Jaarverslag 2010 Tuberculoseonderzoek. in penitentiaire inrichtingen

Transcriptie

1 Jaarverslag 2010 Tuberculoseonderzoek in penitentiaire inrichtingen

2 Publicatie December 2011 Tekst Merel Linthorst, GGD Nederland Eindredactie Carolien Morée (GGD Amsterdam), Maurits Verhagen (GGD Limburg-Noord), Jelle Doosje (GGD Nederland) en Connie Erkens (KNCV) Foto omslag Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) Dit jaarverslag is te downloaden op Het gebruik van de inhoud van dit jaarverslag is toegestaan mits de bron duidelijk en nauwkeurig wordt vermeld. GGD Nederland 2011/03 2

3 Inhoudsopgave 4 Voorwoord 5 Samenvatting 6 Afkortingen 7 1. Algemeen Overeenkomst Beleidswijziging screening penitentiaire inrichtingen Deelnemende penitentiaire inrichtingen Backoffice GGD en en mobiele röntgenunits Werkwijze Resultaten screening Aantal screeningen Aantal dubbele screeningen Nader onderzoek Prevalentie tuberculose Soort tuberculose Bacteriologie Kenmerken tuberculosepatiënten Kenmerken gescreende justitieel ingeslotenen Evaluatie sreeningsresultaten Diagnose tuberculose Behandeling tuberculose Aandachtspunten Conclusies en aanbevelingen 28 Annex 1. Overzicht screeningen per penitentiaire inrichting Annex 2. Screening en opbrengst in de detentiecentra ( ) Annex 3. Instroom 2004 t/m 2010 vanuit politiebureau of vrije maatschappij naar type inrichting Annex 4. Instroom 2004 t/m 2010 vanuit politiebureau of vrije maatschappij exclusief elektronische detentie Annex 5. Resultaten pilot gedifferentieerd screenen DJI (voorjaar 2010) 3 3

4 Voorwoord Voor u ligt het jaarverslag 2010 van de mobiele screening op longtuberculose in penitentiaire inrichtingen (PI en) in Nederland. Het jaarverslag is een product van de acht verantwoordelijke backoffice GGD en; enerzijds GGD Gelre-IJssel, GGD Limburg-Noord, GGD Hart voor Brabant, GGD Rotterdam-Rijnmond, GGD Amsterdam, Hulpverleningsdienst Groningen, GG&GD Utrecht en OC&W Den Haag en anderzijds GGD Nederland, GGD Flevoland en KNCV Tuberculosefonds. Dit verslag geeft inzicht in de resultaten van het project screening op longtuberculose in de 44 penitentiaire inrichtingen in Nederland. In de samenvatting staat een overzicht van alle bevindingen. Daaruit blijkt dat prevalentie van tuberculose bij justitieel ingeslotenen die gevonden is door screening in / was. Dit is lager is dan in 2009 (67/ ) maar nog steeds boven de gehanteerde norm voor risicogroepen van 50/ Een woord van dank gaat allereerst uit naar alle betrokkenen bij de PI en en andere samenwerkingspartners die het afgelopen jaar een andere werkwijze hebben moeten hanteren met soms ook een verschuiving van werkzaamheden. Daarnaast is een woord van dank op zijn plaats voor alle betrokkenen die in goed overleg met elkaar zorgden dat er röntgenfoto s van justitieel ingeslotenen gemaakt en beoordeeld zijn. Directies van de acht backoffice GGD en, namens deze, Laurent de Vries Directeur GGD Nederland December 2011, Utrecht 4

5 Samenvatting Algemene informatie: In Nederland zijn acht backoffice GGD en verantwoordelijk voor de uitvoering en coördinatie van de tuberculosebestrijding bij penitentiaire inrichtingen (PI en). In totaal werd bij 44 verschillende penitentiaire inrichtingen een wekelijkse screening op tuberculose uitgevoerd met de mobiele röntgenunit (MRU). Met de invoering van het gedifferentieerd screenen is dit het laatste jaar waarin alle justitieel ingeslotenen zijn opgeroepen voor tuberculosescreening. De belangrijkste bevinden bij MRU-screening op tuberculose in de penitentiaire inrichtingen in 2010 zijn: Er werden in totaal röntgenfoto s gemaakt bij justitieel ingeslotenen inzake het DJI contract nr /DJI. Het aantal via de MRU-screening- gevonden justitieel ingeslotenen met tuberculose is 22, hiervan waren er 3 met sputum ZN positieve longtuberculose. De gevonden prevalentie voor tuberculose onder justitieel ingeslotenen in 2010 is 59/ en voor de sputum ZN positieve longtuberculose 8/ Naar schatting is de gevonden prevalentie onder in Nederland geboren justitieel ingeslotenen 20/ en 91/ in buitenland geboren justitieel ingeslotenen. Er is geen tuberculosegeval geconstateerd met multiresistente tuberculose. Bij één tuberculosegeval kon geen behandeling worden gestart omdat de patiënt (rechtmatig) was uitgezet naar Italië. Bij de detentiecentra Zeist en Zaandam is bij respectievelijk 9 en 4 personen het nader onderzoek niet uitgevoerd vanwege voortijdige uitzetting. De dekkingsgraad van screening in de detentiecentra bedroeg 96%. De dekkingsgraad van screening in de PI en bedroeg 81%. De totale instroom van justitieel ingeslotenen in 2010 komt uit op Het dubbel screenen van justitieel ingeslotenen (binnen periode van 3 maanden) is fors gestegen ten opzichte van % van de justitieel ingeslotenen wordt meer dan een keer ingesloten en opnieuw gescreend (2.6%). Nader informatie over hoeveel procent hiervan niet gescreend had hoeven worden is onbekend. Buiten de MRU-screening om zijn zeven gevallen van tuberculose onder justitieel ingeslotenen gevonden. In totaal komt het aantal gevonden justitieel ingeslotenen met tuberculose uit op 29. Van alle gevonden justitieel ingeslotenen met tuberculose is 76% gevonden door middel van de MRU-screening. 5

