Integraal Controleplan ZVW Divisie Zorg & Gezondheid

Transcriptie

1 Integraal Controleplan ZVW Divisie Zorg & Gezondheid Auteur: Control en Controlplatforms Datum: 13 juni 2013 Versie: 1.1 Status: Definitief Voor akkoord: Directie Operations Directie Zorginkoop Senior Manager Control Naam: Norbert Hoogers Marjolein Verstappen Harry Edelijn Datum: Handtekening Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 1 / 169

2 INHOUDSOPGAVE 1 INLEIDING Algemeen Doelstelling van het integrale controleplan Scope van het integrale controleplan 2013 ZVW Samenhang Integrale Controle Plannen en Werkprogramma s Leeswijzer en opbouw van integrale controleplan 10 2 HET CONTROLEGEBOUW VAN DE DIVISIE ZORG & GEZONDHEID Doel van het Controlegebouw Scope van het Controlegebouw Normenkader voor het Controlegebouw Toezicht en voorschriften Toepassing van de 95/97 vereisten volgens het protocol NZa Aansluiten op ontwikkelingen en bijstellingen Procesverloop binnen het Controlegebouw Actualiseren Risicomatrix Bepalen werkprogramma s Verdeling werkzaamheden (uitvoering) Opstellen ICP Uitvoeren ICP en monitoren voortgang Vastlegging financiële uitkomsten Uitvoeren onafhankelijke steekproef en actualiseren Risicomatrix Rapportage controlewerkzaamheden Integrale Controleplan De Risicomatrix Methodiek van actualiseren Volledigheid van de Risicomatrix Onafhankelijke Steekproef Klachten en gerelateerd signalen Wet- en regelgeving Aanwijzingen vanuit vakgroepen ZN Input uit de zorginkoopteams Berichtgevingen vanuit CVZ en circulaires van de NZa Monitoring cijfermatige ontwikkelingen Uitkomsten uitgevoerde controleactiviteiten Organisatorische inbedding van het Controlegebouw Stuurgroep Control Afdeling Control Controlplatforms Lijnafdelingen Regie Op Controle (RoC) Verantwoordelijkheden binnen Controlegebouw Formele Controle Materiële Controle Materiële controle methodiek controle-instrumenten 30 Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 2 / 169

3 2.12 Oneigenlijk gebruik (fraude) Correcties en terugvorderingen 31 3 ALGEMENE ONTWIKKELINGEN TEN AANZIEN VAN Inleiding Eisen door de toezichthouder Gepast gebruik Zorgkosten Integratie Agis en Achmea Wijziging werklocaties DZ&G 35 4 ONTWIKKELINGEN 2013 EN RISICO-INVENTARISATIE PER SEGMENT Segment Farmacie (BV-08) Kenmerken en kengetallen Ontwikkelingen binnen het segment Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Segment Huisartsen (BV-09) Kenmerken en kengetallen Ontwikkelingen binnen het segment Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Segment Mondzorg (BV-10) Kenmerken en kengetallen Ontwikkelingen binnen het segment Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Segment Vervoer (BV-11v) Kenmerken en kengetallen Ontwikkelingen binnen het segment Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Segment Paramedische hulp (BV-12) Kenmerken en kengetallen Ontwikkelingen binnen het segment Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Segment Hulpmiddelen (BV-13) Kenmerken en kengetallen Ontwikkelingen binnen het segment Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico sk Vervallen risico s 74 Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 3 / 169

4 4.7 Segment MSZ (BV-14) Kenmerken en kengetallen Ontwikkelingen binnen het segment Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Segment Geboortezorg (BV-15) Kenmerken en kengetallen Ontwikkelingen binnen het segment Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Segment Overige Zorg (BV-16) Kenmerken en kengetallen Ontwikkelingen binnen het segment Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Segment GGZ (BV-19) Kenmerken en kengetallen Ontwikkelingen binnen het segment Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s ONTWIKKELINGEN 2013 EN RISICO-INVENTARISATIE POLIS Inleiding Kenmerken en kengetallen Basisverzekering Zorgverzekeringswet Aanvullende verzekeringen Inrichting kwaliteitskringen Ontwikkelingen Algemeen Kwaliteitskring inschrijven/uitschrijven Kwaliteitskring muteren Kwaliteitskring wanbetalers Kwaliteitskring externe verantwoording Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s ONTWIKKELINGEN 2013 EN RISICO-INVENTARISATIE ONDERSTEUNENDE CONTROLPLATFORMS Generiek Ontwikkelingen binnen het Controlplatform Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s 143 Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 4 / 169

5 6.2 Competence Centre Buitenland (CCB), inclusief buitenlandsrecht Agis) Ontwikkelingen binnen het Controlplatform Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Digitaliseren DS (BV-01) Ontwikkelingen binnen het Controlplatform Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Beheer beleidsinformatie (BBI, BV-04) Ontwikkelingen binnen het Controlplatform Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Autorisatiebeheer IKAZ (BV-22) Ontwikkelingen binnen het Controlplatform Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Verwerken Claim Zorgaanbieders (BV-ZAB) Ontwikkelingen binnen het Controlplatform Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s Verwerken Claim Consument (BV-..), is in oprichting Ontwikkelingen binnen het Controlplatform Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Nieuwe risico s Vervallen risico s PLANNING Relatie planning uitvoering control Algemene planning Controlegebouw Divisie Zorg & Gezondheid Tijdlijnen voor externe verantwoordingen ZVW WERKPROGRAMMA S Inleiding Werkprogramma Operations Inleiding Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico s Onafhankelijke steekproef Wijze van rapporteren Werkprogramma Zorginkoop Inleiding Inzet spiegelinformatie Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico s Wijze van rapporteren 158 Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 5 / 169

6 8.4 Werkprogramma Risk & Compliance Inleiding Onafhankelijk dossieronderzoek Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico s Wijze van rapporteren Werkprogramma Finance & Risk Inleiding Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico s Wijze van rapporteren Werkprogramma Kenniscentrum Inleiding Aanlevering informatie voor controles Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico s Werkprogramma Divisie Control Inleiding Vastlegging Risicomatrix in RoC Te verrichten controleactiviteiten vanuit de onderkende risico s Review van dossiers t.b.v. verantwoording Informatie verstrekking controle-uitkomsten aan FBTO Activiteiten m.b.t. Volmachten Overige activiteiten in kader van Controlegebouw Kwartaalrapportage Controlegebouw STURING, RAPPORTAGE EN VERANTWOORDING Vastlegging en rapporteren Management Informatie Stuurinformatie 164 BIJLAGE 1: VOORBEELDEN VERANTWOORDINGEN 165 BIJLAGE 2: TOTAALOVERZICHT RISICO S EN CONTROLEDOSSIERS 2013 (ROC) 168 Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 6 / 169

7 1 INLEIDING 1.1 Algemeen De Divisie Zorg&Gezondheid (DZ&G) heeft als gewaagd doel dat in 2020 iedereen kan vertrouwen op de beste zorg. Belangrijke begrippen daarin zijn o.a. kwaliteit en veiligheid van de zorg, betaalbaarheid en solidariteit. Daarnaast heeft de DZ&G op basis van de huidige wet- en regelgeving de taak om aan te tonen dat de financiële middelen rechtmatig en doelmatig worden ingezet voor de zorg. Om dit integraal aan te kunnen tonen over de hele keten van controle activiteiten heeft de DZ&G een aantal jaren geleden een Controlegebouw ontwikkeld en ingevoerd. Binnen het Controlegebouw worden integrale controleplannen opgesteld, bestaande uit formele controles, materiële controles en fraude detectiemaatregelen. Op basis van de plannen vindt de aansturing plaats van de uitvoering en de verantwoording van de controles. Het voorliggende integrale controleplan (verder: ICP) maakt onderdeel uit van het Controlegebouw van de DZ&G. Het Controlegebouw is in dit ICP beschreven als basis voor het nog op te stellen handboek Control in Het ICP gaat verder in op de risico s en beheersmaatregelen c.q. controles bij de verwerking van de declaraties van verzekerden en zorgaanbieders in kader van de Zorgverzekeringswet (ZVW) voor de in dit ICP opgenomen segmenten. Ook gaat dit ICP op vergelijkbare wijze met kwaliteitskringen in op de verwerking van de verzekerdengegevens in het kader van de polisadministratie voor de Zorgverzekeringswet (ZVW). Ten opzichte van het voorgaande jaar is de opzet van het ICP gewijzigd. Voorheen was het ICP opgesteld voor elk segment afzonderlijk. Gevolg hiervan van relatief veel herhaling van algemene onderdelen van het ICP. In de nieuwe opzet geldt het ICP 2013 voor alle segmenten (claims) en polis. De voor het segment en voor polis specifieke zaken staan afzonderlijk uitgewerkt in desbetreffende hoofdstukken en paragrafen. Evenals in 2011 maakt het label AGIS onderdeel uit van het Controlegebouw. FBTO was de afgelopen jaren steeds betrokken bij de uitkomsten van het Controlegebouw. Voor dit ICP maakt FBTO onderdeel uit van het Controlegebouw voor wat betreft de materiële controle. De Friesland is geen expliciet onderdeel van het Controlegebouw. Via de vertegenwoordiging van Zorginkoop loopt De Friesland mee in de Controlplatforms. Vanaf 2012 is er binnen Zorginkoop een afzonderlijk team Materiële Controle ingericht. Bij dit centrale team is in 2012 een verbeterprogramma onder regie van de Boston Consultance Group uitgevoerd. De verdere doorontwikkeling van de uitvoering van de materiële controles zal op basis van de ervaringen van de 4 focus segmenten (MSZ, GGZ, Farmacie en Mondzorg) in 2013 verbreed worden. Zowel de zorginkoopteams als ook het team Materiële Controle is vertegenwoordigd in de Controlplatforms. 1.2 Doelstelling van het integrale controleplan Het doel van het ICP is het inzichtelijk maken van de relevante risico s die voor het desbetreffende jaar zijn onderkend, welke controles (beheersmaatregelen) daarvoor worden uitgevoerd, wat de planning daarbij is en wie van DZ&G daarvoor verantwoordelijk zijn. Het ICP is een leidraad voor de te verrichten (formele en materiële) controles in enig jaar. De uitvoering van dit ICP ondersteunt mede de visie en strategie van de DZ&G en draagt bij aan: Borging en verbetering van de kwaliteit van declaratieverwerking. Borging en verbetering van de kwaliteit van verwerking verzekerdengegevens (polisadministratie). Vaststellen van het nakomen van de afspraken met zorgaanbieders (zab). Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 7 / 169

8 Het voldoen aan wettelijke verplichtingen op basis waarvan de financiële afrekening plaatsvindt. Het invulling geven aan aanvullende voorschriften vanuit VWS, CVZ en NZa. De reductie van zorgkosten (schadelastreductie). 1.3 Scope van het integrale controleplan 2013 ZVW Dit ICP heeft betrekking op de verwerking van de polissen en declaraties van verzekerden en declaraties van zorgaanbieders in kader van de Zorgverzekeringswet (ZVW) en aanvullende verzekeringen (AV) voor de volgende segmenten (op basis van de inrichting van werkzaamheden bij de afdeling Zorginkoop): Medisch Specialistische Zorg (MSZ) Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) Hulpmiddelen Vervoer Huisartsen Farmacie Paramedische hulp Mondzorg Geboortezorg Overige Zorg De scope van dit ICP omvat daarbij de volgende labels: Zilveren Kruis Achmea (uzovi-code 3311) Interpolis (uzovi-code 3313) OZF Achmea (uzovi-code 3314) Avéro Achmea (uzovi-code 3329) AGIS (uzovicode 3337 nieuw, voorheen 7007) De verhouding van de schade per label is onderstaand weergegeven: (bron: aangeleverd door het Kenniscentrum DZ&G t.b.v. het ICP 2013) Medewerkers van FBTO nemen deel aan enkele Controlplatforms (MSZ en GGZ) en beschikken over de informatie van het ICP. FBTO is onderdeel van het Controlegebouw voor de materiële controle. Het jaarlijkse Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 8 / 169

9 (achteraf) spiegelen van de uitkomsten van de materiële controles van het Controlegebouw aan het schadebestand van FBTO vindt niet meer plaats. FBTO voert zelf de formele controles uit. Via de vertegenwoordiging van Zorginkoop loopt De Friesland mee in de Controlplatforms. Het label van De Friesland is geen onderdeel van de scope van dit ICP. De afdelingen van DZ&G betrokken bij de uitvoering van de controles zijn: Operations (OPS), Zorginkoop (ZI), zowel Inkoopteams als ook Materiële Controle Finance & Risk (F&R) Risk & Compliance (R&C, voorheen Speciale Zaken), Kenniscentrum, KCC (vervoerslijn en hulpmiddelenlijn). De controles uitgevoerd binnen de bedrijfsonderdelen OPS, R&C en F&R hebben (hoofdzakelijk) betrekking op betaalde schade in 2013 en op de verzekerdenadministratie Onderzoeken (R&C, Speciale zaken) kunnen soms over meerdere jaren teruggaan. De controles verricht binnen ZI hebben betrekking op schadejaar 2011, 2012 en waar mogelijk In het werkprogramma van Zorginkoop (zie hoofdstuk 8) wordt dit nader uitgewerkt. De Risicomatrix die in dit ICP wordt beschreven betreft de matrix met (operationele) schaderisico s, die betrekking hebben op de verantwoording over de formele en materiële controles en fraudedetectie, zoals deze in de Controlplatforms zijn vastgesteld. 1.4 Samenhang Integrale Controle Plannen en Werkprogramma s De opzet van de ICP s is ten opzichte van voorgaande jaren gewijzigd. Voor het controlejaar 2013 zijn twee ICP s opgesteld: ICP ZVW 2013 (claims en polis) ICP AWBZ 2013 De clustering binnen bovenstaande ICP s is in het bijgaande schema weergegeven. Het ICP ZVW 2013 is van toepassing voor alle genoemde segmenten c.q. kwaliteitskringen. De voor het segment specifieke zaken staan afzonderlijk uitgewerkt in desbetreffende hoofdstukken en paragrafen. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 9 / 169

10 Integrale Controle Plannen 2013 ICP ZVW MSZ GGZ Hulpmiddelen Inschrijven / uitschrijven Vervoer Muteren Huisartsen Wanbetalers Farmacie Externe verantwoording Paramedische hulp Mondzorg Geboortezorg Overige Zorg RM ICP AWBZ PGB ZIN Overige Zorg RM Management cyclus Plan, Risicomatrix en planning Werkplan Werkplan Uitvoering Q-rapportages en verantwoording Q-rapportages en verantwoording Controle De Risicomatrix en de planning vormen de uitgangspunten voor het werkplan, waarin de uitvoering beschreven is. Op basis hiervan wordt periodiek gerapporteerd en vindt de jaarlijkse verantwoording plaats. 1.5 Leeswijzer en opbouw van integrale controleplan Het eerste hoofdstuk beschrijft het doel en de context van het ICP. In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op het Controlegebouw van DZ&G en een beschrijving van een aantal onderdelen van het Controlegebouw. Ook wordt ingegaan op het normenkader en het waarborgen van de volledigheid. Hoofdstuk 3 bevat een aantal algemene en voor het ICP relevante ontwikkelingen welke van invloed zijn op de onderkende risico s. In hoofdstuk 4 zijn de segmenten opgenomen. Dit hoofdstuk gaat -per segment- in op specifieke kenmerken en kengetallen, relevante ontwikkelingen zoals in wet- en regelgeving en de uitwerking van de risico-inventarisatie met daarbij een opsomming van nieuwe en vervallen risico s in In hoofdstuk 5 is Polis opgenomen. Dit hoofdstuk gaat -per kwaliteitskring- in op specifieke kenmerken en kengetallen, relevante ontwikkelingen zoals in wet- en regelgeving. Op basis daarvan volgt de uitwerking van de risico-inventarisatie met daarbij een opsomming van nieuwe en vervallen risico s in In hoofdstuk 6 zijn de risico s uit de Risicomatrix beschreven met betrekking tot de algemene en ondersteunende Controlplatforms die niet in een van de voorgaande twee hoofdstukken zijn vermeld. Ook hier wordt ingegaan op de uitwerking van de risico-inventarisatie met daarbij een opsomming van nieuwe en vervallen risico s in De hoofdstukken 4, 5 en 6 vormen de basis voor de geactualiseerde Risicomatrix van dit ICP. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 10 / 169

11 In hoofdstuk 7 wordt de algemene planning van het Controlegebouw toegelicht en beschreven. In hoofdstuk 8 wordt vervolgens ingegaan op de werkprogramma s voor de verschillende afdelingen: Operations, Zorginkoop, Risk & Compliance (w.o. Speciale Zaken), Finance & Risk, het Kenniscentrum en Divisie Control. De werkprogramma s zijn integraal onderdeel van het ICP. Hoofdstuk 9 beschrijft de sturing, rapportage en verantwoording op basis van dit ICP. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 11 / 169

12 2 HET CONTROLEGEBOUW VAN DE DIVISIE ZORG & GEZONDHEID 2.1 Doel van het Controlegebouw In 2008 is een herzien Controlegebouw binnen Achmea DZ&G geïntroduceerd. Belangrijk uitgangspunt in dit Controlegebouw was de inrichting van een controleketen over de bedrijfsonderdelen Operations, Zorginkoop en Fraude heen. De belangrijkste doelstelling van dit Controlegebouw was een bijdrage te leveren aan schadelastreductie door in control te zijn op de controleprocessen en -activiteiten. Andere doelstellingen waren de borging van de kwaliteit van declaratie- en polisverwerking en het voldoen aan wettelijke verantwoordingen. In de afgelopen jaren heeft het Controlegebouw zich verder ontwikkeld en zijn op basis van ervaringen steeds verbeterpunten opgepakt en is de scope uitgebreid door o.a. de uitbreiding van Controlplatforms binnen DZ&G (AWBZ). In het najaar 2011 is de visie en identiteit voor de DZ&G bekend gemaakt. In het verlengde hiervan is een uitwerking gemaakt van een vierluik voor het Controlegebouw. Het huidige Controlegebouw is met de onderstaande definitie als volgt te omschrijven: Het Controlegebouw is de risicoanalyse met beheersmaatregelen en besturing om de operationele schaderisico s met betrekking tot de kwaliteit en betrouwbaarheid van de Verzekering Technische Administratie (VTA) van polis en schade te beperken met inachtneming van 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid, en om daarover verantwoording aan de toezichthouder mogelijk te maken. De uitkomsten van de risicoanalyse is vastgelegd in de Risicomatrix DZ&G. De doelstellingen van het Controlegebouw zijn: Het waarborgen van een volledige, tijdige en betrouwbare Verzekering Technische Administratie (VTA) van polis en schade. Het waarborgen van de rechtmatigheid, feitelijke levering en doelmatigheid van (gedeclareerde) zorg. Zichtbaar in control te zijn op de Control procesketen van de DZ&G (formeel, materieel, fraude) door een integrale aanpak en werkwijze. De bewustwording bij betrokken afdelingen te vergroten om zo de kwaliteit te verhogen Het mogelijk maken van diverse verantwoordingen aan de NZa (voorbeelden: zie bijlage) 2.2 Scope van het Controlegebouw De scope van het Controlegebouw omvatten de volgende gebieden: Zorgverzekeringswet (ZVW) voor zowel de basisverzekering als ook de aanvullende en tandartsverzekering Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ, zie hiervoor het ICP AWBZ) Volmachten van Avéro Uitbestedingen Binnen het Controlegebouw vallen onderstaande werkzaamheden: Formele controles op de schadeverwerking (Risicomatrix en onafhankelijke steekproef, schadelastreductie onderzoek); Materiële controles op de schadeverwerking; Formele controles op polisgegevens; Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 12 / 169

