MASTER THESIS. Een n review,, een implementatie verslag en een en explorerend onderzoek over de transfers opstaan en verplaatsen naar n

1 MASTER THESIS H U HOGESCHOOL HOOL UTRECHTT MASTER THESIS S Een n review,, een implementatie verslag en een en explorerend onderzoek over de transfers opstaan en verplaatsen naar n een n andere stoel bij j CVA patiënten in n de revalidatiefase ase Naam: : Sandra Groenendijk k Prent Opleiding: Master Fysiotherapie in de Geriatrie Studentnummer: 1232800 Datum: 16 Juni 2014 Tutor: Carla Agasi Idenburg Opdrachtgever: Advies en Behandelcentrum, stichting ZNWV, Mellenie Bruining Advies- en behandelcentrum Stichting Zorggroep Noordwest-Veluwe

2 MASTER THESIS

3 MASTER THESIS Inhoud Toets onderdeel 3.1 Literatuur review...5 Samenvatting...6 Inleiding:...6 Methode:...7 Resultaten...8 Discussie:... 12 Literatuurlijst... 14 Bijlage Beoordeling geïncludeerde studies... 17 Toetsonderdeel 3.2 Implementatieverslag... 19 Inleiding:... 20 Aanleiding:... 20 Rationale:... 20 Doelstellingen:... 21 Methode:... 21 Context analyse:... 21 Discrepantie Analyse:... 22 Implementatieplan:... 23 Beschrijving zorginnovatie:... 23 Implementatie strategieën:... 23 Indicatoren:... 24 Resultaten:... 25 Indicator 1 (structuur:)... 25 Indicator 2 (structuur):... 25 Indicator 3 (structuur):... 26 Indicator 4 (structuur):... 26 Indicator 5 (proces):... 27 Indicator 6 (proces):... 28 Indicator 7 (proces):... 29 Bijstelling Product:... 30 Overzicht resultaten:... 30 Overige resultaten:... 30 Discussie:... 31 Conclusie:... 32 Literatuurlijst:... 33

4 MASTER THESIS Bijlage 1... 34 Bijlage 2... 35 Bijlage 3... 36 Bijlage 4... 37 Toetsonderdeel 3.3 Zorgevaluatie... 39 Inleiding en Methode Zorg Evaluatie Project... 40 Inleiding:... 40 Methode:... 40 Literatuurlijst:... 42 Onderzoeksposter... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

5 MASTER THESIS Toets onderdeel 3.1 Literatuur review

6 MASTER THESIS Oefentherapie ter verbetering van de transfers opstaan en verplaatsen naar een andere stoel bij CVA patie nten in de revalidatiefase: Een Systematisch Review Sandra Groenendijk Prent 1,2, Tutor: Carla Agasi Idenburg 1. Fysiotherapeut, Zorggroep Noordwest Veluwe, Locatie Klimop, Afdeling voor Geriatrische Revalidatie 2. Student Master Geriatrie Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht Samenvatting Inleiding: Een CVA heeft grote gevolgen op de mate van zelfstandigheid bij ouderen. Het zelfstandig kunnen uitvoeren van transfers is een belangrijke determinant voor CVA patiënten om weer zelfstandig te kunnen functioneren in het dagelijks leven. Dit onderzoek richt zich op specifieke training gericht op het herstel van de activiteit zelfstandig opstaan en verplaatsen naar een andere stoel. Methode: Er is literatuur gezocht in Pubmed, Cinahl en PEDro. Inclusiecriteria waren: CVA < 6 maanden bij ouderen boven de 50 jaar zonder complexe comorbiditeit. De uitkomstmaat moest gericht zijn op transfers. Daarbij moest de interventie gemakkelijk zijn in te passen in de praktijk, zonder dure investeringen. Methodologische kwaliteit werd beoordeeld met de PEDro. Resultaten: Uit een totaal van 183 studies zijn 9 gecontroleerde studies geïncludeerd, welke interventies hebben onderzocht ter verbetering van het opstaan en transfers waaronder het verplaatsten naar een andere stoel. In alle gevonden studies gingen interventie en controlegroepen vooruit. Extra romptraining of extra functionele training van het zit tot stand komen, naast reguliere oefentherapie, gaven de meeste significante verschillen ten opzichte van het zelfstandig opstaan. Discussie: De