Brancherapport algemene ziekenhuizen

Transcriptie

1 Brancherapport algemene ziekenhuizen

2 Colofon Dit brancherapport is tot stand gekomen onder regie en verantwoordelijkheid van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) in samenwerking met DHD en advies- en onderzoeksbureau FWG. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Oudlaan 4 Postbus GR Utrecht DHD Oudlaan 4 Postbus GA Utrecht FWG Lunettenbaan GA Utrecht Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen 2

3 Inhoudsopgave Colofon... 2 Inhoudsopgave... 3 Voorwoord... 5 Managementsamenvatting Ziekenhuisprofessionals maken de toekomst! Thema 1: Hoe organisaties de krapte te lijf gaan Casus: Functiecreatie in het Zuyderland Casus: Generatiebeleid in het Martini Ziekenhuis Thema 2: Hoe technologie het werken in de zorg verandert Casus: Telemonitoring in het Máxima Medisch Centrum Casus: Opleiden voor de toekomst in Hogeschool Saxion Thema 3: Hoe de juiste zorg naar de juiste plek gaat Casus: De juiste zorg op de juiste plek in het Beatrixziekenhuis Casus: Integrale geboortezorg bij JIJWIJ Thema 4: Hoe minder regels en meer vertrouwen samen gaan Casus: Bevlogen medewerkers in het Deventer Ziekenhuis Casus: Minder regels, meer vertrouwen: een tweegesprek Bronnen Zorg in perspectief Inleiding Groei van de branches in de zorg en van dure geneesmiddelen Algemene ziekenhuizen en medisch-specialistische zorg Locaties van ziekenhuizen en instellingen voor klinische revalidatie Internationale vergelijking Fusies, overnames en coöperatievormingen Werken in ziekenhuizen Inleiding Werkgelegenheid in ziekenhuizen Zorg voor personeel Personeel in algemene ziekenhuizen Medisch specialisten Werkbeleving Kwaliteitsimpuls Personeel Ziekenhuiszorg Geleverde zorg in ziekenhuizen Aantal patiënten Voorkomen van aandoeningen Operaties Opnamen en opnameduur Uitstroom

4 4.6 Bereikbaarheid SEH en acute verloskunde Wachttijden NVZ Kwaliteitsvenster Financiën Omzet Kosten Resultaat Balans Toelichting op bronnen en analyses Trefwoordenlijst

5 Voorwoord Het NVZ-brancherapport bevat feiten en cijfers over financiering en verleende ziekenhuiszorg in Elk jaar wordt een hoofdstuk over een actueel thema aan het brancherapport toegevoegd. Dit jaar is gekozen voor de arbeidsmarkt. Een logische keuze, mede gezien de huidige arbeidsmarktproblematiek. De zorg is verreweg de grootste werkgever in Nederland. Inmiddels werken in deze branche meer dan 1,2 miljoen mensen. Tegelijkertijd zien we dat in 2017 het aantal moeilijk vervulbare vacatures in de zorg opnieuw verder toenam. Vooral (gespecialiseerde) verpleegkundige functies zijn zeer moeilijk in te vullen. Hiervoor zijn onvoldoende mensen beschikbaar op de arbeidsmarkt. Ook voor andere functies wordt de werving van geschikte kandidaten steeds lastiger. Om in de toekomst minder afhankelijk te zijn van de factor arbeid, moeten ziekenhuizen meer investeren in technologische innovaties als ICT, e-health en sociale innovaties; een andere organisatie van het werk. Uit ons brancherapport blijkt echter een tegengestelde beweging: ziekenhuizen investeren steeds minder. Dat baart ons zorgen. Dit betekent echter niet dat ziekenhuizen hun ogen sluiten voor de huidige arbeidsmarktproblematiek. In deze uitgave worden vier actuele arbeidsmarktthema s behandeld. Aan elk thema zijn concrete praktijkvoorbeelden toegevoegd die het effect van de geschetste ontwikkelingen voor werkgevers en werknemers in de branche ziekenhuizen weergeven. Wat betekenen de ontwikkelingen voor (nieuwe) kennis en vaardigheden, voor verdeling van werkzaamheden en voor de cultuur waarin gewerkt wordt? Ziekenhuizen worden immers steeds meer hightech- en ict- gedreven organisaties, waar met apps, wearables en sensoren wordt gewerkt. Hierdoor ontstaat er ruimte op de arbeidsmarkt voor professionals die zorg voor mensen willen combineren met techniek. Ik nodig hen van harte uit om zich te oriënteren op een mooie carrière in een van onze ziekenhuizen of revalidatie-instellingen. Yvonne van Rooy, Voorzitter Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen 5

6 Managementsamenvatting Personeelstekorten, in combinatie met een stijgende zorgvraag, droegen bij aan een toename van de wachttijden van de Nederlandse ziekenhuizen in De Nederlandse ziekenhuizen hebben te maken met krapte op de arbeidsmarkt. De werkdruk steeg daardoor aanzienlijk. Het aantal openstaande vacatures nam het afgelopen jaar verder toe en is in de afgelopen vier jaar meer dan verdubbeld. Tegelijkertijd groeide het aantal patiënten en nam de gemiddelde zorgvraag in complexiteit toe. Ook het ziekteverzuim nam in 2017 toe. Investeringen in materiële vaste activa (onder andere nieuwbouw en apparatuur) waren op het laagste niveau in de afgelopen acht jaar, terwijl er behoefte is aan investeringen voor behoud van de kwaliteit van de huidige zorg én vernieuwing waaronder investeringen in zorg op de juiste plek. Ondanks dat het financiële resultaat laag was, gaven ziekenhuizen wel meer uit om hun medewerkers te kunnen behouden. Aan de hand van vijf thema s Ziekenhuisprofessionals maken de toekomst!, Zorg in perspectief, Werken in ziekenhuizen, Geleverde zorg in ziekenhuizen en Financiën biedt het brancherapport 2018 een overzicht van de Nederlandse ziekenhuiszorg. Hierbij is gebruikgemaakt van de volgende bronnen: Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ), CBS, OECD, Vernet, jaarrekeningen en BDO. Ziekenhuisprofessionals maken de toekomst! De werkgelegenheid in de ziekenhuisbranche neemt toe, Het aantal openstaande vacatures onder medisch personeel is in een jaar tijd verdubbeld. Een van de oplossingen tegen de tekorten, ligt in het fundamenteel anders kijken naar de verdeling van werk over mensen. Van al het werk in ziekenhuizen, is ruim 8% elementair (basale activiteiten) en daarmee geschikt voor taakherschikking. De inzet van technologie in de zorg, verandert werkprocessen en zorgrelaties fundamenteel. Het zoeken is hoe mens en machine optimaal kunnen samenwerken. Als dat lukt, leidt het tot mooie resultaten. Zo daalde bijvoorbeeld de foutmarge met 85% bij samenwerking tussen patholoog, radioloog én computer. 6

7 Voor de optimale inzet van zorgtechnologie, moeten zorgprocessen opnieuw worden ingericht. Technisch verpleegkundigen en technisch geneeskundigen kunnen een cruciale brugfunctie tussen zorg en techniek vervullen. Zo'n 46% van de ziekenhuispatiënten in Nederland kan eerder naar huis gestuurd worden met 'zorg op afstand'. Dit betekent dat professionals uit het ziekenhuis vaker met patiënten mee naar huis gaan en hun expertise vaker buiten het ziekenhuis gaan inzetten. Digitale vaardigheden zijn daarbij onmisbaar. Zinvol registreren draagt bij aan werkplezier in de zorg. Beroepsgroepen en ziekenhuizen moeten er samen voor zorgen dat nieuwe registraties zinvol zijn en niet nodeloos bijdragen aan de administratielast. Net zo belangrijk is een veilige werkcultuur waarin men elkaar aanspreekt, fouten durft toe te geven en nieuwe ideeën waardeert. Zorg in perspectief 28% van de totale zorguitgaven in 2017 betrof uitgaven aan de medisch-specialistische zorg. In 2017 was de groei van de uitgaven aan medisch-specialistische zorg 2,3% (inclusief prijsstijgingen). In 2017 stegen de uitgaven aan medisch-specialistische zorg minder snel dan de groei van het bruto binnenlands product (bbp). De groei van 2,3% is lager dan de groei van de uitgaven aan verpleging en verzorging (3,6%) en vergelijkbaar met de groei van uitgaven aan gehandicaptenzorg (2,3%) en extramurale zorg (2,2%). Groei in de kosten van dure geneesmiddelen zette onverkort door: In 2017 werd circa 2,0 miljard (7,4% van de totale uitgaven aan medisch-specialistische zorg) uitgegeven aan dure geneesmiddelen. Ten opzichte van 2016 is dit een stijging van circa 150 miljoen (+7,7%). Een stijging van de uitgaven aan dure geneesmiddelen hoger dan de groeiruimte zoals afgesproken in het hoofdlijnenakkoord zet druk op andere uitgaven aan ziekenhuiszorg. De uitgaven aan de medisch-specialistische zorg in Nederland, als percentage van het bbp, waren in lijn met de uitgaven in andere Europese landen. 7

8 Werken in ziekenhuizen Het werven en behouden van personeel was in 2017 een belangrijke uitdaging voor ziekenhuizen. In de afgelopen vier jaar is het aantal vacatures meer dan verdubbeld. Het aantal vacatures van ziekenhuizen liep begin 2018 op tot (2,8% van het totaal aantal voltijdsequivalenten (fte)). Evenals in 2016 waren de vacatures onder verpleegkundig en assisterend personeel moeilijk te vervullen. In 2016 werd 3,9% van de bruto loonsom van ziekenhuizen geïnvesteerd in opleiding en ontwikkeling van medewerkers. In 2015 was dit percentage 3,6%. Ongeveer de helft van de opleidingskosten werd gedekt door de subsidie Kwaliteitsimpuls Personeel Ziekenhuiszorg (KiPZ). Het ziekteverzuim onder personeel steeg ook in 2017 verder: van 4,55% in 2016 naar 4,77% in De stijging van het verzuim werd vrijwel geheel veroorzaakt door een stijging van het langdurig verzuim. Het aandeel vrouwelijke medisch specialisten steeg wederom. In 2016 bedroeg dit aandeel 42,5%. Geleverde zorg in ziekenhuizen In 2017 steeg het aantal patiënten dat een algemeen ziekenhuis bezocht met 0,3% naar 8,28 miljoen. Dit is lager dan de verwachte stijging van het aantal patiënten door demografische ontwikkelingen waaronder bevolkingsgroei (+0,6%) en vergrijzing. In 2016 en 2017 nam het aantal patiënten in de hogere leeftijdscategorieën toe, met name als gevolg van de vergrijzing van de bevolking. Het aantal patiënten ouder dan 55 jaar groeide sterker dan gemiddeld en deze patiëntengroep zal naar verwachting blijven groeien. De complexiteit van de zorgvraag was bij deze groep patiënten gemiddeld hoger. Deze groep patiënten kent onder meer een langere gemiddelde opnameduur en een groter aantal betrokken specialismen. Hart- en vaatziekten vormden in 2015, 2016 en 2017 de diagnosegroep met het hoogste aantal opnamen: circa opnamen in

9 De wachttijden liepen in 2017 op. 61% van de patiënten kon in 2017 binnen vier weken terecht op de polikliniek, in 2016 was dit 69%. Financiën Algemene ziekenhuizen behandelden in 2017 een groter aantal patiënten met gemiddeld een hogere complexiteit. De totale omzet van de algemene ziekenhuizen bedroeg in ,7 miljard; een toename van 1,0% (inclusief prijsstijgingen en kosten voor dure geneesmiddelen). Het prijsindexcijfer voor lonen en prijzen was 2,05% voor Het prijsindexcijfer geeft een indicatie van prijsstijgingen van materialen en stijgende loonkosten. Dit betekent een reële afname van de omzet in 2017, ondanks de stijging van het aantal patiënten en de toename van de gemiddelde zorgzwaarte. De ziekenhuizen hebben zich hiermee gehouden aan de financiële afspraken van het hoofdlijnenakkoord. Het resultaat (als percentage van de omzet) bleef in 2017 met 1,2% gelijk aan het niveau van 2016 en was beduidend lager dan in de periode (1,8-1,9%). De rentabiliteit bleef in 2017 met 3,4% gelijk aan het niveau in De solvabiliteit nam in 2017 toe naar 25,7%. Solvabiliteit is nodig om financiële tegenvallers op te kunnen vangen en om toekomstige investeringen te kunnen financieren. Het investeringsniveau van de ziekenhuizen is verder gedaald; investeringen in materiële vaste activa door algemene ziekenhuizen bedroegen 1,1 miljard in Dat is circa 350 miljoen minder dan in 2016 en betekent bijna een halvering ten opzichte van het bedrag in

10 10

11 1. Ziekenhuisprofessionals maken de toekomst! Thema 1: Hoe organisaties de krapte te lijf gaan De arbeidsmarkt in de zorg is gespannen: zo n 80 procent van de ziekenhuizen heeft te maken met tekorten en moeilijk vervulbare vacatures. De oorzaken zijn een stijgende zorgvraag in combinatie met te weinig instroom, te veel uitstroom en hoog verzuim. Als er niet wordt bijgestuurd, komen we over vijf jaar meer dan medewerkers tekort. Hoe bieden organisaties de situatie het hoofd? Waar zit ruimte? De impact van personeelstekorten Het aantal openstaande vacatures onder medisch personeel is in een jaar tijd verdubbeld. Overvolle SEH s, ambulances die niet weten waar ze met patiënten terecht kunnen en pasgeborenen die naar het buitenland moeten voor een plek op de IC: dat zijn heel concrete effecten van de personeelstekorten waarmee medewerkers te maken krijgen. De NOS deed een onderzoek onder Nederlandse ziekenhuizen en constateerde dat het aantal openstaande vacatures onder medisch personeel in een jaar tijd is verdubbeld tot 2.200, terwijl het beschikbare aanbod gedaald is. Acute zorgafdelingen kampen met de grootste tekorten. De helft van de 63 onderzochte ziekenhuizen zegt door personeelstekorten een aantal planbare operaties te hebben uitgesteld. Hierdoor groeien de wachtlijsten voor deze operaties. Aandacht voor branding en werving Tweederde van de mbostudenten en driekwart van de hbo-studenten van de opleidingen Verpleegkunde ambieert een baan in de ziekenhuizen. De situatie vraagt dringend om oplossingen. Als we meer zorg moeten leveren met minder mensen, is als eerste actieve werving van belang. Ziekenhuizen hebben het geluk door studenten gezien te worden als de meest aantrekkelijke van alle zorgbranches. Uit recent onderzoek onder jonge en aanstaande verpleegkundigen blijkt dat tweederde van de mbo-studenten en driekwart van de hbo-studenten van de opleidingen Verpleegkunde een baan in de ziekenhuizen ambieert. De belangrijkste redenen die zij aandragen zijn de complexiteit en de uitdaging van het werk. Toch kunnen ook ziekenhuizen er niet van uitgaan dat nieuwe medewerkers als vanzelf zullen binnenstromen. 11

12 Als het gaat om het aantrekken van nieuwe medewerkers, is zichtbaarheid van belang. Er is toenemende aandacht voor branding en marketing met mooie slogans en frisse websites. Ook social media worden actief gebruikt. Ziekenhuizen zetten eigen medewerkers in als socialmedia-ambassadeurs. Medewerkers worden actief gestimuleerd om nieuwe medewerkers te werven. Verschillende ziekenhuizen zetten eigen medewerkers in als socialmedia-ambassadeurs: zij posten berichten en taggen het ziekenhuis als dat van toepassing is. Het is van belang dat de berichten authentiek blijven en dat de ambassadeurs geen verlengde arm zijn van communicatie of HR. Sommige ziekenhuizen zetten ook scouts in. Medewerkers worden dan actief gestimuleerd om nieuwe medewerkers te werven. Als extra stimulans wordt in sommige gevallen een aanbrengbonus in het vooruitzicht gesteld. Creatief zoeken Op verschillende plekken vindt actieve werving van zij-instromers plaats, waarbij de nadruk ligt op het verlagen van de overstapdrempel. Zorgorganisatie Pluryn (ggz, jeugd- en gehandicaptenzorg) ontving 600 reacties op de oproep voor carrièreswitchers: het direct ontvangen van een goed salaris had een sterk effect. Uit de reacties werden zestig nieuwe, veelal mannelijke medewerkers aangesteld, die gaan werken en leren tegelijk. Onder de ziekenhuizen doet het Spaarne Gasthuis iets vergelijkbaars: zij zijn een samenwerking aangegaan met ouderenzorgorganisatie Zorgbalans en opleidingsinstelling LOI, waardoor werkenden in een ander beroep alvast kunnen rondkijken in de zorg. Het opleidingsprogramma wordt door de zorgorganisaties betaald. HR-afdelingen nemen werving serieuzer en huren recruiters in. HR-afdelingen nemen werving serieuzer en huren recruiters in. Er wordt creatief gezocht naar nieuwe vijvers om in te vissen: mannen, zij-instromers, docenten, migranten en personeel uit het buitenland. Met verkorte opleidingen wordt tijd gewonnen. Aan de Hogeschool Utrecht doen 120 zij-instromers de verkorte deeltijdopleiding hbo-v. Ze variëren in leeftijd van 23 tot boven de 50 jaar en hebben uiteenlopende achtergronden. Mede door de personeelstekorten durven meer mensen de overstap te maken: dit studiejaar is het aantal aanmeldingen verdubbeld tot

13 Ruimte in het eigen huis Nieuwe medewerkers zijn niet de enige oplossing, er zit ook ruimte in het eigen huis. Niet alleen door het bieden van meer uren in grotere contracten, maar door het fundamenteel anders kijken naar werk en naar de verdeling van werk over mensen. We zien hernieuwde aandacht voor taakherschikking, functiedifferentiatie, functiecreatie en job carving. Hierbij worden functies afgepeld tot op taakniveau, om vervolgens te komen tot een herverdeling of geheel nieuwe functies. Op deze manier kunnen organisaties meerdere vliegen in één klap slaan. Functies worden meer op maat gemaakt, passend bij kennis, kunde, talenten of levensfase, en er kan: Er wordt meer tijd vrijgemaakt voor het hart van het vak van professionals. meer tijd worden vrijgemaakt voor het hart van het vak van professionals; aandacht worden besteed aan duurzame inzetbaarheid; een efficiency-slag worden gemaakt; ruimte gecreëerd worden voor de inzet van mensen op lagere functieniveaus; ruimte gecreëerd worden voor mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt. Kortom: leuker werk voor medewerkers, meer ruimte voor hun professie, efficiëntere omgang met kraptefuncties en ruimte voor nieuwe doelgroepen. Zoeken naar overdraagbaar werk Medisch secretaresses worden doktersassistent. Een mooi voorbeeld van meerdere vliegen in één klap zien we bij Treant. Daar werd een aantal administratieve handelingen overbodig door automatisering. Daarom schoolden ze medisch secretaresses van de poliklinieken KNO, Dermatologie, Oogheelkunde, Orthopedie, Plastische chirurgie en Mond-, kaaken aangezichtschirurgie bij tot doktersassistent. Zo werden de medewerkers behouden en inzetbaar voor de zorg. Na de opleiding vervullen zij een combinatierol van administratief werk en zorg voor de patiënt. Het gaat bijvoorbeeld om bloeddruk meten, wonden verzorgen en het uitspuiten van oren. Op deze manier kan de hoge werkdruk in het ziekenhuis verlicht worden. 13

14 Een huishoudelijk medewerker of keukenassistent kan ondersteunen bij lichte ADLzorg. Als het gaat over taakherschikking wordt meestal de taakverschuiving tussen medisch en verpleegkundig specialisten en physician assistents bedoeld (inmiddels verankerd in de Wet BIG), maar het kan op iedere functiemix worden toegepast. Zo kan een huishoudelijk medewerker of keukenassistent ook bredere gastvrijheidstaken krijgen of patiënten ondersteunen bij lichte ADLzorg. Welke taken vragen niet het opleidingsniveau van degene die ze uitvoert? Functies zijn een min of meer samenhangend pakket van taken, kennis en vaardigheden. Door goed te kijken welke taken noodzakelijk samenhangen, en door te kijken welke kennis en vaardigheden die taken vragen, ontstaat zicht op wat er anders kan. Welke taken passen minder goed, welke taken vragen niet het opleidingsniveau van degene die ze uitvoert? Een voorbeeld hiervan is de afbakening tussen de verpleegkundige functies. Onder de noemer functiedifferentiatie wordt gewerkt aan een heldere verdeling in twee beroepsgroepen (mboverpleegkundige en hbo-verpleegkundige) met ieder een eigen beroepstitel, deskundigheidsgebied, bevoegdheden, bekwaamheden en opleidingsniveau. Functiedifferentiatie in het Reinier de Graaf ziekenhuis Om de verpleegkundigen in beide rollen voor te bereiden op de differentiatie en beter te positioneren, heeft het Reinier de Graaf ziekenhuis het Bureau Verpleegkundige Zaken opgericht. Het bureau ondersteunt verpleegkundigen met traineeships en leiderschapsprogramma s, stimuleert bij eigen regie en faciliteert gesprekken over de afbakening van rollen. Die duidelijkheid komt de efficiency, de kwaliteit en het werkplezier ten goede. Met functiecreatie wordt gerefereerd aan de Participatiewet, met een inclusieve samenleving als doel. Om deze te creëren, hebben Kabinet en sociale partners gesteld dat er extra banen gerealiseerd moeten worden voor mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt. Een aantal ziekenhuizen, waaronder het Slotervaart en Zuyderland, heeft geëxperimenteerd met een rekenkundige aanpak van functiecreatie. In deze aanpak wordt het functiehuis van het ziekenhuis gekopieerd in een applicatie, waarin functies vertaald zijn in taken. 14

15 Ongeveer acht procent van al het werk in ziekenhuizen is elementair werk. Vervolgens zoekt de applicatie in het functiehuis naar elementaire taken: activiteiten met een laag kennisniveau, een laag zelfstandigheidsniveau en activiteiten die een beperkte aanspraak doen op sociale vaardigheden. Uit de analyses in de deelnemende ziekenhuizen blijkt dat ongeveer acht procent van al het werk in het ziekenhuis elementair werk betreft. Dat zit vooral in logistieke en ondersteunende processen, en in primaire proces-functies vooral in de assisterende rollen. (De casus van Zuyderland is beschreven op pagina 18.) Minder werkdruk, meer werk Die acht procent biedt indrukwekkende mogelijkheden. De volgende rekensom laat de potentie hiervan zien: in het tweede kwartaal van 2017 waren in de zorg fte actief, waarvan (circa 30 procent) in de medisch-specialistische zorg. Hiervan werkten fte (ruim 21 procent van het totaal) in algemene en categorale ziekenhuizen. Als we ervan uitgaan dat acht procent van het werk elementair is, komt dit neer op uren die in theorie vrijgespeeld zouden kunnen worden. Als we uitgaan van banen van 24 uur, dan zouden alleen al in ziekenhuizen mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt aan het werk kunnen. Functies moeten enigszins heterogeen en afwisselend zijn. Hoe realistisch is dat? Enerzijds is de genoemde acht procent waarschijnlijk een onderschatting. Dat komt doordat dit type werkzaamheden vaak niet in functiebeschrijvingen wordt opgenomen. Wanneer medewerkers bevraagd (of geobserveerd) worden over hun dagelijkse werkzaamheden, zal dit percentage vermoedelijk hoger uitkomen. Anderzijds is sprake van een overschatting: de vrijgespeelde taken zijn niet altijd zomaar samen te nemen tot een nieuwe of uitvoerbare functie. Bovendien is het niet wenselijk om al het elementaire werk uit bestaande functies te halen. Functies moeten enigszins heterogeen en afwisselend zijn. Zo zal het halen van koffie of het maken van kopieën een welkome afwisseling zijn voor iemand met een psychisch belastende functie. Daarnaast is er de praktische realiteit: hoeveel uur (achter elkaar) zijn de kandidaten voor elementair werk inzetbaar? De zorg gaat 24/7 door, maar kandidaten zijn vaak alleen op doordeweekse dagen en overdag inzetbaar. En dan is er nog het belang van de homogeniteit van tijd en ruimte, met andere woorden: de taken dienen aaneengesloten en op dezelfde locatie plaats te vinden. Desondanks laat het voorbeeld wel zien dat er veel winst te behalen is. 15

16 Zeker als er in combinatie met verzuimcijfers en uitkomsten van medewerkerstevredenheidsonderzoek zicht komt op die afdelingen waar de druk hoog is en er veel te herschikken valt. Technologie maakt nog meer mogelijk Een medewerker geeft de spullen aan en de drone brengt ze naar de patiënt. In de genoemde voorbeelden worden taken herverdeeld over mensen. Maar in de zoektocht hoe we meer werk met minder mensen kunnen verzetten, is het ook interessant om te kijken welke taken kunnen worden geautomatiseerd of overgenomen kunnen worden door robots of drones. Eind 2017 had het Máxima Medisch Centrum een primeur: zij verwelkomden een drone die door studenten van de TU in Eindhoven was ontwikkeld. Het apparaat gaat er de komende jaren simpele taken uitvoeren zoals het brengen van medicijnen en bloedzakken. Een medewerker kan spullen aangeven, die de drone vervolgens naar de patiënt brengt. Uiteindelijk moet de drone ook patiënten kunnen helpen door te reageren op commando's, zoals de verwarming hoger of lager zetten of de lichten aan- of uitdoen. Door deze taken over te nemen, krijgt het medisch personeel meer tijd voor de verzorging van patiënten. Robot Robin brengt buisjes met bloed naar het laboratorium. Ook het Albert Schweitzer Ziekenhuis experimenteert met technologische taakherschikking. Zij maken op de dialyse-afdeling gebruik van Robot Robin die buisjes met bloed van de afdeling naar het laboratorium brengt, zodat de verpleegkundigen meer tijd hebben om op de afdeling te blijven. Hun ervaringen zijn positief en het bestuur wil graag opschalen. Projectleider Marcel Wildschut: Een robot op één afdeling kan niet uit, dat is te duur. Maar we zien op andere plekken ook mogelijkheden voor Robin om taken over te nemen, bijvoorbeeld in de apotheek en in de keuken, of voor transport van medische apparaten tussen afdelingen. De belemmeringen zijn nu vooral praktisch van aard. Robin kan bijvoorbeeld nog niet zelfstandig met de lift en dat beperkt zijn actieradius. We werken op dit moment aan een business case die positief lijkt uit te pakken als we Robin op meerdere afdelingen kunnen inzetten. Wat wordt het eerste ziekenhuis dat SPP-mettechnologie toepast? Heeft technologische taakherschikking de toekomst? Ziekenhuizen willen wel graag weten wat de gevolgen zijn van zorgtechnologie voor hun strategische personeelsplanning (SPP), maar stevige voorbeelden van SPP-met-technologie zijn er nog niet. Het momentum is er wel: gecreëerd door de combinatie van krapte op de arbeidsmarkt, hoog oplopende werkdruk voor medewerkers en de toenemende beschikbaarheid van technologie. 16