13 Cijferanalyses op de verwerkte schade (trends) en zorgkostenramingen; Werkzaamheden gericht op fraudedetectie; Controlewerkzaamheden ten aanzien van KCC (afspraken met verzekerden); Controlewerkzaamheden ten aanzien van Commercie (afspraken met verzekerden/collectiviteiten). Met betrekking tot de hiervoor genoemde gebieden en werkzaamheden zijn de onderstaande systemen gerelateerd aan het Controlegebouw. In de scope van het Controlegebouw: IKAZ, vastlegging en verwerking van polis- en declaratiegegevens van verzekerden. Raakvlakken op basis van de scope: FAIS, Interface systeem voor het ontvangen, valideren en in SAP opnemen van vorderingen, betalingen, en voorzieningen. MIAZ, datawarehouse op basis van de gegevens van IKAZ PIOEN, Informatiesysteem t.b.v. raadplegen relatiebeeld incl. gearchiveerde documenten, financiële status PC Polis, operationele managementinformatie voor dagelijkse sturing Polis processen (wordt uitgefaseerd). Click, Relatiebeheersysteem van DZ&G (Centrale Leidraad in Commerciële Klantbenadering). Scope, zorgaanbieder- en contractregistratie binnen ZI In relatie tot AWBZ (zie het ICP AWBZ): Open AWBZ, administratie systeem in gebruik bij Achmea Zorgkantoor ARIS, administratie systeem in gebruik bij Agis Zorgkantoor AZRnl, administratie van de AWBZ brede Zorgregistratie Opgemerkt wordt dat de volgende organisatieonderdelen buiten de scope van het Controlegebouw vallen: Health Centre, Winnock, PimMulier, Eurocross en het LTC. Ook het Grootboek valt buiten de scope van het Controlegebouw. Het Controlegebouw is een onderdeel van de controleketen van DZ&G en omvat niet de gehele controleketen van DZ&G. De afdeling Control stelt vast dat de hele controleketen aansluit en er bijvoorbeeld geen hiaten zijn in relatie tot het Controlegebouw. Waar nodig zal de afdeling Control melding maken van geconstateerde hiaten in de controleketen van DZ&G. 2.3 Normenkader voor het Controlegebouw Toezicht en voorschriften De basisverzekering wordt uitgevoerd binnen de Zorgverzekeringswet. De NZa houdt toezicht op de uitoefening van de ZVW door de zorgverzekeraars en is bevoegd tot het verstrekken van richtlijnen en aanwijzingen voor de uitvoering van de zorgverzekeringswet. De aanvullende verzekering valt buiten dit toezicht. De aan de toezichthouders te verstrekken informatie (verzekerdengegevens en schadegegevens) behoort te voldoen aan door de CVZ en NZa gestelde normen en eisen. Ten gevolge hiervan worden bepaalde (formele en materiële) controlemaatregelen periodiek uitgevoerd. Bij de controlewerkzaamheden van DZ&G wordt rekening gehouden met de (controle)voorschriften van de NZa, het CVZ en het Ministerie van VWS. Deze voorschriften zijn onder meer opgenomen in het protocol vereveningsonderzoek ZVW (NZa), het handboek zorgverzekeringen (CVZ) en afzonderlijke circulaires. Het handboek Zorgverzekeraars van de CVZ (kaderstelling) komt in december uit geldend voor jaar Het Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 13 / 169

14 controleprotocol 2013 van de NZa (naleving) zal naar verwachting in de zomer 2013 beschikbaar komen, echter met de mogelijkheid tot aanvullingen die in het najaar bekend gemaakt zullen worden. Mogelijk heeft dit consequenties voor specifiek te verrichten (controle)werkzaamheden in het najaar Toepassing van de 95/97 vereisten volgens het protocol NZa Het controleprotocol schrijft voor dat controles uitgevoerd moeten worden met inachtneming van 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid. Dit voorschrift stelt eisen aan de omvang en kwaliteit van controles en de opzet, bestaan en werking van het Controlegebouw. In de rest van dit hoofdstuk is het Controlegebouw uitgebreid beschreven en toegelicht. Het Controlegebouw is zodanig opgezet dat uitgegaan kan worden dat de schade 100% rechtmatig wordt verantwoord. Hierbij wordt de expertise van onder andere Zorginkoop, Operations, Fraude, Materiële Controle en Control gebruikt bij het opstellen van de Risicomatrix. In de Risicomatrix zijn de controles opgenomen die de geïdentificeerde risico s ondervangen. Hiertoe worden door het Kenniscentrum (BI) queries gedraaid, zodat de afdelingen TKC en Zorginkoop de controles kunnen uitvoeren. TKC en Zorginkoop controleren of de queries van het Kenniscentrum (BI) de opgevraagde gegevens bevatten, zoals opgenomen in de SRA. De uitkomsten van de queries kunnen leiden tot een onrechtmatigheid wat als structurele fout of onzekerheid in de fouttabel opgenomen wordt. Om te toetsen of de onderkende risico s in de Risicomatrix volledig zijn, wordt per maand een onafhankelijke steekproef per zorgsoort uitgevoerd ten einde de volledigheid vast te stellen. TKC controleert in een jaar circa posten (met onderverdeling over de segmenten) a-select over de verschillende verstrekkingsoorten (10 posten per maand). TKC betrekt in haar werkzaamheden zowel de Basisverzekering als de Aanvullende verzekering. De geconstateerde onjuistheden worden geconfronteerd met de onderkende risico s en daarbij behorende controles. In geval het een nieuw risico betreft wordt dit besproken in het Controlplatform en hiervoor een nieuwe controle bepaald en uitgevoerd. Op basis van de confrontatie wordt bepaald of sprake is van een structurele of incidentele fout. De structurele fouten worden met terugwerkende kracht gecontroleerd en opgenomen in de fouttabel. Gezien de combinatie tussen de uitgevoerde controles volgens de Risicomatrix en de uitkomsten van de onafhankelijke steekproef inclusief de afwikkeling van de confrontatiematrix geeft het Controlegebouw minimaal invulling aan de 95/97 vereisten, zoals gesteld in het protocol van de NZa Aansluiten op ontwikkelingen en bijstellingen Opgemerkt wordt verder dat er meer aandacht is gevraagd voor controles in het kader van gepast gebruik en stand van wetenschap en praktijk. Hierop wordt binnen het Controlegebouw ingespeeld door specifieke risico s op deze gebieden expliciet op te nemen in de Risicomatrix en de daaruit voorvloeiende controles uit te voeren. Nieuwe circulaires van het CVZ gedurende het controle jaar kunnen aanleiding zijn voor het tussentijds definiëren van nieuwe of gewijzigde risico s en daar aan gerelateerd het uitvoeren van nieuwe of gewijzigde controles. Beide onderwerpen zullen regelmatig aan de orde komen in de Controlplatforms. Waar nodig kan dit leiden tot bijstelling van de Risicomatrix. 2.4 Procesverloop binnen het Controlegebouw Het procesverloop binnen het Controlegebouw kan in een aantal hoofdactiviteiten worden weergegeven. Aan de hand van dit schema worden de hoofdactiviteiten onderstaand toegelicht. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 14 / 169

15 start controlejaar 1. Actualiseren Risicomatrix Procesverloop Controlegebouw 2. Bepalen werkprogramma 3. Verdeling werkzaamheden 4. Opstellen controleplan (ICP) 8. Rapportage controles 5. Uitvoeren ICP en monitoren voortgang 7. Onafh. Streekproef en actualiseren RM 6. Vastleggen financiële uitkomsten verantwoording Actualiseren Risicomatrix Een belangrijk onderdeel van het ICP is de Risicomatrix. Aan het begin van het controlejaar wordt de Risicomatrix geactualiseerd en formeel vastgesteld door de MT s van alle betrokken afdelingen. Het actualiseren van de Risicomatrix vindt plaats en in alle Controlplatforms onder regie van de afdeling Control. Hierbij wordt onder andere ook aandacht besteed aan nieuwe ontwikkelingen en de aanpassingen in de richtlijnen en het normenkader. De volledigheid van de Risicomatrix wordt geborgd (zie hierna bij 2.6) Bepalen werkprogramma s Bij aanvang van elk controlejaar bepaalt het Controlplatform vervolgens welke risico s/issues gecontroleerd gaan worden in de daarop volgende (4) kwartalen. Het Controlplatform is verantwoordelijk voor een juiste en volledige Risicomatrix en heeft de beslissingsbevoegdheid inzake de uit te voeren risico s en de frequentie ervan. De uit te voeren controles met bijbehorende informatie uit de Risicomatrix wordt door Control vastgelegd in RoC Verdeling werkzaamheden (uitvoering) Op basis van verantwoordelijkheden en efficiency overwegingen wordt de uitvoering van de controles verdeeld over de verschillende afdelingen: Operations (OPS), Zorginkoop (ZI), zowel Inkoopteams als ook Materiele Controle Finance & Risk (F&R) Risk & Compliance (R&C, voorheen Speciale Zaken), Kenniscentrum, KCC (vervoerslijn en hulpmiddelenlijn). Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 15 / 169

16 Deze verdeling is weergegeven in de werkprogramma s, welke in het hoofdstuk 8 zijn toegelicht. De aanpak om de risico s te monitoren, valt o.a. uiteen in formele en materiële controles. Hoofdlijn is dat de afdeling Operations verantwoordelijk is voor de uitvoering van de formele controles, de afdeling Zorginkoop voor de materiële controles en de afdeling Speciale Zaken voor de uitvoering van de fraudeonderzoeken. Dit vormt een samenhangend geheel. Voor de uitvoering van de controlewerkzaamheden zijn afdelingen verantwoordelijk die niet direct betrokken zijn bij de declaratie- en polisverwerking Opstellen ICP De Risicomatrix, uit te voeren controles en werkverdeling op basis van de werkprogramma s vormen de belangrijkste onderdelen van het ICP. In het ICP is naast formele en materiële controles ook fraudedetectie opgenomen. Het ICP wordt afgestemd met Internal Audit (IA), de externe accountant en geaccordeerd door de verantwoordelijke directeur of seniormanager (voor de uitvoering) van de hiervoor vermelde afdelingen Uitvoeren ICP en monitoren voortgang De uitvoering van het ICP vindt plaats aan de hand van het werkprogramma van het ICP. De uit te voeren risico s zijn opgenomen in RoC. De uitkomsten en resultaten van de uitgevoerde controles worden met behulp van dossiers vastgelegd in RoC door de desbetreffende uitvoerende afdeling. Op basis hiervan is voortgangsbewaking op het tijdig uitvoeren van de controles mogelijk. De voortgangsbewaking op de tijdige uitvoering is gebaseerd op de algemene planning van het Controlegebouw (zie 7.2). Gedurende het controlejaar komt de voortgang van de uitvoering van de controles in de verschillende Controlplatforms aan de orde Vastlegging financiële uitkomsten De financiële uitkomsten worden op het niveau van schaderegels geregistreerd binnen RoC in een afzonderlijke (fouten)database. Deze gegevens vormen de bron voor de foutentabel en vormen het uitgangspunt voor de correcties. N.a.v. uitkomsten van de materiële controles kunnen financiële uitkomsten in bulk worden geregistreerd en verwerkt, waarbij dan geen aansluiting op schaderegel mogelijk is. De correcties worden via het terugvorderingproces uitgevoerd. Op basis van de uitkomsten van de controles stelt Control de foutevaluatie/-foutentabel op, waarvan de informatie vervolgens wordt vermeld in de Q-rapportages en t.b.v. fouttolerantie (max 3%) in de rapportage over de rechtmatigheid. De onzekerheid als gevolg van nog niet afgeronde controles (bijvoorbeeld door hoor/wederhoor) wordt bepaald en voor de rapportage c.q. verantwoording vastgelegd. Een controleactiviteit kent in RoC pas de status afgerond als de correcties zijn verwerkt of als er geen correcties zijn. Wanneer de controle niet tijdig is afgerond, wordt de onzekerheid ( ) geschat, welke eveneens betrokken wordt in de tolerantie over de rechtmatigheid Uitvoeren onafhankelijke steekproef en actualiseren Risicomatrix In relatie tot de declaratieverwerking wordt per segment een onafhankelijke steekproef uitgevoerd om de volledigheid van de risico s in de Risicomatrix te bepalen en om te bepalen of de onderkende risico s goed zijn ingeschat. Dit kan eventueel leiden tot aanpassingen in of aanvullingen op de Risicomatrix. Daarnaast wordt gedurende het jaar de Risicomatrix aangepast als er zich wijzigingen voordoen die een impact hebben op het voldoen aan de doelstellingen van het Controlegebouw. In het Controlplatform komt dit aan de orde bij bijvoorbeeld nieuwe ontwikkelingen, circulaires of relevante signalen. De werkwijze m.b.t. toewijzen en uitvoeren is overeenkomstig de werkwijze aan het begin van het controlejaar. Het Controlplatform heeft mandaat om wijzigingen in de Risicomatrix vast te stellen. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 16 / 169

17 2.4.8 Rapportage controlewerkzaamheden Van alle controlewerkzaamheden (zowel formeel, materieel en fraudedetectie) worden aan de hand van de dossiers in RoC rapporten opgesteld door de controleur, de verantwoordelijke afdeling. Eens per kwartaal stelt Control voor DZ&G een overkoepelende rapportage op waarin zij een uitspraak doet over de opzet, bestaan en werking van het Controlegebouw met o.a. informatie over de fouttolerantie c.q. onzekerheid m.b.t. de rechtmatigheid. Afwijkingen op het correctie-beleid worden vermeld (zie 2.13). Ook algemene aandachtspunten en leemtes worden benoemd. Deze rapportages worden tevens gebruikt voor verantwoording aan de toezichthouder over de rechtmatigheid van de uitgekeerde schade. 2.5 Integrale Controleplan Dit ICP is onderdeel van het Controlegebouw en bestaat uit formele controles, materiële controles en fraude detectiemaatregelen. De uitvoer van de controles op het gebied van formele controles, materiële controles en fraude vindt plaats binnen het Controlegebouw op basis van het ICP. De volledigheid van de uitgevoerde controles wordt bepaald op basis van risicoanalyses. Deze risicoanalyses zijn geborgd door de deskundigheid van alle betrokken partijen in het Controlplatform (alle relevante zaken worden ondervangen) en de onafhankelijke steekproef die toetst of alle bevindingen zijn ondervangen in het Controlegebouw, dan wel leiden tot nieuwe risico s. Het ICP bevat de risico s en beheersmaatregelen c.q. controles voor de in het ICP genoemde segmenten of afdelingen. Het ICP geldt voor alle segmenten (claims) of kwaliteitskringen (polis). De voor het segment of kwaliteitskring specifieke zaken staan afzonderlijk uitgewerkt in hoofdstuk 4 respectievelijk 5 van het ICP. De ondersteunende Controlplatforms zijn - voor zover relevant - toegelicht in hoofdstuk 6. Op basis van de planning en de werkprogramma s vindt de aansturing op de uitvoering en de verantwoording van de controles plaats (hoofdstuk 7 en 8). Aan de hand van vastgestelde beleidsregels worden geconstateerde onjuistheden teruggevorderd. Het ICP is de basis voor de uit te voeren controleactiviteiten in enig jaar. De daarin opgenomen Risicomatrix kan op basis van gebeurtenissen in het jaar, veranderende inzichten en/of wijzigingen in wet- en regelgeving worden aangepast. De Risicomatrix van het ICP is een dynamisch onderdeel c.q document, op basis waarvan de eerder vastgestelde prioriteitstelling, planning en uitvoering van daaraan gekoppelde werkprogramma s kunnen worden aangepast. Veranderingen in de Risicomatrix behoren te worden geaccordeerd in het desbetreffende Controlplatform. Veranderingen in een werkprogramma behoren te worden geaccordeerd door het lijnmanagement van de betrokken afdeling. 2.6 De Risicomatrix Methodiek van actualiseren De Risicomatrix is de basis onder het ICP. Per segment heeft een risico-inventarisatie plaatsgevonden in één of meerdere brainstormsessies. Hierin zijn de bestaande risico s geëvalueerd en nieuwe risico s benoemd naar aanleiding van: wijziging in processen en werkmethodes, wijzigingen in systemen (bijvoorbeeld project Bas1s), de uitgevoerde controlewerkzaamheden, veranderingen in wet- en regelgeving/polisvoorwaarden, aanwijzingen van de NZa, circulaires van het CVZ, signalen vanuit de schadeverwerking, Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 17 / 169

18 reacties van klanten, gewijzigde contractvoorwaarden met zorgaanbieders, signalen vanuit zorginkoop (al dan niet op basis van spiegels), ontwikkelingen in de branche. Bij deze risicosessies zijn alle betrokken partijen aanwezig, zoals zorginkoop, declaratieverwerking, medisch adviseurs, data-analisten, relatiebeheerders vanuit declaratieverwerking, accountmanagers vanuit zorginkoop, controleurs met aandachtsgebeid materiële controle als ook formele controle. De risicosessies vinden plaats onder voorzitterschap van de afdeling Control. Dit heeft geleidt tot financiële risico s, procesrisico s en wettelijke risico s. Alle risico s zijn vervolgens gewogen op kans van voordoen en op de impact. Weging is op basis van het professional judgement en/of aan de hand van -bijvoorbeeld- (gekwantificeerde) controle-uitkomsten van het voorgaande jaar. Op basis van de risico-inschatting (impact) in het Controlplatform is besloten welke risico s gecontroleerd worden voor het komende jaar. In dit uitgangspunt kunnen gedurende het jaar veranderingen komen als hier aanleiding toe is. Het verantwoordelijke platform is bevoegd de Risicomatrix aan te passen of aan te vullen. De door de afzonderlijke segmenten (claims) en kwaliteitskringen (polis) onderkende risico s zijn door de afdeling Control geïntegreerd in een Risicomatrix voor DZ&G. De Risicomatrix geeft een volledige opsomming van alle onderkende risico s. De Risicomatrix is via het Controlegebouw opgenomen en geborgd in het ControlFrameWork (CFW) van DZ&G door middel van een (evidence)regel in Cothesys over het Controlegebouw. Cothesys is het registratiesysteem voor het CFW en het ICS van de DZ&G. De te controleren (operationele) risico s worden in de Risiscomatrix als zodanig aangemerkt en vastgelegd (exceldocument). Deze risico s worden door Control overgenomen in RoC (sharepoint-applicatie). Na vastlegging wordt een controle uitgevoerd op de volledigheid en betrouwbaarheid van deze vastlegging om daarmee vervolgens de volledigheid en betrouwbaarheid van de Risicomatrix (excel) ten opzichte van RoC te waarborgen. Deze controle is als algemene controle in RoC opgenomen. Het Controlplatform wordt gevraagd de volledigheid vast te stellen van de risico s in RoC ten aanzien van de door het Controlplatform onderkende risico s in de Risicomatrix, evenals de juistheid van de uit te voeren werkzaamheden zoals vermeld in het werkprogramma van het ICP Volledigheid van de Risicomatrix In de Controlplatforms vindt risicobeheersing per segment plaats. Bij de methodiek (zie hiervoor) is de totstandkoming van de Risicomatrix en de vastlegging in RoC beschreven. Door de betrokkenheid vanuit een breed perspectief met alle betrokken partijen en met diverse disciplines kan er van worden uitgegaan dat er een volledige vastlegging is van alle onderkende risico s in de Risicomatrix. Door een periodieke volledigheidscontrole is de volledigheid en betrouwbaarheid van de Risicomatrix t.o.v. RoC gewaarborgd. Gedurende het jaar wordt de volledigheid van de onderkende risico s uit de Risicomatrix getoetst. De wijze waarop dit gebeurt, is in onderstaande tabel aangegeven: Borging van 1. Onafhankelijke steekproef (uitgevoerd door Operations / Team Kwaliteit & Controle) 2. Klachten en gerelateerde signalen (informatie vanuit KCC/CentraleKlachtenCoördinatie) 3. Mutaties wet- en regelgeving (informatie van/via R&C) 4. Aanwijzingen vanuit de vakgroepen van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) Werking Afstemmen bevindingen uit de Confrontatiematrix vanuit de steekproef met de Risicomatrix Analyse van klachten en afstemmen met Risicomatrix Analyse van veranderingen en beoordelen of en op welke wijze deze invloed hebben op de Risicomatrix en het ICP Vanuit de vakgroepen bij ZN komen aanwijzingen welke relevant kunnen zijn voor de controleactiviteiten. Vertegenwoordigers Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 18 / 169

19 Borging van Werking namens DZ&G in die vakgroepen kunnen eveneens (structureel) deelnemer zijn in de Controlplatforms of incidenteel/ad hoc deelnemen aan het Controlplatform voor specifieke onderwerpen. 5. Input uit de zorginkoopteams Accountmanagers, adviserend geneeskundigen kunnen op basis van contacten met zorgaanbieders input geven over risico s. 6. Berichtgevingen en circulaires vanuit CVZ en NZa Kennisnemen en verwerken informatie vanuit NZa en CVZ, welke (informatie van/via R&C) vervolgens wordt afgestemd met Risicomatrix en controleplannen 7 Monitoring cijfermatige ontwikkelingen (op basis van analyses en informatie van ZI / segment) 8. Uitkomsten uitgevoerde controleactiviteiten (door verantwoordelijke afdelingen) Per kwartaal worden cijfermatige ontwikkelingen per segment besproken in de platforms. Mutaties kunnen duiden op (nog niet onderkende) risico s. Uitkomsten van verrichte controles kunnen van invloed zijn op de Risicomatrix en het ICP. Periodiek wordt dit beoordeeld. De eerste zeven acties zijn gericht op de detectie van nieuwe risico s of bestaande risico s aan te scherpen om zodoende de risico-inventarisatie en de daarvan afgeleide Risicomatrix volledig te houden. De laatste actie heeft als doel te voorkomen dat controles worden uitgevoerd die geen bijdrage leveren aan het nader valideren van een betrouwbare VTA. Ontwikkelingen en nieuwe inzichten in de Risicomatrix kunnen aanleiding zijn om het werkprogramma aan te passen. Het Controlplatform is bevoegd deze wijzigingen te accorderen Onafhankelijke Steekproef Ter toetsing van de volledigheid van de onderkende risico s in de Risicomatrix wordt per segment een onafhankelijke steekproef uitgevoerd. De onafhankelijke steekproef is niet bedoeld voor de berekening van het foutbedrag. Geconstateerde onjuistheden in de onafhankelijke steekproef worden vastgelegd in een confrontatiematrix. De uitkomsten in de confrontatiematrix worden vergeleken met de Risicomatrix. De onafhankelijke steekproef met de confrontatiematrix is om vast te stellen of alle bevindingen worden ondervangen door reeds aanwezige controlemaatregelen en de Risicomatrix daarmee volledig is. Indien er een bevinding wordt geconstateerd die niet ondervangen wordt door een controlemaatregel zal dit resulteren in een nieuw risico op de Risicomatrix, tenzij vastgesteld kan worden dat het om een incidentele fout gaat. De uitkomsten van de onafhankelijke steekproef vallen uiteen in twee situaties: In het geval dat geconstateerde onjuistheden uit de steekproef niet vallen onder een benoemd risico, wordt een nadere analyse uitgevoerd om te bepalen of hier sprake is van een relevant nieuw risico of een (zeer) beperkt risico. Een mogelijk gevolg kan zijn dat de Risicomatrix uitgebreid moet worden met de constatering uit de steekproef. Indien dit niet gebeurt, wordt deze keuze goed onderbouwd en gedocumenteerd bij de afwikkeling van de steekproef. Wijzigingen in de Risicomatrix worden in het Controlplatform besproken en vastgesteld. In het geval dat een geconstateerde fout in de steekproef benoemd is onder een bestaand risico in de Risicomatrix, wordt hiermee de volledigheid van de Risicomatrix aangetoond. De werkzaamheden voor de uitvoering van de onafhankelijke steekproef worden uitgevoerd op basis van het (controle)werkprogramma van Operations (zie hoofdstuk 8). Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 19 / 169

