Nederlands tijdschrift voor. Kinderfysiotherapie. december 2010 jaargang 22. Laatste editie Idiopathische tenenlopers Graded activity

Transcriptie

1 Nederlands tijdschrift voor Kinderfysiotherapie december 2010 jaargang Laatste editie Idiopathische tenenlopers Graded activity

2 Inhoud Redactioneel & 2 Redactie en bestuur over Laatste editie 4 Onderzoek naar het bewegingspatroon van de knie en de enkel bij idiopathische tenenlopers tijdens lopen. D.A. Velders, E.E.A. Rameckers 12 Concept behandeling van idiopatische tenenlopers op basis van motorische leerprincipes Een eerste opzet om leerprincipes toe te passen bij de therapie betreffende het bewegingspatroon van idiopatische tenenlopers in een behandelconcept te verwerken. D.A. Velders, E.E.A. Rameckers 16 Casusbespreking: Verbetering van het looppatroon bij een 10 jarig meisje met idiopathische tenengang (en de rol van de cognitieve benaderingswijze in de behandeling) M. Maassen-Peters, D.A. Velders 24 Het gebruik van een belastingschaal bij kinderen tussen de 8 en 12 jaar voor het meten van subjectief ervaren belasting tijdens training M.W. Bulthuis,R. van Empelen,I.Heimeriks,J.Dronkers 32 De Nederlandse Activities Scale for Kids (ASK-NL) een cross culturele validatie Mirelle JPM Stukstette, Janjaap van der Net, Tim Takken, Nancy L Young, Paul JM Helders 37 Graded Activity (GA) bij kinderen en jongeren met Medisch Onverklaarde Klachten. De Mokkende jeugd. Een vervolg Gert Dedel 43 Reactie Ik ben genoemd.. Rob de Bie, hoogleraar uit Maastricht 44 Voor u op pad De Spastische heup, preventief en curatief beleid van (sub)luxatie, symposium over het beleid ten aanzien van de spastische heup. Door Rita van der Sande 46 Op de boekenplank Waar is de grens, omgaan met gedragsproblemen bij kinderen De grote oversteek, in een roeiboot over de Atlantische oceaan Ines Dragt, redactie 48 Kindertekening Timon, 8 jaar Voor u ligt de laatste editie van het Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie. Hoe kan dat zult u zich afvragen? Verdwijnt het tijdschrift? Zijn er geen artikelen meer? Dit kan ik u toelichten. 10 jaar geleden was er geen tijdschrift meer en heeft het bestuur van de NVFK een noodoproep gedaan om het tijdschrift nieuw leven in te blazen. Dat is gelukt en met de toenmalige versgebakken redactie, nieuwe vormgever, nieuwe drukker zijn we begonnen met de realisatie van het Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie. Intensieve lobby naar aspirant auteurs, neerzetten van een netwerk bij gerenommeerde auteurs en zelf in de pen klimmen hebben ertoe geleid dat we een ontwikkeling doormaakten die uiteindelijk heeft geleid tot het Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie in de redactionele opmaak zoals jullie nu kennen met een scala aan artikelen en rubrieken met een zeer enthousiaste redactie. Het gaat geweldig dus waarom wordt er dan gestopt? Hier komen we op de nieuwe ontwikkelingen, want ook de NVFK en de beroepsgroep heeft een grote ontwikkeling doorgemaakt in die 9 jaar. Professionalisering, evidence based handelen, internationalisering en hogere kwaliteit kenmerken deze ontwikkelingen. In deze periode is de opleiding kinderfysiotherapie ondergebracht in een Master traject waarin structureel meer aandacht wordt gegeven aan evidence based handelen. Dit vertaalt zich ook naar de ontwikkelingen voor de redactie. Hoogstaande artikelen worden steeds meer aangeboden op specifieke expertise gebieden, waarbij de inhoudelijke expertise van de redactie uitgebreid zou moeten worden als we dit kwalitatief goed wilden begeleiden. De taken waren in de redactie steeds bij 1 persoon gelegd en bij ziekte of uitval moeilijk op te vangen. Kortom de vraag naar verdere inbedding in meer professioneel organisatie werd langzaam wenselijk. Als je inhoudelijk groeit dan moet de organisatie ook meegroeien. Deze ontwikkeling was al langer onderwerp van gesprek tussen de redactie het huidige bestuur maar ook al met het vorige bestuur. Dit heeft geleid tot een versnelde herbezinning op alle redactionele taken en inbedding in een nieuwe organisatie. Hierbij deed zich de kans voor om een inbedding te krijgen binnen het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie (NTvF). Het Tijdschrift Kinderfysiotherapie maakt in het vervolg integraal deel uit van het NTvF, dit is zichtbaar in het colofon van het NTvF. Zowel de organisatie van het NTvF (o.a. online document beheer) als de redactie structuur ( een eigen redacteur voor de kinderfysiotherapie), bieden nieuwe mogelijkheden om de kinderfysiotherapie in het Nederlandse taal gebied breed onder de aandacht te brengen (verspreiding onder meer dan abonnees). Hiermee wordt een missie van de NVFK ingelost, nl kennis over de kinderfysiotherapie stimuleren door deze onder de aandacht van een breed lezerspubliek te brengen.wat doe je dan als redactie, want het doet toch pijn. Je eigen kindje overdragen aan een grote broer. Wat zal er mee gebeuren? Hadden we toch niet zelf de verdere groei moeten begeleiden? Zeker als je het enthousiasme van alle redactieleden ziet, die in hun spaarzame vrije tijd al dit werk doen. Het is dan ook niet gemakkelijk dit los te laten, maar een ding heb ik in mijn priveleven als vader en in mijn werk als kinderfsyiotherapeut gemerkt. Als je te lang vasthoudt en wilt controleren dan rem je ieders ontwikkeling, ook al lijkt dat op het eerste moment niet zo. Dus nu ligt voor u de laatste editie. Als we bekijken hoe dit in de 9 jaar veranderd is dan zie ik een enorme groei aan potentie om te kunnen schrijven en vooral de thema s schrijven, DCD 2 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september 2010

3 Van de bestuurstafel Nieuws en CP zijn topics geweest die frequent belicht zijn. Deels een eenzijdig aanbod maar met verve uitgewerkt. Hiermee wil ik ook alle auteurs bedanken voor hun bijdrage en energieke inzet om het Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie vorm te geven. Tegelijkertijd roep ik jullie allemaal op om te blijven schrijven voor het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie en daar ons gezicht van de kinderfysiotherapie heel duidelijk zichtbaar te maken. Ook de aspirant auteurs nodig ik uit om te schrijven omdat de doelstelling van Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie is om praktiserende beroepsmatige toegankelijke artikelen te publiceren die evidence based zijn. Vergeet niet dat de lezersgroep vele malen groter wordt en eindelijk alle fysiotherapeuten nu ook toegang krijgen tot onze artikelen. Stopt nu dan alles op redactioneel vlak? Nee, zeker niet. Binnen een aantal maanden wordt een website redactie gevormd om via andere kanalen relevante en actuele informatie bij de kinderfysiotherapeut te krijgen, hiervoor zullen binnenkort de vacatures aangegeven worden. Een website redactie past geheel in het digitaliserende tijdsbeeld en gaat samen met de NVFK een mooie uitdaging aan. In vorige editie is al aangekondigd dat de NVFK voor alle leden lidmaatschap en full text toegang heeft gerealiseerd met Pediatric Physical Therapy (PPT). Dit is mogelijk geworden omdat de besturen van de pediatrische sectie van de APTA (de Amerikaanse zuster van de KNGF) en de NVFK zijn overeen gekomen dat het tijdschrift PPT in het vervolg het gezamenlijke, internationale, verenigingsblad is. Dit is een unieke prestatie en ook hiervoor daag ik alle (aspirant)auteurs uit om onze ontwikkelingen te beschrijven. Met deze internationale samenwerking lost de NVFK een andere missie in, n.l. de Nederlandse kinderfysiotherapeuten toegang geven tot de internationale ontwikkelingen van het vakgebied kinderfysiotherapie in de meest brede zin. Zijn we nu treurig als we deze ontwikkelingen zien. Ik niet, ik denk juist dat we alle andere lidverenigingen laten zien hoe je met kwalitatieve groei en ontwikkelingen meegroeit en je aanpast, waardoor je betere kwaliteit kunt bieden. Mogelijk een typische goede eigenschap van kinderfysiotherapeuten. Ik wil vooral nu de collega redactieleden bedanken voor al het enthousiaste werk en het teamgevoel dat altijd op de voorgrond stond. Vanaf de start tot de laatste dag is dat een grote kracht geweest. Dat zal ik zeker missen. We hebben onze nek uitgestoken en iets heel moois gerealiseerd, nu steken we onze nek weer uit door het stokje door te geven in de estafette van de ontwikkeling. Ik weet dat dit stokje in heel goede handen komt en ik wens Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie net zo veel plezier met het redactie werk voor het katern kinderfysiotherapie als wij hebben gehad. Een goede toekomst voor ons allen wens ik jullie Eugene Rameckers Naschrift van de Bestuurstafel In het bovenstaande hebt u kennis kunnen nemen van de meest recente ontwikkelingen rond het Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie (TvKfth). U weet nu hoe het TvKfth enerzijds is samengegaan met het NTvF en anderzijds een internationale samenwerking is aangegaan met de Amerikaanse zuster vereniging en deel uitmaakt van PPT. Belangrijke ontwikkelingen die in de context van het 25 jarig lustrum onderstrepen dat de NVFK, de kinderfysiotherapie in Nederland, een nieuwe fase in gaat. Deze fase wordt vooral gekenmerkt door het beschikbaar maken van meer hoog gekwalificeerde kennis voor de leden van de NVFK. Dit past in de ontwikkeling van een vakgebied dat zich tot Master niveau ontwikkelt en dat de laatste inzichten op het gebied van Evidence Based Practice volgt. Het bestuur van de NVFK is de huidige redactie (en alle redacties in de voorgaande jaren) dank verschuldigd voor de professionaliteit, toewijding en geïnvesteerde energie nodig voor het tot stand brengen van het Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie. Het zijn vele collega s geweest in en buiten de beroepsvereniging van de kinderfysiotherapie die de redactie kleur hebben gegeven. Ons tijdschrift heeft al die jaren gestaan voor een mooi en kwalitatief goed visite kaartje van de NVFk en de Nederlandse Kinderfysiotherapie. HEEL VEEL DANK! Ten slotte wenst het bestuur van de NVFK de redactie en al onze leden heel mooie feestdagen, waarin ik hoop dat er naast alle gezins- en familie activiteiten nog voldoende tijd overblijft om dit laatste nummer van het Tijdschrift Kinderfysiotherapie en het speciale lustrumnummer aandachtig te lezen. Het bestuur spreekt de wens uit dat 2011 voor eenieder zowel prive als professioneel een goed jaar wordt, wij hopen u allen weer te treffen op een van de verenigingsactiviteiten. Janjaap van der Net, Voorzitter NVFK Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september