17 Kortom: als er een moment voor een doorbraak is, dan is het nu. Meer over hoe technologie het werken in de ziekenhuizen (nu al) verandert, is te lezen in thema 2 op pagina 26. Een overzicht van effecten op werk en competenties van deze ontwikkeling in de ziekenhuiszorg, is te lezen na de twee praktijkvoorbeelden van dit hoofdstuk, op pagina

18 Casus 1 bij thema 1 Casus: Functiecreatie in het Zuyderland In de zoektocht naar arbeidspotentieel combineert het Limburgse ziekenhuis Zuyderland keiharde functiecijfers met een gezonde maatschappelijke verantwoordelijkheid. Sjef Cortenraede, senior beleidsadviseur P&O: De arbeidsmarktkrapte dwingt ons om te kijken hoe functies zijn opgebouwd en hoe je die anders kunt verdelen. Wij zien daardoor ook kansen voor mensen met een zogenoemde afstand tot de arbeidsmarkt. Op het Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium leidde deze benadering tot vaste contracten voor Wil de Hoogh en Debby Feitsma-van Eck. Preventief darmonderzoek Op het Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium in Sittard- Geleen komen sinds 2014 dagelijks duizenden enveloppen binnen met buisjes ontlasting voor het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Vanuit heel Nederland, in tientallen postzakken per dag. Voordat deze buisjes in het hightech analyseapparaat belanden, moeten al die enveloppen worden opengemaakt. De eerste jaren deed ons team van analisten en frontofficemedewerkers dat, vertelt afdelingsmanager Jeanneke Jungblut. Sinds 2016 hebben we versterking van twee medewerkers met een afstand tot de arbeidsmarkt. Op piekdagen starten we met een team van twaalf medewerkers, daarna knippen Debby en Wil de zakjes open en controleren ze of de buisjes volgens de richtlijnen zijn gevuld, zodat ze in het analyseapparaat kunnen. Een mooi voorbeeld van functiecreatie, waarbij eenvoudige taken zoals kopiëren, enveloppen openmaken en andere voorbereidende werkzaamheden uit functies worden gehaald en ondergebracht in een nieuwe functie. Hiermee worden hoger gekwalificeerde medewerkers ontlast van eenvoudige werkzaamheden en worden er meer banen gecreëerd voor mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt. Ze komen niet bovenop mijn formatie, maar zitten in mijn formatie 18

19 Gelukkige medewerkers De opdracht voor het bevolkingsonderzoek werd onlangs met acht jaar verlengd, en Wil de Hoogh en Debby Feitsma-van Eck kregen een vast contract. Daar zijn ze heel blij mee. De Hoogh, 55-plus en door omstandigheden afgekeurd: Ik werk elke dag met veel plezier en kan zo ook nog iets betekenen voor de maatschappij. Zijn jongere collega Feitsma-van Eck zit in de Wajong en is vooral trots dat ze nu een vast contract heeft: Ik heb altijd wel baantjes gehad, maar door mijn ADHD ben ik soms wat druk of praat ik veel. Dat maakte veel banen tot nu toe lastig voor mij. Ik moet gewoon bezig blijven, en dat kan hier. Geen liefdadigheidswerk Hoe blij Jungblut ook is dat ze voor hen nieuwe kansen heeft kunnen creëren, ze benadrukt dat hun werk geen liefdadigheidswerk is. Ze komen ook niet bovenop mijn formatie, maar zitten in mijn formatie. Ik heb 0,89 fte van mijn formatie gebruikt voor hen. In het begin vroegen ze wat extra begeleiding in de vorm van structuur en duidelijkheid, maar ik zie weinig verschil met andere medewerkers. Iedereen is op zijn eigen manier anders. Wat ik belangrijk vind, is dat ze onze afdeling ontlasten: onze analisten kunnen nu meer tijd inzetten voor de analytische werkzaamheden waarvoor ze zijn opgeleid. Nieuw project: cijfermatige functiecreatie Zuyderland wil de initiatieven op het gebied van functiecreatie en inclusiviteit uitbreiden. Om de functies anders te kunnen verdelen, is Lisette Wienbreyer, beleidsadviseur P&O, samen met FWG en het Centrum Inclusieve Arbeidsorganisatie (CIAO) gestart met een analyse van het functiegebouw: Hoeveel elementaire taken zitten er in ons functiehuis? We denken dat we met deze ondersteunende cijfers afdelingen goed kunnen laten zien waar potentiële ruimte op hun afdeling zit. Maar die papieren exercitie zegt niet alles. Om een nieuwe functie te kunnen maken, moeten de vrijgekomen taken aaneengesloten plaatsvinden. Ook speelt soms het tijdstip (bijvoorbeeld het serveren van voedsel) of de volgorde (afwassen na het eten) mee. Daarnaast bekijken we in hoeverre afdelingen geschikt zijn voor functiecreatie. Hoe staan ze er bijvoorbeeld voor op het gebied van ziekteverzuim, medewerkerstevredenheid, leeftijdsopbouw en draagvlak? Bij geschikte afdelingen analyseren we vervolgens de werkprocessen, onderzoeken we welke ondersteuning nodig is en kunnen we op basis daarvan richting UWV en WSP concrete vacatures uitzetten. Wij doen de 19

20 sollicitatiegesprekken en zetten ook de werkcapaciteit-monitor van CIAO in om het ontwikkelpotentieel van kandidaten vooraf in kaart te brengen. Uitbreiden naar andere functies Wienbreyer en Cortenraede hopen dat ze als volgende stap hun analyses kunnen uitbreiden voor geheel Zuyderland, naar Cure en naar Care. Gezien de huidige tekorten een heel aantrekkelijk idee. De schatting is dat over de hele linie een deel van alle werkzaamheden geschikt zijn (te maken) voor mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt. We hebben eerder op kleine schaal op een verpleegafdeling geanalyseerd wat ondersteunende taken zijn en hoe je die kunt bundelen in een functie. Deze studie leerde dat een deel niet-verpleegkundige taken daadwerkelijk gesubstitueerd kunnen worden naar ondersteunende functies. Bedenk je maar hoe vaak een patiënt op de bel drukt en vraagt om een gevallen tijdschrift of een glaasje water en hoeveel logistieke en ondersteunende taken op een afdeling plaatsvinden. Zulke taken kan ook een servicemedewerker overnemen. De verpleegkundige kan zich dan focussen op de taken die echt bij het vak horen. Meer weten? Neem dan contact op met Sjef Cortenraede, senior beleidsadviseur, via Voor een overzicht van effecten van arbeidsmarktkrapte op het werk van ziekenhuisprofessionals, zie de afbeelding op pagina

21 Casus 2 bij thema 1 Casus: Generatiebeleid in het Martini Ziekenhuis Sinds 1 januari is in het Martini Ziekenhuis in Groningen de regeling Generatiebeleid van kracht. De regeling is opgenomen in de Cao Ziekenhuizen en maakt het mogelijk dat oudere werknemers minder gaan werken waardoor ze langer en beter inzetbaar zijn en op gezonde wijze hun AOW-leeftijd kunnen halen. Door de vacatureruimte die ontstaat, krijgen jongere medewerkers kans op een (grotere) arbeidsovereenkomst. Het staat ziekenhuizen vrij om uitvoer te geven aan de regeling. Veel organisaties oriënteren zich nog op invoering van de regeling. Waarom kiest het Martini Ziekenhuis er wel voor en wat levert het op? Sterk in je werk Toen duidelijk werd dat er een regeling Generatiebeleid in ontwikkeling was, vonden HR en OR in het Martini Ziekenhuis elkaar snel. Nantje Bruins, verpleegkundige en voorzitter van de OR: Ik had al een heel schrijven klaarliggen, toen bleek dat HR er ook mee bezig was. Sjoerd van der Zee, directeur HR, vertelt dat het Martini sterk inzet op behoud en duurzame inzetbaarheid. Onder de noemer sterk in je werk maakt het ziekenhuis medewerkers ervan bewust dat ze zelf de regie hebben over hun loopbaan. Dat wordt ondersteund met een rijk aanbod aan faciliteiten, gericht op fysieke en mentale inzetbaarheid. De regeling Generatiebeleid is daarbij een welkom instrument. De regeling in het Martini ziekenhuis In de Cao Ziekenhuizen staat de regeling omschreven met een aantal randvoorwaarden. Zo is de regeling alleen bedoeld voor medewerkers die tussen 2018 en 2023 zestig jaar of ouder zijn, en alleen als een medewerker minimaal 50 procent van een voltijd dienstverband werkt. Daarnaast is vastgelegd dat de medewerker eerst zijn PLB-uren (Persoonlijk Levensfase Budget) aanspreekt voor het minderen in uren. Het Generatiebeleid laat ruimte voor invulling op organisatieniveau. In de cao staan een aantal varianten uitgewerkt, zoals 80 procent werken met behoud van 90 procent salaris, of 60 procent werken met behoud van 80 procent salaris. 21

22 Het Martini Ziekenhuis koos voor de lichte variant : medewerkers krijgen de mogelijkheid 20 procent minder te gaan werken, tegen inlevering van 10 procent salaris. De andere 10 procent legt het ziekenhuis bij. Het Martini besloot om de regeling open te stellen voor alle 60- plussers, ongeacht de functie die zij vervullen. Van der Zee: We hebben doorgerekend wat het zou betekenen als álle 60-plussers in bepaalde, kritische functies er gebruik van zouden maken. Dat bleek redelijk overzichtelijk. De afweging is voor iedereen anders Goed over de regeling communiceren, dat was een belangrijk punt voor de OR. Bruins: Er werden personeelsbijeenkomsten georganiseerd, er was informatie te vinden op het MartiniNet en bij ons Medewerkers Infopunt, en er waren inloopspreekuren bij HR. Dat gaf iedereen vertrouwen. Een van de deelnemers aan de Generatieregeling is Robert Koorneef, 62 jaar. Hij werkt als geestelijk verzorger op de medisch-technische afdelingen (brandwondencentrum, IC en spoedeisende hulp) en is vertrouwenspersoon binnen het ziekenhuis. Koorneef: Ik spreek met patiënten en hun familie, met name over wat hen overkomt en wat de betekenis van ziek zijn is voor hen. Dat zijn ingrijpende onderwerpen. Koorneef overwoog al langer om minder te gaan werken en had daarvoor een deel van zijn PLB-uren ingezet. De Generatieregeling maakte het mogelijk dat hij nog een stap terug deed, naar 24 uur per week. Koorneef: De afweging is voor iedereen anders, je moet kijken of het bij je past en of je het financieel aankunt. In mijn geval heb ik advies gevraagd bij HR en gebruik gemaakt van de rekentool die het Martini voor medewerkers heeft gemaakt. Dat maakte voor mij de effecten snel inzichtelijk. Kritiek op de generatieregeling In de Cao Ziekenhuizen is bij de Generatieregeling opgenomen dat de uren die vrijkomen worden herbezet. Daar zit meteen ook een punt van kritiek. In een tijd van tekorten werkt zo n regeling juist averechts, stellen critici. Oudere medewerkers verlaten voortijdig het arbeidsproces (de regeling kan zelfs uitgelegd worden als een oproep daartoe) en er is geen nieuwe aanwas voorhanden om de vrijgevallen uren op te vullen. Bovendien: gaan organisaties zich daadwerkelijk inspannen om uren op te vullen in de orde van grootte van 0,2 fte? Een ander kritiekpunt is het verlies van ervaring 22

23 en senioriteit. Idealiter draagt de regeling bij aan geleidelijke verjonging van de organisatie, en begeleiden de senioren de jonge medewerkers, maar in de praktijk bestaat het risico dat de afdeling alleen expertise verliest. Van der Zee maakt korte metten met die kritiek: Denk eens aan de andere kant: hoeveel mensen zouden er door ziekte of burn-out kunnen uitvallen als je ze niet deze mogelijkheid biedt? Jouw inschatting van jouw inzetbaarheid over vijf jaar, is de meest betrouwbare Emotionele regelruimte Het Martini Ziekenhuis is blij dat ze de regeling hebben ingezet. Hoewel tot dusver maar vier medewerkers van de regeling gebruik maken, heeft het veel opgeleverd. Van der Zee noemt vooral de emotionele regelruimte: Alleen al het feit dat die faciliteit er is, geeft mentale ruimte. Het gaat steeds om die eigen regie, keuzes maken met een blik op je eigen inzetbaarheid. Het is algemeen bekend dat joúw inschatting van joúw inzetbaarheid over vijf jaar, de meest betrouwbare is. Robert Koorneef ervaart precies die ruimte en geeft aan zich vitaler te voelen nu hij minder uren werkt. Andere opbrengsten voor de organisatie zijn er ook: zo kreeg het Martini Ziekenhuis de kans om hun visie op goed werkgeverschap en duurzame inzetbaarheid uit te dragen op verschillende plekken in het land. Zou Van der Zee het andere ziekenhuizen aanraden? In principe denk ik dat het voor iedere organisatie geschikt is, maar het heeft met de visie te maken in een bredere context. Wil je bijvoorbeeld regelingen voor specifieke groepen medewerkers aanbieden? Zowel Van der Zee als Bruins noemen daarnaast de financiële haalbaarheid, het vraagt toch een forse investering van een ziekenhuis. Verschillende ziekenhuizen die het overwegen, hebben hun licht opgestoken bij het Martini Ziekenhuis. Van der Zee: We werken samen voor de beste zorg, dus we delen onze kennis graag. Ook de rekentool lichten we op verzoek toe. Meer weten? Neem contact op met Sjoerd van der Zee, directeur HR, via 23

24 Voor een overzicht van effecten van arbeidsmarktkrapte op het werk van ziekenhuisprofessionals, zie de afbeelding op pagina 25. Veranderingen in het werk van de ziekenhuisprofessional door arbeidsmarktkrapte Ziekenhuizen reageren op de krappe arbeidsmarkt en nemen uiteenlopende maatregelen. Die hebben ook invloed op het werk van de ziekenhuisprofessionals. Onderstaand figuur geeft een overzicht van de belangrijkste veranderingen, zoals uitgebreider beschreven in thema 1 Hoe organisaties de krapte te lijf gaan, en de casussen van het Zuyderland ziekenhuis en het Martini Ziekenhuis. 24

25 25

26 Thema 2 Thema 2: Hoe technologie het werken in de zorg verandert Technologische ontwikkelingen in de gezondheidszorg gaan razendsnel. De nieuwe mogelijkheden hebben grote impact op de zorg en hoe we die georganiseerd hebben, want met de intrede van technologie veranderen werkprocessen en zorgrelaties fundamenteel. Het is zoeken naar manieren om mens en machine optimaal samen te laten werken: dan zijn zorgprofessional, patiënt en technologie een ijzersterke driehoek. Impact van technologie op werk, werkprocessen en teams Nieuwe technologie beïnvloedt de communicatie binnen het team. Een mooi voorbeeld van de impact van technologie op werk is te vinden in het Oogziekenhuis in Rotterdam: daar ontwikkelde dr. Faridpooya, samen met de TU Eindhoven, een robot om bepaalde precisie-manoeuvres bij netvliesoperaties veilig te kunnen doen. Netvlies-operaties zijn zeer complex en sommige handelingen zijn zelfs met de vaste hand van de beste chirurgen niet uit te voeren. Uit de eerste tests blijkt dat de robot tien keer preciezer werkt. Het werken met de robot vraagt van de betrokken zorgprofessionals wel veel uren training. En het betekent iets voor de communicatie op de OK. Zoals onderzoekers van de Universiteit van Leeds het beschrijven: chirurgen gaan door robotica achter een beeldscherm werken, soms met de rug naar het team toe. Een gevolg is dat de chirurg niet altijd goed te verstaan is. Dat vraagt voor de teams een aanpassing in vertrouwde communicatieprocessen. Zorgtechnologie is meer dan robotica Robots zijn aansprekende voorbeelden van technologie in de zorg: pratende robots in contact met patiënten, robots die zelfstandig hun weg vinden door de gangen van het ziekenhuis, grote robotarmen die zeer nauwgezet operaties uitvoeren en de inzet van robotica bij medicijn- en kledinguitgifte. Maar technologie is meer dan robotica. Zorgtechnologie helpt patiënten om zelf hun gezondheid te meten, maakt zorg op afstand mogelijk en ondersteunt het zorgproces met slimme EPD s. Ook schept technologie nieuwe behandelmogelijkheden, bijvoorbeeld door het lichaam preciezer in beeld te brengen, en nieuwe interventies en toepassingen zoals 3D-printers, virtual reality en operatierobots. De Nederlandse Vereniging voor Technische Geneeskunde verdeelt zorgtechnologie in zes categorieën (zie afbeelding). 26

27 Zes categorieën van zorgtechnologie volgens de Nederlandse Vereniging voor Technische Geneeskunde (NVvTG): 27

28 Mens en tech beïnvloeden elkaar Technologie heeft impact op ons leven en de (toekomstige) mogelijkheden, en vormt dan ook een interessant onderwerp voor onderzoekers en filosofen. Technologie geeft ons denken en handelen mede vorm, zo schetsen ze, want machines bevatten een script dat ons vertelt hoe ze te gebruiken. Ook scheppen machines mogelijkheden die er daarvoor niet waren, wat ons handelen beïnvloedt. Andersom worden machines geprogrammeerd om met mensen te leren werken. In Pennsylvania (Verenigde Staten) huurden onderzoekers allerlei soorten huizen en appartementen via Airbnb. Niet voor henzelf, maar om hun robots te kunnen testen in échte huizen. Robots moeten namelijk gaan leren om dezelfde taken te kunnen als in het laboratorium, maar dan op vloerbedekking, laminaat, tegels, trapjes en te midden van echte spullen van echte mensen. Ook slimme computers leren om de mens steeds beter te begrijpen. Ze zijn steeds beter in staat nauwkeurige voorspellingen te doen voor échte mensen in allerlei situaties en omstandigheden. Mens en Artificial Intelligence vormen samen een sterk duo Beoordelen van beelden, lichaamsmateriaal en data gebeurt steeds meer samen met computers en rekenmodellen. Radiologen en pathologen zien hun werk verschuiven naar complexe vraagstukken én naar het controleren en begrijpen van rekenmodellen. Over tien jaar zullen we bij alle keuzes die we maken Artificial Intelligence (AI) gebruiken. In ziekenhuizen zal AI vooral impact hebben op het werk van professionals die betrokken zijn bij het stellen van een diagnose en het maken van een behandelplan. Het beoordelen van beelden, lichaamsmateriaal en data zal steeds meer samen met computers en rekenmodellen gebeuren. Deze modellen berekenen voor een individuele patiënt welke diagnose het meest waarschijnlijk is, en welke behandelingen het meeste kans op succes hebben. Hierdoor versnelt het proces van het stellen van een juiste diagnose en het kiezen van de beste behandeling. Radiologen en pathologen zullen een deel van hun werk, met name rondom veel voorkomende standaard-diagnoses, zien verdwijnen. Des te harder zijn zij nodig bij complexe of zeldzame vraagstukken. Zij kunnen (straks misschien wel als enige) de uitkomsten van de rekenmodellen begrijpen en controleren. 28

29 Bij samenwerking tussen mens en machine daalde de foutmarge met 85 procent. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat het diagnosticeren van borstkanker significant verbetert als de voorspellingen van de computer gecombineerd worden met de diagnose van de patholoog, en de bevindingen van de radioloog. Bij samenwerking tussen mens en machine daalde de foutmarge in het bepalen van de grootte en de locatie van tumoren met 85 procent. Mens en AI vormen samen dus een sterk duo. Volgens Curtis Langlotz, professor in radiologie en biomedische informatica aan de Universiteit van Stanford (Verenigd Koninkrijk), zal de radioloog dan ook niet verdwijnen, behalve misschien diegene die niet meegaat met de AI-ontwikkelingen. Verandering in werkprocessen en functies De Chief Medical Information Officer (CMIO) gaat een belangrijkere rol vervullen. Er verdwijnen wel werkzaamheden door de inzet van technologie. Volgens onderzoekers van de universiteit van Oxford gaat het vooral om taken als het uittypen van transcripten, het maken van afspraken en het verzorgen van correspondentie. Ook andere ondersteunende werkprocessen in het ziekenhuis worden geautomatiseerd: de kledinguitgifte, de beddenreiniging, het inkoop- en voorradenbeheer en de logistiek. Tegelijkertijd ontstaan er nieuwe functies zoals een 3D-operator, een programmeur van virtual reality-programma s en een programmeur van e-healthprogramma s. ICT-afdelingen krijgen naar verwachting een centralere plek in de organisatie en worden crucialer voor het primaire proces. De chief medical information officer (CMIO) zal een belangrijkere rol gaan vervullen als schakel tussen ICT, zorgprofessional en raad van bestuur van een ziekenhuis. De CMIO is een medisch specialist die vanuit het perspectief van de zorgprofessional en ICT-gebruiker oude werkwijzen helpt veranderen. Drie jaar geleden waren er nog maar drie, maar inmiddels werken er al 45 CMIO s verspreid over ziekenhuizen. De Antonius Zorggroep stelde een E-raad in: een groep zorgprofessionals die zich over ICT buigt. Zorgprofessionals richten zorgpaden opnieuw in door zorg op afstand. Vrijwel elke introductie van technologie heeft een domino-effect op werkprocessen en functies. Neem het voorbeeld van het zelfmonitoren van de gezondheid door patiënten. Verpleegkundigen en medisch specialisten krijgen te maken met zelfmeetsystemen, het gebruik van apps en moeten kunnen omgaan met patiënten die fungeren als gelijkwaardige partner bij het bespreken van zorg en behandelingen. En, om de potentie van de technologie optimaal te benutten, moeten zorgverleners oude manieren van werken en routines van vervolgconsulten loslaten en nieuwe zorgpaden inrichten. Een mooi voorbeeld hiervan is te 29

30 vinden bij mijnibdcoach, een digitale coach en telemonitoringplatform voor patiënten met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Deze patiënten komen door mijnibdcoach alleen nog bij de specialist of verpleegkundige op momenten dat het nodig is. De digitale coach leert hen met de aandoening omgaan en helpt om de gezondheid zelf te monitoren. Wanneer er sprake is van een risico of verslechtering, krijgen patiënt en zorgverlener een rood vlaggetje te zien. Inmiddels kunnen patiënten zelfs thuis ontstekingsactiviteit meten. De testuitslagen komen automatisch in het dossier. Elf ziekenhuizen gebruiken mijnibdcoach al. Het leidt tot minder opnames, minder polikliniekbezoeken en meer tevreden patiënten. Alle werkprocessen op de polikliniek heeft men ontworpen vanuit de technologie. Te beginnen met patiënten aanleren om met de digitale coach te werken én standaardcontroleafspraken te vervangen door frequent en laagdrempelig contact via telecommunicatie. Een projectgroep van het Máxima Medisch Centrum heeft voor twee chronische ziekten, COPD en hartfalen, zorg op afstand voor vier stadia van de ziekte uitgedacht. Nieuw gediagnosticeerde patiënten krijgen online ondersteuning in medicatie, therapietrouw, informatie en educatie. Stabiele patiënten krijgen een lichte vorm van thuismonitoring en daarnaast educatie en informatie aangepast naar behoefte. Medisch specialisten gaan vaker advies en coaching op afstand geven aan andere zorgprofessionals. De instabiele groep wordt frequent en intensief gemonitord vanuit huis. En dan is er nog een palliatieve groep. Lidwien Graat, longarts in het Máxima Medisch Centrum: Als een huisarts twijfelt, of denkt deze COPD-patiënt is wel erg benauwd, ik ga toch maar insturen naar het ziekenhuis dan volgt er SEH en een opname. Dat zou je kunnen voorkomen door een huisarts via telemonitoring te coachen, de optie te geven dat de huisarts heel snel even met een specialist kan overleggen. Dan kan er bijvoorbeeld op tijd zuurstof thuis worden georganiseerd om het comfortabeler te maken. (Deze casus is beschreven op pagina 33). 30

31 De weg naar acceptatie Vertrouwen in technologie hangt samen met het doel. E-health moet begrijpelijker en toegankelijker worden voor patiënten met lage gezondheidsvaardigheden. Of zorgtechnologie geaccepteerd wordt, is niet alleen een kwestie van de werkprocessen anders inrichten, maar ook een kwestie van vertrouwen van de zorgprofessional in nieuwe werkwijzen. De techniek moet allereerst natuurlijk goed werken. Daarnaast hangt vertrouwen sterk samen met het doel. Een operatierobot wordt relatief snel door chirurgen geaccepteerd, omdat het bepaalde ingrepen preciezer en veiliger maakt. Maar in de zorg voor chronische patiënten gelden andere doelen en waarden. Daar spelen ook thema s als vertrouwen, hoop, angst en comfort een rol. En dan is er nog de toegankelijkheid. In elke patiëntenpopulatie kampt zo n 25 tot 45 procent van de mensen met lage gezondheidsvaardigheden. Daarom gaan onderzoekers en ontwikkelaars de komende jaren e-health begrijpelijker en toegankelijker maken. Een Canadees onderzoek laat zien dat een groep die grotendeels nog nooit een smartphone in handen had gehad, hun eigen bloeddruk succesvol kon opnemen. Daarbij was het belangrijk om informatie heel simpel en grafisch weer te geven en online ondersteuning te bieden. Een brugfunctie voor technologie Technisch geneeskundigen en technisch verpleegkundigen vervullen de brugfunctie tussen zorg en technologie. Wat gaat helpen bij grootschalige implementatie en acceptatie van technologie in de zorg, is het inzetten van professionals die de nieuwe technologie naar binnen halen, begrijpen, gebruiken, delen en toepasbaar maken. Hierin spelen opleidingen een belangrijke rol. Enkele opleidingen richten zich heel specifiek op de technische component, zoals de studie Technische Geneeskunde, die in 2009 in Twente gestart is. Een operatiekamer zonder klinisch technoloog zal een zeldzaamheid worden, stelt docent en onderzoeker Arjo Loeve. Sinds 2011 leidt Hogeschool Saxion technisch verpleegkundigen op. Deze professionals weten hoe technologie kan helpen bij het verbeteren van zorg, hebben een onderzoekende en ondernemende houding, en kunnen de juiste vragen stellen. (Deze casus is beschreven op pagina 37). 31

32 Nederland kent ook een aantal zorgtechnische labs. Eén ervan staat in Zwolle. Studenten en zorgverleners kunnen daar zorgtechnologie uitproberen. Het zorgtechnisch lab verzorgt gastlessen en helpt docenten en opleiders. Wat we nog niet hebben, is een landelijke campagne om technologie in de zorg aan te jagen. Misschien kunnen we die lenen van het Verenigd Koninkrijk. Daar startten de National Health Services (NHS) en het Royal College of Nursing een campagne om zorgverleners bewust te maken van de veranderingen. De slogans: Every nurse an e- nurse! En: Nurses go techier! Bij technologie denken we vaak aan futuristische vergezichten. Maar wat opvalt, is dat veel veranderingen al gaande zijn. Een overzicht van de effecten op werk en competenties van ziekenhuisprofessionals, is te lezen na twee praktijkvoorbeelden, op pagina