6 Afkortingen BAL BO-GGD CPT DJI DTC ETB GGD GG&GD ISIS JI KNCV MRU NO NTR OC&W OSIRIS PI TBC UZC ZN Broncho-Alveolaire Lavage Backoffice GGD Commissie Praktische Tuberculosebestrijding Dienst Justitiële Inrichtingen Detentiecentrum Extrapulmonale Tuberculose Gemeentelijke of Gemeenschappelijk/Gewestelijke Gezondheidsdienst Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem Justitiële Inrichting TF KNCV Tuberculosefonds Mobiele Röntgen Unit Nader onderzoek Nederlands Tuberculose Register Den Haag GGD Den Haag Online Systeem Voor Infectieziekten binnen ISIS Penitentiaire Inrichting Tuberculose Uitzetcentrum Ziehl-Neelsen 6

7 1. Algemeen 1.1 Overeenkomst De eerste overeenkomst voor het screenen van justitieel ingeslotenen werd gesloten in juli 1994 door het Ministerie van Justitie met de twee centrum GGD en Flevoland (voorheen Hulpverleningsdienst Flevoland) en Hart voor Brabant. De jarenlange samenwerking liep op 31 december 2007 ten einde. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) heeft in 2006 partijen uitgenodigd om in het kader van de Europese aanbestedingstraject een offerte uit te brengen voor de uitvoering van de tuberculose screening van justitieel ingeslotenen. Het traject voor de regionalisering van de tuberculosebestrijding, dat in 2005 door de gezamenlijke GGD en is ingezet, gaf in oktober 2006 aanleiding om gezamenlijk (GGD Nederland en de acht backoffice GGD en) een offerte uit te brengen. DJI heeft op basis van de offerte een overeenkomst gesloten met GGD Nederland. Het project heeft een looptijd van zeven jaar met als einddatum 1 januari Door de regionalisering van de tuberculosebestrijding zijn er sinds 1 januari 2008 acht tbc-backoffice GGD en verdeeld over zeven regio s verantwoordelijk voor de tuberculose bestrijding in hun eigen regio (zie de kaart van Nederland hieronder). Zij voeren regionale taken uit op het gebied van de tuberculosebestrijding. Met de vorming van de regio s is een belangrijke slag gemaakt in het behoud van een kwalitatief hoogwaardige dienstverlening. Voor het contract met DJI zijn in de regio s concrete samenwerkingsafspraken gemaakt over de reguliere inzet van Mobiele Röntgen Units (MRU) en inzet ervan voor de DJI-screeningen. 7

8 1.2 Veranderingen in het screeningsbeleid DJI Aanleiding In 2007 heeft DJI de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) gevraagd te onderzoeken of het wenselijk is om ten aanzien van de screening op tuberculose aparte risicogroepen te onderscheiden. Op grond van de evaluatie van het screeningsbeleid is het CPT in het voorjaar van 2008 met het volgende advies gekomen: De CPT adviseert om voortaan niet meer alle binnengekomen justitieel ingeslotenen door middel van een longfoto op tuberculose te screenen, maar alleen personen die behoren tot een (tuberculose) risicogroep, tenzij van hen korter dan drie maanden tevoren een longfoto is gemaakt. Mensen met een verhoogd risico op tuberculose moeten wel gescreend blijven worden door middel van een longfoto. Dit zijn: personen die in het buitenland zijn geboren; drugsgebruikers en/of dak- en thuislozen; personen die in de afgelopen twee jaar contact hebben gehad met een TBC-patiënt; personen die ooit zelf TBC hebben gehad; personen die in een buitenlandse gevangenis zijn verbleven; personen die lijden aan immunodepressie (HIV, transplantatie of insufficiëntie). Bij de screening voor in Nederland geboren justitieel ingeslotenen wordt de röntgenfoto vervangen door een routine triage met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst naar gezondheid en risicofactoren. Op basis hiervan wordt beoordeeld of de in Nederland geboren justitieel ingeslotenen alsnog in aanmerking komen voor de MRU-screening. Omdat niet alle justitieel ingeslotenen vanzelfsprekend worden gescreend door middel van een longfoto zullen naar verwachting 2 tot 4 gevallen van actieve TBC per jaar niet via actieve screening worden opgespoord. Deze gevallen van actieve TBC moeten worden ondervangen door de routine triage uitgevoerd door de medische diensten van de PI en Pilotproject invoeren nieuw DJI screeningsbeleid Op advies van het CPT heeft DJI in het voorjaar van 2010 een pilot opgestart onder de naam Differentiatie tuberculosescreening justitieel ingeslotenen. 8

9 De pilot heeft gedurende 3 maanden plaatsgevonden in drie penitentiaire inrichtingen: 1. PI Achterhoek, locatie Ooyerhoek te Zutphen; 2. PI Zuid-Oost, locatie Ter Peel te Evertsoord; 3. PI Noord-Holland Noord, locatie. Zwaag te Zwaag. De uitkomsten van de pilot hebben geleid tot het advies om het nieuwe screeningsbeleid landelijk te implementeren (Annex 5). In de detentiecentra en uitzetcentra blijft het beleid ongewijzigd, dat wil zeggen dat alle vreemdelingen worden gescreend door middel van een thoraxfoto Werkwijze nieuw beleid Vanaf september 2010 is de werkwijze in alle PI en aangepast. De indicatiestelling voor justitieel ingesloten voor de MRU-screening is als volgt: nee geen actie Figuur 1 Indicatie PI-screening (juni 2010). Medische intake laaste X-thorax > 3 maanden geleden Risicofactoren voor tbc: geboren in buitenland drugs verslaafd/dak- en thuisloos tbc-contact laatste 2 jaar oud-patiënt verblijf buitenlandse gevangenis immuungecompromitteerd/hiv-postief ja ja MRU-screening afwijking X-thorax of immuunngecompromitteerd met klachten nee ja klachten passend bij tbc? nee sputumonderzoek geen actie Gevolgen beleidswijziging Volgens DJI neemt naar schatting het aantal röntgenfoto s onder justitieel ingeslotenen af met 50 tot 75% waardoor tussen de en foto s per jaar minder gemaakt hoeven te worden. 9