onderzoekspopulaties waren klein. De uitkomsten zijn vooral beschreven in significante verschillen met weinig uitspraken over klinische relevantie. Er is geen specifieke uitspraak gedaan over het verplaatsen naar een andere stoel, dit onderdeel was opgenomen in een algemeen meetinstrument. Conclusie: Drie tot vijf keer per week, gedurende dertig minuten extra trainen van rompfunctie of het trainen van zit tot stand, kunnen bijdragen aan het sneller zelfstandig worden van het opstaan. Over welke oefentherapie specifiek werkt voor het verplaatsten naar een andere stoel kan geen uitspraak gedaan worden. Inleiding: Naar schatting leven er in Nederland ruim 240.000 mensen met de gevolgen van een Cerebro Vasculair Accident (CVA). Jaarlijks komen hier ongeveer 40.000 nieuwe gevallen bij. 1,2,3 Het is een veel voorkomend ziektebeeld onder 65 plussers en staat op de derde plaats als sterfte oorzaak in Nederland. 2 De zorgkosten voor deze patiëntengroep bedragen meer dan 1,5 miljard euro per jaar voor verzorging en verpleging. Hiermee behoort een CVA op de 2 e plaats van duurste ziektes in Nederland. 2 Restverschijnselen van een CVA hebben vaak directe invloed op de activiteiten van het dagelijks leven (ADL). 4 Om deze te beperken wordt vroegtijdige start van mobilisatie in de revalidatie fase sterk aanbevolen. 1,5,6 Mobilisatie houdt in dat CVA patiënten de activiteiten van het dagelijks leven oefenen die zij belangrijk vinden. 2,7 Dit oefenen is onder andere gericht op het herstellen van motorische vaardigheden, en het daadwerkelijk weer (aangepast) kunnen uitvoeren van belangrijke activiteiten die bijdragen aan de participatie. 7 Belangrijk is dat dit buiten de grenzen van het bed gebeurt. 1,6,8 Het zelfstandig kunnen uitvoeren van ADL taken draagt bij aan het overleven en wordt beschreven als: die taken die wij allen dagelijks ondernemen om onszelf te kunnen onderhouden, zoals eten, aankleden, de toiletgang, uiterlijke verzorging, verplaatsen en lopen. 9,10 De mate van ADL zelfstandigheid bepaald in hoeverre de CVA patiënt zelfstandig in zijn eigen woonomgeving kan functioneren. 4,11 Ook blijkt er een sterke relatie tussen mate van ADL zelfstandigheid en de kwaliteit van leven. 7,12,13 Zelfstandig transfers kunnen uitvoeren, oftewel verplaatsen, is een belangrijke determinant voor de uitvoering van de ADL taken. 9,14 Training van transfers is één van de eerste punten waarmee gestart wordt in

7 MASTER THESIS de revalidatiefase. 14,15 Met deze gegevens lijkt het, voor een snelle terugkeer naar ADL zelfstandigheid, van groot belang dat de transfers zelfstandig uitgevoerd kunnen worden. Over welke oefentherapie het meest efficiënt kan zijn voor het herstel van een zelfstandige uitvoering van transfers, is nog weinig bekend. Bohannon heeft aangegeven dat spierkracht in de onderste extremiteit en sta balans belangrijke functies zijn voor het zelfstandig kunnen verplaatsen. 16,17 Het is onduidelijk of het trainen van deze specifieke functies daadwerkelijk het meest efficiënt zijn voor herstel van zelfstandigheid bij de uitvoering van transfers. Daarnaast is het onduidelijk of er naast de genoemde functies van Bohannon ook andere functies te trainen zijn welke efficiënt kunnen bijdragen aan het herstel van deze activiteit. Het doel van dit onderzoek zal zijn, een beeld te vormen over de meest efficiënte oefeninterventies die het herstel voor het zelfstandig kunnen verplaatsen bevorderen. Het onderzoek richt zich op transfers opstaan en verplaatsen naar een ander stoel. Deze ondersteunen functionele activiteiten zoals verplaatsten, lopen en een zelfstandige toiletgang. 