om hospitalisatie tegen te gaan en de basale levensvaardigheden te behouden zijn patiënten zoveel mogelijk zelf verantwoordelijk voor hun leefomgeving. Ook worden ze gestimuleerd aan activiteiten en therapieën deel te nemen. Wel moet per individu tot een goede balans tussen actieve inzet voor de behandeling en voldoende rust worden gekomen. De sociotherapeut speelt een cruciale rol in de organisatie van het behandelmilieu (zie 6.3.3). Motivatie Bij gedwongen behandeling spreekt intrinsieke behandelmotivatie niet vanzelf. Uit onderzoek blijkt dat daders met een opgelegde behandeling minder gemotiveerd zijn en minder vaak de oorzaak van hun 53

54 gedrag bij zichzelf zoeken (Bowen & Gilchrist, 2004). Het is de uitdaging om de motivatie bij de patiënt om te buigen van een externe- naar een intrinsieke motivatie. Het vergroten van behandelmotivatie is essentieel, omdat voortijdige uitval veel voorkomt, ernstige consequenties heeft en gebrek aan motivatie het vaakst door cliënten wordt genoemd als reden voor voortijdige uitval (De Jonge, Merckx & Schippers, 2012). In behandeling en begeleiding is het van belang dat er aandacht wordt besteed aan motivatie. Een belangrijk punt bij het verkrijgen van motivatie is het betrekken van de cliënt of patiënt bij de plannen ten aanzien van zijn begeleiding en toezicht. Dit kan onder andere door te beginnen met een gezamenlijk startgesprek waarbij de cliënt, zorg en reclassering afspraken maken hierover. Hierin kunnen ook vooral de praktische zaken (zoals huisvesting en schulden) worden geregeld. De sociotherapeut speelt een grote rol bij de motivatie van patiënten (zie 6.3.3). Bij zijn pogingen de patiënt mee te laten werken maakt hij zo min mogelijk gebruik van dwang en drang. 39 Veiligheid blijft echter altijd vooropstaan. Het signaleringsplan (zie 6.3.2) kan worden gebruikt om de balans tussen dwang en drang enerzijds en veiligheid anderzijds te bewaren. Ook in de andere therapeutische disciplines speelt motivatie een belangrijke rol. Waar psychotherapeuten welbewust motiverende gesprekken inzetten, motiveren vaktherapeuten (zie 6.3.3) veelal meer impliciet. Hoewel dus wordt aangenomen dat motivatie invloed heeft op de behandeluitkomst, en het Good Lives Model daar extra aandacht aan besteedt (Ward, 2002; zie ook 2.2), lieten Shaw, Herkov en Greer (1995) zien dat de bereidheid mee te werken aan behandeling op zichzelf geen goede voorspeller is van een positieve behandeluitkomst. Gezien de overige wetenschappelijke evidentie en de klinische ideeën op dit punt wordt echter toch belang gehecht aan een adequate behandelmotivatie. Hierbij kunnen verschillende modellen handvatten bieden. Motivatiecyclus In het model van Prochaska en DiClemente (1992) wordt motivatie opgevat als een gefaseerd verlopend proces (motivatiecyclus) waarin een persoon in verschillende mate gemotiveerd kan zijn om aan gedragsverandering te werken. Afhankelijk van de motivatiefase waarin de persoon zich bevindt, kunnen verschillende interventies worden ingezet om de motivatie te bevorderen (Van Beek, 2006). Prochaska en DiClemente baseren deze stadia op jarenlang empirisch onderzoek bij mensen met allerlei verslavingen, waaronder vooral rook-, alcohol- en drugsverslaving. Dit model kan met name behulpzaam zijn om ervoor te zorgen dat de behandelaar met zijn actieplannen niet sneller gaat dan de cliënt. De motivatiecyclus onderscheidt de volgende fases van motivatie. Voorbeschouwing: de patiënt is zich nog niet bewust van de andere mogelijkheid en heeft daar nog niet serieus over nagedacht. In dit stadium is het van belang positief aandacht te vragen voor het thema door de voorgestelde verandering objectief te bespreken en feiten te geven. Overpeinzing: de patiënt denkt na over het voorstel, maar aarzelt nog en weegt voor- en nadelen af. Belangrijk is de voor- en nadelen met de betrokkene te bespreken en te onderzoeken. Hierbij zijn een open houding en luisteren belangrijk. Of iemand iets als een voor- of nadeel beschouwt, hangt af van zijn eigen kijk op de zaak. Beslissing en voorbereiding: de patiënt besluit of hij het voorgestelde gedrag gaat proberen of niet. Dit gebeurt sneller als duidelijk is dat een keer proberen nog niet wil zeggen dat hij er voorgoed aan vastzit. 39 Van drang is bijvoorbeeld sprake als een patiënt uit zichzelf meewerkt aan een behandeling die zonder medewerking gedwongen zou worden gegeven. 54

55 Actieve verandering: als het nieuwe gedrag het gewenste resultaat blijkt op te leveren zal de patiënt het gedrag eerder voortzetten. Omdat de kans op terugval nog aanwezig is, is het belangrijk regelmatig te checken of alles nog steeds naar wens verloopt. Consolidatie ofwel behoud van het gedrag: de verandering in de manier van werken is bereikt en moeilijkheden worden al dan niet overwonnen. Terugval: de patiënt valt terug in het oorspronkelijke gedrag. In deze fase is het belangrijk een situatie te creëren waarin praten over een terugval mogelijk is en dat na wordt gegaan wat de knelpunten zijn en hoe die zijn op te lossen. Het proces van overpeinzing, beslissing en actie wordt opnieuw doorlopen. Barriers to Change Model Een tweede werkwijze gaat uit van het Barriers to Change Model (Burrows & Needs, 2008). In dit model wordt verandering gezien als een stroom waarin zich een tiental barrières voordoen die overwonnen moeten worden om succesvol te veranderen. Deze barrières hebben voor het overgrote deel betrekking op hoe de patiënt een en ander waarneemt, zijn dynamisch van karakter in de zin dat zij variëren in sterkte en kennen geen vaste volgorde in hun voorkomen. Achtereenvolgens gaat het om: het waargenomen belang van de verandering vergeleken met dat van concurrerende doeleinden; de waargenomen behoefte aan verandering; de waargenomen mate van eigen verantwoordelijkheid voor de verandering; de waargenomen kosten-batenanalyse van de verandering; het waargenomen gevoel van urgentie om nu te veranderen; het waargenomen eigen vermogen om te veranderen; het waargenomen eigen vermogen om de verandering vol te houden; de waargenomen kosten die de betrokkene associeert met de middelen om te veranderen; de waargenomen geschiktheid en doelmatigheid van de middelen om te veranderen; de feitelijkheden van de verandering. Deze barrières kunnen zo vele aanknopingspunten vormen voor interventies van de behandelaar. Motiverende gespreksvoering Motiverende gespreksvoering (Miller & Rollnick, 2002) is een belangrijke techniek die kan worden ingezet om motivatie te vergroten; het vermindert de weerstand, verhoogt de bereidheid tot behandeling en draagt bij aan de effectiviteit ervan. Als methodiek is motiverende gespreksvoering gericht op het versterken van de motivatie tot gedragsverandering. Dit gebeurt door het opsporen, vergroten en vervolgens oplossen van de ambivalentie ten aanzien van verandering. De methodiek leert behandelaars een accepterende, niet-moraliserende houding aan te nemen. Cliënten worden aangemoedigd zelf argumenten voor verandering onder woorden te brengen en met eigen behandeldoelen te komen. Aangezien motivatie geen statisch gegeven is, is de methodiek van belang gedurende het gehele behandelproces. Socratisch motiveren Ook in Socratisch motiveren staat de wijze waarop het probleembesef bij de patiënt ontstaat centraal. Socratisch motiveren is een vorm van motiveren die zich niet zozeer richt op verandering als wel op acceptatie en duidelijk maken wat er nu speelt. Het is vervolgens aan de patiënt en zijn omgeving wat ermee gebeurt. Socratisch motiveren is bedoeld voor patiënten bij wie al het andere niet werkt. Het is niet rechtstreeks directief, maar legt een groot deel van de verantwoordelijkheid bij de patiënt en leidt idealiter tot werkelijk inzicht. De therapeut heeft geen ander doel dan de motieven van de patiënt en de consequenties die belangrijke anderen daaraan verbinden te verduidelijken. Hij houdt daarbij rekening 55

56 met iemands persoonlijkheid, mening, tempo, mogelijkheden en omstandigheden. De methode past zich aan de patiënt en zijn omgeving aan, niet andersom. Als patiënten aangeven dat er geen probleem is, stopt het Socratisch motiveren. Socratisch motiveren is nooit gericht op inhoudelijke verandering, maar zet de patiënt toch vaak op een ander spoor (Apello, 2007). Oorzaken voor geringe motivatie kunnen cognitief (negatieve verwachtingen), emotioneel (geen spijt of berouw) of gedragsmatig (gebrekkige communicatieve vaardigheden) van aard zijn, maar het is toch van belang motivatie niet uitsluitend op te vatten als iets van de patiënt. Ongunstige externe omstandigheden kunnen ook een rol spelen. Voorbeelden zijn een ongeschikte omgeving voor de behandeling (zoals een gevangenis), gebrek aan sociale steun, het gedwongen kader van een behandeling en een gebrek aan gekwalificeerde hulpverleners of (financiële) middelen om een behandelingsprogramma aan te bieden. Ook een negatief maatschappelijk klimaat kan een negatieve invloed hebben op de motivatie ( ze willen je toch alleen maar zien als een gevaarlijk monster ). Hiermee moet in de behandeling rekening worden gehouden. Behandelrelatie De kwaliteit van de therapeutische relatie in een behandeling is belangrijk. Een goede therapeutische relatie is geen doel op zich, maar een middel om de patiënt beter te kunnen behandelen. De gewenste therapeutische opstelling kenmerkt zich door begrippen als: congruentie; aanvaarding; empathie; echtheid; positieve feedback geven; stimuleren van actief en competent gedrag; structureren; denkbeelden toetsen aan de realiteit; bevorderen van realistische doelstellingen; stellen van grenzen. Ook het Good Lives Model (zie 2.2) beschouwt het vormen van een vertrouwensband tussen therapeut en cliënt als een essentieel onderdeel van de behandeling. De effectiviteit van de behandeling blijkt vooral samen te hangen met hoe de patiënt deze band ervaart (Garret, Oliver, Wilcox & Middleton, 2003), iets dat behandelaars niet altijd goed inschatten (Beech & Fordham, 1997). Zie bijvoorbeeld Van Marle (1983) voor een overzicht van technieken op dit punt. Overigens wordt aangenomen dat bij patiënten met een hoge psychopathiescore een zakelijke houding de voorkeur verdient boven een houding die zich richt op emotionele nabijheid (Wong & Hare, 2005). 40 Rekening houden met middelengebruik 41 Samengaan van psychiatrische stoornissen en middelenmisbruik heeft sterk negatieve consequenties voor de behandeling. Deze comorbiditeit leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een grotere kans op terugval (Trimbos-instituut, 2008; zie ook 4.3). 40 Voor een verdere uitwerking van de aard en rol van de behandelrelatie bij deze en andere persoonlijkheidsstoornissen wordt verwezen naar het Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen (EFP, 2014). 41 Gedeeltelijk overgenomen uit de interne nota Verslavingsbeleid in de FPC Dr. S. van Mesdag. Daarnaast zijn we hier veel dank verschuldigd aan P. Greeven van Novadic Kentron. 56

57 Behandeling van verslaving is geïntegreerd in de behandeling van de psychiatrische stoornis en staat in dienst van het doel van de forensische zorg, het verminderen van recidivegevaar. Verslaving is een probleem waarvoor nog geen behandelmethode is die in alle gevallen werkt. De behandeling richt zich in eerste instantie op stabiele abstinentie. Aangezien er vaak sprake is van chroniciteit en het daarmee samenhangende mogelijke gevaar van gebruik, zijn zorg en beheersing (maatregelen gericht op beperking van schade voor de cliënt en zijn omgeving, en vermindering van het delictrisico) belangrijke en soms de hoogst haalbare behandeldoelen. Omdat middelengebruik ongewenste gevolgen kan hebben voor de gezondheid van patiënten, en omdat gebruik en handel behandelmotivatie, -relaties en -klimaat schaden, wordt ernaar gestreefd de kliniek drugsvrij te houden. Daartoe worden patiënten en hun omgeving gecontroleerd, en hebben handel en gebruik consequenties. In de intramurale fase van de tbs-behandeling wordt het einddoel van de behandeling vastgesteld. Ook als patiënten na de behandeling weer een zelfstandig leven kunnen leiden, blijven ondersteuning en controle vaak langdurig noodzakelijk. Bij middelengebruik dient er zo spoedig mogelijk een module ingezet te worden om het gebruik aan te pakken. Binnen de forensische verslavingszorg wordt gebruik gemaakt van methodieken en interventies die tezamen een passend zorgaanbod vormen voor de heterogene doelgroep. De afgelopen jaren is er meer uniformiteit in aanbod en meer aandacht voor de effectiviteit van de afzonderlijke interventies gekomen. In het Zorgprogramma Forensische Verslavingszorg (EFP, 2016) worden de verschillende aspecten van de behandeling van forensisch psychiatrische patiënten met middelenproblematiek uitgebreid beschreven; het doel van de behandeling, de uitgangspunten van effectieve behandeling, de behandeling als proces, het risicomanagement, de diverse methodieken en interventies en tot slot de controlemaatregelen Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering Geheel in de lijn van het de What Works principes speelt ook risicomanagement een belangrijke rol in de behandeling. Risicomanagement houdt in dat risicoverminderende interventies worden uitgevoerd op basis van risicotaxatie en risicoanalyse (zie hoofdstuk 5) in combinatie met de conclusies uit de diagnostiek. Een risicoverminderende interventie kan bestaan uit: het behandelen van risicofactoren; het nemen van beperkende maatregelen; het scheppen van beschermende basisvoorwaarden in verschillende levensdomeinen; monitoren en controleren. Verschillende vormen van risicomanagement binnen de behandeling worden hieronder nader toegelicht. Tijdens de resocialisatie speelt risicomanagement een nog belangrijkere rol (zie hoofdstuk 7). Delictanalyse/delictscenario De delictanalyse vormt een belangrijke pijler waarop het terugvalpreventieplan/ risicomanagementplan is gebaseerd (zie 4.3). Tijdens de delictanalyse brengt de delictanalist samen met de cliënt de verschillende factoren in kaart die hebben bijgedragen aan het plegen van het delict. De informatie uit de gesprekken tussen de cliënt en de delictanalist wordt aangevuld met (straf)dossierinformatie. De delictanalyse resulteert in een delicttheorie, die is gedefinieerd als een dynamische theorie waarin het plegen van het delict wordt verklaard vanuit verschillende factoren. Het primaire doel van de delictanalyse is om inzicht te krijgen in deze factoren, waardoor mede richting gegeven kan worden aan de behandeling. 57

58 Het delictscenario is nog een weinig eenduidig begrip, dat soms ook wordt aangeduid als delictanalyse (zie 4.3). Volgens het nieuwe rapportageformat van de delictanalyse (zie Bijlage III Rapportage format delictanalyse (Vrinten, Keulen - de Vos, Schel, Cima & Bulten, 2015)) vormt het delictscenario de derde fase in het proces van de delictanalyse. Het kortdurend karakter van de richtlijn is mede bepalend geweest voor de werkwijze van het delictscenario. Hoewel in de praktijk wordt gezien dat het opstellen van een delictscenario ook een behandelmodule is en vaak veel tijd kost, is dit binnen de richtlijn niet wenselijk en mogelijk. Er is daarom gekozen voor een meer sobere invulling, die evenwel informatief is en bijdraagt aan het behalen van het doel van de delictanalyse. Het geeft een korte beschrijving van het delict als ware het een scenario. De gedachten, gevoelens en gedragingen van betrokkene worden opgenomen in het scenario. Waar verschillen bestaan tussen het dossier en de visie van betrokkene wordt dit duidelijk beschreven. Signaleringsplan Volgens de definitie van het AVT beschrijft het signaleringsplan de gedragingen die wijzen op een verhoogd risico en de maatregelen die deze risico s beheersbaar houden. Als zodanig kan het een rol spelen gedurende de gehele behandeling. Het signaleringsplan is een hulpmiddel, mede gebaseerd op het delictscenario, om een dreigende terugval te herkennen en te voorkómen. Patiënt en behandelaar stellen het samen op om de omgeving in staat te stellen tijdig in te grijpen en bij te sturen (zie ook hoofdstuk 7). Het signaleringsplan is een sociotherapeutische methodiek, voor vrijwel alle patiënten. Een signaleringsplan is echter vooral geïndiceerd wanneer de patiënt zelf nog niet voldoende beheersing kan opbrengen of tekortschiet in het vragen om controle aan anderen (zie ook hoofdstuk 7). Een specifieke techniek hier is de emotiethermometer of woedethermometer. Deze heeft een aantal niveaus, doorgaans minimaal vijf en maximaal tien. Elk niveau geeft de sterkte van een emotie aan, waarbij hogere niveaus ontregelend werken en tot destructief, delictgerelateerd gedrag leiden. Elk niveau wordt omschreven en voor elk niveau wordt aangegeven wat de patiënt en de sociotherapeuten doen (Bartels & Timmer, 2006). Een belangrijk doel is agressie zo vroeg mogelijk te signaleren en vroege waarschuwingssignalen te identificeren. Hiertoe wordt speciaal gelet op het sociale gedrag en de begeleidende gedachten en gevoelens, en gebruikt de patiënt zijn eerdere ervaringen op dit gebied. Dit vereist dat de sociotherapeut en de patiënt het gaandeweg eens worden op dit punt. Het resultaat is dan dat de patiënt in een vroeg stadium zijn eigen gedrag kan beheersen (Fluttert, Meijel, Grypdonck & Bartels, 2005; Fluttert et al., 2008). Behandelen van risicofactoren Tijdens de risicotaxatie zijn de specifieke statische en vooral dynamische risicofactoren voor elke delinquent geïdentificeerd. De behandeling richt zich vooral op de dynamische risicofactoren, daarbij rekening houdend met de statische risicofactoren. Statische risicofactoren zijn vastliggende, onveranderlijke factoren die dus in de regel niet door behandeling zijn te beïnvloeden (Andrews & Bonta, 1994). Er is veel onderzoek gedaan naar statische risicofactoren. Statische factoren zijn bijvoorbeeld een langdurige geschiedenis van antisociaal gedrag en delicten, die wijst op een deviante ontwikkeling, alsook een familiegeschiedenis met criminaliteit, gebrekkig ouderlijk toezicht en onvoldoende ouderlijke discipline. Dynamische factoren zijn doorgaans wel te beïnvloeden door behandeling. Belangrijke dynamische risicofactoren die uit verschillende onderzoeken naar voren komen zijn: antisociaal of crimineel gedrag; omgang en identificatie met criminele vrienden; persoonlijke kenmerken als impulsiviteit, rusteloosheid, agressie, gering probleemoplossend vermogen; gering vermogen tot zelfregulatie (Gendreau, Little & Groggin, 1996; Andrews & Bonta, 2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005). 58

59 Versterken van beschermende factoren Tijdens de risicotaxatie zijn ook eventuele beschermende factoren in kaart gebracht. Tijdens de behandeling worden deze factoren versterkt. Als bijvoorbeeld uit de analyse blijkt dat een cliënt geen beschermend netwerk heeft, maar dit voor voorkoming van recidive wel belangrijk wordt geacht, kan indien mogelijk gewerkt worden aan het opbouwen van een netwerk. Andere voorbeelden zijn het organiseren van werk of dagbesteding, het in kaart brengen van schulden of het vinden van huisvesting (Lans, Raaijmakers & Wits, 2015). Terugvalpreventieplan Volgens de definitie van het AVT omvat het terugvalpreventieplan de interventies die de patiënt helpen zijn dynamische risicofactoren effectief onder controle te brengen en te houden. De interventies richten zich op het verbeteren van de zelfregulatie en, zo nodig, het accepteren van externe interventies. Het terugvalpreventieplan omvat een samenhangend overzicht van de valkuilen van de patiënt (bijvoorbeeld denkfouten en oplossingen op de korte termijn) die kunnen leiden tot nieuwe delicten. Tijdens de behandelingsperiode leert de patiënt uit het beschreven plan wat hij anders kan doen of laten. Enerzijds gaat het hierbij om concreet gedrag, gericht op een gezonde omgang met de realiteit, anderzijds ook om plannen en intenties, gericht op de toekomst. Het beschrijft interne en externe beheersingsmogelijkheden en -behoeften, en betrekt hierbij ook de relevante factoren uit de eigen psychopathologie (zie ook hoofdstuk 7). Waar de praktische toepassing van het terugvalpreventieplan zich voornamelijk richt op het voorkómen van riskant gedrag (het brandpunt van de behandeling volgens het What Works model, zie 2.1) vraagt het Good Lives Model (zie 2.2) meer aandacht voor de positieve factoren. Het versterken van positieve factoren draagt bij aan het voorkómen van terugval in riskant gedrag Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie Naast de hierboven beschreven signalerings- en terugvalpreventieplannen is er een scala aan andere interventies. Deze komen hieronder aan de orde. Voor een aantal van deze interventies bestaat nog weinig tot geen empirische evidentie voor het effect op recidive. Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT) is momenteel de dominante stroming binnen de psychotherapie, vooral ook omdat de andere stromingen veel minder empirisch zijn onderzocht. In CGT is de centrale aanname dat leerprocessen verantwoordelijk zijn voor ongewenst en gewenst gedrag. Het gaat hierbij om allerlei vormen van leren, zoals: afleren en bijstellen van disfunctionele schema s; klassieke conditionering; operante conditionering; vermijdingsconditionering; leren van voorbeelden. Deze vormen van leren gaan door voor oorzakelijke en bestendigende factoren in de ontwikkeling van gedrag. Forensisch psychiatrische patiënten krijgen CGT veelal in groepsvorm aangeboden, soms aangevuld met individuele zittingen. Hoewel veel patiënten per week maar één uur echte CGT ondergaan, zijn zij er meer uren per week mee bezig in huiswerkopdrachten en in de uitwerking ervan in hun dagbesteding. CGT speelt hiermee een centrale rol in de vormgeving van de sociotherapie, de vaktherapie en het dagprogramma. 59

60 In het begin van de behandeling speelt psycho-educatie hierbij vaak een belangrijke aanvullende rol. Psycho-educatie informeert de patiënt over zijn problematiek, de oorzaken die bij hem waarschijnlijk ten grondslag liggen aan de problematiek, de symptomen en de behandelingsmogelijkheden. Psycho-educatie kan een positieve bijdrage leveren aan de acceptatie van de problematiek en kan de behandeling stimuleren. Er is inmiddels evidentie voor de werkzaamheid van CGT bij een breed scala aan patiëntengroepen en problemen, waaronder angsten, depressie, verslaving en eetstoornissen. De forensische psychiatrie past tal van varianten en onderdelen van CGT toe, die misschien niet volledig voldoen aan de strikte beschrijvingen voor CGT die elders gelden, maar waarvan in de forensisch psychiatrische setting wel degelijk empirisch is gebleken dat zij effectief zijn (De Ruiter & Veen, 2004b; Timmerman & Emmelkamp, 2005). Cognitieve gedragstherapie staat in de forensische psychiatrie voor het gehele palet van gedragstherapeutische interventies: klassiek en operant conditioneren, observatieleren (modelling) en beïnvloeden van overtuigingen en cognities. De oorspronkelijke gedragstherapie (klassiek, operant en observatieleren) geldt nu als de eerste generatie, de cognitieve gedragstherapie als de tweede generatie en de vormen van gedragstherapie die gebruikmaken van mindfulness en op Zen geïnspireerde technieken zoals de dialectische gedragstherapie als de derde generatie (Hayes, Follette & Linehan, 2006). Er zij hier ook op gewezen dat gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie, veel meer dan andere vormen van psychotherapie, zijn geworteld in de traditie van de empirische academische psychologie. Dit heeft met zich meegebracht dat de effecten van gedragstherapie en CGT veel meer en systematischer zijn onderzocht dan die van de andere vormen van psychotherapie. De aldus aangetoonde effecten hebben deze vormen van gedragstherapie in de medische wereld en in die van de verzekeringen een, althans voorlopig, beslissende voorsprong bezorgd op de andere vormen van psychotherapie, waarvan de effecten noch de afwezigheid daarvan overigens veel minder zijn gedocumenteerd. Sociotherapie De afdeling is een omgeving waarin patiënten en personeel veilig en fatsoenlijk met elkaar om kunnen gaan. Sociotherapeuten vervullen daarbij een dubbele rol. Ze grijpen in bij grensoverschrijdend gedrag, maar begeleiden ook patiënten, al dan niet individueel, en bekrachtigen ook gewenst gedrag, waarvoor zijzelf model staan. De beïnvloeding door de sociotherapeut concentreert zich vooral op delictgerelateerd gedrag. De sociotherapie vervult een sleutelrol in het vertalen van de behandeldoelen naar specifieke leerdoelen die resulteren in indicaties voor bepaalde therapieën en interventies. De sociotherapeut vervult daarbij de rol van observator en rapporteur, motivator en begeleider, grenzensteller en klankbord. Tabel 1: De rol en de kernverantwoordelijkheid van de sociotherapeut (expertmeeting sociotherapie, EFP, 22 oktober 2009). Rol van sociotherapeut in de behandeling Kernverantwoordelijkheid van sociotherapeut De cliënt helpen te leren De patiënt vaardigheden ter voorkoming van een nieuw delict leren toepassen Acceptatie van de patiënt De individuele patiënt ondersteunen en begeleiden Vermindering van delict- en recidivegevaar Multidisciplinair geformuleerde behandel-doelen uitvoeren en bewaken Eerlijk zijn naar de patiënt in mogelijkheden en onmogelijkheden Klankbord en grensbewaker zijn 60