10 De impact van de beleidswijziging laat in 2010 nog geen grote afname in het aantal röntgenfoto s zien. De reden hiervoor is dat het beleid pas eind derde kwartaal landelijk is ingevoerd. In het kalenderjaar 2011 zal de afname naar verwachting pas goed meetbaar zijn. De beleidswijziging heeft grote gevolgen voor het in stand houden van het bestaande bestrijdingsapparaat voor de tuberculosescreening van justitieel ingeslotenen. De dienstregeling voor de inzet van MRU blijft gehandhaafd in dezelfde frequentie met terugloop van verrichtingen. Hierdoor was het nodig de overeenkomst met DJI en de daarbij behorende betalingssystematiek aan te passen. 1.3 Deelnemende Penitentiaire Inrichtingen Voor het eerst sinds 1994 (=17 PI en) is een daling in het aantal deelnemende PI en te zien. De vaste dienstregeling is begin 2010 van start gegaan met 46 PI en. Gedurende 2010 sloten PI Tilburg en PI De Weg de deuren waardoor het aantal deelnemende P en tot 44 is afgenomen. Gedurende 2010 heeft de MRU ook met enige regelmaat PI Esserheem, Norgenhaven en Grenshospitium aangedaan. In Annex 1 (vanaf p.29) is een overzicht opgenomen van het aantal PI en die in het kader van het DJI contract bezocht zijn. 1.4 Backoffice GGD en en MRU Door de regionalisatie van de tuberculosebestrijding zijn er zeven infectieziekteregio s in Nederland met acht backoffice GGD en: Tabel 1 Regioverdeling naar backoffice GGD en MRU. Regio Backoffice GGD en MRU-buseigenaar 1. Noord (provincies Groningen, Friesland en Drenthe) Hulpverleningsdienst Groningen Hulpverleningsdienst Groningen 2. Brabant/Zeeland GGD Hart voor Brabant GGD Hart voor Brabant 3. Zuidoost-Nederland (Limburg en Brabant-Zuidoost) 4. Oost (provincies Gelderland en Overijssel) GGD Limburg Noord GGD Gelre-IJssel GGD Hart voor Brabant GGD Hart voor Brabant 5. Noord-Holland/ Flevoland GGD Amsterdam GGD Flevoland 6. Utrecht GG&GD Utrecht GGD Flevoland 7. Zuid-Holland GGD Rotterdam-Rijnmond GGD Rotterdam-Rijnmond OC&W Den Haag OC&W Den Haag 10

11 De bovenstaande regio s voeren alles zelf uit: bezoek aan de inrichting met een MRU en het maken van foto s waarna deze door een arts tuberculosebestrijding uit de regio worden gelezen. Eventueel nader onderzoek en behandeling vinden plaats in de regio door het daar werkzame artsenteam. 1.5 Werkwijze Het landelijke planningsbureau, belegd bij GGD Flevoland, draagt zorg voor een efficiënte inzet van MRU s in de regio s. De MRU S zijn wekelijks aanwezig op locatie van de PI en volgens vaste dienstregeling. De medische dienst van de PI bepaalt welke van de justitieel ingeslotenen voor onderzoek op tuberculose in de MRU in aanmerking komen. Namen van de justitieel ingeslotenen met het adres van de instelling worden door de medische dienst van de PI op diskette/usb stick aangeleverd. Iedere backoffice GGD draagt er zorg voor dat de in de regio gemaakte digitale röntgenfoto s niet later dan aan het einde van de volgende werkdag gelezen worden door de arts tuberculosebestrijding. De procedure is als volgt: De foto s worden door een arts tuberculosebestrijding onderworpen aan een technische kwaliteitscontrole. Als de kwaliteit van de foto niet goed is, wordt opnieuw een foto gemaakt. Na de kwaliteitscontrole beoordeelt een arts tuberculosebestrijding de foto. Indien de arts tuberculosebestrijding tijdens de lezing afwijkingen waarneemt die doen vrezen voor een besmettelijke vorm van longtuberculose, dan wordt door de backoffice GGD onverwijld contact opgenomen met de medische dienst van de betreffende PI, zodat gepaste actie kan worden ondernomen. 11

12 Tabel 2 Totaal aantal screeningsfoto s voor onderzoek op tuberculose bij justitieel ingeslotenen per regio 2008 t/m Resultaten screening 2.1 Aantal screeningen De onderzoeken werden uitgevoerd op locatie van de penitentiaire inrichting met de mobiele röntgenunits door de acht backoffice GGD en verspreidt over de regio Noord, Oost, Noord-Holland/Flevoland, Utrecht, Brabant/Zeeland, Limburg en Zuid-Holland. TBC regio s foto s aantal personen* foto s aantal personen* foto s 1. Noord Noord-Holland/Flevoland Oost Utrecht a. Zuid-Holland/Den Haag b. Zuid-Holland/Rotterdam Brabant/Zeeland Zuidoost-Nederland Totaal aantal screeningsfoto s aantal personen* *Bron: TUBIS In 2010 werden screeningsfoto s bij justitieel ingeslotenen gemaakt. Dit is minder dan in 2009 (39.072) en 2008 (40.248). In 2010 is het aantal foto s met gedaald ten opzichte van Een deel van die daling kan verklaard worden door: Minder instroom van het aantal justitieel ingeslotenen (n=233) vanuit de vrije maatschappij of politiebureau naar de traditionele inrichtingen, (Annex 3, op p.32). Minder instroom van justitieel ingeslotenen (n=743) vanuit de vrije maatschappij of politiebureau naar de Detentiecentra (Annex 3). Minder toestroom van justitieel ingeslotenen die op de foto gaan vanwege de beleidswijziging die per 1 oktober 2010 landelijk is geïmplementeerd. Daarnaast heeft de pilot bij de drie pilot -instellingen voorafgaand aan de beleidswijziging ook tot een gemiddelde afname van 37% van het aantal foto s in deze drie pilotinrichtingen geleidt (Annex 5, op p.34). Een specificatie van de verdeling van gemaakte screeningsfoto s over de penitentiaire inrichtingen die inzake het DJI-contract zijn genomen wordt weergegeven in Annex 1. 12