7,9 Op de volgende vraag zal getracht worden een antwoord te vinden: Welke oefen interventies zijn het meest efficiënt bij het herstel naar zelfstandig opstaan en verplaatsen naar een andere stoel bij CVA patiënten in de revalidatiefase? Methode: Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is een literatuuronderzoek gedaan. Zoekstrategie: Het onderzoek richtte zich op interventie studies. De voorkeur werd gegeven aan gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT s), systematische reviews en meta analyses, vanwege de hoge mate van bewijskracht. 18 Bij onvoldoende resultaten werd ook gekeken naar klinische gecontroleerde studies (CCT s) waarbij gelet werd op de vergelijkbaarheid van de groepen. 19 Er werd door 1 onderzoeker gezocht naar Engelstalige publicaties vanaf 2002 tot heden in de volgende databases: Pubmed, Cinahl en Pedro. In Cinahl en Pubmed zijn de volgende zoektermen gebruikt: {Stroke OR Cerebro Vasculair Accident OR CVA} AND {Training OR Exercise OR physical therapy OR physiotherapy} AND {Transfer OR Functional OR sit to stand OR standing OR bed to chair OR chair tot chair} AND {Subacute OR rehabilitation} NOT {Chronic}. Deze zoekstring gaf op PEDro geen resultaten. Hiervoor werd een andere zoekstring opgesteld. Er werd gevarieerd gezocht met de volgende zoekwoorden: Stroke, Training, Exercise, Transfer, Sit to stand, Bed to chair, Chair to chair, Subacute, Rehabilitation Selectiecriteria: Tijdens de eerste screening van literatuur werd de titel beoordeeld. Indien hierin twee of meer zoektermen, of synoniemen hiervan, voorkwamen vond verdere beoordeling op abstract plaats. In het abstract moest beschreven staan dat het een interventie betrof gericht op transfers als uitkomstmaat. De geselecteerde studies werden daarna full tekst beoordeeld op aanwezigheid van de volgende criteria: Inclusiecriteria: Toepasbaar in beroepspraktijk, zonder dure investeringen. De onderzochte populatie moest ouder zijn dan 50 jaar. CVA post onset < 6 maanden. Afwezigheid van gecompliceerde comorbiditeiten bij de onderzochte populaties, welke het eindresultaat kon beïnvloeden. Systematic Reviews met interventiestudies moesten allen gericht zijn op de revalidatiefase. Full tekst verkrijgbaar bij de Hogeschool Utrecht

8 MASTER THESIS Kwaliteitsbeoordeling: De geselecteerde artikelen zijn onderzocht op methodologische kwaliteit door dezelfde onderzoeker. Hiervoor werd de PEDro schaal gebruikt. Deze is specifiek ontwikkeld voor het beoordelen van RCT s binnen de fysiotherapie. Er wordt op 10 items beoordeeld met betrekking tot de interne en/of statistische validiteit. 15 De totaalscore kan opgeteld worden. Over de PEDro gehanteerde afkapwaardes is het volgende bekend. Een score van 6 10 wordt gezien als goed, 4 5 als redelijk en lager dan 4 als slecht. 20,21 Deze afkapwaardes werden ook gehanteerd bij het beoordelen van de geïncludeerde artikelen. Uit het literatuuronderzoek zijn geen systematische reviews en meta analyses voortgekomen. De beoordeling van deze designs wordt daarom niet verder beschreven. Resultaten In totaal zijn er 352 studies gevonden. Na het verwijderen van duplicaten bleven er 183 over. Hiervan bleken 64 titels niet relevant. Van de 119 gescreende abstracts zijn 49 artikelen full tekst beoordeeld aan de hand van de gestelde criteria. De voornaamste reden van exclusie was dat de populatie toch (deels) chronisch bleek te zijn. Zodoende zijn ook alle systematische reviews afgevallen. Bij een aantal artikelen ontbrak bij de functionele uitkomstmaat het domein transfers. De procedure van het selecteren van de artikelen is beschreven in figuur 1. Na de full tekst beoordeling leken negen RCT s geschikt voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag. Zes van deze studies scoren een goede beoordeling op methodologische kwaliteit, drie scoren redelijk. Deze studies zijn samengevat in een data extractie tabel (tabel 1). De beoordeling van de studies is opgenomen in de bijlage. 