20 2.6.4 Klachten en gerelateerd signalen Klachten van verzekerden zijn een signaal dat er wellicht iets niet goed verloopt in het proces en dit een risico vormt voor de rechtmatigheid of doelmatigheid. Speciale aandacht is er voor klachten die duiden op niet geleverde zorg (verzekeren bellen bijvoorbeeld naar aanleiding van hun declaratie overzicht verzekerde (DOV) en over hun eigen risico). Klachten van verzekerden worden door de afdeling KlantContact / CentraleKlachtenCoördinatie (CKC) vastgelegd. Klachten van verzekerden over de polis- en declaratieverwerking worden afgehandeld bij de afdeling Operations. Klachten van verzekerden over zorgaanbieders worden afgehandeld bij de afdeling Zorginkoop. Het CKC bewaakt de voortgang en kwaliteit van de klachtafhandeling en stelt maandelijks een rapportage op, welke aan de betrokken afdelingen (uitvoering/afhandeling) wordt verstrekt. Op basis van individuele gevallen en signalen, en aan de hand van de rapportages van CKC kunnen bestaande of aanvullende risico s van de Risicomatrix aan de orde gesteld worden in het Controlplatform Generiek. Wijzigingen in de Risicomatrix worden in dit Controlplatform besproken en vastgesteld. Marktontwikkelingen of signalen uit het zorgveld over risico s op het gebied van feitelijke- en/of terechte levering komen soms ook tot uiting via de media. Door ook deze bronnen te monitoren worden zo nodig relevante signalen voor een (aanvullende) risicoanalyse opgenomen Wet- en regelgeving Jaarlijks aan het begin van het controlejaar- worden veranderingen in wet- en regelgeving besproken in het Controlplatform en de brainstormsessie. Hierin worden ook wijzigingen van de polisvoorwaarden van de labels van DZ&G (zie scope in 1.3) betrokken. Met betrekking tot de veranderingen kunnen nieuwe risico s worden vastgesteld en eveneens bestaande risico s worden aangepast. Het is ook mogelijk dat door gewijzigde wet- en regelgeving risico s vervallen. Ten aanzien van deze risico s vindt een analyse plaats, zoals is beschreven bij de methodiek van actualiseren ( 2.6.1). De omschrijving c.q. specificatie van wet- en regelgeving welke aanleiding was voor de aanpassingen in de Risicomatrix, worden gedocumenteerd bij het desbetreffende Controlplatform (sharepoint). Wanneer zich tussentijds in het controlejaar wijzigingen voordoen in wet- en regelgeving, wordt dit conform de hiervoor aangegeven werkwijze in het Controlplatform afgehandeld. Wijzigingen in de Risicomatrix worden in het Controlplatform besproken en vastgesteld Aanwijzingen vanuit vakgroepen ZN Achmea DZ&G is vertegenwoordigd in de vakgroepen bij Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Vanuit de vakgroepen kunnen aanwijzingen komen welke relevant kunnen zijn voor de controleactiviteiten binnen het Controlegebouw. In de vakgroepen is DZ&G door onder andere de medisch adviseurs van de afdeling Zorginkoop vertegenwoordigd. Ook andere medewerkers van DZ&G zijn vertegenwoordigd in vakgroepen, zoals bijvoorbeeld businessspecialisten (Operations), procesmanagers (Control) en senior managers. Desbetreffende medewerkers kunnen eveneens structureel deelnemen aan de Controlplatforms. Tijdens de periodieke overleggen van de Controlplatforms worden genoemde aanwijzigen aan de orde gesteld en besproken in relatie tot de Risicomatrix. In incidentele situaties kunnen overige DZ&G-vertegenwoordigers in de vakgroepen deelnemen aan een Controlplatform om genoemde aanwijzigen aan de orde te stellen en te besproken in relatie tot de Risicomatrix. Dit is afhankelijk van het onderwerp uit de vakgroep en het specialisme van de medewerker. Wijzigingen in de Risicomatrix worden in het Controlplatform besproken en vastgesteld Input uit de zorginkoopteams De accountmanagers, adviserend geneeskundigen (bijv. MSZ uit de regioteams) hebben relatief veel contact met zorgaanbieders en kunnen daarom input geven over risico s. Periodiek wordt aan de accountmanagers en adviserend geneeskundigen van Zorginkoop gevraagd om aan te geven welke nog niet onderkende risico s zij Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 20 / 169

21 onderkennen (zowel in het algemeen als specifiek voor de zorgaanbieders waarmee zij contact hebben). Bijvoorbeeld zijn bij de afdeling MSZ 10 medisch adviseurs (verdeeld over de 5 regioteams) direct betrokken bij de inkoop. Ook vanuit team Naleving (3 medisch adviseurs) en het Centraal beleid en analyseteam (1 medisch adviseur) komt input. Op basis van deze input worden signalen verzameld over mogelijke risico s. Ook door andere Zorginkoopteams (bijv. huisartsen, GGZ en AWBZ) worden signalen aangedragen Berichtgevingen vanuit CVZ en circulaires van de NZa Door NZa en CVZ worden circulaires respectievelijk berichten verstrekt. Een deel van de relevante berichtgeving komt via de afdeling Risk&Compliance bij Control. Binnen de afdeling Control wordt deze informatie gedeeld met de medewerkers die de Controlplatforms leiden. Bij Zorginkoop en Operations wordt eveneens kennis genomen van de informatie vanuit NZa en CVZ. In het Controlplatform worden relevante berichtgevingen en circulaires door de deelnemers ingebracht en besproken. Control heeft hierin een bewakende rol. Gevolgen van berichtgevingen en circulaires wordt in relatie gebracht met de Risicomatrix en het controleplan. Wijzigingen in of aanvullingen op de risico s in de Risicomatrix worden daarbij besproken en vastgesteld Monitoring cijfermatige ontwikkelingen Door de afdeling Zorginkoop wordt regelmatig een analyse gemaakt aan de hand van de zorgkostenraming. De afdeling Operations / TKC maakt regelmatig een gedetailleerde trendanalyse (op zorgelementniveau) op basis van de gedeclareerde schade. Beide analyses met achtereenvolgens een vooruitblik en een terugblik, komen in het Controlplatform aan de orde. Naar aanleiding van deze informatie op de cijfermatige ontwikkelingen kunnen nieuwe risico s worden onderkend en eveneens bestaande risico s worden aangepast. De analyse van de risico s is overeenkomstig de werkwijze zoals bij de methodiek van actualiseren is aangegeven ( 2.6.1). De cijfermatige onderbouwing welke aanleiding was voor de aanpassingen in de Risicomatrix, worden gedocumenteerd bij het desbetreffende Controlplatform (sharepoint). Wijzigingen in de Risicomatrix worden in het Controlplatform besproken en vastgesteld Uitkomsten uitgevoerde controleactiviteiten Op basis van het ICP met de Risicomatrix en de werkprogramma s worden de controleactiviteiten uitgevoerd. Uitkomsten van verrichte controles kunnen van invloed zijn op de Risicomatrix. Op grond van de uitkomsten van de uitgevoerde controleactiviteiten kan de zwaarte van een risico achteraf worden aangepast. Dit wordt periodiek beoordeeld in het Controlplatform, waarbij de analyse van de risico s plaats vindt zoals bij de methodiek van actualiseren is aangegeven ( 2.6.1). In het geval van een verminderd risico wordt dit als zodanig met bijbehorend dossier vastgelegd in RoC. Het nogmaals uitvoeren van een controle die op voorhand geen bijdrage levert aan het kunnen doen van een uitspraak over de rechtmatigheid van de gedeclareerde en uitbetaalde schade, is niet efficiënt. Bij de uitvoering van materiële controles kan in zo n situatie besloten worden in plaats van een vermindert risico een ander -zwaarder wegend- risico op te pakken met de bijbehorende controleactiviteiten. Dit wordt separaat toegelicht vanwege de uiteindelijke impact op de Risicomatrix en dat de uitgevoerde werkzaamheden en resultaten afwijken van de hiervoor beschreven methodiek (zie 2.11, toepassing van longlist shortlist). Wijzigingen in de Risicomatrix worden in het Controlplatform besproken en vastgesteld. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 21 / 169

22 2.7 Organisatorische inbedding van het Controlegebouw Stuurgroep Control De Stuurgroep Control bewaakt de voortgang, uitkomsten en opvolging van de formele, materiële controles en fraudedetectie. Eveneens fungeert dit ketenoverleg als overlegorgaan over de berichtgeving van en naar de NZa en CVZ. Het ketenoverleg heeft betrekking op de keten Control (ketenregie op het proces van formele controle, materiële controle en fraude) als een van de ketens die door de directie van DZ&G in augustus 2012 zijn vastgesteld. Deelnemers van de Stuurgroep Control zijn de directeuren of seniormanagement van de betrokken lijn- en stafafdelingen, zoals o.a. genoemd zijn in de scope van het Controlegebouw (zie hiervoor 1.3). Deelnemers zijn (charter augustus 2012): Operations (vz) Control Finance & Risk Risk & Compliance Zorginkoop Kenniscentrum Internal Audit (vaste vertegenwoordiging, geen lid Stuurgroep) Onderwerpen die tijdens het (maandelijkse) overleg van de Stuurgroep Control aan de orde komen zijn o.a.: Relevante en materiële issues inzake Controlegebouw (status formele controle en materiële controle), Status audit issues bij formele controle, materiële controle en fraude, ICS, Internal Audit, Verantwoordingen tbv toezichthouder(s), Risk en Compliance, Efficiency- en verbetervraagstukken, Beschikbare rapportages die door de deelnemers worden ingebracht. Afhankelijk van de actualiteit en prioriteit komen andere onderwerpen aan de orde (bijvoorbeeld actiepunten NZa, voortgang AWBZ). Van elk overleg van de Stuurgroep Control wordt een verslag gemaakt, welke in het eerstvolgende overleg wordt vastgesteld. De rolverdeling tijdens het overleg wordt gekenmerkt als een open discussie onder leiding van de voorzitter. De uitkomst van discussie is een advies voor verantwoordelijk directeur van het deelgebied Afdeling Control Control heeft tot belangrijkste taak de opzet, bestaan en werking van het Controlegebouw te bewaken, te ondersteunen, hierover te rapporteren en te adviseren. De rol van Control in dit geheel is o.a. het vervullen van een toetsende en adviserende rol binnen de 1e lijn. De afdeling Control heeft binnen het Controlegebouw als taken: Waarborgen van de aansluiting van het Controlegebouw op de externe verantwoordingen, Signaleren over de effectiviteit en efficiency van het Controlegebouw, Monitoren van het controleproces, Toetsen van de kwaliteit van de uitgevoerde controles (reviews), Faciliteren van het gebruik van RoC, Rapporteren over de voortgang, status en uitkomsten van de uitgevoerde controles, Het faciliteren van de Controlplatforms, Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 22 / 169

23 Het waarborgen van de integriteit van Risicomatrix. Control is ook sparringpartner voor de controleaanpak, steekproefvragen, tooling, vragen over extrapolatie van uitkomsten etc. Er is voor gekozen om de rol van ketenregisseur voor de controles specifiek te beleggen bij de afdeling Control, waarbij op basis van integrale controleplannen invulling wordt gegeven aan de functionele aansturing van formele en materiële controles en fraudedetectie. Dit heeft als gevolg dat het specialisme van Control inclusief de ondersteuning richting de verantwoording aan de toezichthouder vanuit die afdeling wordt uitgevoerd. Control doet een uitspraak over de rechtmatigheid van de schade en de betrouwbaarheid van de polisgegevens. Ten behoeve van het kunnen opstellen van externe verantwoordingen door F&R documenteert Control de geconstateerde leemtes in het Controlegebouw en vertaalt die naar mogelijke impact op de op te stellen verantwoordingen. F&R is verantwoordelijk voor het effect in de verantwoording (corrigeren, bestuursverklaring, etc.) De afdeling Control valt onder de aansturing van de directie van de DZ&G en rapporteert aan de directie via de directeur Operations. De afdeling Control is werkzaam op de drie werklocaties van DZ&G Controlplatforms De totstandkoming van de integrale controleplannen, de voortgang van de uitvoering en de uitkomsten van de controles worden behandeld in de Controlplatforms. In de Controlplatforms hebben inhoudelijk deskundige medewerkers zitting. De Controlplatforms hebben een belangrijke functie binnen het Controlegebouw. Doel van de Controlplatforms is het -periodiek breed binnen de organisatie van DZ&G- delen van relevante zaken aangaande de integrale controleplannen, de controles en de bevindingen uit controles. De Controlplatforms hebben binnen het Controlegebouw als belangrijkste taken: Opstellen (van een deel) van het ICP en de bijbehorende Risicomatrix Periodiek bespreken van: voortgang van de uitvoering van het ICP c.q. de controles nieuwe ontwikkelingen of knelpunten ten aanzien van de uitvoering van controles knelpunten in de business die de uitvoer van controles kunnen raken onderwerpen die als leemte in het (controle)proces of Controlegebouw zijn onderkend Initiëren van potentiële verbeteringen in het primaire proces Het actualiseren de Risicomatrix (uit het ICP) In de gekozen opzet van de Controlplatforms wordt beoogd: te komen tot een door de hele organisatie gedragen ICP en Risicomatrix (commitment) elkaar tijdig te informeren over ontwikkelingen welke relevant zijn voor te verrichten controles of met betrekking tot de werkzaamheden in de business (bijvoorbeeld relatiebeheer, zorginkoop, klantcontact). de voortgang en knelpunten bij de uitvoering en realisatie van het ICP c.q. controles te bespreken de verbinding tussen afdelingen te bevorderen informatie over aanpalende zaken met elkaar te delen de aanwezige kennis en expertise binnen de DZ&G optimaal te benutten De Controlplatforms zijn de coördinatiepunten binnen het controleproces. De Controlplatforms komen gemiddeld eens per zes weken bijeen. Als er aanleiding toe is, wordt de frequentie aangepast. Onderwerpen die standaard tijdens het overleg van de Controlplatform aan de orde komen zijn: Opening en vaststelling agenda Notulen Actielijst Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 23 / 169

24 Voortgang en stand van zaken controles (RoC) Relevante ontwikkelingen m.b.t. Risicomatrix Afstemming activiteiten vanuit betrokken lijnafdelingen Ingezonden stukken door de deelnemers, zoals: - Knelpunten - Issues in organisatie, die effect hebben de controles - Issues in organisatie, die effect hebben op verantwoordingen - Afstemming aanpak communicatie controle-uitkomsten met zorgaanbieders - Uitkomsten confrontatiematrix (onafhankelijke steekproef) - Cijfermatige analyses zoals een zorgkostenraming en een trendanalyse op schade Afhankelijk van de actualiteit en prioriteit kunnen aanvullende onderwerpen door alle deelnemers aan de orde worden gesteld, zoals de Risicomatrix en de verantwoording. Veelal zijn aanvullende onderwerpen segmentspecifiek. Van elk overleg van de Controlplatforms wordt een verslag gemaakt, welke in het eerstvolgende overleg wordt vastgesteld. Eveneens worden de actiepunten en besluitenlijst uit het overleg vastgelegd en periodiek geactualiseerd. De Controlplatforms zijn van oorsprong voornamelijk georganiseerd volgens de inkoopsegmenten ZVW van de afdeling Zorginkoop: Farmacie (BV-08) Huisartsen (BV-09) Mondzorg (BV-10) Vervoer (BV-11v) Paramedische hulp (BV-12) Hulpmiddelen (BV-13) Medisch Specialistische Zorg (MSZ, BV-14)) Geboortezorg (BV-15) Overige Zorg (BV-16) Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ, BV-19) Polis (BV-21) De aanduiding achter het Controlplatform verwijst naar de gehanteerde nummering/codering in de Risicomatrix. Onder het Controleplatform Polis hangen de kwaliteitskringen: inschrijven/uitschrijven, muteren, wanbetalers en externe verantwoording. Voor een toelichting op de inrichting van kwaliteitskringen wordt verwezen naar hoofdstuk 5. Deelnemers aan de genoemde Controlplatforms zijn Zorginkoop/inkoopsegment, Zorginkoop/Materiële Controle, Operations/TKC, Operations/Support (ad hoc), Operations/Relatiebeheer, R&C/Speciale Zaken. Kenniscentrum, Klantcontact (hulpmiddelenlijn) en Control. Naast de segmentgerichte Controlplatforms zijn er de volgende Controlplatforms operationeel voor de ABWZ: Persoonsgebondenbudget (PGB, ABWZ-01) Zorg in Nature (ZIN, ABWZ-02) Overige Zorg (OZ, ABWZ-03) De aanduiding achter het segment verwijst naar de gehanteerde nummering/codering in de Risicomatrix. Deelnemers aan deze Controlplatforms zijn Zorgkantoor Administratie, Zorgkantoor/Support, Zorgkantoor/ CTA Kwaliteit AWBZ, F&R/Finance Control, R&C/Speciale Zaken, IM&IT en Control. Daarnaast zijn aanvullende de volgende (ondersteunende) Controlplatforms ingericht: CCB (Competence Centre Buitenland, inclusief buitenlandsrecht Agis) Digitaliseren DS (BV-01) Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 24 / 169

25 Beheer beleidsinformatie (BBI, BV-04) Autorisatiebeheer IKAZ / Logische Toegangsbeveiliging (BV-22) Verwerken Claim Zorgaanbieders (BV-ZAB) Verwerken Claim Consument (BV-.., is in oprichting) De aanduiding achter het Controlplatform verwijst naar de gehanteerde nummering/codering in de Risicomatrix. Deelnemers aan deze Controlplatforms zijn de betrokken afdeling van Zorginkoop, Operations, R&C/Speciale Zaken, IM&IT en Control. Bij de ondersteunde Controlplatforms zijn voor 2013 de volgende wijzigingen voorzien: Controlplaform Digitaliseren DS (BV-01) wordt in 2013 opgenomen in het nieuw op te richten Controlplatform Verwerken Claim Consument. Er wordt nog gekeken of de risico s van 2012 doorgetrokken worden voor de uitvoer van Q of dat hieraan een andere invulling moet worden gegeven (afspraken hierover staan gepland). Controlplaform Beheer beleidsinformatie (BBI, BV-04) gaat waarschijnlijk opgenomen worden in Verwerken Claim Zorgaanbieders (BV-ZAB). De risico's benoemd op de RM 2012 worden doorgetrokken naar Q In een overleg tussen Control en Support zal gekeken worden of de samenvoeging een toegevoegde waarde heeft. Voor het Controlplaform Autorisatiebeheer IKAZ / Logische Toegangsbeveiliging (BV-22) zal het verdere vervolg moeten worden bepaald in overleg met de afdeling R&C (informatiebeveiliging) en IDM (VM IT). Deze algemene en ondersteunende Controlplatforms zijn -naast de bovenstaande specifieke- noodzakelijk voor de volledigheid en betrouwbaarheid van de Risicomatrix om daarmee een uitspraak te kunnen doen over de rechtmatigheid van de schade. Op uitnodiging kunnen andere partijen deelnemen aan bovenstaande Controlplatforms. Dit is onder andere het geval als gedurende het jaar op een bepaald onderwerp (tijdelijk) de focus ligt Lijnafdelingen De lijnafdelingen zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de controles die op basis van de Risicomatrix zijn vastgesteld. De lijnafdelingen werken aan de hand van de werkprogramma s zoals deze in dit ICP zijn opgenomen en hebben de volgende taak: Zorgen voor afgestemde uitgangspunten van toegewezen controles Uitvoeren van toegewezen controles conform de uitgangspunten binnen de afgesproken planning Vastlegging van informatie in RoC (dossiers) t.b.v. rapportage en verantwoording Rapportage over uitgevoerde controleactiviteiten Tijdig infomeren over problemen en issues met betrekking tot uit te voeren werkzaamheden. Bepalen van onzekerheden indien controlewerkzaamheden niet volgens planning (RoC) worden afgerond. Monitoren van verbeteracties en correcties en zo nodig hierover signaleren Inbrengen van nieuwe risico s of wijzigingen in bestaande risico s, zoals vermeld in de Risicomatrix. De uitvoering van de controles is verdeeld over een aantal afdelingen van DZ&G (zie hoofdstuk 8). Ten aanzien van de controles wordt o.a. onderscheid gemaakt in formele en materiële controles. Hoofdlijn is dat de afdeling Operations verantwoordelijk is voor de uitvoering van de formele controles en de afdeling Zorginkoop voor de materiële controles. De afdeling R&C (Speciale Zaken) is verantwoordelijk voor de controles met betrekking tot fraudedetectie. 2.8 Regie Op Controle (RoC) RoC heeft als doelstelling: het inzicht geven in status, voortgang en uitkomsten van uitgevoerde controles, en het digitaal vastleggen controledossiers. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 25 / 169