61 De patiënt stimuleren en motiveren tot zelfinzicht en verantwoordelijkheid nemen voor het eigen gedrag Meehelpen opstellen en uitvoeren van het door het multidisciplinaire team opgestelde behandelplan en de daaruit voortvloeiende behandeldoelen, verpleegplannen en het signaleringsplan De ruggengraat zijn van de behandeling De cliënt ondersteunen in gedragsvarianten (copingstrategieën) aanleren om het risico op delictgedrag te verminderen Zich conformeren aan de behandelafspraken gemaakt in het multidisciplinaire team en een professionele houding om deze afspraken te bereiken Veiligheid en ondersteuning bieden aan de patiënten De behandeling als geheel moet voldoen aan de What Works principes, waarvan voor de sociotherapie vooral het principe van de behandelintegriteit van belang is. Het sociotherapeutisch handelen past binnen de behandeldoelstellingen en geeft daar uitvoering aan. De sociotherapeut is zo geschoold dat hij hiervoor over de juiste attitude en de vaardigheden beschikt. Hierbij gaat het onder andere om: professioneel inzicht in de stoornis; het gedrag van de patiënt op zijn merites beoordelen; volledige acceptatie van de patiënt als persoon; vaardigheden als motiveren, veiligheidsrisico s taxeren, corrigeren en ingrijpen. Hiertoe beschikken sociotherapeuten over kennis aangaande: basisinteracties; pathologie ( beelden ); cognitieve interventies; een idee van het netwerk en systeem (en de invloed daarvan op de patiënt); persoonlijkheidsontwikkeling. De teamleden zelf ontwikkelen hiervoor vaardigheden en cognities. Zij hebben voor hun aansturing goede steun, coaching en aansturing nodig. Vaktherapieën Vaktherapie is onderdeel van de multidisciplinaire behandeling en maakt zo deel uit van de forensische zorgprogramma s. Deze behandelvorm geeft enerzijds bewustwording en inzicht in de delictketen, de emoties, gedachten en acties en anderzijds richt het zich op het ontwikkelen van alternatief gedrag om recidive te voorkomen en vormen van risicomanagement te ontwikkelen. Dit wordt bereikt door op methodische wijze gebruik te maken van beeldende, dans-, drama-, muzikale of psychomotorische interventies. 42 Vaktherapieën omvatten de volgende vijf therapievormen: beeldende therapie; dans-bewegingstherapie; dramatherapie; muziektherapie; psychomotorische therapie (PMT). Kenmerkend voor vaktherapie is dat handelingsgericht en ervaringsgericht gewerkt wordt. Binnen iedere vaktherapeutische discipline hanteert de therapeut een specifiek en breed arsenaal aan materialen en werkvormen om de patiënt aan te zetten tot eigen activiteit. Veranderingen worden gerealiseerd door binnen de sessie op een systematische en doelgerichte manier te zoeken naar nieuwe invalshoeken. Afhankelijk van de mogelijkheden van de patiënt en de doelstellingen worden de ervaringen, opgedaan in 42 Zie voor een uitputtende beschrijving het Profiel van de Vaktherapeutische Beroepen (FVB, 2009). 61

62 de activiteiten, besproken om betekenis aan deze ervaringen te verlenen en verbanden te leggen met ervaringen en situaties buiten de therapie zowel uit het verleden als voor de toekomst. Hierdoor kunnen bestendige gedragsalternatieven ontstaan die leiden tot afname van de individuele problematiek en klachten. Voor meer informatie over vaktherapie wordt verwezen naar Bijlage V Vaktherapie. Inzet ervaringsdeskundigen In de reguliere GGZ wordt al langere tijd gewerkt met ervaringsdeskundigen, en ook in de forensische psychiatrie komt hier steeds meer aandacht voor. Het belang van herstelondersteunende interventies, waaronder het werken met ervaringsdeskundigen wordt steeds meer onderkend in de forensische zorg. Inzet van ervaringsdeskundigheid kan een positieve uitwerking hebben, maar het effect ervan is, zeker binnen de forensisch zorg, nog onvoldoende onderzocht. De inzet van ervaringsdeskundigen is in de reguliere GGZ wijder verbreid en daar kan de forensische zorg van leren. Een verschil met de reguliere GGZ is dat men binnen de forensische zorg tevens ervaringsdeskundig kan zijn op het gebied van delictgedrag, het leven in geslotenheid en straf, en ervaring met justitie en het forensische systeem. De ervaringsdeskundigheid op het gebied van risicomanagement ter voorkoming van delictgedrag is daarnaast ook nog een belangrijke onderscheidende factor. Ervaringsdeskundigen met een gelijksoortige achtergrond kunnen forensische patiënten helpen bij vaak terugkerende problematiek in het reintegratietraject, zoals het verlies van een sociaal netwerk en omgaan met een beladen geschiedenis of stigma s. Een mogelijke stap richting een implementatie van ervaringsdeskundigen in de forensische psychiatrie is het creëren van een veilige omgeving binnen de kliniek waar patiënten toegang hebben tot herstelondersteunende onderdelen, zoals het deelnemen aan herstelgerichte trainingen, themagerichte ontmoetingsgroepen of individuele gesprekken met vrijwilligers van buiten de kliniek. In het hoofdstuk behandeling en het addendum van het Zorgprogramma Psychotische Stoornissen (EFP, 2015) wordt de (wetenschappelijke evidentie voor de) inzet van ervaringsdeskundigen uitgebreider beschreven. In de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie wordt aanbevolen ervaringsdeskundigheid binnen multidisciplinaire teams in te zetten, in ieder geval in het begin van de behandeling, en onderzoek te doen naar de differentiële effectiviteit van de verschillende elementen van deze inzet (NVvP, 2012 blz. 245). Vanuit KFZ vindt momenteel een onderzoek plaats waarbij inzicht wordt verkregen in de effecten van de inzet van ervaringsdeskundigheid binnen de (forensische) GGZ op basis van een (internationale) literatuurstudie. Daarnaast worden op basis van dit onderzoek do s en don ts geformuleerd met betrekking tot de toepassingsmogelijkheden van ervaringsdeskundigheid binnen de forensische zorg. Voor meer informatie wordt verwezen naar: Tevens is er nog weinig bekend over ervaringskennis en ervaringsdeskundigheid van mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafd (ZB) niveau van functioneren en grensoverschrijdend gedrag. Vanuit KFZ wordt ervaringskennis gebundeld over de verklaringen die mensen met een LVB/ZB zelf hebben voor het vertonen van grensoverschrijdend gedrag. Voor meer informatie wordt verwezen naar: Betrekken van naasten Er is in de forensische zorg steeds meer aandacht voor het betrekken van familieleden en andere naastbetrokkenen. In het kader van herstelgericht werken is het betrekken van naasten erg belangrijk. Opname in een forensische instelling is niet alleen voor de patiënt intensief en ingrijpend, dit geldt ook voor familieleden en andere naastbetrokkenen. Zij moeten in die zin ook herstellen. Dat is niet alleen voor de naastbetrokkenen van belang, ook voor het herstel van de patiënt. Uit onderzoek blijkt dat het 62

63 betrekken van naasten bij de behandeling een positief effect heeft op de psychiatrische problematiek en op de kans dat de betrokkene recidiveert. Naasten kunnen meer inzicht krijgen in de psychiatrische problematiek van de patiënt en mede daardoor kan het contact tussen patiënt en naasten verbeteren. Het EFP heeft een brochure gemaakt speciaal voor naasten dat kan worden uitgereikt vanuit de instelling. Het doel van deze brochure is om door middel van ervaringsverhalen naasten beter te kunnen informeren over onderwerpen waar zij mee te maken krijgen. Voor meer informatie wordt verwezen naar: Tevens is via KFZ een e-health module voor naasten beschikbaar, genaamd Goed ernaast. Deze module is ontwikkeld door Tranfore en is bedoeld om naasten meer begrip voor de situatie en de eigen reactie hierop te geven. Deze e-module is een laagdrempelige manier om meer te leren over welke impact het heeft om samen te leven met iemand die grensoverschrijdend gedrag heeft vertoond ( Schema Focused Therapy (SFT) Uit onderzoek is gebleken dat schemagerichte therapie effectief is voor verschillende soorten problematiek (relaties, werk, contact met anderen) bij ambulante patiënten of bij patiënten die niet in een fpc verblijven. Vanaf 2007 is er door de Universiteit van Maastricht in samenwerking met het EFP en de fpc s een studie gestart waarin geprobeerd wordt vast te stellen of SFT therapie-uitkomsten kan verbeteren bij patiënten met een Cluster B persoonlijkheidsstoornis. De vraag is of schemagerichte interventies bijdragen aan de behandeling van deze patiënten, in hoeverre dit bijdraagt aan het verlagen van het recidiverisico en de toename van re-integratie en of dit effectiever is dan een standaardbehandeling. Complete driejaars resultaten van de eerste 30 patiënten suggereren dat SFT beter presteert dan een standaardbehandeling; er is sprake van een lager risico en toenemende resocialisatie. Hoewel deze resultaten veelbelovend zijn, zijn ze nog niet significant. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of de uitkomstmaten kunnen worden verbeterd voor deze complexe groep patiënten. In 2015 heeft de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie SFT erkend. Het betreft een variant die voor het forensische veld is aangepast voor de behandeling van cliënten met een persoonlijkheidsstoornis waarbij sprake is van een (geschiedenis) van probleemgedrag en een matig tot hoog recidiverisico. Bij de Oostvaarderskliniek is in samenwerking met Victas Verslavingszorg een nieuwe vorm van SFT groepstherapie ontwikkeld. Zij passen deze therapie nu op kleine schaal toe bij patiënten met verslavingsproblematiek in combinatie met voornamelijk Cluster B persoonlijkheidsproblematiek. Farmacologische interventies Medicatiegebruik en medicatie weigeren zijn van invloed op recidive en maken ook deel uit van risicotaxatie-instrumenten (Hildebrand et al., 2005). Sommige patiënten die gevaarlijk gedrag hebben vertoond, hebben levenslang medicatie nodig. De forensische behandelaar geeft dit duidelijk aan bij de overdracht van de dagelijkse zorg aan andere instanties en zorginstellingen. Voor risicomanagement bij patiënten die medicatie krijgen, is het belangrijk dat zij deze blijven innemen, om terugval te voorkomen. Hiervoor zijn langdurige begeleiding en (externe) controle nodig. De volgende punten kunnen bijdragen aan een adequate, langdurige farmacologische interventie: voldoende aandacht voor bijwerkingen; adequate interventies bij bijwerkingen; adequate en zo nodig herhaalde psycho-educatie en individuele gesprekken met de voorschrijvende behandelaar over de medicatie; 63

64 een optimale manier om de medicijnen toe te dienen (depots, smelttabletten en medicijnen met een lange halfwaardetijd garanderen een maximale werkingsduur, waardoor de patiënt per dag minder tabletten hoeft te slikken. Gecoate tabletten kunnen bijdragen aan een groter gebruiksgemak); een adequate manier om de medicijnen uit te reiken, bijvoorbeeld inname onder toezicht, gebruik van weekdozen en medicatiewekkers; een goede organisatie van de zorg (er zijn regionale verschillen tussen GGZ-instellingen als het gaat om visie op en beleid voor controle. Bij de overdracht van de patiënt wordt dan ook benadrukt dat stoppen met de medicatie geen optie is); dwangmedicatie (als een patiënt medicatie weigert, en daarmee een gevaar vormt voor zichzelf en zijn omgeving, moet dwangmedicatie overwogen worden en krijgt hij voorlichting over de gevolgen die deze weigering voor hem heeft. Ook de eventuele stappen naar dwangbehandeling komen hierbij aan bod); steun van het sociale netwerk en zo nodig organisatie van die steun. Deze laatste vorm van steun kan eventueel met systeemtherapie worden gegenereerd. Er is echter weinig wetenschappelijke evidentie voor de werking van systeemtherapie op dit punt. Een studie naar het effect van systeemtherapie bij schizofrenie laat wel zien dat systeemtherapie resulteert in een beter klinisch verloop en grotere medicijntrouw vergeleken met de gebruikelijke psychiatrische behandeling (Bressie, Maneti, Forongia, Porcellana & Ivernizzi, 2008). Verder is er steeds meer evidentie voor de werking van systeemtherapeutische programma s voor jeugdigen met antisociale gedragsproblemen, zoals multisysteemtherapie en functionele gezinstherapie (De Ruiter & Hildebrand, 2005). Dagprogramma Een behandelprogramma in een fpc vloeit voort uit een behandelplan en bestaat doorgaans uit een onderwijsprogramma, arbeidstraining, psychotherapie en vaktherapieën. De Nederlandse klinieken verschillen in hun het aanbod op dit punt. Hieronder volgt een kort overzicht van de meest gangbare activiteiten binnen de klinische setting (tabel 2). Tabel 2: Gangbare activiteiten in dagprogramma s voor patiënten in klinische setting (tbs, fpc, fpa) Activiteit Indicatie Effectiviteit Opleiding Arbeidstraining Sporten en vrijetijdsbesteding Om het perspectief op werk te verbeteren Werkervaring opdoen en beroeps-, functie- en basisvaardigheden verwer-ven voor een beter perspectief op werk bij terugkeer in de samenleving. Sporten is een belangrijke uitlaatklep en is van positieve invloed op de lichamelijke conditie, lichaamsverzorging, de impulscontrole, samenwerken en samen spelen, invulling van vrije tijd en sociale contacten leggen. Verbetering van het perspectief op werk van de patiënt kan tot een lager recidiverisico leiden (Graffam et al., 2005); (Zhang, Roberts & Callanan, 2006). Arbeidstraining geeft een grotere kans op een baan na vrijlating (Graffam et al., 2007). Verbetering van de fysieke conditie met een gestructureerd oefenprogramma van 15 tot 20 weken heeft een gunstige uitwerking op de stemming, het psychologisch welbevinden, het zelfconcept en de zelfwaardering en leidt tot vermindering van depressie, angst en stress. (Hutchinson, Skrinar & Cross, 1999; N = 37, van wie 33% een persoonlijkheidsstoornis had). Twee therapieprogramma s (een psychomotorisch programma en een op maat gemaakt programma ter 64

65 verbetering van de conditie) leidden bij 141 psychiatrische patiënten tot een verbetering van het zelfconcept, die samenhangt met de ervaren verbeteringen in de conditie (Knapen et al., 2003a, 2003b). Het dagprogramma kan niet voor alle patiënten hetzelfde zijn. Er is differentiatie nodig, bijvoorbeeld op grond van de aard van de stoornis. Patiënten die erg uiteenlopen in kwetsbaarheid mogen niet worden gemengd met bepaalde andere patiënten, om te voorkomen dat deze eersten worden misbruikt en beschadigd. Dwangbehandeling Klinische forensisch psychiatrische zorg heeft een onvrijwillig karakter: de patiënt wordt ongeacht wat hij wil, opgenomen in een beveiligde omgeving, waar hij behandeling aangeboden krijgt. Het behandelaanbod gaat met de nodige drang gepaard. Blijvende weigering heeft consequenties voor de duur van de titel. De titel legitimeert echter alleen de opname en het behandelaanbod, maar geen dwangbehandeling in de strikte zin van het woord: een therapeutische interventie toepassen tegen diens wil. Dwangbehandeling kan bij wet alleen in bepaalde gevallen toegepast worden op een patiënt die gedwongen in de forensische instelling verblijft. De beginselenwetten en de Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) kennen hiervoor bepalingen, zoals criteria en zorgvuldigheidseisen. De wet bepaalt dat dwangbehandeling mag worden toegepast om een al dan niet direct dreigend gevaar dat wordt veroorzaakt door de stoornis van de patiënt te keren. De gronden in de beginselenwetten verschillen van die in de wet Bopz. Een overzicht van de wettelijke gronden voor dwangbehandeling (Van der Horst, 2008) is te vinden in een themanummer van Justitiële Verkenningen dat geheel aan deze materie is gewijd. 43 Elke toepassing van dwang moet aan de volgende uitgangspunten voldoen: 44 Proportionaliteit: de zwaarte van het middel staat in verhouding tot de ernst van het af te wenden gevaar. Subsidiariteit: het minst ingrijpende middel wordt gekozen. Hierbij telt mee wat de patiënt als meer of minder ingrijpend ervaart. Doelmatigheid: het toe te passen middel is geschikt om het behandeldoel te bewerkstelligen. Behandelinhoudelijke argumenten: past het in het behandelplan; komt met de toepassing ervan op langere termijn een behandeldoel in zicht? Die afweging vindt plaats in multidisciplinair verband. Dwangbehandeling betreft meestal medicamenteuze therapie. Onder de beginselenwetten neemt formeel het hoofd van de inrichting de beslissing, onder de Bopz de behandelaar. 45 Voor een uitgebreidere beschrijving van dit onderwerp wordt verwezen naar het genoemde themanummer van Justitiële Verkenningen over dwang en drang. In het Zorgprogramma Psychotische Stoornissen ( 7.2.3) (EFP, 2015) wordt het onderwerp dwangbehandeling ook uitgebreid beschreven. 6.4 Vormkwesties in de behandeling De principes die in hoofdstuk 2 werden beschreven, bepalen de vorm van de behandeling. Uit een uiteenzetting over vormkwesties in de behandeling van zedendelinquenten (Ware, Mann & Wakeling, 43 Binnen de Beginselenwet verpleging tbs-ers valt dwangmedicatie onder het bredere begrip een geneeskundige handeling gedogen (art. 26 van de Bvt). Op 1 juli 2013 is er een nieuwe wet in werking getreden waarin het toepassingscriterium van art. 26 Bvt is verruimd en geharmoniseerd met de reguliere GGZ. 44 In de rechtspraak toetst de rechter de genomen maatregel ook aan deze uitgangspunten. 45 Het wettelijke kader voor dwangbehandeling is afhankelijk van de aanwijzing van de inrichting waar de patiënt verblijft. 65

66 2008) blijkt dat kiezen hier niet altijd gemakkelijk is, omdat er op dit punt weinig vergelijkend onderzoek is. Het verdient aanbeveling dergelijk onderzoek te doen en dan gaat het op dit moment vooral om literatuuronderzoek. Vooralsnog echter is een klinische afweging per patiënt de beste optie. De belangrijkste dilemma s bij de vorm van de behandeling komen hieronder kort aan de orde Gestructureerde versus ongestructureerde behandeling Binnen een gestructureerde behandelopzet staat per sessie de agenda beschreven die de behandelaar moet aanhouden (het behandelprotocol). Het voordeel van een gestructureerde behandeling is dat het voor zowel patiënt als behandelaar duidelijk is hoe lang de behandeling duurt, wat er per sessie aan de orde komt en welk huiswerk er is. Ook baseren deze protocollen zich op aangetoonde effectiviteit. Het nadeel van een dergelijke behandeling is dat de patiënt weinig ruimte heeft voor persoonlijke inbreng die niet direct aan de orde is. Binnen gestructureerde groepstherapie geldt dit nadeel wellicht nog sterker, aangezien daar weinig aandacht is voor de individuele problematiek en situaties onvoldoende uitgediept kunnen worden. In de praktijk wordt soms dan ook voor een mengvorm gekozen, waarbij de patiënt naast de gestructureerde groepstherapie een individuele, ongestructureerde psychotherapie volgt, waarin zaken verder kunnen worden geëxploreerd en uitgediept Groeps- versus individuele behandeling Behandeling kan zowel in groepsvorm als individueel plaatsvinden. Groepsbehandeling heeft voor- en nadelen (Van Beek & Mulder, 2002). Een voordeel is dat patiënten elkaar kunnen aanspreken op hun gedrag, hetgeen patiënten van elkaar eerder zouden accepteren dan van de therapeut. Patiënten kunnen elkaar ook steunen. Groepsgesprekken bieden verder gelegenheid met lotgenoten onderwerpen te bespreken die elders onbespreekbaar zijn. Bovendien is groepsbehandeling qua tijd en kosten efficiënter. Voorbeelden van ongewenste neveneffecten van groepsbehandeling zijn: elkaars grensoverschrijdende gedrag goedkeuren, van elkaars aanpak van het benaderen van slachtoffers leren (bij seksueel grensoverschrijdend gedrag) en (vooral in een niet-klinische setting) het ontstaan van pedofiele netwerken. Om dit te voorkomen zijn groepsregels nuttig, bijvoorbeeld de regel dat patiënten geen onderlinge contacten buiten de groep mogen onderhouden, al zijn die regels moeilijk te handhaven. Het is mogelijk dat patiënten zich in de groep te veel op de achtergrond houden en hun problemen niet bespreken. Het is dan ook belangrijk de groepsdynamiek in de gaten te houden. Verder zijn sommige patiënten al te verstorend voor het groepsproces om ze in groepen te kunnen behandelen. Groepsbehandeling is niet per definitie beter dan individuele behandeling of omgekeerd. De literatuur biedt daarvoor ook geen evidentie. Toch wordt in de fpc s, waar in de regel wordt uitgegaan van een (cognitief) gedragstherapeutisch behandelmodel, meestal de voorkeur gegeven aan groepsbehandeling. Al met al ligt het primaat bij de groepstherapie, tenzij er een contra-indicatie is (bijvoorbeeld bij kwetsbare of verstorende patiënten). De individuele diagnose en indicatiestelling zijn hier bepalend. Uit ervaring is overigens gebleken dat bij groepstherapie het behandelteam meer behoefte heeft aan intervisie en supervisie. 66

67 Hoewel het moeilijk is algemeen geldige regels te geven voor verschillende groepen patiënten leert de ervaring dat autistische patiënten meestal meer baat hebben bij individuele therapie. Seksuele delinquenten doen het goed in een groep, zolang maar rekening wordt gehouden met de mogelijkheid van bovengenoemde ongewenste effecten. Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen functioneren redelijk in een middelgrote groep (zes tot acht personen) en psychotisch kwetsbare patiënten in kleine groepen (twee tot zes personen). Groepsbehandeling kan open of gesloten zijn. Er is sprake van een open groep als de deelnemers vrij zijn op enig moment met de therapie of de training te starten en te stoppen. Open en gesloten groepen hebben elk hun voor- en nadelen. In een open groep kunnen patiënten het proces in hun eigen tempo doorlopen en leren de nieuwkomers van de al langer deelnemende patiënten. In een gesloten groep is men afhankelijk van elkaars tempo, wat problemen geeft bij grote niveauverschillen. Een open groep kan ook onveilig aanvoelen wanneer er te veel wisselingen zijn. Een tussenvariant is een open instroomperiode met daarna een gesloten periode (halfopen groep). Een keuze voor een open, gesloten of halfopen groep is overigens niet altijd mogelijk, maar is vaak een kwestie van het aanbod en van wat in de desbetreffende kliniek gebruikelijk is. Het verdient wel aanbeveling op dit punt de mogelijkheid van een weloverwogen keuze te bieden. Er wordt gesproken van een homogene therapiegroep als de groep uit delinquenten van hetzelfde type bestaat, zoals plegers van seksueel geweld. Bij een mix van typen delinquenten, bijvoorbeeld geweldsdelinquenten en zedendelinquenten, wordt gesproken van een heterogene groep. Homogeniteit of heterogeniteit van een groep is een punt van zorgvuldige overweging bij de samenstelling van een groep, waarbij de klinische ervaring van de therapeut en behandelcoördinator in de praktijk de bepalende factor is en voorlopig ook moet zijn. Een voldoende empirische basis voor deze overwegingen ontbreekt namelijk. Kwetsbaarheid, vijandigheid en grote verschillen in intelligentie van patiënten zijn hierbij belangrijke overwegingen. Vanuit een algemeen groepstherapeutisch perspectief stelt Yalom (1981, p.199) enerzijds dat er min of meer klinische consensus bestaat dat een therapiegroep voldoende variëteit moet bieden. Anderzijds geeft hij aan dat er geen evidentie is dat een opzettelijk heterogene samenstelling het therapeutische proces bevordert. Er is volgens Yalom (1981) empirische steun voor de stelling dat enige homogeniteit de cohesie van de groep bevordert, wat weer een positieve therapeutische factor is, alsook voor het feit dat de meest afwijkende patiënten vaak het eerste afvallen Aanvullende en alternatieve interventies De afgelopen jaren zijn er verscheidene nieuwe cognitief gedragstherapeutische behandelingen in het forensische veld geïntroduceerd die oorspronkelijk waren bedoeld voor andere populaties. Een voorbeeld hiervan is dialectische gedragstherapie. Deze therapie is inmiddels met succes toegepast bij verslaafden en borderline patiënten (Linehan, et al., 1999, 2002; Van Den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul & Van Den Brink, 2005). Daarnaast zijn er de volgende voorbeelden: agressiehanteringstherapie; behandeling gericht op de morele ontwikkeling (EQUIP 46 ); sociale vaardigheidstrainingen (bijvoorbeeld YOUTURN, psychodynamische therapieën; mentalization-based treatment (MBT); 46 EQUIP is een volledig uitgewerkt programma waarmee jongeren leren verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen denken en doen. Het doel is jongeren te motiveren en toe te rusten ( equiperen ) om elkaar te helpen en van elkaar te leren. Met EQUIP wordt gewerkt aan het ombuigen van een negatieve groeps- of straatcultuur naar een cultuur waarin je rekening met elkaar houdt ( 67