64 Artikelen zijn geëxcludeerd, na beoordeling titel op zoektermen en synoniemen hiervan 183 Artikelen gevonden met de zoektermen na verwijderen duplicaten. 119 Artikelen zijn gescreend op abstract 49 Artikelen zijn full tekst gelezen en beoordeeld Totaal zijn er 9 artikelen geïncludeerd voor het review, review 70 Artikelen zijn geëxcludeerd, na beoordeling abstract op: Ontbreken van transfers in de uitkomstmaat Dure investeringen met biofeedback en elektrostimulatie 40 Artikelen zijn geëxcludeerd op: (deels) chronische populatie, waaronder alle Systematic reviews. Ontbreken van transfers in de uitkomstmaat 6 artikelen met een goede beoordeling Figuur 1 Flow chart van de literatuur. 3 artikelen met een redelijke beoordeling 0 artikelen met een slechte beoordeling Studie karakteristieken: Binnen de gevonden studies varieerde de leeftijd van 61, 5 22 tot 75,2 jaar. 23 De gemiddelde aanvang van het onderzoek gebeurde 17,9 23 tot 45,5 24 dagen na het CVA. De duur van de interventie periode varieerde van 2 23,25,26 tot 8 weken 22. Vier van de negen RCT s hebben een follow up beschreven variërend van 8 weken tot 6 maanden. 23,26,27,28 De onderzochte populaties varieerde van 12 26 tot 133 deelnemers. 27

9 MASTER THESIS De behandelfrequentie varieerde van 3 tot 5 keer per week gedurende 30 90 minuten per dag voor de reguliere en de extra interventie (indien gegeven). 22,23,24,26,27,29 Negen RCT s hebben interventies onderzocht ter verbetering van zelfstandig opstaan in de subacute fase na een CVA. Drie RCT s hebben gemeten met een meetinstrument ter beoordeling van transfers, waaronder het verplaatsen naar een andere stoel. 22,23,27 Twee studies hebben specifiek gekeken naar het effect van spierkrachttraining. 27,29 Twee studies hebben het effect onderzocht van extra functionele training van zit tot stand. 24,25 Drie studies hebben romptraining gebruikt als interventie ter verbetering van de transfers. 22,26,30 Één studie onderzocht of extra training van stabalans effect had. 23 Één studie onderzocht het effect van een gecombineerde training van zit en stabalans.28 Interventies ter verbetering van het opstaan en verplaatsen naar een andere stoel: De studie van Moreland et.al. heeft gekeken naar het effect van progressieve weerstandtraining ten opzichte van reguliere spierkrachttraining. 27. Beide onderzoeksgroepen kregen dezelfde behandeling, gericht op het trainen van spiergroepen van de onderste extremiteit. De experimentele groep droeg extra gewicht tijdens de behandeling. De transfers zijn gemeten met het onderdeel Gross Motor Function van de Chedoke McMaster Stroke Assessement (CMSA). Van de 10 onderdelen, zijn er drie gericht op het opstaan en verplaatsen naar een andere stoel. 31 Beide groepen lieten een significante vooruitgang zien op de CMSA. Er waren geen onderlinge significante verschillen. Uit de follow up van 6 maanden bleek wel een significant verschil op de CMSA in het voordeel van de experimentele groep. 27 De studie van Bale et.al. heeft ook het effect van spierkracht training op fysiek functioneren onderzocht, waaronder het zelfstandig kunnen opstaan, gemeten met een onderdeel van de Motor Assesment Scale (MAS). Hij vergeleek functionele spierkrachttraining, waarbij alledaagse handelingen werden geoefend, met reguliere fysiotherapie gegeven volgens het Bobath concept. Beide groepen lieten een vooruitgang zien op de MAS, onderling waren er geen significante verschillen. 