Basis zorgprogramma fpa. Versie 1.0 november 2013

Transcriptie

1 Basis zorgprogramma fpa Versie 1.0 november

2 Inhoudsopgave Voorwoord Inleiding Doelgroep Indicatiestelling Zorgprogramma en veiligheid Onderliggende principes en modellen Diagnostiek Inleiding Vaste onderdelen van de diagnostiek Risicotaxatie Inleiding Risicofactoren Soorten risicotaxatie Gebruikte risicotaxatie-instrumenten Behandeling Doel van de behandeling Behandeling als proces Hoe te behandelen Vormkwesties in de behandeling Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie Routine Outcoming Monitoring (ROM) Resocialisatie Belangrijke factoren in de resocialisatie Literatuurlijst Bijlage 1: beschrijving risicotaxatie-instrumenten Bijlage 2: vormkwesties in de behandeling Bijlage 3: Instrument voor Forensische Behandel Evaluatie (IFBE) Bijlage 4: samenstelling werkgroep

3 Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt het basis zorgprogramma van de forensische psychiatrische afdelingen (fpa), dat in het kader van het project de ideale FPA is geschreven. Het zorgprogramma betreft een beschrijving van de huidige basis van de deelnemende afdelingen, waarbij men getracht heeft inzichtelijk te maken wat er inhoudelijk op een fpa moet gebeuren om de patiënt te behandelen en te ondersteunen bij zijn veilige re-integratie in de maatschappij. Het is van belang stil te staan bij wat ons, als geïntegreerde GGZ instellingen met een fpa of als medewerker op een dergelijke afdeling, nu bindt en wat onze meerwaarde is in de forensische keten. Het is duidelijk dat een fpa in de forensische keten een bijzondere schakelpositie inneemt. Patiënten stromen via de zwaardere forensische klinische afdelingen in om daarna, met hulp van de reguliere GGZ en wellicht de reclassering, te re-integreren in de maatschappij. Anderzijds biedt een fpa ook de mogelijkheid om patiënten op te nemen vanaf bijvoorbeeld een forensische polikliniek, wanneer de situatie uit de hand dreigt te lopen. Veranderende wetgeving heeft op de werkvloer van deze afdelingen een grote invloed. Wijzingen in patiëntenstromen door beleidsafspraken eveneens. De fpa heeft dan ook te maken met vele belanghebbenden op het grensvlak van de reguliere GGZ, de forensische sector en het ministerie van Veiligheid en Justitie. Het is duidelijk dat we leven in een snel veranderende samenleving, die niet alleen een beroep doet op ons aanpassingsvermogen maar, veel meer nog, ons uitdaagt boven onze eigen belangen uit te stijgen en gezamenlijk nieuwe ambities te formuleren om de zorg voor de patiënten en daarmee de veiligheid voor de maatschappij nog verder te verbeteren. Dit document biedt naar de mening van de Stuurgroep FPA een uitstekend vertrekpunt om gezamenlijk ambities voor de toekomst te benoemen. De stuurgroep uit zijn lof aan de schrijvers van dit document en staat open voor een brede dialoog over de inhoud en mogelijke ambities voor de toekomst die eruit voortvloeien. Met zeer vriendelijke groet, Mevrouw drs. W.C.B. (Dini) Hoenink Voorzitter Stuurgroep FPA 3

4 1. Inleiding Naar aanleiding van het visiedocument de Ideale FPA (ifpa) zijn in het voorjaar van 2011 vier werkgroepen geformeerd. Een van deze werkgroepen is de werkgroep Zorgprogrammering. Deze heeft de stand van zaken onderzocht ten aanzien van zorgprogrammering en zorgmodules op de fpa s en heeft een advies uitgebracht met wenselijkheden ten aanzien van een basiszorgprogramma fpa. In dit document wordt het vervolg hierop gepresenteerd. De fpa s in Nederland professionaliseren zich in gestaag tempo. Daarbij wordt rekening gehouden met de internationale ontwikkelingen in de forensische psychiatrie en de ontwikkelingen in de fpc s. Er komen meer behandelmodules beschikbaar of worden geschikt gemaakt voor de forensische populatie. Daarnaast zijn de meeste fpa s organisatorisch onderdeel van een groot psychiatrisch ziekenhuis. Hier, en dus ook in de sector van de fpa s gaan de ontwikkelingen snel met als leidraad dat de zorginhoud en de bekostiging een eenheid vormen en niet meer los van elkaar kunnen worden gezien. Een forensisch psychiatrisch zorgprogramma (ZP) is een samenhangend behandelaanbod om de psychiatrische problematiek te verminderen én het delictrisico te verkleinen. Een ZP biedt hiertoe een overzicht van het optimale zorgaanbod voor een specifieke forensisch psychiatrische doelgroep. Het betreft een gemeenschappelijk kader voor organisaties, professionals en patiënten, gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke en professionele kennis. De relatie tussen stoornis en delict, alsook het delictrisico en het risicomanagement spelen in alle fasen van de behandeling een rol. De precieze aard van de behandeling hangt af van de dynamiek van de stoornis en het delictrisico, zoals mede bepaald door de risico- en beschermende factoren. De effectiviteit van een groot deel van het zorgaanbod is empirisch niet grondig onderbouwd (weinig evidence-based practice). Het betreft vooral interventies waarvoor wel enige empirische steun bestaat (best evidence), dan wel interventies die deskundigen optimaal achten (best practice) en die het veld frequent toepast (state of the art). 1 Dit brengt met zich dat er niet altijd unanimiteit is bij de deskundigen en er verschillen van mening zijn over de beste aanpak. De zorgprogramma s zijn dan ook mede bedoeld om op dit punt tot meer helderheid, samenhang en standaardisering te komen. Dit is om de volgende redenen van belang: De toenemende complexiteit van de pathologie van de forensisch psychiatrische populatie. Het toenemende aantal (experimentele) behandelmethoden. De behoefte aan houvast bij de bewaking van de kwaliteit van het zorgaanbod. Komen tot een betere aaneensluiting van de verschillende behandelfasen. Komen tot behandelintegriteit om behandelingen beter te kunnen evalueren. Voorwaarden scheppen voor betere verbindingen tussen de fpa s en de partners in de GGZ en fpc s/fpk s. Met dit basiszorgprogramma willen we benadrukken dat er, wat betreft de doelgroep en de geboden behandeling in de fpa s (grote) overeenkomsten zijn. Er zijn fpa s die een gedeelte van de populatie/ een afdeling reserveren voor specifieke forensische doelgroepen. Te denken valt aan licht verstandelijk beperkten, seksueel delinquenten, autismespectrum stoornissen en niet-aangeboren hersenletsel. In verband met een andere klinische benadering of veiligheidseisen is dit een logische keus. In de praktijk betekent dit dat deze doelgroepen een basis zorgprogramma aanbod krijgen met stoornis of delictspecifieke aanvullingen. 1 Ter informatie: sinds 2005 beoordeelt de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie de effectiviteit van gedragsinterventies voor jeugdigen en volwassenen. Onder een gedragsinterventie wordt verstaan een programmatisch en gestructureerd geheel van methodische handelingen gericht op het beïnvloeden van iemands gedrag of omstandigheden. 4