68 Beck-therapie; assertive community treatment (ACT) en functional assertive community treatment (FACT), zie 7.5; mindfulness-training; Community Reinforcement Approach (CRA) en Community Reinforcement and Family Training (CRAFT). Meer informatie over nieuwe jeugdinterventies is te vinden op de website van het Nederlands Jeugdinstituut (Databank Effectieve jeugdinterventies) Stroomschema behandeling 48 Zorg ervoor dat wordt voldaan aan de behandelvoorwaarden (milieu, motivatie), werk aan de therapeutische relatie en houd rekening met verslavingsgevoeligheid. Bedenk welke risicoverminderende en therapeutische interventies geschikt zijn voor deze individuele patiënt. Waar empirische wetenschappelijke evidentie ontbreekt, verdient het aanbeveling de behandeling te stoelen op overwegingen van best practice. Maak een klinische afweging over de vorm waarin de behandeling wordt aangeboden, gebaseerd op de behoeften, sterktes en zwaktes van de individuele patiënt. Zie erop toe dat de verschillende interventies een geïntegreerd geheel vormen, zodat deze interventies elkaar kunnen versterken. 6.5 Behandelevaluatie Inleiding Omdat behandeling zo complex is en de integratie van vele gegevens vraagt, is behandelevaluatie een vereiste. Zonder bezinning op de rode draad van de behandeling en uitkomst wat willen we dat de patiënt anders gaat doen? leert de behandelaar niet van wat er is gebeurd in de behandeling. De richting en de doeleinden moeten vooraf duidelijk zijn. De evaluatie geeft dan antwoord op de vraag in hoeverre de behandeling haar doelen bereikt. Evaluatie is ook leerzaam als een behandeling niet goed verloopt. Evaluatie kan dan aangeven waar het verkeerd is gegaan en hoe het anders zou kunnen en moeten. Behandelevaluatie is dan ook een cyclisch en iteratief proces. Evaluatie kan bijdragen aan: Zichtbaar maken wat er is bereikt, ook aan andere partijen; het behandelplan bijstellen, hetzij qua behandeldoelen, hetzij qua methodiek, hetzij qua volgorde en integratie van de diverse elementen; kritieke incidenten en ongewenste neveneffecten inventariseren; flessenhalzen en wachttijden inventariseren; de onderlinge samenwerking verbeteren; Dit stroomschema is slechts een indicatie. Voor de concretisering van de beschreven zorg dienen zorgpaden ontwikkeld te worden. 68

69 interventies verder ontwikkelen. In het verleden was individuele behandelevaluatie in de forensische behandelcentra meestal slechts een impliciete aangelegenheid en omvatte de volgende stappen: Een multidisciplinair overleg stelt per patiënt een initieel behandelplan op. Op grond van dit behandelplan worden per discipline afspraken gemaakt en vastgelegd in disciplinedeelplannen. Elke drie tot zes maanden vindt er een behandelplanbespreking plaats, waarin de verschillende disciplinedeelplannen per patiënt worden geëvalueerd. Minimaal eens per jaar vloeit hier een nieuw behandelplan uit voort. Er bestond echter behoefte om naast deze kwalitatieve evaluatie ook meer formeel na te kunnen gaan in hoeverre individuele verandering een effect van de behandeling is (kwantitatieve evaluatie) Routine Outcome Monitoring Routine Outcome Monitoring (ROM) is een specifieke methode van wetenschappelijke (en kwantitatieve) behandelevaluatie bij patiënten. Onder het motto meten is weten werd ROM in 2001 voor het eerst ingevoerd in de GGZ. Sindsdien is ROM in de GGZ aan een gestage opmars begonnen. GGZ-Nederland en het Kenniscentrum Zorgverzekeraars Nederland hebben in 2010 een convenant afgesloten waarin staat dat de sector ROM moet gaan toepassen. ROM heeft hierbij als voornaamste doel de kwaliteit en efficiëntie van de behandeling in de GGZ te vergroten, wat op verschillende manieren wordt gerealiseerd (zie doelen van ROM hieronder). 49 In essentie is ROM het herhaaldelijk meten van factoren met hetzelfde meetinstrument om te kunnen constateren of er verandering is opgetreden. De behandelaar vergelijkt de totaalscore of scores op itemniveau van verschillende meetmomenten om een beeld te krijgen van de ontwikkeling van de patiënt en te bezien of het behandeltraject moet worden bijgesteld. De behandelaar bespreekt de uitkomst bij voorkeur met de patiënt ter maximalisatie van de behandelmotivatie. In een studie naar de toepasbaarheid en realiseerbaarheid van methoden van therapie-effectonderzoek in de tbs-sector bevelen De Beurs en Barendregt (2008) aan ROM te implementeren. Het voornaamste kenmerk van ROM is dat het effect van klinisch handelen in de praktijk van alledag methodologisch verantwoord wordt gemeten. Daarbij wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van telkens dezelfde, wetenschappelijk ontwikkelde instrumenten. Na een aanvangsmeting worden periodiek de klachten en het functioneren van alle patiënten van een kliniek gemeten en wordt de aard van de behandeling voorafgaande aan de meting vastgelegd. ROM kan voor verschillende doelen gebruikt worden 50 : Evaluatie van individuele behandelingen: ROM geeft de individuele behandelaar en patiënt feedback over het verloop van de klachten en ondersteunt zo het klinische handelen. ROM streeft naar een optimale afstemming van meetmomenten en het klinische handelen, om zo op de juiste momenten gegevens te genereren voor beslissingen over voortzetting, verandering of afsluiting van de behandeling. Evaluatie van behandelprogramma s of behandelteams: de gegevens van verschillende cliënten worden samen genomen en globaal teruggekoppeld. Op basis van deze informatie kunnen 49 De ROM van de GGZ wijkt overigens af van die voor de tbs. De GGZ richt zich vooral op quality of life (zie 8.1), wat in de tbs niet primair een effectmaat is, en gebruikt de ROM meer als een management tool. 50 Deze informatie is gedeeltelijk ontleend aan 69

70 verbeterplannen opgesteld worden. ROM biedt het management dus meer inzicht in de effectiviteit van de verschillende (sub)divisies van de instelling en van individuele therapeuten (intern benchmarken). Prestatie-indicatoren: gegroepeerde gegevens kunnen gebruikt worden binnen het kwaliteitsmanagement van gezondheidsorganisaties om verantwoording af te leggen naar andere betrokken partijen zoals directie, zorgverzekeraars of de overheid (extern benchmarken). Onderzoek: als grote hoeveelheden gegevens verzameld zijn, kunnen deze gebruikt worden om de achtergrond van problemen en de uitkomsten van behandelingen te onderzoeken. Dit type (observationeel) onderzoek vormt een welkome aanvulling op gerandomiseerde klinische studies naar behandeleffect, omdat de externe validiteit van de resultaten beter geborgd is. Meetvriendelijke cultuur: ROM leidt tot een meetvriendelijke cultuur in de instelling. Binnen een dergelijke cultuur ondersteunen uitkomsten van de ROM uitspraken over het klinische functioneren van patiënten. ROM invoeren kan dus de individuele behandelevaluatie ten goede komen. Dit vereist ook infrastructurele voorzieningen om variabelen die relevant zijn voor de therapie systematisch te monitoren. Een dergelijke infrastructuur bestaat minimaal uit: gestandaardiseerde diagnostiek en indicatiestelling; de vooruitgang en responsiviteit meten; de aard van de behandeling vastleggen. In 2014 hebben ForZo/JJI en het Forensisch Netwerk overeenstemming bereikt over het te hanteren instrumentarium voor het meten van de voortgang van de behandeling (ROM). Deze afspraken zijn geoperationaliseerd in de gids Forensische Prestatie- indicatoren en worden jaarlijks geüpdatet bij nieuwe ontwikkelingen. Voor wat betreft het meten van de voortgang van de behandeling kunnen instellingen kiezen voor de HoNOS, Mate7 (instrument voor verslavingszorg) of DROS (instrument voor verstandelijk beperkten). 51 Voor het meten van behandelvoortgang bij de groep patiënten met de DBBC-hoofdgroep seksuele stoornissen is een call uitgezet door KFZ (Oudejans, Spits, Nugter & Van Bokkem, 2015a) 52. De uitkomst van deze call was dat voor deze groep patiënten de behandelvoortgang het beste kan worden gemeten door de K-factoren (dynamische factoren) uit de HKT-R, in combinatie met de MANSA (die kwaliteit van leven meet) en de STABLE-2007 (specifieke factoren) en dat de uitkomsten hiervan in onderlinge samenhang met elkaar moeten worden beoordeeld. Dit betekent niet dat kwaliteit van leven voor andere doelgroepen niet van belang wordt gevonden. Welk instrument wordt ingezet is aan de behandelaar of zorginstelling. De meting geldt voor alle klinische en ambulante patiënten met uitzondering van de patiënten bij wie de DDBC-hoofdgroep persoonlijkheidsstoornissen 53 of verdiepingsdiagnostiek is geopend. De verplichting geldt voor alle forensische settingen met uitzondering van RIBW, Federatie Opvang en ambulante begeleiding. 51 Een beschrijving van deze instrumenten is te vinden in de Instrumentendatabase van het EFP; zie 52 Voor meer informatie, zie: 53 In een KFZ call is onderzocht welk instrumentarium ingezet kan worden voor het meten van de behandelvoortgang van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (Oudejans, Spits, Nugter en Van Bokkem, 2015b; zie Concluderend is het advies om voor veranderingen op het gebied van dynamische risicofactoren de klinische- en toekomstfactoren uit de HCR-20 V3 of de HKT-R te gebruiken. Voor het vaststellen van persoonlijk herstel de MANSA en voor het functioneren van de adaptieve systemen wordt de Stip 5.1 geadviseerd om in het forensische veld in te 70

71 6.5.3 Onderzoek naar instrumenten voor kwantitatieve behandelevaluatie Het is van belang voldoende aandacht te besteden aan de selectie van de instrumenten om de uitkomst van de behandeling te meten. Drieschner et al. (2010) geven de volgende lijst van voorwaarden waaraan instrumenten voor ROM (idealiter) moeten voldoen: Gevoeligheid voor de doorgaans beperkte veranderingen bij tbs-gestelden. Dit vereist niet alleen een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, maar ook een preciezere meting van de stabiele dynamische risicovariabelen (SDR) dan met een enkel 3- of 5-puntsitem per SDR mogelijk is. Een hoge constructvaliditeit. Scores moeten precies de bedoelde SDR weerspiegelen om op specifieke veranderingen te kunnen toetsen. Een betekenis van de scores waarin, ook over langere tijd, geen verschuivingen optreden. Aanduidingen als geen enig sterk en minimaal matig maximaal zijn hiervoor niet specifiek en concreet genoeg. De scores mogen uitsluitend gevoelig zijn voor veranderingen van de cliënt. Als ook wordt meegenomen hoe zeker de beoordelaar van zijn zaak is (bijvoorbeeld geen aanwijzingen vermoedens aantoonbaar ), zijn veranderingen bij de cliënt niet te onderscheiden van voortschrijdend inzicht. Om de kwaliteit van de data constant te houden is het essentieel dat de gebruikers de instrumenten accepteren. Hiertoe moeten zij de inhoud van de items als relevant ervaren en moet het scoren zelf inzichten opleveren. Het onderzoek van Oudejans, Spits, Nugter en Van Bokkem (2015a) geeft een overzicht aan welke eisen een instrument voor de vaststelling van behandelvoortgang bij seksuele stoornissen moet voldoen. Afgaande op de experts, hecht men het meeste belang aan een instrument dat: 1) écht van toepassing is op de forensische setting 2) een observatieperiode kent die lang genoeg is om verandering van (aspecten die samenhangen met) stabiel dynamische factoren vast te kunnen stellen. Daarin wordt een periode van circa 3 maanden genoemd. Tevens vindt men het van belang dat het instrument betrouwbaar is, en een beperkte afnameduur van maximaal 60 minuten heeft. Alle belangrijke kenmerken beschouwend, verschijnt het beeld dat men kwaliteit van het instrument boven hanteerbaarheid plaatst: hoewel men aangeeft dat de afnameduur van het instrument zeker niet te lang mag zijn (maar hier een variatie is in hoe lang dat dan maximaal is), kent men aan kenmerken met betrekking tot de aard van het instrument en de psychometrische eigenschappen een groter belang toe. In de praktijk gebruiken behandelaren naast de al genoemde verplichte instrumenten ook nog andere instrumenten voor behandelevaluatie (zeker diagnose specifiek). Hieronder komen een paar diagnostische instrumenten aan de orde waarvan uit empirische studies is gebleken dat zij geschikt zijn voor individuele behandelevaluatie. Instrument voor Forensische Behandel Evaluatie (IFBE) Het Instrument voor Forensische Behandel Evaluatie (IFBE; Schuringa, Spreen & Bartels, 2014) bestaat uit de 14 klinische items van de HKT-R plus acht forensische behandel items. De IFBE is een gedragsobservatie instrument dat de leden van het gehele behandelteam van een patiënt onafhankelijk van elkaar invullen. Zo wordt informatie van de diverse behandeldisciplines over verschillende forensisch gaan zetten. Dit laatstgenoemde instrument is veelbelovend, maar is voor de forensische sector nog niet gevalideerd. Binnen KFZ wordt validatieonderzoek naar de STIP 5.1. ingezet. Tot er meer duidelijkheid is over de bruikbaarheid en toepasbaarheid van het instrument in de specifieke forensische sector wordt deze nog niet in de prestatieindicatorengids opgenomen. 71

72 behandelinhoudelijke items van een patiënt in kaart gebracht. Deze informatie wordt besproken in de multidisciplinaire bijeenkomsten. De items worden gescoord op een 17-puntsschaal. De invultijd bedraagt ongeveer 10 minuten. De IFBE laat het huidig functioneren van de patiënt zien, de overeenstemming tussen de verschillende disciplines en klinische en statistische veranderingen. Door de bredere antwoordschaal kunnen veranderingen in gedrag nauwkeuriger vastgesteld worden en daarom is de IFBE geschikt voor gebruik bij behandelplanbesprekingen of behandelevaluatie momenten. Er is ook een zelfrapportage versie van de IFBE ontwikkeld; de IFBE-Z. De IFBE blijkt een betrouwbare en valide vragenlijst te zijn (Schuringa, 2010; Schuringa et al., 2014). Rehabilitation Evaluation Hall And Bakel (REHAB) FPC de Kijvelanden heeft onderzoek gedaan naar de Rehabilitation Evaluation Hall And Bakel (REHAB). Het is een betrouwbare observatieschaal, waarmee het algemene niveau van functioneren van psychiatrische patiënten snel in kaart kan worden gebracht (Baker & Hall, 1988). Uit dit onderzoek bleek dat het gedrag van de patiënten significant verbeterde gedurende de opname. Bij psychotische patiënten werd deze positieve trend echter niet gevonden (Nijman, De Kruyk & Van Nieuwenhuizen, 2002). Atascadero Skills Profile - Nederlandse Versie (ASP-NV) De Atascadero Skills Profile-Nederlandse Versie (ASP-NV) is een gedragsobservatie-instrument, dat het niveau van functioneren op tien forensisch psychiatrisch relevante vaardigheidsdomeinen in kaart brengt, vastlegt en veranderingen op de vaardigheidsdomeinen inzichtelijk weergeeft (Schuringa, Bokern, Pieters & Spreen, 2006). Dit instrument is geschikt voor individuele behandelevaluatie, maar ook voor risicotaxatie, behandelplanning en bijstelling van de behandeling. Met de ASP-NV kan een gestructureerd oordeel over het gedrag van de patiënt worden gegeven. Anders dan bij de oorspronkelijke ASP-methode, die gebruikmaakt van consensusscores, is voor de ASP-NV gekozen voor onafhankelijke scores van afzonderlijke beoordelaars. Om met deze onafhankelijke scores de vooruitgang van een patiënt vast te stellen is er voor de ASP-NV een speciale statistische methode ontwikkeld. 54 Deze methode houdt in dat de scores van de beoordelaars beoordeeld worden op twee punten. Het eerste punt is een statistische toets van de mate van verandering (behandelevaluatie), het tweede betreft de psychometrische kwaliteit van de scores voor een individuele patiënt (mate van overeenstemming en mate van consistentie). Beide punten worden per item en per domein bekeken. De gemeten vooruitgang levert gespreksonderwerpen op voor een multidisciplinaire bespreking. De scores worden vergeleken met scores op een eerder tijdstip die als baseline dienen. Ook deze benadering is ontwikkeld in het kader van het onderzoek N=1 Statistiek voor behandelevaluatie (Spreen, Stam & Bartels, 2003). Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS) De Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en de Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS) kunnen gebruikt worden als instrumenten voor individuele behandelevaluatie (Timmerman & Emmelkamp, 2005). Om individuele behandeleffecten weer te geven berekenden Timmerman en Emmelkamp met de scores op de SIB reliable change indices (RCI s). Met de FIOS was dit niet mogelijk. Bij dit instrument geldt een verbetering van minstens 10 procent (ten tijde van de vijfde follow-up) ten opzichte van de baselinescore als significant. TherapieMotivatie Schalen (TMS-F) en Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB) Er zijn twee instrumenten om behandelmotivatie in de ambulante setting te meten: de TherapieMotivatie Schalen (TMS-F; Drieschner & Boomsma, 2008) en de Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB; Drieschner, 2005). De resultaten van het betrouwbaarheids- en valideringsonderzoek laten zien dat beide 54 Voor een beschrijving van de statistische methode en het evaluatierapport kan men contact opnemen met de auteurs: FPC Dr. S. van Mesdag, Engelse Kamp 5, 9722 AX Groningen. 72

73 instrumenten voldoende nauwkeurig zijn om conclusies over individuele patiënten te trekken. Verder is de zelfgerapporteerde bereidheid zich voor de behandeling in te zetten een redelijk goede voorspeller voor de feitelijke inzet voor de behandeling. Tot op heden laten de beschikbare instrumenten om de motivatie van een patiënt in de tbs-praktijk te meten te wensen over. Het verdient aanbeveling voor de individuele behandelevaluatie in een fpc een instrument te ontwikkelen dan wel een bestaand instrument aan te passen aan de tbs-praktijk dat verandering in motivatie meet. Observatielijst voor sociotherapeutisch medewerkers (stm-lijst) en de Copinglijst Brand en Nijman (2007) onderzochten twee observatielijsten voor sociotherapeuten of groepsleiders op grond van metingen verricht in het voormalige Meijersinstituut, een instituut voor tbs-selectie, n = 556 en in FPC De Kijvelanden, n = 100. Deze lijsten beogen onder andere sociale vaardigheden, coöperatie, zelfredzaamheid en copingvaardigheden van forensisch psychiatrische patiënten te meten. De twee lijsten hebben een goede interne consistentie. Volgens de bevindingen in De Kijvelanden heeft de stm-lijst een adequate interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Daarnaast blijken de stm-totaalscores en de afzonderlijke schalen ervan significant samen te hangen met recidive. Vooral op de afdeling waargenomen antisociaal gedrag, zelfredzaamheid en sociale vaardigheden van de patiënt, en in mindere mate coöperatief gedrag en negatieve copingstijlen, bleken significant te correleren met latere terugval in delinquentie. De lijsten lijken geschikt om behandeleffecten binnen fpc s in kaart te brengen en bieden mogelijk een aanvulling op gangbare risicotaxatiemethoden. Semi-gestructureerd interview voor Persoonlijkheidsstoornissen DSM-5 (StiP-5.1) In een KFZ call is onderzocht welk instrumentarium ingezet kan worden voor het meten van de behandelvoortgang van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (Oudejans, Spits, Nugter & Van bokkem, 2015). Voor het functioneren van de adaptieve systemen wordt het Semi-gestructureerd interview voor Persoonlijkheidsstoornissen DSM-5 (StiP-5.1; Hutsebaut et al., 2015) geadviseerd om in het forensische veld in te gaan zetten. De StiP is wel gevalideerd voor de niet-forensische populatie, maar nog niet voor de forensische. Binnen KFZ wordt daarom validatieonderzoek naar de StiP 5.1 ingezet. Tot er meer duidelijk is over de bruikbaarheid en toepasbaarheid van het instrument in de specifieke forensische sector wordt deze nog niet in de prestatie-indicatorengids opgenomen. De StiP-5.1 brengt de ernst van persoonlijkheidsproblematiek in kaart en is ontwikkeld bij gebrek aan een instrument dat deze verschillen in ernst kan metenontwikkeld. De STiP-5.1 is een snel af te nemen en gemakkelijk te trainen instrument dat een goed beeld geeft van de adaptieve en maladaptieve aspecten van iemands persoonlijkheidsfunctioneren. Voor meer informatie over de StiP-5.1, zie 73

74 7 Resocialisatie Resocialisatie is verweven met de gehele behandeling. Het vertrekpunt voor resocialisatie ligt in een grondige analyse van de risicofactoren en een gedegen delictanalyse. Achtereenvolgens gaat het om: het doel van de resocialisatie en de criteria waaraan patiënten moeten voldoen om voor resocialisatie in aanmerking te komen; de voorbereidingen in de kliniek; de verschillende vormen van verlof; de verschillende vormen van begeleiding en toezicht; enkele nieuwe ontwikkelingen. 7.1 Doel en doelgroep Doel Het doel van resocialisatie is dat een patiënt zich voorbereidt op het bestaan na de tbs. Idealiter keert de patiënt via zich geleidelijk uitbreidend verlof, veilig en verantwoord terug in de samenleving, om daar volledig zelfstandig te leven. Dit is niet voor alle patiënten weggelegd. Het gaat er dan om een leven te realiseren dat optimaal is afgestemd op zijn zorg- en veiligheidsbehoeften, geheel volgens het rehabilitatieprincipe. Dit kan een verblijf betekenen in een andere GGZ-instelling met een lager niveau van beveiliging, dan wel in een meer of minder beschermde en gesuperviseerde vorm van wonen met meer of minder controle. In beginsel heeft een forensisch psychiatrische (ex)patiënt echter dezelfde rechten als elke andere burger, zolang de veiligheid van de maatschappij niet in gevaar komt en de betrokkene de juiste zorg kan krijgen. Als de patiënt terugkeert in de maatschappij is een goed evenwicht tussen autonomie van de patiënt en de externe structuur (wonen, werken en vrijetijdsbesteding) essentieel. Hiertoe leert de patiënt de tijdens de therapeutische fase geleerde vaardigheden toe te passen in de gebieden die risico s voor hem inhouden. Het leven van de patiënt kent in de resocialisatiefase meer vrijheden en is doorgaans ook minder gestructureerd dan in de klinische fase. Deze laatste behandelfase is er om te oefenen en de geleerde vaardigheden en bereikte behandelresultaten te consolideren en uit te breiden. Forensisch psychiatrische patiënten leren opnieuw te wonen, te werken of te studeren en hun vrije tijd zinvol en plezierig te besteden, zonder de veiligheid voor patiënt en samenleving in gevaar te brengen. Voordat een patiënt daadwerkelijk zijn eerste stappen buiten de inrichting zet, zijn er bepaalde voorbereidingen getroffen en is er aan bepaalde voorwaarden voldaan Doelgroep Voor resocialisatie zouden alleen patiënten met een beheersbaar en aanvaardbaar delictrisico in aanmerking moeten komen. Dit delictrisico, waaraan wordt gewerkt tijdens de behandeling, moet dus regelmatig gemonitord worden. De mate waarin activiteiten kunnen worden opgelegd die de resocialisatie bevorderen, hangt echter af van de persoon. Het gaat dus om een persoonsgerichte aanpak. Belangrijke factoren hierbij zijn de motivatie, het verloop van de behandeling, de duur van het justitiële kader en de openheid over het eigen doen en laten. Tevens dient zo snel mogelijk in kaart te worden gebracht hoe huisvesting, de financiële situatie en het netwerk ervoor staan. Forensische zorg en reclassering moeten vervolgens duidelijke afspraken maken over de werkverdeling van de nodige acties, waaronder het mobiliseren van diverse instanties die een rol (gaan) spelen na afloop van de behandeling en justitiële titel. De justitiële titel kan echter aflopen alvorens aan alle voornoemde voorwaarden is voldaan. Overdracht naar vrijwillige zorg is dan een optie, maar alleen als de patiënt meewerkt. Blijft het gevaarsrisico volgens de criteria in de wet BOPZ aanwezig dan kan het aanvragen van een rechterlijke machtiging een optie zijn. 74