26 Uitgangspunt van vastlegging in RoC zijn de risico s in de Risicomatrix zoals deze is vastgesteld voor een controlejaar (zie ook 2.6). Op basis van de Risicomatrix zijn de uit te voeren controles één-op-één door Control overgenomen in RoC. Bij wijzigingen in de Risicomatrix worden deze eveneens door Control opgenomen in RoC. De volledigheid van de Risicomatrix in RoC -initieel en bij wijzigingen- is geborgd met een algemene en periodieke controle, welke eveneens in RoC wordt vastgelegd. Andere uitgangspunten welke van toepassing zijn binnen RoC zijn: RoC is gebouwd in Sharepoint (doelarchitectuur), wordt benaderd via Internet Explorer (gebruik van Achmea-userid en password). Aanvragen voor autorisaties loopt via Control (beoordeling en goedkeuring); Functioneel Beheer (Operations) richt ze daarna in. Binnen RoC zijn rollen gedefinieerd, welke worden toegepast bij het toekennen van de autorisaties. Opvoeren en muteren van risico s wordt uitsluitend uitgevoerd door de afdeling Control. Inrichting van de reviewfunctie is flexibel, wordt gestuurd door een indicator in de Risicomatrix. Processtap opvolgen is flexibel, wordt gestuurd door de indicator in het dossier. Dossiers lopen altijd via Teamleidersfunctie: De start van een controle vindt plaats doordat teamleider het dossier toewijst aan behandelaar Na uitvoeren van controle komt het dossier terug bij teamleider voor interne kwaliteitscontrole (optioneel) Deze structuur geldt in iedere fase (zowel bij de uitvoer van de controle als bij de review van de controle) De uitvoering van de werkzaamheden met behulp van RoC is als volgt (schematisch) weer te geven: Afhankelijk van indicatie opvolgen Importeren Integraal Controleplan Starten Controle: Aanmaken Controledossier & 1e keer Toewijzen Controledossier Uitvoeren Controle: Onderhouden Dossier & Vastleggen Documenten Opvolgen Controle: Opvoeren en monitoren bevindingen en acties uit controles Sluiten Controledossier Afhankelijk van indicatie review Control Lijnafdelingen Team Kwaliteit Review Controle: Onderhouden Dossier & (Ont)koppelen Documenten Review opvolgen: Zijn bevindingen en acties uit controles juist afgehandeld 5 Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 26 / 169

27 In RoC zijn zowel risicodossiers als ook controledossiers ingericht. Een risicodossier is een dossier over een uniek risico (uit de Risicomatrix) binnen het boekjaar met algemene gegevens over het risico. Een controledossier is een dossier over de uitgevoerde controle (één dossier per controleperiode) bij een bepaald risico(dossier). Een risicodossier bestaat uit één of meerdere controledossiers. De controleperiode is gebaseerd op de frequentie van het de risicodossier. De frequentie is per maand (M, 12 controledossiers), kwartaal (K, 4 controledossiers), per half jaar (H, 2 controledossiers) of per jaar (J, 1 controledossier). De te verrichten controlewerkzaamheden, voortgang en uitkomsten worden geregistreerd in RoC door de uitvoerende afdelingen (lijn). Zowel de kwantitatieve als de kwalitatieve controlebevindingen worden opgenomen in RoC. Op basis van de vastlegging in RoC worden de status, voortgang en uitkomsten van de controles gemonitord. Deze worden standaard besproken in het Controlplatform (zie 2.7.3). De financiële uitkomsten worden op regelniveau geregistreerd en worden binnen RoC in een (fouten-)database opgenomen. Deze database is het uitgangspunt voor het correctieproces. RoC is de centrale plaats voor archivering van controlewerkzaamheden. Alle relevante controle evidence wordt hierin opgenomen (dossiers). Vanuit RoC worden de voortgangsrapportages en managementinformatie opgesteld, o.a. om te verstrekken aan de uitvoerende afdelingen, het Controlplatform of de Stuurgroep Control. 2.9 Verantwoordelijkheden binnen Controlegebouw Aan de hand van de hiervoor beschreven processtappen van het Controlegebouw ( 2.4) is de betrokkenheid bij het Controlegebouw in termen van RACI in de bijgaande tabel weergegeven. Processtap of onderdeel Responsible (eigenaar) 1 Actualiseren Risicomatrix Directeur Operations en Zorginkoop 2 Bepalen werkprogramma s Directeur Operations en Zorginkoop 3 Verdeling werkzaamheden (uitvoering) Directeur Operations en Zorginkoop 4 Opstellen ICP Directeur Operations en Zorginkoop Accountable (uitvoering) Control platforms Control platforms Control platforms Control 5 Uitvoeren ICP en monitoren voortgang Control Lijnafdelingen op basis van werkprogramma 6 Vastlegging financiële uitkomsten Control Lijnafdelingen op basis van werkprogramma Consulted Control platforms Informed Internal Audit Finance & Risk Control platforms Control platforms 7a Uitvoeren onafhankelijke steekproef Control Operations/TKC Control platforms 7b Actualiseren Risicomatrix Control Control platforms Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 27 / 169

28 Processtap of onderdeel Responsible (eigenaar) Accountable (uitvoering) Consulted Informed 8a Rapportage controlewerkzaamheden Control Lijnafdelingen op basis van werkprogramma 8b Kwartaalrapportage Controlegebouw Directeur Operations en Zorginkoop Control Overig: RoC functioneel beheer Control Operations/ Support 2.10 Formele Controle Voor een adequate uitvoering van de basisverzekering is het voldoen aan wet- en regelgeving een randvoorwaarde. De continue werking van de geprogrammeerde controles en andere procedures wordt getoetst door het uitvoeren van risicogerichte werkzaamheden: queries steekproeven deelwaarnemingen De geprogrammeerde c.q. geautomatiseerde controles onderscheiden zich in: systeemcontroles, welke als vaste functionaliteit in de informatiesystemen zijn opgenomen, prestatiecontroles (per zorgsoort), welke als functionaliteit met behulp van tabellen en tabelvulling zijn opgenomen vergoedingsregels, welke op basis van de polisvoorwaarden zijn opgenomen. De hierboven vermelde uit te voeren risicogerichte werkzaamheden voor de formele controles zijn vastgelegd in het ICP en gespecificeerd per segment, polis of ondersteunend proces (bijvoorbeeld tabellenbeheer). De risico s gebaseerd op de formele controles zijn opgenomen in de Risicomatrix en de werkprogramma s, welke onderdelen zijn van het ICP. De controle op feitelijke levering maakt, naast de beschreven werkzaamheden van de afdeling Materiële Controle, ook onderdeel uit van de formele controles. Hierbij valt te denken aan de resultaten van klachtenmanagement en fraudedetectie alsmede de controles op onder andere restitutieschade, machtigingen en verhaalsschade. Op basis hiervan kan gefundeerd een uitspraak over feitelijke levering worden gedaan van de in de jaarstaat opgenomen schade, rekening houdend met de rechtmatigheidtolerantie. Onderstaand is een nadere toelichting op de bedoelde werkzaamheden c.q. waarborgen gegeven: Restitutieschade: omdat in dit geval de schade rechtstreeks wordt gedeclareerd door de verzekerde, is het zeer aannemelijk dat de feitelijke levering heeft plaatsgevonden. Een eventueel frauderisico wordt afgedekt in het Controlplatform Generiek. Gemachtigde schade: hiervan is vooraf bepaald of de verrichting noodzakelijk was, waardoor het zeer aannemelijk is, dat de schade ook feitelijk geleverd is. Het zeer lage percentage verzekerden dat ondanks een afgegeven machtiging de gevraagde zorg niet gebruikt, constateert bij een niet-feitelijke levering een onterechte declaratie op zijn uitkeringsbericht c.q eigen risico afrekening. Klachten van de verzekerde hierover worden altijd opgevolgd en gecorrigeerd. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 28 / 169

29 Ziekenhuis schade: hierbij is de aanname dat de feitelijke levering altijd heeft plaatsgevonden en wel om de volgende redenen: Een verwijzing naar de 2 e lijn is noodzakelijk. Dit wordt met een formele controle vooraf afgevangen. In het geval dat zorg niet geleverd is en schade wel in rekening wordt gebracht, krijgt de verzekerde een (onterechte) eigen risico afrekening. Klachten hierop door de verzekerde worden altijd opgevolgd en gecorrigeerd. Omdat er in 2012 gewerkt wordt met aanneemsommen is er geen prikkel om extra, niet geleverde, schade te declareren. Daarnaast heeft de accountant van de instelling jaarlijks een verklaring afgegeven gefactureerde schade; dit geldt tot en met Vanaf 2012 wordt een vervangende AO/IC verklaring gehanteerd, zoals is afgesproken met ZN. De risk based materiële controle onderzoeken en uitkomsten over het jaar t-1 zijn de toets op de hiervoor ingenomen stelling. Dit betreft de reguliere aanpak materiële controles 2012, zoals weergegeven in het verbeterplan. Basis voor deze aanpak is een risicoanalyse welke gefundeerd wordt op basis van cijferanalyse en spiegelinformatie. De uitkomsten hiervan geven richting aan het onderzoek dat door de afdeling Materiële Controle wordt opgestart. Dit met medewerking van medisch adviseurs vanuit de diverse segmenten. De uitkomsten hiervan worden vastgelegd in het systeem RoC. Als er uitkomsten zijn met betrekking tot doelmatigheid, ligt hieraan ten grondslag altijd een expliciete uitspraak over de feitelijke levering. De uitkomsten over voorgaande jaren worden doorgetrokken naar het huidige boekjaar, hiermee is geborgd dat de onderzoeken zo recent mogelijk worden uitgevoerd. De aanname zoals verwoord in voorgaande punt, geldt ook voor spoed vervoer. Klachten regulier en klachten op basis van eigen risico en eigen bijdrage. De uitkomsten van het klachtenproces worden beoordeeld in het Controlplatform Generiek Daarnaast worden de uitkomsten van het klachtenproces meegenomen in de risicoanalyse van de afdeling Materiële Controle. Kwaliteitsonderzoeken en enquêtes door Zorginkoop: binnen Zorginkoop worden periodiek bij de diverse segmenten onderzoeken uitgevoerd naar de kwaliteit van de geleverde zorg. Deze onderzoeken en, of enquêtes starten met de vraag of de zorg geleverd is. De uitkomsten hiervan worden betrokken in de risicoanalyse van de afdeling Materiële Controle. Zo wordt bijvoorbeeld bij kraamzorg 100% van de gedeclareerde schade geënquêteerd. Verhaalszaken: binnen de organisatie worden analyses uitgevoerd aan de hand van gedeclareerde schade om vast te stellen of de schade het gevolg is van een ongeval en mogelijk verhaald kan worden bij een tegenpartij. Om dit vast te stellen ontvangt de verzekerde een brief waarin gericht om inlichtingen wordt gevraagd. Omdat bij de verzekerde de reden c.q. oorzaak van de behandeling wordt nagevraagd, wordt op basis van deze respons aangenomen dat ook deze schade onomstotelijk is geleverd Materiële Controle Evenals voor de formele controle is bij de materiële controle het voldoen aan wet- en regelgeving als randvoorwaarde. Materiële controles richtten zich in het verleden op daadwerkelijke levering en doelmatigheid. Doelmatigheid heeft een relatie met marktwerking. De toezichthouder toetst op daadwerkelijke levering en op gepast gebruik. Hierbij is gepast gebruik te splitsen in naleving van indicatievoorschriften, stand wetenschap en praktijk en richtlijnconform handelen. Achmea DZ&G is zich bewust van het appèl van de externe toezichthouder om de rol van de medisch adviseur binnen het materiële controle proces te vergroten, zowel kwalitatief als kwantitatief. Voor het materiële controleproces betekent dit dat de medische adviseur een belangrijke bijdrage dient te leveren aan de risico-inventarisatie en het traject van controles conform de stand van wetenschap en praktijk, gepast gebruik van zorg, redelijkerwijs aangewezen zijn op en richtlijn conform handelen. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 29 / 169

30 Materiële controle methodiek In 2012 heeft DZ&G de materiële controle methodiek verbeterd. De verbeterde methodiek is onderdeel van het Verbeterplan - zoals gedeeld met de NZa op 11 april met als doel het materiële controle proces te verbeteren en antwoord te geven op de informatieverzoeken van de NZa. In eerste instantie is de nieuwe methodiek voor een aantal geselecteerde segmenten (focussegmenten) toegepast, als gevolg van de volgende overweging: totale schadelast (focus op BV) van geselecteerd risico moet relevant zijn beperkt aantal segmenten selecteren, om verbeteringen snel door te voeren voldoende dekking van verschillen in declaratiegedrag en markt (bv. 1e lijn vs. 2e lijn, contracteringsgraad) Op basis van deze criteria zijn de volgende vier segmenten als focussegmenten geselecteerd: MSZ, GGZ, Farmacie en Mondzorg. Deze vier segmenten (focussegmenten) dekken 80% van de BV schadelast van DZ&G. De overige segmenten zijn in 2012 opgeleid m.b.v. een trainingsprogramma en nieuwe tools om in 2013 de nieuwe methodiek en werkwijze uit te voeren. Het nieuwe ingerichte materiële controleproces bestaat uit drie hoofdfases: 1. Identificatie & prioritering 2. Uitvoeren van controles 3. Opvolging In bijgaand schema is dit beknopt weergegeven. Een uitgebreidere beschrijving is o.a. opgenomen in de verantwoording van de materiële controle van Deze cyclus wordt drie keer per jaar doorlopen. De uitkomsten van de materiële controle worden besproken in de Controlplatforms controle-instrumenten Het uitgangspunt bij het uitvoeren van de materiële controle is dat er geen zwaarder of ingrijpender instrument mag worden ingezet dan gezien de concrete omstandigheden noodzakelijk is. De DZ&G dient gemotiveerd vast te leggen voor welk controle-instrument gekozen wordt. De onderstaande 4 soorten controle-instrumenten worden gebruikt met betrekking tot materiële controle. Statistische analyse en risicoanalyse Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 30 / 169

31 Bij deze analyses legt de zorgverzekeraar relaties met historische gegevens en gegevens van andere zorgaanbieders. Hierbij kan ook gedacht worden aan relaties tussen zorgverlening en de ontwikkeling van de verzekerden populatie en de geleverde zorg. Op basis van signalen uit deze analyses kunnen de verdergaande controlemiddelen gericht worden ingezet, waardoor de controle efficiënt wordt ingericht. AO/IC-verklaring en bestuursverklaring ziekenhuizen/instellingen Ziekenhuizen zijn jaarlijks verplicht om bij hun DBC-verantwoording een accountantsverklaring te overleggen ten aanzien van de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg. Daarnaast heeft het bestuur van het ziekenhuis de verplichting jaarlijks een bestuursverklaring af te geven waarin wordt aangegeven of aan de Regeling AO/IC DBC registratie- en facturatie is voldaan. Indien wordt verklaard dat hieraan niet is voldaan moet dit nader worden toegelicht. De AO/IC verklaringen van de ziekenhuizen (incl. de bestuursverklaringen) geven informatie over risico s die zorgaanbieders niet onder controle hebben en een rechtmatigheids/doelmatigheidsrisico kunnen vormen. De documenten behorende bij de analyse op de verklaringen zijn opgenomen in RoC. Verbandscontrole Hierbij legt de zorgverzekeraar bijvoorbeeld een relatie tussen de verschillende soorten zorg, zoals medicijngebruik en verrichtingen, tussen vervoer en verrichtingen of tussen verschillende verrichtingen, waaronder dubbele verrichtingen bij één persoon. Deze controles kunnen segmentoverstijgend van aard zijn. Detailcontrole Bij detailcontrole wordt gebruik gemaakt van tot de persoon herleidbare gegevens van iemands gezondheid. Tot detailcontrole wordt overgegaan wanneer aanwijzingen uit onderzoek en/of andere verkregen concrete signalen, een redelijk vermoeden voor ondoelmatig dan wel onrechtmatig handelen oproepen Oneigenlijk gebruik (fraude) In de keten van formele controle, materiële controle en fraudedetectie, is de genoemde volgorde relevant voor de afbakening van de scope van oneigenlijk gebruik (fraude). Het is de derde stap in de keten, waardoor de scope van fraude in beginsel niet gericht is op de reeds onderkende risico s uit de Risicomatrix, aan de hand waarvan de formele en materiële controles worden uitgevoerd (zie Risicomatrix en de werkprogramma s). Fraudedetectie vindt plaats op basis van meldingen en incidenten (extern en intern) en uitkomsten worden door de afdeling Speciale Zaken vastgelegd in een eigen informatiesysteem Facts. Dit betreft zowel het zorginhoudelijke dossier als ook de eventuele financiële consequentie. Op maandbasis verantwoordt de afdeling Speciale Zaken zich over de afgeronde dossiers in RoC onder het algemene risiconummer frauderesultaten. Het bedrag dat onder dit risiconummer wordt verantwoord, kan meerdere dossiers betreffen en kan zowel materieel als formeel van aard zijn. Fraudedetectie leidt eveneens tot schadelastbeheersing, maar wordt niet gezien als een concurrentiemiddel. Maatregelen tegen fraude beschouwt DZ&G als een bijdrage aan de maatschappelijke verantwoordelijkheid Correcties en terugvorderingen Het proces van correcties en terugvorderingen is afzonderlijk in 2012 beschreven. De procesbeschrijving is van toepassing op de keten claim zorgaanbieder en claim consument. Voor de volledige en actuele beschrijving van het proces wordt verwezen naar de desbetreffende documentatie. De correcties n.a.v. de uitgevoerde controles (zie ook paragraaf 2.4) worden via het beschreven terugvorderingproces uitgevoerd. De uit te voeren terugvorderingen worden getoetst aan het beleid (bijv. geen terugvordering zorgaanbieder als het bedrag kleiner is dan 75,- en geen terugvordering verzekerde als het bedrag kleiner is dan 15,-). De beslissing wordt vastgelegd in de foutendatabase door middel van een code. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 31 / 169

32 Bij afwijking op het genoemde beleid, waarbij de correctieregels die klaar staan om teruggevorderd te worden, worden afgeboekt, wordt een formulier afwijking standaard correctie beleid ingevuld en aan de senior manager van Control voorgelegd voor een beslissing. Redenen om af te wijken, zijn bijvoorbeeld de ouderdom van schaderegel of een kosten-batenafweging. Bij een ander inzicht wordt het verzoek voorgelegd aan de verantwoordelijke directeur. Indien de senior manager Control en directeur geen overeenstemming krijgen, wordt er geëscaleerd naar de stuurgroep Control, die vervolgens een besluit neemt. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 32 / 169