33 Casus 1 bij thema 2 Casus: Telemonitoring in het Máxima Medisch Centrum Patiënten met COPD én hartfalen meten zelf thuis hun gezondheid. Hart- en longverpleegkundigen van het Máxima Medisch Centrum monitoren iedere dag deze data vanuit het ziekenhuis. Via chatberichten en videobellen hebben de verpleegkundigen contact met de patiënt. Het meest bijzondere? Deze zorg op afstand brengt voor patiënten de zorg juist dichterbij. U was hier gisteren toch ook? Ongeveer 30 procent van de patiënten met hartfalen heeft COPD, en andersom. In de richtlijnen staat dat de behandelingen goed op elkaar moeten worden afgestemd. In de praktijk gebeurt het echter nog weinig dat longartsen en cardiologen samen een compleet geïntegreerde behandeling bieden voor deze groep patiënten. Zo was dat ook bij het Máxima Medisch Centrum (MMC) in Eindhoven en Veldhoven. Totdat de poliklinieken cardiologie en longgeneeskunde werden samengevoegd, en de medisch specialisten hun spreekkamers deelden in dezelfde gang van het ziekenhuis. Daar zat op maandag meneer Janssen voor de cardioloog, en op dinsdag zat daar dezelfde meneer Janssen voor de longarts. Ik heb u gisteren toch al gezien?, vroeg cardioloog en initiatiefnemer Hareld Kemps. Dat was het startpunt van een revolutionair programma voor zorg op afstand voor deze ernstig zieke patiëntengroep: het Remote Patient Management programme (RPM). Remote patient management (RPM) Met RPM meten patiënten iedere dag thuis hun waarden: bloeddruk, gewicht, saturatie, fysieke activiteit, hartfrequentie in rust en temperatuur. Ook vullen zij iedere dag een vragenlijst in over hun gezondheidstoestand. Een casemanager (hart- en longverpleegkundige) beoordeelt vervolgens elke ochtend vanuit het ziekenhuis de ingevoerde data. Op haar scherm ziet zij een dashboard: per onderdeel is te zien of de metingen binnen de grenswaarden blijven (groen) of dat er actie nodig is (rood). Bij patiënten met rode vlaggetjes wordt meteen actie ondernomen. 33

34 Dat varieert van videobellen met de patiënt om te horen hoe het gaat, tot het bespreken met de longarts en de cardioloog van wat er nodig is aan interventies of medicatie. Iedere middag om 13:00 uur is er een patiëntenbespreking waar beide specialisten aanwezig zijn en waar het medische beleid bepaald wordt. Op basis daarvan neemt de verpleegkundige weer contact op met de patiënt en voert het beleid uit. Patiënten krijgen thuis uitleg over de sensoren en de metingen Op huisbezoek Om er zeker van te zijn dat patiënten goed meten, gaan verpleegkundigen altijd eerst op huisbezoek. Patiënten krijgen thuis uitleg over de sensoren en de metingen. Een verpleegkundige ziet dan met eigen ogen de leefsituatie en beoordeelt of thuismonitoring voor die patiënt wel haalbaar is. Want het op afstand monitoren vraagt, naast een internetverbinding en een tablet, laptop of computer, ook om inspanning van de patiënt. De ervaring leert dat de meeste patiënten digivaardig genoeg zijn voor RPM. In andere gevallen helpen mantelzorger(s), en zelfs in een enkel geval de thuiszorgmedewerker(s) die toch al iedere dag aan huis komen. Toen wij aan patiënten vroegen of zij zelf thuis wilden gaan meten, reageerde iedereen met liever gisteren dan vandaag, aldus longarts Lidwien Graat. Het geeft vertrouwen dat wij meekijken. Een omwenteling in denken Laurence Oostveen, manager van Flow, het centrum voor Preventie, Telemedicine en Revalidatie Chronische Ziekten in het MMC, is trots op het team. In een jaar tijd is een omwenteling in werken en denken gemaakt. Voor de hartfalen- en longverpleegkundigen, de casemanagers, heeft RPM de meeste impact. Oostveen vertelt dat het verschil in een cruciaal detail zit, en dat detail luidt: morgen zie je de patiënt weer. Precies dit detail verandert het werk op essentiële punten, zoals hieronder zal blijken. De techniek is niet het moeilijkste, stelt Oostveen. Het moeilijke zit in de compleet andere werkwijze op de polikliniek. Normaal start een zorgverlener op de polikliniek een behandeling en komt de patiënt een aantal weken later terug voor controle. 34

35 Nu moest het team van te voren voor alle mogelijk afwijkende waarden en situaties de acties uitdenken. Als een verpleegkundige op het beeldscherm ziet dat er bijvoorbeeld twee alarmen, twee rode vlaggetjes, bij een patiënt staan, wat moet zij dan doen? Voordat de eerste patiënt op de thuismonitoring werd aangesloten, had het team alle interventieprotocollen uitgedacht en vastgelegd. Tijdens het monitoren op afstand rijst steeds de vraag: moet de patiënt nu naar het ziekenhuis komen voor nader onderzoek? In veel gevallen is het antwoord nee. Met de dagelijkse monitoring kan je immers elke dag vinger aan de pols houden. In enkele situaties achtte de specialist het wel noodzakelijk dat een patiënt naar de polikliniek zou komen voor aanvullend onderzoek. Maar vervolgens kwam deze patiënt weer in het reguliere afsprakencircuit terecht. Dat was niet de bedoeling. Een nieuwe afspraak op de polikliniek was niet nodig, want de verpleegkundige ziet de patiënt de volgende dag alweer met telemonitoring. Inmiddels is dit opstartprobleem verholpen. Zorg op afstand brengt zorg dichterbij dan ooit En er was nog iets. Lidwien Graat legt uit dat RPM de patiënt eigenlijk veel dichterbij een behandelaar brengt. Als je patiënten regulier op de poli ziet, dan zijn dat momentopnames. Wat er tussentijds gebeurt, wordt vaak achteraf pas duidelijk. Zoals een klinische opname door een exacerbatie. Maar ook als een patiënt de palliatieve fase ingaat. Oostveen: Dan hadden wij dat ook niet direct in het vizier. Maar nu gebeurde het dat onze verpleegkundige in de waarden en het videobellen zag dat het een langere periode niet goed ging met een patiënt. Er zijn, door de ernst van de ziekten, situaties waarin RPM niet meer werkt en je je afvraagt of je moet blijven meten. Daar had het team nog geen ervaring mee. De verpleegkundige is vervolgens samen met de huisarts op huisbezoek gegaan en samen met deze patiënt is een palliatief beleid afgesproken. Oostveen vertelt dat huisartsen het prettig vinden dat er een verpleegkundige bij is die de patiënt heel goed kent en veel informatie heeft. Zorg op afstand leidt vaak tot reacties als het kan toch niet dat je de patiënt niet meer ziet? RPM laat zien dat mét technologie de relatie met patiënten veel indringender is. Deze vorm van zorg op afstand brengt voor patiënten en verpleegkundigen de zorg juist dichterbij dan ooit. 35

36 Leren data te interpreteren en triggers te herkennen Door alle ervaringen met RPM is de kennis en expertise van de hartfalenverpleegkundigen en longverpleegkundigen toegenomen. Niet alleen door het intensieve samenwerken met longartsen en cardiologen, maar ook omdat ze de triggers leren kennen. Hoe weet je wanneer iemand verslechtert? Wat is daar in de metingen al van waar te nemen? Zij leren de signalen steeds beter interpreteren, en dat komt de zorg ten goede. Lidwien Graat vertelt dat het werk voor de medisch specialisten op een aantal onderdelen veranderd is: longartsen en cardiologen maken nu altijd samen beleid en maken dagelijks tijd voor overleg. De RPM groep met 15 patiënten is nu nog klein. Wanneer er grote groepen patiënten thuis gemonitord gaan worden, zal telezorg een groter aandeel krijgen in het dagelijks werk van de medisch specialisten. Concrete plannen voor de opschaling zijn in de maak. Want deze vorm van zorg past bij alle chronisch zieken, vooral wanneer er sprake is van co-morbiditeit. Lidwien Graat: Als patiënten meerdere aandoeningen hebben, moet je de zorg rondom die individuele patiënt vormgeven en de behandeling van meerdere specialismen integreren. Dat kan alleen echt goed en efficiënt met behulp van technologie. We willen voor iedere patiënt monitoring op maat. Meer weten? Neem contact op met Laurence Oostveen, manager Flow in het MMC, via Voor een overzicht van effecten van zorgtechnologie op werk, zie de afbeelding op pagina

37 Casus 2 bij thema 2 Casus: Opleiden voor de toekomst in Hogeschool Saxion Technologie zo benutten dat het bijdraagt aan de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. Daarvoor zijn mensen nodig met kennis van techniek én zorg. Professionals met know-how, creativiteit en verbeeldingskracht. Zij kunnen dat wat nog geen werkelijkheid is, alvast vorm gaan geven. Ruim 500 studenten hbo-v Gezondheid & Technologie Hogeschool Saxion startte in 2011 de opleiding hbo-v Gezondheid & Technologie (G&T). In het eerste jaar waren er twintig studenten, nu zijn het er ruim 500. Deze verpleegkundigen kunnen de verbindende rol vervullen tussen zorg en technologie. Marjan Keune is teamleider en vertelt gedreven waarom het zo belangrijk is om bruggenbouwers op te leiden. Er komt steeds meer technologie in de zorg. Maar technologie is vaak een beetje spannend, je snapt niet altijd wat ICT ers tegen je zeggen. Bij de opleiding G&T leiden we verpleegkundigen op die dat wél kunnen, en die technologie leuk vinden. Wat leren deze technisch verpleegkundigen? Technisch verpleegkundigen zijn vooral ook gewoon verpleegkundigen. In de opleiding is de leerlijn verpleegkundige zorg exact hetzelfde als bij de hbo-v. Maar de technisch verpleegkundige krijgt extra vakken over elektriciteit, sensoren, natuurkunde, informatica en producttechnologie. Dat maakt dat zo iemand een super user kan zijn in het verpleegkundige team, een innovator, iemand die meedenkt bij de aanschaf van nieuwe technologie, iemand die meehelpt bij het ontwikkelen van zorgtechnologie, en die anderen kan ondersteunen en trainen bij het gebruik ervan. De meeste verpleegkundigen gaan tot aan de machine. Wij leiden verpleegkundigen op die tot ín de machine gaan 37

38 Ook de leerlijn onderzoek en innovatie wordt extra zwaar aangezet. Studenten worden vanaf het eerste jaar uitgedaagd om zelf op zoek te gaan naar technologische oplossingen. Ze leren analyses te maken van wat een investering in technologie oplevert, en wat de risico s zijn. Zo ook Job Meirik, afgestudeerd G&T-er en nu werkzaam in het Medisch Spectrum Twente in Enschede. Het ziekenhuis gaat nieuwe beademingsapparatuur aanschaffen. Samen met anesthesiologen, technologen en twee andere G&T-ers onderzoekt Meirik wat de beste keuze is. Er komen proefplaatsingen om een afgewogen besluit te nemen. Dan merk je dat onze kennis van techniek én zorg goed van pas komt, aldus Meirik. Meer mannen in de zorg Een technisch profiel met Natuurkunde en Wiskunde B op havo- of vwo-niveau is een vereiste bij de aanmelding. Ook afgestudeerden op mbo 4-niveau met een zorg- of techniekopleiding zijn welkom, bijvoorbeeld installatietechniek. De technologiecomponent trekt meer mannelijke studenten dan een reguliere hbo-v-opleiding. Dit biedt kansen om een nieuwe doelgroep over de streep te trekken om in de zorg te gaan werken. Als het aan Keune ligt, komt er ook een zij-instroom-traject. Dat zou nog meer helpen om de arbeidsmarktkrapte in de zorg op te lossen. De studenten van G&T worden inmiddels vanuit de wijde omgeving van Enschede en Deventer gevraagd voor stages en opdrachten. Afgestudeerden vinden werk op de afdeling medische technologie van een ziekenhuis, of werken als verpleegkundige en zijn tegelijkertijd betrokken bij technologische innovaties. Alumnus Monique Lanting werkt bijvoorbeeld mee aan een grootschalige upgrade van het elektronisch patiëntendossier in het UMCG in Groningen. Op alle poliklinieken van het ziekenhuis helpt zij mee om het EPD zo in te richten dat zorgverleners er goed mee kunnen werken. Dat betekent trainingen geven, vragen beantwoorden en het eerste aanspreekpunt zijn. Ze vertaalt wensen van medisch specialisten en verpleegkundigen in technische termen, zodat de leverancier en het ziekenhuis optimaal samenwerken aan het inrichten van het EPD. 38

39 Opleiden voor de toekomst Hoe je in deze tijd als verpleegkundige toekomstbestendig blijft, is een uitdaging. Studenten leren nu nog bloeddruk meten, maar over vijf jaar meet niemand dat nog op deze manier. Dan zal het veel meer gaan om de vraag hoe je alle data verwerkt die binnenkomt. Volgens Keune gaat het niet om het aanleren van kunstjes op een machine maar om het scholen in gedegen verpleegkundige én technische kennis en vaardigheden. Zoals: de juiste vragen kunnen stellen en kunnen onderzoeken. Wat is er aan technologie op de markt? Wat is de beste keuze? Waar vind ik dat? Studenten leren ook samenwerken met andere professionals, want ook dat wordt steeds belangrijker. Zo gaan studenten van verschillende opleidingen samen aan de slag. Een opdracht kan bijvoorbeeld luiden: ontwerp een slimme deken die de patiënt op de juiste temperatuur houdt. Voor die slimme deken en het warmhouden van de patiënt heb je een technisch verpleegkundige en een hbo-v er nodig. Maar ook een ICT er, want er moet een dashboard bij om de temperatuur uit te lezen. En je hebt ook iemand nodig van de opleiding Textile & Technology, want welk textiel is geschikt om te gebruiken? De studenten pakken met elkaar het probleem aan. Dat het werkt, blijkt uit de interesse van het bedrijfsleven voor de ontwikkelde ideeën, plannen en producten van studenten. Meer weten? Neem contact op met Marjan Keune, teamleider van de opleiding G&T bij Saxion, via Voor een overzicht van effecten van zorgtechnologie op werk, zie de afbeelding op pagina 40. Veranderingen in het werk van de ziekenhuisprofessional door zorgtechnologie Zorgtechnologie heeft impact op het werk van ziekenhuisprofessionals. In onderstaande figuur lichten we de belangrijkste veranderingen eruit, zoals uitgebreider beschreven in thema 2 Hoe technologie het werken in de zorg verandert, en de casussen van Máxima Medisch Centrum en Hogeschool Saxion. 39

40 40

41 Thema 3 Thema 3: Hoe de juiste zorg naar de juiste plek gaat Substitutie van zorg krijgt overtuigender vorm. Ziekenhuizen stellen zich de vraag: welke zorg moet er écht in dit ziekenhuis? Diagnostiek en controles worden verplaatst naar de huisarts of naar huis, en ook relatief eenvoudige medische ingrepen zijn tegenwoordig mogelijk in de eerste lijn. Hoe verandert het werk van zorgprofessionals door het herpositioneren van zorg? Bonus bij minder ingrepen Bestuurders maken inzichtelijk welke zorg voorkomen is, welke verplaatst is en welke vervangen is door innovaties. Goede zorg voor iedereen, op de juiste plek, op het juiste moment en door de juiste zorgverlener, heeft een prominente plek in het regeerakkoord gekregen. Minister Bruins sloot april dit jaar een nieuw hoofdlijnenakkoord met partijen in de medisch specialistische zorg. Ziekenhuizen die meewerken aan het voorkomen van onnodige zorg, het verplaatsen van zorg en het vervangen van zorg door innovaties, kunnen aanspraak maken op een budget dat beschikbaar komt om de substitutiebeweging te ondersteunen. Bestuurders van ziekenhuizen moeten, samen met overige partijen waaronder de huisartsen, verpleeghuizen en de thuiszorg, de strategie uitzetten en de resultaten inzichtelijk kunnen maken. De minister sloot ook een hoofdlijnenakkoord Huisartsenzorg en een hoofdlijnenakkoord Wijkverpleging. Daarin zijn afspraken gemaakt over groei en het overnemen van extra zorgtaken. Meer samenwerken om zorg te verplaatsen Ziekenhuisprofessionals werken meer samen met en in de eerste lijn (al dan niet op afstand). Met de nieuwe hoofdlijnenakkoorden wordt de beweging van de juiste zorg op de juiste plek van brandstof voorzien. Op dit moment is substitutie van zorg vooral zichtbaar in de toenemende samenwerking tussen ziekenhuizen en huisartsen. Zo vindt de zorg voor chronische patiënten met astma, COPD, diabetes type 2 en cardiovasculair risicomanagement al een aantal jaren vooral op de huisartsenpraktijk plaats. Ziekenhuizen richten zich met name op instabiele of complexe chronische patiënten. Ook relatief eenvoudige diagnostiek en (chirurgische) ingrepen verschuiven naar de eerste lijn. Voor zorgprofessionals betekent dit dat er zorg uit het ziekenhuis verdwijnt, en er meer wordt samengewerkt met en in de eerste lijn. 41

42 Specialisten en verpleegkundigen werken steeds vaker buiten het ziekenhuis. Zo ontstaan er anderhalvelijns-poli s en verschillende vormen voor transmuraal overleg, zoals het meekijk-consult of digitale consultatie. Het Martini Ziekenhuis en de Groninger Huisartsen Coöperatie (GHC) werken bijvoorbeeld sinds mei dit jaar met digitale consultatie tussen huisarts en specialist. Huisartsen voeren hun vraag in het systeem Calculus in, specialisten beantwoorden die vervolgens binnen 48 uur. Menzis ondersteunt het initiatief en samen evalueren de partijen hoeveel verwijzingen er door deze vorm van samenwerking voorkomen zijn. Volgens Ron Cator, coördinator van dit project vanuit het Martini Ziekenhuis, betekent dit dat elke medische vakgroep dagelijks tijd reserveert om vragen van huisartsen te beantwoorden. Medisch specialisten hopen dat zij hierdoor ruimte op hun spreekuur creëren voor de complexere zorgvragen. De patiënt wordt piloot, de zorgprofessional co-piloot 46 procent van de ziekenhuispatiënten in Nederland kan naar huis gestuurd worden met zorg op afstand. Technologische ontwikkelingen dragen bij aan het herpositioneren van zorg. Apps, wearables en sensoren maken het mogelijk dat patiënten in toenemende mate hun gezondheid zélf meten en monitoren. Standaard controle-afspraken worden vervangen door zorg op afstand. Bekende voorbeelden zijn COPD in beeld, HartWacht en de virtuele hartfalencoach. Dat hier kansen liggen, blijkt ook uit het rapport No place like home, waarin berekend is dat op termijn 46 procent van de opgenomen ziekenhuispatiënten in Nederland naar huis gestuurd kan worden door de mogelijkheden van zorg op afstand. Deze nieuwe vorm van zorg verlenen vraagt wel van alle betrokkenen een andere rol. Uit: Gupta, An analysis of medical care at home. Revised edition

43 De veranderingen van rollen kunnen uitgelegd worden aan de hand van de metafoor van het vliegtuig (zie afbeelding). De patiënt was passagier, maar zit nu zelf aan het stuur omdat hij zijn eigen gezondheid gaat monitoren en leert bijsturen. De verpleegkundige wordt co-piloot en ondersteunt de patiënt, houdt de binnenkomende data in de gaten en kan ingrijpen of bijsturen. De medisch specialist verlaat het vliegtuig en wordt luchtverkeersleider. De specialist overziet alle patiënten, stuurt bij, doet interventies waar nodig en coacht de verpleegkundigen. De bestuurders van het ziekenhuis hebben de taak om deze nieuwe rollen en nieuwe dynamiek te managen. Fabrikanten hebben ook een belangrijke opdracht: zij moeten hulpmiddelen en zelfmeetapparatuur gebruiksvriendelijker en toegankelijker maken, zodat iedereen piloot kan zijn. Langere consulttijden en duo-spreekuren van meerdere vakgroepen zijn nodig voor complexere zorgvragen. Thema 2 beschrijft al hoe het werken verandert door technologie (zie pagina 26). Het werk van de ziekenhuisprofessional verandert ook door de andere patiëntenpopulatie. Als een deel van de eenvoudigere patiëntenpopulatie niet meer in het ziekenhuis komt, zullen artsen en verpleegkundigen vooral complexe patiënten overhouden. Wellicht zijn dan langere consulttijden nodig, of duospreekuren waarbij professionals van meerdere vakgroepen zich samen buigen over complexe vraagstukken. Ziekenhuiszorg thuis Ziekenhuisprofessionals scholen wijkverpleegkundigen en huisartsen en zijn beschikbaar bij vragen. Zelfs complexe ziekenhuiszorg wordt in toenemende mate thuis georganiseerd. Zo biedt het Wilhelmina Ziekenhuis Assen een schouderoperatie in dagbehandeling en gaat de patiënt met een draagbare pijnpomp nog dezelfde dag naar huis. De pijnpomp en het katheter worden thuis in de gaten gehouden door speciaal geschoolde verpleegkundigen van thuiszorgorganisatie Icare. Ook oncoloog en klinisch farmacoloog Jan Schellens van het Antoni van Leeuwenhoek voorziet dat meer ziekenhuiszorg thuis gaat plaatsvinden. Zo kunnen patiënten door de komst van orale antikankermiddelen hun chemotherapie vaker thuis ondergaan. Voor ziekenhuisprofessionals levert dit andere en extra taken op, zoals scholing van wijkverpleegkundigen en huisartsen, en meer overleg met hen. Daarnaast: zorgdragen voor alle hulpmiddelen, apparatuur, medicatie en informatie. 43

44 Medisch ethici helpen zorgprofessionals bij afwegingen rondom behandelingen. Met de toegenomen mogelijkheden, hebben zorgprofessionals meer aandacht voor het zoeken naar de balans tussen kwaliteit van leven, kosten van behandeling en mogelijke levensverlenging. Dat betekent ook: sommige behandelingen niet (meer) doen. Ziekenhuizen maken het mogelijk dat patiënten in de palliatieve fase thuis overlijden. Professionals maken deze dilemma s bespreekbaar en maken ethische afwegingen met patiënten en familie. Zij zullen daarbij vaker samenwerken met medisch ethici. Het eerste ziekenhuis zonder patiënten In Chesterfield (Verenigde Staten) staat het eerste volledig digitale ziekenhuis. Op het eerste gezicht lijkt het Mercy Virtual Care Center veel op een normaal ziekenhuis. Er werken verpleegkundigen en artsen die zorgdragen voor ernstig zieken. Zij monitoren vitale functies, beantwoorden vragen, reageren op alarmeringen, doen onderzoek en praten met patiënten. Alleen, het ziekenhuis heeft geen bedden. Artsen en verpleegkundigen zitten achter beeldschermen. Het ene team zorgt voor patiënten die thuis zijn, met als doel een ziekenhuisopname te voorkomen. Het andere team monitort patiënten in ziekenhuisbedden op afdelingen ver weg. Zij houden nauwlettend in de gaten of patiënten niet zieker worden, en proberen hen zo snel mogelijk naar huis te krijgen. De verpleegkundigen en artsen op deze afdelingen hebben alle aandacht voor patiënten, terwijl het virtuele expertteam zich richt op alle binnenkomende data. Positie bepalen in ketens en netwerken Professionals gaan hun kennis en expertise buiten het ziekenhuis inzetten. Door de verschuiving van zorg worden ziekenhuizen meer fluïde organisaties. Ze laten het idee los dat patiënten altijd naar het ziekenhuis toekomen. In toenemende mate gaan professionals hun kennis en expertise buiten het ziekenhuis inzetten, in de regio en in de keten. Voor bestuurders betekent het dat zij keuzes moeten maken in het vormgeven van de nieuwe samenwerkingen. Voorbeelden zijn allianties met eerstelijnsorganisaties, thuiszorg- en verpleeghuisorganisaties. Zo is in juni 2018, als dependance van het AMC, een buurtziekenhuis in Amsterdam-Oost geopend om laag complexe medische zorg in de wijk te verlenen. 44

45 Specialisten uit het ziekenhuis werken hier nauw samen met de huisarts en de wijkverpleegkundigen. Een ander initiatief om de overgang van ziekenhuis naar thuis of elders te overbruggen, is te vinden in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. In overleg met de zorgverzekeraar startte dit ziekenhuis met een aantal observatiebedden in een verpleeghuis. Dat geeft meer tijd om een betere indicatie te regelen. Bij deze nieuwe (tussen)vormen van zorg werken zorgaanbieders samen aan een sluitende zorgketen met korte lijnen van overleg en nauwelijks wachttijden. Waarbij, tot slot, ICT (idealiter) het delen van gegevens mogelijk maakt. Nieuwe collega s en nieuwe werkplekken Integrale zorg en andere vormen van ketensamenwerking zorgen ervoor dat zorgprofessionals door verticale en horizontale ketens heen bewegen. Een mooi voorbeeld van een unieke en totaal integrale zorgverlening is te vinden bij JIJWIJ Geboortezorg. Bij JIJWIJ betekent het dat functies die voorheen buiten het ziekenhuis werkzaam waren, nu vaker in het ziekenhuis zorg verlenen. Met andere woorden: nieuwe collega s voor de ziekenhuismedewerkers. Zo komt de eerstelijns verloskundige mee voor de bevalling en komt de kraamverzorgende de eerste paar dagen naar het ziekenhuis. (Deze casus is beschreven op pagina 51). Professionals uit de eerste lijn gaan werkzaamheden in het ziekenhuis uitvoeren. Professionals uit het ziekenhuis gaan vaker met patiënten mee naar huis. Nieuw: de roulerendespecialist-aan-huis. Professionals uit de eerste lijn zullen dus vaker werkzaamheden in het ziekenhuis uitvoeren. Andersom gaan professionals uit het ziekenhuis vaker met patiënten mee naar huis. Zij zullen ook meer te maken krijgen met de sociale context van een patiënt: familie, mantelzorg, huisvesting, financiële en sociale problematiek. Dit verbreedt hun vak en focus. Vaker zullen zij optreden als gezondheidsnavigator of ketenregisseur om patiënten te helpen hun weg te vinden, ook bij vragen op andere levensdomeinen. Daarnaast zijn zij vaker beschikbaar voor overleg met wijk- en huisartsenteams. Vakgroepen voeren een roulerende-specialistaan-huis in: iemand die beschikbaar is voor transmurale zorg en intercollegiaal overleg, over grenzen van organisaties heen. Een mooi voorbeeld is de wond-ambulance die sinds september in de provincie Zeeland rondrijdt. In de ambulance is apparatuur aanwezig om (slag)aders te checken, en alle benodigdheden voor wondzorg. Daardoor kan de verpleegkundig specialist complexe wonden dicht bij huis behandelen en in een vroeg stadium diagnoses stellen. 45