75 7.2 Wanneer beginnen met resocialisatie? De resocialisatie dient bij binnenkomst van de patiënt te starten. De vraag wat er met een patiënt mogelijk is, komt namelijk al in een vroeg stadium aan de orde. De beantwoording daarvan bepaalt de doelen van de behandeling voor de desbetreffende patiënt en daarmee de aard van de behandeling. Resocialisatie wordt nog teveel gezien als een losstaand onderdeel naast de behandeling. De plaats en het belang van de (vroege) resocialisatie is een punt van aandacht voor de komende jaren. De resocialisatie voltrekt zich geleidelijk, vanaf de klinische fase tot de beëindiging van de justitiële titel. Tijdens de klinische fase komt de toekomst van de patiënt regelmatig aan de orde in de behandelbesprekingen. Dit geeft richting aan de behandeling, activeert kennisoverdracht van team naar team en maakt een tijdige aanmelding bij een vervolgvoorziening mogelijk. Het biedt de patiënt ook uitzicht op een bestaan na zijn ontslag uit de fpc, wat motiverend kan werken. Door de resocialisatie al in de behandelfase op de agenda te zetten kan tijdig worden gestart met programmaonderdelen die in de resocialisatiefase cruciaal zijn, zoals het werken met signaleringsplannen en risicomanagement (zie 6.3.2). Vaak bestaat de resocialisatiefase uit overplaatsing naar een minder beveiligde of minder gesloten omgeving. Alvorens daadwerkelijk met resocialisatie te beginnen is het van belang de daarvoor noodzakelijke condities te scheppen. Het is aanbevelenswaardig dat fpc s over een aparte resocialisatieafdeling beschikken. Dit betreft een vorm van zorg tussen de intramurale en transmurale zorg in. Een dergelijke afdeling kan helpen de hospitalisatie die een langdurig verblijf in een fpc nu eenmaal met zich meebrengt iets te beperken. Om de overgang tussen behandeling en resocialisatie soepel te laten verlopen is het belangrijk dat de resocialisatieafdeling wordt betrokken bij de behandeling, zodat zij kennis kan nemen van de behandelplannen. De resocialisatie kan hierdoor in de lijn van het behandelplan worden voortgezet. Ook moet de resocialisatieafdeling altijd worden betrokken bij de eerste verloffasen en de contacten met de vervolginstanties. De resocialisatieafdeling is zo ingericht dat zij meer vrijheid biedt en meer een beroep doet op de eigen verantwoordelijkheid. Een aparte resocialisatieafdeling maakt de resocialisatie geleidelijker en flexibeler. Een misstap in de transmurale fase hoeft dan niet per se terugplaatsing naar de behandelafdeling in te houden. Dit strookt ook met de principes van het Good Lives Model. Overigens is het gebruik van de resocialisatieafdeling niet altijd een vereiste. De situatie van de individuele patiënt is hier bepalend. 7.3 Condities voor resocialisatie De relatie met de therapeut Ook in de resocialisatiefase is een duurzame en open relatie tussen sociotherapeut en patiënt van belang. Zo vinden de patiënten de resocialisatie doorgaans zwaarder dan verwacht. Zij hebben zich tijdens hun langdurige verblijf in de inrichting volledig aangepast aan de regels en het leven daar, en zijn zodoende gehospitaliseerd geraakt. Als het inrichtingskader ruimer wordt of geheel wegvalt, kan dat angst en onzekerheid oproepen. Ze lopen dan gevaar te vervallen in riskant gedrag. Een duurzame en open werkrelatie tussen therapeut en patiënt is nodig om het gedrag en de ervaringen van de patiënt buiten de inrichting en dus buiten bereik van de therapeut te kunnen bespreken. Wil de patiënt betrouwbare informatie over zijn gedrag geven, en tijdig melden dat er terugval dreigt, dan moet er sprake zijn van vertrouwen. Dit is ook noodzakelijk omdat de patiënt weet dat terugval doorgaans resulteert in beperkende maatregelen, wat hem ervan zou kunnen weerhouden open te zijn. Het is dan aan de therapeut dit tot onderwerp van gesprek te maken (onder anderen Bloom, Williams, Rogers & Barbur, 1986; EFP, 2003; Nedopil & Banzer, 1996; Serin, Voung & Briggs, 2003). Als de relatie goed is, kan 75

76 de therapeut bovendien subtiele veranderingen in het gedrag van de patiënt eerder en beter signaleren (onder anderen Bloom et al., 1986; EFP, 2003; Nedopil & Banzer, 1996; Serin et al., 2003) Samenwerking met ketenpartners Als het doel van de behandeling een vorm van terugkeer in de maatschappij is, zijn de forensische zorginstelling, de reclassering 55, de GGZ en de gemeente belangrijke partners in de zorgketen. Het is van belang dat zowel op managementniveau als op de werkvloer meer ketensamenwerking plaatsvindt, waardoor klinieken zich voldoende gefaciliteerd zien bij de uitstroom van patiënten. Wanneer de woningbouw bijvoorbeeld structureel samenwerkt met de klinieken, zou dit problemen rondom huisvesting, werk en hulpverlening kunnen verhelpen. Momenteel is er slechts beperkte bereidheid van vervolginstellingen om patiënten op te nemen. Bij het uitplaatsen naar een vervolginstantie wordt daarom regelmatig de oplossing gekozen van intensieve samenwerking met een vervolginstantie. Dat biedt voor de betrokken instelling een oplossing, maar heeft eigen mensen eerst tot gevolg waardoor patiënten uit andere fpc s juist weer moeilijker geplaatst kunnen worden. Aanbevolen wordt dat landelijk naar oplossingen wordt gezocht, omdat in de huidige situatie fpc s veelal in elkaars vaarwater zitten. Doordat uitplaatsing moeilijk is, gaan veel instellingen ook zelf voorzieningen treffen. Er wordt dan eerst gekeken wat er in de eigen organisatie kan worden gedaan en pas daarna wordt gekeken naar plaatsing in een vervolginstantie. Gewaakt moet worden voor situaties waarin patiënten worden doorgeschoven van de ene ketenpartner naar de volgende. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan als de herstelgerichte visie van RIBW s (Regionale Instellingen voor Beschermend Wonen) niet overeenkomt met de meer risicogerichte visie van fpc s. Voor een goede start en een goed verloop van de resocialisatie is het dus belangrijk dat de verschillende partijen die verantwoordelijk zijn voor de zorg, begeleiding en nazorg onderling sluitende afspraken maken, voordat de patiënt de eerste stappen buiten de inrichting zet. Direct contact tussen de behandelaars van de verschillende instellingen is hierbij vanzelfsprekend cruciaal (onder anderen Eaves, Lamb & Tien, 2000; Hodgins et al., 2007; Jenuwine, Simmons & Swies, 2003; Lovell, Gagliardi & Phipps, 2005; Müller-Isberner, 1996). De kwaliteit van deze samenwerking is van grote invloed op het succes van de individuele trajecten. Die samenwerking omvat in elk geval overleg en afstemming tussen de betrokken partijen over: de mogelijkheden van de diverse vormen van resocialisatie; de afbouw van de zorg (wie verantwoordelijk is voor welke stappen in het proces); crisisafspraken; de verdeling van gezamenlijke verantwoordelijkheden. Geregelde informatie-uitwisseling zorgt ervoor dat delictgevaar vroegtijdig kan worden gesignaleerd (Van Gestel et al., 2006). Informatie-uitwisseling is ook nodig om passend te kunnen reageren op de riskante situaties die in het behandel- en risicomanagementplan zijn opgenomen (onder anderen Heilbrun & Peters, 2000; Jenuwine et al., 2003; Lovell et al., 2005). Structurele communicatielijnen tussen de verschillende partijen zijn dan ook belangrijk. Niet-forensische vervolginstellingen kunnen belangrijke expertise missen om forensisch psychiatrische patiënten op te nemen. Een fpc kan dan deze vervolginstellingen van de noodzakelijke expertise voorzien, bijvoorbeeld door scholing aan te bieden en hen te ondersteunen bij het risicomanagement. Door informatie uit te wisselen wordt bovendien de intensiteit en de structuur van de zorg afgestemd op de individuele zorgvraag van de patiënt. 55 Voor een uitgebreide beschrijving van de samenwerking tussen reclassering en forensische zorg, zie

77 Forensisch Psychiatrisch Toezicht Om de samenwerking tussen de fpc s en de reclassering beter te structureren heeft ForZo/JJI een pilotprogramma geïnitieerd, Forensisch Psychiatrisch Toezicht (FPT). De ontwikkeling van FPT is een van de aanbevelingen uit het rapport van de Commissie Visser in 2006 om de samenwerking tussen de partners te verbeteren. FPT is een model voor intensieve samenwerking tussen behandelaren, begeleiders en de reclasseringsorganisaties en betreft alle beslissingen over de behandeling, begeleiding en toezicht tijdens proefverlof en de voorwaardelijke beëindiging van ter beschikking gestelden. FPT dient bij te dragen aan het vergroten van de veiligheid van de maatschappij, het verminderen van recidive en incidenten en het bevorderen van de doorstroom. Taken en verantwoordelijkheden tussen de partijen worden geleidelijk overgedragen met behoud van de forensisch psychiatrische expertise. Door aanscherping van de samenwerking tussen de fpc s en de reclassering is de kwaliteit van het resocialisatietraject beter geborgd. De reclassering adviseert over resocialisatiemogelijkheden en behandelaren blijven langer betrokken bij hun cliënten. Er bestaat een klinische en ambulante variant van FPT. In de klinische variant wordt vooral aandacht besteed aan het voorkomen en verminderen van (risico s op) recidive tijdens en na afloop van het toezicht en het verbeteren van de door- en uitstroom van tbs-gestelden. Vanaf 2010 is er een ambulante versie van FPT waarbij sprake is van intensieve multidisciplinaire samenwerking tussen GGZ-instellingen en de reclasseringsorganisaties bij de uitvoering van tbs met voorwaarden. Het resultaat van FPT is dat er een dakpanstructuur is ontstaan waarbij in de ene fase de start van de volgende fase begint. Het beleidskader FPT biedt een kader voor de fpc s en de reclasseringsorganisaties om lokaal invulling te geven aan het FPT. Uit onderzoek blijkt dat de samenwerking tussen fpc s en reclassering verder ontwikkeld en geïntensiveerd is en dit lijkt een positief effect te hebben op behoud van kennis van de patiënt, vroegsignalering van probleemgedrag en meer forensisch psychiatrische expertise. Ook worden de mogelijkheden om voor elke patiënt maatwerk te bieden benut. Volgens de Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) werpt FPT vruchten af, maar moet het nog worden verbreed naar de reguliere GGZ. Uit een rapport van het WODC komt naar voren dat met voorzichtigheid mag worden geconcludeerd, op grond van zowel de literatuur als de praktijkervaringen, dat het aannemelijk is dat FPT bijdraagt aan een vermindering van de kans op recidive (Harte, Van Kalmhout & Knüppe, 2010). Hoewel de resultaten van deze onderzoeken veelbelovend lijken is er nog geen effectonderzoek gedaan naar FPT Terugvalmanagement Als tijdens de resocialisatiefase blijkt dat een patiënt niet goed met zijn vrijheden om kan gaan en er terugval dreigt, moet er de mogelijkheid zijn hem terug te plaatsen in de kliniek. Om de veiligheid van patiënt en maatschappij te waarborgen legt de kliniek deze mogelijkheid al voor de resocialisatie vast. Er kunnen verschillende aanleidingen zijn een patiënt, al dan niet tijdelijk, terug te plaatsen. Voorbeelden zijn het verbreken van afspraken, financiële problemen (schulden), verbaal geweld of oplopende spanningen. De terugplaatsing vindt ook plaats bij ongeoorloofde afwezigheid, middelengebruik (Keune, Van Binsbergen & Van den Broek, 2006) of andere risicosignalen. De duur van de terugplaatsing hangt af van het delictrisico en de ernst van de aanleiding. Eventueel ingrijpen, zoals in het geval van een heropname, gebeurt gericht. Dat wil zeggen dat er een duidelijke relatie is tussen het gedrag waarop de ingreep volgt en het delictrisico. Daarnaast is de tijdsfactor van belang: maakt het vertoonde gedrag deel uit van een langdurige opbouw naar een delict of is een delict snel aanstaande? In het eerste geval hoeft niet meteen ingegrepen te worden, maar kan contact opgenomen worden met de patiënt en is het gedrag wellicht nog bij te stellen. In het laatste geval is onmiddellijk ingrijpen wel aan de orde. Het moet duidelijk zijn wie wat doet. 77

78 De kliniek en de vervolginstelling maken hiertoe heldere afspraken over contact en samenwerking na plaatsing in de vervolgvoorziening. Directe bereikbaarheid en een terugnamegarantie bieden de zekerheid op grond waarvan ontvangende zorgpartijen hun medewerking kunnen en willen verlenen aan resocialisatie. Het werken met crisiskaarten is daarvan een voorbeeld (GGZ Drenthe, 2004). Doorstromende patiënten ontvangen een crisiskaart, waarop staat wanneer en onder welke voorwaarden een crisisplaatsing kan plaatsvinden. Het fpc verplicht zich in die gevallen tot opname. Zo ontstaat er een vangnetconstructie die de doorplaatsing bevordert. 7.4 Verlof: doel, voorwaarden en toezicht Doel van het verlof Verlof geeft de patiënt de mogelijkheid te oefenen met de in de kliniek verworven vaardigheden en attitudes, alsook deze te consolideren en uit te breiden. Als zodanig is verlof een cruciaal onderdeel van de behandeling. Daarnaast biedt verlof de behandelaars de gelegenheid na te gaan welke vooruitgang de patiënt heeft geboekt en wat er eventueel nog verbetering behoeft. Dit laatste vindt plaats vanuit twee tijdsperspectieven: een op de korte termijn (gedurende de verloven) en een op de lange termijn (na beëindiging van de maatregel). Op korte termijn gaat het om riskant gedrag voorkómen en vaardigheden hiervoor aanleren. Ook een beroep doen op de mogelijkheden die de omgeving biedt en deze leren te gebruiken zijn van belang in deze fase. De doelstelling op de lange termijn is zorgen voor stabiel gedrag in een toekomstige stabiele en relatief risicovrije omgeving. Het is belangrijk de patiënt gefaseerd bloot te stellen aan diverse nieuwe prikkels en het verlof geleidelijk uit te bouwen. Begeleid verlof begint bijvoorbeeld met een uurtje naar buiten gaan, vlakbij de kliniek. Vervolgens kan er een begeleid bezoek volgen aan een winkel of een supermarkt, om uiteindelijk in onbegeleid verlof te resulteren. De tijd en ruimte per verlof hangen af van de individuele situatie. Deze verschillen daarom per patiënt, afhankelijk van de prikkels die de patiënt aankan. Als alles goed verloopt, kent elke volgende vorm van verlof meer vrijheden en minder begeleiding Voorwaarden bij verlof De kliniek vraagt een verlof aan bij de verlofunit van het Ministerie van Veiligheid en Justitie. Deze unit voert een procedurele toetsing uit om na te gaan of de aanvraag voldoet aan het Verloftoetsingskader tbs. De verlofunit legt vervolgens de aanvraag voor aan het Adviescollege Verloftoetsing TBS (AVT). Het AVT brengt aan de verlofunit een advies uit over de toewijzing van de aanvraag. Het hoofd van de verlofunit neemt ten slotte namens de minister de formele beslissing om verlof toe of af te wijzen. De negatieve adviezen van het AVT zijn bindend. Tot nu toe is ongeveer 7 procent van de adviezen van het AVT negatief uitgevallen. De minister mag bij positieve adviezen wel gemotiveerd anders beslissen. Het AVT maakt gebruik van een verlofformat (zie Bijlage VII Verlofformat) waardoor meer eenheid in de beslissingen over verlof is ontstaan. Uit een onderzoek van Philipse (2009) kwamen de volgende vier metacriteria voor verlofaanvragen naar voren: Samenhang en consistentie in risicotaxatie, delictanalyse, behandelplan en verlofplan. Proportionele aanpak. De behandeling heeft een juist tempo, is niet overmatig voorzichtig en de beheersing is proportioneel met de gehele situatie. Openheid en eerlijkheid. De kliniek geeft een reëel beeld van bestaande problemen en twijfels. Individuele specificiteit. De aanvraag bevat gerichte, gedetailleerde informatie en vermijdt algemeenheden en standaardlijstjes. 78

79 Tijdens het verlof moet de patiënt zich aan een aantal voorwaarden houden. Zo mag hij zich niet schuldig maken aan enig misdrijf (art. 50, Bvt). Daarnaast zijn er bijzondere voorwaarden. De bijzondere voorwaarden kunnen inhouden dat de tbs-er zich voor hulp en steun tot een instelling wendt die de ministeriële machtiging aanwijst en voldoet aan bepaalde, bij algemene maatregel van bestuur te stellen eisen (art. 51 lid 2, Bvt). Het hoofd van het fpc kan voor het verlof bijzondere voorwaarden verbinden aan het gedrag van de tbs-er (zie ook 1.2). Voorbeelden hiervan zijn: zich aan de voorwaarden van het verlofplan houden; goed samenwerken met het team; meewerken aan alcohol- en urinecontroles; het signaleringsplan gebruiken; medicatietrouw. Nb. Voor patiënten die als onderdeel van hun risicomanagement medicatie krijgen, is het belangrijk die in te blijven nemen (zie ook en 7.5.2) Toezicht Tijdens het verlof is er toezicht, afgestemd op de mate van vrijheid van de patiënt, om eventuele delictrisico s tijdig te signaleren. Dit houdt onder andere in dat er, afhankelijk van het risicoprofiel, controles plaats kunnen vinden, zoals controles op middelengebruik, medicatie en aanwezigheid. Tijdens het proefverlof geldt het forensisch psychiatrisch toezicht (FPT, zie 7.3.2). 7.5 Risicomanagement, behandeling en begeleiding Risicomanagement Bij risicomanagement gaat het om het uitvoeren van risicoverminderende interventies op grond van risicotaxatie en risicoanalyse (zie hoofdstuk 5). Een individueel risicomanagementplan geeft aan welke maatregelen nodig zijn om delictrisico s te voorkomen of te verkleinen. Het is een dynamisch instrument, dat de kliniek telkens bijstelt naar aanleiding van de systematische evaluatie van de behandeling en resocialisatie. Oefenen met meer vrijheden levert in de resocialisatiefase behandelaar en patiënt nieuwe inzichten op. Voor zover deze van belang zijn voor het recidiverisico worden ze telkens verwerkt in het risicomanagementplan. Het eerste plan is er al voordat de resocialisatiefase begint. Er is dan namelijk al verlof geweest en het Ministerie van Veiligheid en Justitie heeft het in het Verlofbeleidskader TBS (2009b) verplicht gesteld bij verlofaanvragen een adequaat risicomanagementplan toe te voegen. Daaruit wordt duidelijk in hoeverre de relevante delictfactoren zijn beïnvloed, door behandeling of anderszins. Daarnaast stelt de kliniek een signalerings- en een terugvalpreventieplan op (zie 6.3.2) en vindt er opnieuw een risicotaxatie plaats om de voornaamste risico- en beschermende factoren zo goed mogelijk te bepalen (zie 5.2 en 5.3) Behandeling en begeleiding Voortgezette behandelmodules Afhankelijk van de patiënt komen in de resocialisatiefase al eerder gevolgde behandelmodules terug in herhalings- of boostersessies. Er kunnen bijvoorbeeld op indicatie onderdelen van een training in sociale vaardigheden herhaald worden, al dan niet in een uitgebreide vorm. 79

80 Daarnaast zijn er programmaonderdelen die zich specifiek richten op het verblijf buiten de inrichting zoals begeleiding naar of bij dagbesteding, betaalde arbeid en studie of trainingen in zelfredzaamheid. Werken met open groepen biedt de resocialiserende patiënt de gelegenheid behandelmodules meermalen te volgen, met inbreng van de ervaringen die de patiënt opdoet tijdens de resocialisatie. Buiten het fpc kunnen ambulante voorzieningen of andere externe instanties behandelmodules en dagbesteding bieden om patiënten nieuwe vaardigheden aan te leren die in de gesloten omgeving van de kliniek minder of anders aan de orde kwamen. Farmacotherapie In de resocialisatiefase gaat de voorkeur uit naar medicatie inname middels depot. Dit kan niet bij alle medicatie, maar wel bij veel antipsychotica en alle libidoremmende medicatie. Aangeraden wordt om al een tijd voor de verloffase te starten met de depots, zodat patiënten hier aan gewend raken. Als medicatie inname middels depot niet mogelijk is, wordt aangeraden om bloedspiegels te checken om het effect van de medicatie te bepalen (bijvoorbeeld monitoren testosteron). Daarnaast kan ervoor worden gekozen om de medicatie te laten innemen onder toezicht van bijvoorbeeld de medische dienst. Tijdens de resocialisatiefase is er regelmatig contact met de psychiater over de werking van de medicatie. Daarnaast is er controle vanuit de medische dienst, die checkt of medicatie daadwerkelijk wordt opgehaald. Op onverwachte tijdstippen vinden bloed- en urinecontroles plaats. In het verlofplan zijn vaak consequenties opgenomen wanneer medicatie niet wordt ingenomen. Meestal is het gevolg dat het verlof wordt opgeschort. Via een rechterlijke machtiging kan geregeld worden dat medicatie-inname en controle gewaarborgd blijft. Deze machtiging kan indien nodig telkens worden verlengd. Als de patiënt frequenter op verlof gaat, wordt aanbevolen om geleidelijk over te schakelen van strenge naar minder strenge controle bij inname. De nadrukt ligt dan meer op het monitoren van de effecten van medicatie. Er zijn protocollen ter voorkoming van bijwerkingen; bij libidoremmende medicatie wordt bijvoorbeeld altijd vitamine D en calcium voorgeschreven. Daarnaast worden scans (DEXA-scans) en VFA (Vertebral Fracture Assessment) metingen uitgevoerd om de botdichtheid te meten. Als de bijwerkingen erger zijn dan verwacht moet de psychiater opnieuw afwegen welke medicatie wordt voorgeschreven. Soms zijn er mildere types beschikbaar of kan de dosering worden aangepast. Als het kan moet de medicatie afgebouwd worden. Dit kan vaak wel bij slaapmedicatie of rustgevende medicatie maar bijvoorbeeld niet bij antipsychotica. Het is belangrijk dat de patiënt gemotiveerd blijft medicatie in te nemen. Daarvoor is openheid over de effecten en mogelijke bijwerkingen van de medicatie van groot belang. Door medicatiegebruik in de groep te bespreken kunnen ieders ervaringen met medicatie worden besproken, maar is het ook mogelijk om eventuele bijwerkingen aan het licht te brengen. Doordat patiënten elkaars terugvallen zien als medicatie niet wordt ingenomen, kan een patiënt ook meer gemotiveerd zijn om medicatietrouw te blijven. Omdat er tijdens de verloffase meestal wel een periode van therapieontrouw, of minder gemotiveerd zijn voor het innemen van medicatie is, is het aan te raden om de hele staf te betrekken bij het medicatiegebruik van de patiënt. Zo kunnen ook de psycholoog, medische dienst of sociotherapeuten patiënten blijven motiveren voor medicatie-inname. Ook kan iemands leidinggevende op het werk, worden ingelicht over medicatiegebruik zodat zij kunnen controleren op medicatie-inname en daarnaast ook kunnen motiveren. Middelengebruik Veel tbs-delicten zijn onder invloed van middelen gepleegd (Keune et al., 2006). De verslaving krijgt aandacht in de behandeling voor zover de verslaving het delictrisico vergroot. Terugval in middelengebruik komt vaak voor in de resocialisatiefase. Wanneer middelengebruik niet delict gerelateerd is, word er soms gekeken naar mogelijkheden rond het gebruik, zoals gecontroleerd gebruik. 80