13 2.2 Aantal dubbele screeningen In 2010 zijn in totaal justitieel ingeslotenen gescreend op tuberculose. In vergelijking met het aantal screeningsfoto s betekent dit dat 4.3% van de justitieel ingeslotenen meer dan één keer ingesloten en opnieuw gescreend is op tuberculose. Dit is een forse stijging ten opzichte van 2009 (2.6%). Het is onbekend hoe groot het percentage is dat ten onrechte vaker dan één keer gescreend is. Dit wordt veroorzaakt door het ontbreken van goede afspraken over tijdstip van aanleveren van de te screenen personen door de medische dienst en de check door de GGD in TUBIS database om te controleren of de röntgenfoto wel noodzakelijk is. Daarnaast is het in 2010 nog onmogelijk om in TUBIS een dossier van een andere GGD in te zien. Hiervoor moet de GGD het dossier eerst overnemen. In 2011 wordt het inzien van elkaars dossiers - voor datum laatste röntgenfoto - mogelijk gemaakt. Met de koppeling tussen het DJI-systeem en de GGD en wordt voorkomen dat justitieel ingeslotenen ten onrechte onnodig worden blootgesteld aan straling. Tot op heden is de bouw van de koppeling vanuit DJI nog niet gerealiseerd. 2.3 Nader onderzoek Naar aanleiding van de screeningsfoto s worden justitieel ingeslotenen opgeroepen voor een nader onderzoek bij de GGD. In het algemeen gebeurt dat nader onderzoek binnen een week na het maken van de foto. Vanwege overplaatsing of uitzetting van een vreemdeling kan een advies tot nader onderzoek soms niet verricht worden. Daarom is er een discrepantie tussen het aantal geadviseerde nadere onderzoeken en het aantal gerealiseerde onderzoeken. Tabel 3 Totaal aantal nader onderzoeken bij justitieel ingeslotenen per regio in *Bron: KNCV, op basis van postcode patiënt TBC Regio s Nader onderzoek Totaal tbc* Aangevraagd (% op aantal foto s in de regio) Realisatie (% van aantal onderzoeken) 1. Noord 14 (0.3) 14 (100) 2 2. Noord-Holland/Flevoland 108 (1.0) 84 (77.8) 6 3. Oost 171 (4.1) 171 (100) 0 4. Utrecht 124 (3.6) 93 (75.0) 0 5a. Zuid-Holland / Den Haag 11 (1.1) 11 (100) 12 b. Zuid-Holland / Rotterdam 58 (0.8) 58 (100) 6. Brabant/Zeeland 38 (0.8) 38 (100) 2 7. Zuidoost-Nederland 23 (1.5) 23 (100) 0 Totaal aantal nader onderzoeken 547 (1.5) 492 (89.9) 22 13

14 Tabel 4 Totaal aantal nader onderzoeken en tuberculosegevallen in de uitzetcentra. In totaal zijn er in de regio s 547 nader onderzoeken aangevraagd (tabel 3). In 90% van de gevallen is het nader onderzoek daadwerkelijk gerealiseerd. In vergelijking met 2009 is de realisatie van het aantal aangevraagde onderzoeken gestegen met 7.3%. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de wijziging van de vreemdelingenwet die op 1 oktober 2009 is doorgevoerd. De wijziging houdt in dat indien er sprake is van verdenking op tuberculose, uitzetting opgeschort mag worden wanneer de uit te zetten persoon niet naar een Dublinclaim land zou worden uitgezet. In de regio Noord-Holland/ Flevoland en Utrecht is de realisatie van aantal aangevraagde onderzoeken ten opzichte van 2009 met respectievelijk 37.3% en 20.9% gestegen. De opbrengst 1 van de gerealiseerde nader onderzoeken is 4.5% Nader onderzoek 2010 Totaal tbc Uitzetcentrum Foto s Foto s Aangevraagd (% op aantal foto s in de uitzetcentrum) Realisatie (%) Voortijdige uitzetting DC Alphen (0.7) 5 (100) 0 1 UC Zestienhoven* n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. PI Tilburg Ter Apel (0.4) 8 (100) 0 1 Detentiecentrum Zeist (3.9) 43 (83) 9 (17.3) 0 Detentiecentrumboot n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. Dordrecht* Detentiecentrum Rotterdam* n.v.t (1.0) 23 (100) 0 3 Schiphol (1.3) 15 (100) 0 1 Detentiecentrum Zaandam (2.2) 23 (82) 5 (17.2) 1 Totaal (1.5) 117 (88.6) 14 (10.6) 7 *Sinds 2010 is UZC Zestienhoven en Detentieboot Dordrecht samengegaan tot de locatie Detentiecentrum Rotterdam. 1 Het aantal TBC- gevallen gerelateerd aan het aantal verrichte nader onderzoeken per jaar. In de detentiecentra lag het percentage van niet gerealiseerde onderzoeken op 11.4%; 15 van de 132 nader onderzoeken werden niet gerealiseerd. Dit is een daling ten opzichte van 2009 waarbij het percentage exact 4% hoger lag. Statistisch gezien zijn hierdoor 0.9 TBC-patiënt onontdekt gebleven en waarschijnlijk uitgezet. Vooral de realisaties van nader onderzoeken in Zeist en Zaandam blijven achter met respectievelijk 83% en 82%. Met inachtneming dat het bij beide locaties om relatief kleine aantallen gaat. Bij Zaandam is een verbetering opgetreden ten opzichte van 2009 (48%). Bij Zeist is de realisatie van nader onderzoeken verslechterd ten op zicht van vorig jaar (89%). 14

15 Bij detentiecentrum Zeist en Zaandam zijn respectievelijk 9 en 5 personen voortijdig uitgezet, waardoor nader onderzoek niet meer heeft plaatsvonden. Eén persoon is in detentiecentrum Zaandam doorverwezen. In totaal zijn 7 tuberculosegevallen gevonden in de uitzet- en detentiecentra. De opbrengst van de gerealiseerde nader onderzoeken is 8.2%. Bij een instroom van justitieel ingeslotenen in de detentiecentra bedraagt de dekkingsgraad van screening 96%. 2.4 Prevalentie Tuberculose 2 In totaal werd naar aanleiding van de screening bij 22 justitieel ingeslotenen tuberculose gediagnosticeerd, waarvan er 3 sputum ZN positieve longtuberculose hadden. De gevonden prevalentie van tuberculose onder de gescreende justitieel ingeslotenen in 2010 is 59/ en dat is lager ten opzichte van 2009 (67/ ). Voor sputum ZN positieve longtuberculose is in 2010 de prevalentie 8/ , lager dan die van 2009 (20/ ). In de groep justitieel ingeslotenen gevonden via screening is co-infectie met HIV geregistreerd. In 2009 was dit niet het geval. In verband met privacybescherming is het niet toegestaan om aan te geven hoe vaak er sprake is geweest van HIV co-infectie. In 2010 zijn buiten de screening om nog 7 tuberculosegevallen gevonden waarvan 1 geval met een extrapulmonale vorm van tuberculose en 6 gevallen met een pulmonale tuberculose of zowel extra- als pulmonale tuberculose. Het betrof zes in het buitenland en één in Nederland geboren personen. Van deze personen is niet bekend hoe lang zij al in detentie verbleven en wat het resultaat van de screening bij binnenkomst was. Van de 29 gevonden justitieel ingeslotenen met tuberculose werd 76% gevonden door middel van de MRU-screening (Bron: NTR/KNCF TF). 2 Prevalentie berekend op basis van het aantal screeningsfoto s. 15