29 In de studies van Barreca et.al. en Britton et.al. werd onderzocht of extra zit tot stand training naast de reguliere training, meerwaarde had ten opzichte van alleen reguliere training. 24,25 Reguliere fysiotherapie bestond, indien beschreven, uit balans en spierkrachttraining. 24 In beide studies werd de extra interventie in de experimentele groep in groepsverband gegeven door fysiotherapie assistenten en gespecialiseerde verpleegkundigen, onder begeleiding van een fysiotherapeut. Meting vond plaats door observaties van een aantal deelhandelingen van opstaan 25 en het wel/ niet kunnen opstaan vanuit een lage stoel (40 cm) zonder gebruik van de handen. 24 Beide studies lieten grote significante verschillen zien, in de uitvoering van het zit tot stand komen in het voordeel van de experimentele groep. 24,25 Bij één studie was dit effect al na twee weken trainen. 25 Patiënten met extra training van het opstaan lieten een snellere uitvoeringstijd zien, hadden een betere gewichtsverdeling tussen de aangedane en de niet aangedane zijde en hadden een veiligere uitvoering met minder valincidenten tijdens het opstaan. 24,25 Eén studie deed ook een cliënt tevredenheidsonderzoek, waaruit bleek dat patiënten ook zelf aangaven vooruit te zijn gegaan. 24 Drie artikelen onderzochten het effect van training van rompmusculatuur op verschillende functionele uitkomst maten, waaronder transfers. 22,26,30 Alle onderzoeksgroepen kregen reguliere fysiotherapie, welke niet of summier werd beschreven. De experimentele groep van Saeys et.al. kreeg spierkracht en coördinatie training van de romp, waarbij de transfers werden gemeten met de Rivermead Motor Assessment Battery (RMAB) Gross Function Tool. 32 Bij de onderzoeken van Dean et.al. en Pollock et.al. bestond de experimentele interventie uit functionele training in zit. De interventie van Dean et.al. was dynamisch met veel reiken. Bij het onderzoek van Pollock et.al. werden de oefeningen aan tafel gegeven. Bij beide studies werd het opstaan gemeten door middel van een verticaal kracht platform welke de gewichtsverdeling vaststelde tijdens het opstaan. De resultaten van Saeys et.al. en Dean et.al. lieten significante verbeteringen zien in de experimentele groepen op de meetinstrumenten. 22,26 Dean deed na 6 maanden een follow up. Het significante verschil bleef gehandhaafd. 26 Pollock et.al. vond geen effect. 30

10 MASTER THESIS Auteur/ Jaartal Populatie Gem leeftijd Gemiddelde duur na CVA Moreland 2003 N = 133 70,5 jaar 37,5 dagen Saeys et al. 2012 N = 33 61,5 jaar 35,4 dagen Dean et al. 2007 N=12 65,3 jaar 29 dagen Howe et al. 2005 N = 35 71,1 jaar 24,8 dagen Bale 2008 N= 18 62,9 jaar 40,7 dagen Duur van het onderzoek 4 weken Follow up 6 maanden Experimentele Interventie Controle interventie Meet instrument Reguliere fysiotherapie gegeven volgens de trainingsprincipes voor spierkracht training met toevoeging van extra gewicht rondom het middel en aan de onderste extremiteit. 9 afzonderlijke oefeningen in stand en zit gericht op de diverse spiergroepen van de onderste extremiteit. Extra gewicht startte op 2,25 KG. Alle 9 oefeningen in 2 sets met 10 herhalingen 3 x per week 30 min. 8 weken Reguliere fysiotherapie 5 x per week 30 minuten, met 2 uur extra per week gerichte balans en spierkrachttraining van de rompmusculatuur 2 weken Follow up 6 maanden 4 weken Follow up 8 weken Reguliere fysiotherapie aangevuld met een taak gerelateerd trainingsprogramma ter verbetering van zit balans, 5 x per week 30 min Reguliere fysiotherapie, aangevuld met oefeningen ter verbetering van het verplaatsen van gewicht in zit en stand voor zit en stabalans gedurende 6 uur extra verdeeld over 4 weken. 