81 Als er een sterk vermoeden is dat een patiënt terugvalt en het middelengebruik is delict gerelateerd, is het mogelijk de patiënt duurzaam in te stellen op antiverslavingsmedicatie (bijv. Suboxona, naast dit middel mag je geen opiaten gebruiken) of op substitutiemedicatie (bijv. methadon bij heroïneverslaving). Wanneer het risico op misbruik hoog is, hoort de patiënt niet thuis op de resocialisatieafdeling. Valt een patiënt terug in middelengebruik dan beoordeelt de kliniek of het verlof doorgaat. Dit is een kwestie van de mate waarin het specifieke middelengebruik een risicofactor is voor deze patiënt. Middelengebruik op zichzelf is geen indicatie voor terugplaatsing of het niet verlenen van verlof. Als het fpc besluit het verlof op te schorten volgt er een gesprek met de patiënt om een analyse te maken van deze terugval, zodat deze de mogelijkheid krijgt ervan te leren. Het fpc houdt zoveel mogelijk het perspectief op verlof open, juist omdat bij deze patiënten de motivatie om aan een betere toekomst te werken vaak gering en broos is. Voor meer informatie over resocialisatie bij patiënten met problematisch middelengebruik: Zie hoofdstuk 7 van het Zorgprogramma Forensische Verslavingszorg (EFP, 2016). Sociaal netwerk Juist in de uitstroomfase van de behandeling is extra aandacht voor het sociale netwerk van de patiënt belangrijk. Persoonlijke relaties zijn vaak verre van stabiel en kunnen binnen een paar jaar wijzigen (Degenne & Lebaux, 2005; Mollenhorst, 2009). Hoe meer vrijheden de patiënt krijgt, hoe meer mogelijkheden de patiënt ook krijgt om in contact te staan met mensen buiten de FPC. Het valt daarom aan te bevelen standaard het sociale netwerk van de patiënt in kaart te brengen. Het gaat er hierbij om met wie de patiënt omgaat en welke invloed deze omgang heeft op het functioneren. Ook wordt nagegaan hoe terugval in een risicoverhogend netwerk kan worden voorkomen. Een instrument hiervoor, de Forensische Sociale Netwerk Analyse (FSNA), is een risicotaxatie-instrument dat relaties in kaart brengt die risicovol of beschermend zijn voor de patiënt in de toekomst (Kremer, Stam, & Pomp, 2013) (zie 4.3). Het biedt aanknopingspunten voor risicomanagement en (systematische) behandelinterventies. Herstel van relaties met familieleden, oude vrienden en kennissen kan veel opleveren. Dit geldt ook voor het aanleggen van nieuwe netwerken via maatjesprojecten, hobby- en sportverenigingen, en de woon- en werkomgeving. Ondersteuning bij deze activiteiten vormt een belangrijke interventie in de resocialisatiefase. Er kunnen echter ook risico s aan een sociaal netwerk kleven, zoals het terugvallen in recidive onder invloed van het oude netwerk. Deze onderwerpen actief bespreken met de individuele patiënt is van groot belang, zowel op het werk als bij nieuwe contacten. De meeste klinieken sporen de patiënt aan openheid van zaken te geven over zijn tbs-verleden, maar de ene kliniek oefent hierbij meer druk uit dan de andere. De omgeving van de resocialiserende patiënt onvoldoende informeren geldt als risicoverhogend. Uit een studie onder 15 tbs-patiënten en ruim 50 netwerkleden blijkt dat het uitvoeren van FSNA tijdens de resocialisatiefase van de behandeling bovendien voor minder incidenten en overtredingen van verlofvoorwaarden zorgt (Hoeben, Spreen, Van Den Berg & Bogaerts, 2011). Een beperking van het onderzoek is echter wel het kleine aantal patiënten. Gezien het maatschappelijke belang van een voorspoedige resocialisatie van tbs-patiënten, is het aan te bevelen om het interveniërende effect van de FSNA op grotere schaal te onderzoeken. Financiën Het beheer van financiën is in de behandeling van patiënten met een forensische titel een onderdeel waarvan het belang regelmatig wordt onderschat. Vaak moet gebroken worden met de oude gewoonte om rekeningen niet te betalen, moeten schulden worden afgelost en moet het (daardoor ontstane) verlies 81

82 van woonomgeving en sociale inbedding worden opgelost. Daarnaast is geldgebrek vaak een oorzaak van delicten, al dan niet in samenhang met drugsgebruik. Al in de behandelfase, maar zeker in de resocialisatiefase, leren patiënten verantwoord met geld om te gaan, bijvoorbeeld in een training omgaan met geld of leren budgetteren. Patiënten die op dit gebied problematisch blijven functioneren kunnen niet resocialiseren zonder een vorm van budgetbeheer, zo nodig in de vorm van bewind of curatele. Dagindeling en structuur In risicotaxatie-instrumenten komt het item inadequate dagbesteding steevast naar voren als een risicofactor (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie, 2000). Uitgaande van de veronderstelling dat een adequate, gestructureerde daginvulling recidivevermindering positief beïnvloedt, is een dergelijke daginvulling van belang. De kliniek bepaalt de dagstructuur samen met de patiënt. Om na te gaan wat een patiënt op dit punt kan en nodig heeft, kunnen een interessetest, een capaciteitentest en een programma oriëntatie op werk en studie behulpzaam zijn. Hierbij wordt dan wel de balans tussen draagkracht en draaglast bewaakt. Werk- en studiebegeleiding zijn vooral effectief wanneer ze on the job worden gegeven. De forensische psychiatrie werkt vaak met trajectbegeleiders die de patiënt begeleiden in leren en werken. Uit onderzoek blijkt dat vormen van supported employment meer patiënten aan werk helpen en dat zij dit beter volhouden als ze stapsgewijs toewerken naar een definitieve arbeidssituatie. Patiënten hebben echter veel moeite met de langdurige en vaak weinig motiverende trajecten. Regulier werk, een dagbesteding of vrijwilligerswerk geeft wel een groter gevoel van veiligheid. Voor een ex-patiënt is het helaas erg moeilijk werk te vinden. ACT, FACT en forensische (F)ACT (uit Place, Van Vugt, Kroon en Neijmeijer, 2011) Assertive Community Treatment (ACT) is een organisatiemodel voor de behandeling, begeleiding en rehabilitatie van mensen met ernstige en langdurige psychiatrische aandoeningen in combinatie met problematiek op andere levensgebieden. Functie ACT (FACT) is een in Nederland ontwikkelde variant op ACT. FACT combineert ACT met case management en ondersteunt een bredere groep patiënten met een langdurige zorgbehoefte. Een forensisch (F)ACT-team kan als voortgezette ambulante behandeling worden ingezet na behandeling in een klinische forensische setting (fpc of fpa), maar ook om de zorg te intensiveren. Sinds 2007 zijn er in Nederland op verschillende plaatsen forensische (F)ACT-teams van start gegaan, die zich specifiek richten op mensen met forensisch psychiatrische problematiek. In forensische (F)ACT-teams gaat het niet alleen om de verbetering van het welzijn van de patiënt, maar ook om voorkoming van recidive en bevordering van de veiligheid in de samenleving. Forensische (F)ACT-teams werken dan ook nauw samen met justitie en hebben een belangrijke rol in risicotaxatie, terugvalpreventie en risicomanagement. Voor een uitgebreidere beschrijving van (F)ACT, zie Bijlage VI Forensische (F)ACT. E-mental health Onder e-mental health wordt het gebruik van ICT-toepassingen ter ondersteuning van de geestelijke gezondheid(szorg) op zowel preventief als curatief terrein bedoeld (GGZ/NL, 2013). Ter preventie kan gedacht worden aan online services voor het verschaffen van informatie of advies, maar ook aan zelftests en zelfhulpprogramma s. Ten aanzien van de inhoudelijke behandeling worden er via technische toepassingen behandelingen aangeboden die de reguliere behandelingen (met face-to-face contact) compleet vervangen. Hiernaast is er een groeiende aandacht voor blended care waarin de reguliere behandelmethoden worden gecombineerd met de voordelen van internet interventies, chatten, telezorg en mogelijkheden via mobiele telefoon apps. E-health geeft aan cliënten meer eigen verantwoordelijkheid en regie en heeft daarnaast als doel meer op de behoefte afgestemde zorg (doelmatigere zorg) te bieden. Binnen Europa wordt de Nederlandse GGZ als koploper gezien als het gaat om de ontwikkeling van e- mental health. Binnen Nederlandse forensische geestelijke gezondheidszorg is e-mental health nog veel 82

83 minder ontwikkeld, maar wel in opkomst. In het kader van het programma Kwaliteit Forensische Zorg zijn aanknopingspunten voor de ontwikkeling van forensische e-health beschreven (KFZ call ; Bierbooms et al., 2015). Kijkend naar de forensische doelgroep zijn in dit onderzoek verschillende aspecten gevonden waarmee rekening moet worden gehouden: de specifieke problematiek; kenmerken van de doelgroep en behandelsetting; het resocialisatieproces waarin de cliënt verkeert; de behandelmotivatie; de mogelijke (on)toegankelijkheid van e-health; communicatie en taalgebruik en zelfmanagement/eigen regie. Professionals op e-health gebied zien als optimaal moment voor de inzet van forensische e-health de fase van resocialisatie (Bierbooms et al., 2015). In de aanloopperiode tot en tijdens de resocialisatie- en de nazorgfase kunnen e-health toepassingen meerwaarde hebben omdat via e-health de relatie en het contact met de cliënt makkelijker en beter kan worden onderhouden. Er is met behulp van e-health ook betere begeleiding mogelijk bij re-integratie. Volgens deze professionals richten echte innovatieve e- health methoden zich op het leren herkennen en (vroeg) signaleren van tekenen van crimineel gedrag. Het onderzoek van Bierbooms et al. (2005) laat verder zien dat er voldoende toepassingsmogelijkheden zijn voor e-health binnen de forensische GGZ, maar dat de ontwikkeling hiervan nog in de kinderschoenen staat. Vanuit KFZ zijn al een aantal e-health toepassingen voor de klinische populatie ontwikkeld: Een zelfscore applicatie: Met het gebruik van deze zelfscore applicatie kunnen forensisch psychiatrisch patiënten hun eigen beschermende- en risicofactoren invullen. De items van de risicotaxatie-instrumenten HKT-R en HCR-20 V3 zijn hiervoor vertaald naar vragen die zo goed mogelijk aansluiten bij de belevingswereld van patiënten (zie: ). Weet wat je kan e-module: Deze e-module is gericht op het informeren van patiënten (en hun naasten) met een lichte verstandelijke beperking over hun beperking en beoogt hen tegelijkertijd handvaten te bieden om hiermee om te gaan door zelfvertrouwen te vergroten en na te denken over hun toekomst (zie: Vanuit KFZ wordt er momenteel gewerkt aan de volgende e-health toepassingen: Een verlofhulp applicatie: Deze applicatie is ontwikkeld om de forensisch psychiatrische patiënt te ondersteunen bij zijn of haar verlof (zie: GRIP applicatie: De GRIP-app richt zich op twee doelen: het signaleren en leren herkennen van stress en boosheid enerzijds en het monitoren en leren beheersen van deze gevoelens anderzijds (zie: Voorbeelden van e-health platforms die momenteel al gebruikt wordt binnen de forensische psychiatrie zijn Minddistrict en IPPZ/Karify. 7.6 Vormen van verlof Begeleid verlof De eerste vorm van verlof waarvoor een patiënt in aanmerking komt, is begeleid verlof. Dit houdt in dat de betrokkene zich begeleid door een sociotherapeut buiten de beveiligde zone van de inrichting mag begeven. In het begin is deze vorm van verlof beveiligd: behalve de sociotherapeut gaat er ook een beveiligingsmedewerker mee. Begeleid verlof dient om de ontwikkeling te meten en geeft zo richting aan de verdere behandeling. Aan de hand van deze vorm van verlof kan de kliniek toetsen hoe de patiënt reageert op bepaalde prikkels en impulsen die zich binnen de inrichting niet voordoen. Daarnaast kan het verlof bijdragen aan de motivatie voor de behandeling. Het begeleide verlof is meestal van korte duur: in 83

84 de regel maximaal een dag. De begeleiding brengt met zich mee dat er continu toezicht is op het doen en laten van de patiënt. In 2006 heeft het kenniscentrum Pompeii samen met de fpc s een opleidingsprogramma opgezet om sociotherapeuten te scholen in de begeleiding van verloven. In deze cursus wordt informatie verstrekt, ervaring uitgewisseld en worden rollenspelen gedaan over begeleide verloven Onbegeleid verlof Onbegeleid verlof is verlof buiten de beveiligde zone van de inrichting zonder begeleiding van personeel. Het vindt doorgaans plaats in de middenfase van een behandeling, als de begeleide verloven van een patiënt goed zijn verlopen. De betrokkene gaat bijvoorbeeld zelfstandig naar zijn werk, opleiding of familie. De kliniek controleert of de patiënt zich aan de afspraken houdt. Het kan een of meer dagen duren, met of zonder overnachtingen. Alvorens een patiënt op onbegeleid verlof gaat, worden duidelijke afspraken gemaakt met toetsbare voorwaarden. Deze komen voort uit het behandelplan. Onbegeleid verlof dient om de behandelresultaten te consolideren en uit te breiden. Daarnaast vormt het de grondslag voor de planning van de verdere behandeling. Aan de hand van deze vorm van verlof kan ook getoetst worden in hoeverre een patiënt de geboden vrijheden aankan en in welke mate hijzelf verantwoordelijkheid kan dragen voor de gemaakte afspraken. Onbegeleid verlof dient ten slotte ook om mogelijkheden tot re-integratie te verkennen. Dit alles maakt onbegeleid verlof een cruciaal onderdeel van de behandeling, dat van groot belang is voor zowel het succes als de duur van de behandeling. Het is niet eenvoudig te bepalen of onbegeleid verlof en de daarop volgende vormen van verlof succesvol zijn. Het gaat hier onder andere om het uitblijven van incidenten, waarbij het vooral aankomt op een goede begeleiding door de sociotherapeut. Hierbij zijn de volgende punten van belang: alert zijn op gedragingen die lijken op het gedrag tijdens het delict en het huidige gedrag relateren aan de delictanalyse (dit is echter vaak moeilijk objectiveerbaar); regelmatig controleren, en niet alleen op incidenten; aandacht voor sociale vaardigheden en gedragingen; een goede werkrelatie tussen de sociotherapeut als persoonlijke begeleider en de patiënt. Het gaat erom dat de patiënt toch om hulp vraagt, ook als hij daarmee zou aangeven dat het niet goed gaat en zo terugplaatsing riskeert; goede supervisie, zeker tijdens de resocialisatie, gezien de één op één relatie. Al tijdens het onbegeleide verlof en in toenemende mate in de volgende vormen van verlof - neemt de reclassering langzaam maar zeker een deel van de rol van de fpc s over. Er blijft echter telkens sprake van samenwerking tussen reclassering en kliniek Transmuraal verlof Tijdens transmuraal verlof verblijft een patiënt langere tijd buiten de beveiligde zone van de inrichting, zonder directe begeleiding van personeel, maar wel onder toezicht van de kliniek, waarbij het hier zowel om een fpc als een fpa kan gaan. Transmuraal verlof vindt plaats als de eerdere vormen van verlof goed zijn verlopen en het fpc van mening is dat er mogelijkheden zijn tot re-integratie. 56 Het verlof dient als beslissingsfase in de beëindiging van de behandeling. 56 Voor de precieze beschrijving van het transmurale verlof en alle voorwaarden die daarmee, en met de aanvraag ervan, zijn gemoeid wordt verwezen naar het Verlofbeleidskader TBS van het Ministerie van Veiligheid en Justitie (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2009b). 84

85 Binnen het kader van het transmurale verlof is er nog een duidelijke verbinding met het fpc. Zo kan er nog behandeling plaatsvinden binnen de kliniek en dienen patiënten zich op afgesproken tijden te melden bij de kliniek. Als het gaat om zorg liggen volgens de internationale literatuur aan succesvol transmuraal verlof de volgende factoren ten grondslag, zij het met de kanttekening dat hiervoor geen uitgebreide empirische ondersteuning voorhanden is (Van Gestel et al., 2006): gefaseerde invrijheidsstelling; actief case management; inzet van forensisch psychiatrische expertise; adequate controle; goede communicatie tussen alle partijen; de sociale omgeving erbij betrekken. Daarnaast is er in deze literatuur sprake van vormen van technisch toezicht (elektronisch toezicht en elektronische volgsystemen), het gebruik van een polygraaf (zie Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.) en et informeren van omwonenden in het geval van pedoseksuele delinquenten. Voor de effectiviteit van deze interventies in de Nederlandse situatie is er vrijwel geen empirische steun, terwijl de als derde genoemde interventie hier controversieel is en amper toepassing vindt. Het fpc kan de patiënt in verschillende woonvormen plaatsen. De patiënt krijgt nog wel begeleiding vanuit het fpc. De verantwoordelijkheid en de regie liggen ook nog bij het fpc. Ook hier speelt FPT echter een belangrijke rol. Het FPT is ook ingesteld om het toezicht tijdens verloven te verbeteren. Hiertoe is de reclassering al actief bij de resocialisatiefase van de intramurale behandeling. De contactfunctionaris maakt dan kennis met de patiënt en maakt vanaf dat moment deel uit van het behandelteam Proefverlof Kliniek en reclassering bereiden samen het proefverlof voor, onder andere door een proefverlofplan op te stellen. Het toezicht tijdens proefverlof geschiedt in de vorm van FPT, uitgevoerd door de reclassering. Om de mate van toezicht en begeleiding tijdens het proefverlof te bepalen gebruikt de reclassering een eigen instrument: de Recidive Inschattingschaal (RISc 57 ). Dit kan tot andere inzichten leiden dan die van het fpc. Ter voorbereiding op het proefverlof krijgt de patiënt een vaste begeleider vanuit de reclassering. Als blijkt dat een ingreep noodzakelijk is om terugval te voorkomen, dan wordt dit gecommuniceerd aan het fpc. Naast behandeling op indicatie is in de fase van het proefverlof en ook in die van de voorwaardelijke beëindiging een tijdelijke crisisopname mogelijk. Er wordt van een time-out-voorziening gesproken. Het FPT is daarmee een vorm van ketensamenwerking, waarin de verschillende betrokken disciplines samenwerken om individueel maatwerk te leveren, alsook om tot verdere professionalisering te komen. Een belangrijk voordeel van FPT, hier en in de volgende fasen van verlof, is dat een patiënt bij recidive terug kan naar de fpc in plaats van weer eerst naar een huis van bewaring te gaan, om vandaar via een tbsmaatregel in een andere fpc te worden geplaatst, waar alles weer van voren af aan begint. Tijdens het proefverlof woont de patiënt zelfstandig buiten de kliniek of in een project voor begeleid wonen. Proefverlof kan plaatsvinden als het recidiverisico van de patiënt zo is afgenomen dat het verantwoord is hem op proef in de maatschappij te laten terugkeren. Het proefverlofplan omvat voorwaarden waaraan de patiënt zich moet houden. Poliklinische en deeltijdbehandelingen zijn 57 Voor meer informatie over de RISC, zie van het Zorgprogramma Forensische Verslavingszorg (EFP, 2016). 85

86 voorbeelden hiervan. Als de patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt, kan het hoofd van de inrichting het proefverlof intrekken. In dat geval keert de patiënt terug naar het fpc. Met de opkomst van het FPT blijft tegenwoordig de fase van het proefverlof vaak achterwege en is er eerder sprake van (on)voorwaardelijke beëindiging van de maatregel tbs (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2009b). In figuur 3 is weergegeven waar de uitvoeringsverantwoordelijkheid ligt per behandelfase. Figuur 3: Schematische weergave van de resocialisatie (Andreas, Van Gelderen, Schoenmaker & Zandbergen, 2008) 7.7 Voorwaardelijke beëindiging dwangverpleging Tot voor kort volgde proefverlof op een periode van transmuraal verlof om de voorbereiding op de terugkeer naar de samenleving zo geleidelijk mogelijk te laten verlopen. De rechter besluit echter steeds vaker tot een directe overgang van het transmurale verlof naar voorwaardelijke beëindiging dwangverpleging. Bij deze voorwaardelijke beëindiging loopt de tbs door terwijl de patiënt onder bepaalde voorwaarden buiten de inrichting verblijft. Voorwaarden zijn bijvoorbeeld dat de patiënt meewerkt aan toezicht en begeleiding door de reclassering of dat ambulante behandeling volgt. De voorwaardelijke beëindiging dwangverpleging kan vanaf 1 januari 2017 oneindig duren. Gelet op deze tendens houdt de fpc bij de bepaling van de voorwaarden voor transmuraal verlof al rekening met de voorwaardelijke beëindiging. Tijdens de periode van voorwaardelijke beëindiging dwangverpleging rapporteert de reclassering aan het Openbaar Ministerie. Als een patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt, kan terugplaatsing volgen. Bij voorwaardelijke beëindiging duurt het momenteel erg lang om de beschikkingen bij het ministerie rond te krijgen. De stukken van het ministerie zijn onder andere nodig voor de patiënt om uitkeringen aan te vragen en dat kan hierdoor pas laat gebeuren. 7.8 Woonvormen onder verantwoordelijkheid van de kliniek In de forensische psychiatrie zijn er diverse vormen van wonen onder toezicht en begeleiding. Zij spelen vooral een rol tijdens het transmurale verlof. Deze vormen een continuüm van geheel klinisch, gesloten en extreem gestructureerd wonen, via ambulante woonbegeleiding, tot onbegeleid wonen met poliklinische zorg. De mate van beveiligende zorg hangt sterk samen met het individuele delictgevaar, de ernst van de stoornis en de daaruit voortkomende risico-inschatting. 86

87 Als het recidiverisico bij resocialisatie hoog is, is plaatsing in een woning binnen de muren van de kliniek het maximaal haalbare. Bij een matig risico, maar als er wel veel zorg of begeleiding nodig is, kan gedacht worden aan een woning van een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW).. In Nederland bieden RIBW s beschermde woonplekken voor patiënten in de eindfase van hun maatregel. De plaatsen in RIBW s zijn echter beperkt en er zijn wachtlijsten. Vóór de plaatsing in een RIBW vindt er een uitvoerige overdracht over risicofactoren plaats tussen het fpc en de RIBW. De RIBW houdt toezicht en biedt begeleiding bij lichamelijke en geestelijke problemen, financiële zaken, vrijetijdsbesteding en de algemene dagelijkse levensbehoeften. De RIBW behandelt echter niet (Van Gestel et al., 2006). Wanneer deze zorg en begeleiding minder nodig zijn, kan nagegaan worden of een patiënt binnen een project voor begeleid wonen of in een andere instelling, zoals een GGZ-instelling kan verblijven. 58 Wanneer het recidiverisico laag is, en de behoefte aan zorg en begeleiding ook, kan een patiënt zelfstandig wonen. Men onderscheidt binnen de woonvormen onder de verantwoordelijkheid van de forensische zorginstelling forensisch beschermd wonen, forensisch begeleid wonen en zelfstandig wonen. Forensisch beschermd wonen Het betreft doorgaans een extramurale woonvoorziening onder begeleiding van een team dat acht tot 24 uur per dag aanwezig is. Deze woonbegeleiders geven hulp bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), maar dragen ook zorg voor de bewaking van de medicatie en het groepsmilieu. Forensisch begeleid wonen Hierbij kan het gaan om klinische afdelingen buiten het terrein van de kliniek, alsook om meer- of eenpersoonswoningen, waar woonbegeleiders ambulante zorg verlenen. De begeleiding varieert per patiënt, maar er is geen sprake van 24-uurstoezicht of -begeleiding. Zelfstandig wonen De patiënt verblijft in een woning die de kliniek huurt van een woningstichting of - vereniging. De patiënt heeft dan meestal proefverlof, wat betekent dat de reclassering toezicht en begeleiding geeft. Het is voor patiënten vaak moeilijk om toegang te krijgen tot de woningmarkt. De particuliere sector is vaak te duur en er zijn aanzienlijke wachtlijsten in de sociale sector. In een aantal steden is er de mogelijkheid forensisch te wonen. Dit houdt in dat de patiënt een eigen woning krijgt onder voorwaarde dat hij zich laat begeleiden en behandelen. De woning staat dan op naam van de patiënt. Deze tekent een voorwaardelijke huurovereenkomst voor bepaalde tijd en tevens een zorgovereenkomst. Behandeling en woonbegeleiding zijn verplichte onderdelen van deze overeenkomst. Als dit een jaar goed loopt, wordt de voorwaardelijke huurovereenkomst omgezet naar een onvoorwaardelijke huurovereenkomst. Variaties op deze afspraken zijn mogelijk. Zo zijn er ook omklapwoningen, waarbij het eerste jaar de woning op naam van de instelling staat die de zorg levert. 7.9 Plaatsing in GGZ/fpa De fpc s onderhouden contact met GGZ-instellingen met plaatsen voor forensisch psychiatrische patiënten. ForZo/JJI doet de inkoop. 58 Het plaatsen van een patiënt buiten de kliniek gaat vaak gepaard met moeilijkheden. De RIBW-instellingen kunnen kiezen welke patiënten ze aannemen en welke niet. Dit maakt het bijna onmogelijk sommige patiënten buiten de kliniek te plaatsen, waardoor klinieken zelf een faciliteit voor begeleid wonen opzetten. 87