4 Onderzoek naar het bewegingspatroon van de knie en de enkel bij idiopathische tenenlopers tijdens lopen. D.A. Velders a,c *, E.E.A. Rameckers b,c,d Introductie Binnen het werkveld van de kinderfysiotherapeut wordt de idiopatische tenenloper regelmatig gezien. Het kenmerk van idiopatische tenenlopers is gebrek aan hielcontact tijdens initial contact. Dit looppatroon, gekenmerkt door steunname op de voorvoet of tenen gedurende de standfase van de gangcyclus kan gezien worden bij kinderen, die net zelfstandig lopen. Binnen enkele maanden is dit normaal gesproken veranderd in het looppatroon met hiel en volle voet belasting in de standfase. Het gewicht wordt op dat moment gedragen door achtereenvolgens de hiel, laterale voetrand en tenen. Sommige kinderen blijven echter op de tenen lopen, zonder dat er aanwijzingen zijn voor spieraandoeningen of neurologisch lijden. Deze kinderen worden idiopathische tenenlopers genoemd. 5 Daarnaast beschrijven Westberry et al als kenmerk dat kinderen met ITW hun looppatroon kunnen normaliseren. 8 Uit de studie van Sobel et al zou bij 13% van de kinderen balansproblemen optreden 17. Echter Caselli et al beschrijven dat de kinderen met een normaal, goed gecoördineerd, efficiënt gangpatroon lopen, zonder evenwichts- en/of balansproblemen. 16 Beide auteurs definiëren de balansproblemen niet in hun artikel, het is hierdoor niet duidelijk of zij over hetzelfde probleem schrijven. De prevalentie varieert van 7-24%, waarbij het percentage voor jongens hoger ligt dan voor meisjes 5. De diagnose wordt gesteld op basis van exclusie. Dit betekent dat de oorzaak van het tenenlopen onbekend is. Inzicht in de etiologie van het tenenlopen draagt mogelijk bij aan de meest geschikte manier van onderzoeken en behandeling. Tot op heden is binnen de literatuur en het werkveld geen consensus over onderzoek en behandeling van de idiopatische tenenloper. Uit literatuuronderzoek blijkt dat gerichte gangbeeld-analyse mogelijkheden biedt om idiopathische tenenlopers te diagnosticeren. 1,3, 5 Het differentiatieproces tussen het tenenlopen door kinderen met een onderliggende stoornis, zoals cerebrale parese (CP), en het looppatroon van idiopathische tenenlopers is belangrijk om een zo adequaat mogelijke behandeling in te zetten. Naast nadere diagnostiek, zoals het uitsluiten van Samenvatting Het bewegingspatroon van de knie bij idiopatische tenenlopers is met weinig consensus beschreven. De huidige onderzoeken beperken zich tot analyse van het bewegingspatroon van de enkel al dan niet in combinatie met de lengte van de Mm. Triceps Surae. Ten behoeve van de diagnostiek en behandeling is het van belang meer inzicht te krijgen in het bewegingspatroon van de idiopathische tenenloper. Het bewegingsapparaat en bewegingspatroon in de onderste extremiteit van de idiopatische tenenloper (n=20) is in deze studie vergeleken met dat van een, in leeftijd vergelijkbare, controlegroep (n=12). Uit het lichamelijk onderzoek blijkt een verminderde passieve dorsaalflexie bij de idiopatische tenenloper. De popliteal angle is kleiner dan bij de controlegroep, wat duidt op een verminderde lengte van de Mm. Hamstrings. Uit de ganganalyse blijkt dat gedurende initial contact de dorsaalflexiestand van de enkel verminderd is ten opzichte van de controlegroep. Tijdens heel rise is er bij 17 idiopathische tenenlopers extensie van de knie gemeten. In de controlegroep is deze extensie slechts bij 1 kind vastgesteld. Uit deze studie blijkt dat er zowel bij het lichamelijk onderzoek als bij de ganganalyse parameters zijn waarmee de idiopathische tenenloper onderscheiden kan worden van het kind met een normaal looppatroon. Deze resultaten leveren een bijdrage aan de ontwikkeling van een adequate diagnostiek en behandeling van idiopathische tenenlopers. a Kinderfysiotherapeute te Voorschoten, b Kinderfysiotherapeut, senior onderzoeker, kenniscentrum Adelante c Master opleiding Kinderfysiotherapie Breda, Avans+ d Senior onderzoeker, Vakgroep Rehabil, Caprhi, UM, Maastricht *Correspondentie: D.A. Velders, Jan Campertlaan 24, 2343 DH Oegstgeest erikavelders@tele2.nl een verhoogde reflexactiviteit en snelheidsafhankelijke tonusdysregulatie, is de analyse van het looppatroon hierbij een mogelijkheid. 1,5 Uit analyses van het gangbeeld blijken kinematische, kinetische en electromyografische (EMG) verschillen tussen kinderen met een normaal looppatroon, idiopathische tenenlopers en kinderen met een diplegie op basis van een Cerebrale Parese. Opgemerkt dient hierbij dat de kinematica de beweging van het lichaam beschrijft, zonder de daarop inwerkende krachten te beschouwen. De kinetica beschrijft de samenhang tussen bewegingen en krachten. Het EMG-onderzoek is gefocused op de timing van de spieractiviteit. Bij de kinematica blijken er uit onderstaande studies verschillen tussen het looppatroon van de idiopathische tenenlopers ten opzichte van het kind met het normale looppatroon (N), maar vooral ook ten opzichte van het kind met een cerebrale parese. Volgens de studie van Kelly et al. 7 kan analyse van het bewegingspatroon van de onderste extremiteit objectief differentiëren tussen milde diplegie en idiopatische tenenloper. Men beschrijft verschil in de enkel- en in de kniehoek gedurende de swingfase. Volgens deze studie hebben ITW s een knie-extensie bij bodemcontact en de CP s bij mid- tot late stancefase. Volgens Davids et al 2. hebben CP s een vergrote knieflexie tijdens loading respons. Hicks et al. 1 beschrijft het verschil in looppatroon tussen idiopathische tenenlopers en kinderen met een normaal looppatroon. De idiopatische tenenlopers maken tijdens de standfase een lichte hyperextensie van de 4 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september 2010

5 Indeling idiopatische tenenlopers Type 1 mild Type 2 middelmatig Type 3 ernstig Primaire criteria en definities Aanwezigheid first ankle rocker Ja Ja of nee Nee knie (gemiddeld 3 0 met een range van ) (p<0,05). Dit in tegenstelling tot kinderen met een normaal looppatroon, die een lichte flexiebeweging van de knie maken tijdens de standfase. Hicks et al geeft hierbij als verklaring het verschil in kniestand tussen ITW en CP. Het CP-kind heeft een adequate dorsaalflexie, maar vanwege de flexiestand van de knie met platte voet of voorvoet eerste bodemcontact maakt. Het ITW-kind heeft een verminderde dorsaalflexie, waardoor er knieextensie ontstaat. Het femur beweegt voorwaarts ten opzichte van de beperkte beweging van de tibia. 1 Er wordt gemiddeld 19 graden meer plantairflexie in de enkel gemaakt (p<0,05) door de idiopathische tenenlopers. Wat betreft de kinetica geeft Kerrigan et al. 2 aan dat er een vermindering van de loading van de M.Quadriceps is tijdens early stance. Het lopen op de tenen wordt door Kerrigan et al. gezien als een compensatie om verminderde M. Quadriceps-activiteit, bijvoorbeeld bij kinderen met upper motor neuron pathologie, te compenseren 2. Mogelijk zou een verminderde kracht van de M. Quadriceps ook bij habituele tenenlopers een oorzaak kunnen zijn van het tenenlopen. Ook Perry et al. beschrijft deze relatie in hun studie. 3 De EMG-studies laten zeer verschillende resultaten zien. De EMG-ganganalyses is Aanwezigheid vroege third ankle rocker Nee Ja of nee Ja Tabel 1. Idiopathische tenenlopers classificatie volgens Alvarez et al. Kinetisch overheersend vroeg enkel moment Nee Nee Ja vermoedelijk geen geschikte methode om idiopathische tenenlopers te diagnosticeren 5 Recent heeft Alvarez et al. een classificatie van idiopathische tenenlopers beschreven waarin ITW s in drie groepen zijn ingedeeld (tabel 1). Deze drie types laten tijdens de ganganalyse significante veschillen zien. Wat betreft de knie-kinematica betreft dit de variabelen, namelijk de mate en timing van de knie-extensie gedurende de tweede helft van de standfase en de mate van maximale knieflexie tijdens de swingfase. Analyse van deze data laat zien dat met name bij type 2 de knie-extensie sterker is. 9 Voor de classificatie van ITW worden drie criteria gebruikt: A. aanwezigheid van een first rocker (= de hielafwikkeling) B. vroege third rocker (= de voorvoetafwikkeling) C. kinetisch overheersend vroeg enkelmoment (de plantairflexiekracht van de enkel bij initial contact is groter dan bij de terminal stance) Er zijn nog veel onduidelijkheden en tegenstrijdigheden in de literatuur. Het doel van deze studie is het vaststellen van parameters specifiek voor idiopatische tenenlopers bij Nederlandse kinderen. Dit wordt gedaan met behulp van loopanalyses gericht op de kinematica en delen van het lichamelijk onderzoek gericht op de mobiliteit van de enkel, spierlengten van onder- en bovenbeen en functionele kracht van de onderste extremiteit. De onderzoeksvragen die ten grondslag liggen aan dit onderzoek zijn: 1. Hebben idiopathische tenenlopers een verminderde passieve dorsaalflexie in relatie tot kinderen met een normaal looppatroon? 2. Heeft de mate van beperking van de dorsaalflexie en Popliteal Angle, gevonden bij het lichamelijk onderzoek bij idiopathische tenenlopers geen invloed op de mate van tenenlopen? 3. Bevestigt deze studie de verminderde dorsaalflexie tijdens initial contact (IC) bij idiopatische tenenlopers? Er is gekozen voor beoordeling van het intial contact omdat het gebrek aan hielcontact in deze fase vaak als definitie voor de tenenloper wordt gehanteerd Staat de knie bij idiopathische tenenlopers in extensie tijdens de standfase 1 en onderscheiden ze zich hiermee van kinderen met een normaal looppatroon en kinderen met een Cerebrale Parese (CP)? Methode Participanten Twintig kinderen met idiopathische tenenloop zijn getest. De groep bestaat uit 5 meisjes en 15 jongens met een gemiddelde leeftijd van 8,45 jaar (± 2,85). In de groep zitten kinderen die onder medische behandeling (n=15) staan en kinderen zonder medische behandeling(n=5). De medische behandeling van de 15 kinderen is zeer verschillend. Kind Leeftijd (jaar) ITW/NL/anders ITW ITW ITW ITW and. and. ITW ITW ITW ITW ITW Therapie a, c c c b,d,e b a, b f b c f f Kind Leeftijd (jaar) ITW/NL/anders ITW ITW ITW ITW ITW ITW ITW ITW ITW norm norm Therapie c b b c c f b d, b d, b f f Kind Leeftijd (jaar) ITW/NL/anders norm norm norm norm norm norm norm norm norm norm Therapie f f f f f f f f f f Tabel 2. Patientgegevens a. nachtspalken; b. fysiotherapie; c. intensieve fysiotherapie met accent op onderliggende pathologie c* therapie net gestart d. gipsredressie; e. botox f. geen ITW=idiopathische tenenloper;nl=kind met normaal looppatroon;and=kind met verdenking op pathologie Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september