4 weken Functionele spierkracht training, waarbij ADL activiteiten zijn getraind zoals opstaan, lopen, traplopen, waarbij 3 dagen de onderste extremiteit werd Dezelfde interventie als de experimentele groep, maar dan zonder het extra gewicht. 3 x per week 30 min. Reguliere fysiotherapie 5 x per week 30 minuten, met 2 uur extra per week passieve mobilisatie en transcutane elektrische stimulatie van de hemiplegische schouder Reguliere fysiotherapie, aangevuld met placebo behandeling voor de zitbalans, 5 x per week 30 min Reguliere fysiotherapie Reguliere training volgens het Bobath concept, gedurende 5 dagen per week, 50 min. CMSA, Gross Motor Function Index (deze meet alle transfers vanaf het bed naar de rolstoel) Trunk impairment scale, Rivermead Motor Assesment, onderdeel Leg en Trunk en Gross Function Subscale Vertical peak force op aangedane been tijdens het opstaan Voetplaat met meting voor gewicht verplaatsen, Instrument voor meten tijdsduur zit stand Gewichtsname op aangedane zijde Onderdelen van de Motor Assessment Scale (MAS) gericht Uitkomst De extra weerstand heeft geen meerwaarde voor het eindresultaat. Beide groepen toonden significante verbeteringen op de meetinstrumenten. Er waren geen significante noch klinisch relevante verschillen, tussen beide groepen. Na 6 maanden follow up was er wel een significant verschil van p=0.02 voor de experimentele groep Extra romp training heeft een gunstig effect op de romp functie na een CVA en heeft een significant effect op stabalans en functie onderste extremiteit, waaronder het opstaan en verplaatsen naar een andere stoel. Training van de zitbalans geeft significante verschillen bij gewichtsname op het aangedane been tijdens het opstaan, na twee weken en ook nog bij de follow up na 6 maanden ten opzichte van de controlegroep Geen significante verschillen tussen beide groepen. Beide gaan vooruit. Alleen de interventie groep liet een significante afname zie van de tijdsduur zit stand De gewichtsname op het aangedane been was significant toegenomen in de interventie groep. Het opstaan en staan volgens de MAS, lieten beide score Goed Goed Goed Goed Goed

11 MASTER THESIS Allison et al. 2007 N = 17 75,2 jaar 17,9 dagen Pollock et al. 2002 Barreca et al. 2004 Britton et al. 2008 N = 28 70,6 jaar < 42 dagen (niet specifiek beschreven) N = 48 68,5 jaar 45,5 dagen N = 18 65,7 jaar 30,5 dagen 2 weken, Follow up 12 weken Tabel 1Data extractie tabel, RCT= Randomized control Trial, getraind en twee dagen de bovenste extremiteit, gedurende 50 min. Reguliere fysiotherapie 5 x per week gedurende 45 min. Met een extra sessie van 45 minuten stand oefeningen gedurende 5 dagen per week. Deze oefeningen waren gebaseerd op functioneel niveau volgens de ADL activiteiten, zoals opstaan verplaatsen, handhaven van staande posities 4 weken Reguliere fysiotherapie volgens Bobath concept, behandelfrequentie niet beschreven. Aangevuld met 5 dagen per week (aantal minuten niet beschreven) onafhankelijk oefenen in het verplaatsen van voorwerpen,zowel in zit als stand ter verbetering van stabalans. 5 weken Reguliere fysiotherapie, bestaande uit spierkracht, balans en functionele training, van 3 x per week 45 min, aangevuld met extra zit stand training 3 x per week 45 min. In deze tijd moesten er 3 sets van 5 x opstaan worden uitgevoerd. 