16 Tabel 5 Prevalentie van tuberculose gevonden bij screeningsonderzoek van justitieel ingeslotenen in Nederland in 2010 (naar indeling postcode patiënt). Regio postcode patiënt (indeling NTR) Aantal screeningen Aantal Totaal tbc Sputum ZN+ longtuberculose Prevalentie/ Aantal Prevalentie/ Noord Noord-Holland/Flevoland Utrecht Zuid-Holland Brabant/Zeeland Zuidoost-Nederland Oost Totaal De gevonden prevalentie van tuberculose onder justitieel ingeslotenen bij aanvang van de detentie varieerde sinds 1998 steeds rond het getal van 80/ In 2001 was voor het eerst een duidelijke daling te zien. In 2007 daalde het aantal tuberculosegevallen voor het eerst sinds de start van het onderzoek in 1994 onder de gehanteerde norm van 50/ namelijk 35 [95% BI 19-58] / screeningen. In 2009 en 2010 heeft die trend zich niet voortgezet en zien we een prevalentie die boven de 50/ uitstijgt met respectievelijk 67 [95% BI 44-98]/ in 2009 en 59 [95% BI 37-89]/ in Omdat het om kleine aantallen patiënten gaat, zijn verschillen tussen de jaren echter niet significant. 3 Door de kleine aantallen patiënten ontstaan er per regio enorme verschillen ten aanzien van de prevalentie. In combinatie met een betrouwbaarheidsinterval zullen tussen de regio s geen relevante verschillen meer worden gevonden. Het aantal screeningsfoto s is sinds de aanvang van het project in 1994 jaarlijks gestegen tot en met In 2009 en 2010 is het aantal foto s ten opzichte van het jaar daarvoor met respectievelijk en foto s gedaald. Het aantal tuberculosegevallen in 2010 is lager dan in 2009 (Tabel 6). 16

17 Tabel 6 Overzicht resultaten mobiele tuberculosescreening in penitentiaire inrichtingen in Nederland van * per is screening gestart Jaar Aantal deelnemendfoto s Totaal screenings- Tuberculose totaal ZN + longtuberculose N Prev. N % Prev. PI en / / * Herkomst De herkomst van de justitieel ingeslotenen wordt gepresenteerd in tabel 7. Van de 22 justitieel ingeslotenen met tuberculose gevonden via de screening zijn 3 justitieel ingeslotenen geboren in Nederland en 18 justitieel ingeslotenen geboren in het buitenland. Van één justitieel ingeslotene is de herkomst onbekend. Bij justitieel ingeslotenen het is geboorteland onbekend. Dit komt door een technisch probleem tussen de codetabellen van de PI en en TUBIS 12. In juni 2010 is de software in de MRU s aangepast waardoor het technische probleem in de tweede helft van 2010 verholpen leek. Helaas hebben we in 2011 moeten constateren dat de groep justitieel ingeslotenen met onbekend geboorteland nog steeds aan de hoge kant is. Naar het blijkt verliep de synchronisatie van gegevens met betrekking op landen met diakriet (ë ö ä ñ à ó etc.) niet goed. 17

18 Na analyse is dit probleem hersteld door een aanpassing in Tubis. Helaas betekent dit dat ook de geboortelandgegevens tot en met september 2011 nog onbekend kunnen zijn. Er mag worden aangenomen dat de groep met geboorteland onbekend (n=10.769) niet in Nederland zijn geboren aangezien geboorteland Nederland geen probleem vormt bij de synchronisatie. Met de komst van een koppeling tussen DJI en TUBIS zou dit probleem definitief verholpen kunnen worden. De prevalentie van tuberculose onder in Nederland geboren justitieel ingeslotenen bij insluiting is naar schatting 20/ De prevalentie voor in het buitenland geboren justitieel ingeslotenen is 91/ , wanneer wordt aangenomen dat alle justitieel ingeslotenen van wie het geboorteland onbekend is in het buitenland geboren zijn. De prevalentie is 176/ wanneer de justitieel ingeslotenen van wie het geboorteland onbekend is, niet in de analyse worden meegenomen (Tabel 7). Tabel 7 Prevalentie van tuberculose uitgesplitst naar nationaliteit Geboorteland Aantal gescreende personen Totaal tuberculose Aantal Prevalentie / Nederland Buitenland (incl. onbekend) Buitenland Onbekend Totaal Het aantal gemaakte screeningsfoto s bleef in 2010 lager dan de instroom van de justitieel ingeslotenen vanuit de vrije maatschappij en politiebureau naar de PI en en detentiecentra (Tabel 8). De totale instroom van justitieel ingeslotenen in 2010 komt uit op Dit is 233 minder dan in De dekkingsgraad van screening in de PI en bedraagt in %. De dekkingsgraad van de screening varieert al sinds 2004 rond de 83%. 4 Inclusief geboorteland Nederlandse Antillen en Aruba. 18

19 Tabel 8 Dekkingsgraad van de screening in de PI en in Nederland. Resultaat MRU-screening in de PI en ( ) Jaar Instroom Röntgenfoto s Coverage % % % % % % % 2001 Onbekend % % % % % % % % % Figuur Prevalentie van tuberculose bij justitieel ingeslotenen gevonden bij screening in Nederland van , per screeningen. Prevalentie tb per Jaartal 19