6 32 kinderen 2 kinderen afgewezen op basis van pathologie mobiliteit en spierlengten niet present zijn en de waarden van de goniometer en tweedimensionale gangbeeldanalyse binnen dit onderzoek vergelijkbare meetfouten omvatten. 30 kinderen Passieve dorsaalflexie (PDFL) (n=28): Enkel wordt passief zover mogelijk naar dorsaalflexie bewogen, met gestrekte knie. Uitgangspositie van het kind is ruglig (zie fig.1). Lichamelijk onderzoek Foto s eindstand beweging Markers: laterale zijde van MTP V laterale onderrand van de calcaneus laterale malleolus laterale zijde art.genu trochanter major femoris midden van de crista iliaca Score: digitale hoekmeter foto s niet geblindeerd Metingen: PA ITW 11 kind., NL 8 kind. PDF ITW 17 kind., NL 9 kind. Kracht ITW 17, NL 9 Kinematica 5 x Gangbeeld Markers: laterale zijde van MTP V laterale onderrand van de calcaneus laterale malleolus laterale zijde art.genu trochanter major femoris midden van de crista iliaca Score: digitale hoekmeter gangbeeld foto s geblindeerd door 2 personen mediaan van 3 Metingen: 30 kinderen ext. knie en DF in IC ext. knie en DF in HR Figuur 2. Meting passieve dorsaalflexie Popliteal Angle (PA) (n=21) De heup en de knie worden in 90 geplaatst. Vervolgens wordt het onderbeen naar boven bewogen, zodat maximaal mogelijk extensie knie ontstaat (zie fig. 2) Figuur 1. Flow chart schema design. De groep bestaat uit kinderen, die behandeld zijn met alleen kinderfysiotherapie en kinderen behandeld met nachtspalken, gipscorrecties en/of dagspalken. Inclusiecriteria: De leeftijd tussen de 4 en 14 jaar. Er is gekozen voor een brede groep omdat, volgens Stansfield et al. 10 de kinematica niet door de leeftijd beïnvloed wordt. Kinderen, die meer dan 50% van de tijd op de tenen lopen. Exclusiecrietria zijn: aanwezigheid van abnormale reflexen (Babinsky, achillespeesreflex verhoogd) andere aanwijzingen voor onderliggende neurologische pathologie pijnklachten lichamelijke afwijkingen (b.v. beenlengteverschil). Er is een controlegroep van twaalf kinderen (3 meisjes en 9 jongens). Gemiddelde leeftijd van deze groep is 9 jaar (± 3). Deze kinderen zijn willekeurig geselecteerd en hebben geen motorische problemen en hebben een normaal looppatroon. Met het normale looppatroon wordt hier bedoeld hielafwikkeling direct na het eerste voetcontact tot de hele voet op de grond staat, gevolgd door enkelafwikkeling. Deze wordt gevolgd door de voorvoetafwikkeling. 11 De controlegroep is gematched in leeftijd. Gegevensverzameling en instrumenten Uitvoering Lichamelijk Onderzoek volgens publicatie Vrije Universiteit Amsterdam (SLO) 12 Lichamelijk onderzoek is uitgevoerd volgens protocol ganganalyse van dr. J. Becher en dr.ir. J. Harlaar 11. De bewegingsuitslagen zijn vastgelegd met een digitale camera en geanalyseerd met een digitale hoekmeter. De kinderen uit de controlegroep fungeren als referentie aangezien normwaarden over Figuur 3. Meting Popliteal Angle Kracht De kracht van de M. Quadriceps, M. Hamstrings, M. Tibialis Posterior en Mm. Triceps Surae is functioneel getest (opstaptest, tenenstand, hakkenstand). Uitvoering Ganganalyse Ganganalyse is volgens protocol ganganalyse van dr. J. Becher en dr.ir. J. Harlaar 11 verricht. Bij 32 kinderen is een tweedimensionale videoanalyse uitgevoerd. De kinderen lopen op een zelfgekozen snelheid, op blote voeten, vijf keer twintig meter heen en weer gelopen. De kinematische waarden zijn tijdens zelfgekozen snelheid, volgens Stansfield et al. 11 het meest betrouwbaar. 6 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september 2010

7 Bij de analyse van het gangbeeld is gebruik gemaakt van de indeling in functionele fases volgens Perry, welke beschreven wordt in de Syllabus klinische gangbeeld analyse door J. Becher en J. Harlaar, afd. revalidatie Universiteit Amsterdam 11 (Zie figuur 4). Handmatig, met behulp van een digitale hoekmeter, waarmee op de computer driepuntsmetingen kunnen worden uitgevoerd, zijn in het videoprogramma Pinnacle Studio 9 de kinematische data verzameld. De meetfout van deze hoekmeter is onbekend. De videoanalyses zijn opgenomen met een Digitale Video Camera Recorder (Sony DCR- TRV27E) met een videosignaal in PAL (25 beeldjes per seconde). De score in het videoprogramma Pinnacle Studio 9 is gedaan per 0.01 seconde. Scoren door 2 personen nadat video s geblindeerd zijn. Meting van dorsaalflexie is zowel in het lichamelijk onderzoek als bij de ganganalyse 90 als de onderbeen een rechte hoek met de onderlaag maakt. Vervolgens is in de verwerking van de data de waarde verwerkt als 90 - gemeten waarde. Voor de metingen van de kniehoek geldt voor de gestrekte knie 180. In de dataverwerking is gekozen voor gemeten waarde. Waarden < 0 duiden dan op een extensiestand. Exclusie Na de videoanalyse is besloten kind 5 en 6 te excluderen op basis van de verdenking van een onderliggende, neurologische, Figuur. 5 Meetmoment ITW en normaal in Initial contact en Heel Rise stoornis. Dit is gebaseerd op een verhoogde tonus in de onderste extremiteit, geconstateerd bij het lichamelijk onderzoek en een versterkte flexiestand tijdens de standfase (met name terminal stance). In studies van o.a. Hicks et al. 5, Davids et al. 16 en Rose et al. 20 is deze versterkte flexiestand significant voor CP. De verwerking van de data is gedaan zonder de gegevens van deze 2 kinderen. Uiteindelijk bestaat de onderzoekspopulatie dus uit 18 idiopathische tenenlopers en 12 kinderen in de referentiegroep. De enkel- en kniehoeken tijdens IC en HR zijn gemeten. Deze data zijn verzameld en daarna is de gemiddelde bepaald vanuit 3 à 4 gangcycli van het rechterbeen uit de 2 e, 3 e en 4 e gang van 20 meter. De eerste en vijfde gang zijn niet gebruikt in de meting. Uit de pilot kwam naar voren dat er erg veel variatie is in de eerste en laatste (=5 e ) gang, vandaar dat gekozen is om de data uit de 2 e, 3 e en 4 e gang te gebruiken. Voordat de beelden van het lichamelijk onderzoek en de videoanalyse zijn verzameld, zijn de deelnemende kinderen willekeurig genummerd. Bij het verzamelen van de data was hierdoor, bij de onderzoekers niet bekend of het een idiopatische tenenloper betrof of een kind uit de referentiegroep. Analyse De data van de idiopathische tenenlopers zijn vergeleken met de data van de controlegroep. Er wordt gebruik gemaakt van de Mann-Whitney-U test. De Mann-Whitney-U (MWU) test is een non-parametrische onafhankelijke T-test om te bepalen of de ITWen NL-groep statische significant verschillen bij de verschillende metingen. De samenhang tussen de SLO (PA en PDF) en de kinematica in de ITW groep is berekend met de Spearman correlatie. Bij alle berekeningen geldt dat er sprake is van statistische signifantie als p<0.05. Figuur 4. Functionele fase van het gaan. Uit: Becher J.,Harlaar J. Syllabus, Klinische gangbeeld analyse. Amsterdam, febr Resultaten Lichamelijk onderzoek: Er zijn geen verschillen in functionele krachten van de M. Quadriceps, M. Hamstrings, M. Tibialis Posterior en Mm. Triceps Surae gemeten tussen de kinderen. Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september

8 Kind PDF PA Kind PDF PA Kind PDF PA norm Tabel 3. Lichamelijk onderzoek. Mediaan waarden van de passieve dorsaalflexie en de popliteal angle bij ITW s en NL s. PDF= passieve dorsaalflexie. PA= popliteal angle De kinematica van idiopatische tenenlopers is significant verschillend van de normale lopers (figuur 7). De mediaanwaarde van de hoek van de enkel in IC is bij ITW s 4,25 en bij NL 4,15 (p=0.000). Dit betekent dat de dorsaalflexie van de enkel IC bij ITW s is verminderd in vergelijking met normale lopers. Bij de ITW s is een verminderde flexiestand van de knie tijdens HR in relatie tot NL s waargenomen. Mediaan waarde van de kniestand tijdens HR is voor ITW s -3,3 ( -6,2, 9,7) en voor NL s 8,15 (2. 14,3) (p= 0,00). De kniestand tijdens IC vertoont geen significant verschil tussen ITW s en NL s. Bij de stand van de enkel tijdens HR is er een tendens (p=0.079) dat de stand anders is bij ITW s en NL s. Figuur. 6 De mediaanwaarden van de passieve dorsaalflexie enkel (PDF) en popliteal angle knie (PA) bij ITW en NL De data van de passieve dorsaalflexie (PDF) zijn uitgezet in tabel 3. Daarnaast is de popliteal angle-hoek (PA) in tabel 3 weergegeven. Tijdens het lichamelijk onderzoek is een verminderde passieve dorsaalflexie van ITW s waargenomen. De mediaanwaarde van de PDF van de ITW s is 6 (-2,13) en van de referentiegroep is 18 (8,32) (p=0,00). De popliteal angle (p=0,00) is significant groter bij de ITW s (mediaanwaarde 40 (31,55) ) ten opzichte van de NL s (mediaanwaarde 26 (21,40)) (figuur 6). Uit het onderzoek van de ganganalyse blijkt dat idiopatische tenenlopers, met uitzondering van kind 1 een dorsaalflexie hebben van de enkel tijdens IC kleiner dan nul (zie tabel 4). Twaalf kinderen (allen ITW s) hebben een extensiestand van de knie tijdens de heel-rise. Dit zijn kinderen die geen of zeer beperkte (alleen de gangbare kinderfysiotherapeutische begeleiding) behandeling hebben gehad (zie tabel 2). ITW s met intensieve medische begeleiding (6 kinderen) laten minder verschillen zien in de enkelstand van de IC en de kniestand tijdens HR ten opzichte van de controlegroep. Correlatie Met de Spearman s correlaties zijn de correlaties tussen de mediaanwaarden van het lichamelijk onderzoek en de mediaanwaarden van de ganganalyse bepaald. In tabel 5 worden deze correlaties weergegeven tussen de PDF, PA en de kinematische data tijdens IC en HR. voor de ITW-groep Er zijn geen significante correlaties tussen gegevens uit het lichamelijk onderzoek (passieve waarden) en de waarden uit de ganganalyse (kinematica). Idiopathische tenenlopers hebben een verminderde passieve dorsaalflexie in relatie tot kinderen met een normaal looppatroon. Deze verminderde dorsaalflexie is niet significant (p=-0.226) in relatie met het tenen- kind ext. knie IC DF enkel IC ext. knie HR DF enkel HR kind ext. knie IC DF enkel IC ext. knie HR DF enkel HR , kind ext. knie IC DF enkel IC ext. knie HR DF enkel HR Tabel 4. De mediaan waarden per kind van de knie en enkel kinematica gedurende gangbeeld. De dorsaalflexie van enkel(df) is gemeten tijdens Initial Contact (IC) en de extensiehoek van de knie (ext. Knie) tijdens Heel Rise (HR) 8 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september 2010

9 voet neerzetten in plantairflexie. Dit resultaat ligt volledig in de lijn van de verwachting, want dit is karakteristiek voor het lopen op de tenen. Figuur. 7 Mediaanwaarde van knie en enkel kinematica gedurende gangbeeld. lopen. Het tenenlopen is gerelateerd aan de stand van de enkel tijdens IC (p=0,384) (figuur 8). Opvallend is dat sommige kinderen uit de NL-groep dezelfde PDF-waarden hebben als de kinderen uit de ITW-groep. Er is een relatie tussen de mate van dorsaalflexie enkel tijdens IC en de waarden van de extensie knie tijdens HR. Alleen bij de kinderen waarbij de dorsaalflexie tijdens IC <0 is een extensie van de knie tijdens HR waar te nemen. Discussie Dit artikel beschrijft een onderzoek naar het bewegingspatroon van knie en enkel bij idiopatische tenenlopers tijdens lopen. Het lichamelijk onderzoek is gericht op de mobiliteit van de enkel, spierlengten van onderen bovenbeen en functionele kracht van de onderste extremiteit. PDF (n=17) De functionele kracht laat geen verschillen zien tussen de kinderen uit de tenenlopersgroep en de referentiegroep. De passieve dorsaalflexie van de ITW-groep (de mediaan waarde) is verminderd ten opzichte van de referentiegroep (p=0,00). Mediaan waarde van de passieve dorsaalflexie ITW is 6,0 en de passieve dorsaalflexie NL is 18,0. Uit het onderzoek blijkt geen correlatie tussen de verminderde dorsaalflexie (en alle andere waarden uit het lichamelijk onderzoek) en de gevonden waarden uit de kinematica (p= -0,226). De verminderde dorsaalflexie kan op basis van deze gegevens dus niet de verklaring zijn van het lopen op de tenen. Uit de mediaanwaarden van de metingen gedaan tijdens Initial Contact is te zien is dat de idiopatische tenenlopers significant vaker de PDF PA cor. coef. stat. sig. cor. coef. stat. sig PA (n=11) IC knie gem. (n=18) IC enkel gem. (n=18) -0, HR knie gem. (n=18) , HR enkel gem. (n=18) -0, De conclusie van dit onderzoek is, naast het verschil in enkelhoek tijdens IC, het verschil in kniestand tijdens HR bij idiopathische tenenlopers (verminderde flexie: mediaanwaarde: -3,3) ten opzichte van kinderen met een normaal looppatroon (flexie: mediaanwaarde 8,15)) aantoonbaar is. Dit in combinatie met het verschil in kniebeweging tijdens lopen tussen ITW en CP (versterkte flexie) beschreven in diverse studies 1,2,3 maakt diagnosticeren van ITW met behulp van ganganalyse mogelijk. De onderzoekers zijn zich bewust van de beperkingen van dit onderzoek. Dit zijn de kleine onderzoeksgroep, zeker voor de onderdelen van het lichamelijk onderzoek, de therapie-bias en de onnauwkeurigheid van het handmatig meten met een digitale hoekmeter, waarvan de meetfout onbekend is. Deze zal groot zijn mede omdat de relatie met de rotatie en adductiestand niet gemeten kan worden.voor een volgend onderzoek wordt dan ook aanbevolen om met grotere groepen kinderen te werken, waarbij de ITW-groep moet bestaan uit kinderen die geen therapie hebben gehad. Dit onderzoek moet bij voorkeur uitgevoerd worden in een ganganalyse-laboratorium met nauwkeuriger apparatuur. Op deze manier kunnen de gevonden resultaten bevestigd worden en de kniehoek tijdens de loading-fase beoordeeld worden. Hierover wordt in de literatuur geschreven (vroege standfase 1 ), maar was met deze meetmethode niet meetbaar. Om een beter beeld van het bewegingspatroon van de ITW s te krijgen verdient het aanbeveling om in een volgende studie de kinematica van het bekken te analyseren. Onderzoek om vast te stellen of er een relatie is tussen spierlengten (Hamstrings) en de bekkenbeweging. Dit was, in verband met de tweedimensionale opname- en meetmethode van dit onderzoek, nu niet mogelijk. IC knie gem. IC enkel gem. HR knie gem. HR enkel gem cor. coef. stat. sig. cor. coef. stat. sig cor. coef. stat. sig. cor. coef. stat. sig. IC knie gem. (n=18) IC enkel gem. (n=18) HR knie gem. (n=18) HR enkel gem. (n=18) Tabel 5. Spearman correlaties Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september