33 3 ALGEMENE ONTWIKKELINGEN TEN AANZIEN VAN Inleiding De Risicomatrix is de basis onder het ICP. In gesprekken met deelnemers van de verschillende Controlplatforms is de Risicomatrix geactualiseerd (zie 2.6). Hierbij zijn wijzigingen in wet- en regelgeving, mutaties in de polisvoorwaarden, aanwijzingen van de NZa, circulaires van het CVZ, ervaringen uit het voorgaande jaar en ontwikkelingen in de branche input geweest. Voor een overzicht van alle CVZ uitspraken wordt verwezen naar de informatie op de website: Deze veranderingen en ontwikkelingen hebben veelal specifiek betrekking op een bepaald segment of polis. Deze ontwikkelingen zijn in de twee hierna volgende hoofdstukken opgenomen als achtergrond en onderbouwing van de risico s, zoals deze zijn besproken en vastgesteld in de desbetreffende Controlplatforms. Ook algemene ontwikkelingen kunnen effect hebben op risico s voor DZ&G. Binnen de bestaande Controlplatforms worden deze eveneens besproken en waar nodig opgenomen in de Risicomatrix conform de eerder geschetste werkwijze. 3.2 Eisen door de toezichthouder In de beantwoording van vragen van de Tweede Kamer door de Minister van VWS op 13 maart 2013 over het werk dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) maakt van het gebrek aan controle op declaraties van ziekenhuizen door zorgverzekeraars, geeft de Minister onder andere aan dat de zorgaanbieders in algemene zin verantwoordelijk zijn voor het juist en gepast declareren en de zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn voor het controleren of de zorgaanbieder daadwerkelijk een juiste en gepaste declaratie heeft ingediend. Deze boodschap heeft NZa ook duidelijk op 7 maart 2013 naar voren gebracht in de nieuwsbrief die specifiek over correct declareren gaat. De NZa heeft daarin aangekondigd dat ze haar toezicht verder gaat intensiveren. De NZa gaat ziekenbestuurders, medisch specialisten en zorgverzekeraars aanspreken op hun verantwoordelijkheid bij het voorkomen van onterechte declaraties. In het toezicht op de zorgverzekeraars zet de NZa al sinds enkele jaren in op verbetering van de controle van declaraties. De NZa heeft aangegeven dat de zorgverzekeraars meer werk moeten maken van deze controles. Het `Samenvattend rapport rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2011` heeft de Minister bij de beantwoording bijgevoegd. De NZa ontdekte te veel administratieve fouten in de verantwoording over het jaar Al eerder berichtte de NZa dat zij scherper toezicht houdt op de wijze waarop verzekeraars controleren of zorgrekeningen juist en terecht zijn. Zij moeten maatregelen nemen bij vermoedens van misbruik en oneigenlijk gebruik van zorggelden. Naar aanleiding van dit rechtmatigheidsonderzoek over het jaar 2011 nam de NZa een aantal maatregelen ten aanzien van deze controlefunctie. Zo moeten zeven verzekeraars laten zien hoe zij hun controles van declaraties gaan verbeteren. Bovendien moeten zij mogelijke fraude planmatiger onderzoeken. De Minister heeft in de beantwoording ook aangegeven dat voor 2013 de NZa een interventiestrategie ontwikkeld heeft, die draait om een mix van voorlichting en bewustwording, versterking van het interne toezicht bij zorgaanbieders, indringender controles door zorgverzekeraars en, indien nodig, handhavend optreden. De NZa heeft gepast gebruik in het protocol vereveningsonderzoek opgenomen en heeft samen met het CVZ een gezamenlijke voorlichtingsronde langs zorgverzekeraars en hun externe accountants gehouden. De NZa heeft ervoor gekozen om het toezicht op gepast gebruik in fases uit te rollen, zodat de partijen de gelegenheid hebben om hun rol beter op te pakken en het toezicht goed in te richten. In dit verband heeft de NZa eind 2012 ook de Regeling controle en administratie zorgverzekeraars (Staatscourant 2012, nr ) vastgesteld, die tot doel Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 33 / 169

34 heeft nadere voorschriften te stellen aan de uitvoering van formele en materiële controles en onderzoek signalen van fraude door zorgverzekeraars. De NZa heeft de afgelopen jaren bij DZ&G meerdee malen aangegeven dat de kwaliteit van de materiële controles, zowel bij oud-achmea, als ook bij oud-agis, onvoldoende was. Op verzoek van de NZa heeft de DZ&G in april 2012 een verbeterplan materiële controle opgesteld en heeft dit plan conform planning ten uitvoer gebracht in De NZa heeft eveneens in februari 2013 een informatieverzoek ingediend bij Achmea ten aanzien van misbruik en oneigenlijk gebruik (fraude) en ten aanzien van gepast gebruik (materiële controle). Uit voorgaande blijkt dat de toezichthouder steeds scherper is op de uitvoering van de controle werkzaamheden en daarbij hogere eisen stelt. Dit heeft eveneens zijn weerslag in de eisen door en de houding van de externe accountant en Internal Audit. De opzet, bestaan en werking van het Controlegebouw met de daaraan ten grondslag liggende organisatie, systemen, uitgevoerde controles en vastlegging in dossiers moet op grond hiervan adequaat kunnen worden aangetoond vanwege deze hogere eisen. 3.3 Gepast gebruik In het samenvattend rapport rechtmatigheid uitvoering Zvw 2011 vermeldt de NZa dat vanaf het vereveningsonderzoek 2010 extra toezicht en aandacht is besteed aan (on)gepast gebruik van zorg die ten laste van de Zvw wordt gefinancierd. Gepast gebruik bestaat uit drie onderdelen: de zorg moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk (effectieve zorg); een verzekerde heeft alleen aanspraak op de verzekerde zorg, als hij daar naar inhoud en omvang redelijkerwijs op is aangewezen (indicatie, principes van stepped care); tevens geldt er voor een aantal vormen van zorg indicatievoorwaarden. De NZa betrekt gepast gebruik op systeemniveau in haar toezicht. De NZa houdt dus geen toezicht of elke individuele nota voldoet aan gepast gebruik van zorg en stelt deze eis ook niet aan de controle door Zorgverzekeraars. De NZa heeft het toezicht op gepast gebruik gefaseerd uitgerold. Over 2010 was er een uitvraag zonder accountantsproduct in het uitvoeringsverslag over de stand van de wetenschap en praktijk. Voor 2011 is dit aangescherpt. Zorgverzekeraars moesten zich in het uitvoeringsverslag uitgebreider verantwoorden over de stand van de wetenschap en praktijk én er is een accountantsproduct aan gekoppeld (rapport van feitelijke bevindingen). Ook moesten de zorgverzekeraars zich verantwoorden in het uitvoeringsverslag over het aspect redelijkerwijs aangewezen. Hieraan wordt vanaf 2012 een rapport van feitelijke bevindingen gekoppeld met als inlevertermijn 1 juli De NZa gaat onderzoeken of en zoja hoe voor 2013 het aspect stand van de wetenschap en praktijk betrokken kan worden in de normstelling voor de controleverklaring (oplevering in 2014). De inspanningsverplichting zal dan verschuiven naar een resultaatsverplichting. De NZa gaat hiervoor het overleg met betrokken partijen, waaronder zorgverzekeraars, accountants, VWS en CVZ aan. Indien het mogelijk is, gaat de NZa over tot invoering. 3.4 Zorgkosten Op 15 juni 2012 heeft de Minister van VWS een rapport van de Taskforce Beheersing Zorguitgaven aangeboden aan de Tweede Kamer. Doelstelling van de Taskforce was de ontwikkeling van een realistische strategie en het doen van concrete voorstellen om de collectieve zorguitgaven op de middellange termijn beter te beheersen en op een houdbaar groeipad te krijgen. Aan de Taskforce is gevraagd hoe de zorguitgaven op een (financieel) houdbaar pad kunnen worden gebracht, zodat de uitgaven niet harder mogen groeien dan de economie. De Taskforce ziet drie hoofdopgaven om de collectieve zorguitgaven te beheersen: Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 34 / 169

35 a. Zorg gaat terug naar de kern, dat wil zeggen dat alleen gepaste zorg die noodzakelijk is ten laste van het collectief komt. b. Zorg wordt op de juiste plaats verleend. c. Alle partijen (Premiebetalers, cliënten, aanbieders, inkopers, regulerende organen en overheid) leveren een grotere bijdrage aan de beheersing van de zorguitgaven. Bij de aangegeven oplossingen in de curatieve zorg zet de Taskforce in op het optimaliseren van het huidige stelsel. De vergroting van de risicodragendheid van zorgverzekeraars, het sluiten van het hoofdlijnenakkoord voor medisch-specialistische zorg en een convenant met medisch specialisten zijn de eerste stappen die al zijn genomen. Verdere aanscherping van de verantwoordelijkheden is noodzakelijk om op een houdbaar groeipad te komen. Ten aanzien van de rol van de zorgverzekeraars zijn de opmerkingen van de Taskforce dat `alle partijen bijdragen` aan beoogde oplossingsrichtingen relevant. Onder meer bij de opmerking dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars declaraties beter moeten controleren. Gesteld wordt ook dat de verzekeraar maximaal risicodragend is. In lijn hiermee kan de zorgtoeslag worden gebaseerd op de prijs van naturapolissen. Het sturingsinstrument van het eigen risico wordt versterkt en zorgverzekeraars dringen ongepast gebruik van zorg terug. 3.5 Integratie Agis en Achmea Eind 2012 zijn de IKAZ-systemen van oud Achmea en oud-agis geïntegreerd, waarbij het IKAZ van oud- Achmea als kernsysteem is aangemerkt, welke vervolgens is uitgebreid met functionaliteit van onder andere het oud-agis systeem. De aanname is dat de geautomatiseerde controles in het systeem niet zijn gewijzigd. Er wordt vanuit gegaan dat in het project op basis van de beheersing via OTAP (ontwikkelen, testen, acceptatie, productie) de oorspronkelijke functionaliteit op het gebied van de controles is gewaarborgd en dat controle werkzaamheden op basis van het geïntegreerde informatiesysteem IKAZ conform dezelfde aanpak en methodiek als voorgaande jaren kan worden uitgevoerd. Bij oud-agis medewerkers is de werkwijze en toepassing van het systeem nieuw en kan het gebrek aan kennis en ervaring in de beginfase een mogelijk risico vormen. Het IKAZ van oud-achmea is gekoppeld aan het bestaande datawarehousesysteem MIAZ. 3.6 Wijziging werklocaties DZ&G Door de raad van bestuur van Achmea is een besluit genomen ten aanzien van de kernlocaties en gebruik van kantoren. Voor DZ&G zijn de consequenties van deze besluitvorming dat een aantal afdelingen of medewerkers van afdelingen in 2013 zullen verplaatsen naar een andere werklocatie (Leiden, Leusden of Zwolle). Deze veranderingen kunnen van invloed zijn op de beschikbaarheid van capaciteit van de medewerkers die bij de werkprogramma s zijn betrokken. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 35 / 169

36 4 ONTWIKKELINGEN 2013 EN RISICO-INVENTARISATIE PER SEGMENT In dit hoofdstuk staan de voor het segment specifieke risico s beschreven. De onderstaande segmenten worden per paragraaf beschreven: Farmacie (BV-08) Huisartsen (BV-09) Mondzorg (BV-10) Vervoer (BV-11v) Paramedische hulp (BV-12) Hulpmiddelen (BV-13) Medisch Specialistische Zorg (MSZ, BV-14)) Geboortezorg (BV-15) Overige Zorg (BV-16) Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ, BV-19) Totale zorgkosten (x 1.000) over de verschillende segmenten in het boekjaar 2012 zijn onderstaand weergegeven: (bron: aangeleverd door het Kenniscentrum DZ&G t.b.v. het ICP 2013) Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 36 / 169

37 In vergelijkbare weergave is de procentuele verdeling over de segmenten in 2012: Schade boekjaar 2012 verdeeld naar schadesegment MSZ 46,6% Geboortezorg 1,3% Buitenland 0,8% GGZ 11,7% Hulpmiddelen 4,6% Paramedische hulp 3,6% Ziekenvervoer 1,6% Mondzorg 5,1% Farmaceutische hulp 14,0% Overige kosten/onbekend 0,5% AV (niet specifiek opgenomen onder een segment) 3,3% Huisartsenhulp 6,8% (bron: aangeleverd door het Kenniscentrum DZ&G t.b.v. het ICP 2013) De relatieve schadeomvang wordt betrokken in de risicoanalyse voor de Risicomatrix. Cijfermatige overzichten en analyses, gedetailleerd per segment, komen periodiek aan de orde in de Controlplatforms. Totale zorgkosten (x 1.000) over de verschillende labels van Achmea DZ&G in het boekjaar 2012 zijn onderstaand weergegeven: (bron: aangeleverd door het Kenniscentrum DZ&G t.b.v. het ICP 2013) Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 37 / 169

38 4.1 Segment Farmacie (BV-08) Bij de integratie van Agis en Achmea is in 2012 het segment farmacie gesplitst in een segment extramurale farmacie (geneesmiddelendistributie via de openbare apotheek) en een segment intramurale farmacie (via de ziekenhuis- of poliklinische apotheek). Deze onderverdeling heeft ook gevolgen gehad voor de verdeling van de controles. Deze risico s die vallen onder extramurale farmacie zijn in de Risicomatrix te herkennen aan de toevoeging -e en bij de intramurale risico s aan de toevoeging -i Kenmerken en kengetallen In 2012 bedragen de totale zorgkosten voor farmaceutische zorg ongeveer 1,8 miljard. Ruim 77% van deze kosten valt onder het beleid van het segment (extramurale) farmacie (circa 1,4mld). De 23% die overblijft (circa 400mln) valt direct binnen de intramurale farmacie. Dit bedrag is inclusief de per 2012 overgehevelde TNF-alfaremmers. Daarnaast geldt dat voor ongeveer een derde van de kosten voor de extramurale farmacie de specialist de voorschrijver is (circa 500mln ). En de beïnvloeding (en besluitvorming) van deze zorgkosten dus intramuraal plaatsvindt, ondanks de extramurale bekostiging. Deze laatste groep kosten valt onder het gecombineerde beleid van de segmenten intra- en extramurale farmacie. De materiële controles vallen, afhankelijk van het soort controle, binnen het segment intramurale farmacie of het segment extramurale farmacie. De keuze hiervoor wordt gemaakt in het Controlplatform. De onderstaande gegevens zijn ontleend aan de segmentrapportage extramurale farmacie. De zorgkosten voor de BV zijn in Q geraamd op miljoen euro. De kosten voor de AV zijn geraamd op 25,6 miljoen euro. Opgemerkt wordt dat bij deze informatie het jaar 2012 nog niet volledig uitgedeclareerd. Hiertoe zijn ook de best- & worstcase scenario s meegenomen. Belangrijkste ontwikkelingen zijn de overgang naar vrije prijzen, het overhevelen van de TNF-alfaremmers naar het ziekenhuisbudget en het aangaan van een nieuw contract met de duur van twee jaar. Daarnaast zijn een aantal veelvuldig verstrekte geneesmiddelen (bijvoorbeeld Lipitor ) van patent gegaan. Patentverloop leidt tot concurrentie onder geneesmiddelfabrikanten. Hierdoor dalen de kosten voor dit geneesmiddel zeer sterk. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 38 / 169

39 Patentverlopen en overhevelingen van dure geneesmiddelen (met name TNF-alfaremmers (reuma medicatie)) naar het ziekenhuisbudget hebben een drukkend effect gehad op de zorgkosten. In het nieuwe contract zijn een aantal passages aangepast en, of aangescherpt. Deze aanpassingen zijn onder andere gedaan op basis van eerdere (materiële) controles. Hierdoor kunnen controles zoals IDEA Gaming strakker worden ingericht en gaat er een groot preventief effect uit van de contracttekst. Vanuit VWS wordt bekeken welk deel van deze door de specialist voorgeschreven kosten ook intramuraal bekostigd moeten worden. Een aantal gebruikte argumenten hierbij zijn: het borgen van kwaliteit (o.a. doordat in de instellingen vaak meer kennis over specialistische medicatie aanwezig is dan in de openbare apotheek); het koppelen van financiële verantwoordelijkheid aan de voorschrijver; en het concentreren van inkoopmacht (bij ziekenhuizen of inkoopcombinaties van ziekenhuizen) ten opzichte van de farmaceutische industrie. De overheveling van de TNF-alfaremmers is hiervan een eerste wapenfeit geweest (controle vindt in 2013 plaats). De overheveling van de groeihormonen en de oncolytica is vanaf 1 januari 2013 ook een feit. Het is intussen duidelijk dat er nog minimaal één tranche zal worden overgeheveld. En waarschijnlijk zal er daarna nog een laatste volgen. Ondanks deze overhevelingen zal een significant deel van de specialistisch voorgeschreven geneesmiddelen extramuraal bekostigd blijven. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 39 / 169

40 Onderverdeling kosten farmacie Achmea [%, 2012 (geschat), totaal ~1,8mld] 3% Voorschrijver 20% Distributie Huisarts Specialist Extramuraal 49% MSZ 28% Intramuraal VV&T/ GGZ Voorgeschreven door intramurale medisch specialisten Ontwikkelingen binnen het segment De specifieke aandachtpunten voor 2013 zijn voor de aangegeven segmenten als volgt: Segment extramuraal Uitbesteding declaratieverwerking door CHA blijft aandachtspunt. Per verlopen alle declaraties (ook van de oud-agis labels) via CHA. Waar mogelijk wordt er vooraf gecontroleerd door CHA. Ook deze procescontroles moeten worden geverifieerd Blijven controleren op de WMG-tarieven; er worden controles (opnieuw) uitgevoerd over het mogelijk onterecht declareren van opslagen (bijvoorbeeld (bijzondere) bereiding) en korte aflevertermijnen (recepten opknippen ) Handhaving op uitvoer van IDEA en preferentiecontracten wordt gewaarborgd door controles op IDEA Gaming en non-compliance preferentie Vanaf 2013 worden twee farmaceutische zorgprestaties apart vergoed, los van het all-in tarief. Indien mogelijk wordt er in Q een controle uitgevoerd over de rechtmatigheid van de apart gedeclareerde farmaceutische zorgprestaties in Q Segment intramuraal Controle op declaraties voor add-ons dure geneesmiddelen. Vanaf is de declaratie voor dure geneesmiddelen op basis van nacalculatie vervallen en worden de dure geneesmiddelen op verzekerdenniveau gedeclareerd. De wijziging in declaratiesystematiek kan (bedoeld of onbedoeld) tot onjuiste declaraties leiden. Controles op resultaat van overheveling. Bij de overheveling van TNF-alfaremmers naar het ziekenhuisbudget is door de Minister een besparing Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 40 / 169

41 ingeboekt. Gecontroleerd moet worden of deze beoogde besparing is behaald. Indien dit niet het geval is moet onderzocht worden wat de mogelijke oorzaken zijn. Indicatiecontrole voor dure geneesmiddelen. Bij controle over de nacalculaties dure geneesmiddelen over 2011 is gebleken dat deze regelmatig gedeclareerd zijn voor indicaties die niet op de stofnamenlijst vermeld werden. Het is zinvol een dergelijke controle ook over 2012 uit te voeren. Controles op doelmatig voorschrijven door specialisten op de polikliniek. In september 2012 is een Kwaliteitsprogramma voor poliklinische apotheken gelanceerd. Een benchmark op doelmatig voorschrijven op de polikliniek maakt onderdeel uit van dit Kwaliteitsprogramma. Relevante ontwikkelingen binnen het segment De splitsing tussen extramurale en intramurale farmacie is per april 2012 bekrachtigd. Afstemming tussen beide segmenten wordt steeds belangrijker naarmate het intramurale team zich verder ontwikkelt. Er zijn een groot aantal raakvlakken, waaronder de poliklinische farmacie en de ontwikkelingen op het gebied van de overheveling van specialistische geneesmiddelen van het extramurale naar het intramurale budget. Voor het extramurale team zijn er weinig ontwikkelingen, omdat de contracten met de openbare apothekers nog doorlopen tot De huidige controle-aandachtsgebieden blijven dus gehandhaafd. Dit is van belang omdat de financiële druk in de apotheek verder is toegenomen. Om controles beter in te kunnen richten ligt het in de lijn der verwachtingen dat de samenwerking met het segment huisartsen verder versterkt dient te worden. Het Team Intramurale en Poliklinische Farmacie (TIPF) wordt steeds meer betrokken bij de inkoop MSZ. Het team stelt instapvoorwaarden voor intramurale en poliklinische farmacie op, waaraan ziekenhuizen moeten voldoen om in aanmerking te kunnen komen voor een contract. Daarnaast wordt in 2013 een ZorgInkoopPlan (ZIP) voor de intramurale en poliklinische farmacie opgesteld, dat een apart onderdeel zal vormen binnen de ziekenhuiscontractering Achmea dz&g heeft naast repressieve controles, geïnvesteerd in preventieve controlemaatregelen. Sinds 2010 is in samenwerking met het bedrijf i2i een preventief controlemodel ontwikkeld: het Doelmatig Direct Declareren Partnership (DDD-partnership). Dit coöperatieve model is gericht op preventieve verbetering van de kwaliteit van declaraties op basis van smart trust (gefundeerd vertrouwen). Zorgaanbieders die een DDD-partnership verdienen, krijgen het vertrouwen dat zij er alles aan doen om rechtmatig en doelmatig te declareren. DDD-partner worden kan na een voorbereidingsperiode van een half tot een heel jaar. In deze (inregel)periode worden de declaraties beoordeeld en wordt door i2i samen met de zorgaanbieder gewerkt aan verbetering. Een zorgaanbieder kan alleen maar DDD-partner worden als Achmea dz&g deze status goedkeurt. Zowel afdeling Materiële Controle als het inkoopsegment moeten hieraan expliciet hun goedkeuring verlenen. Om het DDDpartnership te behouden deelt de zorgverlener registratiedata (verrichtingendata) die continu wordt gemonitord en krijgt de zorgverlener bij afwijkingen de kans om in korte verbetercycli te verbeteren. Verbeteren de zorgverleners niet, dan verliezen zij het DDD-partnership. Het aantal zorgaanbieders van het segment Farmacie dat een DDD-partnership heeft, betreft 25% van de gedeclareerde schade van alle Achmea dz&g. Tussen de segmenten MSZ/GGZ en Farmacie vindt 2-maandelijks uitwisseling plaats m.b.t. de risico s en analyses. Recent heeft de NZa een uitleg hierover gehad bij i2i. Divisie Control heeft aangegeven dat - ondanks het feit dat er sprake is van een DDD-partnership - er wel gecontroleerd en zo nodig gecorrigeerd wordt. Er vindt vooraf geen uitsluiting plaats van controleselectie en of spiegel. Voor de verantwoording is het noodzakelijk dat Zorginkoop een aantoonbare governance m.b.t. toekenning, monitoring en beëindiging, inregelt d.m.v. dossiervorming in RoC. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 41 / 169