5 Dit basis zorgprogramma geeft een overzicht van (de variaties in) het gemeenschappelijke zorgaanbod voor alle forensisch psychiatrische patiënten, ongeacht hun specifieke delicten en stoornissen, en de daaruit voortvloeiende verschillen in zorg en behandeling. Het basis zorgprogramma is een project in uitvoering. Dit project beoogt op termijn tot meer algemene richtlijnen en aanbevelingen te komen voor diagnostiek, risicotaxatie en evaluatie, alsook voor behandeling en resocialisatie. Het gaat hierbij niet om dwingende richtlijnen, maar om een overzicht van de beste praktijken, van de overeenstemming en verschillen van mening onder deskundigen op deze punten, alsook van hun aannamen in dezen. Het basis zorgprogramma is bedoeld om richting te geven aan de dagelijkse gang van zaken in de forensische psychiatrie, en handvatten te bieden bij de dilemma s en beslissingsprocessen daarin. 1.1 Doelgroep De doelgroep van dit zorgprogramma bestaat uit patiënten die in aanraking zijn gekomen of dreigen te komen met justitie en bij wie psychische of psychiatrische stoornissen geconstateerd zijn of een vermoeden bestaat dat deze er zijn. Het betreft volwassen patiënten waarbij een delictrisico aanwezig blijft als forensisch psychiatrische behandeling uitblijft. In verreweg de meeste gevallen is er sprake van complexe problematiek: bijvoorbeeld psychiatrische problemen, verslavingsproblemen en sociaal-maatschappelijke problemen. Het doel van de behandeling is het beïnvloeden van het delictrisico: het formuleren van risicofactoren en beïnvloeding daarvan door middel van gerichte interventies. De forensische kaders zijn divers en hebben verschillende implicaties voor opname en behandeling. Bij de volgende forensische kaders kan bijvoorbeeld een indicatiestelling voor opname fpa worden afgegeven: strafrechtelijke machtiging/ ontoerekeningsvatbaar (art. 37 jo. 39 Sr); overbrenging vanuit Gevangeniswezen naar psychiatrisch ziekenhuis (art. 15 lid 5 Pbw); overbrenging vanuit Gevangeniswezen voor hulpverlening (art. 43 lid 3 Pbw); voorwaardelijke veroordeling (artikel 14a Sr); tbs met dwangverpleging/ transmuraal verlof (art. 37a jo. 37b Sr); tbs met proefverlof (artikel 51 BVT); tbs met voorwaarden (artikel 38a Sr); voorwaardelijke beëindiging van de verpleging van overheidswege (art. 38g Sr); voorwaardelijke invrijheidsstelling met bijzondere voorwaarden (art. 15a Sr); schorsing voorlopige hechtenis met voorwaarden (artikel 80 Sv); plaatsing vanwege pro-justitia rapportage (art. 196/ 317 Sv); plaatsing in een inrichting voor stelselmatige daders (art. 38m Sr jo art. 44b t/m 44q Pm). 1.2 Indicatiestelling Aanmelding voor een fpa kan plaatsvinden in de preventieve fase van de justitiële keten, de strafuitvoering of als onderdeel van het strafvonnis. De aanmelding voor plaatsing op een fpa wordt gedaan bij Indicatiestelling Forensische Zorg, onderdeel van het NIFP. Deze verzorgt de indicatiestelling. Kenmerk van forensisch psychiatrische zorg is daarbij dat steeds naar de samenhang tussen behandeling, zorg en beveiliging gekeken moet worden, alle factoren dragen bij aan het verhogen van de veiligheid, maar ook elke factor kan het risico op onveilige situaties verhogen. 5

6 Harde criteria (overgenomen uit het informatiesysteem Ifzo, versie 2012) voor indicatiestelling zijn: Algemeen: geslacht; arrondissement. Klinisch: DB(B)C hoofdgroep; verstandelijke vermogens; verslaving en bijkomende problematiek; zedendelinquentie aanwezig; aard van de zorgvraag/situatie behandeling; verblijfsoort. Zachte criteria (waarop kan worden afgewezen voor een bepaald niveau of een bepaalde locatie) voor indicatiestelling zijn: duur van het traject; behandelprogramma; criminogene factoren; eerdere behandelervaring; cultuur/ identiteit; behandelmilieu zorgaanbieder; motivatie cliënt; somatische aandoening; nabijheid slachtoffer; bijzondere omstandigheden. Algemene contra-indicaties fpa In het visiedocument De ideale FPA zijn een aantal (soms relatieve) contra-indicaties opgenomen, welke niet gelden bij een opname voor observatie ten behoeve van diagnostiek. De huidige praktijk wijst uit dat deze contra-indicaties niet altijd strikt worden gehanteerd. De hoofdbehandelaar van de afdeling maakt op grond van de indicatie- en contra-indicatiecriteria een inhoudelijke afweging die kan resulteren in een afwijzing of juist het in behandeling nemen van een patiënt ondanks de aanwezigheid van contra-indicaties. Contra-indicaties m.b.t. fysieke beveiliging De werkgroep beveiliging adviseert in het kader van de fysieke beveiliging één contra-indicatie te gebruiken: patiënten die naar verwachting een te hoog beveiligingsniveau nodig hebben, moeten niet worden geplaatst in de fpa maar in een fpk of een fpc. Om te bepalen of deze contra-indicatie van toepassing is, wordt er met name gekeken naar de volgende punten: ernstig gevaar van gewelddadig gedrag; onacceptabel groot, acuut en ernstig recidiverisico; hoog onttrekkingsrisico; vuurwapengevaar. 1.3 Zorgprogramma en veiligheid Beveiliging van de samenleving is een opdracht van een fpa en daarom is veiligheid een integraal onderdeel van het zorgaanbod in het basis zorgprogramma. Hierin onderscheidt de forensisch psychiatrische zorg zich dus van de algemene geestelijke gezondheidszorg. Op korte termijn gaat het 6