20 2.5 Soort tuberculose Tabel 9 Specificatie van het totaal aantal gevallen van tuberculose gevonden bij screening van justitieel ingeslotenen in Nederland in 2010* *Op basis van regio (postcode) patiënt Regio Long TB ZN + Long TB ZN Long TB ZN niet gedaan / onbekend TB totaal 1. Noord Noord-Holland/Flevoland Utrecht Zuid-Holland Brabant/Zeeland Zuidoost-Nederland Oost Totaal Van alle patiënten met longtuberculose hadden er drie sputum ZN positieve tuberculose (14%), dit is een daling ten opzichte van 2009 (35%). Landelijk is 46% van de patiënten met longtuberculose ZN positief en 11% onbekend. Het percentage ZN positief bij justitieel ingeslotenen ligt duidelijk lager dan het landelijke gemiddelde (surveillancerapport Tuberculose in Nederland KNCV TF 2010). Van alle patiënten met longtuberculose hadden 2 patiënten een extrapulmonale diagnose. 2.6 Bacteriologie Tabel 10 Resultaten kweken bij tuberculose gevonden bij screening justitieel ingeslotenen in Nederland in Bron: NTR/KNCV TF Soort tuberculose Totaal aantal Kweek positief Kweek Kweek negatief onbekend Long TB ZN Long TB ZN Long TB ZN niet gedaan/ onbekend ETB (pleuritis) Totaal TB In alle gevallen van sputum ZN positieve longtuberculose werd dit ook bacteriologisch bevestigd. Bij sputum ZN negatieve longtuberculose werd de diagnose bij 88% ook bacteriologisch bevestigd. De verwekker van 20 tuberculosegevallen was een normaal gevoelige mycobacterium tuberculosis en bij twee tuberculosegevallen was sprake van Mycobacteriumtuberculosis-complex (m.africanum, m.microti en m.canetti). In tegenstelling tot de landelijke ontwikkeling in 2009 waarbij een toename van multiresistente (MDR) tuberculose is geconstateerd 20

21 is er bij de screening van justitieel ingeslotenen in 2010 geen MDR tuberculose ontdekt (Surveillancerapport Tuberculose in Nederland KNCV TF 2010). 2.7 Kenmerken tuberculosepatiënten Figuur 3 Leeftijd van de tuberculosepatiënten in Bron: NTR/KNCV Aantal patiënten Leeftijd in jaren Van de 22 patiënten, te weten 1 vrouw en 21 mannen, bevindt het grootste aantal zich in de leeftijdscategorie jaar. Er waren in totaal 13 verschillende nationaliteiten onder de 22 patiënten waarvan 1 onbekend. Er waren 3 patiënten met de Nederlandse nationaliteit (14%). In 2009 en 2008 was dit respectievelijk 15% en 14%. De verdeling van nationaliteiten staat in Tabel 11. Tabel 11 TB patiënten 2010 Bron: NTR/KNCV TF Geboorteland Aantal patiënten Angola 1 Centraal Afrika 1 Georgië 1 India 1 Kameroen 1 Marokko 1 Nederland 3 Nigeria 1 Polen 2 Roemenie 4 Sierra Leone 2 Somalië 2 Suriname 1 Onbekend 1 21

22 2.8 Kenmerken gescreende justitieel ingeslotenen 2010 Figuur 4 Kenmerken gescreende justitieel ingeslotenen. Aantal gescreende PI bewoners t/m 19 jaar 20 t/m 29 jaar 30 t/m 39 jaar 40 t/m 49 jaar 50 t/m 59 jaar >59 jaar ongeldig Leeftijdscohorten Van de gescreende justitieel ingeslotenen is het grootste aantal terug te vinden in de leeftijdscategorie jaar. De subcategorie ongeldig betreft gescreende justitieel ingeslotenen waarbij de geboortedatum foutief in het systeem staat (jonger dan 10 jaar of ouder dan 90 jaar). Er waren in totaal 167 verschillende nationaliteiten onder de justitieel ingeslotenen. 22

23 3. Evaluatie screeningsresultaten 3.1 Diagnose tuberculose In Nederland worden de gediagnosticeerde gevallen van tuberculose aangegeven in het Infectieziekte Surveillance Informatie Systeem (ISIS). Tevens worden andere epidemiologische gegevens gerapporteerd via OSIRIS aan het Nederlands Tuberculose Register (NTR), welke beheerd wordt door KNCV Tuberculosefonds. 3.2 Behandeling tuberculose Het resultaat van behandeling van tuberculose bij justitieel ingeslotenen betreft alle justitieel ingeslotenen met tuberculose die via de screening in Nederland zijn gediagnosticeerd. Tabel 12 Resultaat behandeling pulmonale en extra-pulmonale tuberculose bij justitieel ingeslotenen. Bron: NTR/KNCV TF Jaar Voltooid Afgebroken Overleden* (oorzaak Behandeling elders Geen behandeling Onbekend Subtotaal niet tb of onbekend) voortgezet gestart * Sinds 1994 geen registratie van personen die zijn overleden aan de gevolgen van tuberculose Totaal

24 Van de behandelingen in is 32% voltooid, 9% afgebroken en 59% nog niet bekend. Bij 1 patiënt met een kweeknegatieve longtuberculose werd geen behandeling gestart omdat de patiënt reeds was uitgezet. In 2009 en 2008 zijn respectievelijk 53% en 50% van de behandelingen voltooid. Het percentage voltooide behandelingen in de afgelopen drie jaar is laag. Dit komt deels door de grote groep behandeling elders voorgezet. De gemiddelde verblijfsduur in detentie is namelijk korter dan de duur van de behandeling tegen TBC. In 2009 en 2008 was het aantal voltooide behandelingen van personen die de behandeling in detentie zijn gestart respectievelijk 17.9% en 12.5%. Ook zien we een grote groep waarbij de behandeling wordt afgebroken of behandeling resultaat onbekend blijft. Van deze personen is in het NTR niet te achterhalen of de behandeling tijdens of na verblijf in de PI werd afgebroken. 5 Percentage gebaseerd op voorlopige gegevens uit In 2012 worden de behandelingsresultaten gerapporteerd in NTR over diagnosis