88 Patiënten die na beëindiging van hun justitiële titel minder zorg en begeleiding nodig hebben, maar voor hun psychiatrische stoornis toch behandeling behoeven, gaan naar een instelling voor reguliere geestelijke gezondheidszorg (GGZ) of een forensisch psychiatrische afdeling (fpa), een klinische voorziening binnen de reguliere GGZ. Een fpa behandelt cliënten met psychiatrische problemen die onder invloed van hun psychiatrische stoornis een delict hebben begaan. De doorstroming naar de reguliere GGZ verloopt soms moeizaam (zie ook 3.3.5). Dit heeft voor een deel te maken met terughoudendheid om patiënten met een tbs-titel aan te nemen en voor een ander deel met de vraag of de instelling de problematiek van de patiënt hanteerbaar acht en of de patiënt verder kan doorstromen naar bijvoorbeeld een RIBW. Een probleem waar fpc s tegenaan lopen bij plaatsing in een fpa zijn de hoge kosten. Dit kan voor fpc s reden zijn om niet te kiezen voor deze klinische voorziening. Naast de voorzieningen is ook een passend juridisch kader vereist voor de overgang van justitiële naar vervolginstellingen. De wet kent verschillende mogelijkheden om tbs-gestelden in een dergelijke instelling te plaatsen. Met name de Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) is hierbij van groot belang. Deze vormt het juridische scharnier voor de door-en uitstroom van de tbs naar GGZinstellingen (Rijksoverheid, 2007). Het feit dat de aanvraag voor een civiele titel bij een andere rechter moet worden ingediend dan de rechter die over de voortzetting van de tbs beslist, zorgt er echter in de praktijk ook vaak voor dat de overgang naar vervolginstellingen gebrekkig verloopt Langdurige forensisch psychiatrische zorg Als een tbs-gestelde ondanks intensieve behandeling toch delictgevaarlijk blijft, kan hij niet terugkeren in de samenleving. De Nederlandse wet kent geen dwangbehandeling: ook bij een bevel tot verpleging is behandeling vrijwillig. Werkt iemand niet mee aan zijn behandeling, dan kan dat betekenen dat de kans op herhaling niet vermindert en beveiliging van de maatschappij noodzakelijk blijft. De rechter kan de tbs dan ook telkens verlengen. Het kan uiteindelijk ook betekenen dat de patiënt op een speciale afdeling of instelling voor langdurige forensisch psychiatrische zorg (LFPZ) wordt geplaatst, ook wel longstayafdeling of -instelling genoemd. 59 Selectie voor een LFPZ-afdeling geschiedt op grond van landelijk vastgestelde criteria. De LFPZ wordt uitgebreid beschreven in het Zorgprogramma LFPZ (EFP, 2009). In de LFPZ vindt geen intensieve behandeling voor de stoornis plaats. Psychische en medische zorg en de benodigde beveiliging staan centraal. De nadruk ligt hierbij op een optimale kwaliteit van leven. Aangezien het verblijf zich niet meer richt op resocialisatie, komt de patiënt ook niet meer in aanmerking voor verlof. In 2009 is er een nieuw Beleidskader Longstay Forensische Zorg (DJI, 2009c) uitgekomen. Dit heeft een aantal belangrijke wijzigingen in deze vorm van zorg ingevoerd. Zo is de instelling nu verplicht een tweejaarlijkse toetsing van de status van de patiënt uit te voeren. Ook voorziet het voornoemde beleidskader in een opdeling van de LFPZ in drie verschillende beveiligings- en zorgniveaus: longstay: zorg op laag, matig of hoog niveau en hoge beveiliging; longcare met beveiliging: matig of hoog zorgniveau en gemiddelde beveiliging; longcare: hoog zorgniveau en lage beveiliging. 59 Deze indeling geldt ook bij het ontwikkelen van diagnose-, behandeling- en beveiligingscombinatie (DBBC s). 88

89 8 Ten slotte: varia 8.1 Kwaliteit van leven Kwaliteit van leven (Bouman, 2009) is in de GZ- en GGZ-instellingen al gedurende enige decennia een belangrijke parameter. Mensen verblijven bij voorkeur niet in deze instellingen en daarom is het een goed streven dat verblijf zo aangenaam mogelijk te maken. Om de kwaliteit van leven te kunnen bevorderen is het zinvol deze ook te meten. Deze redenering geldt in beginsel ook voor de fpc s. Tbs is immers geen straf of vergelding, maar een maatregel om een forensisch psychiatrische patiënt zodanig te behandelen dat deze op den duur weer beter kan functioneren. Toch zijn er verschillen met de GZ- en GGZ-instellingen. Het gedwongen karakter van de tbs gaat vaak ten koste van de ervaren kwaliteit van leven. De patiënt is immers niet vrij om te gaan en te staan waar hij wil. Ook de behandeling zelf kan een mindere kwaliteit van leven teweegbrengen. Het betreft vaak een geforceerde confrontatie met kanten van de patiënt, die hemzelf als het goed gaat! ook niet tevreden stemmen. Daarnaast is er de beeldvorming in de media, de politiek en de verdere maatschappij, die ook ten koste gaat van de kwaliteit van leven. Niettemin heeft ook de forensisch psychiatrische patiënt, binnen alle beperkingen, recht op een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven en is het nuttig zijn kwaliteit van leven te meten. In de fpc s kan de kwaliteit van leven worden bevorderd door te voorzien in een adequate bejegening, een passend en zinvol dagprogramma, een dito vrijetijdsbesteding en een toekomstperspectief dat het verblijf in de instelling betekenis en waarde geeft. Het gaat hier vooral om een goede afstemming op het individu, zodat de omgeving voor de betrokkene begrijpelijk, beheersbaar en zinvol is en de betrokkene een gevoel van samenhang geeft (Antonovsky, 1987). Het valt te verdedigen dat een optimale kwaliteit van leven binnen deze beperkingen bijdraagt aan het therapeutische klimaat en de therapeutische relatie, en in laatste instantie ook aan het succes van de behandeling. Streven naar een optimale kwaliteit van leven sluit aan bij het responsiviteitsprincipe, alsook bij het Good Lives Model. Toch is kwaliteit van leven in de reguliere forensische psychiatrie niet het uiteindelijke behandeldoel. Daarbij gaat het immers in de eerste plaats om het terugdringen van risico s tot een aanvaardbaar niveau. In dit verband is het opmerkelijk dat ROM, zoals die momenteel gebruikt wordt in de GGZ, kwaliteit van leven centraal stelt als uitkomstvariabele. Een belangrijke onderzoeksvraag is dan ook wat ROM in de forensische psychiatrie zou moeten meten. Hierbij moet worden opgemerkt dat naast beveiliging van de samenleving, optimalisatie van de kwaliteit van leven binnen de gestelde beperkingen, in de LFPZ wel degelijk een primair doeleinde is. Het valt aan te bevelen te onderzoeken hoe de kwaliteit van leven van forensisch psychiatrische patiënten (en in het bijzonder patiënten in de LFPZ), binnen alle nodige beperkingen, verder kan worden verbeterd. Wat zijn hierbij de meest veelbelovende factoren en aangrijpingspunten? Binnen KFZ loopt momenteel een onderzoek dat zich richt op de relevante factoren ten aanzien van kwaliteit van leven van forensische patiënten en hoe deze factoren samenhangen met de kans op recidive en delictgedrag. De bedoeling is om praktische handvatten te ontwikkelen voor het forensisch handelen waarbij de optimalisatie van kwaliteit van leven in relatie tot recidiverisico centraal staat. Voor meer informatie, zie 89

90 8.2 Relaties, intimiteit en seksualiteit Seksualiteit, intimiteit en relaties horen bij het leven en zijn daarmee ook binnen fpc s een punt van aandacht, vooral ook tijdens de resocialisatie, zeker vanuit het Good Lives Model. Hoe ga je om met verlangens en wensen op het gebied van seksualiteit? Wordt bijvoorbeeld een partner wel of niet in de begeleiding van de patiënt betrokken? Hoe zinvol is het om een training in intimiteit alsook systeem- of relatietherapie aan te bieden? Voor een aantal patiënten binnen de fpc s raakt het onderwerp seksualiteit aan de delictachtergrond, voor andere patiënten niet. Waar de seksualiteit bij de eerste groep volop in de aandacht staat, is het ook bij de laatste groep van belang te zoeken naar manieren waarop zij als individu met hun seksualiteit om kunnen gaan. Als behandelaars dit thema onder de aandacht willen brengen is het aan te bevelen hen met speciale trainingsprogramma s beter toe te rusten voor deze taak. Hierbij kan ook aandacht besteed worden aan culturele verschillen op dit punt. Binnen de forensisch psychiatrische zorg verblijven patiënten met een relatie. Sommigen hadden een partner voordat de maatregel van kracht werd. Sommigen zijn gedurende de looptijd van de maatregel in het huwelijk getreden met een persoon van buiten de kliniek. Enkele patiënten zijn een huwelijk aangegaan met een patiënt uit een fpc. In een dergelijke situatie botst de zorgplicht van de instelling soms met de individuele wensen van patiënten. Het is aan te bevelen een richtlijn te ontwikkelen voor het sluiten van huwelijken. Hierbij zijn de volgende punten van belang: Is het voornemen wederzijds en zijn de verwachtingen realistisch? Er wordt multidisciplinair vastgesteld of het voornemen voortvloeit uit de pathologie van de patiënt. Bij twijfel onderzoekt een onafhankelijke deskundige dit. De afspraken en overeenkomsten over de praktische zaken worden schriftelijk vastgelegd en aan het behandeldossier toegevoegd, omdat het een belangrijke stap is in het leven van een patiënt voor wie er een zorgplicht bestaat. De kosten van het voorgenomen huwelijk zijn voor de patiënt en er wordt uiteraard rekening gehouden met de praktische uitvoerbaarheid. Zo mogen de veiligheid van de individuele patiënt(en), medepatiënten en medewerkers of anderen hierbij niet in gevaar komen. De kliniek biedt een speciale module over relaties aan. De medewerking van de kliniek is facultatief en niet iets waar de patiënt recht op heeft. Het verdient aanbeveling algemene richtlijnen te ontwikkelen over omgang met intieme relaties binnen en buiten de kliniek. Het verdient aanbeveling beleid te formuleren over pornografie en de verschillende soorten daarvan. Wat mag wel, en wat niet? Welke afspraken komen er op dit punt, ook over internet? Uiteraard heeft deze problematiek bij patiënten met seksueel grensoverschrijdend gedrag een geheel andere dynamiek. Hiervoor wordt verwezen naar het Zorgprogramma Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag (EFP, 2014). 8.3 Kwaliteit van de medewerker Voor zover bekend ligt het gemiddelde ziekteverzuim in de fpc s lager dan het landelijke gemiddelde. Dit is opmerkelijk aangezien werken in een fpc s geldt als zwaar. Om het werk goed te kunnen doen zijn een goede motivatie en een goed niveau van welzijn noodzakelijk. Bij de kwaliteit van de medewerker gelden de volgende aandachtspunten: 90

91 Er moet gewaakt worden voor een afrekencultuur, bijvoorbeeld bij incidenten. Leidinggevenden zouden zich meer kunnen richten op het belonen van goede prestaties. Dit komt ten goede aan de arbeidstevredenheid en het gevoel van veiligheid. Dit is vooral van belang voor veel sociotherapeuten, die intern en extern weinig positieve feedback krijgen. De opvang van nieuwe medewerkers (enculturatie). Hierbij gaat het om het goed inwerken en het scheppen van reële verwachtingen. Qua leeftijd te eenzijdig samengestelde teams. In sommige teams heerst een negatieve sfeer en klagen de leden veel. Er is soms te veel aandacht voor onderlinge relaties; dit kan ten koste gaan van het eigenlijke werk. Tegenstellingen tussen disciplines. Suggesties Professionalisering. Medewerkers en vooral de sociotherapeuten moeten het idee hebben dat ze goed zijn in wat ze doen, zich competent voelen. Hulpmiddelen hierbij zijn meer trainingen en cursussen, bijvoorbeeld in psycho-educatie. Goede selectie. Het type patiënten speelt hierbij een rol: interesse in de doelgroep is belangrijk. Goede teamleiding. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om een coachende rol, in staat zijn tijdig te herkennen dat er iets fout gaat, en de werkhouding en de onderlinge omgang bewaken. Regelmatig teamintervisie en supervisie, met meer aandacht voor teambuilding, erkenning van goed werk, werkklimaat en wederzijdse ondersteuning. Regelmatig intervisie en supervisie per discipline, ook om stilzwijgende kennis te expliciteren. Mentorschap voor langere tijd. Werken met een gevoelsthermometer bij individuele patiënten, gericht op een houding die zowel professioneel als persoonlijk is. Dit is vooral van belang bij de behandeling van psychopaten. Stressmanagementtrainingen invoeren (dit ontbreekt veelal). Betere nazorg bij incidenten, individueel en per team. Nadenken over loopbaanpaden (dit ligt vooral moeilijk bij sociotherapeuten). Mogelijkheden creëren om intern en extern mee te lopen (kennis maken, detacheren). Stages in aanpalende organisaties. Dit is ook goed voor ketenvorming. Voor al deze interventies geldt dat er een afweging moet plaatsvinden tussen het belang op de kortere en dat op langere termijn, alsook tussen het belang van medewerkers en patiënten. Zo worden bij de laatste twee opties bijvoorbeeld de gevolgen voor de relatie tussen patiënt en behandelaar betrokken. 8.4 Computerbeleid Kunnen omgaan met computers en vaardigheden op dit gebied zijn essentieel voor het leven buiten de inrichting. Het is dan ook een vereiste dat patiënten op dit punt voldoende competenties ontwikkelen. Tegelijkertijd houdt het gebruik van computers en internet risico s in. Enerzijds gaat het hier om de mogelijkheid tot diverse ongewenste contacten, zoals met criminele vrienden en drugsdealers, maar ook met slachtoffers en potentiële slachtoffers. Anderzijds gaat het hier om de toegang tot allerlei vormen van pornografie en geweld. Het is duidelijk dat er op dit punt een weloverwogen beleid moet komen, met een strikte regelgeving. 91

92 8.5 Contact met het slachtoffer Slachtofferbelangen en -perspectieven zijn een steeds grotere rol gaan spelen in het behandeltraject van forensisch psychiatrische patiënten (herstelrecht 60 ). Het leggen van contact tussen patiënten en slachtoffers ligt echter gevoelig, omdat beide groepen te maken hebben met verschillende motivaties, belangen en belevingen. Zowel slachtoffers als patiënten kunnen baat hebben bij het aangaan van contact met de ander. Zij kunnen met elkaar in gesprek gaan over het delict en/of samen afspraken maken hoe om te gaan met momenten waarop ze elkaar in de toekomst kunnen tegenkomen. Tevens kan de conclusie van slachtofferonderzoek zijn dat contact niet wenselijk is (Denderen, Bax & Sweers, 2016). Alleen het afstemmen van de belangen van dader en slachtoffers is niet voldoende. Het is ook belangrijk dat forensisch netwerkbegeleiders 61, maatschappelijk werkers en behandelaars de benodigde kennis en technieken hebben om contact bespreekbaar te maken en te weten op welke zaken ze moeten letten als contact aan de orde komt. Om systematisch toe te kunnen werken naar een afgewogen oordeel of, hoe en wanneer slachtoffers en dader contact met elkaar kunnen hebben, is er een richtlijn opgesteld in het kader van het programma KFZ (Denderen, Bax & Sweers, 2016). De richtlijn is in eerste instantie bedoeld voor de hierboven genoemde forensisch netwerkbegeleiders. In tweede instantie geeft de richtlijn aan ketenpartners zoals Slachtoffer in Beeld, Slachtofferhulp Nederland en het Informatiepunt Detentieverloop inzicht in de werkwijze van fpc s wat betreft contact tussen slachtoffer en tbs-er. Geen van de fpc s maakt tot op heden gebruik van een standaard richtlijn of geprotocolleerde werkwijze om contact te realiseren. De richtlijn die in het afgelopen jaar is ontwikkeld moet als startpunt worden gezien. Voorafgaande aan implementatie wordt de richtlijn doorontwikkeld en aangescherpt. Voor meer informatie wordt verwezen naar: KFZ call ; Denderen, Bax & Sweers, Licht verstandelijke beperking Een lichte verstandelijke beperking (LVB) wordt gediagnosticeerd als het totale IQ tussen 50 en 70 ligt, als er sprake is van beperkingen in het adaptief functioneren en als de beperkingen zijn ontstaan voor het achttiende levensjaar. Daarnaast zijn er ongeveer twee miljoen mensen die zwakbegaafd zijn, met een IQ tussen de 70 en 85. In deze groep komen vaak ook andere psychiatrische en sociale problemen voor, waaronder problematisch middelengebruik. Zwakbegaafde mensen vertonen in hun functioneren en maatschappelijke positie vaak veel overeenkomsten met mensen met een licht verstandelijke beperking (Didden, Van der Nagel, Trentelman & Stolker, 2013). Onderzoek van Kaal (2016) naar de prevalentie van LVB binnen het justitiedomein laat zien dat het schatten van de prevalentie van LVB lastig is. De betrouwbaarheid van de cijfers die er zijn is doorgaans matig, en de cijfers zijn door de verschillende methoden waarop ze zijn gegenereerd ook niet altijd goed vergelijkbaar. 62 Ondanks de beperkte vergelijkbaarheid tussen studies laat het onderzoek van Kaal (2016) toch een aantal patronen zien: de prevalentie van LVB in reguliere detentie (vastgesteld door diagnostiek) is rond de 10 procent. Op een vergelijkbare wijze gemeten is de prevalentie op bijzondere afdelingen ongeveer 15 tot 20 procent en in forensisch psychiatrische instellingen is deze nog wat hoger, 60 Binnen herstelrecht draait het om een proces waarin de daders hun verantwoordelijkheid nemen voor de gevolgen van hun gedrag en de schade dat het slachtoffer hierdoor geleden heeft (Aertsen & Peters, 1998). 61 Forensisch netwerkbegeleiders behandelen/begeleiden de patiënt binnen zijn systeem : ze onderhouden de contacten met de familie en het netwerk van de patiënt. 62 In studies waar diagnostiek is uitgevoerd worden bijvoorbeeld lagere prevalenties gevonden dan wanneer er gescreend is op een LVB. Daarnaast worden niet altijd dezelfde IQ-grenzen aangehouden. Dit maakt de vergelijking van de gevonden percentages moeilijker. 92

93 20 tot 25 procent. Prevalenties vastgesteld door middel van screening vallen aanzienlijk hoger uit in vergelijking tot prevalenties die vastgesteld zijn door middel van diagnostiek. Binnen de reguliere detentie worden met de Screener voor Intelligentie en Licht verstandelijke beperking (SCIL) bijvoorbeeld percentages gevonden van 30 tot 45 procent. Los van de verschillende methoden waarmee LVB gemeten is, lijkt er wel een duidelijke oververtegenwoordiging van de LVB-doelgroep binnen het justitiedomein te zijn. Uit onderzoek van Gemmert en Schijndel binnen de forensische zorg (DJI, 2011, 2014) blijkt het aandeel tbs-gestelden met een IQ van minder dan 80 steeg van 17 procent in 2006 tot 27 procent in 2009, vervolgens weer daalde naar 21 procent in 2012 en in 2013 piekte met 33 procent. Indien er sprake is van een mogelijke verstandelijke beperking is nader diagnostisch onderzoek nodig. Het is van belang om een verstandelijke beperking te herkennen om de begeleiding, zorg en omgang beter aan te laten sluiten op de mogelijkheden van mensen met een verstandelijke beperking. Geconstateerd is ook dat er meer aandacht nodig is voor de signalering en diagnostiek van deze problematiek, omdat deze groep een eigen aanpak nodig heeft en het een veelvoorkomende probleem is bij de doelgroep (Wits, Choenni & van Duin, 2012). De diagnostiek bij zwakbegaafden en cliënten met een LVB is gecompliceerd door een samenspel van de verstandelijke beperking met ontwikkelingsstoornissen, psychiatrische stoornissen, klinische syndromen, (gebrekkige) persoonlijke en sociale vaardigheden, negatieve omgevingsinvloeden, en somatische problematiek waar deze groep kwetsbaarder voor is dan gemiddeld begaafden. De SCIL kan gebruikt worden om snel te screenen op een mogelijke LVB (Kaal, Nijman & Moonen, 2014). 8.7 Autismespectrumstoornissen (uit Verkes, Hummelen, Boerema & Bousardt, 2016) Alhoewel uit de literatuur sterk uiteenlopende cijfers naar voren komen, is duidelijk dat de prevalentie van autismespectrumstoornissen (ASS) bij volwassenen in de forensische psychiatrie hoger is dan in de normale bevolking. 63 Voorts lijken bepaalde typen delicten vaker voor te komen binnen de populatie patiënten met ASS in vergelijking met niet-ass patiënten (King & Murphy, 2014). Men mag echter niet direct concluderen dat er een (oorzakelijk) verband is tussen ASS en delictgedrag. Het is zeer waarschijnlijk dat verdachten en veroordeelden met ASS veel vaker aangemeld worden voor forensische psychiatrisch onderzoek en zorg. ASS vormt dus een belangrijke diagnostische categorie binnen de forensische psychiatrie. De diagnostiek is echter vaak nog lastiger dan binnen de algemene GGZ, onder andere door het veelvuldig ontbreken van referenten die gegevens over de vroege ontwikkeling kunnen verschaffen. De diagnose ASS wordt regelmatig pas voor het eerst gesteld wanneer een individu in een forensisch psychiatrische setting is gekomen (King & Murphy, 2014; Mouridsen, 2012). Verder zijn er ook voorbeelden dat binnen de forensisch psychiatrische keten de diagnose ASS soms te laat gesteld wordt, waardoor niet de optimale zorg wordt gegeven aan het betreffende individu. In het kader van het programma KFZ is een handelingsprotocol opgesteld waarin wordt beschreven hoe men in de forensische psychiatrie op adequate en efficiënte wijze de screening en diagnostiek van ASS bij volwassenen kan doen. Dit handelingsprotocol is zowel voor de rapportages pro justitia als binnen de zorg inzetbaar. Met betrekking tot de screening en diagnostiek komt uit het rapport naar voren dat voor screening alleen de Autism spectrum Quotient (AQ-50) een geschikt instrument is en voor de diagnostiek de Autism Observation Schedule (ADOS) (module 4) de voorkeur heeft. Andere instrumenten die momenteel in verschillende forensische psychiatrische centra gebruikt worden, komen niet naar voren als 63 De prevalenties variëren tussen 3 en 27% in de forensische psychiatrie en tussen de 0,3 en 1,2% in de normale bevolking (King & Murphy, 2014). 93

94 voldoende bewezen betrouwbaar en valide. Deze instrumenten kunnen overigens wel degelijk een zinvolle bijdrage leveren in het proces van screening en diagnose. Verder blijkt uit het rapport dat het vaststellen van de diagnose ASS onvoldoende is om te oordelen over een verhoogd recidiverisico. Het gaat om een combinatie van één of meer van de diagnostische kernsymptomen (zoals sociaal onbegrip, gebrekkige communicatievaardigheden, preoccupaties, gebrek aan empathie en egocentrisme). samen met één of meer van de genoemde disfuncties (tekorten in de ToM, de emotieregulatie, het moreel redeneren of impulscontrole) welke kunnen leiden tot een toename van het delictrisico. Deze kenmerken dienen niet in algemene zin meegenomen te worden in de risicotaxatie, maar alleen wanneer ze bij het concrete individu daadwerkelijk verbonden zijn aan het delict. Verder is het van belang comorbiditeit te betrekken in de risicotaxatie en uiteraard ook algemene risicoen beschermende factoren (Verkes, Hummelen, Boerema & Bousardt, 2016). Voor meer informatie wordt verwezen naar: 94