7 in een fpa om het verblijf van de patiënt binnen een fpa, op lange termijn om terugdringen van het recidiverisico door behandeling. De beveiliging kent drie vormen en hangt mede af van de actuele forensisch psychiatrische diagnostiek per patiënt Fysieke beveiliging Op het gebied van de fysieke beveiliging gelden de volgende door DForZo en het ministerie van Veiligheid en Justitie vastgestelde beveiligingseisen. Materieel: De instellingen vallend in beveiligingsniveau 2 (zowel hoog als laag) voldoen aan de DJI-eisen gesteld voor niveau 2 voor wat betreft omtrekbeveiliging en entree. 2 Beperkte behandel/therapie faciliteiten zijn aanwezig binnen de beveiligde ring. Immaterieel: Aan- en afwezigheid van patiënten wordt geregistreerd op de afdeling. Personeel wordt (regelmatig) getraind (omgaan met agressie et cetera). Drugs- en kamercontroles vinden plaats op indicatie en periodiek (onaangekondigd). Doorplaatsing / krijgen van (meer) vrijheden geschiedt gefaseerd. Uitgangspunten: In een instelling vallend in beveiligingsniveau 2 worden enkel patiënten geplaatst die binnen een redelijke termijn vrijheden kunnen krijgen (dat wil zeggen het al dan niet met begeleiding de beveiligde setting kunnen verlaten). Patiënten geplaatst in een instelling vallend in beveiligingsniveau 2 starten altijd op de gesloten afdeling. NB: Het uitgangspunt is dat een patiënt start op een gesloten afdeling. Hiervan kan gemotiveerd worden afgeweken Relationele beveiliging De relationele beveiliging in een fpa is te verdelen in drie subonderdelen: (a) het behandelklimaat, (b) de vormgeving van relationele beveiliging en (c) trainingen/opleidingen op het gebied van beveiliging. Per onderdeel zijn in het eindadvies van de werkgroep ifpa Beveiliging verschillende belangrijke kenmerken genoemd die aantoonbaar bijdragen aan een degelijke relationele beveiliging in een fpa. Naast bovennoemde onderdelen is het in het kader van de relationele beveiliging ook noodzakelijk dat medewerkers van een fpa forensische scherpte hebben. Er is een bepaalde dynamiek die patiënten met forensische problemen met zich brengen, waardoor de medewerker een goede balans moet vinden tussen enerzijds het geven van vertrouwen en anderzijds het waakzaam blijven en een gezonde achterdocht houden Beleidsmatige en organisatorische preventie gericht op de toekomst Onder beleidsmatige en organisatorische preventie vallen de volgende onderdelen van de behandeling: delictscenario bespreken; risicotaxatie; 2 Deze kenmerken hebben betrekking op: veiligheidssluizen entree, perimeterbeveiliging (hekwerk), gecontroleerde inuitgang personen, gecontroleerde in- uitgang goederen, beglazing buitenwandopeningen, raamstandbeperking. Voor meer informatie zie het advies van de ifpa werkgroep beveiliging. Dit advies is te raadplegen via de EFP website. 7

8 signaleringsplan; delictpreventieplan; gefaseerd vrijheden toekennen. 1.4 Onderliggende principes en modellen Er zijn verschillende modellen en principes van waaruit de behandeling in een fpa kan worden vormgegeven. Voorbeelden van modellen en principes zijn het rehabilitatiemodel, het biopsychosociale model en de What Works principles Het rehabilitatiemodel Rehabilitatie heeft als doel de (forensisch) psychiatrische patiënt te ondersteunen bij het eigen herstelproces. Rehabilitatie vindt plaats in samenspraak met de patiënt en begint bij zijn wensen en zorgbehoeften. Rehabilitatie helpt de patiënt beter te functioneren, zodat deze succesvol en tevreden kan leven met zo min mogelijk professionele hulp. Rehabilitatie is dus gericht op een grotere kwaliteit van leven, optimale autonomie en maatschappelijke participatie. Zie bijvoorbeeld Pieters en Peuskens (Red., 1995). Al met al is rehabilitatie een proces waarin men directe hulpverlening aan de cliënt combineert met begeleiding en beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatie zoveel mogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk te gebruiken in een zo normaal mogelijk sociaal kader. 3 In de praktijk van de forensische psychiatrie houdt dit in dat men ernaar streeft een patiënt op den duur zo zelfstandig en autonoom mogelijk te laten leven. Dit kan gaan om een volledige terugkeer naar de maatschappij, al dan niet met de nodige voorzieningen om de patiënt te helpen met zijn beperkingen en gebreken. Het kan ook inhouden dat een patiënt komt te leven in een instelling die optimaal aansluit bij zijn zorgbehoeften en ook rekening houdt met eventuele veiligheidsoverwegingen Het biopsychosociale model Het biopsychosociale model (Engel, 1977, 1980) is bedoeld om tot een beter begrip te komen van gezondheid en ziekte. Het gaat ervan uit dat het ontstaan, voortbestaan en herstel van een klacht uitkomsten zijn van een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. Biologische factoren hebben betrekking op het functioneren van het lichaam en de mogelijke verstoringen daarvan. Psychologische factoren betreffen iemands ervaringen en ideeën. Voorbeelden zijn het idee dat de wereld beheersbaar, begrijpelijk en zinvol is, alsook motivatie en vertrouwen als het gaat om behandeling, en zelfdiscipline op het punt van medicatie, dieet, bewegen, roken en middelengebruik. Sociale factoren ten slotte zijn de invloeden vanuit de omgeving van de betrokkene die zijn gedrag mede bepalen. Voorbeelden hier zijn iemands sociale netwerk, huisvesting en financiële toestand. Al deze factoren beïnvloeden elkaar over en weer. Het betreft zodoende zowel een systemisch als een circulair model. Hoewel het model tot veel onderzoek heeft geleid voorziet het niet in een simpel toetsbaar model om het aandeel van elk van de factoren kwantitatief in kaart te brengen. 4 3 Zie voor nadere informatie: 4 Zie voor meer informatie: Borrel-Carrio, Suchman, Epstein (2004). The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific Inquiry. Annals of Family Medicine. Vol 2, No. 6,

9 Toegepast op de forensische psychiatrie houdt dit een samenhangende, multidisciplinaire aanpak in om de biologische, psychologische en sociale factoren die van invloed zijn op de forensisch psychiatrische problematiek in kaart te brengen en te behandelen. Afhankelijk van de aard van de problematiek kunnen dan interventies om tot een aanvaardbaar delictrisico te komen aangrijpen op de factoren uit deze domeinen. Zo kan men ingrijpen met medicatie, maar kan men ook werken aan iemands gebrekkige copingvaardigheden en negatieve zelfbeeld. Daarnaast kan men ingrijpen in gebieden als werk, sociaal netwerk, financiën en huisvesting. Dit alles heeft zowel betrekking op de diagnose, risicotaxatie en evaluatie als op de behandeling en resocialisatie. De overlap met de andere twee modellen zal duidelijk zijn What Works principles De What Works principles bieden algemene richtlijnen voor diagnose, risicomanagement, behandeling en resocialisatie. Hierbij weegt de verantwoordelijke professional telkens wel af wat deze principes precies inhouden voor een individuele patiënt met zijn persoonlijkheid, hetgeen overigens al besloten ligt in het model. De eerste drie What Works principles staan ook bekend als het risk-needs-responsivity model (RNRmodel) (Andrews, Bonta & Hoge, 1990; Andrews & Bonta, 1994; Ward, Melser & Yates, 2007; Yates & Ward, 2008; Andrews & Bonta, 2010a, 2010b). Het RNR-model omvat de volgende drie principes. Het risicoprincipe: de behandeling van mensen met een hoog risico moet intensiever en meer gestructureerd zijn dan die van mensen met een laag risico, waarbij het ook om de beveiliging gaat. Het behoefteprincipe: de behandeling moet zich richten op behoeften die de kans op recidive vergroten (de criminogenic needs). Het responsiviteitsprincipe: de behandeling moet zijn afgestemd op de individuele eigenschappen van de patiënt. Later hebben Andrews & Bonta (2006) een vierde principe, dat van de behandelintegriteit, aan dit model toegevoegd. Behandelintegriteit: de behandeling moet op de bedoelde wijze worden uitgevoerd (De Ruiter & Veen, 2004; De Ruiter & Hildebrand, 2005). Een vijfde principe is het professionaliteitsprincipe. Het professionaliteitsprincipe: het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de BIG en WGBO). 9