2 weken Regulier revalidatie programma (behandel frequentie en inhoud onbekend) aangevuld met 5 x per week 30 min opstaan oefeningen. Geen specifieke sets beschreven. De patiënt moest zo vaak als mogelijk opstaan binnen 30 minuten. Reguliere fysiotherapie 5 x per week gedurende 45 min. Reguliere fysiotherapie volgens Bobath concept, behandelfrequentie niet beschreven. Reguliere fysiotherapie van 3 x per week 45 min, aangevuld met 3 x per week 45 minuten activiteiten therapie. Regulier revalidatie programma (behandel frequentie onbekend) aangevuld met 5 x per week 30 minuten arm hand training. op het opstaan Rivermead Motor Assessment, voor meting transfers, BBS voor handhaving balans Verical Force platform om symmetrie tussen links en rechts te meten en balans te meten tijdens het opstaan. Mogelijkheid tot opstaan vanaf 16 inch/ 40 cm hoogte Meting op patiënt tevredenheid niveau Tijdsduur zit stand, gewichtsverdeling tussen aangedane/ niet aangedane zijde, aantal pogingen om tot stand te komen, aantal x opstaan in 1 minuut. groepen vooruitgang zien met een lichte voorsprong voor de interventiegroep. Dit verschil was echter niet significant. Beide groepen zijn significant vooruit gegaan op de meetinstrumenten, met een lichte meerderheid bij de interventie groep. Het verschil tussen de interventie en de controle groep was echter niet significant, behalve op de BBS, maar niet op de Rivermead Motor Assessment. Geen significant verschillen in een zelfstandige uitvoering. Beide groep gingen vooruit. De interventie groep laat een groot significant verschil zien in de prestatie om zelfstandig te kunnen opstaan vanaf 16 inch. Patiënten in de interventie groep zijn significant meer tevreden over hun uitvoering van het tot stand komen, ook vinden zij dat zij zich beter zelfstandig kunnen verplaatsen, dan de controlegroep Significante verschillen werden aangetoond in tijdsduur zit stand, gewichtsverdeling en het aantal x staan in 1 minuut in het voordeel van de interventie groep. Goed Redelijk Redelijk Redelijk

12 MASTER THESIS Allison et.al deed onderzoek naar het effect van extra training van statische balans in stand naast reguliere behandeling (niet nader beschreven) op functionele mogelijkheden na een CVA. 23 Hiervoor werd de Gross Function Tool Section van de RMAB gebruikt ter beoordeling van transfers, waaronder het opstaan en verplaatsen naar een andere stoel. 32 Beide groepen gingen significant vooruit op de RMAB. Er waren kleine verschillen gevonden in het voordeel van de experimentele groep, echter niet significant. 23 In de studie van Howe werd training van zit en stabalans gecombineerd om het effect te meten op de uitvoering van het opstaan. Er werd gemeten middels tijdsduur. Na 4 weken was de tijdsduur van het opstaan significant afgenomen in het voordeel van de experimentele groep. Bij de follow up na 8 weken was dit effect verdwenen. 28 Discussie: Bij alle geïncludeerde studies werden significante verbeteringen gevonden in zowel de experimentele als de controlegroep. Slechts enkele beschreven een interventie welke effectiever leek ten opzichte van de reguliere interventies uit de controlegroepen. 26,24,25,28 Extra zit tot stand trainen, naast de reguliere fysiotherapie, lijkt het meest effectief voor het herstel van zelfstandig opstaan. 24,25 Ook lijkt extra trainen van rompmusculatuur efficiënt bij dit herstel. 25,28 Spierkrachttraining op functioneel niveau kan verbetering geven, maar het toevoegen van extra weerstand binnen deze training, geeft geen meerwaarde op functioneel niveau. 27,29 Een combinatie van training van zit en stabalans naast de reguliere fysiotherapie lijkt alleen kortdurend effect te hebben op de tijdsduur van het opstaan. 