46 We willen verbindend zijn tussen huisarts, ziekenhuis en thuiszorgorganisatie'', aldus verpleegkundig specialist Saskia Rolloos. En: Je moet in Zeeland geen kenniscentrum in een stenen gebouw neerzetten. Met al die eilanden en dorpjes hier moet je naar de mensen toe. Ziekenhuizen geven ontmoetingen tussen collega s van hetzelfde team opnieuw vorm. Wanneer ziekenhuizen meer zorg door de keten heen verlenen, verandert ook de frequentie en de aard van het contact tussen medewerkers onderling. Collega-zorgverleners ontmoeten elkaar niet meer dagelijks of wekelijks op de afdeling. Volgens Wendela Hingst, bestuurder van Dianet - aanbieder van thuisdialyse - moeten ziekenhuizen dan ook een belangrijk thuiszorgprincipe invoeren als zij meer (complexe) zorg thuis gaan verlenen: het organiseren van regelmatig contact tussen zorgverleners. Elkaar ontmoeten is nodig om op de hoogte te blijven van elkaar, elkaar te steunen, om een band te houden met de organisatie en om uniformiteit in werken te garanderen. Dynamisch krachtenveld voor bestuurders Medisch specialisten en huisartsen richten samen de zorg van de toekomst voor hun regio in. Het grootste probleem bij het herpositioneren van zorg, is het (mee)verschuiven van geld en capaciteit. Hoe bepaal je wie welke kosten in de keten maakt, wie er wat bij krijgt, en waar er baten of gaten vallen? Goede meerjarenafspraken tussen zorgverzekeraar, ziekenhuis, huisartsen, wijkverpleging en ouderenzorg in een regio, zorgen voor zekerheid en duidelijkheid over financiële kaders. Met die kaders kunnen ziekenhuizen vervolgens gerichter werken aan het herpositioneren of afbouwen van bepaalde vormen van zorg. Inmiddels zijn er voorbeelden waarbij afbouw en verplaatsing van zorg lukt én er besparing gerealiseerd wordt. Zo werken zorgverzekeraar VGZ, het Beatrix ziekenhuis en de huisartsencoöperatie Huisarts en Zorg aan het herpositioneren van zorg in de regio Gorinchem. Het ziekenhuis houdt rekening met een omzetdaling van 8,3 procent. Binnen veilig gestelde kaders in de afspraken met de zorgverzekeraars, kunnen medisch specialisten en huisartsen samen de zorg van de toekomst voor hun regio inrichten. (Deze casus is beschreven op pagina 47). Substitutie van zorg heeft effect op het werken in het ziekenhuis. Een overzicht van hoe het werk verandert, is te lezen na twee praktijkvoorbeelden, op pagina

47 Casus 1 bij thema 3 Casus: De juiste zorg op de juiste plek in het Beatrixziekenhuis Binnen een meerjarenafspraak van vijf jaar met zorgverzekeraar VGZ werken Rivas Zorggroep (met als onderdeel het Beatrixziekenhuis) en de huisartsen in Gorinchem en omstreken (HenZ) aan het herpositioneren van de zorg in de regio. Specialisten en huisartsen wegen telkens samen af wat voor patiënten de juiste zorg op de juiste plek is. Zelf hebben ze deze beweging Kwaliteit als medicijn genoemd, afgekort tot KAM. Tot nu toe heeft KAM geleid tot een forse reductie van ziekenhuisopnames, ligdagen, herhaalbezoeken op de polikliniek en verwijzingen van huisartsen naar het ziekenhuis. En daarnaast voor meer werkplezier. Zorg zonder productieprikkel Ziekenhuisdirecteur Anja Blonk, internist Martijn Canoy en huisarts Vincent Coenen zijn het er unaniem over eens dat het ziekenhuis en de huisartsen uit de efficiency-cirkel moesten. Dat mechanisme werkt als volgt: als medisch specialisten en huisartsen zich inzetten om overvolle wachtkamers leeg te houden, zien zij bij een groeiende zorgvraag steeds meer patiënten in kortere tijd. Doordat zij meer patiënten zien, genereren zij meer omzet, waardoor de verzekeraar meer op de prijs gaat drukken. Het volgende jaar moeten zij het werk extra efficiënt doen om dezelfde omzet of meer te behalen. Dat is geen houdbare situatie, zeker niet in de context van een groeiende zorgvraag en stijgende zorgkosten. De efficiencycirkel wordt een kwaliteitscirkel In de nieuwe samenwerking heeft men de productieprikkel in ieder geval voor vijf jaar onder water gebracht, en de focus verlegd naar waarden als kwaliteit, samenwerken en vertrouwen. De gedachte is als volgt: als specialisten en huisartsen elkaar goed kennen en meer tijd krijgen voor een goed gesprek met een patiënt, gaan zij minder doorverwijzen, minder onnodige diagnostiek aanvragen en minder behandelen. Dat komt de kwaliteit en de betaalbaarheid ten goede. De efficiency-cirkel wordt vervangen door een kwaliteitscirkel. De uitgangspunten zijn vastgelegd in een meerjarenafspraak met verzekeraar VGZ (zie kader op pagina 48). 47

48 Hoe ziet de meerjarenafspraak met de zorgverzekeraar eruit? De afspraken met het ziekenhuis: - Het ziekenhuis ontvangt een vaste aanneemsom gedurende vijf jaar. - De omzet van de medisch specialisten is bevroren voor vijf jaar. Belangrijke voorwaarden: De wachtlijsten mogen niet oplopen. De kwaliteit van zorg moet verbeteren, of minstens gelijk blijven. Groei is mogelijk, maar alleen door adherentie-groei waarbij waarbij nieuwe patiënten voor het Beatrixziekenhuis kiezen. Het ziekenhuis houdt twee boekhoudingen bij: één volgens het oude systeem en één waarbij nieuwe werkzaamheden geregistreerd worden. Zo monitort zij de effecten van de verschillende kwaliteitsinitiatieven. De afspraken met de huisartsen, waar 12 van de 45 praktijken aan meedoen: - Het aantal patiënten waar één huisarts verantwoordelijk voor is, wordt teruggebracht van naar patiënten. Concreet wordt er meer huisarts formatie ingezet in de deelnemende praktijken om hieraan te voldoen. Deze extra formatie wordt vergoed door VGZ en volgende zorgverzekeraars. - Deelnemende praktijken werken met een standaard consulttijd van 15 minuten in plaats van 10 minuten. Door de extra formatie is de praktijk in staat ongeveer hetzelfde aantal consulten per dag aan te bieden. Er zijn dus minder consulten per huisarts per dag omdat de consulten langer duren. - Huisartsen krijgen een vergoeding voor de zorg die uit het ziekenhuis naar de huisarts verplaatst wordt, via een opslag op het inschrijftarief voor alle patiënten. Ze kunnen daarmee een extra huisarts (waarnemer) aantrekken. Hier doen alle 45 praktijken aan mee. 48

49 Het allerbelangrijkst voor de omwenteling, vertelt Els van der Stelt, programmamanager KAM, was dat medisch specialisten en huisartsen elkaar nog beter leerden kennen. Daardoor ontstond er een gelijkgerichtheid. Als medisch specialisten en huisartsen de zorgvraag van de patiënt centraal stellen en elkaar helpen binnen de juiste randvoorwaarden, en als zij steeds meer gewend raken om goed met elkaar te overleggen, dan wordt het proces steeds sterker. De expertise van huisartsen neemt toe en medisch specialisten ervaren dat er meer tijd overblijft voor moeilijkere patiënten. Belangrijk is dat de initiatieven vanuit medisch specialisten en huisartsen zelf komen. Dat gebeurt, als er vertrouwen is. Inmiddels zijn er al zestig kwaliteitsprojecten opgestart en zijn er mooie resultaten zichtbaar: 19 procent minder ziekenhuisopnames, 19 procent minder herhaalbezoeken, 15 procent minder ligdagen. Bij de huisartspraktijk van Vincent Coenen telt men 20 procent minder doorverwijzingen naar het ziekenhuis. En bij meer dan patiënten is er onnodige diagnostiek voorkomen door meer tijd te nemen voor de patiënt en meer overleg tussen huisarts en medisch specialist. Bovendien nam de patiënttevredenheid bij het ziekenhuis én bij de huisartsenpraktijken toe. Intensieve samenwerking in de poli review Een onderdeel dat veel resultaat opleverde, is de poli review: op iedere polikliniek bekijken specialisten en huisartsen welke patiënten naar de huisarts kunnen. De vakgroep Cardiologie boekte de eerste grote resultaten met de poli review door de zorg voor een grote groep chronische hartpatiënten naar de huisartsen te verplaatsen. Ook andere vakgroepen buigen zich over de noodzaak van controles en diagnostiek in het ziekenhuis. Telkens wordt de vraag gesteld: wat is de beste plek voor deze zorg? Medisch specialisten en inhoudsdeskundige huisartsen hebben met elkaar transmurale protocollen gemaakt. Daarin staat wie wat doet, wat alarmsignalen zijn en wanneer een patiënt wél naar het ziekenhuis moet. De medisch specialisten zijn snel bereikbaar, want elke vakgroep heeft dagelijks tijd gereserveerd voor transmuraal overleg met huisartsen. Een ander succesvol onderdeel is Diagnostiek op de HAP, waarbij huisartsen vanaf de huisartsenpost bijvoorbeeld röntgenonderzoek kunnen aanvragen zonder tussenkomst van de SEH. De foto wordt de volgende dag door de radioloog beoordeeld. Zo wordt onnodig ziekenhuisbezoek voorkomen: in 2017 zijn er voor een verstuikte 49

50 enkel 650 röntgenfoto s voor de HAP gemaakt met als resultaat 44 procent minder verwijzingen naar de SEH hiervoor. De draadjes naar de bekostiging Het zichtbaar maken van zorg die verschuift en zorg die voorkomen wordt, vraagt gedurende de vijf jaar een dubbele registratie van het ziekenhuis: de normale registratie en een registratie van alle KAMactiviteiten. Zoals het aantal röntgenfoto s voor de HAP en de tijd die medisch specialisten besteden aan overleg met huisartsen. Blonk noemt dit de draadjes naar de bekostiging goed houden. Voor een bestuurder is deze transitie spannend. Men is ervan overtuigd dat dit het juiste is om te doen, maar er is ook angst rond de continuïteit. Wat gebeurt er na vijf jaar? Zowel Blonk als Canoy kunnen zich voorstellen dat er capaciteit wordt herverdeeld: bepaalde afdelingen in het ziekenhuis zien minder patiënten, andere juist meer. De zwaardere zorg blijft over. De kunst is om daarop te anticiperen. Dus zullen het ziekenhuis en de huisartsen weer om tafel moeten met de zorgverzekeraar. Ondanks deze onzekerheden, wil niemand terug naar hoe het was. Volgens Canoy betekent KAM een verrijking van het werk. Over het oude, op productie gebaseerde systeem zegt hij: "het is een perverse prikkel waardoor het gevaar bestaat dat je patiënten snel wilt afwerken en je werkzaamheden te veel door financiële aspecten gedreven worden, waardoor de kwaliteit van zorg onder druk komt te staan." Ook huisarts Coenen wil niet meer terug: mijn spreekuur is totaal veranderd. Ik zie minder patiënten per dag en mijn consulten zijn langer. Ik ben veel meer zorg gaan doen die voorheen in het ziekenhuis plaatsvond, wat mijn vak interessanter heeft gemaakt. Hij voegt daaraan toe: Als huisarts is het veel leuker om meer te doen voor iets minder mensen, dan relatief weinig voor heel veel mensen. Meer weten? Neem contact op met Els van der Stelt, programmamanager KAM, via e.van.der.stelt@rivas.nl Voor een overzicht van effecten op werk door de beweging de juiste zorg, op de juiste plek, zie de afbeelding op pagina

51 Casus 2 bij thema 3 Casus: Integrale geboortezorg bij JIJWIJ In JIJWIJ werken alle geboortezorgverleners in de Peelregio samen: verloskundigen, gynaecologen, kraamzorg, anesthesisten, echoscopisten en kinderartsen. Bij deze integrale geboortezorgorganisatie staat de zwangere vrouw centraal. Niet alleen is de zorg zelf een kwestie van gezamenlijkheid, ook als bedrijfsmatige organisatie neemt JIJWIJ steeds meer stappen richting volledig integrale geboortezorg. Geroepen om te pionieren Veronique Serrarens, gynaecoloog bij het Elkerliek ziekenhuis, stond letterlijk aan de wieg van JIJWIJ. Ik las in het rapport Een goed begin van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte, dat de perinatale sterfte in Nederland opvallend hoog is in vergelijking met andere landen. Een mogelijke verklaring daarvoor is dat de geboortezorg in Nederland, in tegenstelling tot veel andere landen, een eerste en tweede lijn kent. Dit zorgt voor schotten en kwetsbare overdrachtsmomenten. Mede omdat in onze regio al een heel sterk Verloskundig Samenwerkingsverband bestond en er onderling goed werd samengewerkt, voelden we ons geroepen om te gaan pionieren. Er gingen nog een heel aantal jaren overheen voordat de samenwerkingspartners waren bepaald en er een gezamenlijk plan was uitgewerkt. Wat hielp was dat de zorgverzekeraars in de regio al in de beginfase steun hadden toegezegd. Op 1 januari 2017 zag integrale geboortezorgorganisatie JIJWIJ officieel het levenslicht. Waar het kan in de eerste lijn, waar het moet in de tweede lijn Shared care Het beleid van JIJWIJ is: waar het kan in de eerste lijn, waar het moet in de tweede lijn. Volgens Serrarens zie je een toename van het aantal tweedelijnsbevallingen, onder andere omdat vrouwen op steeds latere leeftijd kinderen krijgen en er meer vraag is naar pijnstilling. Vanuit het uitgangspunt de juiste zorg op de juiste plek, vindt er bij iedere nieuwe zwangere een gezamenlijke risicoselectie met verloskundigen en gynaecologen plaats. Bij het vaststellen van 51

52 het zorgpad wordt een casemanager aangesteld. Dit kan een eerstelijns verloskundige of een gynaecoloog zijn. De casemanager kan tussentijds wijzigen, afhankelijk wie op dat moment de zorg levert. Serrarens: Sinds we met integrale geboortezorg bezig zijn, verwijzen we veel meer heen en terug. Waar een zwangere vrouw voorheen bij twijfel naar de gynaecoloog werd verwezen, en daar om wat voor reden dan ook vaak bleef, vragen verloskundigen nu of wij een keer meekijken. Steef Hoeks, sectormanager zorg van het Elkerliek ziekenhuis, benadrukt dat integrale bekostiging daar een belangrijke bijdrage aan levert. Dat betekent dat de verloskundige die een bevalling doet die voorheen door de gynaecoloog werd gedaan, deze mag declareren, maar dat er ook wat tegenover de 24/7-beschikbaarheid van de gynaecoloog staat. Het totale budget is niet groter, maar wordt anders verdeeld. De verwachting is dat deze manier van organiseren leidt tot betere klinische uitkomsten, zoals minder opnames. Serrarens: Omdat in het verleden de zwangere vrouw pas in een ernstig stadium bijvoorbeeld met veel bloedverlies naar het ziekenhuis kwam, stond je als gynaecoloog vaak met je rug tegen de muur. Je moet dan acuut handelen. Nu word ik in een eerder stadium geconsulteerd, waardoor ernstige situaties kunnen worden voorkomen. Naast betere klinische uitkomsten, ervaart de zwangere vrouw door de gezamenlijke protocollen meer eenheid in zorg. Zo geven de verloskundigen en gynaecologen samen voorlichtingsavonden en heeft JIJWIJ een gezamenlijke website. Nieuwe collega s en nieuwe werkplekken In de nieuwe samenwerking komen kraamverzorgenden en verloskundigen naar het ziekenhuis om het kraambed te doen bij de gezonde kraamvrouwen die in het ziekenhuis willen bevallen. De verloskundigen en de kraamverzorgenden ervaren dit als een verrijking van hun werk. Voor het ziekenhuis betekent dit dat niet de gynaecoloog en verpleegkundigen de visites doen, maar dat er professionals uit de eerste lijn op de afdeling werkzaam zijn. De afdeling zelf ziet er ook anders uit dan voorheen: vanuit een gezinsgerichte visie zijn de kraam- en couveuseafdeling geïntegreerd. Medewerkers verlenen zorg in gezinskamers, waar de baby ook als het naar de couveuse moet bij de moeder, vader en eventuele oudere kinderen op de kamer blijft. Vanuit de ketengedachte is volgens Serrarens ook de samenwerking met 52

53 jeugdgezondheidszorg en het consultatiebureau versterkt. Want als we hier klaar zijn, dan gaat het elders natuurlijk gewoon verder. Geld geeft de discussie een andere lading Hoe minder partijen, hoe makkelijker het is om dingen te organiseren. Tegelijkertijd blijven de samenwerkingspartners autonome partijen en realiseert iedereen zich dat de samenwerking negatieve inkomstenconsequenties kan hebben. In de werkgroepen, waar een afvaardiging van alle partijen zit, wordt dan ook regelmatig heftig gediscussieerd. Serrarens: Maar het is niet zo dat je zomaar wat kunt roepen. Je moet met goede argumenten komen, onderbouwd met onderzoek. Belangrijk is dat we elkaar kennen en respecteren. We komen er altijd wel uit. Hoeks vult aan: Maar laten we niet onder stoelen of banken steken dat geld de discussie een andere lading geeft. Als de pilot na drie jaar is afgelopen en integrale geboortezorg leidt tot een definitieve herverdeling van financiële middelen, dan gaat het ook over de continuïteit of autonomie van betrokken partijen. Tot hoeveel omzetverlies ben je als organisatie bereid, voor goede geboortezorg in de regio? Het is aan het bestuur van JIJWIJ om dat in goede banen te leiden en de cliënt voorop te blijven stellen. Meer weten? Neem contact op met Veronique Serrarens- Janssen, gynaecoloog bij het Elkerliek Ziekenhuis, via Of kijk op de website voor meer informatie: Voor een overzicht van effecten op werk door de beweging de juiste zorg, op de juiste plek, zie de afbeelding op pagina 54. Veranderingen in het werk van de ziekenhuisprofessional door substitutie van zorg De beweging De juiste zorg op de juiste plek betekent substitutie van zorg. Daarmee heeft deze beweging impact op het werk van ziekenhuisprofessionals. In onderstaande figuur lichten we de belangrijkste veranderingen eruit, zoals beschreven in thema 3 Hoe de juiste zorg naar de juiste plek gaat, en de casussen van het Beatrix ziekenhuis en JIJWIJ geboortezorg. 53

54 54

55 Thema 4 Thema 4: Hoe minder regels en meer vertrouwen samen gaan Minder regels, minder administratie, en meer ruimte voor vakmanschap en werkplezier. Deze boodschap klinkt steeds luider in de zorg, want betrokken en bevlogen professionals kunnen pas echt maatwerk bieden als zij daarvoor ruimte krijgen. Maar in meer ruimte rond regels schuilt ook een dilemma. Hoe voorkom je willekeur? En hoe garandeer je patiëntveiligheid? Het lijkt een delicate balans. Wat kan een ziekenhuis, als werkgever, daarin betekenen? Het oerwoud van registreren en verantwoorden Zinloze administratie en registratie gaan ten koste van werkplezier. Uit een onderzoek van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en de Vereniging van Arts en Auto (VvAA) onder ruim specialisten en artsen in opleiding blijkt dat artsen gemiddeld 40 procent van hun werkweek besteden aan administratie. Het gaat vooral om kwaliteitsregistraties, oorspronkelijk bedoeld om te leren en te verbeteren, maar steeds vaker (ook) ingezet voor verantwoording. Volgens 94 procent van de ondervraagden gaat dit ten koste van het werkplezier. Er zijn een aantal belangrijke onderliggende mechanismen die zorgen voor een enorme toename aan regels en administratie in de zorg, en deze in stand houden. Allereerst registreren zorgprofessionals om te leren en te verbeteren. Ook richtlijnen en kwaliteitsregistraties vanuit beroepsgroepen zijn bedoeld om de juiste zorg te bieden. Maar, een deel van de regels is hard gegroeid omdat we geen enkel risico accepteren. Om risico s uit te sluiten zijn er meer regels in het leven geroepen, én mensen en instituties die de naleving van regels bewaken. Bovendien gaat het zorgstelsel van gereguleerde marktwerking uit van transparantie. Zorgverzekeraars en patiënten kiezen op basis van kwaliteit, maar dan moet die kwaliteit wel inzichtelijk en transparant zijn. Als je alles bij elkaar optelt, zijn er dus meerdere redenen waarom er nu zo veel wordt geregistreerd en gemeten. In theorie zou ICT de administratieve lasten kunnen verlichten. Een rondgang van de NOS onder ruim 700 zorgmedewerkers (onder wie 500 verpleegkundigen) laat echter zien dat medewerkers in de zorg veel tijd kwijt zijn aan het overtikken, printen en faxen van 55

56 gegevens van patiënten. Er zitten nog zoveel haken en ogen aan het veilig digitaal uitwisselen van gegevens via de EPD s van de verschillende softwarebedrijven, dat er in de praktijk nog weinig terecht komt van het verlichten van administratieve lasten met behulp van ICT. De roep om minder administratie klinkt luider Zorgverleners voelen zich in dienst van het systeem. De noodzaak om administratielast te verminderen is groot. Afgelopen jaren is de onvrede over de hoeveelheid administratie en regels enorm toegenomen. Zorgverleners voelen zich in dienst van het systeem in plaats van in dienst van de patiënt. De toegenomen werkdruk door personeelstekorten versterkt de onvrede. Daarbij voltrekt deze beweging zich tegen de achtergrond van positieve gezondheid : de groeiende overtuiging dat alle levensdomeinen bij de zorgverlening betrokken moeten worden. Vanuit deze visie vervagen grenzen tussen de verschillende domeinen, zoals wonen, werken en zorg. De gedachte daarbij is dat zorg pas effectief is als die is afgestemd op wat patiënten werkelijk helpt, en neemt daarbij alle levensdomeinen in ogenschouw. Dit kan alleen als er ruimte is en als professionals over organisatiegrenzen heen samenwerken. Al deze ontwikkelingen samen, versterken de noodzaak om iets te doen aan de administratielast. Vanuit zorgmedewerkers zelf ontstonden er initiatieven als Het Roer om, (Ont)regel de zorg en Laat dokters dokteren. Op een groot schrap-evenement eind 2017 werden aan de minister ruim zestig te schrappen regels aangeboden door zorgverleners. Het nieuwe kabinet merkte het terugdringen van de administratie-last voor zorgpersoneel aan als topprioriteit maar, ondanks de steun van de minister, lijkt een oplossing niet zomaar nabij. Er zijn evenveel partijen als belangen, en de overlegtafel is groot. Een groot aantal verplichte proces- en structuurindicatoren staat ter discussie. Horizontaal toezicht wordt de norm en moet voor lastenverlichting zorgen. De opbrengst van de ontregel-beweging is tot nu toe dat een groot aantal verplichte proces- en structuurindicatoren ter discussie staat. Keurmerken die extra administratie vragen, worden heroverwogen. Net als afdelings- of behandeling specifieke accreditaties, zoals voor dialyse of endoscopie. En beroepsgroepen beraden zich op een vereenvoudiging van richtlijnen en veldnormen, en bekijken daarbij de impact, de kosten, en nut en noodzaak. Ook horizontaal toezicht wint aan terrein: één zorgverzekeraar is het aanspreekpunt voor het ziekenhuis en stemt de zaken af met de overige zorgverzekeraars. In juni 2018 ontvingen het Gelre ziekenhuis en de Sint Maartenskliniek een assurance verklaring voor horizontaal toezicht. In 2020 verwacht men dat 80 procent van de ziekenhuizen op deze manier is ingericht. 56

57 Alleen meten wat er écht toe doet Ervaren verpleegkundigen vinden uitvoerige registratie voor henzelf overbodig. Er wordt steeds kritischer gekeken naar wat er moet worden gemeten en waarom. Wanneer en in welke context kun je regels verminderen en wanneer kan dat niet? Wanneer betekent het schrappen van regels bijvoorbeeld een gevaar voor de veiligheid? En wanneer raakt het andere werkprocessen en doelen? Zo vinden verpleegkundigen het invullen van bepaalde standaardregistraties bijvoorbeeld heel nuttig voor leerlingen, omdat die daarmee veel leren over patiëntveiligheid: check, check, dubbelcheck. Meer ervaren verpleegkundigen vinden zo n uitvoerige registratie voor henzelf inmiddels overbodig. Hoe zijn zulke registraties te schrappen, zonder dat het consequenties heeft voor het opleiden van leerlingen? Om zinvol registreren te bevorderen, is er meer aandacht voor het meten van uitkomsten. Met Value Based HealthCare (VBHC), Patient Reported Outcome Measurement (PROMs) en Zinnige Zorg wordt gekeken wat zorg oplevert aan gezondheid, toegevoegde waarde en kwaliteit van leven. Sec gezien verhogen deze bewegingen de registratielast voor professionals en voor patiënten. Toch kunnen uitkomstmetingen veel opleveren. Zo worden uitkomstmetingen bijvoorbeeld gebruikt om samen met een patiënt te evalueren of de behandeling (nog) resultaat heeft en aansluit op behoeften. Het Zorginstituut en het ministerie van VWS zijn gestart met een programma om Samen beslissen te stimuleren, waarbij het gaat om het gebruiken van uitkomsten in de spreekkamer en het delen van uitkomsten op groepsniveau. Ook zoeken ziekenhuizen en zorgverzekeraars naar manieren om de toegevoegde waarde voor de patiënt centraal te stellen in de financiering van zorg. Zo heeft Menzis met dertig ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (zbc s) een driejarig contract gesloten voor de waardegerichte inkoop van zorg. En dit jaar startten tien ziekenhuizen met De Nederlandse Hart Registratie (NHR): een driejarig experiment voor uitkomstfinanciering in de hartzorg. Kwaliteit is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de professionals en bestuurders. Met het verminderen van regels en regeldruk en meer nadruk op uitkomsten van zorg, moet kwaliteit nog meer een gezamenlijke verantwoordelijkheid van professionals en ziekenhuisbestuurders worden. Samen moeten zij ervoor waken dat (versnipperde) beroepsgroepen afzonderlijk nieuwe registraties invoeren, waarvan de administratielast naar de zorgprofessional trechtert. Andersom, kunnen professionals, bestuurders en ICT ers inzetten op registratiestandaarden: ervoor zorgen dat de basisregistratie in de zorg overal hetzelfde is waardoor informatie makkelijker digitaal uit 57