10 2. Diagnostiek 2.1 Inleiding Het doel van diagnostiek is om vanuit een biopsychosociaal perspectief zo volledig mogelijk de symptomatologie van de patiënt en diens kenmerkende gedragspatronen in kaart te brengen, met een bijzonder accent op delictgerelateerd gedrag. Van de kernproblematiek van de patiënt wordt een accurate diagnostische omschrijving of diagnostisch rapport gemaakt. Zo komt men tot een inventarisatie van zijn criminogenic needs, responsiviteit en mogelijkheden tot rehabilitatie, en gaat men na welke interventies mogelijk zijn om de risicofactoren te reduceren. Dit is een getrapt proces. Op grond van een weging van de primaire inventarisatie beslist de behandelaar hoe de aanvullende diagnostiek van factoren die bepalend zijn voor het delict, het delictrisico en mogelijke interventies eruit zal zien. Het is niet nodig om bij elke patiënt de volledige testbatterij te gebruiken. Men moet zich in de diagnostiek uitdrukkelijk tot de relevante factoren beperken. Zo weinig als kan, zo veel als nodig is. Het is tevens van belang recent diagnostisch onderzoek te betrekken in de besluitvorming rond nieuw op te stellen onderzoek. In de praktijk vinden grote delen van de risicotaxatie en de diagnostiek parallel en door elkaar plaats, beïnvloeden zij elkaar ook wederzijds en zijn zij moeilijk los van elkaar te zien. De onderliggende principes en modellen die in hoofdstuk 1 zijn besproken vormen de leidraad van de diagnose. Het diagnostisch onderzoek omvat in ieder geval de volgende onderdelen: dossieronderzoek; medisch-somatisch onderzoek; psychiatrische diagnostiek; psychologisch testdiagnostiek; gedragsobservatie; onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt; vaktherapeutisch onderzoek. De diagnostiek begint met het opvragen van de beschikbare dossiers (via IFZ, reclassering en GGz). Dan volgt een algemene diagnose. Daarna gaat de stoornisspecifieke diagnose nader in op relevante punten die hieruit naar voren komen. Alle gegevens testgegevens, beschrijvingen van de voorgeschiedenis, anamnese en heteroanamnese komen samen in een schriftelijk verslag. Dit verslag vormt het uitgangspunt voor de behandeling, zoals de behandelaar die opstelt, en komt aan de orde bij alle stappen van de behandeling. Het levert ook materiaal voor een nulmeting van de effecten van de behandeling. Het behandelteam bespreekt de uitkomsten van het diagnostische onderzoek en neemt zo kennis van de psychopathologie en de delictrisico van de patiënt. Hiermee wordt het uitgangspunt geformuleerd dat als basis dient voor beslissingen en keuzes in de behandeling in relatie met beveiliging. Diagnostiek is geen eenmalige onderzoeksactiviteit aan het begin van de behandeling. Gaandeweg de behandeling kunnen zich nieuwe diagnostische vraagstellingen voordoen, waarna men kan besluiten (nieuw) diagnostisch onderzoek te doen. De keuze van diagnostische instrumenten en activiteiten verschilt per patiënt en vindt plaats op indicatie van de diagnosticus. Hiertoe formuleren behandelverantwoordelijke en diagnosticus een duidelijke diagnostische vraagstelling. De gekozen instrumenten helpen deze vraagstelling te beantwoorden. Gebruik wordt gemaakt van gangbare diagnostische instrumenten die voldoen aan eisen ten aanzien van validiteit en betrouwbaarheid. Om de voortgang van de behandeling te kunnen meten kunnen 10

11 veranderingsgevoelige instrumenten worden ingezet. Ook worden verschillende methoden van informatieverzameling en instrumenten met verschillende invalshoeken ingezet en blijft men alert op nieuwe ontwikkelingen op diagnostisch gebied. Er is geen algemeen geaccepteerde en gestandaardiseerde testbatterij. Dit vloeit voort uit de individuele, niet gestandaardiseerde diagnostische vraagstelling (zorg op maat principe) en de zelfstandigheid, specifieke expertise en autonomie van de diagnostici. Het gedwongen karakter van veel van de forensische zorg leidt vaak tot een defensieve opstelling en sociaal wenselijke antwoorden. Het is daarom belangrijk zelfrapportage zoveel mogelijk aan te vullen met andere methoden van informatieverzameling, om vanuit verschillende invalshoeken een diagnose te kunnen stellen. Overwogen kan worden om gedurende de behandeltrajecten gestandaardiseerde testbatterijen, samengesteld uit internationaal gangbare instrumenten in te plannen om (internationaal) onderzoek mogelijk te maken. 2.2 Vaste onderdelen van de diagnostiek Dossieronderzoek De diagnostiek in de opnamefase omvat dossieronderzoek, zoals onderzoek van de klinische- en/of ambulante Pro Justitia-rapportages, de reclasseringsrapportage, psychodiagnostische onderzoeksrapportage, het medisch dossier en overige informatie van het IFZ of de huisarts. Dit geeft direct informatie over waar er nog leemtes zijn in de beeldvorming Medisch-somatisch onderzoek Medisch-somatische diagnostiek betreft lichamelijk onderzoek naar iemands algemene gezondheidstoestand. Bij veel ernstige psychiatrische stoornissen komen al dan niet opgemerkte (comorbide) somatische afwijkingen of stoornissen voor. Daarom dient bij de patiënten in klinische zorg routinematig een somatische screening plaats te vinden. Een screening bij opname bestaat uit het standaard uitvoeren van een somatische anamnese en een algeheel lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. De screening is daarmee een onderdeel van het volledige psychiatrisch onderzoek. Op indicatie worden eventuele somatische factoren die een rol kunnen spelen bij het delictgedrag en/of de psychiatrische stoornis (met name neurologische of somatische problemen) onderzocht. Ook kan op indicatie aanvullend onderzoek plaatsvinden (zoals specifieke laboratoriumbepalingen, beeldvormend onderzoek en genetisch onderzoek). De levensverwachting voor psychiatrische patiënten ligt volgens diverse onderzoeken 15 tot 25 jaar lager dan het gemiddelde. Mannelijke psychiatrische patiënten hebben een nog lagere levensverwachting. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te geven. Psychiatrische patiënten hebben vaak een ongezondere levensstijl: ze bewegen minder, eten ongezonder en roken vaker dan gemiddeld. Ook hebben ze vaak een hoger stressniveau. Daarnaast gebruiken zij medicatie die op lange termijn specifieke gezondheidsrisico s met zich brengt. Somatische comorbiditeit komt vaak voor. Verschillende artsen zijn dan verantwoordelijk voor de psychiatrische en de somatische zorg. Het is dan van belang structureel te overleggen over deze problematiek om de behandelingen adequaat op elkaar af te stemmen. Dit klemt des te meer wanneer interventies enerzijds de levensverwachting negatief beïnvloeden en anderzijds de veiligheid van de omgeving en de bewegingsvrijheid van de patiënt kunnen vergroten Psychiatrische diagnostiek Het psychiatrisch onderzoek is gedefinieerd als een systematische evaluatie van de oorzaken, de symptomen, het beloop en de gevolgen van een psychiatrische stoornis, als basis voor een diagnose, 11