95 Literatuurlijst Adviesbureau Van Montfoort (2005). De jongere aanspreken. Handboek methode jeugdreclassering. Woerden: Adviesbureau Van Montfoort. Andreas, A., Gelderen, S.K. van, Schoenmaker, L., & Zandbergen, W.E. (2008). Procesbeschrijving Forensisch Psychiatrisch Toezicht. Den Haag: Ministerie van Justitie. Andrews, D.A. (2001). Principles of effective correctional programs. In L.L. Motiuk & R.C. Serin (Eds.), Compendium 2000 on effective correctional programming, Vol. 1 (chapter 2). Canada: Ministry of Supply Services. Andrews, D.A., & Bonta, J. (1994). The psychology of criminal conduct. Cincinnati: Anderson. Andrews, D.A., & Bonta, J. (1998). The psychology of criminal conduct (2nd edition). Cincinnati: Anderson. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2003). The psychology of criminal conduct (3th edition). Cincinnati: Anderson. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2006). The psychology of criminal conduct (4th edition). Newark, NJ: LexisNexis. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2010a). The psychology of criminal conduct (5th edition). New Providence, NJ: LexisNexis. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2010b). Rehabilitating criminal justice policy and practice. Psychology, Public Policy and Law, 16, Andrews, D.A., Bonta, J., & Hoge, R. (1990). Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology. Criminal Justice en Behavior, 17, Anthony, W. (1993). Recovery from mental illness. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16, Anthony, W.A., Cohen, M., & Farkas, M. (1990). Psychiatric Rehabilitation. Boston: Boston University Center for Psychiatric Rehabilitation. Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass. Apello, M. (2007). Socratisch motiveren. Amsterdam: Uitgeverij Boom. Arindell, W.A., Boosma, A., Ettema, J.H.M., & Stewart, R. (2004). Verdere steun voor het multidimensionale karakter van de SCL-90-R. De Psycholoog, 39, Arindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90 (Symptom Checklist 90). Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets en Zeitlinger. A-Tjak, J. (2005). Functieanalyse, betekenisanalyse en cognitieve casus conceptualisatie. Hart en ziel van de gedragstherapie. Gedragstherapie, 38, Rubriek Forum. Baker, R.D., & Hall, J.N. (1988). REHAB: a new assessment instrument for chronic psychiatric patients. Schizophrenia Bulletin, 14, Barnett, G.D., Manderville-Norden, R., & Rakestrow, J. (2014) The Good Lives Model or Relapse Prevention: What works better in facilitating change? Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 26, Bartels, A.J.J. (1989). De evaluatiescore: een eenvoudige en flexibele variant van Goal Attainment Scaling. Gedragstherapie, 22, Bartels, A.J.J. (2010). Recidive en verlof TBS ers. (Interne publicatie) Groningen: fpc Dr S. van Mesdag. Bartels, A.J.J., Spreen, M., Schuringa, E., & Teeken, V. (2008). N=1: Nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Utrecht: EFP / Leo Kannerhuis. Bartels, A.J.J., & Timmer, J. (2006). Forensische aspecten van diagnostiek en behandeling van mensen met ASS. Wetenschappelijk tijdschrift Autisme. Theorie en Praktijk, 5, Beech, A.R., & Fordham, A.S. (1997). Therapeutic climate of sexual offender treatment programs. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 9, Beek, D.J. van (2006). What works Principes in de behandeling van pedoseksuelen. In T.L.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (Eds.), Capita selecta van de forensische psychiatrie anno 2006 (pp ). Deventer: Kluwer. Beek, D.J. van, & Mulder, J.R. (2002). De rol van cognitieve vervormingen in het plegen van pedoseksuele delicten en hun plaats in de behandeling. Tijdschrift voor Seksuologie, 26,

96 Belfrage, H., & Douglas, K.S. (2012). Interrater reliability and concurrent validity of HCR-20 (Version 3). Unpublished data analyses. Sundsvall, Sweden: Mid-Sweden University. Bender, D., & Lösel, F. (1997). Protective and risk effects of peer relations and social support on antisocial behaviour in adolescents from multi-problem milieus. Journal of Adolescence, 20, Bergh, M. von., Poppel, J. van & Römkens, R. (2006). Evaluatie bruikbaarheid Quick Scan Reclassering. Tilburg: Universiteit van Tilburg. Beurs, E. de, & Barendregt, M. (2008). Mogelijkheden voor therapie-effectonderzoek in de tbs-sector. Komen tot een evidence base onder zorgprogramma's. Den Haag / Utrecht: WODC / Nederlands Instituut voor Forensisch Psychiatrie en Psychologie. Bernstein, D.P., Arntz, A., & Vos, M. de (2007). Schema focused therapy in forensic settings: Theoretical model and recommendations for best clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health, 6, Bierbooms, J., Bouman, Y., Dijkslag, D., Kimpen, R., Muller, J. & Wieske, R. (2015). Do s en don ts van e- health in de forensische ggz. Utrecht: Kwaliteit Forensische Zorg. Bishop, Y.M.N., Fienberg, S.E., Holland, P.W., Light, R.J., & Mosteller, F. (2004). Discrete multivariate analysis. Theory and practice. Cambridge: The MIT Press (12e dr.). Blaauw, E., Stollenga, M., & Roozen, H. (2012). De toekomst van de forensische verslavingszorg. In E. Blaauw & H. Roozen (Red.), Handboek forensische verslavingszorg (pp ). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Blanchard, A.J.E., & Douglas, K.S. (2011, March). APLS Undergraduate Paper Award (First Place): The Historica-Clinical-Risk Management-Version 3: The inclusion of idiographic relevance ratings in violence risk assessment. Invited Poster presented at the annual convention of the American Psychology Law Society, Miami, FL. Bloom, J.D., Williams, M.H., Rogers, J.L., & Barbur, P. (1986). Evaluation and treatment of insanity acquittees in the community. The Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 14, Bosch, L.M.C. van den, Koeter, M.W.J., Stijnen, T., Verheul, R., & Brink, W. van den (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, Bouman, Y.H.A., & Bulten, B.H. (2009). De protectieve werking van kwaliteit van leven: een good lives benadering. In T.I. Oei & Groenhuijsen, M.S. (Reds.), Forensische psychiatrie en haar grensgebieden: actualiteit, geschiedenis en toekomst, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2009, p Bouman, Y.H.A. (2009). Quality of life and criminal recidivism in forensic outpatients with personality disorders. A good lives approach. Proefschrift. Maastricht: Universiteit Maastricht. Bowen, E., & Gilchrist, E. (2004). Do court- and self-referred domestic violence offenders share the same characteristics? A preliminary comparison of motivation to change, locus of control and anger. Legal and Criminological Psychology, 9, Braet, G. (2008). Het Risk-Need-Responsivity Model versus het Good Lives Model bij de rehabilitatie van seksuele delinquenten. Een vergelijking tussen Belgische en Canadese behandelingseenheden. Eindverhandeling Master in de Criminologische Wetenschappen. Brussel: Vrije Universiteit van Brussel. Braithwaite, E., Charette, Y., Crocker, A.G., & Reyes, A. (2010). The predictive validity of clinical ratings of the Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START). The International Journal of Forensic Mental Health, 9, Brand, E.F.J.M., & Emmerik, J.L. van (2001). Handboek forensisch psychiatrische profielen. Handleiding FP40. Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen, Afdeling Informatieanalyse en Documentatie. Brand, E.F.J.M., Lucker, T.P.C., & Hurk, A.A. van den (2009). Verslaving als risicofactor in de forensische psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51,

97 Brand, E., & Nijman, H. (2007). Risicotaxatie en behandelevaluatie met twee forensische observatielijsten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, Bressie, C., Maneti, S., Forongia, P., Porcellana, M., & Ivernizzi, G. (2008). Systemic family therapy in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness. Psychotherapy and Psychosomatics, 77, Bullock, T. (2003). Key findings from the literature on the effectiveness of drug treatment in prison. In M. Ramsay (Ed.), Prisoners' drug use and treatment: seven research studies. (pp ) London: Home Office research and statistics directorate. Burrows, N., & Needs, A. (2008). Time to contemplate change? A framework for assessing readiness to change with offenders. Aggression and Violent Behavior, 14, Campbell, M.A., French, S., & Gendreau, P. (2007). Assessing the utility of risk assessment tools and personality measures in the prediction of violent recidivism for adult offenders. User Report Ottawa: Public Safety Canada. Canton, W.J., Veer, T.S. van der, Panhuis, P.J.A. van, Verheul, R., & Brink, W. van den (2004a). De betrouwbaarheid van risicotaxatie in de pro Justitia rapportage, een onderzoek met behulp van de HKT-30. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, Canton, W.J., Veer, T.S. van der, Panhuis, P.J.A. van, Verheul, R., & Brink, W. van den (2004b). De voorspellende waarde van risicotaxatie bij de rapportage pro Justitia, onderzoek naar de HKT-30 en de klinische inschatting. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie (CIFP) (2000). Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: een Nederlands instrument in ontwikkeling. Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen. Cooke, D.J., & Michie, C. (2001). Refining the construct of psychopathy: towards a hierarchical model. Psychological assessment, 13, 171. Cornet, L.J., de Kogel, C.H., Nijman, H.L., Raine, A., & van der Laan, P.H. (2013). Neurobiological factors as predictors of cognitive behavioral therapy outcome in individuals with antisocial behavior: a review of the literature. International journal of offender therapy and comparative criminology, X Degenne, A., & Lebeaux, M.O. (2005). The dynamics of personal networks at the time of entry into adult life. Social Networks, 27, Denderen, M.Y. van., Bax, R., & Sweers, N. (2016). Contact tussen slachtoffer/nabestaande en tbs-er: Een richtlijn voor forensisch netwerkbegeleiders in forensisch psychiatrische centra. Utrecht: Kwaliteit Forensische Zorg. Didden, R., Nagel, J. van der, Trentelman, M., & Stolker, J. (2013). Verstandelijke beperking en comorbiditeit. In: G. Dom, A. Dijkhuizen, B. van der Hoorn, H. Kroon, C. Muusse, S. van Rooijen, R. Schoevers, & A. van Wamel (Red.), Handboek dubbele diagnose (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2005). Rapportage van de implementatiefase van het project Verantwoorde medische zorg (VMZ) in penitentiaire inrichtingen en de organisatie daarvan. Den Haag: OBT bv. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2009a). TBS in getal Den Haag: DJI. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2009b). Verloftoetsingskader ter beschikking gestelden. Den Haag: DJI. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2009c). Beleidskader Longstay Forensische Zorg. Den Haag: DJI. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2014). Forensische zorg in getal Den Haag: DJI. Dixon, L., Myers, P., Johnson, J., & Corty, E. (1996). Screening for mental illness with the Addiction Severity Index. American Journal on Addictions, 5, Douglas, K.S., Hart, S.D., Webster, C.D., & Belfrage, H. (2013). HCR-20V3: Assessing risk of violence User guide. Burnaby, Canada: Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University. 97

98 Drieschner, K.H. (2005). Measuring treatment motivation and treatment engagement in forensic psychiatric outpatient treatment: Development of two instruments: Proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit. Drieschner, K.H., & Boomsma, A. (2008). The Treatment Motivation Scales for forensic outpatient treatment (TMS-F): construction and psychometric evaluation. Assessment, 15, Drieschner, K.H., Hesper, B.L., en Marrozos, I. (2010). Effectonderzoek in de TBS-sector, De Psycholoog, 45, Drieschner, K.H., Lammers, S.M., & Staak, C.P. van der (2004). Treatment motivation: An attempt for clarification of an ambiguous concept. Clinical Psychology Review, 23, Eaves, D., Lamb, D. & Tien, G. (2000). Forensic psychiatric services in British Columbia. International Journal of Law and Psychiatry, 23, Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2003). Startnotitie Forensisch Psychiatrisch Toezicht. Utrecht: EFP. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2009). Langdurig forensisch psychiatrische zorg. Landelijk zorgprogramma voor patiënten binnen de langdurige forensische psychiatrie. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2014). Persoonlijkheidsstoornissen. Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, versie 2.1. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2014). Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag. Landelijk zorgprogramma voor daders van seksuele delicten in de forensische psychiatrie, versie 3.0. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2015b). Psychotische Stoornissen. Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met psychotische stoornissen, versie 2.2. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2016). Zorgprogramma Forensische Verslavingszorg. Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische cliënten met problematisch middelengebruik en (een risico op) delictgedrag, versie 1.0. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, Engel, G.L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, Erkenningscommissie Gedragsinterventies van het Ministerie van Veiligheid en Justitie (Interventies volwassenen en jeugdigen). Jeugdinterventies/Erkende-interventies/EQUIP Federaal wetenschapsbeleid (2007). Inventarisatie van screening en assessment instrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: Federaal wetenschapsbeleid. Fitzpatrick, K.M. (1997). Fighting among America's youth: A risk and protective approach. Journal of Health and Social Behavior, 38, Fluttert, F., Meijel, B. van, Grypdonck, M., & Bartels, A. (2005). Vroegsignalering en vroege interventies bij forensische signaleringsplannen. GGzet Wetenschappelijk, 9, Fluttert, F. et al. (2008). Risk management by early recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of Psychiatric Nursing, 22, Garret, T., Oliver, C., Wilcox, D.T., & Middleton, D. (2003). Who Cares? The views of sexual offenders about the group treatment they receive. Sexual Abuse: a Journal of Research and Treatment, 15, Gendreau, P., Little, T., & Groggin, C. (1996). A meta-analysis of the predictors of adult offender recidivism: what works! Criminology, 34, Gestel, B. van, et al. (2006). Toezicht buiten de muren. Een systematische review van extramuraal toezicht op TBS-gestelden en vergelijkbare groepen in het buitenland. Den Haag: WODC. 98

99 GGZ Drenthe. (2004). Zorgprogramma Divisie Forensische Psychiatrie GGZ Drenthe. Assen: GGZ Drenthe. Gordon, M. (1994). Nursing Diagnosis. Process and Application: St. Louis: Mosby. Graffam, J., Shinkfield, A.J., & Hardcastle, L. (2007). The perceived employability of ex-prisoners and offenders. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 52, Graffam, J., Shinkfield, A.J., Mihailides, S., & Lavelle, B. (2005). Creating a pathway to reintegration: The Correctional Services Employment Pilot Program (CSEPP). Final report to Department of Justice. Melbourne: Deakin University. Greenwald, A.G., McGee, M.D., & Schwartz, J.K.L. (1998). Measuring individual differences in implicit cognition: The Implicit Association Test. Journal of Personality and Social Psychology, 74, Hammersley, R., Marsland, L., & Reid, M. (2003). Substance use by young offenders: the impact of the normalisation of drug use in the early years of the 21st century. London: Home Office. Hanson, R.K. (2000). Risk assessment: ATSA: Association for the Treatment of Sexual Abusers. Informational package, Beaverton, Oregon: ATSA. Hanson, R.K. (2009). The psychological assessment of risk for crime and violence. Canadian Psychology, 50, Hanson, R.K., & Bussière, M.T. (1998). Predicting relapse: A meta-analysis of sexual offender recidivism. Journal of consulting and clinical psychology, 66, Hanson, R.K., & Harris, J.R. (2001). A structured approach to evaluating change among sexual offenders. Sexual Abuse: a Journal of Research and Treatment, 13, Hanson, R.K., & Morton-Bourgon, K. E. (2005). The characteristics of persistent sexual offenders: A metaanalysis of recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, Hanson, R.K., & Thornton, D. (1999). Static-99: Improving actuarial risk assessment for sex offenders. (User Report 99-02). Ottawa: Department of the Solicitor General. Hare, R.D. (1991). The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multi-Health Systems. Hare, R.D. (2003). Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised (2nd ed.). Toronto: Multi-Health Systems. Harkins, L., Flak, V.E., Beech, A.R., & Woodhams, J. (2012). Evaluation of a community-based sex offender treatment program using a good lives model approach. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 24, Harris, G.T., Rice, M.E., & Quinsey, V.L. (1998). Appraisal and management of risk in sexual aggression: Implications for criminal justice police. Psychology, Public Policy and Law, 4, Harte, J.M., Kalmthout, W.D. van, & Knüppe, J.J.M.C. (2010). Forensisch Psychiatrisch Toezicht. Evaluatie van de testfase van een vernieuwde vorm van toezicht op tbs gestelden. Amsterdam: Vrije Universiteit. Hasselt, F.M. van (2013). Improving the physical health of people with severe mental illness. The need for tailor made care and uniform evaluation of interventions. Proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Hayes, S.C., Follette, V.M., & Linehan, M.M. (2006). Mindfulness en acceptatie. De derde generatie gedragstherapie. Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Hermans, D., Eelen, P., & Orlemans, J.W.G. (2007). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 6 e volledig herziene druk. Hfdst 4. voor de betekenisanalyse (p ), hfdst. 5 en 6 voor de functieanalyse (p ). Heilbrun, K., & Peters, L. (2000). Community-based treatment programmes. In S. Hodgins and J.R. Müller- Isberner (Eds.), Violence, crime and mentally disordered offenders (pp ). Chichester, UK: John Wiley en Sons Ltd. Hildebrand, M., Hesper, B.L., Spreen, M., & Nijman, H.L. (2005). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie; een onderzoek naar betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en PCL-R. Utrecht: EFP. 99

100 Hildebrand, M., Ruiter, C. de, & Vogel, V. de (2003). Recidive van verkrachters en aanranders na tbs: de relatie met psychopathie en seksuele deviatie. De psycholoog, 38, Hodgins, D.C., & El-Guebaly, N. (1992). More data on the Addiction Severity Index: Reliability and validity with the mentally ill substance abuser. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, Hodgins, S. et al. (2007). A multi-site study of community treatment programs for mentally ill offenders with major mental disorders: design, measures, and the forensic sample. Criminal Justice and Behavior, 34, Hoeben, E., Spreen, M., Berg, M. van den, & Bogaerts, S. (2011). Informeel toezicht tijdens de resocialisatie in een tbs-behandeling: Toepassing van FSNA als sociale interventie in de forensische psychiatrie. Proces: Tijdschrift voor strafrechtspleging, 90, Hoek, T.A.P. et al. (2015). Herkennen, onderscheiden en verwoorden van emoties middels psychomotorische therapie voor (jong) volwassen patiënten in de forensische psychiatrie: een basisvaardigheid voor agressieregulatie. Utrecht: Federatie Vaktherapeutische Beroepen. Hollin, C.R. (1999). Treatment programs for offenders. Meta-analysis, "what works," and beyond. International Journal of Law and Psychiatry, 22, Horn, J. van, & Andreas, A. (2009). Veilig Huis. Evaluatie van het protocol in Utrecht. Utrecht: Kenniscentrum Sociale Innovatie. Horst, A. van der (2008). Juridische aspecten van dwangbehandeling. Justitiële Verkenningen, 34, Hough, M., & Mitchell, D. (2003). Drug-dependent offenders and Justice for All. Portland, OR: Willan Publishing. Hurk, A.A. van den, & Nelissen, P.P. (2004). ''What works : een nieuwe benadering van resocialisatie van delinquenten. Sancties, 5, Hutchinson, D.S., Skrinar, G.S., & Cross, C. (1999). The role of improved physical fitness in rehabilitation and recovery. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22, Hutsebaut, J., Berghuis, H., Kaasenbrood, A., Saeger, H., de & Ingenhoven, T. (2015). StiP-5.1. Semigestructureerd interview voor Persoonlijkheidsstoornissen. DSM-5. Utrecht: Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen. Inspectie voor de Gezondheidszorg (1999). Zorg achter tralies: een onderzoek naar kwaliteitsaspecten van de gezondheidszorg in penitentiaire inrichtingen. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg. Janzing, C., & Kerstens, J. (2004). Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Janzing, C., & Lansen, J. (1996). Milieutherapie. Assen: Van Gorcum. Jenuwine, M.J., Simmons, R., & Swies, E. (2003). Community supervision of sex offenders - integrating probation and clinical treatment. Federal Probation, 67, Jonge, J.M. de, Merkx, M.J.M, & Schippers, G.M. (2012). Motiverende gespreksvoering in de forensische verslavingszorg. In E. Blaauw & H. Roozen (Red.), Handboek forensische verslavingszorg (pp ). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Jonge, E. de, Nijman, H.L.I., & Lammers, S.M.M. (2009). Gedragsveranderingen tijdens tbs-behandeling: een multicenteronderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, Kaal, H.L. (2016). Prevalentie licht verstandelijke beperking in het justitiedomein. Leiden: Expertisecentrum Jeugd Hogeschool Leiden. Kaal, H.L., Nijman, H.L.I., & Moonen, X.M.H. (2015). SCIL - Screener voor intelligentie en licht verstandelijke beperking; Handleiding voor SCIL 18+ en SCIL Amsterdam: Hogrefe. Kenis, P.N. (2006). Waitinglists in Dutch health care: An analysis from an organization theoretical perspective. Journal of Health Organization and Management, 20, Keune, L.H., Binsbergen, M.H. van, & Broek, E.W.M. van den (2006). Transmurale behandeling in de Van der Hoeven kliniek. Utrecht: Forum Educatief. King, C. & Murphy, G.H. (2014). A systematic review of people with autism spectrum disorder and the criminal justice system. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44,

101 Kiresuk, T.J., & Sherman, R.E. (1968). Goal attainment scaling. A general method for evaluating comprehensive community mental health programs. Community Mental Health Journal, 4, Kiresuk, T.J., Smith, A., & Cardillo, J.E. (1994). Goal Attainment Scaling: applications, theory and measurement. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Knapen, J. et al. (2003a). Improvement in physical fitness of non-psychotic psychiatric patients following psychomotor therapy programs. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 43, Knapen, J. et al. (2003b). The effectiveness of two psychomotor therapy programs on fysical fitness and physical self-concept in nonpsychotic psychiatric patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 17, KNMG (2007). Medische professionaliteit. Utrecht: KNMG. Koeter, M.W.J., Campen, M.W., & Langeland, W. (2009). Interventiematrix justitiële verslavingszorg: update: wat werkt anno 2009? Amersfoort: GGZ Nederland. Korrelboom, K., & Ten Broeke, E. (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Coutinho. Kremer, S., Stam, G., & Pomp, L. (2013). Een systemische blik op een delictvrije toekomst? Sociale netwerkanalyse toegepast in een forensisch-psychiatrisch centrum. Systeemtherapie, 25, Laan, P.H. van der, & Slotboom, A. (2002). Wat werkt? In P. J. van Koppen, D.J. Hessing, H. Merckelbach & H.F.M. Crombag (Reds.), Het recht van binnen: Psychologie van het recht (pp ). Deventer: Kluwer. Laan, P.H. van der. & Slotboom, A. (2008). Wat werkt? In I. Weijers (Ed.). Justitiële interventies voor jeugdige daders en risicojongeren. (pp ). Den Haag: Boom Juridische Uitgevers. Laan, P.H. van der, Slotboom, A. & Stams, G. (2010). Wat werkt? Bijdragen aan het terugdringen van recidive. In P.J. van Koppen, H. Merckelbach, M. Jelicic & J.W. de Keijser (Eds.). Reizen met mijn Rechter: Psychologie van het recht (pp ). Deventer: Kluwer. Lam, K., t, Lancel, M., & Hildebrand, M. (2009). Handleiding bij de Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START): Richtlijnen bij het beoordelen van korte termijn risico s en behandelmogelijkheden. Assen: GGZ Drenthe. Lammers, S., Haan, H. de, Soe-Agnie, S., Bakkum, G., Pomp, E., & Nijman, H. (2012). De RIVJU: een conceptinstrument voor de risicotaxatie van verslaafde justitiabelen. Nijmegen: Radboud Universiteit Academisch Centrum voor Sociale Wetenschappen. Lammers, S., Kokkelink, L., Haan, H. de, & Nijman, H. (2015). Conceptchecklist RIsicotaxatie Verslaafde JUstitiabelen (RIVJU-2). Nijmegen: Radboud Universiteit Academisch Centrum voor Sociale Wetenschappen Lammers, S.M.M., Soe-Agnie, S.E., Haan, H.A. de, Bakkum, G.A.M., Pomp, E.R., & Nijman, H.J.M. (2014). Middelengebruik en criminaliteit: een overzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, Lancel, M., Oosterbos, N., Spreen, M., & Akkerman-Bouwsema, G. (2011). Short-Term assessment of Risk and Treatability (START): Onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de START. Panopticon, 6, Lans, M., Raaijmakers, L., & Wits, E. (2015). Richtlijn problematisch middelengebruik in de forensische klinische zorg. Utrecht: Kwaliteit Forensische Zorg. Laws, D.R., & O'Donohue, W.T. (2008). Sexual Deviance: Theory, assessment and treatment. (2nd edition). New York: Guilford publications. Leeuwen-den Dekker, P. van, & Heineke, D. (2008). Het 8-fasenmodel. Planmatig werken in de maatschappelijke opvang. Utrecht: MOVISIE. Levenson, J.S., Macgowan, M.J., Morin, J.W., & Cotter, L.P. (2009). Perceptions of sex offenders and treatment. Sexual Abuse a Journal of Research and Treatment, 21, Lindsay, W.R., Ward, T., Morgan, T., & Wilson, I. (2007). Self-regulation of sex offending. Future pathways and the Good Lives Model: Applications and problems. Journal of Sexual Aggression 13,