58 Het wordt cruciaal om zorginformatie eenmalig op een eenduidige manier vast te leggen. te wisselen is. Zo is Registratie aan de bron een landelijk programma, met als doel alle zorginformatie eenmalig op een eenduidige manier vast te leggen. Dan is informatie voor meerdere doeleinden te hergebruiken, onder andere voor monitoring, benchmarking en kwaliteitsverbetering. De beweging gaat ook over verantwoordelijkheid (nemen) als professional en vertrouwen in het professionele handelen. Achter checklists en vinkjes kun je je verschuilen, terwijl het steeds meer moet gaan over: professional, stap naar voren en pak ruimte. Aan alle anderen wordt de boodschap: stap naar achteren, geef ruimte. In het experiment ZIRE (Zinvolle Registratie) hebben drie ziekenhuizen, waaronder Rijnstate, een vrijstelling gekregen voor het aanleveren van een deel van de verplichte kwaliteitsindicatoren. Projectleider Marieke Zegers: Het is mooi dat we letterlijk op de resetknop mogen drukken. Tegelijkertijd moet er een balans zijn tussen wat je blijft uitvragen en wat je laat liggen. Uit dit experiment blijkt dat het vooral belangrijk is om samen in gesprek te gaan. Zodat alle partijen onderschrijven dat de juiste dingen worden gemeten. Zegers: Dus de vraag Wat kan weg? is niet zo relevant. Het gaat om de vraag: Wat meten we wél, wat is de essentie?. (Meer informatie over ZIRE is te vinden in het Tweegesprek op pagina 64). Bevlogen medewerkers in ziekenhuizen Patiëntgerichtheid is cruciaal om zingeving te stimuleren. Professionals meer zeggenschap, verantwoordelijkheden en regelruimte geven, draagt bij aan werkplezier. Minder regels wordt steeds vaker in één adem genoemd met meer werkplezier. Medewerkers die meer ruimte krijgen, zijn meer betrokken en bevlogen zo is de gedachte. Hoe kan een ziekenhuis, als werkgever, bevlogenheid stimuleren? Allereerst helpt het als de focus gericht is op de patiënt. Zorgprofessionals willen zinvol werk doen, werk met betekenis. Bestuurder Godfried Barnasconi van het Groene Hart Ziekenhuis vraagt na afloop van elke vergadering aan de aanwezigen: "En... wat heeft de patiënt aan dit overleg gehad?" Ook helpt het om professionals meer zeggenschap, verantwoordelijkheden en regelruimte te geven. Daarbij past een coachende rol voor leidinggevenden. De leidinggevende is verantwoordelijk voor een veilige omgeving: een context waarin feedback, fouten toegeven en de inbreng van nieuwe ideeën gewaardeerd wordt. Als een leidinggevende naar de regels komt vragen, heeft hij al een aantal stappen overgeslagen, zeggen ze in het Deventer Ziekenhuis. Manager HRM Henk Klaasboer: Natuurlijk zijn er regels die voor iedereen gelden, maar het gaat er om ruimte te bieden aan de 58

59 professionals, en zoeken hoe we onnodige beperkingen kunnen voorkomen. (Deze casus is beschreven op pagina 60.) De ontwikkeling van meer vertrouwen, minder regels heeft effect op het werk van de ziekenhuisprofessional. Een overzicht van hoe het werk en competenties veranderen, is te lezen na twee praktijkvoorbeelden, op pagina

60 Casus 1 bij thema 4 Casus: Bevlogen medewerkers in het Deventer Ziekenhuis Het Deventer Ziekenhuis werd dit jaar uitgeroepen tot Beste Werkgever van Nederland in de categorie Zorg/Ziekenhuizen. Voor het onderzoek beoordeelden bijna medewerkers in de branches Profit, Non-profit en Zorg hun werkgever. Het Deventer Ziekenhuis blijkt ten opzichte van andere ziekenhuizen uit te blinken in betrokkenheid en bevlogenheid van medewerkers. Hoe doen ze dat in Deventer en wat valt er van het ziekenhuis te leren? Eén ding staat volgens de betrokkenen vast: er is geen vast recept om beste werkgever te worden. Zeer betrokken medewerkers Eigenlijk is de prijs bijvangst : iedere organisatie die het medewerkersonderzoek laat uitvoeren, dingt automatisch mee. Beste Werkgever worden was dus niet zozeer het doel, zoeken naar koester- en verbeterpunten wel. Nog voor de resultaten bekend waren, was het Deventer Ziekenhuis al verrast door de respons: ruim 70 procent van alle medewerkers nam de tijd om de vragenlijst in te vullen. Ongekend hoog in vergelijking met andere organisaties. Medewerkers gaven hun mening bij stellingen als ik heb plezier in mijn werk, ik doe zinvol werk en ik heb het gevoel dat ik bij het Deventer Ziekenhuis pas. De tevredenheid van medewerkers in het ziekenhuis bleek hoog (een score van 7,8 ten opzichte van de gemiddelde 7), evenals de betrokkenheid (een 8,3 ten opzichte van de gemiddelde 7) en de bevlogenheid (een 7,9 ten opzichte van de gemiddelde 7,3). Opleiden zit in onze genen De elementen die bijdragen aan de goede resultaten, liggen voor een deel besloten in het soort ziekenhuis, denken Henk Klaasboer (manager HRM) en Jenny Krabbenborg (leidinggevende HR Advies en Personeels- en Salarisadministratie). Het Deventer Ziekenhuis is een topklinisch opleidingsziekenhuis waar leren en opleiden in de genen van de organisatie zitten. Er is naast het normale medischspecialistische werk, ook ruimte voor het doen van wetenschappelijk onderzoek. En dat trekt een bepaald type professional aan: mensen die graag onderzoek doen, in een topklinische setting willen werken of een bijdrage willen leveren aan het opleiden van mensen. Daarnaast is er binnen het ziekenhuis 60

61 veel ruimte voor innovatie. Er is een afdeling Wetenschap & Innovatie, er is een Innovatiecoördinator, en er is de Leef-je-uitprijs. Die laatste is in het leven geroepen om ervoor te zorgen dat iedereen in de organisatie betrokken kan zijn bij innoveren en verbeteren. Een belangrijke, recente innovatie is het in gebruik nemen van de MedEye: een apparaatje dat de medicatie scant op juistheid voordat die wordt toegediend. Kleinschalig met korte lijnen Naast leren en innoveren, draagt ook de omvang van de organisatie bij aan het succes. Het Deventer Ziekenhuis is met ruim medewerkers en ruim 150 medisch specialisten weliswaar de grootste werkgever van Deventer maar is binnen de groep STZziekenhuizen niet zo groot. Een gemiddeld STZ-ziekenhuis is ongeveer twee keer zo groot. Henk Klaasboer: Omdat het hier minder groot is, is er minder regulerende bureaucreatie. Mensen kunnen elkaar snel vinden. Er zijn korte lijnen en onze organisatie kent weinig disfunctionele politiek. Krabbenborg: Het gebouw waarin we zitten draagt daar aan bij. We hebben namelijk ook écht korte lijnen. Wij zitten bijvoorbeeld met HR naast de backoffice van de afdeling Interne Geneeskunde. Daardoor ben je meer betrokken bij het primair proces en de directe zorg, en is onderling contact makkelijk. Ik vond het altijd al prettig om voor dit ziekenhuis te werken, maar ik vind het aanzienlijk leuker sinds we op deze plek zitten. En dat geldt denk ik voor veel mensen. Maatwerk voor patiënten en medewerkers Een derde succesfactor wordt genoemd door bestuursvoorzitter Gita Gallé: de nadruk op maatwerk en persoonsgerichte zorg in het ziekenhuis. Met een nieuwe slogan die de missie onderschrijft: Jouw leven, jouw Deventer Ziekenhuis. Ook de kernwaarden die net opnieuw benoemd zijn, passen daarbij: mensgericht, open en bevlogen. Dat betekent dagelijks werken aan toegankelijke zorg en korte wachttijden, in een lerende en transparante organisatie, in samenwerking met zorgverleners in de omgeving, en: de zorg organiseren rondom de patiënt. Maatwerk durven leveren. Wie naar de regels vraagt, heeft al een aantal stappen overgeslagen 61

62 De slogan Jouw leven, jouw Deventer Ziekenhuis slaat niet alleen op patiënten, maar is er ook voor de medewerkers. Ook voor hen geldt: maatwerk waar nodig. Krabbenborg vertelt dat daar veel aandacht naar uit is gegaan: het idee kantelen dat iedereen precies hetzelfde behandeld moet worden. Mensen zijn niet allemaal gelijk en zitten niet allemaal in dezelfde levensfase. Daarom is het belangrijk om te durven differentiëren. Als leidinggevenden bij ons komen en naar de regels vragen, dan hebben ze al een aantal stappen overgeslagen. Je zou geen regels nodig moeten hebben om met een medewerker tot een afspraak te komen. Draai het om, kijk wat er nodig en mogelijk is. Klaasboer vult aan: Natuurlijk zijn er regels die voor iedereen gelden, maar het gaat er om ruimte te bieden aan de professionals, en zoeken hoe we onnodige beperkingen kunnen voorkomen. Het gaat uiteindelijk toch om die verpleegkundige, de arts en de patiënt, daar gebeurt het. Gastvrijheid De prijs voor Beste Werkgever staat niet op zich. In de afgelopen jaren is gekoppeld aan de realisatie van de nieuwbouw veel geïnvesteerd in gastvrijheid en klantgerichtheid. Zo werd het ziekenhuis vier keer genomineerd voor het meest patiëntvriendelijke ziekenhuis van Nederland (en ontving deze prijs in 2015) en won het tot twee keer toe de Award Gastvrijheidszorg met Sterren. Klaasboer: Door het hele ziekenhuis heen zijn groepen medewerkers geschoold in gastvrijheid en zijn er ambassadeurs benoemd. De nadruk lag daarbij ook op mensen uit het facilitair bedrijf. Dit heeft effect gehad op de hele organisatie, mensen denken nu meer na over hoe ze anderen, ook intern, bejegenen. De mening van patiënten wordt actief bevraagd en betrokken. Er worden panelgesprekken georganiseerd: dan komen groepjes patiënten naar het ziekenhuis om het medisch personeel te vertellen hoe ze de zorg ervaren hebben. Ook krijgen patiënten na ontslag een vragenlijst toegestuurd, waarna eventuele verbeterpunten in het team worden besproken. Dat patiënten doorgaans erg positief zijn over het ziekenhuis, blijkt wel uit de hoge scores op Zorgkaart Nederland (een 8,7) en op Ziekenhuischeck.nl (een 8). Of, zoals een familielid van een patiënt het verwoordde: Wij dachten altijd dat er geen goede ziekenhuizen bestonden, alleen goede dokters of goede afdelingen verpleegkunde. Die visie hebben wij moeten herzien. 62

63 Hebben we daarmee dan toch de ingrediënten te pakken? Er is niet één antwoord op de vraag hoe je de beste werkgever wordt, maar ruimte voor professie, permanente aandacht voor opleiden en innovatie, een breed palet aan HR-maatregelen met maatwerk als uitgangspunt en een open blik lijken onderdelen van een succesvol recept. Meer weten? Neem contact op met Henk Klaasboer (manager HRM) of Jenny Krabbenborg (leidinggevende HR Advies) via of Voor een overzicht van effecten op werk van de beweging meer vertrouwen, minder regels, zie de afbeelding op pagina

64 Casus 2 bij thema 4 Casus: Minder regels, meer vertrouwen: een tweegesprek De beste manier om nieuwe schoenen te krijgen, is je oude wegdoen. De toon is gezet. Hans van der Schoot, één van de eerste ziekenhuisbestuurders die zijn handtekening zette onder de brief van Actiecomité Het Roer Moet Om, zit aan tafel met senior onderzoeker Marieke Zegers. Zij is een van de projectleiders van het experiment Zinvolle Registratie (ZIRE), waarin drie ziekenhuizen twee jaar vrijstelling hebben gekregen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) om te onderzoeken of minder registreren leidt tot meer kwaliteitsverbeteringen, betere uitkomsten en ook meer werkplezier. Allereerst: waarom is het zo moeilijk, het schrappen van regels? Van der Schoot: Omdat iedereen als een moederkloek op zijn eigen indicatoren blijft zitten. De Inspectie, het Zorginstituut, de zorgverzekeraars, wetenschappelijke verenigingen, de patiëntenverenigingen. Het is een vicieuze cirkel geworden. Door het meten kwam naar voren dat zorgprofessionals niet allemaal hetzelfde werken, daarmee is het vertrouwen geschaad. Als er dan een incident gebeurt, gaat men nog meer meten Dus houdt iedereen krampachtig vast aan zijn, soms wettelijke, taakstelling. Zegers: Wat een gevaarlijk woord is, is schrappen. Dan kom je aan die heilige huisjes. De reden dat we van de IGJ toestemming hebben gekregen, is dat we hebben gezegd: we gaan niks schrappen, we gaan tijdelijk kijken of we met minder indicatoren hetzelfde kunnen of misschien wel meer. Daarom doen we dit experiment ook maar bij een beperkt aantal ziekenhuizen: Rijnstate, UMC Groningen en Radboudumc. Kan het? Meer kwaliteit met minder regels? Van der Schoot: Laten we vooropstellen dat het sowieso móet. Zorgverleners besteden 40 procent van hun tijd aan registratie of administratie. Als ik dat doorreken, gaat het om miljarden euro s. Dat is ongelofelijk veel geld. Daarbij moeten professionals zo veel aanvinken, dat ze dat soms te snel doen, zodat het zorgproces door kan. De gegevens worden dan onbetrouwbaar. 64

65 Zegers: Het is ons met deze vrijstelling in elk geval gelukt om kernsets van 16 parameters te maken in plaats van de ruim honderd indicatoren waar afdelingen gemiddeld mee werken. Artsen, verpleegkundigen en patiënten hebben samen kwaliteitsindicatoren bestaande en nieuwe gekozen die volgens hen direct relevant zijn voor het verbeteren van zorg en van toegevoegde waarde zijn voor patiënten. Bovendien ontdekten we dat 90 procent van de tijd gaat zitten in het analyseren van alle gegevens, en maar 10 procent in verbeteren. Dat willen we omdraaien. De nadruk ligt op behandeluitkomsten en patiëntervaringen. Proces- en structuurmetingen hebben we tijdelijk uitgezet. Kun je al resultaten noemen uit het experiment? Zegers: Een herkenbaar proces is de pijnregistratie. Die metingen hebben we losgelaten, zodat verpleegkundigen niet meteen naar de computer lopen, maar eerst met de patiënt of de familie in gesprek gaan en alleen registreren als het afwijkt of er verdenkingen zijn. Een ander voorbeeld zijn de incidentmeldingen. We kwamen erachter dat er zo veel meldingen waren, dat zelfs ernstige meldingen niet meer werden opgepakt. Op de IC melden we nu helemaal niets meer. We hebben gezegd: als jij iets ziet dat niet volgens protocol verloopt, spreek je je collega daar direct op aan. Daardoor dragen ineens alle driehonderd verpleegkundigen bij aan kwaliteit van zorg. Van der Schoot: Zo breng je kwaliteitsverbetering terug naar de kleinschaligheid van de werkvloer. Vroeger kreeg je gewoon een draai om je oren van de hoofdzuster Maar dan moet je ook het vertrouwen krijgen van de buitenwereld. Zegers: Dat krijgen we nu ook van de Inspectie. Dit hele project vraagt heel veel vertrouwen van hen. Vertrouwen in het woord van een bestuurder, een afdelingshoofd, en in mij als onderzoeker. We zijn er nog niet, maar ze waren tevreden over de eerste resultaten. Ze zagen wat het teweegbrengt op de afdeling. Mensen die vertelden: ik kan veel meer bezig zijn met de patiënt en zijn naasten. Of verpleegkundigen die op die dag een kort verbetertraject hadden opgestart, omdat ze constateerden dat er iets niet goed verliep. De Inspectie realiseert zich dat zij zo misschien een heel ander gesprek kunnen hebben met bestuurders. Ik heb hen ook verteld over de interviews die ik heb gehouden met DSM en Shell over hun risicomanagement. Elk jaar gaan zij met de hoogste managers zitten en vragen: wat is jouw top vijf van risico s? 65

66 Die pakken ze dan meteen aan. Mensen weten feilloos waar het beter kan. Dat kun je in ziekenhuizen ook doen, op elk niveau. Kunnen ziekenhuizen hier zelf ook al mee starten? Zegers: Ze kunnen niet tijdelijk de indicatoren uitzetten, maar elk ziekenhuis kan starten met inventariseren. Wie vraagt wat uit, is het verplicht en doet het ertoe in jouw ziekenhuis? En, een heel belangrijke: gelden alle oude regels nog? Kijk bovendien kritisch waar het vinken de overhand heeft gekregen in situaties waar het juist gaat om het gesprek. Op de IC doen we bij ZIRE de overdracht van de intensivist aan de anesthesist en operateur nu alleen mondeling en vinken we niet de onderdelen van de chirurgische checklist. Die de-implementatie vraagt natuurlijk een zorgvuldige voorbereiding, maar we hebben al binnen een paar maanden ontdekt dat er meer veilige situaties ontstonden omdat ze samen de situatie van de patiënt bespreken. Van der Schoot: Wat ik heel interessant vind, is dat het accent verschuift van meten naar doelmatig verbeteren. Het gaat niet meer om de norm of het vinken, maar om de verbeterpunten die je als ziekenhuis nastreeft. Dan leidt meten niet tot alleen maar weten, maar vooral tot verbeteren, en bepaalt het verbeteren vervolgens wat je wilt meten. Meer weten? Neem contact op met een van de projectleiders van experiment ZIRE: Marieke Zegers (evaluatie) via of Gera Welker (landelijke coördinatie) via Voor een overzicht van effecten op werk van de beweging meer vertrouwen, minder regels, zie de afbeelding op pagina 67. Veranderingen in het werk van de ziekenhuisprofessional door de (ont)regel-beweging Minder regels, meer vertrouwen heeft impact op het werk en de benodigde competenties van ziekenhuisprofessionals. Onderstaande figuur geeft een overzicht van de belangrijkste veranderingen, zoals die naar voren komen in thema 4 Hoe minder regels en meer vertrouwen samen gaan, de casus van het Deventer Ziekenhuis en het Tweegesprek over het experiment ZIRE. 66

67 67

68 Bronnen Hier vindt u de bronnen die gebruikt zijn bij het schrijven van de thema s, op alfabetische volgorde. Thema 1 Hoe organisaties de krapte te lijf gaan AZWinfo.nl CAOP, Stichting arbeidsmarkt ziekenhuizen (StaZ). Motieven voor werken in de branche ziekenhuizen. Een analyse van komst- en vertrekredenen van jonge verpleegkundigen en studenten verpleegkunde, februari 2018 Cursor, Technische Universiteit Eindhoven. Spelende TU/e-drone slaagt voor test in ziekenhuis, 15 juni 2017 De Volkskrant, Ziekenhuizen kiezen voor nieuwe openheid: Zuster, kunt u ook twitteren? 22 mei 2018 De Volkskrant, Zij-instromers in de zorg zijn nodig en kunnen het vak naar een hoger plan tillen, 7 juni 2018 Financieel Dagblad, Grootste werkgever Noord-Nederland biedt schaars personeel 5000 bij driejarig verblijf, 7 augustus 2018 FWG, HR Trendmonitor Zorg. Zorg voor later. Over de spagaat tussen nu en straks, 2018 FWG, Trendrapport Zorg. De zorg ongelijk voor iedereen, 2017 Gupta Strategists, No place like home. An analysis of medical care at home. Revised edition Haarlems Dagblad, Infoavonden Spaarne Gasthuis: run op een baan in de zorg. 25 maart 2018 Haarlems Dagblad, Spaarne Gasthuis en Zorgbalans scouten nu ook onder werkenden, 14 maart 2018 NOS, Personeelstekorten ziekenhuizen nemen dramatisch toe, 2 juni 2018 NVZ, Brancherapport Ziekenhuiszorg in cijfers. Via geraadpleegd op 24 september 2018 Skipr, Treant schoolt secretaresses om tot doktersassistenten, 25 september 2018 Transvorm, factsheet personeelstekorten, april 2017 Zorgvisie, Online ambassadeur helpt bij personeelswerving, 16 april

69 Thema 2 Hoe technologie het werken in de zorg verandert Alvarado, N, et al. (2017) Eliciting context-mechanism-outcome configurations: Experiences from a realist evaluation investigating the impact of robotic surgery on teamwork in the operating theatre. Evaluation, 23 (4). pp Boonen, M. Nurses in space. Proefschrift Universiteit voor Humanistiek Utrecht, november 2017 Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG), Digitale dokters. Een ethische verkenning van medische expertsystemen, 2018 ICT&Health, E-health zorgt voor omwenteling in relatie patiënt en zorgverlener, 27 september 2017 ICT&Health, Maartenskliniek: VR moet revalidatiezorg ingrijpend veranderen, 3 april 2018 ICT&Health, MijnIBDcoach genomineerd voor zinnige zorg award, 11 mei 2018 Independent Nurse, 'Every nurse an e-nurse' in NHS push for technology, 21 August via Maxima Medisch Centrum, Virtual Reality heeft meerwaarde in de zorg, 30 oktober 2017 via Nictiz, Koester de CMIO. Stel een CMIO aan en verstevig zijn positie, 26 maart 2018 NOS, Virtuele verpleegkundige blijkt handige hulp voor hartpatiënten, 6 mei NPO3, Tech op 3 - podcast, 5 februari 2018 Nursing, Verpleegkundigen moeten knoeien met barcodescannen. 2 februari 2018 Nederlandse Vereniging voor Technische Geneeskunde (NVvTG), Technologie in de zorg van morgen. Visie van de Nederlandse Vereniging voor Technische Geneeskunde op de toekomstige zorg, 2018 Robotzorg.nl, Voortaan bloedprikken met de Veebot? 8 januari 2017 Skipr, 'Digitale dokter brengt vertrouwensdilemma mee', 5 juli 2018 Skipr, Oogziekenhuis Rotterdam voert operaties uit met robot, 21 feb 2018 Skipr, Virtuele zorg is uiteindelijk het juiste medicijn, 16 aug 2017 Sociaal Economische Raad (SER), Mens en technologie. Samen aan het werk. Verkenning, oktober 2016 Stichting Lezen en Schrijven, Feiten & Cijfers Geletterdheid, via Studium Generale reeks Universiteit Utrecht over technologie, via Technische Universiteit Delft, Eerste bachelors Klinische Technologie denken en praten als arts én technoloog, 11 oktober 2017 The Medical Futurist, Artificial Intelligence is the Stethoscope of the 21st Century, 18 juli 2017, via 69

70 The Medical Futurist, The Future of Radiology and Artificial Intelligence, 29 juni 2017, via The Medical Futurist, 5 Reasons Why Artificial Intelligence Won t Replace Physicians, 24 mei 2018, via Verbeek, P. Ethiek en technologie. Moreel actorschap en subjectiviteit in een technologische cultuur. Vorstenbosch J. Hoe maakt u het? Technologie in een veranderende gezondheidszorg. Over dossiers, robots en tests in de zorg, 2009 VPRO Tegenlicht, Mensen, goden en technologie, 29 oktober Wired, Robots Are Renting Airbnbs to Get a Better Grip, 8 maart 2018 Zorgethiek.nl, Gradybot - aanwezig op afstand. Blog van Dr. Hanneke van der Meide, 4 juni 2013 Zorgtechnisch lab. Broedplaats voor technologische mogelijkheden. Via Zorgvisie, Er is directe gezondheidswinst te behalen, 18 mei 2018 Zorgvisie, Rijnstate en Philips ontwikkelen virtueel ziekenhuis, 16 mei 2018 Thema 3 Hoe de juiste zorg naar de juiste plek gaat Arts en Auto, Betere zorg buiten het ziekenhuis, 22 mei 2016 Arts en Auto, Meer of minder akkoord, 12 oktober 2017 Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Dankzij observatiebedden krijgen kwetsbare ouderen sneller de juiste zorg op de juiste plek, 4 juni Geraadpleegd via Dagblad van het Noorden, Na schouderoperatie in Assen vlot naar huis met pijnpomp, 31 mei 2017 De eerstelijns, Specialisten moeten huisartsen-minded zijn, November 2017 De Telegraaf, Chemotherapie thuis op de bank, 28 april 2017 De Volkskrant, In Gorinchem is kwaliteit een medicijn. Hoe een streekziekenhuis het zorgstelsel op zijn kop zette, 19 april Federatie Medisch Specialisten & LHV, Substitutie van zorg. Huisarts en medisch specialist samen aan de slag. Een handreiking Gupta Strategists, No place like home. An analysis of medical care at home. Revised edition Hogeschool van Amsterdam, Buurtziekenhuis moet gat tussen ziekenhuis en huis dichten, 9 februari Geraadpleegd via Hoofdlijnen akkoord medisch specialistische zorg , via InEen, Hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg ondertekend, 12 juli 2018, via InEen, Substitutie,

71 Jan van Es Instituut, Substitutie: van zorg binnen silo s naar patiëntgerichte zorg op maat. White paper, april 2012 KPMG, Substitutiemonitor Rapportage afsprakenmonitor, juli 2015 Medisch Contact, Samenwerkende ziekenhuizen botsen met bureaucratie, 24 mei 2017 NOS, Eerste spoedkliniek voor oudere wijkbewoners opent deuren, 4 juni 2018 NVZ, Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord. Geraadpleegd op 18 mei 2018 NVZ, Zorg voor Inzicht in de dynamische ontwikkelingen in de zorgsector, via NZa, Position paper Nieuwe uitdagingen zorgakkoorden, April 2018 Patiëntenfederatie, Vliegwiel coalitie. geraadpleegd op 20 augustus 2018 Politico, A hospital without patients, 11 augustus 2017 PZC, Knalgele 'wondzorgambulance' crosst door Zeeland om wonden te verzorgen, 13 september 2018 Rapport van de taskforce De juiste zorg op de juiste plek. Wie durft? Geraadpleegd op 15 augustus via RVS, De zorgagenda voor een gezonde samenleving, 17 april 2017 Skipr, Digitale consultatie voorkomt doorverwijzing naar specialist, 4 mei 2018 Skipr, Dwingende afspraken nodig in hoofdlijnenakkoorden, 9 februari 2018 Skipr, Van Rijn keert zich tegen verschraling van zorg, 29 juni 2018 Skipr, 'Vliegwiel-coalitie' jaagt digitale opschaling aan, 7 september ZorgImpuls, Substitutie van zorg. Wie begint, wint! November 2013 Zorgvisie, Benut substitutiegeld voor gezamenlijke dossiervoering, 3 november 2017 Zorgvisie, Een substitutieakkoord als beleidsdoel, 20 februari 2017 Zorgvisie, Hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg is af, 26 april 2018 Zorgvisie, Succesvolle substitutie: omzet Beatrix ziekenhuis daalt 8,3%, 16 mei 2018 Zorgvisie, Leertuin Gorinchem, 23 februari 2018 Zorgvisie, Rijnstate en Philips ontwikkelen virtueel ziekenhuis. 16 mei 2018 Zorgvisie, Substitutie werkt alleen als ziekenhuis budget inlevert. 29 januari