12 een behandelplan en de beantwoording van eventuele vragen van de patiënt of verwijzer. Het bestaat uit een interview met de patiënt en observaties van diens gedrag. De uitgebreidheid van het psychiatrisch onderzoek wordt mede bepaald door contextuele, patiëntgebonden en situatieve factoren. Bij de psychiatrische diagnose wordt een onderscheid gemaakt tussen een diagnostische classificatie (volgens de DSM-classificatie) en een structuurdiagnose (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2004). Bij de structuurdiagnose worden de symptomen en klachten van de patiënt geplaatst in de context van iemands levensverhaal. In de psychiatrische diagnostiek gaat het onder andere om de volgende onderdelen: anamnese; heteroanamnese; diagnostische interviews Anamnese De speciële anamnese brengt de ziektegeschiedenis in kaart zoals de patiënt deze vertelt. Het betreft een door vragen geleid chronologisch verslag van de patiënt over zijn symptomen. Daarnaast verkent de algemeen psychiatrische anamnese de comorbiditeit: er wordt nagegaan welke andere psychiatrische stoornissen er naast de belangrijkste stoornis een rol spelen. Er wordt gevraagd naar: de ziektegeschiedenis; de familieanamnese; traumata; middelengebruik; actueel gebruik van geneesmiddelen; biografische gegevens; de (seksuele) ontwikkeling; de sociale anamnese. Zo nodig, en mogelijk, gaat de diagnosticus nader in op bepaalde specifieke gebieden. Ook kan hij gericht doorvragen naar punten waarover de patiënt zich schaamt of die hij niet ongebruikelijk in de forensisch psychiatrische praktijk verzwijgt of verhult. De informatie uit de anamnese kan de vraagstelling van het psychologische onderzoek specificeren Heteroanamnese Voor zover mogelijk vindt er ook een heteroanamnese plaats bij de familie, naasten en/of de huidige of vroegere omgeving van de patiënt. De heteroanamnese heeft tot doel het vergelijken of aanvullen van relevante gegevens betreffende de patiënt met gegevens van anderen. Deze gegevens zijn van belang omdat veel patiënten zich niet of maar gedeeltelijk bewust zijn van hun psychiatrische aandoening of niet in staat zijn een reëel beeld te schetsen. Dit is bij licht verstandelijk beperkten vaak het geval. In beginsel gaat het om dezelfde onderwerpen als in de anamnese. Een bijkomend onderwerp betreft vaak de onderlinge verwachtingen over het verdere contact. Het valt verder aan te bevelen, waar mogelijk, onderwerpen nader te verkennen met gedeeltelijk nog te ontwikkelen gespecialiseerde instrumenten (zie ook het onderzoek naar het sociale netwerk in de volgende paragraaf) Diagnostische interviews De algemene psychiatrie beschikt over gestructureerde en semigestructureerde diagnostische interviews die behulpzaam zijn bij de anamnese en differentiële diagnostiek. Hiermee kan men systematisch nagaan of bepaalde symptomen aanwezig zijn. Een voorbeeld van een interview waarin een breed scala aan psychiatrische beelden aan de orde komt, is de Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders (SCID). De SCID bestaat uit de SCID-I, voor de diagnostiek van as-i-stoornissen, en 12

13 de SCID-II, voor de diagnostiek van as-ii-stoornissen. Voor de diagnostiek op as-ii-stoornissen wordt ook de Structured Interview for DSM-IV Personality (SIDP-IV) gebruikt. De stoornisspecifieke zorgprogramma s gaan nader in op deze en andere stoornisspecifieke diagnostische interviews Psychologische testdiagnostiek De patiënten ondergaan ook algemeen (neuro)psychologisch onderzoek en persoonlijkheidsonderzoek. Psychologische diagnostiek doet men overigens niet in de acute fase van een psychose, maar pas wanneer de patiënt voldoende is gestabiliseerd, zodat het toestandsbeeld de testresultaten niet te veel beïnvloedt. De diagnosticus neemt ook factoren als draagkracht, middelengebruik, medicatiegebruik, fysieke beperkingen, motivationele aspecten mee bij het opstellen van een onderzoekstraject Neuropsychologische diagnostiek Neuropsychologische diagnostiek betreft psychologisch onderzoek naar intelligentie en cognitieve en sociale functiestoornissen. Binnen het neuropsychologisch onderzoek worden de verschillende capaciteiten in kaart gebracht bijvoorbeeld op het gebied van aandacht, concentratie, geheugen, planning, verwerkingssnelheid, flexibiliteit van denken, motorische functies en spraak. Stoornissen op bovenstaande gebieden kunnen het gevolg zijn van diverse ziektebeelden of onderliggende factoren, zoals traumatisch hersenletsel, schizofrenie, epilepsie, tumoren en ziekten die het zenuwstelsel aantasten. Ook kunnen er afwijkingen naar voren komen die zijn veroorzaakt door medicatie en excessief middelengebruik. Bij individuele patiënten kan een verband tussen deze factoren en het delictrisico echter plausibel zijn. Interpretatie en advisering van testmateriaal vindt in dit kader plaats. Het voornaamste doel van neuropsychologische diagnostiek is cognitieve beperkingen op te sporen die het alledaagse functioneren en de behandeling beïnvloeden. De ernst van de beperkingen bepaalt mede de specifieke bejegening die de patiënt behoeft, in casu het behandelaanbod dat aansluit bij de (on)vermogens van de patiënt. Tevens kan iets gezegd worden over de mate waarin en wijze waarop de patiënt naar verwachting kan profiteren van de aangeboden behandeling. Voor voorbeelden van neuropsychologische testen die te gebruiken zijn bij mensen met een LVB wordt verwezen naar de uitgave van de Task Force Licht Verstandelijk Beperkten (TF LVB) Persoonlijkheidsonderzoek Het persoonlijkheids(test)onderzoek is gericht op het, met meetinstrumenten en interviews, nader in kaart brengen van persoonlijkheidseigenschappen, -stoornissen en structuur. Hiertoe zijn in de psychologie meetinstrumenten ontwikkeld, bijvoorbeeld de MMPI-II (Minnesota Multiphasic Personality Inventory - 2e versie), NVM (Nederlandse Persoonlijkheids-Vragenlijst), UCL (Utrechtse Coping Lijst) en de NPV (Nederlandse Persoonlijkheids-Vragenlijst). De meetinstrumenten verschaffen informatie over hoe snel iemand bijvoorbeeld angstig en gespannen raakt, hoezeer iemand introvert/extravert is, hoeveel frustratie iemand kan tolereren en in welke mate iemand zelf verantwoordelijkheid ervaart voor zijn problemen Gedragsobservatie Om de conclusies van de andere vormen van diagnostiek aan te vullen en deze te versterken of te nuanceren gebruikt men gerichte gedragsobservaties tijdens therapie, activiteiten in de leefgroep en begeleid verlof, die men van tijd tot tijd herhaalt. De resultaten van observatieonderzoek geven mede richting en inhoud aan de behandeling