25 4. Aandachtspunten Bij één tuberculosegeval is in 2010 geen behandeling gestart. De reden hiervoor is dat de patiënt reeds was uitgezet. Omdat hierbij sprake was van een negatieve kweek (zie hierboven) is het de vraag of het hier wel om een actieve tuberculose gaat. Gezien de nieuwe regelgeving zou dit eigenlijk niet meer mogen voorkomen en had uitzetting pas mogen plaatsvinden na bekend worden van het kweekresultaat. Dit betrof waarschijnlijk een Dublinclaimant en was dus ook in de nieuwe regelgeving de uitzetting rechtmatig. Het lage percentage voltooide behandelingen vraagt om aandacht voor de bestaande afspraken tussen GGD en en PI en. Uitgezocht moet worden of de afspraken niet werken of onjuist worden opgevolgd. Het project Koppeling tussen ICT-systemen van DJI en GGD-en is nog niet gerealiseerd. Dit betekent dat het nog niet mogelijk is vooraf een datacheck te doen van de laatste screening. Hierdoor bestaat de mogelijkheid dat een beperkt aantal justitieel ingeslotenen die in korte tijd meer dan één keer ingesloten worden ten onrechte opnieuw gescreend wordt op tuberculose. Deze groep wordt onnodig blootgesteld aan röntgenstraling. Het technische probleem ten aanzien van nationaliteit/geboorteland is aan TUBIS-zijde met ingang van juni 2010 opgelost. Helaas blijkt dat de groep justitieel ingeslotenen met onbekend geboorteland ook na deze aanpassing hoog blijft. Naar het blijkt verliep de synchronisatie van gegevens met betrekking op landen met diakriet (ë ö ä ñ à ó etc.) niet goed. Dit probleem wordt in 2011 hersteld door een aanpassing in Tubis. Tevens ligt er een verantwoordelijkheid bij de medewerkers van de MRU en de medische diensten (JI) voor het respectievelijk handmatig invoeren van geboortelanden en het compleet aanleveren van de invoerlijsten. Daarnaast is het uitblijven van de koppeling tussen DJI en TUBIS ook van invloed aangezien het hiermee ook opgelost zou zijn. Als tijdelijke oplossing wordt op dit moment gekeken naar een nieuw invoerprogramma voor de PI en zoals ook besproken in het overleg met DJI in het voorjaar van

26 5. Conclusie en aanbevelingen In het verslagjaar is opnieuw een goed bereik geweest van het aantal justitieel ingeslotenen dat in aanmerking komt voor een TBC-screening. De landelijke planning van MRU-inzet zorgt voor een efficiënte inzet. Alle instellingen zijn wekelijks bezocht door de GGD. Ten opzichte van 2009 is er een afname van 4.1 % in het aantal screeningsfoto s bij justitieel ingeslotenen en een afname van het aantal instroom justitieel ingeslotenen met 6.2%. De dekkingsgraad 6 van de screening is 81% (in %) en 76% van de tuberculosegevallen onder de justitieel ingeslotenen is gevonden via de MRU-screening. De gevonden prevalentie voor alle gevallen van tuberculose onder justitieel ingeslotenen is 59 per foto s. In totaal werd 11.4% (15) van de geadviseerde nadere onderzoeken in de detentiecentra niet gerealiseerd. Vergelijkbaar met 2009 is de prevalentie van gevonden tuberculose bij screening van justitieel ingeslotenen opnieuw boven de screeningsnorm van 50/ De prevalentie is ten opzichte van 2009 wel lager. Dit komt overeen met de signalen dat aantal TBC-patiënten in 2010 minder is dan in 2009 (Surveillancerapport TiN 2009). De geschatte prevalentie onder de in Nederland geboren populatie van justitieel ingeslotenen is 20/ en bij de in buitenland geboren populatie van justitieel ingeslotenen ligt de prevalentie rond de 91/ De geschatte prevalentiecijfers liggen lager dan in In 2011 omvat de screening van justitieel ingeslotenen een triage op risicofactoren en alleen nog maar röntgenonderzoek van personen uit het buitenland en/of Nederlanders met risicofactoren voor tuberculose. Om deze wijze van nieuwe screening goed te evalueren en voldoende inzicht te krijgen in de dekkingsgraad inzake justitieel ingeslotenen geboren in het buitenland en de risicogroepen, is het van groot belang dat deze gegevens compleet worden aangeleverd. Daarnaast is het van groot belang dat bij alle justitieel ingeslotenen met tuberculose, die buiten de screening om gevonden zijn, wordt nagegaan of het screeningsprotocol bij de betreffende persoon afdoende werd nagevolgd. 6 Het aantal screeningsfoto s (37.464) naar de instroom justitieel ingeslotenen (46.052). Ondanks een daling van de prevalentie van tuberculose ligt de opbrengst van de screening nog steeds boven de norm van 50/ De uitkomsten van de screening in 2010 onderstreept het belang van het in stand houden van een effectieve en doelmatige TBC-bestrijding binnen de justitiële inrichtingen. 26

27 Op basis van de huidige bevindingen, over de screening en opbrengst, kunnen we de volgende aanbevelingen doen: In verband met de beleidswijziging gedifferentieerd screenen moet de evaluatie en verslaglegging voor het kalenderjaar 2011 worden aangepast. De uitvoering in praktijk moet worden getoetst aan de door de CPT gestelde randvoorwaarden. De triage met vragenlijst naar risicofactoren moet als belangrijk onderdeel van de nieuwe screeningsmethode hierin worden meegenomen. De oorzaak van tegenvallende resultaten van de behandeling moet worden onderzocht. Hierbij moet specifiek aandacht gegeven worden aan een evaluatie van de implementatie van de richtlijn Tuberculose in penitentiaire inrichtingen. Wederom een stijging ten opzichte van 2009 van justitieel ingeslotenen die vaker dan een keer op de foto zijn gezet. Op grond van de beschikbare gegevens kan niet worden nagegaan of dit terecht of onterecht is gebeurd. Dit vraagt om een snelle realisatie van de koppeling tussen het DJI-systeem en de GGD en zodat onnodige screening bij herhaalde insluiting binnen 3 maanden kan worden voorkomen. Extra aandacht in de regio Noord-Holland/Flevoland en Utrecht ten aanzien van de achterblijvende realisatie van aangevraagde nader onderzoeken worden onderzocht in de PI en en de detentiecentra Zaandam (regio Noord-Holland/Flevoland) en Zeist (regio Utrecht). Ter voorkoming van het onterecht screenen van justitieel ingeslotenen moet het mogelijk worden gemaakt dat GGD en bij elkaar het dossier kunnen inzien voor de laatste datum van de röntgenfoto. 27

28 Annex Annex 1. Overzicht aantal screeningen (en tuberculosegevallen) per PI Annex 2. Screening en opbrengst in de Detentiecentra ( ) Annex 3. Annex 4. Instroom 2004 t/m 2010 vanuit politiebureau of vrije maatschappij naar type inrichting Instroom 2004 t/m 2010 vanuit politiebureau of vrije maatschappij excl. elektronische detentie Annex 5. Resultaten pilot gedifferentieerd screenen DJI (voorjaar 2010) 28