42 4.1.3 Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Voor het segment Farmacie zijn de volgende veranderingen in wet- en regelgeving relevant voor het Controlegebouw: Naast de voortzetting van de overheveling van dure geneesmiddelen naar het ziekenhuisbudget, heeft het rapport van de verkenners extramurale farmacie mogelijk effect op de wet- en regelgeving rondom de openbare apotheken. Deze verkenners zijn ingesteld om een marktanalyse te maken van de farmacie na de introductie van vrije prijzen en vrije tarieven. Hun conclusies hebben mogelijk gevolgen voor de mate van marktwerking. Op het gebied van intramurale farmacie speelt voor 2012 de gewijzigde declaratiesystematiek voor dure geneesmiddelen (apart als add-on) een rol. Declaraties zijn nu zichtbaar op verzekerdenniveau, waar dat eerder als totaalbedrag voor nacalculatie werd opgevoerd. Daarnaast is ook de overheveling van specialistische geneesmiddelen van het extramurale naar het intramurale budget van belang. Vanaf zijn de TNF-alfaremmers overgeheveld. Vanaf is, naast groeihormoon, een aantal orale oncolytica overgeheveld. Naar verwachting zullen per nog meer specialistische geneesmiddelen worden overgeheveld Nieuwe risico s Voor het ICP 2013 zijn de volgende nieuwe risico s voor dit segment onderkend: Nummer Omschrijving risico Toelichting Nieuwe risico s 2013 (2 stuks): BV i U-bocht ziekenhuis apotheek: risico dat de Nieuw nav een materiële controle in de loop van 2012 geneesmiddelen Mirena en Implanon dubbel gedeclareerd worden, zowel door de gynaecoloog (via de DBC) als de extramurale apotheek. BV e- bij doorlevering onterecht WMG toeslag declareren Nav brief NZa d.d Nieuw risiconummer voor 2013 (21 stuks), echter bestaand risico op basis van Risicomatrix BV Onjuiste vergoeding restitutienota's, door uitzetten Verbeterde risico-omschrijving en andere controle tariefcontrole door webserver bij CHA BV-08-MC001 tariefstructuur WMG tarieven, wordt onjuist Longlist Materiële controle toegepast. Onnodige/onterecht week uitgifte gedeclareerd BV-08-MC002 WMG-opslagen voor bereidingen worden onjuist of Longlist Materiële controle ten onrechte gedeclareerd BV-08-MC003 WMG-opslagen voor bijzondere bereidingen worden Longlist Materiële controle onjuist of ten onrechte gedeclareerd BV-08-MC004 U-bocht ziekenhuis apotheek: risico dat Longlist Materiële controle geneesmiddelen dubbel gedeclareerd worden, zowel door het ziekenhuis (via de DBC) als de extramurale apotheek. BV-08-MC005 1) Geneesmiddelen opgehaald bij de apt, Longlist Materiële controle toegediend in het ziekenhuis of op de polikliniek 2) Geneesmiddelen opgehaald bij de apotheek, maar ook al gedeclareerd via DBC mbt GGZ BV-08-MC006 1) Geneesmiddelen opgehaald bij de apt, toegediend in het ziekenhuis of op de polikliniek 2) Longlist Materiële controle Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 42 / 169

43 Nummer Omschrijving risico Toelichting Geneesmiddelen opgehaald bij de apotheek, maar ook al gedeclareerd via DBC mbt verpleeghuiszorg BV-08-MC007 Uitbetalen geneesmiddelen voor verzekerden die in Longlist Materiële controle een AWBZ instelling is opgenomen (met functie behandeling) BV-08-MC008 (signaal) Zoladex wordt vergoed binnen DBC maar Longlist Materiële controle via Thuisservice extramuraal gedeclareerd BV-08-MC009 U-bocht ziekenhuis apotheek: risico dat de Longlist Materiële controle geneesmiddelen Mirena en Implanon dubbel gedeclareerd worden, zowel door de gynaecoloog (via de DBC) als de extramurale apotheek. BV-08-MC010 ten onrechte wordt infliximab, extra muraal Longlist Materiële controle vergoed BV-08-MC011 Infliximab ten onrechte gedeclareerd Longlist Materiële controle BV-08-MC012 ten onrechte eerste uitgifte vergoed in combinatie Longlist Materiële controle met zelfzorgmiddelen en maagzuurremmers BV-08-MC013 Teveel WMG-declaraties uitbetaald Longlist Materiële controle 1) Er wordt onnodig voor een korte periode voorgeschreven 2) Er wordt onnodig voor een korte periode afgeleverd 3) Er worden minder eenheden afgeleverd dan voorgeschreven door de arts (knippen) 4) Er worden minder eenheden afgeleverd dan overeengekomen met de zorgverzekeraar BV-08-MC014 ondoelmatig voorschrijven van cholesterol verlagers Longlist Materiële controle BV-08-MC015 WMG opslagen standaarduitgifte te vaak Longlist Materiële controle gedeclareerd BV-08-MC016 aanlevering apart ingekochte zorgprestaties onjuist Longlist Materiële controle door de apt gedeclareerd BV-08-MC017 Niet preferent middel afleveren en een wel Longlist Materiële controle preferent middel declareren BV-08-MC018 niet preferente middel geleverd zonder medische Longlist Materiële controle noodzaak BV-08-MC019 De apotheker levert op het gebied van Longlist Materiële controle medicatieveiligheid en doelmatigheid (te) weinig zorg BV-08-MC020 dure geneesmiddelen worden ten onrechte vergoed Longlist Materiële controle Vervallen risico s Sinds de vaststelling van het ICP 2012 zijn de volgende risico s vervallen (niet meer actueel): Nummer Omschrijving risico Reden vervallen BV e (Agis en Achmea) vergoedingen boven marktconform tarief bij Restitutiepolis AGIS en Avéro Samengevoegd met risico BV Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 43 / 169

44 Nummer Omschrijving risico Reden vervallen BV e-i Bijlage-2-middelen gedeclareerd terwijl niet voldaan is Wordt meegenomen in de receptencontrole. aan vergoedingsvoorwaarden BV e Eindrapportage + onderzoeken MC o.b.v. algemene spiegels en monitoring zonder signaal voor nieuw In verband met de nwe methodiek van de Materiële controle is een nieuw risico opgenomen specifiek risico BV i Eindrapportage + onderzoeken MC o.b.v. algemene spiegels en monitoring zonder signaal voor nieuw In verband met de nwe methodiek van de Materiële controle is een nieuw risico opgenomen specifiek risico BV e-i risico's in de keten mbt verschillende leveranciers van farmaceutische zorg (poli apt/ Apt h.ha/dienst apt enz) Was een aandachtspunt, wordt inmiddels standaard meegenomen in analyses en controles BV e apothekers K en H te H ondoelmatige aflevering Dossier is afgerond. BV agis Aanwezige risico's binnen het segment zijn niet opgenomen in de RisicoMatrix De onafhankelijke steekproef van Agis (L1, L2) worden bij cp Generiek meegenomen. BV e Onjuiste receptregel gedeclareerd ivm intensieve relatie Deze contractvorm wordt niet meer gehanteerd. BV e Groot aantal onrechtmatige declaraties van Apt de V te V, (signaal) Dit dossier is afgewikkeld en de apotheek is overgenomen. BV e Keten/samenwerkingsverband sluit een aantal IDEAcontracten Dit risico is samengevoegd met BV en één basis-overeenkomst waarnaar alle dure middelen worden doorgestuurd BV e Apotheek declareert onterecht WMG tarief IDEA apt Sinds 2011 bestaat er geen opslag voor IDEA contracten meer. BV e Apothekers met IDEA-contract sturen verzekerden Dit risico is samengevoegd met BV weg/door bij medisch noodzakelijk spécialité of duur generiek BV e Zorgprestatie code en medicatiebeoordeling Geen uitkomsten en geen ongecontracteerden in 2012 chronisch UR geneesmiddelengebruik gedeclareerd door een niet bevoegde ongecontracteerde apotheekhoudende BV Onterecht verstrekken van antibioticum voor infuus in een privékliniek (signaal) Dossier is afgerond. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 44 / 169

45 4.2 Segment Huisartsen (BV-09) Het segment huisartsenzorg is in twee segmenten opgedeeld in een segment Huisartsenzorg en een segment Integrale zorg. De contractering voor 2014 wordt in beide segmenten al op elkaar afgestemd. Het blijft voor 2013 van belang dat er een goede afstemming blijft tussen de twee segmenten, ook op het gebied van de controle. Beide segmenten hebben een extra focus op samenwerking tussen verschillende zorgverleners en verschillende financiers. Hierbij zal afstemming met de verschillende betrokken segmenten van groot belang zijn Kenmerken en kengetallen De Huisartsen zorgkosten (inclusief ketenzorg) bedroeg in ,8% van de zorgkosten (zie diagram schadeoverzicht 2012 aan begin van dit hoofdstuk). De ontwikkeling van de schadelast vallend onder de verantwoording van segment Huisartsenzorg: Zorgkostenonderdeel BV: Bijzondere betalingen BV: Avond-, Nacht- en Weekenddiensten BV: Inschrijftarieven BV: Consulttarieven AV Totaal Cijfers afkomstig uit ZRO raming Q De bijzondere betalingen zijn voor verrichtingen van de huisarts die speciaal zijn gelabeld. Hierdoor is het bij deze verrichtingen meer inzichtelijk welke zorg er is geleverd. (bijv. Spirometrie M&I), in tegenstelling tot consulten en visites van huisartsen. Bij consulten en visites is op declaratie niveau niet inzichtelijk wat er binnen dit consult gedaan is. Specifieke controle hierop is moeilijk daar deze handelingen niet gespecificeerd zijn. De AV wordt ingekocht vanwege marktvraag en niet met het oogmerk doelmatigheid (hierom geen onderdeel van materiële controle). Ontwikkeling van de schadelast vallend onder de verantwoording van segment Integrale Zorg is als volgt: Zorgkostenonderdeel Rubriek 700 Ketenzorg Diabetes Voetzorg Diabetes (AGIS) Ketenzorg COPD Ketenzorg VRM Innovatie Stoppen met Roken Handmatige kosten (SKMS) Geïntegreerde Eerstelijnszorg (GEZ) Rubriek 730 Regionale ondersteuningsstructuren Totaal Cijfers afkomstig uit ZRO raming Q Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 45 / 169

46 Uit bovenstaand overzicht blijkt dat de ketenzorg Diabetes financieel het grootste onderdeel vormt van de kosten vallend onder de verantwoording van segment Integrale Zorg. De ketenzorg Diabetes wordt door Achmea gecontracteerd bij ca 42 zorggroepen; kosten ,4 mln en ,8 mln. De overige kosten ketenzorg Diabetes wordt betaald aan zorgroepen die een contract hebben gesloten bij andere zorgverzekeraars. Deze afspraken worden gevolgd, waarbij de hoogte van de te volgen tarieven wordt beoordeeld door Zorginkoop. De zorggroep waarmee Achmea een ketenzorgcontract sluit is de zogenaamde hoofdcontractant. De zorggroep is verantwoordelijk voor het sluiten van overeenkomsten en maken van afspraken met ondercontractanten. Deze ondercontractanten voeren een deel van de in de keten opgenomen zorg uit. In het ketenzorgcontract ligt onder andere vast: inhoud ketenzorg (conform NHG standaard), verplichtingen zorggroep (o.a. borging afspraken met ondercontractanten, aanlevering dataset), kwaliteit van zorg, tarief, uitsluiten dubbelfinanciering en controles Ontwikkelingen binnen het segment Specifieke controleaandachtsgebieden voor dit segment Voor dit jaar zal een belangrijk aandachtspunt zijn om consequenties te verbinden aan indicatoren. In voorliggende jaren is met name gestuurd op het aanleveren van deze indicatoren. Nu dit op grote schaal redelijk gebeurd, is het van belang om zeker voor diabetes hier gebruik van te maken. De andere ketens zijn nog niet zo ver. Een belangrijk aandachtspunt voor de controles is de transitie van aandoening gerichte ketenzorg naar ketenzorg gericht op de chronische patiënt.. Verder blijft dubbel financiering een belangrijk punt voor Relevante ontwikkelingen binnen het segment Voor 2013 staat het begrip `verbinden` centraal binnen inkoop. Dit geldt voor intern als voor extern. Er wordt intern steeds meer samenwerking verwacht tussen de verschillende segmenten. Er worden steeds meer contractafspraken met zorgaanbieders gemaakt die segmentoverstijgend zijn. Ook in het veld wordt verwacht dat zorgverleners meer met elkaar gaan samenwerken. Dit heeft ook gevolgen voor specifieke controles. Zoals in het begin van deze paragraaf is aangegeven, is het segment huisartsenzorg in twee segmenten opgedeeld. Dit vereist een goede afstemming op het gebied van de controle. De samenwerking met de afdeling Kwaliteit en Innovatie en Materiële Controle is verbeterd. Toch blijft dit een aandachtspunt voor Bij de ontwikkeling van nieuwe zorg is het van belang dat in de beginfase na gedacht wordt over de controleerbaarheid ervan. Nu lijkt controle vaak een sluitstuk waardoor het soms erg moeilijk is om een effectieve controle te bouwen. De voorgenomen korting door onze Minister op het macrobudget van de huisartsen is niet doorgegaan waardoor er meer financiële ruimte is ontstaan voor groei van de huisartsenzorg. (zie volgende punt) De huisarts staat onder druk. 70% van de huisartsen zegt aan langdurige stress onderhevig te zijn. De vraag naar huisartsenzorg zal verder toenemen door de vergrijzing, toename van het aantal chronisch zieken, emancipatie van de patiënt en het overnemen van taken uit de tweede lijn. Daarnaast komen er taken bij voor de huisarts doordat ouderen, gehandicapten en mensen met een ernstige GGZ-problematiek niet langer in instellingen, maar thuis blijven wonen. Om te zorgen dat de huisarts in de toekomst goede zorg dichtbij kan leveren aan onze verzekerden is een goede organisatie van huisartsenzorg noodzakelijk. Een van de oplossingen voor dit capaciteitsprobleem is de `verlengde arm constructie`, zoals de inzet van de POH en doktersassistentes. Dit brengt toenemend kwaliteitsrisico s met zich mee. Bij integrale zorg is een segmentatie model ontwikkeld voor de contractering van de Zorggroepen (Ketenzorg). Daarbij wordt gekeken naar de volwassenheid van zorggroepen. Naarmate de zorggroepen op een hoger niveau functioneren krijgen zij meer keuze mogelijkheden voor contractering. De meest eenvoudige vorm is koptarief en de meest complexe regiobudget. Dit houdt in dat er toch voor 2013 integrale tarieven blijven bestaan en mogelijk toenemen. Dit heeft consequenties voor de controles. Deze zijn hierdoor complex en bewerkelijk met veel risico s op dubbelloop. Het is van belang dat samen met de Zorggroepen Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 46 / 169

47 goede afspraken gemaakt worden wie verantwoordelijk is voor eventuele fouten en bij wie er teruggevorderd gaat worden. De Achmea Praktijk Status (APS) ontwikkelt zich snel. Voorlopig blijft de APS gebruikt als zacht sturing instrument voor kwaliteitsverbetering en verbetering van doelmatigheid via de relatiemanagers. Het RIVM is bezig met een 2 jarige onderzoek naar onze APS om de gedragsveranderingen van huisartsen te monitoren. Na evaluatie van dit onderzoek en validatie van de cijfers die uit de APS komen, kunnen verdere stappen ondernomen worden m.b.t. materiële controle. Op dit moment ontwikkelt zich binnen Achmea steeds meer het regio-denken. Wij zien dat veel problemen zich binnen een zorgregio bevinden en dat ook oplossingen verschillend kunnen zijn per regio (bijv. m.b.t. het inrichten van spoedzorg en de tekorten aan huisartsen). Met andere segmenten (o.a. MSZ) worden op dit moment regioplannen ontwikkeld Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Voor 2013 meer ruimte in het macrobudget voor de huisartsen Nieuwe risico s Voor het ICP 2013 zijn de volgende nieuwe risico s voor dit segment onderkend: Nummer Omschrijving risico Toelichting Nieuwe risico s 2013 (21 stuks): 2013-BV Onterechte vergoeding van M&I modules doordat de geldigheidheidsperiode van de M&I module is verlopen FC Geconstateerd is dat in IKAZ M&I modules open staan terwijl in de Vektisprestatiecodelijst 008 Huisartsenzorg op dezelfde module een einddatum is geplaatst. Vektisprestatiecodelijst 008 is het uitgangspunt BV vergoeden van besnijdenis gedeclareerd door FC ongecontracteerde ZAB, bij EI verwerking 2013-BV onterecht afwijzen besnijdenis gedeclareerde FC ongecontracteerde ZAB, Restitutiepolis 2013-BV stoppen met roken gedragsmatige ondersteuning, meer dan 1 keer per kalenderjaar vergoed FC systeemcontrole ingeregeld, dus toets op juiste werking 2013-BV samenloop met FMC: onterechte vergoeding van FC medicatie stoppen met roken zonder therapie 2013-BV onjuiste verwerking contractering in IKAZ waardoor onjuiste vergoedingen FC Bij 2gather bestaat een achterstand op verwerking contracten, waardoor ZAB niet kunnen declararen. Bij onjuiste verwerking risico op onjuiste vergoedingen 2013-BV risico op foutief boeken van SMR medicatie op grootboek Farmacie i.p.v.grootboek Ketenzorg OV De verantwoording van medicatie m.b.t. stoppen met roken moet plaatsvinden onder Ketenzorg. Afspraak over welke medicijnen dit betreft is gemaakt tussen Farmacie en HSZ. Check op juiste medicatie en check op juiste grootboek 2013-BV onterecht vergoeding van SMR medicatie omdat > 1x per kalenderjaar wordt vergoed FC controle op dubbelloop. Risico dat meerdere huisartsen voor dezelfde verzekerde SMR declareert. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 47 / 169

48 Nummer Omschrijving risico Toelichting 2013-BV onterecht vergoeding van SMR therapie omdat > 1x per kalenderjaar wordt vergoed FC controle op dubbelloop. Risico dat een huisarts en een andere ZAB in 1 kalenderjaar voor dezelfde verzekerde SMR declareert BV risico dat SMR medicatie voor een ongecontracteerde FC ZAB wordt vergoed 2013-BV risico dat alleen medicatie SMR wordt vergoed FC vergoeding van SMR medicatie mag alleen icm therapie SMR. Met uitzondering van medicatie tegen depressie. Risico moet bij FMC worden uitgezocht 2013-BV geintegreerde 1e lijns Gezondheidscentra: niet voldoen aan de vastgestelde indicatoren, waardoor een te hoog tarief wordt uitbetaald FC nieuwe financiering methodiek op basis van vaste, en variabele indicatoren. Voor 1 mei moet een GES cijfers aanleveren voor deze indicatoren. ZI kijkt vervolgens of men aan de indicatoren voldoet. Als men er niet aan voldoet, worden de tarieven gecorrigeerd of kan besloten worden de GES niet te contracteren BV terugwerkende kracht invoer overeenkomst waardoor onjuist tarief en modules worden uitbetaald FC (generiek of Claim ZAB) 2013-BV nieuwe berekening POH/S tarief: onjuiste aanlevering FC aantal chronische patienten, waardoor teveel POH/s wordt uitbetaald 2013-BV afslag POH-s vindt niet plaats voor ZAB die integraal FC ketentarief declareren en POH/s 2013-BV uitbetaling POH/S in 2013 is lager dan 2012, (behalve als FC ze meedoen met ketenzorg) 2013-BV-09- Activiteit t.b.v. de onderbouwing en de besluitvorming MC: cyclus 1 MC000-1 inzake de risicoselectie van de materiele controles 2013-BV-09- Activiteit t.b.v. de onderbouwing en de besluitvorming MC: cyclus 2 MC000-2 inzake de risicoselectie van de materiele controles 2013-BV-09- Activiteit t.b.v. de onderbouwing en de besluitvorming MC: cyclus 3 MC000-3 inzake de risicoselectie van de materiele controles 2013-BV-09- MC028 onrechtmatig declareren van een consult naast gedragstherapie MC ZAB heeft een patient gezien ivm gedragstherapie, maar declareert ook een consult 2013-BV-09-MCrapportage Activiteit t.b.v. documentatie eindrapportage materiele controle MC Nieuw risiconummer voor 2013 (31 stuks), echter bestaand risico op basis van Risicomatrix BV SCEN-betaling (12815) zonder dat zab SCEN-bevoegd is nieuw in 2013 is uitsplitsing van BV BV SCEN-declaratie door zab die in hetzelfde kwartaal inschrijfgeld ontvangt nieuw in 2013 is uitsplitsing van BV BV SCEN-declaratie door dezelfde zab die euthanasie heeft gedeclareerd nieuw in 2013 is uitsplitsing van BV BV-09- Onterechte declaraties huisartsconsulten omdat in 2012 op de matrix als 2012-BV Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 48 / 169