14 Tijdens de diagnostische fase van de opname van een forensische patiënt is de bijdrage van de sociotherapeuten een belangrijk onderdeel van de multidisciplinaire diagnostische besluitvorming. Zij observeren het gedrag op de leefgroep en dus de interactie met medewerkers en andere patiënten, hoe de patiënt omgaat met zijn/ haar dag en nacht ritme, hoe de dagelijkse lichaamsverzorging verloopt, welke gespreksonderwerpen wel of niet mogelijk zijn, de mate van probleeminzicht, het beleven van het delict en veroordeling, op welke benaderingswijze de patiënt positief reageert en welke benaderingswijze negatief werkt. Met probleemgestuurde rapportage is het mogelijk om speciaal aangewezen onderwerpen scherper en gerichter te exploreren. Het deelplan verpleging is leidraad voor deze onderwerpen en de observatieperiode als geheel. Idealiter wordt in deze observatie begonnen met het signaleringsplan, samen met de patiënt. Indien dit niet mogelijk is wegens bijvoorbeeld ernstig psychisch disfunctioneren of non-compliance, is de doelstelling dit signaleringsplan vanuit het perspectief van de sociotherapeut op te stellen Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt De zorgvragen, zorgbehoeften en de motivatie van de patiënt worden ook in kaart gebracht, waar mogelijk in overleg met de familie. Patiënten in de fpa zijn over het algemeen niet vrijwillig opgenomen en hebben door hun psychiatrische stoornis of verminderde verstandelijke vermogens vaak een beperkt ziektebesef en inzicht. Het is van belang de punten waar men kan aansluiten bij de wensen van de patiënt op te nemen in het behandelplan. Zo wordt er geïnvesteerd in een samenwerkingsrelatie en kan perspectief worden geboden, hetgeen van groot belang kan zijn voor de behandeling. Er zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar om op dit punt tot een gestructureerde gegevensverzameling te komen. Voorbeelden van instrumenten om zorgvragen en zorgbehoeften vast te stellen zijn de CRA Tevredenheidslijst (TvL) 6 de 11 functionele gezondheidspatronen, de lijst van Gordon (Gordon, 1994), vooral in gebruik voor patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en het 8-fasenmodel (Van Leeuwen-Den Dekker & Heineke, 2008), dat vooral toepassing vindt bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Een ander voorbeeld is de CAN-FOR (Camberwell Assessment of Need - Forensic Version; McCrone, Leese, Thornicroft, Griffiths & Padfield, 2000; Phelan, Slade, Thornicroft, Dunn, Holloway, Wykes, Strathdee, Loftus, McCrone & Hayward, 1995). De CAN-FOR stelt zorgbehoeften op 22 gebieden gestructureerd vast en biedt de patiënt de mogelijkheid aan te geven in hoeverre tot nu toe aan deze behoeften tegemoet is gekomen. De gegevens kunnen als uitgangspunt dienen voor een nadere kwalitatieve exploratie van de zorgbehoeften. Voor meer informatie over deze instrumenten zie de stoornisspecifieke zorgprogramma s Vaktherapeutisch onderzoek Kenmerkend voor vaktherapie is het handelingsgericht en ervaringsgericht werken. Vaktherapeuten werken aan behandeldoelen op diverse niveaus, zoals het bewerkstelligen van verandering, ontwikkeling, stabilisatie of acceptatie op emotioneel, gedragsmatig, cognitief, sociaal of lichamelijk gebied. Voor zover vaktherapie bijdraagt aan de diagnose dan is dit altijd in het kader van aanvullende diagnostiek. Door gerichte vaktherapeutische observatie doet de vaktherapeut onderzoek naar de aard, oorzaken en instant houdende factoren van de problematiek. De patiënt krijgt opdrachten die duidelijkheid kunnen verschaffen over aspecten als omgaan met en uiten van emoties, hanteren van copingmechanismen, hanteren en stellen van grenzen, omgaan met sociale situaties, contactuele vaardigheden, motorische vaardigheden, herkennen en aanbrengen van structuur. Door de

15 bespreking van de ervaringen van de patiënt wordt ook duidelijkheid verschaft over de mate van zelfinzicht, ziekte- en probleembesef, het abstractievermogen, het vermogen om te verwoorden, de behandelmotivatie en verwachtingen ten aanzien van de behandeling. Vanuit zijn observaties stelt de vaktherapeut een vakspecifieke diagnose, toegespitst op de omgang met de vaktherapeutische middelen. Deze vakspecifieke diagnose kan een aanvulling vormen op de algemene diagnose zoals beschreven in het behandelplan. In het bijzonder bij patiënten met sterk (verbale) afweermechanismen, beperkte verbale mogelijkheden alsook bij patiënten met emotionele afvlakking door bijvoorbeeld psychotische problematiek kan de informatie uit de vaktherapie aanvullend zijn voor het inschatten van de behandelmogelijkheden. Voor meer informatie over vaktherapie wordt verwezen naar het hoofdstuk behandeling Aandachtspunten in de forensische diagnostiek De diagnostiek in een forensische setting kent een aantal specifieke aandachtspunten (De Ruiter & Hildebrand, 2005) Onderzoek naar het sociale netwerk Het sociale netwerk van een patiënt is van invloed op het recidiverisico. Dit geldt voor zowel het netwerk binnen de instelling als dat daarbuiten. Het in kaart brengen van deze netwerken dient de volgende doelen: Verschaft informatie over de diagnostiek van de stoornis, het verloop ervan en over het delict. Schatting van het recidiverisico (bijvoorbeeld als een patiënt zich in een crimineel milieu heeft bewogen) en de hieruit voortvloeiende aanwijzingen voor de behandeling. Personen uit het netwerk bij de behandeling betrekken. Een netwerk dat steun biedt, kan het behandelproces en de mogelijkheden voor resocialisatie positief beïnvloeden. Het maatschappelijk werk heeft een essentiële taak in het onderzoek van het externe netwerk. Een voorbeeld van een instrument hiervoor is de Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA). De FSNA in de huidige vorm is voor fpa s niet bruikbaar. Er zijn ontwikkelingen om een verkorte FSNA uit te brengen Interculturele diagnostiek 7 Bij opname meldt de instelling op indicatie de patiënt met een niet-westerse achtergrond aan voor een cultuuronderzoek. Dit staat stil bij culturele determinanten in de ziekte, de behandeling en het delict. Een interview geeft vervolgens inzicht in de acculturatie en de wijze waarop de patiënt in de eigen en in de Nederlandse cultuur staat. Ook komt aan de orde hoe hij zijn ziekte ziet en hoe dat in zijn eigen cultuur ligt, alsook hoe de communicatie in de behandeling verloopt en welke wensen de patiënt heeft op dit punt. Als zijn Nederlands te beperkt is, worden bij de interviews en testen tolken ingeschakeld. Daarnaast wordt er feitenkennis over de desbetreffende cultuur verzameld. Het verslag geeft een advies voor de behandeling en geeft ook aan welke vormen van diagnostiek men eventueel verder kan gebruiken. Culturele factoren kunnen testresultaten beïnvloeden, maar maken soms ook dat slechts beperkt testonderzoek mogelijk is door het ontbreken van geëigende instrumenten Diagnostiek van middelengebruik Middelengebruik speelt bij meer dan de helft van de patiënten een rol (Brand, Lucker & Van den Hurk, 2009). Het leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een grotere kans op terugval, ook al onderkent men wel de mogelijke functie van middelengebruik als zelfmedicatie. 7 In aangepaste vorm overgenomen uit een interne notitie van de Van Mesdagkliniek. 15