72 Thema 4 Hoe minder regels en meer vertrouwen samen gaan CM Platform voor financiële professionals. Horizontaal toezicht ziekenhuis reduceert administratieve lasten, 17 januari Via: Effectory. Sociale Veiligheid. In gesprek met ziekenhuizen. Via geraadpleegd 24 september 2018 Effectory. Waarom de bevlogenheid van medewerkers in sommige sectoren zo laag is. 6 juni Via: Follow the money, 17 nov 2015 Het alternatief voor de zorg, felle aanval op het zorgstelsel. Himmelstein et al, A comparison of hospital administrative costs in eight nations: US costs exceed all others by far. September Maria van den Muijsenberg, Verschil moet er zijn! Inaugurele rede, Radboudumc, 9 maart Medisch Contact, Administratie vergt 40 procent van tijd specialist, 18 november 2017 Medisch Contact, Samenwerkende ziekenhuizen botsen met bureaucratie, 24 mei 2017 Medisch Contact, Registratielast: laat de teugels vieren. Experimenteren met slechts een minimale set indicatoren, 15 oktober 2018 NOS, Verpleegkundigen zijn faxen en overtikken van patiëntgegevens zat, 16 september 2018 NRC Handelsblad, Een werkweek van 48 uur is zeldzaam. Burn-outs bij jonge artsen, 15 september 2018 NRC Handelsblad, Ziekenhuis moet onnodige afvinklijstjes gaan weigeren, 18 januari 2018 NRC Handelsblad, Arts is 40 procent van tijd kwijt aan formulieren, 17 november 2017 Skipr, Regeldruk in de zorg: een duivels dilemma, 17 augustus 2018 Skipr, Afrekencultuur fnuikt vertrouwen in zorg, 30 juni 2017 Skipr, Draag kwaliteit uit, niet op, 17 april 2018 Skipr, Dring administratieve lasten terug door digitaliseren, 18 april 2018 Skipr, Empower de dokter!, 17 april 2018 Skipr, Federatie Medisch Specialisten wil halvering administratielast, 24 juli 2018 Skipr, Gaat het nieuwe kabinet de zorg ontregelen?, 17 augustus 2010 Skipr, Gelre en Sint Maartenskliniek voeren horizontaal toezicht in, 9 juni 2017 Skipr, Gemeenschappelijke taal kan regeldruk in zorg verminderen, 15 juni 2018 Skipr, Hartzorg zet flinke stap naar uitkomstbekostiging, 2 april 2018 Skipr, 'Horizontaal toezicht in 80 procent ziekenhuizen', 12 april 2018 Skipr, ICHOM sluit voor de helft aan op Nederlandse informatiestandaarden, 30 augustus

73 Skipr, Meer waardering, minder werkdruk maakt zorgbaan aantrekkelijker, 24 juli 2018 Skipr, Minister wil snel verlichting regeldruk zien, 18 november 2017 Skipr, Professional journey naar minder administratieve lasten, 20 augustus 2018 Skipr, Ziekenhuizen pakken registratielast aan, 22 maart 2018 Skipr, Zorginstituut stimuleert gebruik uitkomstdata bij samen beslissen, 26 februari 2018 Vereniging van Arts en Auto (VvAA), (Ont)regelen van de zorg: het kan en moet nu! 20 november Zorgvisie, Value based healthcare, geraadpleegd op 13 mei 2018 Zorgvisie, Proef met minder kwaliteitsindicatoren in drietal ziekenhuizen, 23 maart

74 74

75 2. Zorg in perspectief De uitgaven aan zorg en welzijn namen in Nederland voor het vijfde jaar op rij minder toe dan het bbp. 28% van de totale zorguitgaven in 2017 betrof uitgaven aan de medisch-specialistische zorg. In 2017 was de groei van de uitgaven aan medisch-specialistische zorg 2,3% (inclusief prijsstijgingen). In 2017 stegen de uitgaven aan medisch-specialistische zorg minder snel dan de groei van het bruto binnenlands product (bbp). De groei van 2,3% is lager dan de groei van de uitgaven aan verpleging en verzorging (3,6%) en vergelijkbaar met de groei van uitgaven aan gehandicaptenzorg (2,3%) en extramurale zorg (2,2%). Groei in de kosten van dure geneesmiddelen zette onverkort door: In 2017 werd circa 2,0 miljard (7,4% van de totale uitgaven aan medisch-specialistische zorg) uitgegeven aan dure geneesmiddelen. Ten opzichte van 2016 is dit een stijging van circa 150 miljoen (+7,7%). Een stijging van de uitgaven aan dure geneesmiddelen hoger dan de groeiruimte zoals afgesproken in het hoofdlijnenakkoord zet druk op andere uitgaven aan ziekenhuiszorg. In vergelijking met andere Europese landen had Nederland weinig klinische opnamen per inwoner en was de opnameduur in Nederland gemiddeld korter. Ook het aantal CT- en MRI-scans per inwoners was in Nederland relatief laag in vergelijking met andere landen. Het aantal medisch specialisten per inwoners was in 2016 vergelijkbaar met andere landen. De uitgaven aan de medisch-specialistische zorg in Nederland, als percentage van het bbp, waren in lijn met de uitgaven in andere Europese landen. 75

76 2.1 Inleiding In 2017 werd 97,5 miljard uitgegeven aan de gehele zorg in Nederland. Dat is 2,0 miljard (2,1%) meer dan in Het was het vijfde jaar op rij dat de zorgkosten minder toenamen dan het bbp. In 2017 werd 13,3% van het bbp uitgegeven aan zorg. De zorguitgaven bedroegen per hoofd van de bevolking in Figuur 2.1: Uitgaven zorg en welzijn sinds 2000 ( miljard; % bbp) Bron: CBS, * nieuwe methodiek vanaf 2015; herziene cijfers tot 2015 verschijnen in volgende brancherapport 76

77 De uitgaven aan medisch-specialistische zorg bedroegen in ,2 miljard, wat neerkomt op 28% van de totale zorgkosten in Nederland. De uitgaven aan medisch-specialistische zorg stegen in 2017 met 2,3% ten opzichte van 2016 (CBS, voorlopige cijfers inclusief prijsstijgingen). Figuur 2.2: Uitgaven zorg en welzijn per branche in 2017 (%) Bron: CBS, voorlopige cijfers 2017 De uitgaven aan medisch-specialistische zorg waren in miljoen (2,3%) hoger dan in Deze groei is lager dan de groei van de uitgaven aan verpleging en verzorging (3,6%) en vergelijkbaar met de groei van de uitgaven aan gehandicaptenzorg (2,3%) en extramurale zorg (2,2%) (zie ook figuur 2.7). 77

78 Figuur 2.3: Uitgaven zorg en welzijn per branche sinds 2000 ( miljard) Bron: CBS, * nieuwe methodiek vanaf 2015; voorlopige cijfers 2015, 2016 en 2017 In 2017 stegen de uitgaven aan medisch-specialistische zorg minder snel dan de groei van het bruto binnenlands product (bbp). Het aandeel uitgaven aan medisch-specialistische zorg ten opzichte van het bbp was in ,58%. Dit aandeel was lager dan in 2016 (3,64%). De uitgaven aan medisch-specialistische zorg stegen in de periode ongeveer even snel als het bbp 1. Dit kan onder meer worden verklaard door de afspraken die gemaakt zijn over de uitgavengroei in het Bestuurlijk Hoofdlijnakkoord, dat de minister van VWS in deze periode sloot met de zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De stijging van de uitgaven in de periode als percentage van het bbp heeft verschillende oorzaken, waaronder de ontwikkelingen in de medische technologie, verruimde indicaties, nieuwe behandelmethoden en demografische ontwikkelingen. Deze stijging deed zich ook voor in andere landen (zie paragraaf 2.5). Om de cijfers per jaar te kunnen vergelijken, zijn in figuur 2.4 de geneesmiddelen die eerder binnen het budget voor farmaceutische zorg vielen en sinds 2012 zijn overgeheveld naar het budget voor medisch-specialistische zorg 2, buiten beschouwing gelaten. 1 Zie brancherapport Voor de uitgaven aan overgehevelde geneesmiddelen in 2017 is uitgegaan van de cijfers over

79 Figuur 2.4: Uitgaven medisch-specialistische zorg vanaf 2000 ( miljard; % bbp) Bron: CBS, NZa, * nieuwe methodiek vanaf 2015; herziene cijfers tot 2015 verschijnen in volgende brancherapport Van de 97,5 miljard aan totale uitgaven aan zorg in 2017 werd het grootste deel 62,2 miljard (63,8%) gefinancierd via de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg (Wlz). 18% van de uitgaven werd gefinancierd door de overheid; dit zijn betalingen door het Rijk, provincies en gemeenten en bevat onder andere subsidies. 11% betrof eigen betalingen, waaronder eigen betalingen voor nietverzekerde zorg, eigen bijdragen conform de Zorgverzekeringswet en aanvullende verzekeringen. Ook de inkomensafhankelijke eigen bijdragen in de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), het verplicht en vrijwillig eigen risico in de Zorgverzekeringswet en de eigen bijdragen in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) vallen hier onder. Via aanvullende zorgverzekeringen werd 5% gefinancierd. Overig (2%) betrof grotendeels regelingen door ondernemingen. 79

80 Figuur 2.5: Uitgaven zorg en welzijn naar financiering in 2017 (%) Bron: CBS 80

81 Van de uitgaven aan medisch-specialistische zorg werd in % gefinancierd via de Zorgverzekeringswet. 9% betrof eigen betalingen, 5% overheid, 2% Wlz/AWBZ, 1% aanvullende zorgverzekering en 1% overige financieringsbronnen (voor toelichting zie figuur 2.5). De wijze van financiering was vergelijkbaar met Figuur 2.6: Uitgaven medisch-specialistische zorg naar financiering in 2017 (%) Bron: CBS, voorlopige cijfers Bron: CBS. Op basis van herziene cijfers per mei

82 2.2 Groei van de branches in de zorg en van dure geneesmiddelen De uitgavengroei in zorg en welzijn was 2,8% in 2016 en 2,1% in De uitgaven van de medisch-specialistische zorg stegen in 2016 met 2,9% en in 2017 met 2,3%. Figuur 2.7: Gemiddelde jaarlijkse groei van de uitgaven per branche in 2016 en 2017 (%) Bron: CBS 82

83 Dure geneesmiddelen De uitgaven aan genees- en hulpmiddelen in figuur 2.7 betreffen de kosten exclusief geneesmiddelen die zijn overgeheveld naar het budget voor medisch-specialistische zorg. De uitgaven aan dure geneesmiddelen in ziekenhuizen namen in de afgelopen jaren toe: in 2014 bedroegen de uitgaven 1,7 miljard, in ,8 miljard 1, in ,9 miljard en in 2017 waren de uitgaven 2,0 miljard 2. Oorzaken van deze groei zijn onder andere een toename van het aantal verschillende geneesmiddelen en uitbreiding van de indicaties. 1 Bron 2014 en 2015: Vektis. De stijging in 2015 kan deels worden verklaard door de overheveling van de groep overige oncolytica per 1 januari 2015 ( 40 miljoen). 2 Bron 2016 en 2017: LBZ. 83

84 2.3 Algemene ziekenhuizen en medischspecialistische zorg Bijna tweederde van de uitgaven aan medisch-specialistische zorg had in 2016 betrekking op de algemene ziekenhuizen: 17,8 miljard (64%) inclusief uitgaven aan dure geneesmiddelen, 16,7 miljard (60%) exclusief uitgaven aan dure geneesmiddelen. 1,4 miljard (5%) had betrekking op de categorale ziekenhuizen en 1,9 miljard (7%) op uitgaven aan dure geneesmiddelen. Figuur 2.8: Totale uitgaven per type ziekenhuis in 2016 Bron: CBS (cijfers 2017 nog niet beschikbaar), LBZ 84

85 2.4 Locaties van ziekenhuizen en instellingen voor klinische revalidatie Het aantal locaties van algemene ziekenhuizen bedroeg 102 in april 2018, met 130 bijbehorende buitenpoliklinieken 1. In figuur 2.9 zijn de aantallen ziekenhuisorganisaties, -locaties en buitenpoliklinieken weergegeven per type ziekenhuis en van de revalidatie-instellingen waar klinische zorg wordt geleverd. Onder categoraal en overig vallen radiotherapeutische centra, dialysecentra, audiologische centra, epilepsiecentra en overige instellingen waaronder het NKI Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis en het Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie. Revalidatieinstellingen betreffen ook long- en astmacentra. Tevens zijn er acht umc s, deze zijn niet weergegeven in de tabel. Het aantal ziekenhuislocaties is sinds 2009 iets afgenomen. Het aantal buitenpoliklinieken nam sterk toe, van 61 in 2009 naar 134 in Steeds meer ziekenhuizen openen aan de rand van hun verzorgingsgebied een buitenpolikliniek. Buitenpoliklinieken brengen de poliklinische zorg dichterbij de patiënt. Voor een overzicht van alle NVZ-leden zie Figuur 2.9: Aantal locaties algemene en categorale ziekenhuizen en instellingen voor klinische revalidatie per april 2018 Algemeen Categoraal en overig 1 Revalidatie 1 # ziekenhuisorganisaties # ziekenhuislocaties # buitenpoliklinieken Bron: Volksgezondheidenzorg.info, NVZ, DHD-analyse 1 Volksgezondheidenzorg.info. 2 Volksgezondheidenzorg.info. Vergelijking op basis van algemene ziekenhuizen en umc s, exclusief categorale ziekenhuizen. 3 NVZ, per 1 januari Volksgezondheidenzorg.info, cijfers

86 2.5 Internationale vergelijking Klinische opnamen In Nederland worden al meerdere jaren relatief veel patiënten poliklinisch of via een dagbehandeling behandeld. In vergelijking met andere Europese landen was het aantal klinische opnamen per 100 inwoners (9,6 in 2016) relatief laag. Zie de bijlage Toelichting op bronnen en analyses voor toelichting op de landenselectie. Figuur 2.10: Aantal klinische opnamen naar diagnosegroep per 100 inwoners in Bron: OECD 1 Cijfers 2016, met uitzondering van Australië en Noorwegen (2015). 86

87 Opnameduur De opnameduur voor klinische opnamen bedroeg in Nederland gemiddeld 4,5 dagen in De gemiddelde opnameduur was constant in de periode , namelijk 4,5-4,6 dagen (zie ook paragraaf 4.4 voor de ontwikkeling bij algemene ziekenhuizen). De gemiddelde opnameduur in Nederland was laag in vergelijking met andere Europese landen (vergelijking op basis van OECD-cijfers). Figuur 2.11: Gemiddelde opnameduur in (dagen) Bron: OECD 1 Cijfers 2016, met uitzondering van Australië en Noorwegen (2015). 87

88 Aanbod ziekenhuiszorg: bedden en specialisten In 2016 waren er 3,6 bedden per inwoners in Nederland. Figuur 2.12: Aantal ziekenhuisbedden per inwoners in Bron: OECD 1 Cijfers 2016, met uitzondering van Australië en de Verenigde Staten (2015) en België, Canada en Denemarken (2017). 88

89 Het gemiddelde aantal medisch specialisten per inwoners in 2016 was in Nederland vergelijkbaar met andere landen. Het (absolute) aantal medisch specialisten in Nederland nam in de afgelopen jaren toe, zie paragraaf 3.5. Figuur 2.13: Aantal medisch specialisten en huisartsen per inwoners in Bron: OECD, NIVEL 1 Cijfers 2016, met uitzondering van Denemarken, Finland en Zweden (2015) en Canada, Noorwegen en Groot- Brittannië (2017). Overig betreft Generalist medical practitioners, met uitzondering van huisartsen. 89

90 Gebruik van technologie In 2016 was het aantal CT- en MRI-scans per inwoners in Nederland lager dan in de meeste vergelijkbare landen. Het aantal PET-scans was vergelijkbaar met andere landen. Figuur 2.14: Aantal CT-scans, MRI-scans en PET-scans in ziekenhuizen per inwoners in Bron: OECD 1 Cijfers 2016, met uitzondering van Canada (2013), Nederland (2014 en 2016), Duitsland (2015 en 2016), de Verenigde Staten (2015 en 2017) en Australië (2017). 90

91 Uitgaven gezondheidszorg en ziekenhuiszorg Nederland is één van de weinige landen waar gedurende de afgelopen jaren de zorgkosten minder toenamen dan het bbp. Om de uitgaven aan gezondheidszorg in Nederland te kunnen vergelijken met andere landen wordt de internationale definitie van de OECD gebruikt 1, waardoor deze cijfers afwijken van de cijfers van het CBS. Figuur 2.15: Uitgaven gezondheidszorg sinds 2000 (% bbp) Bron: OECD, * voorlopige cijfers Om de uitgaven aan gezondheidszorg in Nederland te kunnen vergelijken met andere landen wordt de internationale OECD-definitie van uitgaven aan gezondheidszorg gebruikt. Daarin zijn onder meer de uitgaven op grond van de Wmo, delen van de AWBZ en welzijn en maatschappelijke diensten niet inbegrepen. 91

92 Figuur 2.15b: Inzoom, uitgaven gezondheidszorg sinds 2012 (% bbp) 12% % bbp 2017 Frankrijk 11,5% Duitsland 11,3% 11% 10% Zweden 10,9% Noorwegen 10,4% Oostenrijk 10,3% Denemarken 10,2% Nederland 10,1% België 10,0% 9% 8% 7% 6% '12 '13 '14 '15 '16 '17* Bron: OECD, * voorlopige cijfers

93 De uitgaven aan de medisch-specialistische zorg als percentage van het bbp zijn in Nederland in lijn met de uitgaven in andere Europese landen. Om de uitgaven aan medisch-specialistische zorg in Nederland te kunnen vergelijken met andere landen wordt de internationale definitie van de OECD gebruikt. Daardoor kunnen deze cijfers afwijken van de cijfers van het CBS. Figuur 2.16: Uitgaven medisch-specialistische zorg sinds 2000 (% bbp) Bron: OECD, * voorlopige cijfers In de getoonde OECD-cijfers zijn GGZ-instellingen meegeteld, in voorgaande figuren is dit niet het geval. 93

94 De uitgaven aan gezondheidszorg bedroegen in Nederland in per inwoner. Dat is lager dan onder meer de uitgaven in Oostenrijk en Zweden en hoger dan de uitgaven in Denemarken en België 1. De uitgaven aan medisch-specialistische zorg bedroegen per inwoner in Dat is lager dan de uitgaven in Oostenrijk, Zweden en Denemarken en hoger dan de uitgaven in België en Canada. Om de uitgaven aan gezondheidszorg in Nederland te kunnen vergelijken met andere landen wordt de internationale definitie van de OECD gebruikt, waardoor deze cijfers afwijken van de cijfers van het CBS (zie figuur 2.1 en figuur 2.15). Figuur 2.17: Uitgaven gezondheidszorg in ( per inwoner) Bron: OECD 1 Uitgaven totale zorg op basis van voorlopige cijfers 2017; uitgaven medisch-specialistische zorg op basis van cijfers 2016, met uitzondering van Australië (2015) en Canada, Nederland en Noorwegen (voorlopige cijfers 2017). 94

95 2.6 Fusies, overnames en coöperatievormingen In de afgelopen drie jaar vonden twintig fusies, overnames en coöperatievormingen plaats waar ziekenhuizen bij betrokken waren, waarvan vier in De voorgenomen fusie van St. Anna Zorggroep en Catharina Ziekenhuis is in december 2017 gestaakt na het besluit van de ACM om geen goedkeuring te geven zonder aanvullend onderzoek. Figuur 2.18, 1/3 Fusies, overnames en coöperatievormingen Gefuseerde ziekenhuizen Ziekenhuisorganisatie Soort fusie Datum Refaja Ziekenhuis en Scheper- Bethesda Ziekenhuis (Leveste) Treant Ziekenhuiszorg Juridische fusie 2015 Gemini Ziekenhuis en Medisch Centrum Alkmaar Noordwest Ziekenhuisgroep Juridische fusie 2015 Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Juridische fusie 2015 Diaconessenhuis Leiden en Rijnland Ziekenhuis Alrijne Ziekenhuis Juridische fusie 2015 Medisch Centrum Haaglanden en Stichting Bronovo-Nebo MCH (Medisch Centrum Haaglanden) Juridische fusie 2015 Sint Franciscus Gasthuis en Vlietland Ziekenhuis Stichting Sint Franciscus Vlietland Groep Juridische fusie 2015 Franciscus Ziekenhuis en Lievensberg Ziekenhuis Stichting Bravis Ziekenhuis Juridische fusie 2015 Atrium MC Parkstad en Orbis Medisch en Zorgcentrum Zuyderland Medisch Centrum Juridische fusie 2015 Kennemer Gasthuis en Spaarne Ziekenhuis Spaarne Gasthuis Juridische fusie 2015 Tabel gaat verder op volgende pagina. 95

96 Figuur 2.18, 2/3: Fusies, overnames en coöperatievormingen Gefuseerde ziekenhuizen Ziekenhuisorganisatie Soort fusie Datum TweeSteden ziekenhuis en Elisabeth ziekenhuis Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis ETZ Juridische fusie 2015 Zuwe Hofpoort Ziekenhuis met St. Antonius Ziekenhuis Stichting St. Antonius Ziekenhuis Juridische fusie 2016 Isala Klinieken en Isala Diaconessenhuis Isala Juridische fusie 2017 Waterlandziekenhuis en Westfriesgasthuis (nieuwe naam komt eind 2018/begin 2019) Juridische fusie 2017 Isala Klinieken en Zorgcombinatie Noorderboog Isala Bestuurlijke fusie 2015 Koningin Beatrix Streekziekenhuis en Slingeland ziekenhuis Santiz Bestuurlijke fusie 2017 VieCuri en Laurentius Ziekenhuis VieCuri en Laurentius Ziekenhuis Coöperatie 2016 De Sionsberg door ZuidOostZorg, DC Klinieken en Cardiologie Centra Nederland Sionsberg (polikliniek) Overname 2015 Langeland ziekenhuis door Reinier Haga Groep Reinier Haga Groep Overname 2015 Ommelander Ziekenhuis door het Universitair Medisch Centrum Groningen Ommelander Ziekenhuis Groningen b.v. Overname 2015 Admiraal de Ruyter Ziekenhuis door Erasmus MC ADRZ, zelfstandig ziekenhuis binnen de holding van het Erasmus MC Overname 2017 Tabel gaat verder op volgende pagina. 96

97 Figuur 2.18, 3/3 Fusies, overnames en coöperatievormingen Fusie in voorbereiding Ziekenhuisorganisatie Soort fusie Datum Academisch Medisch Centrum en VU medisch centrum Amsterdam UMC Bestuurlijke fusie 7 juni 2018 Stichting Maasstad Ziekenhuis en Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten specialismen neurologie en geriatrie Overname Stichting Sint Franciscus Vlietland Groep en Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten specialismen urologie, KNO, longziekten en cardiologie Overname Stichting IJsselland Ziekenhuis en Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten specialismen gynaecologie, heelkunde, orthopedie, neurochirurgie, interne geneeskunde en reumatologie Overname Erasmus MC en Havenziekenhuis en Instituut voor Tropische Ziekten specialismen dermatologie, kindergeneeskunde, pijngeneeskunde en tropen- en infectieziekten Overname Bron: Volksgezondheidenzorg.info (RIVM) 1, ACM 1 In samenwerking tussen Erasmus MC, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Maasstad Ziekenhuis en IJsselland Ziekenhuis is het Havenziekenhuis omgevormd tot Havenpolikliniek. 97

98 98

99 3.Werken in ziekenhuizen Het werven en behouden van personeel was in 2017 een belangrijke uitdaging voor ziekenhuizen. In de afgelopen vier jaar is het aantal vacatures meer dan verdubbeld. Het aantal vacatures van ziekenhuizen liep begin 2018 op tot (2,8% van het totaal aantal voltijdsequivalenten (fte)). Evenals in 2016 waren de vacatures en personeelstekorten onder verpleegkundig en assisterend personeel moeilijk te vervullen. In 2016 werd 3,9% van de bruto loonsom van ziekenhuizen geïnvesteerd in opleiding en ontwikkeling van medewerkers. In 2015 was dit percentage 3,6%. Ongeveer de helft van de opleidingskosten werd gedekt door de subsidie Kwaliteitsimpuls Personeel Ziekenhuiszorg (KiPZ). Ook werkdruk, ziekteverzuim en agressie op het werk waren in 2017 belangrijke thema s op het gebied van HR-beleid. Ziekenhuizen besteedden de afgelopen jaren veel aandacht om deze thema s bespreekbaar te maken en te verminderen. Het ziekteverzuim onder personeel steeg ook in 2017 verder: van 4,55% in 2016 naar 4,77% in De stijging van het verzuim werd vrijwel geheel veroorzaakt door een stijging van het langdurig verzuim. Het aantal banen (fte) in de medisch-specialistische zorg nam in het eerste halfjaar van 2017 met 0,4% toe. Deze groei was laag ten opzichte van de werkgelegenheidsgroei in heel Nederland (2,1% voor het gehele jaar 2017). Het aandeel patiëntgebonden personeel is in de periode tussen 2012 en 2017 licht toegenomen van 70,3% naar 71,5%. Er was een sterke toename van het aantal werkzame verpleegkundig specialisten en physician assistants (PA): van verpleegkundig specialisten in 2012 naar in 2016; en van 348 physician assistants in 2012 naar 762 in Het aantal medisch specialisten in Nederland nam in 2016 verder toe tot Het aandeel vrouwelijke medisch specialisten steeg wederom. In 2016 bedroeg dit aandeel 42,5%. 99

100 Voor het eerst werkte meer dan de helft van de medisch specialisten in loondienst. Het aandeel medisch specialisten in loondienst nam toe van 49,8% in 2015 naar 50,4% in Algemene ziekenhuizen behaalden goede scores op verloopbestendigheid, bevlogenheid en rolduidelijkheid van medewerkers. Efficiëntie en leiderschap konden worden versterkt. 100

101 3.1 Inleiding Net als in 2016 zagen ziekenhuizen in 2017 het werven en behouden van personeel als grootste uitdaging op het gebied van personeelsbeleid. Het aantal vacatures in ziekenhuizen is in het afgelopen jaar verder toegenomen en in vier jaar tijd meer dan verdubbeld 1. Vier op de vijf ziekenhuizen had te maken met moeilijk te vervullen vacatures, met personeelstekorten bij verpleegkundige, medisch-assisterende en ondersteunende beroepen tot gevolg. Ook de medisch- wetenschappelijke beroepen kampten met moeilijk te vervullen vacatures 2. De scholing van werknemers in patiëntgebonden functies was in 2017 met name gericht op het verhogen van: mbo- naar associate degree/mbo+ niveau mbo- naar hbo-niveau en daarnaast ook op het verhogen van mbo-3 naar mbo-4 en van hbo- naar hbo+ niveau 1 3,9% van de bruto loonsom werd in 2016 geïnvesteerd in opleiding en ontwikkeling van personeel. In 2015 was dit 3,6%. Ongeveer de helft van de opleidingskosten werd gedekt door de subsidie KiPZ (zie ook paragraaf 3.7). Dit was gemiddeld 1,9% van de bruto loonsom. De andere helft (gemiddeld 2,0% van de bruto loonsom) financierden ziekenhuizen, categorale instellingen en revalidatiecentra zelf uit het regulier opleidingsbudget. 1 Bron: CBS. 2 Bron: AZW Werkgeversenquête 2017, voor algemene ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen, umc s en revalidatiecentra. Enquête afgenomen in juni en juli 2017 met vragen over de stand van zaken in de afgelopen twaalf maanden. 101