10 Figuur. 8 Waarden van de passieve dorsaalflexie 8 x 10 van ITW en NL en de dorsaalflexie tijdens IC bij ITW en NL. Gevonden resultaten over de afwezige relatie tussen PDF en het lopen op de tenen komen overeen met de resultaten uit het onderzoek van Alvarez et al 9. Ook Crenna et al. en Johanson et al. hebben in deze studie het looppatroon geanalyseerd voor en na het vergroten van de passieve dorsaalflexie door rek van de M. Gastrocnemius. De vergroting van de passieve enkeldorsaalflexie bleek geen invloed te hebben op de dorsaalflexie tijdens het gaan en de tijd dat de hiel geen bodemcontact had tijdens het gaan. Crenna et al vinden geen correlatie tussen het hielcontact tijdens het gaan en de passieve enkelbewegingen. 6 De toevoeging van de knieextensie tijdens heel-rise staat, met uitzondering van het artikel van Hicks 1 en Alvarez 9 in de literatuur niet beschreven als karakteristiek voor idiopatische tenenlopers. Hicks et al. verklaren de knieextensie als gevolg van een beperkte dorsaalflexie. Dit in tegenstelling tot de data uit deze studie. Er is geen correlatie tussen de mate van de dorsaalflexiemogelijkheid en de stand van de knie tijdens het lopen. Volgens Alvarez et al betreft het hier consequent doorgevoerde adaptatiemechanismen zich uitend in de knie. De knieextensie tijdens het lopen bij ITW s zou ook verklaard kunnen worden door een anders aangeleerd loopppatroon met andere kinematica en kinetica 14. Dit is onafhankelijk van een mogelijke dorsaalflexiebeperking. Deze verklaring wordt, gezien de onderzoeksresultaten, voor de onderzoeker steeds meer aannemelijk. Dit uitgangspunt heeft grote invloed op de behandeling van ITW s, die tot nu toe gericht was op het vergroten van de dorsaalflexie. Wanneer het bovenstaande gerelateerd wordt aan de huidige inzichten met betrekking tot het motorisch leren dan worden deze uitgangspunten van groot belang voor de behandeling. Onder motorisch leren wordt verstaan: Het verwerven van een nieuwe motorische vaardigheid door oefening 13. De behandeling zal dus veel meer gericht moeten zijn op het beïnvloeden van het aangeleerde lopen in zijn totaliteit. 15 Deze manier van behandelen zal dan vooral toepasbaar zijn bij type 1 en 2 vlgs Alvarez 9. Bij type 3 zal er een combinatie moeten zijn van contractuur-/mobiliteitsverbetering en deze vorm van behandelen. Deze extensiestand van de knie bij ITW en de diagnostische waarde hiervan wordt ook omschreven door Hicks et al 1. Zij vinden in hun onderzoek een gemiddelde van -3º extensie. Uit de resultaten van dit onderzoek komt een gemiddelde waarde van -0,9º (Mediaan -3,3). Zoals al in de inleiding is genoemd is uit diverse studies gebleken dat tijdens de standfase (met name terminal stance). een versterkte flexiestand significant is voor CP. 1,2,3 Bij combinatie van deze studie en de studies van Hicks, Davids en Rose kan geconcludeerd worden dat er een indeling te maken is in drie groepen: 1. Kinderen met een normaal (hiel-voorvoet) looppatroon (NL). Lopen met een lichte flexie van de knie tijdens HR 2. Idiopatische tenenlopers (ITW) Lopen met de knie in extensie tijdens HR 3. Kinderen met een spastische diplegie (CP) Lopen met versterkte flexie van de knie tijdens terminal stance (gegevens literatuur). Literatuurlijst 1 Hicks R, Durinick N, Gage JR. Differentation of idiopathic toe-walking and cerebral palsy. J of Peadiatric Orthopaedics 1988; 8: Davids JR, Foti T, Dabelstein J, Bagley A. Voluntary (Normal) versus obligatory (Cerebral Palsy) toe-walking in children: A kinematic, kinetic and electromyographic analysis. Journal of Pediatric Orthopaedics 1999; 19: Rose J, Martin JG, Torburn LMS, Rinsky LA, Gamble G. Electromyografhic Differentiation of Diplegic Cerebral Palsy from idiopathic Toe walking: Involuntary Coactivation of the Quadriceps and Gastrocnemicus. J. of Ped. Orthop.Vol 19(5) sept/ okt p Smits-Engelsman BCM, Halfen JHG. Bewegingsprogramma s bij mensen met centraal neurologische aandoeningen: welke benaderingswijzen? Jaarboek fysiotherapie/kinesitherapie 2000: Sala DA, Shulman LH, Kennedy RF, Grant AD, Chu MLY. Idiopathic toe-walking: a review. Developmental Medicine&Child Neurology 1999; 41: Crenna P, Fedrizzi E, Andreucci E, Frigo C, Bono R. The Heel-contact pattern of habitual toe walkers. Gait and Posture 21 (2005) Eijsermans R, Wagemaker-Verkerk G, Engelbert R. Gedrags- en ontwikkelingsproblemen. In: Van Empelen R, Nijhuis- van der Sanden R, Hartman A, editors. Kinderfysiotherapie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; p Hirsch G, Wagner B. The natural history of idiopathic toe-walking: a long-term follow-up of fourteen conservatively treated children. Acta Paediatric 2004; 93: Kelly I, Jenkinson A, Stephens Mm, O Brien T. The kinematic patterns of Toe-Walkers. Journal of Pediatric Orthopaedics (4): Westberry DE, Davids JR, Davis RB and de Morais Filho MC. Idiopathic Toe Walking. A kinematic and kinetic profile. Journal of Pediatric Orthopedics 2008; 28: Alvarez C, de Vera M, Beauchamp R, Ward V, Black A. Classification of idiopathic toe walking base don gait analysis: Development and application of the ITW severity classification. Gait and Posture 2007 (26): Stansfield BW, Hillman SJ, Hazlewood ME, Lawson AA, Mann AM, Loudon IR, Robb JE. Sagittal joint kinematics, moments and powers are predominantly characterized by speed of progression, not age in normal children. Journal of Pediatric Orthopaedics 2001; 21(3): Becher J, Harlaar J. Syllabus Klinische Gangbeeld Analyse. Revalidatiegeneeskunde, VUmc Amsterdam; Februari Becher J, Doorenbosch, C, Folmer K, Scholtes V, Voorman J, Wolterbeek N. Lichamelijk Onderzoek bij kinderen en volwassenen met CMP, Handleiding, VUmc Revalidatie Amsterdam; Amsterdam, 19 oktober Schmidt RA, Wrisberg CA. Motor Learning and 10 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september 2010

11 Performance.A problem-based learning approach. Champaign: Human Kinetics; ISBN: X 14 Johanson MA, Wooden M, Catlin PA, Hemard L, Lott K, Romalino R, Stillman T. Effects of gastrocnemius stretching on ankle dorsiflexion and timeto-heel-off during the stance phase of gait. Physical Therapy in Sport 2006; 7: Nijhuis-van der Sanden R, Oijen L. Oefentherapie:Valt er nog iets te leren? Stimulus 2005;24(4). 16 Caselli MA, Rzonca EC, Lue BY. Habitual toewalking: Evaluation and approach to treatment. Clinical Pediatric Med Surgery 1988; 5: Eastwood DM, Menelaus MB, Dickens DR, Broughton NS, Cole WG. Idiopathic toe-walking: does treatment alter the natural history? Journal of Peadiatric Orthopaedics Part B 2000; 9 (1):47-49 Toegewijd Deskundig Klantgericht Professioneel Toonaangevend Almelo Amersfoort Doetinchem Enschede Harderwijk Zwolle Redressiehelm Volledig op maat gemaakt Minimale belasting tijdens op- en afzetten Optimale bewegingsvrijheid Optimaal draagcomfort door geringe wanddikte De oren en de nek van het kindje blijven altijd vrij Er wordt geen gebruik gemaakt van een kinband Kleur en dessin naar keuze ouders Almelo Twentepoort West RD Almelo T Amersfoort L. Heijnricsstraat ER Amersfoort T Doetinchem Fabriekstraat AR Doetinchem T Enschede Roessinghsbleekweg AH Enschede T Harderwijk Gelreweg 4c 3843 AN Harderwijk T Zwolle Rembrandtlaan DJ Zwolle T Erkend producent en leverancier van orthopedische hulpmiddelen en revalidatie-artikelen - Meer informatie op ½ pagina (185x110mm) Redressiehelm advertentie.indd :48:26 ad Redressiehelm.indd :06 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september