16 Delinquentie, psychopathologie, verslaving en overige risico s zijn nauw verweven. Verslaving tijdig herkennen en beoordelen is dan ook van groot belang. Het verdient aanbeveling op indicatie bij aanvang van de opname een verslavingsanamnese af te nemen. Het samengaan van middelenmisbruik en psychiatrische stoornissen (dubbele diagnose) heeft sterk negatieve consequenties voor de behandeling. De comorbiditeit leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een vergrote kans op terugval. Het tijdig herkennen en beoordelen van beide aandoeningen is dan ook van essentieel belang voor het slagen van de behandeling (Dom, Dijkhuizen, Van der Hoorn, Kroon, Muusse, Van Rooijen, Schroevers & Van Wamel (red), 2013). Voor de screening, diagnostiek en meting van de ernst van het middelengebruik zijn diverse instrumenten beschikbaar. In de verslavingszorg wordt bij de diagnostiek naar middelenafhankelijkheid tijdens de intake onder andere de EuropASI of de MATE (-Crimi) afgenomen (Guiot, Smeerdijk, Franklin & Kuiper, 2009). Voor patiënten met een licht verstandelijke beperking is er voor het inventariseren van verslavingsproblematiek de SUMID-Q ontwikkeld (Van der Nagel, Kiewik, Van Dijk, De Jong & Didden, 2011) Delictgerichte diagnostiek 8 Er wordt in de diagnostische fase gestart met de delictgerelateerde diagnostiek. Tijdens de behandelfase wordt dit verder uitgewerkt. Voor een beschrijving wordt verwezen naar het hoofdstuk behandeling. 8 FPA s hanteren verschillende termen, bijvoorbeeld: delictanalyse, delictketen of delictscenarioprocedure. In dit advies wordt de term delictscenario gehanteerd. 16

17 3. Risicotaxatie 3.1 Inleiding Risicotaxatie, de inschatting van de kans op recidive, neemt een centrale plaats in binnen de forensisch psychiatrische zorgprogramma s. Dit hoofdstuk gaat in op risico- en beschermende factoren en de meest gebruikte vormen van risicotaxatie en risicotaxatie-instrumenten. Risicotaxatie vindt op verschillende momenten gedurende de behandeling plaats aangezien het verlagen van het recidiverisico een belangrijk behandeldoel vormt. In de resocialisatiefase ondersteunt risicotaxatie ook de communicatie over risico s. Het doel van risicotaxatie is tweeledig: Het recidiverisico bepalen voor elke forensisch psychiatrische patiënt. Dit risico is van invloed op de intensiteit van de behandeling en beveiliging volgens het risicoprincipe. De identificatie van de specifieke statische en vooral dynamische risicofactoren voor elke delinquent. Volgens het behoefteprincipe richt de behandeling zich vooral op de dynamische risicofactoren, daarbij rekening houdend met de statische risicofactoren. 3.2 Risicofactoren De grondslag van iedere methode van risicotaxatie is de inventarisatie van factoren die nauw samenhangen met de kans op een toekomstig delict. Daarbij is er een onderscheid tussen statische en dynamische risicofactoren (Andrews & Bonta, 1994). Om risicofactoren te inventariseren kan men zich overigens meestal niet beperken tot dossierinformatie Statische risicofactoren Statische risicofactoren zijn factoren die in de regel niet door behandeling zijn te beïnvloeden (Andrews & Bonta, 1994). Er is veel onderzoek gedaan naar statische risicofactoren. Statische factoren zijn bijvoorbeeld een langdurige geschiedenis van antisociaal gedrag en delicten, die wijst op een deviante ontwikkeling, alsook een familiegeschiedenis met criminaliteit, gebrekkig ouderlijk toezicht en onvoldoende ouderlijke discipline (Gendreau, Little & Goggin, 1996; Andrews & Bonta, 2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005). Recidive van gewelddadig gedrag gaat ook samen met geringere persoonlijke en educatieve prestaties. Het aantal eerdere veroordelingen en het aantal schendingen van voorwaarden zijn voorbeelden van statische risicofactoren die kunnen toenemen, zelfs wanneer een persoon in intramurale behandeling is Dynamische risicofactoren Dynamische factoren zijn doorgaans wel te beïnvloeden door behandeling. Belangrijke dynamische risicofactoren die uit verschillende onderzoeken naar voren komen (Gendreau, Little & Goggin, 1996; Andrews & Bonta, 2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005), zijn: antisociaal of crimineel gedrag; omgang en identificatie met criminele vrienden; persoonlijke kenmerken als impulsiviteit, rusteloosheid, agressie, geringe probleemoplossend vermogens; gering vermogen tot zelfregulatie. Onderscheiden worden acute en stabiele dynamische risicofactoren (Harris, Rice & Quinsey, 1998). Acute dynamische risicofactoren zijn slechts gedurende korte perioden (dagen of minuten) manifest en kunnen snel veranderen. Voorbeelden: intoxicatie; toegang tot een mogelijk slachtoffer; 17

18 acute boosheid. Acute factoren kunnen van invloed zijn op de aanloop naar een delict en zijn daarom een signaal voor acuut delictgevaar, maar hebben weinig voorspellende waarde op de langere termijn (Hanson, 2000; Hanson & Harris, 2001). Stabiele dynamische risicofactoren zijn beïnvloedbare factoren die zich langere tijd voordoen (maanden of jaren). Voorbeelden zijn alcoholisme of een persoonlijkheidsstoornis (Hanson, 2000; Hanson & Harris, 2001). De stabiele dynamische risicofactoren geven richting aan de behandeling, omdat hun reductie samengaat met een afname van het recidiverisico (Andrews & Bonta, 1994) Beschermende factoren De ontwikkelingen op het gebied van risicotaxatie tonen dat het van belang is ook aandacht te schenken aan beschermende of protectieve factoren (Fitzpatrick, 1997; Rogers, 2000; De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007). Beschermende factoren zijn kenmerken van de persoon en zijn omgeving die het risico op recidive verlagen. Voorbeelden van beschermende factoren zijn: een hoog opleidings- en intelligentieniveau; voldoende ziektebesef en inzicht; een adequaat vermogen tot aanpassing; voldoende lerend vermogen; therapie- en medicatietrouw; zich onthouden van middelengebruik. Ook omgevingsfactoren kunnen positief bijdragen aan het behandelproces en het voorkómen van nieuwe delicten (De Vogel et al, 2007): een ondersteunend sociaal netwerk; een adequate dagbesteding; adequaat omgaan met financiën; een stabiele partnerrelatie. Beschermende factoren verkleinen de invloed van risicofactoren door de weerbaarheid van de patiënt te bevorderen (Fitzpatrick, 1997). Er bestaat echter weinig wetenschappelijk onderzoek over de identificatie en werking van beschermende factoren, terwijl de onderzoeken die er zijn zich voornamelijk richten op jeugd (De Vogel et al, 2007). In 2007 is de SAPROF (Structured Assessment of Protective Factors for Violence Risk; De Vogel, De Ruiter, Bouman & De Vries Robbé, 2007) ontwikkeld. Dit is een beoordeling volgens vaste regels van beschermende factoren, die men kan gebruiken als aanvulling op de gestructureerde risicotaxatie. 3.3 Soorten risicotaxatie Gestructureerde klinische risicotaxatie Gestructureerde klinische risicotaxatie combineert de empirisch vastgestelde risicofactoren met het oordeel van een deskundige. Daarbij voert de deskundige gestandaardiseerd een risicotaxatie uit met een checklist van empirisch vastgestelde risicofactoren. Naast statische factoren gaat het ook om dynamische factoren en kan zowel het recidiverisico als de verandering daarvan worden gemeten. De deskundige gebruikt zijn kennis en ervaring niet alleen om risicofactoren te scoren, maar ook om de items te interpreteren, te integreren, te combineren en te wegen. Het eindoordeel over het risico van toekomstige recidive luidt vervolgens laag, matig of hoog. Behalve een inschatting van het recidiverisico heeft deze methode de volgende opbrengsten: Aanknopingspunten voor de behandeling. 18