49 Nummer Omschrijving risico Toelichting MC001 verzekerde declaratie onder Keten Diabetes zou moeten vallen BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC BV-09- MC020 samenloop M&I met laboratoriumkosten en/of DBC's in 2012 op de matrix als 2012-BV dermatologie Onterechte vergoeding van POH (praktijk ondersteuning in 2012 op de matrix als 2012-BV huisartsen) Onrechtmatige declaraties van telefonische consulten in 2012 op de matrix als 2012-BV Onterechte vergoeding voor ondoelmatige zorg In 2012 op de matrix als 2012-BV (Benchmarken zorgverlening, Achmea PraktijkStatus APS) Onterechte vergoeding door onjuist/onterecht gebruik van In 2012 op de matrix als 2012-BV passantentarieven Onterechte vergoeding consulten door substitutie van In 2012 op de matrix als 2012-BV POH-consulten naar reguliere consulten Onterechte vergoeding consulten doordat "extra" consult In 2012 op de matrix als 2012-BV gedeclareerd wordt terwijl dit inbegrepen is in M&I Ondoelmatige verwijzingen naar 2e lijn In 2012 op de matrix als 2012-BV Ondoelmatig declaratiegedrag mbt consulten In 2012 op de matrix als 2012-BV Onterechte declaraties die onder Keten diabetes zou In 2012 op de matrix als 2012-BV moeten vallen Ondoelmatig doorverwijzen naar 2e lijn voor kleine In 2012 op de matrix als 2012-BV chirurgische ingrepen omdat de huisarts zelf deze ingrepen kan uitvoeren ondoelmatig doorverwijzen naar laboratoria In 2012 op de matrix als 2012-BV Gedeclareerde zorg is niet of slechts gedeeltelijk geleverd In 2012 op de matrix als 2012-BV (rechtmatigheid) Onrechtmatige declaraties van verbruiksmateriaal In 2012 op de matrix als 2012-BV blaascatheter om het afschaffen van de verrichting urinecatheterisatie te compenseren Creatief declaratiegedrag om landelijke korting "terug te In 2012 op de matrix als 2012-BV verdienen" Onterechte vergoeding van Koptarieven omdat er geen In 2012 op de matrix als 2012-BV sprake is van ketenzorg (verleende zorg verloopt niet via keten) Risico voor dubbelloop van verschillende activiteiten met In 2012 op de matrix als 2012-BV diabetesketenzorgtarief, onderwerp dubbelloop 2e lijn Risico voor dubbelloop van verschillende activiteiten met In 2012 op de matrix als 2012-BV diabetesketenzorgtarief, dubbelloop dietetiek en fundus Risico voor dubbelloop van verschillende activiteiten met In 2012 op de matrix als 2012-BV diabetesketenzorgtarief, onderwerp dubbelloop DM labonderzoek 2013-BV-09- Risico voor dubbelloop van verschillende activiteiten met In 2012 op de matrix als 2012-BV Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 49 / 169

50 Nummer Omschrijving risico Toelichting MC021 diabetesketenzorgtarief, onderwerp dubbelloop met voetbehandeling DM 2013-BV-09- Pre diabeten worden onterecht opgenomen in de keten In 2012 op de matrix als 2012-BV MC BV-09- MC023 Onterechte vergoeding doordat meerdere verrichtingen op één dag worden gedeclareerd door huisartsenposten In 2012 op de matrix als 2012-BV en BV agis 2013-BV-09- MC024 Samenloop ketenzorg naast 2e lijns-dbc In 2012 op de matrix als 2012-BV en BV agis 2013-BV-09- Onterechte vergoeding dieetadvisering uit reguliere zorg In 2012 op de matrix als 2012-BV MC025 omdat verzekerden in Diabetes-keten zijn opgenomen 2013-BV-09- Onterecht vergoeden van specifieke verrichtingen in In 2012 op de matrix als 2012-BV MC026 combinatie met gestruct. HA zorg en Onterecht vergoeden van niet-spoed visites 2013-BV-09- MC027 Ondoelmatig voorschrijven medicijnen In 2012 op de matrix als 2012-BV Vervallen risico s Sinds de vaststelling van het ICP 2012 zijn de volgende risico s vervallen (niet meer actueel): Nummer Omschrijving risico Reden vervallen 2013-BV Onjuiste vergoeding van Module geïntegreerde eerste lijnszorg 2013: risico vervallen (wordt al gecontroleerd in BV ) 2013-BV Onterechte vergoeding doordat meerdere verrichtingen op één dag worden gedeclareerd door huisartsenposten In 2013 van FC naar MC. (op vervallen gezet en vervolgens toegevoegd op de matrix als 2013-BV-09- MC024) 2013-BV agis Onterechte vergoeding doordat meerdere verrichtingen op één dag worden gedeclareerd door huisartsenposten In 2013 van FC naar MC. (op vervallen gezet en vervolgens toegevoegd op de matrix als 2013-BV-09- MC024) 2013-BV Onterechte declaraties huisartsconsulten omdat verzekerde declaratie onder Keten Diabetes zou moeten Nieuw in In 2013 op vervallen gezet en op de matrix toegevoegd als 2013-BV-09-MC001 vallen BV agis dubbele declaraties Diagis 2013: op vervallen (al ondervangen in risico's 0304, 0401) 2013-BV Samenloop ketenzorg naast 2e lijns-dbc In 2013 van FC naar MC. (op vervallen gezet en vervolgens toegevoegd op de matrix als 2013-BV-09- MC025) 2013-BV agis Samenloop ketenzorg naast 2e lijns-dbc In 2013 van FC naar MC. (op vervallen gezet en vervolgens toegevoegd op de matrix als 2013-BV-09- MC025) 2013-BV Onterechte vergoeding dieetadvisering uit reguliere zorg omdat verzekerden in Diabetes-keten zijn opgenomen In 2013 van FC naar MC. (op vervallen gezet en vervolgens toegevoegd op de matrix als 2013-BV-09- MC026) 2013-BV samenloop M&I met laboratoriumkosten en/of DBC's dermatologie In 2013 op vervallen en op de matrix toegevoegd als 2013-BV-09-MC BV Onterechte vergoeding van POH (praktijk ondersteuning huisartsen) In 2013 op vervallen en op de matrix toegevoegd als 2013-BV-09-MC003 Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 50 / 169

51 Nummer Omschrijving risico Reden vervallen 2013-BV Onrechtmatige vergoeding van SCEN (en euthanasie) declaraties 2012: ongewijzigd, geen nieuwe signalen 2013:vervallen, dit risico is gesplitst in 3 nwe risico's bv , 0724, BV Onrechtmatige declaraties van telefonische consulten In 2013 op vervallen en op de matrix toegevoegd als 2013-BV-09-MC BV Onterecht vergoeden van specifieke verrichtingen in combinatie met gestruct. HA zorg en Onterecht vergoeden van niet-spoed visites In 2013 van FC naar MC. (op vervallen gezet en vervolgens toegevoegd op de matrix als 2013-BV-09- MC027) 2013-BV Eindrapportage + onderzoeken MC o.b.v. algemene spiegels en monitoring zonder signaal voor nieuw Nieuw vervallen specifiek risico 2013-BV Onterechte vergoeding voor ondoelmatige zorg In 2013 op de matrix als 2013-BV-09-MC005 (Benchmarken zorgverlening, Achmea PraktijkStatus APS) 2013-BV Spiegelinformatie In 2013 op de matrix als 2013-BV-09-MC006 agis 2013-BV Onterechte vergoeding door vergoeding van ondoelmatige zorg 2012: als er nieuwe onderwerpen wat betreft MC zijn worden deze afzonderlijk verantwoord 2013: vervallen 2013-BV Onterechte vergoeding door onjuist/onterecht gebruik In 2013 op de matrix als 2013-BV-09-MC007 van passantentarieven 2013-BV Onterechte vergoeding consulten door substitutie van In 2013 op de matrix als 2013-BV-09-MC008 POH-consulten naar reguliere consulten 2013-BV Onterechte vergoeding consulten doordat "extra" consult In 2013 op de matrix als 2013-BV-09-MC009 gedeclareerd wordt terwijl dit inbegrepen is in M&I 2013-BV Ondoelmatige verwijzingen naar 2e lijn Nieuw In 2013 op de matrix als 2013-BV-09- MC BV Ondoelmatig declaratiegedrag mbt consulten voor Achmea nieuw in 2012, voor Agis in 2011 bekend onder Huis0.11A op de matrix als 2013-BV-09-MC BV Onterechte declaraties huisartsenzorg omdat verzekerde onder Keten diabetes zou moeten vallen Nieuw In 2013 op de matrix als 2013-BV-09- MC BV Ondoelmatig voorschrijven medicijnen In 2013 op de matrix als 2013-BV-09-MC BV Ondoelmatig doorverwijzen naar 2e lijn voor kleine chirurgische ingrepen omdat de huisarts zelf deze Nieuw In 2013 op de matrix als 2013-BV-09- MC013 ingrepen kan uitvoeren 2013-BV ondoelmatig doorverwijzen naar laboratoria Nieuw In 2013 op de matrix als 2013-BV-09- MC BV Gedeclareerde zorg is niet of slechts gedeeltelijk In 2013 op de matrix als 2013-BV-09-MC015 geleverd (rechtmatigheid) 2013-BV Onrechtmatige declaraties van verbruiksmateriaal blaascatheter om het afschaffen van de verrichting urinecatheterisatie te compenseren 2012 op ONWAAR (vooronderzoek 2011: geen risico) op vervallen en op de matrix toegevoegd als BV-09-MC BV Creatief declaratiegedrag om landelijke korting "terug te verdienen" Nieuw In 2013 op de matrix als 2013-BV-09- MC BV Onterechte vergoeding van Koptarieven omdat er geen Nieuw In 2013 op de matrix als 2013-BV-09- Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 51 / 169

52 Nummer Omschrijving risico Reden vervallen sprake is van ketenzorg (verleende zorg verloopt niet via MC018 keten) 2013-BV Risico voor dubbelloop van verschillende activiteiten met diabetesketenzorgtarief, onderwerp dubbelloop 2e Nieuw In 2013 op de matrix als 2013-BV-09- MC019 lijn 2013-BV Risico voor dubbelloop van verschillende activiteiten met diabetesketenzorgtarief, dubbelloop dietetiek en fundus Nieuw op vervallen en op de matrix toegevoegd als BV-09-MC BV Risico voor dubbelloop van verschillende activiteiten met diabetesketenzorgtarief, onderwerp dubbelloop DM Nieuw In 2013 op vervallen en op de matrix toegevoegd als 2013-BV-09-MC021 labonderzoek 2013-BV Risico voor dubbelloop van verschillende activiteiten met diabetesketenzorgtarief, onderwerp dubbelloop met voetbehandeling DM Nieuw 2012, op onwaar kan pas vanaf 2013 worden gespiegeld. 2013: vervallen en op de matrix toegevoegd als BV-09-MC BV Permanente bibliotheek 2013: op VERVALLEN agis 2013-BV agis Aanwezige risico's binnen het segment zijn niet opgenomen in de RisicoMatrix 2013: op VERVALLEN (al ondervangen in risico's 1201 en uitloopschade 2012 Agis wordt opgepakt op RM Generiek) 2013-BV Vergoede schade voldoet niet aan de Stand van 2013: vervallen, over naar methodiek MC Wetenschap & Praktijk, waardoor onrechtmatige vergoeding plaats vindt BV Vergoede schade voldoet niet aan gepast gebruik, 2013: vervallen, over naar methodiek MC waardoor onrechtmatige vergoeding plaats vindt BV Pre diabeten worden onterecht opgenomen in de keten Nieuw In 2013 op vervallen gezet en op de matrix toegevoegd als 2013-BV-09-MC023 Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 52 / 169

53 4.3 Segment Mondzorg (BV-10) Kenmerken en kengetallen De uitvoer van (materiële) controles binnen de mondzorg wordt gecompliceerd door het ontbreken van richtlijnen. Achmea kan de zorgverlener wel aanspreken op de (in onze ogen) ondoelmatige zorg, maar door het ontbreken van richtlijnen kan Achmea in veel gevallen niet overgaan op het terugvorderen van het teveel betaalde bedrag. Onze doelstelling is dan ook in de eerste plaats een gedragsverandering bij de zorgverlener te bewerkstelligen, het terugvorderen van ondoelmatige declaraties is geen doel op zich. Daarnaast wordt opgemerkt dat het overgrote deel van de zorgverleners binnen de mondzorg (85%- 90%) geen zorginhoudelijk contract met de zorgverzekeraars af wil sluiten. Mondzorgaanbieders gaan vaak uit van eigen behandelrichtlijnen, mede afhankelijk van de verzekering en de financiële situatie van de klant. Ook werkt een groot deel van de zorgverleners (± 50%) op restitutiebasis, waardoor er een probleem bij de verzekerde zou ontstaan als Achmea niet tot uitbetaling over zou gaan. Verdeling zorgkosten naar soort verzekering: AV 10,65% AV 10,81% TV 59,08% 30,27% BV TV 59,11% 30,08% BV Zorgkosten NZB (raming Q4 2012) Soort verzekering AV , ,00 BV , ,00 TV , ,00 Totaal , ,00 De zorgkosten van Achmea zijn in 2012 gestegen met 1,5% ten opzichte van het jaar Door vast te houden aan de berekende marktconforme tarieven, heeft Achmea stijging van de zorgkosten binnen de perken weten te houden. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 53 / 169

54 De verdeling tandartsen naar omzet praktijk (omzet x1000 euro) is als volgt: Deze tabel laat zien hoe de mondzorgmarkt verdeeld is over groepen met een omzet van x maal euro. Van de in totaal 6830 bij Achmea declarerende praktijken hebben er 334 een om zet hoger dan euro. Dit is 5% van de praktijken, welke een aandeel hebben van 34% in de totale schade. Deze 334 praktijken hebben een gemiddelde schade van euro en behandelen 27% van het totaal aantal consumerende Achmeaverzekerden Ontwikkelingen binnen het segment Voor het segment Mondzorg gelden de volgende specifieke aandachtsgebieden op het gebied van de controles voor 2013: In 2013 wordt weer teruggegaan naar prestatiegebouw 2011 met enkele aanpassingen. De controles 2011 worden weer opgepakt voor het jaar Uitzondering hierbij is orthodontie, daar blijft prestatiegebouw 2012 actueel geldend in Het prestatiegebouw mondzorg 2012 met vrije tarieven, zorgt voor andere controles in Controle op naleving contracten i.v.m. het maximum tarief: 3% extra bij module jeugd. Extra aandacht naar het declareren van techniekkosten. Binnen het segment Mondzorg zijn de volgende relevante ontwikkelingen te onderkennen: Het segment Mondzorg beheerst de zorgkosten door zich in 2013 vooral te richten op het stimuleren van doelmatig werken bij tandartsen door meer materiële controle en het inzetten van de relatiemanagers op het bespreken van behandelgedrag van tandartsen. Er zullen spiegels ontwikkeld worden ten aanzien van de techniekkosten. Per 2013 zijn er weer maximumtarieven met de mogelijkheid met gecontracteerden een hoger tarief af te spreken (max-maxsysteem). Achmea biedt zorgaanbieders de mogelijkheid een module jeugd af te sluiten waarbij een 3% hoger tarief geldt op preventieve codes voor jeugd. De tandarts geeft hierbij aan te werken conform de richtlijn mondzorg voor jeugdigen en handelt conform de stand der wetenschap en praktijk. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 54 / 169

55 4.3.3 Relevante veranderingen in wet- en regelgeving Voor het segment Mondzorg zijn de volgende veranderingen in wet- en regelgeving (2012 => 2013) relevant voor het Controlegebouw: Per 1 januari 2013 is het experiment met vrije tarieven door de Minister weer stopgezet. Per 1 januari 2013 is er weer teruggegaan naar het prestatiegebouw 2011, met enkele aanpassingen om upcoding te voorkomen. In 2013 wordt de prestatielijst 2013 verder geactualiseerd tbv 2014 om upcoding verder te voorkomen. Uitzondering is orthodontie: daar is ook in 2013 vastgehouden aan het prestatiegebouw 2012 en zijn maximum tarieven bij deze codes vastgesteld. Voor het controleplan 2013 betekent dit dat opnieuw naar controles gekeken moet worden, de meeste controles vanuit 2011 kunnen weer opgepakt worden, waarbij voor orthodontie de controles 2012 blijven gelden. De spiegelinformatie wordt aangepast, waarbij teruggekeken wordt naar 2011 en voorliggende jaren. Met een conversietabel kunnen spiegels van 2012 met de nodige voorzichtigheid gebruikt worden. De actualisering van de controle op onterechte combinaties van codes of ontbrekende combinatiecodes vindt doorlopend plaats Nieuwe risico s Voor het ICP 2013 zijn de volgende nieuwe risico s voor dit segment onderkend: Nummer Omschrijving risico Toelichting Nieuwe risico s 2013 (12 stuks): BV Er worden meer techniekkosten vergoed aan de tandarts dan Ivm nwe prestatiegebouw weer een risico. er door de tandtechnicus in rekening is gebracht. Tandartsen binnen/buiten regio hoeven de techniekbon niet met hun declaratie mee te sturen BV onrechtmatige combinatie op de zelfde dag Nieuw omschreven risico komt van , en BV overschrijden maximum aantal per dag Nieuw omschreven risico komt van , en BV onjuiste combinatie binnen termijn Nieuw omschreven risico komt van , en BV overschrijden maximum aantal per periode Nieuw omschreven risico komt van , en BV verplichte combinatie is niet gedeclareerd Nieuw omschreven risico komt van , en BV onterechte gebitsreiniging (code M03) Nieuw omschreven risico komt van BV BV onrechtmatige declaratie van bijzondere tandheelkunde Nieuw omschreven risico, komt van zonder aanwezigheid van een machtiging. (uitgezonderd contractanten met een machtigingsvrij contract) BV Onterechte vergoeding doordat de tarieven niet vanuit het Was onderdeel van risico BV juiste pakket betaald wordt. BV overige onterechte combinaties die niet zijn geklusterd bij 0759 t/m 0763 Nieuw omschreven risico komt van , en BV onterechte combinaties P codes Nieuw ivm nwe prestatiegebouw BV Upcoding restauraties, Onnodig veel sealen, Onnodig veel fluor, Veel M31 declareren, Veel en/of dure röntgenfoto's Nieuw in de loop van 2012, dit risico is opgevoerd voor alle TA die in 2012 zijn onderzocht. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 55 / 169

56 Nummer Omschrijving risico Toelichting Nieuw risiconummer voor 2013 (33 stuks), echter bestaand risico op basis van Risicomatrix BV-10-MC001 Risico dat kosten worden gedeclareerd voor niet uitgevoerde Longlist Materiële controle behandelingen i.h.k.v. kaakchirurgie of dat tandartsen slechte kaakchirurgische zorg verlenen waardoor de kaakchirurg de behandeling opnieuw moet doen /afmaken BV-10-MC002 Onterecht declareren van E114 bij kinderen /melkelementen Longlist Materiële controle ipv E331 BV-10-MC003 In het kader van een behandeling orthodontie mogen geen Longlist Materiële controle andere codes dan D codes gedeclareerd worden deze zitten inbegrepen bij de prestatie orthodontie BV-10-MC004 Tandartsen declareren dure narcose (A20) zonder die uit te Longlist Materiële controle voeren BV-10-MC005 Risico dat een ongemachtigde verrichting wordt gedeclareerd Longlist Materiële controle die niet voldoet aan de gestelde indicatievoorwaarden BV-10-MC006 Kort na elkaar (3 mnd) onder en boven gebit apart declareren, Longlist Materiële controle terwijl een volledige prothese gedeclareerd had kunnen worden BV-10-MC007 Meerdere keren per behandeldatum een gebitsreiniging Longlist Materiële controle declareren is alleen toegestaan in hele uitzonderlijke gevallen BV-10-MC008 Het risico bestaat dat tandartsen duurdere restauraties Longlist Materiële controle declareren dan uitvoeren of onnodig dure uitvoeren BV-10-MC009 Het ten onrechte boeken van schade op kinderen onder de 2 Longlist Materiële controle jaar zonder de juiste indicatie daarvoor. BV-10-MC010 risico dat tandartsen ten onrechte een toeslag declareren voor Longlist Materiële controle avond, nacht en weekenddienst BV-10-MC011 Het risico bestaat dat tandartsen de code V40 inzetten Longlist Materiële controle waarvoor deze niet is bedoeld of declareren zonder dat een verrichting heeft plaatsgevonden BV-10-MC012 Het risico bestaat dat tandartsen duurdere gebitsreinigingen Longlist Materiële controle declareren dan uitvoeren of onnodig dure uitvoeren. BV-10-MC013 Risico bestaat dat onnodig veel en op oudere leeftijd (>16 Longlist Materiële controle jaar) wordt geseald. BV-10-MC014 Het risico bestaat dat vaker dan één keer per kaak het Longlist Materiële controle droogleggen van een element door middel van een cofferdam wordt gedeclareerd. BV-10-MC015 Het risico bestaat dat zorgverleners bovenmatig veel Longlist Materiële controle anesthesie declareren of veel duurdere anesthesie BV-10-MC016 Tandartsen declareren onnodig of onterecht de code voor Longlist Materiële controle fluorbehandelingen BV-10-MC017 C13 incidenteel consult zou niet vaak gedeclareerd Longlist Materiële controle moeten worden BV-10-MC018 R11 t/m R27 zijn per element niet verenigbaar met C29, T82, Longlist Materiële controle R80, R85, G10, G12 BV-10-MC019 Het risico bestaat dat code M31 wordt gebruikt als oppluscode, deze code zou niet zo veel gedeclareerd mogen worden Longlist Materiële controle Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 56 / 169