102 3.2 Werkgelegenheid in ziekenhuizen Zorg en welzijn is wat betreft het aantal banen een van de grootste sectoren in Nederland; 15,6% van het totale aantal banen in 2017 betrof de zorg 1. In het tweede kwartaal van 2017 waren in de zorg fte actief, waarvan (30%) in de medisch-specialistische zorg. Hiervan werkten fte (21% van het totaal) in algemene en categorale ziekenhuizen, (8% van het totaal) in de umc s en (1% van het totaal) in de revalidatiezorg. Het aantal van fte in algemene en categorale ziekenhuizen kwam overeen met werknemers. In 2014 en 2015 daalde het aantal fte in de zorgsector. In 2016 was er een stijging en deze zette in het eerste halfjaar van 2017 door. De stijging in het eerste halfjaar van 2017 bedroeg fte (+0,7%) in de zorgsector, waarvan 870 (+0,4%) in de medisch-specialistische zorg. De gehele werkzame beroepsbevolking in Nederland nam in 2017 (over het gehele jaar) met 2,1% toe 2. Figuur 3.1: fte in de zorg, per branche per tweede kwartaal 2017 (%) Bron: AZW, CBS, PGGM, jaarverslagen, Revalidatie Nederland (RN), * RN op basis van cijfers Bron: CBS. 2 Bron: CBS. 102

103 Vacatures Het aantal openstaande vacatures nam sinds het derde kwartaal van 2013 toe, met een kleine daling in In het eerste kwartaal van 2018 waren er vacatures. Dit is iets hoger dan het niveau van de piek in Het aantal vacatures in het eerste kwartaal van 2018 kwam overeen met 2,8% van het aantal fte 1. Voor een goed functionerende arbeidsmarkt is ongeveer 2% openstaande vacatures noodzakelijk. Vacatures zijn nodig om vraag en aanbod van personeel goed op elkaar te laten aansluiten en tot een goede allocatie te komen. Het vergt immers tijd om een vacature met de juiste persoon te kunnen vervullen. Het percentage van 2,8% in het eerste kwartaal van 2018 lag hierboven en nam net als het absolute aantal vacatures de afgelopen jaren sterk toe. Figuur 3.2: Openstaande vacatures in ziekenhuizen sinds 2005 Bron: CBS 2 1 Op basis van het aantal fte voor medisch-specialistische zorg en GGZ in het tweede kwartaal van Voor algemene ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen, umc s en geestelijke gezondheids- en verslavingszorg met overnachting. 103

104 3.3 Zorg voor personeel Werkdruk Ziekenhuizen gaven in 2017 naast het werven en behouden van personeel ook werkdruk en ziekteverzuim aan als uitdagingen. Een van de oorzaken die leidden tot een hoger ziekteverzuim was werkdruk. Bijna tweederde van de geïnterviewde ziekenhuizen gaf aan dat de werkdruk is toegenomen. Bij de andere ziekenhuizen bleef de werkdruk gelijk. De belangrijkste oorzaken van de toegenomen werkdruk waren een hogere complexiteit van het werk, een toename van het aantal taken en een tekort aan personeel. Er werden meerdere maatregelen genomen om de werkdruk te verminderen, zoals het efficiënter vormgeven van de werkprocessen, de inzet van training en coaching, het aantrekken van extra personeel en het aanpassen van werktijden en roosters 1. Ziekteverzuim In 2017 steeg het ziekteverzuim bij algemene ziekenhuizen naar 4,77%; in 2016 was dit nog 4,55%. Dit is het hoogste percentage sinds De stijging van het verzuim werd vrijwel geheel veroorzaakt door een stijging van het langdurig verzuim 2. Het ziekteverzuim onder medewerkers van de algemene ziekenhuizen lag tussen het landelijk gemiddelde verzuimpercentage en dat van de gehele sector zorg en welzijn. 1 Bron: AZW Werkgeversenquête 2017, voor algemene ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen, umc s en revalidatiecentra. Enquête afgenomen in juni en juli 2017 met vragen over de stand van zaken in de afgelopen twaalf maanden. 2 Bron: Vernet. 104

105 Figuur 3.3: Ziekteverzuim algemene ziekenhuizen sinds 2012 Bron: Vernet, CBS 1, * voorlopige cijfers 2017 Agressie en geweld In 37 van de 45 geïnterviewde ziekenhuizen hadden medewerkers te maken met agressie en geweld. Vier op de tien ziekenhuizen gaf aan dat het aantal incidenten is toegenomen en in meer dan twee op de tien ziekenhuizen nam ook de ernst van de incidenten toe. Naar aanleiding van deze gebeurtenissen werden verschillende acties ondernomen, zoals het bespreekbaar maken van de incidenten, het organiseren van opvang en nazorg voor medewerkers, het aanbieden van trainingen in omgaan met agressie, het opstellen van gedragsregels voor cliënten en bezoekers en het doen van aangifte 1. 1 Voortschrijdend gemiddelde over de vier voorafgaande kwartalen. 105

106 3.4 Personeel in algemene ziekenhuizen Bij de algemene ziekenhuizen nam het aantal fte toe met 0,5% in Figuur 3.4: Ontwikkeling personeel algemene ziekenhuizen (fte; x 1.000) Bron: DigiMV, BDO, DHD-analyse 1 1 Analyse op basis van de 66 algemene ziekenhuizen in 2016 en 62 van de 66 algemene ziekenhuizen in 2017, aangevuld met de ontbrekende ziekenhuizen op basis van cijfers Het aantal fte in deze figuur verschilt van het aantal in paragraaf 3.2 doordat verschillende bronnen zijn gebruikt waarin verschillende methoden zijn gehanteerd. 106

107 Personeel naar functie en functiegroep De grootste personeelscategorie in de algemene ziekenhuizen werd in 2012 en 2017 gevormd door het verpleegkundig en verzorgend personeel (37,5% in 2017). Onder overig patiëntgebonden personeel (25,3%) valt onder meer het paramedisch personeel, diëtiek en het personeel dat werkzaam is in de laboratoria en op de röntgenafdelingen. Het aandeel patiëntgebonden personeel nam in de periode tussen 2012 en 2017 licht toe, van 70,3% naar 71,5%. Het personeel in medische en sociaal-wetenschappelijke functies bleef gelijk (7,4%). Dit betreft functies in klinisch specialistische zorg, klinisch ondersteunde zorg, klinisch psychologische en pedagogische zorg, geestelijke verzorging en algemene en specifieke geneeskundige zorg. Bij deze personeelsgroep zijn wel de medisch specialisten in loondienst meegeteld, maar niet de vrijgevestigde medisch specialisten. Het aandeel administratief personeel steeg licht en het aandeel hotelpersoneel daalde. Er was een sterke toename van het aantal werkzame verpleegkundig specialisten en physician assistants (PA): van verpleegkundig specialisten in 2012 naar in 2016; en van 348 physician assistants in 2012 naar 762 in 2016 (niet gespecificeerd in figuur 3.5) 1. 1 Bron: Capaciteitsorgaan. 107

108 Figuur 3.5: Verdeling personeel algemene ziekenhuizen in 2012 en in 2017 (% fte) 2012 Gebouwgebonden 1% Hotelpersoneel 10% Algemeen en administratief 19% Verplegend en verzorgend 36% Overig patiëntgebonden 24% Leerlingen 3% Medisch en sociaalwetenschappelijk 7% 2017 Gebouwgebonden 1% Hotelpersoneel 9% Algemeen en administratief 19% Verplegend en verzorgend 38% Overig patiëntgebonden 25% Leerlingen 1% Medisch en sociaalwetenschappelijk 7% Bron: Enquête Jaarcijfers Ziekenhuizen (EJZ) 1, exclusief stagiairs en personeel niet in loondienst 1 Op basis van 76 algemene ziekenhuizen in 2012 en 47 algemene ziekenhuizen in

109 Opleidingsniveau Het gemiddelde opleidingsniveau van werknemers in de sector zorg en welzijn was zowel in 2006 als in 2016 hoger dan dat van de gemiddelde Nederlandse werknemer. De opleidingsniveaus van de sector zorg en welzijn én van heel Nederland zijn gestegen ten opzichte van tien jaar eerder. Figuur 3.6: Opleidingsniveau in de sector zorg en welzijn en van alle sectoren in Nederland in 2006 en 2016 (%) WO/HBO HAVO/VWO/MBO2-4 Overig Onbekend ,7% 0,7% 15% 11% Zorg en welzijn 36% 43% 48% 45% 0,9% 1,2% Nederland 26% 29% 21% 36% 44% 42% Bron: CBS 1 1 Overig omvat als hoogst behaald onderwijs basisonderwijs, het vmbo, de eerste drie leerjaren van havo/vwo en mbo-1 (o.a. de assistentenopleiding). 109

110 3.5 Medisch specialisten In de periode steeg het aantal medisch specialisten zowel in loondienst, vrijgevestigd als een combinatie hiervan van naar De gemiddelde deeltijdfactor voor medisch specialisten in loondienst bedroeg 0,92 fte. Dit is vrijwel gelijk aan de deeltijdfactor in de afgelopen vijf jaar, die varieerde van 0,91 tot 0,93 fte 2. Vrouwen jonger dan 50 jaar vormden in 2016 de grootste groep binnen de medisch specialisten in loondienst (20% van alle medisch specialisten, 4.150). Vrijgevestigde medisch specialisten waren in 2016 overwegend man en 50 jaar of ouder, zij vormden de op een na grootste groep (17%, 3.450). Figuur 3.7: Aantal medisch specialisten in Nederland naar arbeidspositie in 2016 (%) Bron: CBS, voorlopige cijfers 1 Naast de werkzame medisch specialisten waren er in 2016 circa niet-werkzame medisch specialisten ingeschreven in het BIG-register. Dit betreft medisch specialisten die met pensioen zijn, geen inkomen hebben, een uitkering hebben of arbeidsongeschikt zijn. 2 Bron: CBS. 110

111 Het aandeel vrouwelijke specialisten steeg van 36,1% (6.600) in 2011 naar 42,5% (8.750) in Dit is lager dan het gemiddelde aandeel vrouwen van de werkzame beroepsbevolking in Nederland: 46,3% in Door de stijging van het aandeel vrouwen in de opleiding zet deze ontwikkeling naar verwachting de komende jaren voort. Figuur 3.8: Aandeel vrouwelijke en mannelijke medisch specialisten sinds 2011 (%) Bron: CBS, op basis van werkzame mannen en vrouwen, * voorlopige cijfers Bron: CBS. 111

112 Ook in 2016 werd de leeftijdscategorie ouder dan 55 jaar overwegend door mannelijke medisch specialisten gevormd. In de leeftijdscategorie jonger dan 40 jaar waren er meer vrouwelijke specialisten. Als gevolg van overwegend mannelijke medisch specialisten die met pensioen gaan en overwegend vrouwelijke medisch specialisten die instromen, zal het aandeel vrouwelijke medisch specialisten verder toenemen. Figuur 3.9: Medisch specialisten naar leeftijd en geslacht in 2016 (%) Bron: CBS, voorlopige cijfers 112

113 Het aandeel medisch specialisten (als percentage) in loondienst neemt al meerdere jaren toe. De sterkste stijging was in Een jaar later kwam het aandeel uit op 50,4%. Er liggen verschillende factoren ten grondslag aan de stijging in de afgelopen jaren: Invoering van de integrale bekostiging, waardoor medischspecialistische bedrijven specialisten vaker in tijdelijke loondienst nemen. Mede hierdoor werken artsen die net hun specialisatie hebben afgerond vaker en vervolgens ook langer in loondienst. Een toename van het aandeel vrouwelijke medisch specialisten die meer dan gemiddeld in loondienst werken. De pensionering van een deel van de oudere medisch specialisten, die relatief vaker vrijgevestigd zijn/waren. Deze trend zet naar verwachting verder door als gevolg van toetreding van nieuwe specialisten die vaker in loondienst (blijven) werken. Figuur 3.10: Aantal medisch specialisten in Nederland naar arbeidspositie sinds 2011 (%) Bron: CBS, * voorlopige cijfers

114 3.6 Werkbeleving Jaarlijks wordt de werkbeleving van medewerkers in de ziekenhuisbranche onderzocht. Hierbij worden actuele werkgerelateerde thema s uitgelicht, zoals bevlogenheid, betrokkenheid, leiderschap, patiëntgerichtheid en vitaliteit (zie figuur 3.11) 1. Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat de bevlogenheid van medewerkers in 2017 groeide, zie ook figuur Rolduidelijkheid bleef gelijk en scoorde goed, terwijl de thema s vitaliteit, betrokkenheid, verloopbestendigheid, efficiëntie, patiëntgerichtheid en leiderschap daalden. Op het gebied van rolduidelijkheid en verloopbestendigheid scoorden de algemene ziekenhuizen hoger dan de benchmark van andere zorgorganisaties en hoger dan het gemiddelde in Nederland. Voor het thema leiderschap waren de scores lager dan bij de twee benchmarks. Binnen ziekenhuizen was er in 2017 volop aandacht voor persoonlijk leiderschap en ontwikkelingsmogelijkheden. Vooral het middenmanagement stuurde steeds meer aan op basis van vertrouwen en stimuleerde autonomie. De daling in de score voor leiderschap kan komen doordat medewerkers hierdoor hogere verwachtingen kregen van hun eigen verantwoordelijkheid, maar in de praktijk nog steeds veel te maken hadden met protocollen en procedures. Als dit proces van autonomie en vertrouwen doorzet, dan zal de score op leiderschap naar verwachting weer stijgen. De branche is op dit punt volop in ontwikkeling. 1 Bron: Effectory. 114

115 Figuur 3.11: Thema s werkbeleving in algemene ziekenhuizen: ontwikkeling en vergelijking met de zorgsector en Nederland Bron: Effectory 115

116 Figuur 3.12: Bevlogenheid in algemene ziekenhuizen: ontwikkeling en vergelijking met de zorgsector en Nederland sinds Zorg Alg. Zkh. NL 8 7,8 7,6 7,4 7,2 7 6, Bron: Effectory Het thema vitaliteit daalde van 7,5 in 2016 naar 7,3 in Dit was iets lager dan bij andere zorgorganisaties (7,4) en over de verschillende sectoren in Nederland (7,5). Het thema is actueel omdat medewerkers steeds langer door moeten werken. Voor de toekomstbestendigheid van de branche is het waardevol om hier aandacht aan te besteden. 116

117 In figuur 3.13 is de ontwikkeling met betrekking tot het onderwerp willen blijven werken in het ziekenhuis weergegeven. De bereidheid om te blijven werken was bij algemene ziekenhuizen tussen 2013 en 2018 redelijk stabiel. De score voor algemene ziekenhuizen was in 2018 iets hoger dan de score bij de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de verpleging en verzorging/thuiszorg (VVT), en lager dan de score bij de gehandicaptenzorg (GZ). De belangrijkste verbeterpunten volgens vertrekkers waren: Werkdruk en balans werk-privé Ontwikkelingsmogelijkheden (loopbaan/educatie) Ondersteuning (IT, middelen) Leiderschap Veranderingen (hoeveelheid en duidelijkheid) Figuur 3.13: Willen blijven werken in algemene ziekenhuizen sinds 2008 GZ Alg. Zkh. VVT GGZ 8,6 8,4 8,2 8 7,8 7,6 7,4 7,2 7 6, Bron: Effectory 117

118 3.7 Kwaliteitsimpuls Personeel Ziekenhuiszorg De subsidieregeling Kwaliteitsimpuls Personeel Ziekenhuiszorg (KiPZ) is gestart in 2014 en heeft tot doel om de kwaliteit van zorgprofessionals te verhogen door het verbeteren van de kwaliteit van strategisch opleiden. In 2014 en 2015 hebben ziekenhuizen strategische opleidingsplannen opgesteld en geïmplementeerd. Voor de meeste ziekenhuizen stond 2016 in het teken van het doorontwikkelen van de in 2015 ingezette stappen en verbeteringen in het strategisch opleidingsbeleid. Ziekenhuizen gaven in interviews 1 aan dat KiPZ hen in staat heeft gesteld te investeren in ziekenhuisbrede en zachtere leerinterventies die anders niet mogelijk waren geweest. De KiPZ heeft geleid tot meer afstemming en coördinatie op het gebied van strategisch opleiden tussen de verschillende actoren in de organisatie, vooral tussen de afdeling Opleiding en leidinggevenden en HR. De ziekenhuizen uit het onderzoek gaven aan dat, naast het opstellen van strategische opleidingsplannen, strategischer wordt gedacht en gehandeld als het gaat om opleiding en ontwikkeling. Verder zijn er ook stappen gezet op het gebied van inrichten van organisatie- en beleidsprocessen die strategisch opleiden ondersteunen. Ziekenhuizen gaven aan dat zij monitoring een aandachtspunt blijven vinden. Het effect van leerinterventies blijkt lastig inzichtelijk te maken. De KiPZ, oorspronkelijk gestart voor de periode , is verlengd tot en met Er zal deze periode meer aandacht worden besteed aan verankering van strategisch opleiden in de organisatie. Hierbij is ook de samenwerking tussen Opleiden en HR(M)/P&O van belang: door middel van het doorontwikkelen van strategisch HR-beleid kunnen het HR- en opleidingsbeleid beter op elkaar worden aangesloten. Daarnaast blijft het monitoren van strategisch opleidingsbeleid in brede zin (op inhoud, proces en financiën) van belang. 1 Bron: KiPZ-monitor Samen Leren, november Op basis van 101 opleidingsverslagen en 10 herziene strategische opleidingsplannen, feedbackgesprekken en 50 telefonische interviews. 118

119 119

120 4. Geleverde zorg in ziekenhuizen In 2017 steeg het aantal patiënten dat een algemeen ziekenhuis bezocht met 0,3% naar 8,28 miljoen. Dit is lager dan de verwachte stijging van het aantal patiënten door demografische ontwikkelingen waaronder bevolkingsgroei (+0,6%) en vergrijzing. Het aantal opgenomen patiënten daalde, het aantal poliklinisch behandelde patiënten steeg. In 2016 en 2017 nam het aantal patiënten in de hogere leeftijdscategorieën toe, met name als gevolg van de vergrijzing van de bevolking. Het aantal patiënten ouder dan 55 jaar groeide sterker dan gemiddeld en deze patiëntengroep zal naar verwachting blijven groeien. De complexiteit van de zorgvraag was bij deze groep patiënten gemiddeld hoger. Deze groep patiënten kent onder meer een langere gemiddelde opnameduur en een groter aantal betrokken specialismen. Hart- en vaatziekten vormden in 2015, 2016 en 2017 de diagnosegroep met het hoogste aantal opnamen: circa opnamen in In 2017 vonden de meeste ingrepen in het ziekenhuis plaats aan de huid en aan gebit en mond. Ingrepen aan botspierstelsel en oog staan op respectievelijk de derde en vierde plek. De meeste ziekenhuisopnamen in 2017 waren acuut. Het aantal acute opnamen lag in 2017 op een vergelijkbaar niveau als in Patiënten met een aandoening aan het ademhalingsstelsel lagen in 2017 gemiddeld het langst in het ziekenhuis (5,2 dagen). Veruit de meeste patiënten gingen na een ziekenhuisopname naar de eigen woonomgeving. Het aantal patiënten dat naar een ander type zorginstelling ging, nam toe van 6,5% in 2014 naar 7,6% in

121 De gemiddelde opnameduur bij uitstroom naar een ander type instelling dan een ziekenhuis was in de afgelopen vier jaar het langst: ruim 10 dagen. 99,8% van alle Nederlanders kon binnen 45 minuten op de spoedeisende hulp of acute verloskunde zijn. De wachttijden liepen in 2017 op. 61% van de patiënten kon in 2017 binnen vier weken terecht op de polikliniek, in 2016 was dit 69%. 121

122 4.1 Aantal patiënten In 2017 steeg het aantal patiënten dat een algemeen ziekenhuis bezocht met 0,3% naar 8,28 miljoen. Dit is lager dan de verwachte stijging van het aantal patiënten door demografische ontwikkelingen waaronder bevolkingsgroei (+0,6%) en vergrijzing 1. In 2017 werden 1,71 miljoen patiënten opgenomen in een algemeen ziekenhuis (klinische opname, langdurige observatie of dagopname). Dit is 3,3% minder dan in Het aantal patiënten dat alleen een poliklinisch bezoek of behandeling heeft gehad, nam juist toe met 1,3%. Daarnaast verrichtten ziekenhuizen in 2017 voor 2,0 miljoen patiënten alleen laboratorium- en/of pathologisch onderzoek (niet weergegeven). Figuur 4.1: Ontwikkeling van het aantal patiënten 2 in algemene ziekenhuizen in (miljoen) Bron: LBZ 1 De totale verwachte groei van het aantal patiënten door demografische ontwikkelingen waaronder bevolkingsgroei en vergrijzing was 0,9% in Dit is gebaseerd op de ontwikkeling van de bevolking per leeftijdscategorie en het aandeel inwoners in Nederland dat een algemeen ziekenhuis bezoekt per leeftijdscategorie (zie ook figuur 4.3). 2 Dit betreft het totaal van patiënten die een ziekenhuis hebben bezocht. Een patiënt die meermaals hetzelfde ziekenhuis bezoekt, is eenmaal meegerekend. Een patiënt die meerdere ziekenhuizen bezoekt, is eenmaal per ziekenhuis meegeteld. Cijfers zijn gebaseerd op respectievelijk 72, 71 en 67 algemene ziekenhuizen in 2015, 2016 en Ontbrekende cijfers zijn bijgeschat op basis van het gemiddelde van het voorafgaande en erop volgende jaar of met een groeipercentage van overige ziekenhuizen. 122

123 Het aantal patiënten in de hogere leeftijdscategorieën nam in de afgelopen twee jaar toe. Dit kan grotendeels worden verklaard door de demografische ontwikkelingen. In figuur 4.2 is de verandering in het aantal patiënten per leeftijdscategorie afgezet tegen het aantal inwoners van Nederland. Het aantal patiënten ouder dan 55 jaar steeg harder dan de gemiddelde groei van het totaal aantal patiënten (+0,77%). Het aantal patiënten jonger dan 15 jaar nam sterker af dan zou worden verwacht op basis van demografische ontwikkelingen. Naar verwachting neemt door demografische ontwikkelingen het aantal oudere patiënten dat een ziekenhuis bezoekt verder toe. De gestegen levensverwachting en het ouder worden van de babyboomgeneratie (nu jaar oud) zijn de belangrijkste oorzaken van deze ontwikkelingen. Figuur 4.2: Ontwikkeling aantal patiënten per leeftijdscategorie in 2017 t.o.v (% per jaar) Bron: LBZ 1, CBS 1 Op basis van 69 algemene ziekenhuizen in 2015 en 65 ziekenhuizen in 2017, de afname wordt verklaard door fusies. 123

124 Het aandeel van inwoners in Nederland dat een algemeen ziekenhuis bezoekt, varieert per leeftijdscategorie. Er is sprake van een piek bij de geboorte, een stijging vanaf 20 jaar en vervolgens een sterkere toename vanaf 40 jaar. Figuur 4.3: Aandeel inwoners in Nederland dat een algemeen ziekenhuis bezocht in 2017 Bron: LBZ 1, CBS Naarmate de leeftijd van de patiënt toeneemt, neemt ook het aantal betrokken specialismen toe. In 2017 werd gemiddeld 26,8% van de patiënten van 65 jaar of ouder gediagnosticeerd en/of behandeld door meerdere specialismen. Bij patiënten tot 65 jaar was dit gemiddeld 12,6%. Gemiddeld was een patiënt in 2017 onder behandeling bij 1,24 specialismen 2. Dit betreft klinische opnamen, langdurige observaties en dagopnamen. 1 Op basis van 66 algemene ziekenhuizen. 2 Er is sprake van een onderschatting van het aantal specialismen dat betrokken is, doordat gegevens ontbreken voor enkele specialismen. 124

125 Figuur 4.4: Aantal patiënten dat door één of meerdere specialismen werd gediagnosticeerd en/of behandeld in 2017 (%) Bron: LBZ, inclusief umc s Van alle patiënten in Nederland bezocht 16,5% 1 in 2017 meer dan één ziekenhuis. Figuur 4.5: Aantal patiënten dat in 2017 in meerdere instellingen werd gediagnosticeerd en/of behandeld Bron: LBZ, inclusief umc s 2 1 Er is sprake van een onderschatting van het aantal patiënten dat meerdere ziekenhuizen bezocht, doordat gegevens ontbreken voor enkele ziekenhuizen waarvan relatief veel patiënten meerdere ziekenhuizen bezoeken. 2 Op basis van klinische opnamen, langdurige observaties, dagopnamen, ambulante contacten en overige verrichtingen. 125

126 4.2 Voorkomen van aandoeningen Figuur 4.6 toont de aantallen klinische opnamen en langdurige observaties van patiënten per jaar voor algemene ziekenhuizen, gebundeld in diagnoseclusters. Diagnosen van hart- en vaatziekten vormden zowel in 2015, 2016 als 2017 veruit de grootste groep opnamen. In 2017 waren dit circa opnamen. Bij vrijwel alle diagnoseclusters daalde in 2017 het aantal klinische opnamen en langdurige observaties. Figuur 4.6: Aantal klinische opnamen en langdurige observaties per diagnosecluster 1 in algemene ziekenhuizen in Bron: LBZ 1 Op basis van Clinical Classification Software (CCS-)groepen. 126

127 4.3 Operaties Figuur 4.7 geeft een overzicht van het aantal operaties dat in 2017 is uitgevoerd in algemene ziekenhuizen. In 2017 vonden de meeste ingrepen in het ziekenhuis plaats aan de huid en aan gebit en mond. Ingrepen aan bot-spierstelsel en oog staan op respectievelijk de derde en vierde plek. Figuur 4.7: Aantal operaties per verrichtinggroep in 2017 Bron: LBZ 1 1 Afgerond op operaties. Overig betreft schildklier, varices, lever en pancreas, overige endocriene klieren en overige kunstverlossingen. 127

128 4.4 Opnamen en opnameduur In 2017 bedroeg het aantal klinische opnamen 1,39 miljoen; hiervan waren er 0,82 miljoen acuut en 0,58 miljoen niet-acuut. Het aantal acute opnamen daalde in 2017 ten opzichte 2016 en lag hiermee op een vergelijkbaar niveau als in Het aantal niet-acute opnamen daalde in 2017 voor het derde jaar op rij en is sinds 2014 gedaald met 12,7% 1. Figuur 4.8: Aantal acute en niet-acute klinische opnamen in algemene ziekenhuizen sinds 2014 Bron: LBZ In 2017 was de gemiddelde opnameduur voor klinische opnamen in algemene ziekenhuizen 4,17 dagen. Dit is vergelijkbaar met het niveau van de drie voorafgaande jaren (gemiddeld 4,15 dagen). 1 Tijdens deze periode zijn de registraties verbeterd, dit kan een rol spelen in de getoonde ontwikkeling. 128