19 Aanknopingspunten voor een meer consistente en transparante besluitvorming over verlof en uitstroom. Aanknopingspunten voor betere communicatie tussen de professionals over de risico s tijdens behandeling en resocialisatie. Op welke risico s is men bij een bepaalde patiënt bedacht, welke factoren lenen zich voor een op de persoon toegesneden risicomanagement, en hoe ziet dat eruit voor de verschillende soorten verlof? Betere bescherming van de rechten van de patiënt. Gegevens voor de evaluatie van de behandeling (door herhaald te meten). Internationaal klinisch onderzoek toont aan dat het verrichten van risicotaxaties bij personen die onder invloed van een geestesstoornis een delict plegen een belangrijk instrument is om het recidiverisico in te kunnen schatten. Onderzoek laat zien dat gestructureerde risicotaxatie (zowel actuariële risicotaxatie als het gestructureerde klinische oordeel) betrouwbaarder is en een betere inschatting geeft van de kans op recidive dan een ongestructureerd klinisch oordeel (Campbell, French & Gendreau, 2007; Hildebrand, Hesper, Spreen & Nijman, 2005; De Vogel, 2005). In een onderzoek van De Vogel (2005) voorspelde het gestructureerde klinische oordeel seksuele recidive voor plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag na een tbs-behandeling beter dan een actuariële inschatting. Het beeld is echter niet eenduidig (De Vogel, De Ruiter, Hildebrand, Bos & Van de Ven, 2004). 3.4 Gebruikte risicotaxatie-instrumenten De Historical Clinical Risk Management-20 (HCR-20;Webster, Douglas, Eaves & Hart, 1997; geautoriseerde Nederlandse versie: Philipse, De Ruiter, Hildebrand & Bouman, 2000) en de Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensisch Profiel, CIFP, 2000) worden momenteel binnen de forensische psychiatrische instellingen gebruikt om het risico op gewelddadige recidive en onttrekkingen in te schatten. Momenteel zijn van beide instrumenten nieuwe versies ontwikkeld of in ontwikkeling. Deze moeten nog gevalideerd worden. De Psychopathy Checklist Revised (PCL-R; Hare, 1991, 2003; Nederlandse bewerking: Vertommen, Verheul, De Ruiter & Hildebrand, 2002) is een checklist om psychopathie te meten. Daarnaast worden in de fpa s ook instrumenten gebruikt die de focus leggen op de protectieve factoren ten behoeve van de behandeling. Voorbeelden daarvan zijn de Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START; Webster, Martin, Brink, Nicholls & Middleton, 2004) en de Structured Assessment of Protective Factors (SAPROF; De Vogel et al. 2007). Deze worden afgenomen als aanvulling op de HCR-20 of de HKT-30. Door deze instrumenten te gebruiken kan er beter vorm worden gegeven aan het risicomanagement, aangezien het in kaart brengen van beschermende factoren een essentieel onderdeel is van de risicotaxatie. Een uitgebreide beschrijving van bovengenoemde instrumenten staat in bijlage 1. 19

20 4. Behandeling 4.1 Doel van de behandeling De behandeling is erop gericht de (effecten van de) psychopathologie te verminderen en risicofactoren die delictgedrag kunnen veroorzaken te minimaliseren. Daartoe beoogt de behandeling het risico op delictrecidive te minimaliseren. Verder beoogt een fpa een brugfunctie te vormen tussen Justitie en de GGZ. De behandeling heeft diverse subdoelen: Besef en, zo mogelijk, inzicht krijgen in de problematiek en de gevolgen ervan voor zichzelf en voor anderen. Copingvaardigheden aanleren. Acceptatie van de blijvende beperkingen en het aanvaarden van begeleiding daarbij. Cognities als overtuigingen, waarden en normen beïnvloeden. 4.2 Behandeling als proces Inleiding Behandeling is een dynamisch proces. Op grond van periodieke evaluaties kan men behandeldoelen bijstellen en toevoegen. Door deze mee te nemen in het behandelplan worden ze geactualiseerd en verfijnd. Dit geldt zowel de gehele behandeling als onderdelen ervan. Een patiënt met behandeldoelen op verschillende gebieden kan bijvoorbeeld vooruitgang boeken in het ene gebied en stagneren in een ander. Zo krijgen vooruitgang, stagnatie en achteruitgang hun specifieke vorm en betekenis, en bieden zij aanknopingspunten voor de verdere actualisering van het behandelplan. We onderscheiden globaal de volgende behandelfasen: instroomfase; therapeutische fase; resocialisatiefase. Deze fases worden echter lang niet altijd doorlopen door de duur van de opname en het geldende forensisch kader Instroomfase Deze fase is aan de orde geweest in de hoofdstukken diagnostiek en risicotaxatie en is bedoeld om te komen tot een op maat gesneden behandelprogramma. De gemiddeld duur van de fase is 6 weken tot 3 maanden. In deze fase ligt de nadruk op: diagnostiek; gedragsobservatie van de patiënt; kennismaking van de patiënt met de gang van zaken in de instelling, het personeel en de medepatiënten. In deze fase staan observatie en risicotaxatie centraal; de focus ligt vaak op het stabiliseren van het toestandsbeeld. Ook worden behandeldoelen geformuleerd en een plan voor het vervolgtraject (na opname fpa) opgesteld. Binnen zes weken moet er een behandelplan zijn opgesteld met behandeldoelen en de wijze waarop men deze gaat aanpakken. Conform de WGBO wordt bij opname direct een voorlopig behandelplan opgesteld. Als de behandeling vordert, en duidelijk wordt wat er met de patiënt mogelijk is, kan men het behandelplan zo nodig aanpassen. Verslagen van eerder uitgevoerde behandelmodules en hun resultaten komen in het dossier. Zo is na te gaan welke behandelelementen effectief blijken voor de patiënt in kwestie. Het is cruciaal de patiënt te betrekken bij zijn behandelplan en dat met hem, op zijn eigen niveau, door te nemen. 20