57 Nummer Omschrijving risico Toelichting BV-10-MC020 Het risico bestaat dan code V60 niet gepast of niet wordt Longlist Materiële controle ingezet terwijl deze wel wordt gedeclareerd. BV-10-MC021 Risico bestaat dat E51 t/m E57 wordt gedeclareerd terwijl Longlist Materiële controle daar geen E02 aan vooraf is gegaan. BV-10-MC022 Het risico bestaat dat E77 en E78 gevolgd worden door E13, Longlist Materiële controle E14, E16 en E17, dit is niet toegestaan BV-10-MC023 Het risico bestaat dat P34 en P35 worden gedeclareerd in Longlist Materiële controle combinatie met P16 BV-10-MC024 Het risico bestaat dat tandartsen veel en/of dure foto's Longlist Materiële controle declareren BV-10-MC025 Het risico bestaat dat mondhygienisten behandelinsduur naar Longlist Materiële controle boven afronden BV-10-MC026 Tandartsen declareren behandelingen die door anderen Longlist Materiële controle uitgevoerd zijn (verlengde armconstructie) BV-10-MC027 Implantologen declareren een klikgebit zonder de juiste Longlist Materiële controle medische indicatie waardoor ten onrechte ten laste van de BV wordt geboekt. BV-10-MC028 Tandartsen declareren C28 niet terecht of hebben de Longlist Materiële controle behandeling feitelijk niet geleverd BV-10-MC029 Tandprothetici/implantologen declareren reparaties en Longlist Materiële controle rebasing onterecht (bijvoorbeeld door leveren van slechte kwaliteit) of hebben deze feitelijk niet geleverd BV-10-MC030 Het risico bestaat dat tandprothetici/implantologen protheses Longlist Materiële controle direct na de periode van 5 jaar (gemachtigde periode) onterecht protheses declareren BV-10-MC031 Het risico is dat een zorgverlener onacceptabel hoge Longlist Materiële controle bedragen in rekening brengt voor techniekkosten BV-10-MC032 Risico dat c29 gedeclareerd wordt, waarbij onterecht hoge Longlist Materiële controle techniekkosten (C00) gedeclareerd worden. BV-10-MC033 Onterecht declareren van E114 bij kinderen /melkelementen ipv E331 Longlist Materiële controle Vervallen risico s Sinds de vaststelling van het ICP 2012 zijn de volgende risico s vervallen (niet meer actueel): Nummer Omschrijving risico Reden vervallen BV risico dat TA te hoge opslag op techniekkosten hanteren Te hoge opslag declareren is niet meer mogelijk BV A Het declareren van tandheelkundige kosten binnen de Risico is gesplitst in 5 nieuwe risico s (0759 t/m 0763) daarvoor gestelde termijn. BV A Het declareren van verrichtingen die niet in combinatie met Risico is gesplitst in 5 nieuwe risico s (0759 t/m 0763) elkaar gedeclareerd mogen worden. BV Het ten onrechte vergoeden van C90 en D64 Risico bestaat niet meer in het nwe prestatiegebouw BV Ten onrechte EB vergoeden ten laste van het verkeerde Is samengevoegd met controle op dubbelen (BV ) pakket. BV Risico dat Zab meldt dat hij verstandelijk gehandicapten gaat Is bij analyse door MC in Workshop 1, cyclus geen Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 57 / 169

58 Nummer Omschrijving risico Reden vervallen behandelen. Mag echter alleen voor reguliere behandelingen. risico meer gebleken. Voorstel om meer dan 3 keer X 731 (U10) per jaar te controleren BV A Risico dat een prestatie wordt gedeclareerd zonder dat aan de Risico is gesplitst in 5 nieuwe risico s (0759 t/m 0763) voorwaarde van het aanwezig zijn van een voorafgaande prestatie voldaan is. BV Korting op tarieven mag niet als aparte kortingsregel op de nota verwerkt staan. Risico bestaat niet meer in het nwe prestatiegebouw BV agis Behandelingen orthodontie door orthodontisten of tandartsen Letter toevoeging is vervallen in het nwe prestatiegebouw worden zonder de lettertoevoeging 'o' gedeclareerd, hierdoor vergoeding uit onjuiste pakket BV onrechtmatig declareren van E114 ( V14) bij kinderen ipv Is geen risico. E331(R29). BV Risico op 100% vergoeding van klikgebit (G211) op Is niet meer van toepassing in het nieuwe prestatiegebouw natuurlijke elementen, bij declaratie zonder dat veld bijzondere thk is gevuld BV regulier declareren van foto's orthodontie (A321o) Is niet meer van toepassing in het nieuwe prestatiegebouw BV Onjuiste vergoeding vanuit de AV, als er voor hetzelfde Is niet meer van toepassing in het nieuwe prestatiegebouw werkstuk, de prestatiecodes G211 en G113 op dezelfde dag worden gedeclareerd. BV risico op ondoelmatig handelen van TA Te algemeen risico, is opgenomen in specifieke risico s. BV TA K. past zijn declaratiegedrag niet aan TA viel bij Materiële controle in 2012 niet meer op. BV Ondoelmatige zorg bij Dental zorg ZI blijft de afspraken monitoren, apart risico niet meer nodig. BV Het ten onrechte boeken van schade op kinderen onder de 3 Geen harde afwijzing mogelijk, zeer gering risico. jaar, met uitzondering van schisis (=hazelip). BV Onterechte vergoeding van zorg die niet verleend is Te algemeen risico, is opgenomen in specifieke risico s. (daadwerkelijke levering) BV Tandartsen declareren duurdere zorg dan geleverd is Te algemeen risico, is opgenomen in specifieke risico s. BV agis Permanente bibliotheek Interne opslag hoort bij onafhankelijke steekproef BV agis Aanwezige risico's binnen het segment zijn niet opgenomen Wordt bij Generiek uitgevoerd. in de RisicoMatrix BV dat TA excessief hoge tarieven hanteren Vervallen ivm nwe prestatiegebouw (vaste tarieven) BV TA W.: vermoeden van upscaling Dossier is afgerond. BV Risico dat de afrekening met DFA onjuist is. Vervallen is overgedragen aan Claim ZAB BV niet gecontracteerde TA krijgt > 80% van het tarief vergoed Vervallen ivm nwe prestatiegebouw (vaste tarieven) Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 58 / 169

59 4.4 Segment Vervoer (BV-11v) Het proces zittend ziekenvervoer - het proces voor het doorlopen van een aantal stappen voor het aanvragen, verkrijgen en declareren van taxi vervoer - is een voorbeeld van een verstrekking waarbij er sprake is van een efficiënt proces waarbij er sprake is van beperkt risico s in de zin van het ten onrechte of onjuist declareren van een zorgverlening (dienstverlening taxivervoer). Vanaf medio ingangsdatum nieuwe contract heeft Achmea ook GPS data ter beschikking, zodat het controlesysteem helemaal sluitend is Kenmerken en kengetallen Het segment Hulpmiddelen & Mobiliteit (Zittend ZiekenVervoer BV) omvat over de periode 2012 (t/m boekdatum november 2012) verzekerden en 81 zorgverleners. In deze periode is in dit segment ,- gedeclareerd. Dit had betrekking op declaratieregels. Deze periode volstaat voor de controle werkzaamheden als een heel jaar. Aan het begin van hoofdstuk 4 is in een tweetal diagrammen (absoluut en relatief) weergegeven hoe het Zittend ZiekenVervoer zich verhoudt tot de totale schadelast van Achmea DZ&G Ontwikkelingen binnen het segment Binnen het segment Mobiliteit Vervoer zijn de volgende relevante ontwikkelingen te onderkennen: Ongecontracteerd tarief is voor Agis aangepast aan de Achmea-standaard, nl 0,70. En het restitutietarief van Agis is aangepast naar 1,20. De papieren machtigingen voor alle Agisverzekerden zijn per geconverteerd naar een digitale machtiging (Vervoerslijn) Eventuele uitbreiding aanspraak doelgroepen vervoer (kinderen onder de 4 jaar en vervoer naar en van dagbehandeling ten behoeve van verstandelijk beperkte jeugdigen) Afspraak maken voor 3 regio s voor verdere uitrol project ETA (Estimated Time of Arrival), hierdoor heeft de verzekerde bij het ziekenhuis inzicht in de wachttijd voor de terugrit, Relevante veranderingen in wet- en regelgeving In het kader van de veranderingen in wet- en regelgeving is de verhoging van de eigen bijdrage van 93,- naar 95 relevant voor het Controlegebouw Nieuwe risico s Voor het ICP 2013 zijn de volgende nieuwe risico s voor dit segment onderkend: Nummer Omschrijving risico Toelichting Nieuwe risico s 2013 (5 stuks): 2013-BV-11Vfrauderesultaten Activiteit tbv terugvorderingsproces frauderesultaten tbv frauderesultaten BV-11V- Activiteit t.b.v. de onderbouwing en de besluitvorming Nieuw 2013 MC000-1z inzake de risicoselectie van de materiele controles 2013-BV-11V- Activiteit t.b.v. de onderbouwing en de besluitvorming Nieuw 2013 MC000-2 inzake de risicoselectie van de materiele controles 2013-BV-11V- Activiteit t.b.v. de onderbouwing en de besluitvorming Nieuw 2013 MC000-3 inzake de risicoselectie van de materiele controles 2013-BV-11V- Activiteit t.b.v. documentatie eindrapportage materiele Nieuw 2013 was in 2012: 2012-BV-11V-0800 Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 59 / 169

60 Nummer Omschrijving risico Toelichting MC-rapportage controle Vervallen risico s Sinds de vaststelling van het ICP 2012 zijn de volgende risico s vervallen (niet meer actueel): Nummer Omschrijving risico Reden vervallen Vervallen risico s 2013 (11 stuks): agis 1202-agis agis 1001 Nieuw risiconummer voor 2013 (2 stuks), echter bestaand risico op basis van Risicomatrix BV-11V- MC001 De afgegeven machtiging is passend bij de geleverde zorg (taxivervoer) door de vervoerder (rechtmatigheid). oud risiconummer 2012-BV-11V-1001 Vaststellen dat gedeclareerde rit daadwerkelijk gereden is (daadwerkelijke levering) BV-11V- MC-002 Klachten over de geleverde hoeveelheid / geleverde kwaliteit door een ZAB oud risiconummer 2012-BV-11V BV-11V BV-V BV-V BV-11V BV-11V BV-11V BV-11V BV-11V BV-11V BV-11V BV-11V agis De afgegeven machtiging is niet conform polisvoorwaarden/wet-&regelgeving waardoor er sprake is van een onjuiste machtiging Vergoede schade voldoet niet aan de Stand van Wetenschap & Praktijk, waardoor onrechtmatige vergoeding plaats vindt. Vergoede schade voldoet niet aan gepast gebruik, waardoor onrechtmatige vergoeding plaats vindt. Vergoeden van te dure vorm van ziekenvervoer (was risico ) Permanente bibliotheek Aanwezige risico's binnen het segment zijn niet opgenomen in de RisicoMatrix Eindrapportage + onderzoeken MC o.b.v. algemene spiegels en monitoring zonder signaal voor nieuw specifiek risico Klachten over de geleverde hoeveelheid / geleverde kwaliteit door een ZAB Vergoeden van te dure vorm van ziekenvervoer (was risico ) De afgegeven machtiging is passend bij de geleverde zorg (taxivervoer) door de vervoerder (rechtmatigheid). Vaststellen dat gedeclareerde rit daadwerkelijk gereden is (daadwerkelijke levering). De afgegeven machtiging is passend bij de geleverde zorg (taxivervoer) door de vervoerder (rechtmatigheid). 2013: vervallen, gaat over in claim ZAB. 2013: vervallen, over naar methodiek MC 2013: vervallen, over naar methodiek MC 2013: vervallen - gaat over in claim ZAB. 2013: de onafhankelijke steekproef wordt bij TKC Leiden en Zwolle uitgevoerd voor zowel Achmea als Agis vanaf beh.datum 2013, de uitloopschade Agis wordt gecontroleerd in de lijncontroles L1 en L2, bij Generiek. 2013: de onafhankelijke steekproef wordt bij TKC Leiden en Zwolle uitgevoerd voor zowel Achmea als Agis vanaf beh.datum 2013, de uitloopschade Agis wordt gecontroleerd in de lijncontroles L1 en L2, bij Generiek. 2013: wordt risico 2013-BV-11V-MC-rapportage 2013: wordt risico 2013-BV-11V-MC : Risico is samengevoegd met Achmea 2013: wordt risico 2013-BV-11V-MC : Risico gaat samen met Achmea. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 60 / 169

61 Nummer Omschrijving risico Reden vervallen Vaststellen dat gedeclareerde rit daadwerkelijk gereden is (daadwerkelijke levering). Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 61 / 169

62 4.5 Segment Paramedische hulp (BV-12) In deze paragraaf is informatie opgenomen over het segment Paramedische hulp Kenmerken en kengetallen Het segment Paramedische hulp omvat ongeveer consumerende verzekerden en zorgverleners. In de boekperiode van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2012 is in dit segment bijna 391 miljoen aan zorgkosten gedeclareerd. Deze kosten hebben betrekking op prestaties verdeeld over 5 zorgsoorten; fysiotherapie (inclusief huidtherapie), oefentherapie, dieetadvisering, ergotherapie en logopedie. De hieronder benoemde zorgkosten voor 2011 betreffen declaraties met behandeldatum tussen en De declaraties zijn bij Achmea ingediend tussen en De hieronder benoemde zorgkosten voor 2012 zijn de uiteindelijk te verwachten kosten, gebaseerd op declaraties met behandeldatum tussen en De declaraties zijn bij Achmea ingediend tussen en Fysiotherapie en Oefentherapie Binnen het segment Paramedische hulp gaat 86,6% van de kosten om in fysiotherapie. Oefentherapie is qua omzet vele malen kleiner (3,7% van de kosten), maar inhoudelijk goed vergelijkbaar. Voor beide verstrekkingen geldt een beperkte aanspraak op de BV. Afgelopen jaar is in zowel de BV als de AV een forse beperking in de aanspraak doorgevoerd. Voor de BV geldt dat de eigen bijdrage verhoogd is van 12 naar 20 behandelingen en dat daarnaast voor een aantal aandoeningen de aanspraak is vervallen. Tegelijk is door Achmea de vergoeding in een aantal AV-pakketten beperkt. Deze beperking is te zien in de zorgkosten, bij beide zorgsoorten dalen deze ten opzichte van Voor 2013 zijn er geen veranderingen in de vergoedingen doorgevoerd. -5% -7% +13% +7% 386,9 368,7 16,8 15,6 29,6 33,5 6,1 6,5 AV 65% 69% AV 57% 58% BV BV BV 35% 31% BV 43% 42% Fysiotherapie Oefentherapie Oefentherapie Ergotherapie en Logopedie Voor zowel logopedie als ergotherapie is in de BV een (vrijwel) onbeperkte vergoeding opgenomen. Bij beide zorgsoorten is er al een aantal jaren een stijging van de kosten. Deze loopt gelijk op met de stijging van het aantal praktijken en zorgverleners. Voor 2013 zijn er geen veranderingen in de vergoedingen doorgevoerd Logopedie Oefentherapie 2012 Ergotherapie Oefentherapi Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 62 / 169

63 Dieetadvisering -92% 15,2 Voor 2012 heeft de Minister besloten geen vergoeding meer op te nemen voor AV 3% regulier dieetadvies. Wel bestond er een vergoeding van dieetadvies uit de BV in geval van gecoördineerde multidisciplinaire zorg. Voor deze kosten was geen budget onder de CVZ-code 625 opgenomen, zodoende is besloten deze kosten onder CVZ- code 700 te laten vallen. De kosten die wel binnen het segment Paramedische hulp vielen, zijn BV 97% de kosten op de AV. Voor 2013 is door VWS besloten deze bezuiniging weer gedeeltelijk terug te draaien, en bestaat er weer recht op vergoeding van dieetadvisering uit de BV. Wel is dit een uur minder dan in 2011: maximaal 3 uur 1,2 (destijds 4 uur). Voor 2013 is weer een grote stijging van de kosten te verwachten. 100% Per kwartaal worden de cijfermatige ontwikkelingen van het segment in het platform besproken. Doel is om op basis van die ontwikkelingen te beoordelen of er aanleiding bestaat tot het inrichten, aanscherpen of laten vervallen van controles Ontwikkelingen binnen het segment Binnen het segment Paramedische hulp zijn de volgende relevante ontwikkelingen te onderkennen: Algemeen Sinds 2012 heeft Achmea beleid ontwikkeld voor het aanbieden van Paramedische hulp op scholen. Voor 2013 zijn deze voorwaarden per beroepsgroep verder aangescherpt. Kwaliteitstoets Logopedie In samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie en twee andere grote verzekeraars (Menzis en CZ) zal komend jaar een start worden gemaakt met een model om de kwaliteit van de geleverde logopedische zorg te toetsen. Met een instrument dat lijkt op het Beheersmodel zal worden getoetst in hoeverre praktijken voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk. In het eerste kwartaal van 2013 zal binnen een klein aantal praktijken een pilot lopen. Deze wordt geëvalueerd, waarna naar verwachting na de zomer een vertaalslag gemaakt kan worden naar de overeenkomsten voor Fysiotherapie Voor het jaar 2013 is het gedifferentieerde contractaanbod fysiotherapie voortgezet. Voor 2013 koopt Achmea fysiotherapeutische zorg op onderstaande wijze in: Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 63 / 169

64 Aan elke overeenkomst zijn verschillende kwaliteitscriteria gekoppeld. Voor de standaard overeenkomst zijn dat bijvoorbeeld de bekende voorwaarden als Centraal Kwaliteit Register, Vecozo en BIG registratie. Voor de Basisovereenkomst komt daarbij deelname aan de CQ-index Fysiotherapie, het gebruik van een goedgekeurd EPD. Voor de Plusovereenkomst is o.a. het succesvol afronden van een Plusaudit voorwaardelijk. Aanpassing voorwaarden Basisovereenkomst 2013 Achmea vindt het transparant maken van de geleverde zorg belangrijk. Hierbij hecht Achmea veel belang aan de ervaren kwaliteit van verzekerden over de geleverde fysiotherapeutische zorg. Ook het methodisch handelen en de verslaglegging daarvan in een EPD is een belangrijk kwaliteitsaspect bij de geleverde zorg. Om deze reden is de continue CQ-index Fysiotherapie en het gebruik van een EPD voorwaarde geworden van deze overeenkomst. Aanpassing voorwaarden Plusovereenkomst 2013 Achmea verwacht dat er rond de jaarwisseling 500 Achmea Pluspraktijken in Nederland zijn. Dit betekent een landelijke dekking! Wij zijn trots op dit gezamenlijk succes en verwachten dat deze mijlpaal als inspirator voor potentiële Pluspraktijken wordt ervaren. Plus betekent dat een praktijk op aantoonbaar hoger niveau zorg levert. Plus begint bij het voldoen aan onderstaande voorwaarden: - Voorwaarden Motivational Paper en Plusaudit; - Het hebben en gebruiken (inclusief gebruik klinimetrie) van een door Achmea goedgekeurd EPD - Voorwaarden CQ-index fysiotherapie Plusovereenkomst. - Voorwaarden Resultaatafspraken; Met ingang van 2013 zijn de voorwaarden voor nieuwe instroom naar de Plusovereenkomst aangepast. De beoordeling van de Motivational Paper (MP) is nu bindend. Het MP wordt beoordeeld op de uitgangspunten van het plusbeleid zoals deze staan vertaald in de voorwaarden Plusovereenkomst. Hierbij gaat het concreet om punten rondom samenwerking (zowel monodisciplinair als multidisciplinair), ondernemerschap binnen de praktijk, visie op de fysiotherapeutische zorg in het bijzonder en de plek van de fysiotherapie binnen het zorgveld in het algemeen. Achmea Paramedische Praktijkstatus (APPS) Nieuw in Plusbeleid in 2013 is de APPS. Om naast de kwaliteit ook de doelmatigheid inzichtelijk te maken, hebben wij in samenwerking met een groep Pluspartners de APPS ontwikkeld. Deze bevat informatie over de praktijk waarbij ook de vergelijking wordt getrokken met andere (Plus) praktijken. Een voorbeeld uit de APPS: Achmea Zorgverzekeringen N.V. is statutair gevestigd te Noordwijk. 64 / 169