12 Concept behandeling van idiopatische tenenlopers op basis van motorische leerprincipes Een eerste opzet om leerprincipes toe te passen bij de therapie betreffende het bewegingspatroon van idiopatische tenenlopers en in een behandelconcept te verwerken. D.A. Velders a,c*, E.E.A. Rameckers b,c,d Achtergrond Idiopatische tenenlopers 7 worden heel regelmatig naar de kinderfysiotherapeut verwezen. In de literatuur bestaat geen concensus over de meest geschikte behandelmethode. 1,2,3,10 De behandeling van idiopathische tenenloper is momenteel niet evidence based en zeer divers. Het effect van de verschillende behandelingen is onduidelijk. 1,2,10 In tegenstelling tot de eerste beschrijvingen van Hall e.a., die de idiopathische tenenlopers als eerste in 1967 beschreven en spraken van een congenitale verkorte achillespees, zijn er vele andere auteurs die aangeven dat er geen of nauwelijks beperkingen van de dorsaalflexie zijn. 11 Sala e.a. halen in hun review Furrer en Deonna aan. Deze geven aan dat jonge kinderen vaak beschreven worden als idiopathische tenenlopers en de oudere kinderen als kinderen met een verkorte achillespees. Dit zou mogelijk een bewijs zijn voor het feit dat de achillespeesverkorting secundair is en niet congenitaal. 2 De vraag is of de mate van dorsaalflexie van de enkel bepalend is voor het looppatroon? Uit een recente studie van Johanson et al blijkt dat een verbeterde dorsaalflexie van de enkel niet van invloed is op het hielcontact tijdens het gaan. 6 Ook Crenna et al vinden geen correlatie tussen het hielcontact tijdens het gaan en de passieve enkelbewegingen. 15 AETIOLOGIE Verschillende aetiologieën worden gesuggereerd, zoals klinisch niet meetbare neurologische beperkingen en/of abnormaal persisteren van het immature looppatroon, met mogelijk secundaire veranderingen in de passieve spier-pees eigenschappen. 15 Verder geven Stricker e.a. 1 in een studie (n=80) aan, dat in ongeveer 30 % van de gevallen er sprake is van een familiaire predispositie, 28% van de kinderen was prematuur en 26% had een psycho-motore achterstand en vaak waren er ook taalproblemen bij deze groep kinderen. Samenvatting Er zijn onvoldoende resultaten bij de huidige behandelmethoden toegepast bij idiopathische tenenlopers. Naast de literatuur over de huidige inzichten over de behandeling van idiopatische tenenlopers 1,2,3,4,5,6 zijn de resultaten van een onderzoek naar het bewegingspatroon van enkel en knie bij idiopatische tenenlopers van D.A. Velders 7 verwerkt in een eerste opzet voor een vernieuwend behandelconcept voor idiopatische tenenlopers. Deze aanpak van de therapie gaat uit van het feit dat er geen correlatie gevonden is tussen waarden van de passieve bewegingsmogelijkheden van de onderste extremiteit en de standen van enkel en knie uit de kinematica en het feit dat er een specifieke extensiebeweging van de knie wordt gemaakt tijdens de Heel Rise door idiopatische tenenlopers. 3,7 Het basis principe van de wijze van aanpak gaat uit van de motorische leerprincipes volgens Schmidt 8 en volgens Fitts en Posner. 9 Het gaat hier om een eerste concept. Dit concept zal met een expert groep besproken moeten worden en uitgewerkt tot een methodiek van behandelen bij de idiopathische tenenloper. a Kinderfysiotherapeute te Voorschoten, b Kinderfysiotherapeut, senior onderzoeker, kenniscentrum Adelante c Master opleiding Kinderfysiotherapie Breda, Avans+ d Senior onderzoeker, Vakgroep Rehabil, Caprhi, UM, Maastricht Correspondentie: D.A. Velders, Jan Campertlaan 24, 2343 DH Oegstgeest erikavelders@tele2.nl In een studie van Eastwood e.a 16 (1997, n=25 ) werd in het spierbiopsie van idiopathische tenenlopers een toename van type 1 spiervezels gevonden, minder opvallende veranderingen waren vervormde atrofische vezels en verdikte capillairen. De combinatie van deze veranderingen zou mogelijk een onderliggend neuropathisch proces zijn. In de studie van Engelbert e.a 12 wordt gesproken over de relatie tussen idiopathische tenenlopers en hypomobiliteit. Een structurele beperking in het enkelgewricht kan een onderdeel zijn van het benigne hypomobiliteitssyndroom. Habitueel tenenlopen wordt dan echter gedefinieerd als: symmetrisch tenenlopen met duidelijke beperking van de dorsaalflexie van het enkelgewricht, zonder bekende oorzaak. Er zou, volgens Engelbert e.a. ook sprake zijn van beperking in het kniegewricht. Dit komt niet overeen met beschrijvingen van het gangbeeld door onder ander Hicks et al 3 en Kelly 13, die een hyperextensiebeweging van de knie beschrijven. Verder is de dorsaalflexiemogelijkheid van het enkelgewricht niet bepalend voor het looppatroon. 6,14 Gangbeeldanalyse uit de gangbeeldanalyse bij idiopathische tenenlopers blijkt dat de beweging van de enkel en de knie essentieel anders is als bij kinderen met een looppatroon met normale afwikkeling. Idiopathische tenenlopers maken een extensiebeweging van de knie tijdens heel-rise, terwijl het normale patroon op dit moment flexie van de knie laat zien. Zie hiervoor het artikel van D.A. Velders, E.E.A Rameckers 7, Onderzoek naar het bewegingspatroon van de knie en de enkel bij idiopathische tenenlopers tijdens lopen. 12 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september 2010

13 Behandeling Er is op dit moment geen consensus over het meest adequate behandelconcept voor deze groep kinderen en of behandelen wel effect heeft. Effectstudies spreken elkaar tegen. 1,2,3,10,12 In de literatuur worden de volgende behandelmethodes beschreven: de conservatieve behandeling (vervolgen van het kind, fysiotherapie, speciaal schoeisel, gipsen, orthesen of een combinatie van deze) en de chirurgische behandeling (achillespeesverlenging). 1,2,10,12 Het effect van de verschillende behandelingen is onduidelijk. Stricker e.a. beschrijft dat conservatieve therapie geen significant effect heeft op het verminderen van het lopen op de tenen. 1 Sala e.a. 2 concluderen in hun review dat er verbetering van het looppatroon bereikt wordt.er wordt beschreven dat er een verbeterde dorsaalflexiebeweging in de enkel wordt waargenomen, evenals een verbeterde reciproke activiteit van de Mm.Gastrocnemius-Soleus en M.Tibialis anterior (via EMG gemeten) en tevredenheid van de ouders. Een duidelijke klinische omschrijving van de behandeling wordt niet gegeven, waardoor vergelijking van het effect van de verschillende handelingen binnen de methoden niet mogelijk is. Een onderzoek uit 2004 ( Bishop e.a. 15 n=12, leeftijd 3-7 jr. met follow up van maanden) toont aan dat door behandeling met Botuline Toxine type A en een korte periode fysiotherapie het looppatroon werd genormaliseerd: Uit EMG onderzoek bleek, dat het vuurpatroon van de M. Tibialis anterior en de M.Gastrocnemicus na de behandeling was verbeterd tot een vrijwel normaal patroon (van te voren was er een te vroege aanspanning van de M.Gastrocnemicus voor het voetcontact en een te korte aanspanning van de M.Tibialis anterior). Helaas is over dit effect op lange termijn nog niks bekend. Ook Alvarez et al 16 beschrijft de toepassing van Botuline Toxine A. Hij pleit hiervoor bij type 3 (de ernstige vorm). Voor de overige idiopathische tenenlopers acht hij behandeling niet noodzakelijk. Hypothese Naar aanleiding van het bovenstaande is duidelijk dat er nog veel vraagtekens bestaan rondom aetiologie en behandeling van idiopathische tenenlopers. Omdat er veel kinderen verwezen worden en er relatief hoge prevalentie is, is het zeer wenselijk dat er een behandelprotocol is voor deze groep. Als er gekeken wordt naar de aetiologie zou verondersteld kunnen worden dat het idiopathisch tenenlopen te maken heeft met een aangeleerd patroon waarin met een andere kinematica en kinetica gelopen wordt ten opzichte van kinderen die niet op de tenen lopen. 17 Het lopen kan gezien worden als een kindspecifiek looppatroon dat is ontstaan door specifieke afstemming van diverse subsystemen van ieder kind (beenlengte, kracht van de spieren, range of motion, mogelijkheden in de omgeving en andere, vaak onbekende factoren) Bij de idiopatische tenenloper is het waarschijnlijk dat het aangeleerde looppatroon veel meer op de voorgrond staat dan anatomische of andere verklaringen. Instellingen van de stand van de knie en de enkel binnen het lopen zijn anders aangeleerd. Op grond van dit typische aangeleerde looppatroon worden in vergelijking met kinderen met een looppatroon, met volledige voetafwikkeling andere spiergroepen op bepaalde momenten geactiveerd, bijvoorbeeld de M. Soleus, die volgens de studie van Crenna et al eerder in de gangcyclus gaat vuren en met een hogere amplitude. De gewrichten worden in andere posities geplaatst, namelijk de knie in extensie tijdens de heelrise (Hicks 3, Velders 7 ) en de enkel in plantairflexie De loadingresponse van de M. Quadriceps is minder, zoals beschreven door Kerrigan et a.l 18 Behandeling van de idiopatische tenenloper moet op basis van deze hypothese onder andere elementen bevatten uit het domein van motorisch leren. Het kind zal een nieuwe manier van lopen aangereikt moeten krijgen met de enkel in dorsaalflexie tijdens de Initial Contactfase en flexie van de knie in de Heel Rise-fase. De behandeling De huidige behandeling In de literatuur worden de volgende behandelmethodes beschreven: de conservatieve behandeling (vervolgen van het kind, fysiotherapie, speciaal schoeisel, gipsen, orthesen of een combinatie van deze) en de chirurgische behandeling (achillespeesverlenging). 1,2,10,12 Recent onderzoek beschrijft nog de behandeling met Botuline Toxine type A en een korte periode fysiotherapie. Het effect van de verschillende behandelingen op lange termijn is onduidelijk. Inventarisatie van de momenteel gehanteerde behandeling binnen de kinderfysiotherapie (regio Noord- en Zuid Holland, Brabant n=35) laat zien dat deze behandeling is gericht op: het verbeteren van de dorsaalflexie van de enkel looppatroon verbeteren, door verbetering van de voetafwikkeling balanstraining Behandelfrequentie varieert van 1 keer per week tot 1 keer per maand. Huiswerkoefeningen bestaan meestal uit het rekken van de Mm. Triceps Surae. De aandacht is gericht op de kwalitatieve uitvoering van de deelbeweging en minder binnen de functionaliteit. Navraag bij kinderorthopeden en kinderrevalidatieartsen (n=8) maakt duidelijk dat beiden een expectatief beleid voeren. Kinderen 1 à 2 maal per jaar volgen. Bij ernstige dorsaalflexiebeperking ( 0 ) en/of balansproblemen wordt er redressiegips gegeven, gedurende 6 weken. Dit wordt soms meerdere keren herhaald. Bij sommige kinderen wordt een nachtspalk aangemeten om de enkel ook s nachts in 90 dorsaalflexie te houden. Voorgestelde behandelprotocol Stap 1. Er zal vastgesteld moeten worden dat een looppatroon met afwikkeling van de voet mogelijk is. De dorsaalflexie zal dus > 0 moeten zijn. Wanneer dit niet het geval is zal mobiliseren van de dorsaalflexie nodig zijn. Dit kan eventueel met behulp van gipsredressie. In alle andere gevallen is het verbeteren van de mobiliteit van de dorsaalflexie, even als de mobiliteit van musculatuur niet nodig. Stap 2. Wanneer de dorsaalflexie > 0 is gaan we uit van het feit dat het looppatroon van de idiopatische tenenloper te maken heeft met een aangeleerd lopen waarin een andere kinematica en kinetica is opgeslagen als bij kinderen die niet op de tenen lopen. We hebben dan te maken met verandering te weeg brengen in de motorische controle en het motorisch leren in aparte fasen, waarin op specifieke manier aangegrepen wordt. In eerste instantie zal met het kind en zijn Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september