129 Figuur 4.9: Gemiddelde opnameduur sinds 2014 (dagen) Bron: LBZ De gemiddelde opnameduur in 2017 varieerde per diagnosecluster van 2,4 dagen voor complicaties bij zwangerschap en levendgeborenen tot 5,2 dagen voor ziekten van het ademhalingsstelsel. De grootste stijgingen in opnameduur vonden plaats bij complicaties bij zwangerschap en levendgeborenen (+9%) en bij aandoeningen in de perinatale periode (+4%). De grootste afname deed zich voor bij ziekten van botten, spieren en bindweefsel (-4%). 129

130 Figuur 4.10: Gemiddelde opnameduur per diagnosecluster in (dagen) Bron: LBZ, diagnoseclusters met meer dan opnamen in

131 De gemiddelde opnameduur is relatief hoog bij de geboorte en neemt toe vanaf het twintigste levensjaar. Figuur 4.11: Gemiddelde opnameduur naar leeftijd in 2017 (dagen) Bron: LBZ, klinische opnamen 131

132 4.5 Uitstroom In 2017 ging 7,6% van de patiënten na een klinische opname of langdurige observatie vanuit een ziekenhuis naar een overige zorginstelling (een instelling anders dan een ander ziekenhuis). Onder overige zorginstellingen vallen instellingen voor revalidatie, instellingen voor verpleging/verzorging, psychiatrische ziekenhuizen en hospices. Dit was een stijging ten opzichte van 2014 (6,5%). In dezelfde periode steeg ook de uitstroom naar andere ziekenhuizen van 2,7% in 2014 naar 2,9% in Relatief minder patiënten gingen naar de eigen woonomgeving, een daling van 90,8% in 2014 naar 89,4% in Het type uitstroom is onder meer afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Jongere patiënten gingen na uitstroom uit het ziekenhuis relatief vaker naar de eigen woonomgeving dan oudere patiënten. Zie ook figuur Figuur 4.12: Aantal patiënten per type uitstroom sinds 2014 (%) Eigen woonomgeving 90,8% 90,6% 90,1% 89,4% -1,4% Ander ziekenhuis 2,7% 2,8% 2,8% 2,9% 0,3% Overige zorginstellingen 6,5% 6,7% 7,1% 7,6% 1,2% Bron: LBZ 132

133 Figuur 4.13: Uitstroom vanuit een algemeen ziekenhuis per leeftijdscategorie in 2017 Bron: LBZ De opnameduur bij klinische opnamen was in 2017 gemiddeld het langst bij patiënten die na opname in het ziekenhuis naar een andere zorginstelling gingen (een instelling anders dan een ander ziekenhuis): gemiddeld 10,5 dagen in Bij uitstroom naar een ander ziekenhuis was de opnameduur gemiddeld 5,3 dagen. Voor patiënten die na ziekenhuisopname naar de eigen woonomgeving terug gingen was in 2017 de opnameduur gemiddeld het kortst: gemiddeld 3,5 dagen. 133

134 Figuur 4.14: Gemiddelde opnameduur in een ziekenhuis met uitsplitsing naar bestemming in (dagen) Bron: LBZ 134

135 4.6 Bereikbaarheid SEH en acute verloskunde Uit een analyse van de bereikbaarheid van de spoedeisende hulp en acute verloskunde bleek dat net als het voorgaande jaar 99,8 procent van de inwoners binnen de norm van 45 minuten naar een spoedeisende hulpafdeling (SEH) of ziekenhuis met acute verloskunde kon worden vervoerd. 1 In april 2018 waren er 89 SEH s in Nederland. 86 hiervan waren 24 uur per dag en zeven dagen per week geopend (zie figuur 4.15). Drie SEH s waren overdag en s avonds geopend en s nachts gesloten. Ten opzichte van 2017 waren er in 2018 vijf SEH-locaties minder. Op 80 ziekenhuislocaties werd per april uur per dag, zeven dagen per week acute verloskunde aangeboden. Dat is één locatie minder dan in april In 2018 waren er 213 standplaatsen voor ambulances met 24/7-uurs paraatheid. Tussen april 2017 en april 2018 heeft het zorgaanbod van SEH s en ziekenhuizen met acute verloskunde zich geconcentreerd. Het aantal inwoners dat niet binnen 45 minuten naar een SEH of afdeling acute verloskunde kon worden gebracht, nam echter niet toe. Het aantal gevoelige ziekenhuizen 2 voor de basis spoedeisende hulp bleef gelijk; voor de acute verloskunde kwam er één gevoelige locatie bij. 1 RIVM Bereikbaarheidsanalyse SEH's en acute verloskunde 2018; Analyse gevoelige ziekenhuizen. 2 Met gevoelig wordt bedoeld dat eventuele sluiting van de SEH van het betreffende ziekenhuis tot gevolg heeft dat meer mensen niet meer binnen 45 minuten naar een SEH kunnen worden vervoerd in vergelijking met de situatie wanneer deze SEH open is. 135

136 Figuur 4.15: Bereikbaarheid van 86 SEH s met 24/7 openstelling per april

137 4.7 Wachttijden 61% van de patiënten kon in 2017 binnen vier weken terecht op de polikliniek, waarvan 31% binnen twee weken. Bij 80% van de patiënten kon de behandeling binnen zeven weken worden gestart, waarvan bij 29% binnen drie weken. Deze percentages zijn lager dan in 2016, zie figuur 4.16 en figuur De wachttijden worden sinds 1 januari 2016 anders geregistreerd dan in voorafgaande jaren, waardoor de cijfers over 2016 niet vergelijkbaar zijn met Figuur 4.16: Gemiddelde wachttijd polikliniek sinds 2014 (weken) Bron: Mediquest, * andere registratiemethodiek per 1 januari

138 Figuur 4.17: Gemiddelde wachttijd behandeling sinds 2014 (weken) Bron: Mediquest, * andere registratiemethodiek per 1 januari

139 4.8 NVZ Kwaliteitsvenster Het NVZ Kwaliteitsvenster geeft patiënten informatie over de kwaliteit en behandelresultaten per ziekenhuis. Het Kwaliteitsvenster is beschikbaar op de website Het bevat informatie over onder andere patiëntervaringen, werk van artsen, wachttijden, risicovolle operaties en sterfte. Het Kwaliteitsvenster is voor iedereen toegankelijk. Van elk ziekenhuis is er per aandoening informatie te vinden over onder andere het resultaat van operaties, complicaties en aantallen operaties. In het Kwaliteitsvenster zijn gegevens opgenomen die ook aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en Zorginstituut Nederland worden verstrekt. Daarnaast staan er cijfers in over medewerkerstevredenheid en patiënttevredenheidsonderzoeken. Alle cijfers worden afgezet tegen een landelijk gemiddelde en waar mogelijk vergeleken met het voorafgaande jaar. Per onderdeel krijgt de patiënt niet alleen cijfers te zien, maar ook informatie over de context van de kwaliteitsinformatie. Er zijn gegevens beschikbaar over dertig onderwerpen en behandelingen. 139

140 Figuur 4.18: NVZ Kwaliteitsvenster - algemene kwaliteit Bron: NVZ Kwaliteitsvenster Figuur: 4.19: NVZ Kwaliteitsvenster - behandelresultaten Bron: NVZ Kwaliteitsvenster 140

141 141

142 5. Financiën Algemene ziekenhuizen behandelden in 2017 een groter aantal patiënten met gemiddeld een hogere complexiteit. De totale omzet van de algemene ziekenhuizen bedroeg in ,7 miljard; een toename van 1,0% (inclusief prijsstijgingen en kosten voor dure geneesmiddelen). Het prijsindexcijfer voor lonen- en prijzen was 2,05% voor Het prijsindexcijfer geeft een indicatie van prijsstijgingen van materialen en stijgende loonkosten. Dit betekent een reële afname van de omzet in 2017, ondanks de stijging van het aantal patiënten en de toename van de gemiddelde zorgzwaarte. De ziekenhuizen hebben zich hiermee gehouden aan de financiële afspraken van het hoofdlijnenakkoord. Het resultaat (als percentage van de omzet) bleef in 2017 met 1,2% gelijk aan het niveau van 2016 en was beduidend lager dan in de periode (1,8-1,9%). De rentabiliteit bleef in 2017 met 3,4% gelijk aan het niveau in De solvabiliteit nam in 2017 toe naar 25,7%. Solvabiliteit is nodig om financiële tegenvallers op te kunnen vangen en om toekomstige investeringen te kunnen financieren. Het investeringsniveau van de ziekenhuizen is verder gedaald; investeringen in materiële vaste activa door algemene ziekenhuizen bedroegen 1,1 miljard in Dat is circa 350 miljoen minder dan in 2016 en betekent bijna een halvering ten opzichte van het bedrag in

143 5.1 Omzet Algemene ziekenhuizen behandelden in 2017 een groter aantal patiënten met gemiddeld een hogere complexiteit (zie hoofdstuk 4). De totale omzet van de algemene ziekenhuizen bedroeg 17,7 miljard in De omzet is in 2017 met 1,0% gestegen ten opzichte van 2016 (inclusief prijsstijgingen en stijging van de uitgaven aan dure geneesmiddelen) 2. Deze groei werd veroorzaakt door stijging van lonen en prijzen, subsidies en toename van het gebruik van dure geneesmiddelen. Het prijsindexcijfer voor lonen- en prijzen was 2,05% in Het prijsindexcijfer, gebaseerd op ramingen van het Centraal Planbureau (CPB), geeft een indicatie van prijsstijgingen van materialen en van stijgende loonkosten. Dit betekent een reële afname van de omzet in 2017, ondanks de stijging van het aantal patiënten en de toename van de gemiddelde zorgzwaarte. De ziekenhuizen hebben zich hiermee gehouden aan de financiële afspraken van het hoofdlijnenakkoord. 1 Cijfers zijn gebaseerd op de jaarrekeningen van 62 van de 66 algemene ziekenhuizen. Van vier ziekenhuizen ontbreken de cijfers over 2017, hiervoor is uitgegaan van de cijfers over 2016, verhoogd met 1% als veronderstelde groei. Zie ook de bijlage Toelichting op bronnen en analyses. 2 Cijfers zijn gebaseerd op de omzet van 62 van de 66 algemene ziekenhuizen en zijn niet gelijk aan de zorguitgaven van de gehele medisch-specialistische zorg zoals opgenomen in hoofdstuk

144 Figuur 5.1: Verdeling omzetgroei algemene ziekenhuizen in 2017 ( miljoen en % van totale omzet) 2 Bron: jaarrekeningen, BDO, LBZ, DHD-analyse 1, 2, 3, 4, 5 1 Dure geneesmiddelen: op basis van werkelijke prijzen, inclusief prijseffecten. 2 Volume DBC's: DBC-opbrengsten inclusief i) wettelijk budget voor aanvaardbare kosten en/of subsidies; ii) opbrengsten uit hoofde van te verrekenen transitiebedrag en garantieregeling; iii) honorarium opbrengsten medisch specialisten; iv) mutatie onderhanden werk; en exclusief verschillen in lonen en prijzen en exclusief dure geneesmiddelen. 3 Lonen en prijzen: exclusief prijsverandering dure geneesmiddelen. 4 Overig: omzet mutaties in overige bedrijfsopbrengsten, niet-gebudgetteerde zorgprestaties, correctie bekend budget voorgaande jaren en opleidingsfonds. 5 Alle in dit hoofdstuk getoonde cijfers zijn exclusief de cijfers van het Havenziekenhuis in 2016 en

145 Voor vergelijking met het hoofdlijnenakkoord wordt gekeken naar schadelastcijfers, deze kunnen afwijken van de omzetcijfers. In het Rapport Kostenontwikkeling Ziekenhuiszorg 2017 dat DHD eind 2018 uitbrengt, wordt de groei van de schadelast geanalyseerd op basis van productiecijfers en contractafspraken tussen ziekenhuizen en verzekeraars. In dit rapport worden cijfers opgenomen voor topklinische ziekenhuizen, (overige) algemene ziekenhuizen en umc s. De totale omzet is vanaf 2015 mede gestegen door de invoering van integrale tarieven in dat jaar. Vanaf 2015 worden de honoraria van de vrijgevestigde medische specialisten in de jaarrekeningen gerekend tot de omzet. De omzet is tevens gestegen door de overheveling van dure geneesmiddelen, met name vanaf 2012 en Figuur 5.2: Totale omzet algemene ziekenhuizen sinds 2011 ( miljard) Bron: jaarrekeningen, BDO, LBZ, DHD-analyse 1, * DigiMV en jaarrekeningen 1 Cijfers zijn gebaseerd op de jaarrekeningen van 62 van de 66 ziekenhuizen in Van vier ziekenhuizen ontbreken de cijfers over 2017, hiervoor is uitgegaan van de cijfers over 2016, verhoogd met 1% als veronderstelde groei. Zie ook de bijlage Toelichting op bronnen en analyses. 145

146 5.2 Kosten De kosten van de algemene ziekenhuizen namen in 2017 met 179 miljoen (1,0%) toe. Deze toename is vergelijkbaar met de stijging van de totale omzet. De totale kosten stegen in 2017 bij zowel de kleine, middelgrote als grote ziekenhuizen. De stijging van de totale kosten vanaf 2015 is mede een gevolg van de invoering van de integrale tarieven. De honoraria van vrijgevestigde medisch specialisten, die vanaf 2015 in de integrale tarieven vallen, bedroegen 1,9 miljard in 2015, 2,0 miljard in 2016 en 2,1 miljard in Figuur 5.3: Totale kosten algemene ziekenhuizen naar categorie ziekenhuis sinds 2011 ( miljard) 1 Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 2, * DigiMV en EJZ In de volgende twee paragrafen wordt een uitsplitsing gemaakt tussen personeelskosten en overige kosten. 1 Totale kosten inclusief financiële baten en lasten. 2 Cijfers zijn gebaseerd op de jaarrekeningen van 62 van de 66 ziekenhuizen. Van vier ziekenhuizen ontbreken de cijfers over 2017, hiervoor is uitgegaan van de cijfers over 2016, verhoogd met 1% als veronderstelde groei. De indeling in kleine, middelgrote en grote ziekenhuizen is gebaseerd op de omzet in 2017 en bestaat per groep uit 22 ziekenhuizen. De indeling is veranderd ten opzichte van het vorige brancherapport. Voor de periode is de indeling van het vorige brancherapport aangehouden. 146

147 Personeelskosten De personeelskosten namen in de afgelopen zeven jaar met gemiddeld 2,3% per jaar toe. In 2015 namen de personeelskosten relatief sterk toe, deels als gevolg van het uitblijven van de cao in De onderhandelingen over de cao waren in 2015 afgerond en geëffectueerd. Figuur 5.4: Totale personeelskosten algemene ziekenhuizen sinds 2011 ( miljard) Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 1, * EJZ en jaarrekeningen 1 Cijfers zijn gebaseerd op de jaarrekeningen van 62 van de 66 ziekenhuizen in Van vier ziekenhuizen ontbreken de cijfers over 2017, hiervoor is uitgegaan van de cijfers over 2016, verhoogd met 1% als veronderstelde groei. 147

148 Figuur 5.5 toont de verdeling van personeelskosten in Circa driekwart van de personeelskosten werd in 2017 aan lonen en salarissen besteed, 11% aan sociale lasten en 6% aan pensioenpremies. Overige personeelskosten betroffen onder meer personeel niet in loondienst (5%). Figuur 5.5: Aandeel personeelskosten algemene ziekenhuizen in 2017 (%) Personeel niet in Andere loondienst, 4,6% personeelskosten, 4,3% Pensioenpremies, 6,2% Sociale lasten, 10,8% Lonen en salarissen, 74,1% Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 1 1 Cijfers zijn gebaseerd op de jaarrekeningen van 62 van de 66 ziekenhuizen. 148

149 Overige kosten De overige kosten naast de personeelskosten en honoraria bedroegen 6,88 miljard in 2017; een stijging van 1,1% ten opzichte van Figuur 5.6: Overige kosten algemene ziekenhuizen sinds 2011 ( miljard) Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 1, * op basis van EJZ 1 Cijfers zijn gebaseerd op de jaarrekeningen van 62 van de 66 ziekenhuizen. Van vier ziekenhuizen ontbreken de cijfers over 2017, hiervoor is uitgegaan van de cijfers over 2016, verhoogd met 1% als veronderstelde groei. 149

150 De verdeling van de overige kosten was relatief stabiel ten opzichte van Het aandeel patiëntgebonden kosten bleef gelijk. Figuur 5.7: Uitsplitsing totale overige kosten algemene ziekenhuizen in 2017 Impairment, 0,1% Rente, 4,6% Afschrijvingen, 16,2% Huur en leasing, 1,2% Overige bedrijfskosten en dotaties, 0,6% Onderhoud en energie, 4,5% Algemene kosten, 13,8% Patiëntgebonden kosten, 52,5% Voeding en hotel, 6,4% Bron: Jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 1 1 Cijfers zijn gebaseerd op de jaarrekeningen van 62 van de 66 ziekenhuizen. Van vier ziekenhuizen ontbreken de cijfers over 2017, hiervoor is uitgegaan van de cijfers over 2016, verhoogd met 1% als veronderstelde groei. 150

151 5.3 Resultaat Het resultaat als percentage van de omzet was in 2017 gemiddeld 1,2%. Dit is gelijk aan het niveau van 2016 en lager dan het resultaat in de periode (1,8-1,9%). Het resultaat is tevens lager dan het niveau van minimaal 2,5% dat past bij een private, deels gereguleerde markt voor ziekenhuizen 1. Van de 62 algemene ziekenhuizen die hun jaarrekening hebben gepubliceerd, hadden er tien een negatief resultaat in Figuur 5.8: Resultaat algemene ziekenhuizen sinds 2010 (als % omzet) Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 2, * DigiMV en jaarrekeningen ** In 2013 was het resultaat hoger door de tijdelijke transitiegelden 1 Analyse SIRM in brancherapport algemene ziekenhuizen Cijfers zijn gebaseerd op de jaarrekeningen van 67 ziekenhuizen in 2015, 66 ziekenhuizen in 2016 en 62 ziekenhuizen in Van vier ziekenhuizen ontbreken de cijfers over 2017, hiervoor is uitgegaan van de cijfers over 2016, verhoogd met 1% als veronderstelde groei. 151

152 Het totale resultaat van de algemene ziekenhuizen bedroeg 220 miljoen in Dit is vrijwel gelijk aan het resultaat in Figuur 5.9: Resultaat algemene ziekenhuizen sinds 2011 ( miljoen) Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse, * DigiMV en jaarrekeningen 1, 2 1 Belastingen, saldo buitengewone baten en lasten, aandeel derden en resultaat deelneming zijn niet getoond in deze figuur. Deze posten bedroegen in totaal 3,2 miljoen in 2016 (negatief resultaat) en -7,2 miljoen in 2017 (positief resultaat). 2 Cijfers zijn gebaseerd op de jaarrekeningen van 62 van de 66 ziekenhuizen. Van vier ziekenhuizen ontbreken de cijfers over 2017, hiervoor is uitgegaan van de cijfers over 2016, verhoogd met 1% als veronderstelde groei. 152

153 Tien algemene ziekenhuizen hadden een negatief resultaat in Het betrof twee kleine, drie middelgrote en vijf grote ziekenhuizen. Van vier ziekenhuizen zijn de jaarcijfers nog niet bekend, omdat zij nog geen jaarrekening hebben gepubliceerd. Figuur 5.10: Resultaat per ziekenhuis in 2017 (als % omzet) Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 2, 3 1 Dit betreft tien van de 62 ziekenhuizen die hun jaarrekening hebben gepubliceerd; de vier ziekenhuizen die nog geen jaarrekening hebben gepubliceerd worden niet getoond in de figuur. 2 Op basis van 62 van de 66 algemene ziekenhuizen en acht umc s. 3 Het resultaat van één ziekenhuis was 16% van de omzet, dit resultaat was eenmalig hoger door vrijval van een schuld. 153

154 Figuur 5.11: Resultaat algemene ziekenhuizen in 2016 en 2017 (als % omzet) Bron: Jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 1 15% van de ziekenhuizen had in 2017 een negatief resultaat. Het percentage is vergelijkbaar met het niveau in Van vier ziekenhuizen zijn nog geen gegevens bekend. Het aantal algemene ziekenhuizen met een resultaat boven de 2,5% (als percentage van de omzet) is 23% in Dit percentage is vergelijkbaar met 2015 (23%) en 2016 (24%), maar is lager dan in de periode (tussen 28% en 52%). 1 Op basis van 62 van de 66 ziekenhuizen. 154

155 Figuur 5.12: Aantal algemene ziekenhuizen naar categorie sinds 2011 (% van aantal ziekenhuizen) Bron: jaarrekeningen, BDO, Skipr, DHD-analyse 1, * DigiMV en jaarrekeningen 1 Op basis van 66 ziekenhuizen in 2016, waarvan vier onbekend. 155

156 5.4 Balans Eigen vermogen Het totale eigen vermogen van de algemene ziekenhuizen nam in 2017 verder toe naar 4,05 miljard door de toevoeging van het resultaat (zie figuur 5.9 en figuur 5.13). De gemiddelde solvabiliteit is hierdoor verder gestegen (zie figuur 5.16) en daarmee is de financiële positie van de algemene ziekenhuizen verstevigd. Hoewel de gemiddelde solvabiliteit hiermee in 2017 boven het streefniveau van minimaal 20% van het balanstotaal ligt (zie figuur 5.16), waren er veertien ziekenhuizen met een solvabiliteit van minder dan 20% (zie figuur 5.18). Figuur 5.13: Eigen vermogen sinds 2011 ( miljard) Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 1, * DigiMV en jaarrekeningen 1 Cijfers zijn gebaseerd op de jaarrekeningen van 62 van de 66 ziekenhuizen. Van vier ziekenhuizen ontbreken de cijfers over 2017, hiervoor is uitgegaan van de cijfers over 2016, verhoogd met 1% als veronderstelde groei. 156

157 Rentabiliteit De rentabiliteit is het bedrijfsresultaat 1 als percentage van het totaal vermogen (totale activa of balanstotaal). De rentabiliteit was 3,4% in 2017 en is daarmee gelijk aan het niveau van Figuur 5.14: Rentabiliteit sinds 2011 (bedrijfsresultaat als % van totaal vermogen) Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 2, * DigiMV en jaarrekeningen 1 Het resultaat voor aftrek van financieel resultaat en buitengewone baten en lasten. 2 Op basis van 66 algemene ziekenhuizen in 2016 en 62 algemene ziekenhuizen in

158 De rentabiliteit kende een sterke spreiding. Twee grote ziekenhuizen, één middelgroot en één klein ziekenhuis hadden in 2017 een negatief bedrijfsresultaat en daarmee een negatieve rentabiliteit. Figuur 5.15: Rentabiliteit ziekenhuizen in 2017 (bedrijfsresultaat als % van totaal vermogen) Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 1, 2 1 Op basis van 62 van de 66 algemene ziekenhuizen en acht umc s. 2 De rentabiliteit van één ziekenhuis was 24% van de omzet, dit was eenmalig hoger door vrijval van een schuld. 158

159 Solvabiliteit en weerstandsvermogen De solvabiliteit wordt berekend door het eigen vermogen te delen door het totaal vermogen. Solvabiliteit is nodig om financiële tegenvallers op te kunnen vangen en om toekomstige investeringen te kunnen financieren. De gemiddelde solvabiliteit van de algemene ziekenhuizen nam in 2017 verder toe naar 25,7%. Figuur 5.16: Solvabiliteit sinds 2011 (eigen vermogen/totaal vermogen) Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 1, * DigiMV en jaarrekeningen 1 Op basis van 66 algemene ziekenhuizen in 2016 en 62 algemene ziekenhuizen in

160 Het weerstandsvermogen is het eigen vermogen gedeeld door de omzet. De streefnorm die momenteel door de financiële sector en het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) wordt gehanteerd, is een weerstandsvermogen van 20-25%. Het gemiddelde weerstandsvermogen bedroeg 23,1% aan het eind van 2017; een stijging ten opzichte van Een verklaring voor de daling van het weerstandsvermogen in 2015 is dat vanaf dat jaar de honoraria van medisch specialisten tot de omzet worden gerekend. Figuur 5.17: Weerstandsvermogen sinds 2011 (eigen vermogen/totale omzet) Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 1, * DigiMV en jaarrekeningen 1 Op basis van 62 van de 66 algemene ziekenhuizen. 160

161 Aan het eind van 2017 hadden 48 algemene ziekenhuizen een solvabiliteit van meer dan 20%. Veertien ziekenhuizen hadden een solvabiliteit van minder dan 20%. Figuur 5.18: Solvabiliteit per ziekenhuis in 2017 (eigen vermogen/totaal vermogen) Bron: jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 1 1 Op basis van 62 van de 66 algemene ziekenhuizen en acht umc s. 161

162 Investeringen Investeringen in materiële vaste activa door algemene ziekenhuizen bedroegen 1,1 miljard in 2017, circa 350 miljoen minder dan in Hiermee zette de dalende trend sinds 2010 verder voort. Het investeringsniveau is in 2017 bijna gehalveerd ten opzichte van het investeringsniveau in Bij de categorale ziekenhuizen schommelden de investeringen tussen 2010 en 2016 rond de 100 miljoen per jaar. Figuur 5.19: Investeringen algemene ziekenhuizen sinds 2010 ( miljard) Bron: CBS, * 2016 voorlopige cijfers, ** 2017 jaarrekeningen, BDO, DHD-analyse 1 1 Cijfers uit jaarrekeningen van 66 algemene ziekenhuizen, waarvan zes op basis van jaarrekeningen

163 Toelichting op bronnen en analyses In dit rapport zijn de meest recente gegevens gebruikt uit onder andere de volgende bronnen: Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ), CBS, OECD, Vernet, jaarrekeningen en BDO. Dit betreft met name gegevens over Wanneer deze niet beschikbaar zijn of wanneer vergelijkingen worden gemaakt, dan betreft dit ook gegevens uit eerdere jaren. Voor internationale vergelijkingen zijn landen geselecteerd binnen de Europese Unie en de European Free Trade Association (EFTA) en ook Australië, Canada en de Verenigde Staten zijn meegenomen. Spanje, Italië en Ierland zijn niet opgenomen in de analyses. Verder zijn alleen landen met een bbp van meer dan per inwoner en met meer dan 2 miljoen inwoners opgenomen in de analyses. De in hoofdstuk 5 opgenomen financiële gegevens zijn ontleend aan de door BDO Accountants geregistreerde gegevens ten behoeve van het BDO Benchmarkonderzoek Ziekenhuizen. Bij het registreren van de gegevens zijn de uitgangspunten gehanteerd die gelden voor dat jaarlijkse benchmarkonderzoek. Er kunnen verschillen zijn tussen gegevens uit dit brancherapport en de vorige editie. Dit is deels te verklaren doordat voorlopige historische informatie inmiddels is gewijzigd en deels doordat gebruikgemaakt is van andere methoden en/of bronnen. 163