29 Annex 1. Overzicht aantal screeningen per PI jan feb maart apr mei juni juli aug sept okt nov dec TOTAAL Regio PI Locatie Noord 1 Ter apel [1] Ter Apel (Groningen, Friesland 2 Noord De Grittenborgh en Drenthe) 3 Veenhuizen Groot Bankenbosch Veenhuizen Esserheem** Veenhuizen Norgenhaven** Buseigenaar: BO-GGD 6 Noord Marwei Groningen Den Haag 7 Haaglanden Zoetermeer Buseigenaar: BO-GGD 8 Midden-Holland Alphen a/d Rijn OCW Den Haag Rotterdam 9 Rijnmond De IJssel Rijnmond De Schie Rijnmond De Noordsingel Detentiecentrum Alphen a/d Rijn Detentieboot ZH Dordrecht* Zuid-West Dordtse poorten Rijnmond Stadsgevangenis [2] Buseigenaar: BO-GGD 16 Uitzetcentrum Zestienhoven Rotterdam-Rijnmond 29

30 Vervolg Annex 1. Overzicht aantal screeningen per PI jan feb maart apr mei juni juli aug sept okt nov dec TOTAAL Regio PI Locatie Noord-Holland/ 17 Amsterdam Over Amstel Flevoland 18 Amsterdam De Weg* Noord-Holland Noord Havenstraat Noord-Holland Noord Schutterswei Noord-Holland Noord Westlinge Noord-Holland Noord Zuyder Bos Noord-Holland Noord Grenshospitum** Noord-Holland Noord Amerswiel Noord-Holland Noord Zwaag Flevoland Almere Flevoland Lelystad Detentiecentrum Zaandam Midden-Holland Haarlem Buseigenaar: 30 Detentiecentrum Schiphol BO-GGD Flevoland Utrecht 31 Utrecht Nieuwegein Utrecht Wolvenplein Detentiecentrum Zeist Buseigenaar: 34 Utrecht Nieuwersluis (Vecht) Oost 35 Overijssel De Karelskamp Arnhem De Berg Arnhem Arnhem-Zuid Achterhoek De Kruisberg Achterhoek Ooyerhoek Buseigenaar: 40 Overijssel Zwolle (1 en 2) BO-GGD Hart voor Brabant 30

31 Vervolg Annex 1. Overzicht aantal screeningen per PI jan feb maart apr mei juni juli aug sept okt nov dec TOTAAL Regio PI locatie Brabant/Zeeland 41 Breda Breda (Koepel) Zuid-Oost Grave (Oosterhoek) Zuid-Oost Overloon (Maashegge) 44 Tilburg Tilburg (Willem II)* Vught Nieuw Vossenveld Zuid-West De Torentijd Middelburg Buseigenaar: BO-GGD Hart voor Brabant Zuidoost 47 Zuid-Oost Sevenum (Limburg en Brabant- 48 Zuid-Oost Roermond Zuidoost) Buseigenaar: BO-GGD 49 Limburg-Zuid De Geerhorst Hart voor Brabant Totaal

32 Annex 2. Screening en opbrengst in de detentiecentra ( ) Uitzetcentrum Foto s NO TB Foto s NO TB Foto s NO TB Foto s NO 1 TB Foto s NO 1 TB Uitzetcentrum boot 1 2 DC centrum Alphen UC Zestienhoven PI Tilburg Ter Apel Detentiecentrum Zeist DC boot Dordrecht 3 Schiphol Detentiecentrum Zaandam Detentiecentrum Rotterdam Totaal Er is een daling te zien van het aantal screeningen (894) in de uitzetcentra. De daling kan deels worden verklaard door een daling van het aantal röntgenfoto s in 2009 maar ook door daling van instroom in de DTC en UC s met 2577 foto s (zie Annex 3). 1 Op basis van gerealiseerde nader onderzoeken (en niet aangevraagde onderzoeken). 2 Detentieboot Rotterdam vanaf 1 mei 2008 gesloten. 3 Sinds 2010 is UZC Zestienhoven en Detentieboot Dordrecht samengegaan tot een locatie Detentiecentrum Rotterdam. Annex 3. Instroom 2004 t/m 2010 vanuit politiebureau of vrije maatschappij naar type inrichting Bron: DJI Type inrichting Traditionele inrichtingen DTC, UC s, boten Totaal

33 Annex 4. Instroom 2004 t/m 2010 vanuit politiebureau of vrije maatschappij exclusief elektronische detentie Herkomst/jaar Land onbekend Nederland Overige Nrd, Wst, Zd Europa Oost-Europa en Rusland Marokko Overig Afrika Noord-Amerika Overige Midd. Amerika & Caribiën Suriname Overige Zuid-Amerika Turkije Midden-Oosten Indonesië, Ned. Ind Overige Azië Australië, Nieuw-Zeeland Oceaaneilanden Stateloos Totaal Bron: DJI Annex 4b. Dekkingsgraad gesplitst naar geboorteland voor 2010 Bron: DJI en Tubis Nationaliteit (%) Jaar Instroom Aantal Nederland Buitenland Onbekend Instroom (61%) (34%) (5%) Gescreende (41%) (29%) (30%) 7 De groep gescreende personen waarbij geboorteland onbekend is erg hoog. Het verschil in codetabellen aangeleverd door de PI en TUBIS 12 is in de zomer van 2010 opgelost. De eerste zes maanden heeft dit technische probleem nog tot onbekend geboorteland geleid. Van de totale instroom in 2010 is 61% van de justitieel ingeslotenen afkomstig uit Nederland, 34% komt uit het buitenland en 5% is stateloos. Van de totaal gescreende populatie heeft 41% van de justitieel ingeslotenen de Nederlandse nationaliteit, 29% komt uit het buitenland en van 30% is het onbekend. 33

34 Annex 5. Resultaten pilot gedifferentieerd screenen DJI (voorjaar 2010) Naam PI Maand Algemene Aantal TBC Aantal ja Aantal nee Aantal door Gescreend Afname scr. intakes intakes naar de bus (%) t.o.v. (%) t.o.v. (microhis) algemene algemene intakes intakes Zwaag mrt april mei juni Ter Peel maart april mei juni Ooyerhoek mrt geen regist april geen regist mei geen regist juni geen regist Gemiddelde Ideale situatie Algemene intake = aantal tbc intakes Aantal ja = aantal door naar bus 34

35

36 GGD Nederland, december 2011