14 omgeving afgesproken moeten worden wat er moet veranderen, zodat de intentie tot veranderen op cognitief niveau kan worden ingezet. Wanneer hier duidelijkheid in is kan de behandeling, gebaseerd op motorisch leren en dus op het verwerven van een nieuwe motorische vaardigheid door oefening en ervaring worden gestart. De eerder omschreven fases van het motorisch leren volgens Fitts en Posner 1,19 zullen moeten worden doorlopen. Uitgewerkt naar de behandeling van ITW s betekent dit: In de cognitieve fase wordt het kind met behulp van de didactische werkvorm: plaatjepraatje-daadje aangeleerd om de voet tijdens IC in dorsaalflexie neer te zetten. De hiel moet als eerste contact maken met de onderlaag, gevolgd door een afwikkeling van de voet. Tijdens deze afwikkeling moet de aandacht al verlegd worden naar de knie. Deze moet richting flexie bewegen, zodat op het moment van de voorvoetbelasting Onderzoek: Ganganalyse enkel, knie en bekkenbewegingen Onderliggende stoornissen uitsluiten de knie al in flexie staat. De heel rise kan dan gemaakt worden met flexie knie. Het maken van dit deel van de standfase van het been moet langzaam aangeleerd worden en veel herhaald worden; op basis van practice evidence wordt er gedaviseerd minimaal 3 keer per dag 10 keer geadviseerd 23. Het kind moet deze handeling inoefenen voor elk been. Er zal hierbij visuele (spiegel), auditieve (benoemen) en perceptuele (loopband) input gegeven moeten worden. 8,19 Het gebruik van een loopband lijkt op basis van practice evidence veel perceptuele input te geven. Door de voortgaande beweging van de onderlaag is er sturing van de flexie van de knie. Dit is ook een voortgaande beweging. Wanneer het kind per been de beweging beheerst en dus foutloos kan uitvoeren zonder continue aandacht kan er worden overgegaan naar het inoefenen tijdens langzaam lopen. Ook hier is controle op alle niveau s weer van essentieel belang. Zie figuur 1. Behandelplan: Opstellen op basis van onderzoeksgegevens, principes motorische controle en motorisch leren. Beïnvloeden looppatroon m.b.v. motorisch leren Behandeling Ondersteuning door nachtspalk Er zal veel herhaling plaats moeten vinden. 20 Dit betekent dat er dagelijks minimaal 3 keer geoefend moet worden (huiswerk) 20.Begeleiding van de ouders/verzorgers is hierbij vrijwel altijd noodzakelijk om te beoordelen of het kind de beweging goed uitvoert. Deze aanwezigheid heeft vaak ook een motiverend effect. De overgang naar de associatieve fase vindt plaats als het kind zelf, zonder correctie de beweging zonder fouten uit kan voeren. Verbale ondersteuning is niet meer nodig. Bij de overgang naar de associatieve fase zal het tempo van het lopen verhoogd moeten worden. Daarnaast zal er nu variatie in snelheid en omstandigheden (onderlaag) aangeboden moeten worden. Aandacht zal nog moeten liggen op het lopen. In de associatieve fase moeten er nog geen dubbeltaken worden ingevoerd. Het uitvoeren van dubbeltaken is namelijk een kenmerk van de automatiseringsfase. 5 Pas als het kind minder fouten (knie weer in extensie tijdens HR of enkel in plantairflexie tijdens IC) maakt bij meerdere stappen achter elkaar op een hoog wandeltempo en de aandacht niet meer alleen nodig is voor het maken van de goede beweging (d.w.z. dat het kind kortdurend kan worden afgeleid) kan er worden overgegaan naar de automatiseringsfase. Tempo wordt nu opgevoerd en er wordt geoefend met dubbeltaken. Om een nieuwe manier van lopen te automatiseren is volgens een studie van Nijhuis et al 20 vaak kort oefenen het meest efficiënt. Dat betekent concreet dat het kind meerdere keren per dag moet oefenen. Op basis van studies van Lyndon en Hanin (geciteerd door Prof. Dr. Peter Beek, Vrije Universiteit te Amsterdam) 21 is het van belang om het afleren van het oude patroon en dit te vervangen door het nieuwe, volgens expliciet leren aan te bieden. Cognitief leren lopen zonder knieëxtentie tijdens HR en plantairflexie enkel IC Assiociatief Ondergrond Snelheid Automatiseren herhaling dagelijks 10 minuten op loopband (automatische correctie) Figuur 1. Schema voorstel behandelprotocol Doel: dorsaalflexie optimaliseren DISCUSSIE De auteurs van dit artikel willen hier benadrukken dat het een conceptplan betreft. De methode wordt nog slechts in zeer beperkte mate uitgevoerd en er is nog niks bekend over de resultaten op lange termijn en de haalbaarheid van deze therapievorm. Het verdiend dan ook grote aanbeveling om zo snel mogelijk een vervolgstudie op te zetten waarin deze methode uitgebreid uitgetest kan worden en vandaaruit evidentie voor deze behandelmethode te ontwikkelen. Hopelijk leidt dit tot een adequate behandeling van de idiopathische tenenlopers. 14 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september 2010

15 Literatuurlijst 1 Stricker SJ,Angelo JC. Idiopathic Toe Walking: A comparison of treatment methods. Journal of Pediatric Orthopaedics 1998; 18(3): Sala DA, Shulman LH, Kennedy RF, Grant AD, Chu MLY. Idiopathic toe-walking: a review. Developmental Medicine&Child Neurology 1999; 41: Hicks R, Durinick N, Gage JR. Differentation of idiopathic toe-walking and cerebral palsy. J of Peadiatric Orthopaedics 1988; 8: Caselli MA, Rzonca EC, Lue BY. Habitual toewalking: Evaluation and approach to treatment. Clinical Pediatric Med Surgery 1988; 5: Bandy WD, Irion JM. The effect of time on static stretch on the flexibility of the hamstring muscles. Physical Therapy 1994 Sep;74(9): Johanson MA, Wooden M, Catlin PA, Hemard L, Lott K, Romalino R, Stillman T. Effects of gastrocnemius stretching on ankle dorsiflexion and time-to-heel-off during the stance phase of gait. Physical Therapy in Sport 2006; 7: Velders D.A., Rameckers E.E.A., Het bewegingspatroon van de knie en de enkel bij idiopathische tenenlopers tijdens lopen. Thesis ter verkrijging diploma MSPT. Breda november Schmidt RA, Wrisberg CA. Motor Learning and Performance.A problem-based learning approach. Champaign: Human Kinetics; ISBN: X 9 Fitts PM, Posner MI. Human Performance. Belmont, CA: Brooks/Cole; Hirsch G, Wagner B. The natural history of idiopathic toe-walking: a long-term follow-up of fourteen conservatively treated children. Acta Paediatric 2004; 93: Hall JE, Salter RB, Bhalla SK. Congenital Short Tendo Calcaneus. The journal of bone and joint surgery 1967; 49B(4): Eijsermans R, Wagemaker-Verkerk G, Engelbert R. Gedrags- en ontwikkelingsproblemen. In: Van Empelen R, Nijhuis- van der Sanden R, Hartman A, editors. Kinderfysiotherapie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; p Kelly I, Jenkinson A, Stephens Mm, O Brien T. The kinematic patterns of Toe-Walkers. Journal of Pediatric Orthopaedics (4): David E. Westberry, Jon R. Davids, Roy B. Davis and Mauro César de Morais Filho. Idiopathic Toe Walking. A kinematic and kinetic profile. Journal of Pediatric Orthopedics 2008; 28: Bishop S.L.M, Senesac C, The effect of botulinum toxin type a combined with physical therapy on gait in children with ITW. Ped. Physical Therapy,: Vol 16(1)Eastwood DM, Menelaus MB, Dickens DR, Broughton NS, Cole WG. Idiopathic toewalking: does treatment alter the natural history? Journal of Peadiatric Orthopaedics Part B 2000; 9 (1):47-49 Spring Alvarez C., Vera M. de, Beauchamp R., Ward V, Black A.. Classification of idiopathic toe walking base don gait analysis: Development and application of the ITW severity classification. Gait and Posture 2007 (26): Van den Brande JL, Heymans HSA, Monnens LAH. Kindergeneeskunde. Elsevier/Bunge, 3 e druk, Kerrigan DC, Riley PO, Burke MD. Compensatory advantages of toe-walking. Arch Phys Med Rehabilitation 2000; 81: Smits-Engelsman BCM, Halfen JHG. Bewegingsprogramma s bij mensen met centraal neurologische aandoeningen: welke benaderingswijzen? Jaarboek fysiotherapie/kinesitherapie 2000: Nijhuis-van der Sanden R, Oijen L. Oefentherapie:Valt er nog iets te leren? Stimulus 2005;24(4) 21 Beek P, Faculteit der Bewegingswetenschappen Vrije Universiteit, Amsterdam. Presentatie Kwaliteitsconferentie regionaal genootschap voor Fysiotherapie Randstad West. 19 januari 2010 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september

16 Casusbespreking: Verbetering van het looppatroon bij een 10 jarig meisje met idiopathische tenengang (en de rol van de cognitieve benaderingswijze in de behandeling) M. Maassen-Peters*, D.A. Velders Kinderen die op de tenen lopen zonder aanwijsbare oorzaak worden regelmatig verwezen naar de fysiotherapeut 1. Er bestaat echter geen consensus ten aanzien van de meest effectieve behandeling. Deze casus is een beschrijving van een 10 jarig meisje met de diagnose idiopathische tenengang en de kinderfysiotherapeutische interventie. Na het diagnosticeren wordt bij de interventie uitgegaan van het feit dat idiopathische tenengang te maken heeft met een aangeleerde manier van lopen waarin andere kinematica is opgeslagen als bij kinderen met een normaal looppatroon. In deze casus wordt de invloed van motorisch leren op het looppatroon van een 10 jarige idiopathische tenenloper beschreven. In het verleden zijn zowel een chirurgische behandelingmethode (verlenging van de achillespees volgens de Z-plastiek-methode) als conservatieve behandelingen (spalken, gipsen, fysiotherapie) toegepast. Introductie Bij kinderen die net zelfstandig lopen wordt het looppatroon gekenmerkt door steunname op de voorvoet of tenen gedurende de standfase van de gangcyclus. Normaal gesproken verandert dit looppatroon binnen enkele maanden met hiel en volle voet belasting in de standfase. 1,2 Sommige kinderen blijven echter op de tenen lopen zonder aanwijzingen voor neurologisch, orthopedisch of psychisch lijden. Deze kinderen worden idiopathische of habituele tenenlopers genoemd. 1,3 Diagnosticeren idiopathische tenengang Het diagnosticeren van de idiopathische of habituele tenenlopers gebeurt op basis van exclusie. Een gerichte gangbeeldanalyse kan tevens als diagnosticum dienen 1,2,4,5 In het artikel van Velders et al wordt dit uitgebreid uitgewerkt 1 Bij de beschrijvingen van de ganganalyse van idiopathische tenenlopers beschrijft Engelbert et al. de idiopathische symptomatische gewrichtshypomobiliteit als entiteit. 6,7 Hierbij kan een structurele beperking van het enkelgewricht onderdeel zijn van het benigne hypomobiliteitssyndroom. Idiopathische tenengang wordt dan gedefinieerd als symmetrisch tenenlopen met duidelijke beperking van de dorsaalflexie van het enkelgewricht, zonder bekende oorzaak. 1 Een dorsaalflexiebeperking van de enkelgewrichten is hierbij een onderdeel van een symptomatische gegeneraliseerde hypomobiliteit, waarbij er een significante afname is van de range of motion in bijna alle gewrichten. 7 Tijdens de ganganalyse valt een verminderde range of motion in de knie- en enkelgewrichten op, die resulteert in tenengang met flexiestand van de knie. 7 Dit komt niet overeen met de studies van Hicks et al. 4 en Kelly 8, waarbij een hyperextensiebeweging van de knie wordt beschreven. Behandeling van de idiopathische tenenloper In de literatuur bestaat geen consensus over de meest adequate behandelmethode van de idiopathische tenenloper en of behandelen wel effect heeft 1,9,, 10,11,,. Voorkomende behandelmethodes die in de literatuur beschreven worden, zijn onder andere: gipsen, spalken, rekoefeningen, botulinetoxine-a injecties, chirurgische ingrepen, haptonomie, sensorische integratie therapie, looptraining, combinaties van voornoemde interventies en het natuurlijk beloop10, 11, 12, 13 Een duidelijke omschrijving over de inhoud van de behandeling wordt echter niet gegeven, waardoor je de verschillende methodes niet kunt vergelijken. 2 Cognitieve benadering voor het verbeteren van het looppatroon Met het gegeven dat het looppatroon van de idiopathische tenenlopers mogelijk niet het resultaat is van anatomische beperkingen, kan verondersteld worden dat het idiopathisch tenenlopen te maken heeft met een aangeleerde manier van lopen waarin andere kinematica en kinetica is opgeslagen M.M.P.C. Maassen-Peters, kinderfysiotherapeut i.o Correspondentie-adres: Praktijk voor fysiotherapie Willems Kortestraat HC Echt D.A. Velders, kinderfysiotherapeut 1e lijns-praktijk te Voorschoten en docente Master Opleiding Kinderfysiotherapie Avans+ te Breda, Master Specialized Physical Therapy. als bij kinderen met een normaal looppatroon. 14 In relatie tot de huidige inzichten met betrekking tot motorisch leren leidt dit tot nieuwe behandelinzichten waarbij de behandeling meer gericht zou moeten zijn op een benadering van het verbeteren van het looppatroon gebaseerd op motorische leerprincipes en minder gericht op de anatomische afwijkingen. 1 Hierbij wordt uitgegaan van de leerprincipes volgens Schmidt, Fitts & Posner 15 en Lyndon & Hanin 16 waarbij het kind de vaardigheid (het plaatsen van de voet middels hielcontact tijdens IC en het maken van knieflexie tijdens HR) aanleert in de cognitieve fase, deze oefent en verfijnt in de associatieve fase en haar automatiseert in de automatiseringsfase. De rol van de kinderfysiotherapeut De rol van de kinderfysiotherapeut bestaat naast het diagnosticeren van de idiopathische tenenganger, middels het uitvoeren van een algemeen kinderfysiotherapeutisch onderzoek waarbij pathologie uitgesloten wordt en de specifieke kinematische aspecten van het looppatroon worden beoordeeld, uit het behandelen van de idiopathische tenenloper indien hiervoor een indicatie bestaat. De behandeling zou, volgens de huidige inzichten, kunnen bestaan uit het verbeteren van het looppatroon middels de cognitieve benadering (waarvan het effect wel nog nader onderzocht dient te worden) en het optimaliseren van de mobiliteit indien de dorsaalflexiemogelijkheid beneden de 0 grens ligt. 15 Laatstgenoemde is mogelijk middels advies aangaande het gebruik van nachtspalken of gipsen, omdat 16 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september 2010