102 Linehan, M.M. et al. (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12- step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67, Linehan, M.M. et al. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug dependence. American Journal on Addiction, 8, Lipton, D.S., Pearson, F.S., Cleland, C.M., & Yee, D. (2002). The effects of therapeutic communities and milieu therapy on recidivism: Meta analytic findings from the correctional drug abuse treatment effectiveness (CDATE) study. In J. McGuire (Ed.), Offender rehabilitation and treatment / effective programmes and policies to reduce re-offending (pp ). Chichester: John Wiley and Sons. Lovell, D., Gagliardi, G.J., & Phipps, P. (2005). Washington's dangerous mentally ill offender law: was community safety increased? Olympia: Washington State Institute for Public Policy. Mann, R.E., & Shingler, J. (2001). Collaborative risk assessment with sexual offenders. Paper presented at the Meeting of the National Organisation for the Treatment of Abusers, Cardiff UK. Mann, R.E., Webster, S.D., Schofield, C., & Marshall, W.L. (2004). Approach versus avoidance goals in relapse prevention with sexual offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 16, Marle, H. van (1983). Verpleging en motivering voor behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 28, Marshall, W.L. (1997). The relationship between self-esteem and deviant sexual arousal in nonfamilial child molesters. Behavior Modification, 9, Marshall, W.L., Cripps, E., Anderson, D., & Cortini, F.A. (1999). Self-esteem and coping strategies in child molesters. Journal of Interpersonal Violence, 14, Marshall, W.L. et al. (2003). Process variables in the treatment of sexual offenders: A review of the relevant literature. Aggression and Violent Behavior, 8, Martinson, R. (1974). What Works? - Questions and answers about prison reform. The Public Interest, 35, McCrone, P. et al. (2000). Reliability of the Camberwell Assessment of Need-European Version. EPSILON study 6. European Psychiatric Services: Inputs linked to outcome domain and needs. British Journal of Psychiatry, Suppl. 2000, 39, s McKenzie, D.L. (2002). Reducing the criminal activities of known offenders and delinquents: crime prevention in the court and corrections. In L.W. Sherman (Ed.), Evidence-based crime prevention (pp ). New York: Routledge. McNiel, D.E., Lam, J.N., & Binder, R.L. (2000). Relevance of interrater agreement to violence risk assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, Melief, W., Hoekstra, M., Langerak, E., Sijben, N., & Wevers, I. (1979). Doelen stellen en evalueren. Een handleiding tot het gebruik van Goal Attainment Scaling (GAS). Alphen a/d Rijn: Samsom. Menger, A., Bosker, J., & Heij, D. (2012). Verslaafden en reclassering. In E. Blaauw & H. Roozen (Red.), Handboek forensische verslavingszorg (pp ). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Menger, A., Krechtig, L., & Bosker, J. (2013). Werken in gedwongen kader. Methodiek voor het forensisch sociaal werk. Amsterdam: SWP. Meyers, R.J., & Smith, J.E. (1995). Clinical guide to alcohol treatment: The community reinforcement approach. New York: Guilford Press. Miller, W.R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: preparing people for change. New York: Guildford Press. Ministerie van Justitie (2007). Toetsingkader verlof ter beschikking gestelden. Den Haag: Ministerie van Justitie. Ministerie van Justitie (2010). Verlofregeling TBS (Versie ). Den Haag: Ministerie van Justitie. Mollenhorst, G. (2009). Networks in contexts. How meeting opportunities affect personal relationships. ICS-dissertation, Utrecht: Universiteit van Utrecht. Mouridsen, S.E. (2012). Current status of research on autism spectrum disorders and offending. Research in Autism Spectrum Disorders, 6,

103 Müller-Isberner, J.R. (1996). Forensic psychiatric aftercare following hospital order treatment. International Journal of Psychiatry and Law, 19, Nagtegaal, M.H., & Schönberger, H.J.M. (2013). Het belang van beschermende factoren in de risicotaxatie van tbs-gestelden (Memorandum ), Den Haag: WODC Nedopil, N., & Banzer, K. (1996). Outpatient treatment of forensic patients in Germany: current structure and future developments. International Journal of Psychiatry and Law, 19, Nicholls, T.L., Brink, J., Desmarais, S.L., Webster, C.D., & Martin, M-L. (2006). The Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START): A prospective validation study in a forensic psychiatric sample. Assessment, 13, Nijman, H.L., Kruyk, C. de, & Nieuwenhuizen, C.H. van (2002). Gedragsveranderingen tijdens TBS behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, NVvP (2012). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. Utrecht: De Tijdstroom. Ogloff, J.R.P., & Davis, M.R. (2004). Advances in offender assessment and rehabilitation: Contributions of the risk-needs-responsivity approach. Psychology, Crime and Law, 10, Ortiz, J., & Raine, A. (2004). Heart rate level and antisocial behavior in children and adolescents: A metaanalysis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43, Oudejans, S., Spits, M., Nugter, A., & Bokkem, S. van (2015a). Onderzoek naar een geschikt instrument voor het meten van de behandelvoortgang bij forensische patiënten met een seksuele stoornis. Utrecht: Kwaliteit Forensische Zorg. Oudejans, S., Spits, M., Nugter, A., & Bokkem, S. van (2015b). Onderzoek naar een geschikt instrument voor het meten van de behandelvoortgang bij forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Kwaliteit Forensische Zorg. Pearson, F.S., & Lipton, D.S. (1999). A meta-analytic review of the effectiveness of corrections-based treatment for drug abuse. The Prison Journal, 79, Phelan, M. et al. (1995). The Camberwell Assessment of Need: the validity and reliability of an instrument to assess the needs of people with severe mental illness. British Journal of Psychiatry, 167, Philipse, M. (2009). Het AVT van binnen, een onderzoek naar de interpretatie van verloftoetsingscriteria door de leden van het Adviescollege Verloftoetsing TBS. Utrecht: AVT. Philipse, M., Ruiter, C. de, Hildebrand, M., & Bouman, Y.H.A. (2000). HCR-20. Beoordelen van het risico van gewelddadig gedrag. Versie 2. Nijmegen/Utrecht: Prof. mr. W.P.J. Pompestichting / Dr. Henri van der Hoeven Stichting. Philipse, M., Erven, T. van, & Peters, J. (2002). Risicotaxatie in de tbs: van geloof naar empirie. Justitiële Verkenningen, 28, Pieters, G., & Peuskens, J. (1995). Rehabilitatie van de chronische psychiatrische patiënt. Leuven/ Apeldoorn: Garant. Place, C., Vugt, M. van, Kroon, H., & Neijmeijer, L. (2011). Modelbeschrijving forensische (F)ACT. Utrecht: Trimbos-instituut. Pomp, L., & Bogaerts, S. (2008). Sociale netwerkanalyse in het tbs-systeem. Justitiële Verkenningen, 34, Pompestichting (2007). Zorgprogramma TBS-gestelden met een persoonlijkheidsstoornis en een geweldsdelict. Nijmegen: Pompestichting. Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1992). Stages of change in the modification of problem behaviors. Progress in Behavior Modification, 28, Quinsey, V.L., Harris, G.T., Rice, M.E., & Cormier, C.A. (1998). Violent offenders: Appraising and managing risk. Washington, DC: American Psychological Association. Raaijmakers, L., Rodenburg, G., Wits, E., & Lans, M. (2014). Achtergrondrapport bij de richtlijn problematisch middelengebruik in de forensische klinische zorg. Utrecht: Kwaliteit Forensische Zorg. 103

104 Rogers, R. (2000). The uncritical acceptance of risk assessment in forensic practice. Law and Human Behavior, 24, Roozen, H.G., Blaauw, E., & Meyers, R.J. (2009). Advances in management of alcohol use disorders and intimate partner violence: Community reinforcement and family training. Psychiatry, Psychology and Law, 16, S74-S80. Rossegger et al. (2011). Risk Assessment Instruments in Repeat Offending The Usefulness of FOTRES. International journal of offender therapy and comparative criminology, 55, Ruiter, C. de (1999). Risicotaxatie bij forensisch psychiatrische patiënten. In C. de Ruiter & M. Hildebrand (Reds.), Behandelingsstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten (pp. 9-16). Houten/ Diegem: Bohn Stafleu en Van Loghum. Ruiter, C. de, & Hildebrand, M. (2005). Behandelstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten. Houten: Bohn Staflee van Loghum. Ruiter, C. de, & Trestman, R.L. (2007). Prevalence and treatment of personality disorders in Dutch forensic mental health services. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 35, Ruiter, C. de, & Veen, V.C. (2004a). Forensic psychological assessment: The case of an arsonist. South African Rorschach Journal, 1, Ruiter, C. de, & Veen, V.C. (2004b). Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten: werkzame interventies bij relationeel geweld, seksueel geweld en algemeen geweld. Utrecht: Trimbos-instituut. Schabracq, M.J., & Embley, I. (2010). Conceptual and methodological notes on the study and development of long-term forensic psychiatric care, Vancouver: IAFMHS Congress. Schönberger, H.J.M., Hildebrand, M., Spreen, M., & Bloem, O. (2008). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie bij seksuele delinquenten. Een onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de SVR-20, Static-99, HKT-30 en PCL-R. Utrecht: EFP. Schuringa, E. (2010). Routine Outcome Monitoring in het FPC dr. S. van Mesdag. GGzet Wetenschappelijk, 14, Schuringa, E., Bokern, H., Pieters, R., & Spreen, M. (2006). Atascadero skills profile Nederlandse versie (ASP-NV). Een gedragsobservatie-instrument voor de forensische psychiatrie. GGzet Wetenschappelijk, 10, Schuringa, E., Spreen, M., & Bogaerts, S. (2014). Inter-rater and test-retest reliability, Internal consistency, and factorial structure of the Instrument for forensic treatment evaluation. Journal of Forensic Psychology Practice, 14, Serin, R., Voung, B., & Briggs, S. (2003). Intensive supervision practices: a preliminary examination. Ottawa: Correctional Service of Canada. Shaw, T.A., Herkov, M.J., & Greer, R.A. (1995). Examination of treatment completion and predicted outcome among incarcerated sex offenders. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 23, Simons, D., McCullar, B., & Tyler, C. (2006). Evaluation of the good lives model approach to treatment planning, workshop presented at the 24th Research and Treatment Conference on the Annual Association for the Treatment of Sexual Abusers. Albuquerque NM. Simons, D., McCullar, B., & Tyler, C. (2008). Evaluation of the good lives model apporach to treatment planning, 27th annual research and treatment conference of the Association for the Treatment of Sexual Abusers. Atlanta, GA. Spaniol, L., Gagne, C., & Koehle, M. (1997). Psychological and social aspects of psychiatric disability. Boston: Boston University Center for Psychiatric Rehabilitation. Spits, M., Oudejans, S., & Merkx, M. (2016). Middelengebruik en criminaliteit: Inventarisatie van de state of the art van onderzoek naar het verband tussen middelengebruik en criminaliteit relevant voor de reclassering. Utrecht: Kwaliteit Forensische Zorg. Spreen, M., Horst, P.T., Lutjenhuis, B., & Brand, E. (2008). De kwaliteit en de rol van de PCL-R in het Nederlandse TBS-systeem. De psycholoog, 43,

105 Spreen, M., & Pomp, L. (2009). Landelijke implementatie Forensische Sociale Netwerk Analyse (FSNA): procesevaluatie. Utrecht, Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Spreen, M., Stam, G., & Bartels, A. (2003). N=1: statistiek in de Dr. S. FPC Dr. S. van Mesdag: Een praktisch voorbeeld van de SCL-90 Klachtenlijst als effect indicator van therapie. GGzet Wetenschappelijk, 7, Stel, J. van der (2012). Focus op persoonlijk herstel bij psychische problemen. Den Haag: Boom/Lemma. Ten Broeke, E., Korrelboom, K., & Verbraak, M. (2009). Praktijkboek geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Bussum. Coutinho. Timmerman, I.G.H., & Emmelkamp, P.M.G. (2005). The effects of cognitive-behavioral treatment for forensic inpatients. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 49, Trimbos-instituut (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbosinstituut. Urbaniok, F. (2004). Fotres, Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations-Systems. Bern: Zytglogge. Verkes, R.J., Hummelen, J.W., Boerema, I., & Bousardt, A.M.C. (2016). Diagnose en delictgevaar bij volwassenen met een autismespectrumstoornis in de forensische psychiatrie. Utrecht: Kwaliteit Forensische Zorg. Verstegen, N., Zendedel, R., Ingleby, D., & Vogel, V. de (2011). De puzzel is het grootst bij allochtonen. Een verkennend onderzoek naar culturele diversiteit in de tbs. Utrecht: Van der Hoeven-kliniek. Vertommen, H., Verheul, R., Ruiter, C. de, & Hildebrand, M. (2002). Handleiding bij de herziene versie van Hare s Psychopathy Checklist. Lisse: Swets Test Publishers. Vogel, V. de, (2005). Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice: The HCR- 20 and SVR-20 in Dutch forensic psychiatric patients. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam / Dutch University Press. Vogel, V. de, Broek, E. van den, & Vries Robbé, M. de (2014). The use of the HCR-20 V3 in Dutch forensic psychiatric practice. International Journal of Forensic Mental Health, 13, Vogel, V. de, & Ruiter, C. de, (2005). The HCR-20 in personality disordered female offenders: A comparison with a matched sample of males. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, Vogel, V. de, Ruiter, C. de, & Bouman, Y. (2007). Meting van protectieve factoren en het belang ervan voor behandeling in de forensische setting: Introductie van de SAPROF. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33, Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Bouman, Y.H.A., & Vries Robbé, M. de (2007). Handleiding bij de SAPROF: Structured assessment of protective factors for violence. Utrecht / Nijmegen: Van der Hoevenkliniek / Trimbos-Instituut / Pompestichting. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Hildebrand, M., Bos, B., & Ven, P. van de (2004). Type of discharge and risk of recidivism measured by the HCR-20. A retrospective study in a Dutch sample of treated forensic psychiatric patients. International journal of forensic mental health, 3, Vogel, V. de, Stam, J., Bouman, Y., Horst, P. ter, & Lancel, M. (2014). Gewelddadige vrouwen: een multicenteronderzoek naar kenmerken van vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, Vogel, V. de, Stam, J., Bouman, Y., Horst, P. ter, & Lancel, M. (2015). Violent women: A multicentre study into gender differences in forensic psychiatric patients. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology. DOI: / Vogel, V. de, Vries Robbé, M. de, Bouman, Y.H.A., Chakhssi, F., & Ruiter, C. de (2013). Risicotaxatie van geweld. Historical Clinical Risk Management-20 Versie 3. Delft: Eburon Academic Publishers. Vogel, V. de, Vries Robbé, M. de, Kalmthout, W. van, & Place, C. (2011). Female Additional Manual (FAM). Aanvulling op de HCR-20 voor het inschatten van gewelddadig gedrag bij vrouwen. Utrecht: Van der Hoeven Stichting. 105

106 Vogel, V. de, Vries Robbé, M. de, Kalmthout, W. van, & Place, C. (2012). Risicotaxatie van geweld bij vrouwen: Naar een meer gender-sensitieve methode. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, von Borries, K., & Bulten, E. (2010). For-MINDS, interne notitie, Pompestichting, Nijmegen. von Borries, K., Bulten, E., & Rinne, Th. (2013). Van stoornis naar neurocognitie in de behandeling van tbspatiënten. Justitiële Verkenningen, 34, Vries Robbé, M. de, Spa, E. de, & Vogel, V. de (2011). Protective factors in forensic patients. A retrospective study into the interrater reliability and predictive validity of SAPROF and the START. International Journal of Forensic Mental Health, 10, Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, & Douglas, K.S. (2013). Risk factors and protective factors: a two-sided dynamic approach to violence risk assessment. Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 24, Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, & Douglas, K.S., & Nijman, H.L.I. (2015). Changes in dynamic risk and protective factors for violence during inpatient forensic psychiatric treatment: Predicting reductions in post-discharge community recidivism. Law and Human Behavior, 39, Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, Koster, K., & Bogaerts, S. (2015). Assessing protective factors for sexually violent offending with the SAPROF. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 27, Vries Robbé, M., de, Vogel, V. de, & Spa, E. de (2011). Protective factors for violence risk in forensic psychiatric patients: A retrospective validation study of the SAPROF. International Journal of Forensic Mental Health, 10, Vries Robbé, M., de, Vogel, V. de, Wever, E.C., Douglas, K.S., & Nijman, H.L.I. (2016). Risk and protective factors for inpatient aggression. Criminal Justice and Behavior, 43, Vrinten, M., Keulen-de Vos, M.E., Schel, S., Cima, M., & Bulten, E. (2015). De delictanalyse in de forensische zorg. Utrecht: Kwaliteit Forensische Zorg. Ward, T. (2002). Good lives and the rehabilitation of offenders: Promises and problems. Aggression and Violent Behavior, 7, Ward, T., & Brown, M. (2003). The risk-need model of offender rehabilitation: A critical analysis. In T. Ward, D.R. Laws & S.M. Hudson (Eds.), Sexual Deviance: Issues and Controversies. Thousand Oaks CA: Sage. Ward, T., & Brown, M. (2004). The good lives model and conceptual issues in offender rehabilitation. Psychology, Crime and Law, 10, Ward, T., & Gannon, T. (2006). Rehabilitation, etiology, and self-regulation: The good lives model of sexual offender treatment. Aggression and Violent Behavior, 11, Ward, T., Mann, R.E., & Gannon, T.A. (2007). The good lives model of offender rehabilitation: Clinical implications. Aggression and Violent Behavior, 12, Ward, T., Melser, J., & Yates, P.M. (2007). Reconstructing the risk need responsivity model: A theoretical elaboration and evaluation. Aggression and Violent Behavior, 12, Ward, T., & Stewart, C.A. (2003a). Criminogenic needs and human needs: A theoretical model. Psychology, Crime and Law, 9, Ward, T., & Stewart, C.A. (2003b). The treatment of sexual offenders: Risk management and good lives. Professional Psychology: Research and Practice, 34, Ward, T., Vess, J., Collie, R.M., & Gannon, T.A. (2006). Risk management or goods promotion: The relationship between approach and avoidance goals in treatment for sex offenders. Aggression and Violent Behavior, 11, Ware, J., Frost, A., & Hoy, A. (2009). A review of the use of therapeutic communities with sexual offencers. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, published online August 7, 22p. Ware, J., Mann, R., & Wakeling, H. (2008). What is the best modality for treating sexual offenders? Surry Hills, Australia: NSW Department of Corrective Services. Wartna, B. (1999). Recidive-onderzoek in Nederland. Tijdschrift voor Criminologie, 41,

107 Wartna, B.S.J. (2009). In de oude fout. Over het meten van recidive en het vaststellen van succes van strafrechtelijke interventies. Den Haag: Boom Juridische Uitgevers. WODC reeks onderzoek en beleid 275. Webster, C.D., Douglas, K.S., Eaves, D., & Hart, S.D. (1997). HCR-20: Assessing the risk of violence (version 2). Burnaby, BC: Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser University. Webster, C.D., Martin, M., Brink, J., Nicholls, T.L., & Middleton, C. (2004). Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START). Ontario and Port Coquitlam, BC: St Joseph's Healthcare Hamilton and Forensic Psychiatric Services Commission. Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie (2002). Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: bevindingen van een landelijke pilot study. Den Haag: Ministerie van Justitie. Whitehead, P.R., Ward, T., & Collie, R.M. (2007). Time for a change: Applying the Good Lives Model of rehabilitation to a high-risk violent offender. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 51, Wiel, N.M. van de, Goozen, S.H. van, Matthys, W., Snoek, H., & Engeland, H. van (2004). Cortisol and treatment effect in children with disruptive behavior disorders: A preliminary study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43, Wilson, R.J., & Yates, P.M. (2009). Effective interventions and the Good Lives Model: Maximizing treatment gains for sexual offenders. Aggression and Violent Behavior, 14, Wits, E., Choenni, V., & Duin, L. van (2012). Verslavingsreclassering voor jongeren met middelenproblematiek. Ontwikkeling van een landelijk, eenduidig aanbod van advies, toezicht en gedragsinterventies. Rotterdam: IVO. Woenselse Poort, De (2013), Wong, S.C.P., & Hare, R.D. (2005). Guidelines for a psychopathy treatment program. Toronto: Multi-Health Systems Inc. Yalom, I.D., (1981). Groepspsychotherapie in theorie en praktijk. (2 de druk) Deventer: Bohn Stafleu en Van Loghum Yates, P.M., & Ward, T. (2008). Good-lives, self-regulation, and risk-management: An integrated model of sexual offender assessment and treatment. Sexual Abuse in Australia and New Zealand: An interdisciplinary Journal, 1, YOUTURN, Yperen, T. van, Kroes, G., & Bijl, B. (2008). Meten van doelrealisatie. In T. van Yperen & J.W.W. Veerman (Reds.) Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft: Eburon. Pp Zhang, S.X., Roberts, R.E.L., & Callanan, V.J. (2006). Preventing parolees from returning to prison through community-based reintegration. Crime and Delinquency, 52, ZonMW (2007). Verslaving deel 6: De effectiviteit van verslavingszorg in een justitieel kader. Den Haag: ZonMW. 107

108 Bijlagen Bijlage I Kenniscyclus Dit zorgprogramma wil bijdragen aan een verbetering van de kwaliteit van de forensische zorg en sluit aan bij de andere projecten van het EFP. De projecten versterken elkaar, leveren input aan elkaar en streven allen hetzelfde doel na; verbetering van de kwaliteit van zorg. Enkele voorbeelden: De resultaten van het programma KFZ worden in de zorgprogramma s beschreven en lacunes binnen de zorgprogramma s kunnen resulteren in nieuw onderzoek binnen KFZ. De resultaten van KFZ leiden via het project Leren en Implementeren tot verbetering van de kwaliteit van zorg. De resultaten van de kwaliteitsnetwerken leiden tot de beschrijving van best practices in de zorgprogramma s. De kwaliteitsnetwerken kunnen input leveren voor een nieuw KFZ-call. 108

109 Bijlage II Vrouwen binnen de forensische psychiatrie De aandacht voor geweld en criminaliteit door vrouwen neemt de laatste jaren sterk toe. Hoewel mannen vaker worden veroordeeld voor geweldsdelicten dan vrouwen, lijkt het aantal geweldsdelicten door vrouwen toe te nemen (De Vogel, De Vries Robbé, Van Kalmthout & Place, 2012). Om een beter beeld te krijgen van de groep vrouwen binnen de forensische psychiatrie is in een multicenteronderzoek gekeken naar de kenmerken van 297 vrouwen die tussen 1984 en 2013 opgenomen waren geweest in een forensisch psychiatrische instelling (De Vogel, Stam, Bouman, Ter Horst & Lancel, 2014). Een uitgebreide codeerlijst en diversie risicotaxatie-instrumenten werden gescoord, waaronder de specifiek voor vrouwen ontwikkelde Female Additional Manual (FAM). Dit onderzoek is onderdeel van een doorlopende studie om de kennis over en inzicht in vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten te vergroten. Kenmerken Uit de studie van De Vogel en collega s (2014) kwam het volgende beeld naar voren. De meeste vrouwen (72%) hadden al voor het indexdelict contact met justitie, met name door vermogens- en geweldsdelicten. Brandstichting (28%) en levensdelicten (25%) werden het vaakst gerapporteerd als indexdelict. Het merendeel van de vrouwen (87%) pleegde het delict alleen. De meeste vrouwen waren ernstig getraumatiseerd; 72% was slachtoffer geweest van seksueel, fysiek en/of emotioneel misbruik voor het 17 de jaar. Iets meer dan de helft was als volwassene slachtoffer geweest. De meeste vrouwen hadden een hulpverleningsgeschiedenis (88% in de volwassenheid, 37% in de jeugd). Bij de meerderheid van de vrouwen was eerdere behandeling vroegtijdig afgebroken, vanwege weglopen, geweldsincidenten, schending van regels of suïcidepogingen. Ook maakten veel vrouwen zich schuldig aan geweldsincidenten tijdens de meest recente behandeling, waarbij manipulatief gedrag (55%), verbaal geweld (47%), zelfdestructief gedrag (47%), en geweld naar anderen (34%) het vaakste voorkwamen. Voor 269 vrouwen was betrouwbare diagnostiek voorhanden. Er werd een hoge mate van comorbiditeit gevonden; het gemiddeld aantal stoornissen voor de gehele groep was 2,5. De borderlinepersoonlijkheidsstoornis kwam het meeste voor (59%), bij 15% werd een antisociale persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd en bij 14% was sprake van een hoge mate van psychopathie. Wanneer gekeken werd naar as I-stoornissen werd voornamelijk schizofrenie gediagnosticeerd (20%). Veel vrouwen (69%) hadden daarnaast een geschiedenis van middelenmisbruik, voornamelijk alcoholgebruik. In een additionele studie werden de psychiatrische en criminele kenmerken van 275 van deze vrouwen vergeleken met 275 mannelijke forensisch psychiatrische patiënten. Er werden diverse opvallende verschillen gevonden. Vrouwen hadden een complexere geschiedenis met betrekking tot slachtofferschap, werden vaker gediagnosticeerd met de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, maakten zich vaker schuldig aan moord en brandstichting en pleegden minder vaak seksueel misbruik. Daarnaast lieten vrouwen in vergelijking met mannen intramuraal ook vaker agressief gedrag zien (De Vogel, Stam, Bouman, Ter Horst & Lancel, 2015). Female Additional Manual De Female Additional Manual (FAM; De Vogel, De Vries Robbé, Van Kalmthout & Place, 2011) is een aanvulling op de HCR-20 (of HKT-30) en is bedoeld voor een adequate inschatting van het risico op gewelddadig gedrag door vrouwen. Hierdoor kan een beter afgestemd risicomanagement en behandeling aan vrouwen geboden worden. In 2014 werd de FAM aangepast voor gebruik naast de HCR-20 V3 (of HKT-R). In deze versie van de FAM zijn acht specifieke risicofactoren voor vrouwen opgenomen en daarnaast aanvullende richtlijnen opgesteld voor twee historische items van de HCR-20 V3. Op de website is informatie te vinden over de FAM, risicotaxatie bij vrouwen en recente onderzoeksresultaten naar geweld door vrouwelijke daders. 109

110 Bijlage III Rapportage format delictanalyse 64 (Vrinten, Keulen - de Vos, Schel, Cima & Bulten, 2015) 64 Naar aanleiding van KFZ call : Delictanalyse in de forensische zorg 110

111 111

112 112

113 113