17 zo de benodigde acht uur rekken per etmaal bewerkstelligd wordt. 15,17 Vraagstelling Kinderen met tenengang zonder aanwijsbare oorzaak worden regelmatig naar de fysiotherapeut verwezen, zonder dat er consensus bestaat ten aanzien van de meest effectieve behandeling. Moeten wij als kinderfysiotherapeut wel behandelen en zo ja, welke interventie passen we dan toe? Binnen deze casus wordt het looppatroon behandeld bij een 10 jarig meisje met idiopathische tenengang, waarbij in het verleden zowel conservatieve als chirurgische interventies hebben plaatsgevonden. De vragen die we in deze casus beantwoord willen zien zijn: - Bestaat er een indicatie om over te gaan tot fysiotherapeutische interventie? - Heeft het kind (en ouders) een hulpvraag, is het gemotiveerd en kan onderliggende pathologie worden uitgesloten? De keuze om wel of niet tot kinderfysiotherapeutische behandeling over te gaan, wordt hierbij onderbouwd. - Is looptraining, middels een benadering vanuit het motorisch leren, gericht op het verbeteren van het looppatroon effectief bij dit meisje dat idiopathische tenengang laat zien? Persoonskenmerken, geschiedenis, eerdere en huidige interventies J. is een meisje van 10 jaar oud. Ze is vrolijk en verbaal duidelijk aanwezig. Ze zit in groep 7 van het regulier basisonderwijs. Ze is bekend met dyslexie bij verder goede schoolprestaties. Tenengang is momenteel intermitterend aanwezig. Na een periode van vier weken redressiegips, in verband met persisterende tenengang en afnemende dorsaalflexie in beide enkels, is J. door de kinderorthopeed verwezen naar de fysiotherapie. J. is à terme geboren. De vroegmotorische ontwikkeling verliep zonder problemen: vanaf 12 maanden liep J. zelfstandig. J. had wel de neiging tot overmatig strekken van de romp in zit en wilde al vroeg (9 maanden oud) gaan staan. Op 1,5 jarige leeftijd viel het de ouders op dat J. intermitterende tenengang liet zien, waarbij de tenengang met het toenemen van de leeftijd steeds frequenter en evidenter optrad. Haar broertje en in het verleden ook haar vader zijn beiden bekend met intermitterende tenengang. Op 3 jarige leeftijd werd neurologische problematiek uitgesloten en werd gestart met orthopedische en fysiotherapeutische begeleiding. De interventies hebben bestaan uit zowel conservatieve therapieën (nachtspalken, redressiegips variërend van 4 weken tot 6 weken, fysiotherapie) als chirurgische therapie (dubbelzijdige Z-plastiek met capsulotomie links gevolgd door 6 weken onderbeengips ter verlenging van de achillespezen beiderzijds). De chirurgische ingreep vond plaats op 7,5 jarige leeftijd. Voor de operatie was ten aanzien van de passieve mobiliteit sprake van een plantairflexiestand in beide enkels van meer dan 10 graden (zie afbeelding 1). Afbeelding 1: J. een dag voor de chirurgische ingreep, 7 jaar oud. Huidige situatie Momenteel, na een periode van vier weken redressiegips, laat J. intermitterende tenengang zien. Na attenderen door de ouders is lopen met hielcontact mogelijk, echter ze loopt dan met een breed gangspoor, waarbij ze haar voeten niet soepel afwikkelt en haar knieën veelal gestrekt houdt. De hulpvraag van de ouders luidt: het verbeteren van het looppatroon en het onderhouden van de enkelmobiliteit gezien de ervaringen uit het verleden waarbij de dorsaalflexie-mobiliteit van de enkels verminderde. Bij lange wandelingen klaagt J. over pijn ter hoogte van haar achillespees links. Zelf geeft J. aan dat ze moeite heeft met het handhaven van het evenwicht tijdens rennen (tikkertje doen), hinken, touwtje springen, het afstappen van de fiets, trampoline-springen en het skaten. Haar hobby is paardrijden. Van het paard afstappen levert problemen op qua balans bij het neerkomen op de grond. Ze wil graag weer ongehinderd buiten spelen met leeftijdsgenootjes, paardrijden en deelnemen aan de gymles op school. Ze is gemotiveerd voor de therapie. Ze schaamt zich niet voor het lopen op de tenen. Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september

18 Hypothese en invullen hulpvraag Uitgangspunt voor fysiotherapeutische interventie vormen de hulpvragen van J. zelf en van haar ouders. Hulpvraag J. op participatieniveau: volwaardig kunnen deelnemen aan de gymles op school, paardrijlessen en buitenactiviteiten met leeftijdsgenootjes. Hulpvraag ouders op functie- en activiteitenniveau: het onderhouden van de dorsaalflexie-mogelijkheid van de enkels en verbeteren van het looppatroon. Hypothesen Bij J. zijn hypothesen geformuleerd die het afwijkende looppatroon en de balansproblemen bij springen, fietsen etc kunnen verklaren. Er is sprake van tenengang op basis van: 1. idiopathische tenengang (mogelijk met secundaire gewrichtsbeperkingen), waarbij er sprake is van een verkeerd aangeleerd looppatroon dat J. door de jaren heen geautomatiseerd heeft. 2. een primaire structurele beperking in beide enkelgewrichten ten gevolge van het benigne hypomobiliteitssyndroom. 3. een tonusregulatiestoornis ten gevolge van neurologische pathologie (cerebrale parese/ spinale pathologie/musculaire dystrofie). Er is sprake van balansproblemen bij: 4. de functionele vaardigheden ten gevolge van verminderde spierkracht van de onderbeenmusculatuur door de gipsperiode. 5. de functionele vaardigheden ten gevolge van een verminderde statische- en/of dynamische coördinatie door de gipsperiode. 6. de functionele vaardigheden ten gevolge van de tenengang. Onderzoek, Evaluatie, Diagnose en Prognose Onderzoek en testresultaten Motoscopie Er heeft een observatie van het looppatroon plaatsgevonden. Het lopen is op video vastgelegd. J. liep over een afstand van 8 meter 10 maal op en neer op blote voeten en met schoenen aan, bij een zelfgekozen snelheid. Bij het beoordelen van het looppatroon is uitgegaan van de indeling van de fasen volgens Perry. 18,19 Hierbij is de knie- en enkelkinematica tijdens initial contact en heelrise bekeken om te differentiëren tussen idiopathische tenengang, een normaal gangpatroon via hielcontact en tenengang op basis van een cerebrale parese. J. laat extensie van de knieën tijdens heelrise zien; links meer uitgesproken dan rechts. Tijdens initial contact is er sprake van hielcontact, echter de dorsaalflexie in beide enkels is niet uitgesproken aanwezig. J. loopt met een breed gangspoor. Verder valt op dat J. een toeing out laat zien tijdens de standfase, links iets meer dan rechts. Het lopen met of zonder schoeisel laat geen verschil in het looppatroon zien. Vervolgens is een algemeen kinderfysiotherapeutisch neurologisch onderzoek uitgevoerd om te achterhalen of de motoriek ten aanzien van functionele vaardigheden leeftijdsadequaat is, waarbij naar de kwaliteit van bewegen is gekeken en specifieke taakbelasting heeft plaatsgevonden. Hierbij komt naar voren dat J. moeite heeft met de landingsfase bij het ver-en hoogspringen en het stilstaan na rennen. Ze beschikt over een adequate stap- en heupstrategie. De enkelstrategie wordt vaak niet ingezet omdat ze landt met beide knieën in extensie. De afstand (meer dan 1 meter) bij standing long jump is wel leeftijdsadequaat. Haar afzet bij het hinken is niet adequaat (komt nauwelijks los van onderlaag) en bij de landing vlucht ze in extensie knieën. Hinken op de plaats is moeilijker dan hinken over een afstand van 10 meter. Rechts is haar voorkeursbeen. Hielengang is mogelijk, waarbij de tenen juist van de grond komen. Geassocieerde reacties of dyskinesieën worden niet waargenomen. Tijdens een moment van opwinding is er sprake van een kortdurend moment van symmetrische tenengang. Pijnklachten worden niet aangegeven, ook niet bij palpatie. Bij inspectie in stand is gelet op een eventueel beenlengteverschil, scoliotische houding, spieratrofie/-hypertrofie en hypertrofische littekenvorming 6 en aanwijzingen voor eventuele spinale pathologie (overmatige lumbale beharing, dimpel, holvoeten of klauwtenen). Er is sprake van een bekkenhoogstand rechts. Deze berust op een beenlengteverschil ten nadele van links. Dit beenlengteverschil is minder dan 1 cm. Tevens zijn pes plani valgi aanwezig, die echter niet contract zijn. Ook is er sprake van lichte spreidvoeten beiderzijds en is mediaal van beide achillespezen een 8 cm lang litteken zichtbaar ten gevolge van de uitgevoerde Z-plastiek, hetgeen niet hypertrofisch is. Er is geen sprake van overmatige beharing lumbaal of atrofische- dan wel hypertrofische musculatuur. Motometrie Mobiliteit (AROM en PROM) De dorsaalflexie-mogelijkheid van de enkel met de knie in extensie en de popliteushoek zijn gemeten om te bezien of J. voldoet aan de minimale bewegingsuitslagen nodig voor een normaal looppatroon. 1, 4, 19, 20, 21 De bewegingsuitslagen zijn gemeten met de goniometer en uitgedrukt in Active Range of Motion (AROM) en Passive Range of Motion (PROM). De popliteushoek is de hoek die gevormd wordt door het onderbeen ten opzichte van de verticaal waarbij de heup 90º geflecteerd is. De AROM en PROM met betrekking tot de dorsaalflexie van de enkels bedraagt respectievelijk 5º en 10º, gemeten bij extensie knie. De popliteushoek bedraagt 40º beiderzijds. Aandachtspunt is een iets stugger eindgevoel bij de dorsaalflexie van de linker enkel. Om verder te differentiëren tussen een mogelijk lokaal verminderde enkelmobiliteit dan wel een gegeneraliseerde hypomobiliteit heeft passief bewegingsonderzoek plaatsgevonden van de knieën en overige gewrichten, waarbij de PROM gemeten is met de goniometer. Dit leverde geen bijzonderheden op. Kracht Spierkracht van M.Tibialis Anterior, M.Quadriceps, M.Hamstrings en Mm.Triceps Surae is gemeten middels de MRC schaal en functioneel (hakkenstand, opstaptest, tenenstand, traplopen). Bij hakkenstand is het heffen van de tenen beperkt. Het inschatten van kracht, gemeten met de MRC laat de volgende scores op de MRC-schaal zien: M.Tibialis anterior en M.Hamstrings links en rechts 4, M.Quadriceps en Mm Triceps Surae links en rechts 5. Tonus Om de aanwezigheid van een tonusregulatiestoornis op basis van een Cerebrale Parese dan wel spinale pathologie verder uit te sluiten is gebruik gemaakt van de Modified Ashworth Scale (MAS) om de passieve tonus te bepalen. Er wordt geen verhoogde tonus gevonden in de onderste extremiteiten. Voor testresultaten: zie tabel 1. Betrouwbaarheid en validiteit van de meetinstrumenten Activiteitenniveau Gangbeeldanalyse met de digitale camera. De meest betrouwbare methode is een gangbeeldanalyse in een laboratorium. Echter dit is in de reguliere praktijk niet haalbaar i.v.m. kosten en complexiteit. 22 Het beoordelen 18 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september 2010

19 van kinematica is mogelijk als je per fase van de gangcyclus een foto maakt van de op video geregistreerde beelden van het lopen, zodat je kunt scoren aan de hand van stilstaande beelden. 19, 22 De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de gangbeeldclassificatie volgens de indeling van Becher bij kinderen met een Cerebrale Parese is voldoende betrouwbaar (kappa: ) gebleken. 18 Door gebrek aan benodigde apparatuur en een digitale hoekmeter heb ik me beperkt tot het observeren van de video-opnames waarbij ik de stilstaande beelden tijdens initial contact en heelrise heb bestudeerd. Deze observatie is natuurlijk minder objectief en hiermee ook minder betrouwbaar en mag daarom alleen gezien worden als een individuele waarneming en behoort daarmee tot de motoscopie in plaats van de motometrie. Functieniveau Range of motion De passieve range of motion wordt uitgevoerd met de goniometer. Lokale hypomobiliteit kan worden vastgesteld met goniometrie. Een klinisch instrument voor het vaststellen van gegeneraliseerde hypomobiliteit is niet ontwikkeld. 23 Goniometrisch onderzoek is betrouwbaar indien de referentiewaarden van Bernbeck gehanteerd worden 22. De intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van meten met de goniometer op kinderleeftijd is nauwelijks onderzocht. Allington et al. 24 vinden dat goniometrie bij kinderen met CP betrouwbaar en reproduceerbaar is mits protocollair gewerkt wordt; intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid r>0.75, correlatie-coëfficiënt tussen visueel schatten en goniometrie r> Spierkracht De manuele weerstandstest is een nog veel voorkomende manier om spierkracht te testen. De kracht wordt uitgedrukt op een MRC-schaal van 0-5. De methode is het minst betrouwbaar gebleken en deze manier van spierkrachtmeting is niet sensitief genoeg om veranderingen in kracht te kunnen meten in de range van 4 en 5. 6 De handheld dynamometrie (HHD) is een betrouwbaardere methode om de spierkracht bij kinderen te meten; de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij gezonde kinderen bedraagt respectievelijk en en is hiermee matig tot goed te noemen. 23 Door het ontbreken van HHD-apparatuur is gebruik gemaakt van de MRC-schaal. Modified Asworth Scale (MAS) Hiermee wordt de passieve tonus manueel onderzocht en gekwantificeerd aan de hand van een nominale zespuntsschaal. Rigiditeit wordt niet onderscheiden van spasticiteit, maar wordt gezien als de meest ernstige vorm van verhoogde tonus. Volgens Mutlu et al 25 is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de MAS bij kinderen met een Cerebrale Parese redelijk tot goed te noemen; ICC De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid bedraagt en varieert hiermee tussen slecht tot goed. Over de validiteit bestaan grote vraagtekens omdat de passieve tonus gemeten wordt en niet de spasticiteit. Verder wordt geen rekening gehouden met de relatie tussen de verhoogde tonus enerzijds en de houding van de patiënt en eventuele geassocieerde spieractivaties anderzijds, terwijl beide reacties belangrijk zijn bij het meten van de tonus en zijn uitwerkingseffect 26. De MAS schaal is bij het meten van spasticiteit niet erg betrouwbaar en moet daarom bij het beoordelen van spasticiteit met grote voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Beslissingsproces De bevindingen ten aanzien van de kinematische aspecten in het gangpatroon, te weten verminderde dorsaalflexie bij initial contact en extensiestand van beide knieën tijdens de heelrise leveren een bijdrage aan de hypothese dat er sprake is van idiopathische tenengang. Echter de extensie van de knie tijdens heelrise kan ook nog veroorzaakt worden door een verminderde lokale dorsaalflexiemogelijkheid van de enkel; minder dan 0º. Daar de AROM en PROM van de enkels ten aanzien van de dorsaalflexie respectievelijk 5º en 10º is vervalt de mogelijkheid dat tenengang bestaat op basis van een lokale hypomobiliteit (primair of secundair). Bij het aanwezig zijn van een primaire structurele beperking op basis van een benigne hypomobiliteitssyndroom zou verder de kniemobiliteit of in ieder geval de mobiliteit in andere gewrichten beperkt horen te zijn. Dit is bij J. niet het geval. De tweede hypothese wordt hierbij verworpen. Tenengang ten gevolge van een tonusregulatiestoornis kent verder geen onderbouwing omdat het tonus- en spierkrachtonderzoek geen afwijkingen laat zien en de tenengang intermitterend aanwezig is. Hiermee wordt de derde hypothese verworpen. Omdat de spierkracht van de kuitmusculatuur niet verminderd is, komt de vierde hypothese er is sprake van balansproblemen bij de functionele vaardigheden ten gevolge van verminderde spierkracht van de onderbeenmusculatuur door de gipsperiode te vervallen. De zesde hypothese wordt ook verworpen omdat J. voor de gipsperiode ook al op haar tenen liep, zonder dat er sprake was van balansproblemen. Dit alles bekrachtigt de eerste hypothese dat er sprake is van tenengang op basis van idiopathische tenengang, waarbij er sprake is van een verkeerd aangeleerd looppatroon dat J. door de jaren heen geautomatiseerd heeft. De huidige dorsaalflexie-mogelijkheid en de popliteushoek van 40º passen Observatie gangbeeld Range of motion; goniometer Tonus ; MAS Kracht; MRC Overig Kinematica: Knie-extensie tijdens HR Dorsaalflexie verminderd tijdens IC Algemeen: * breed gangspoor * exorotatie voeten tijdens standfase AROM enkels : dorsaalflexie/ plantairflexie 5 º/0º/45º PROM enkels: Dorsaalflexie/plantairflexie 10º/0º/50º AROM knieën: Flexie/extensie 125º/0º/0º PROM knieën: Flexie/extensie 140º/0º/10º Popliteushoek: 40 graden beiderzijds Heupflexoren, Heupadductoren, M.Rectus femoris, M.Hamstrings, M.Gastrocnemicus: score 0 M.Tibialis Ant 4 M.Hamstrings 4 M.Quadriceps 5 M.Triceps Surae 5 Orthopedisch: * spreidvoeten * linker enkel stugger eindgevoel dorsaalflexie. Statisch- en dynamische coördinatie onderste extremiteiten: * niet adequaat inzetten enkelstrategie Tabel 1: Testresultaten fysiotherapeutisch onderzoek Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september

20 binnen het klinische beeld behorende bij idiopathische tenengang 18. Aandachtspunt hierbij is het feit dat J. in het verleden een aanleg heeft ontwikkeld voor een secundair optreden van een dorsaalflexiebeperking van de enkels waardoor een normaal looppatroon onmogelijk was (dorsaalflexie beneden de 0 grens). De optredende balansproblemen bij de vaardigheden die statische- en dynamische coördinatie vereisen, berusten op een niet adequaat inzetten van de enkelstrategie door het extenderen van de knieën tijdens deze vaardigheden. Voor de gipsperiode was er geen sprake van balansproblemen ondanks het persisteren van de tenengang. De vijfde hypothese: er is sprake van balansproblemen bij de functionele vaardigheden ten gevolge van een verminderde statische- en/of dynamische coördinatie door de gipsperiode wordt hierbij aangenomen. Omdat de tenengang persisteert en uit het verleden blijkt dat J. aanleg heeft om secundair een dorsaalflexiebeperking van de enkels te ontwikkelen is de beslissing genomen om J. in behandeling te nemen met de intentie om een verbetering van het looppatroon middels de cognitieve benaderingswijze te bewerkstelligen. Interventie Voorafgaand aan de fysiotherapeutische behandeling werd met J. en haar ouders besproken dat voor een optimaal resultaat hun medewerking vereist was waarbij naast de behandelingen in de praktijk meerdere malen per dag thuis geoefend moest worden. Allen waren gemotiveerd en besloten werd om de oppas (oma) ook te betrekken bij het huiswerkprogramma, daar beide ouders werkzaam zijn. Behandelplan Doelen, middelen, didactische werkvorm Hoofddoel van de behandeling was gerelateerd aan de hulpvraag van ouders: het normaliseren van het looppatroon en het voorkomen van eventuele secundaire dorsaalflexiebeperkingen van de enkels. Waardoor tevens de hulpvraag van J. aan de orde kwam: het zonder beperkingen kunnen deelnemen aan sport- en spelactiviteiten in de vrije tijd en op school binnen 3 maanden. De fysiotherapeutische behandeling was aanvankelijk gericht op activiteitenniveau waarbij een nieuw looppatroon werd aangeleerd middels de benadering, vanuit motorisch leren. Per been werd dorsaalflexie van de enkel tijdens initial contact en flexie van de knie tijdens heelrise aangeleerd; van langzaam naar snel, met ogen open/dicht, met en zonder in de spiegel kijken, op de loopband (proprioceptieve input)/ op de grond. Daarna werden deze aspecten geoefend tijdens het lopen; langzaam en met veel aandacht totdat J. deze foutloos kon uitvoeren. Tempoverhogingen, vertragingen en versnellingen, starten en stoppen, van richting veranderen werden geoefend. Hierbij werd gelopen over verschillende onderlagen (tegels, vloerbedekking, mat, houten vloer). Het tempo werd verder opgevoerd en J. voerde dubbeltaken uit (liedje zingen, vertellen wat op school gebeurd is, tijdens het lopen) 14 Tweemaal per dag werd thuis geoefend waar het accent lag op de aandachtspunten die tijdens de behandeling aan bod kwamen. Er werd gewerkt met een beloningssysteem middels een stickerblad. In eerste instantie was 3 keer per dag de bedoeling. Dit bleek voor J. en haar omgeving niet haalbaar. Wel werden er wat vaste momenten ingebouwd, waarbij zij aan het goede looppatroon dacht en toe kon passen. Dit was afgesproken op basis van het horen van een veel voorkomend geluid. De huiswerkoefeningen bestonden naast het oefenen van het aanleren van het gewenste looppatroon uit het uitlokken van de enkelstrategie middels inschakelen van knieflexie aanbod tijdens de functionele vaardigheden touwtje springen, afstappen van fiets, etc (taakspecifieke benadering). Dit werd doorgevoerd in de sport- en spelactiviteiten op school en in de vrije tijd. Als werkvorm werd bij het aanleren van het optimaal looppatroon gekozen voor de gesloten werkvorm (bewegingsbeschrijving/- voorschrift) en half open werkvorm. Bij het trainen van de functionele vaardigheden werd gekozen voor de half open, geleide bewegingsvorm (zie tabel 2). Behandelfrequentie en evaluatie De eerste 2 weken was de behandelfrequentie 3 maal per week. Na 2 weken werd de frequentie 2 maal per week gedurende 4 weken. Vervolgens 1 maal per week voor een periode van 3 weken. Tussentijdse evaluatie betreffende de frequentie van voorkomen tenengang in de thuissituatie en enkelmobiliteit vond om de twee weken plaats. Behandelplan fysiotherapie: ICF Doel Heupflexoren, Heupadductoren, M.Rectus femoris, M.Hamstrings, M.Gastrocnemicus: score 0 Functie Statisch- en dynamische coördinatie verbeteren Behouden ROM enkels Balanstraining; stimuleren enkelstrategie Aanleren nieuw looppatroon Activiteiten Looppatroon normaliseren binnen 3 maande Touwtje springen, afstappen van fiets, tikspelletjes, hinken, skaten verbeteren zodat J. met leeftijdsgenootjes kan spelen, sporten en naar school fietsen binnen 2 maanden Cognitieve benadering * Cognitieve fase; aanvankelijk per been IC en HR, later tijdens lopen. Gebruik loopband (propriopsis), spiegel (visueel), * Associatieve fase; tempo verhogen, vertragen/versnellen, starten/stoppen, verschillende onderlagen, * Automatiseringsfase; Tempo verhogen, dubbeltaken Training in de functie Participatie Deelnemen aan buitenactiviteiten en gymles op school binnen 2 maanden Instrueren ouders, leerkracht en kind zelf. Omgeving Thuissituatie instrueren Uitleg, ouderinstructie Tabel 2: Fysiotherapeutisch behandelplan 20 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie september 2010