28 Het functioneel trainen van alleen de stabalans lijkt geen tot weinig extra effect te geven op verplaatsten. 23 De grootste beperking van dit review is het ontbreken van een efficiënte behandeling welke bijdraagt aan de transfer verplaatsen naar en andere stoel. Zes van de negen studies hebben een gerichte uitkomstmaat gebruikt voor de transfer opstaan, waarmee er een valide uitspraak gedaan is over deze activiteit. 24,25,26,28,29,30 De drie andere studies hebben de CMSA of de RMAB gebruikt ter beoordeling van transfers. 22,23,27 Deze hebben 10 items welke meer in kaart brengen dan alleen het opstaan en het verplaatsen naar een andere stoel. Ondanks dat er in alle drie studies verbeteringen zijn behaald op dit meetinstrument zegt het echter nog weinig over verbetering van de specifieke transfers uit de vraagstelling van dit review. Zodoende kan wel geconcludeerd worden dat de interventies uit deze studies, training van spierkracht 27, rompmusculatuur 22 en stabalans 23, een positief effect kan hebben op verplaatsen in het algemeen. Over de transfers opstaan en verplaatsen naar een andere stoel kan naar aanleiding van deze studieresultaten geen betrouwbare uitspraak gedaan worden. Wanneer de onderzoekers de 10 onderdelen uit deze meetinstrumenten hadden uitgesplitst, was hier mogelijk wel een uitspraak over te doen. Op basis van de resultaten lijkt het extra trainen van het opstaan het meest efficiënt. In de studie van Britton et.al. werd na 2 weken al een significant effect gemeten. Algemeen wordt functionele training gezien als een belangrijk uitgangspunt voor het trainen van CVA patiënten. 15,33,34 Deze interventie sluit hierbij aan. Ook bleek deze extra interventie de minst kostbare te zijn, omdat deze vorm van extra training in deze RCT s gegeven werd door fysiotherapie assistenten en getrainde verpleegkundigen. Deze interventie kan extra training in de revalidatie mogelijk te maken, ondanks de hoge kosten van een CVA. 2 De lange termijn effecten van deze training zijn niet in deze studies onderzocht. Hier kan geen uitspraak over gedaan worden. Twee van de drie studies waarin het effect van romptraining op het opstaan 26 en verplaatsen 22 werd onderzocht gaven een positief effect. De studie van Pollock et.al. welke sterk overeenkwam met de studie van Dean et.al. gaf geen effect. Mogelijke oorzaak hiervan kan de interventie zijn. Pollock et.al beschrijft de zitbalans oefeningen als statisch, terwijl Dean et.al. een dynamisch programma had, met veel reiken buiten het steunvlak. De beschreven determinanten voor transfers door Bohannon et.al. lijken discutabel. 16 Zijn studie gaf aan dat stabalans en spierkracht van de onderste extremiteit belangrijke functies zijn voor het verplaatsen. 16,17 Uit dit literatuuronderzoek is gebleken dat extra trainen van stabalans geen sneller of beter effect heeft ten

13 MASTER THESIS opzichte van andere oefenvormen met betrekking tot het opstaan. Onduidelijk blijft wat het effect kan zijn op het verplaatsen naar een ander stoel. Spierkrachttraining, mits functioneel, lijkt wel meerwaarde te hebben. 27 Rompfunctie kan toegevoegd als belangrijke functie voor het herstel van zelfstandig opstaan en verplaatsen. 22,26 Beperkingen: Er zijn weinig relevante artikelen gevonden. De gestelde grens voor het jaartal op 2002 kan hier een oorzaak van zijn. Mogelijk was de zoekstring te beperkt en waren er met andere zoektermen meer artikelen gevonden. Wellicht was de database van de Hogeschool Utrecht te beperkt en waren er via andere databeses meer artikelen gevonden. De methodologische kwaliteit van de artikelen varieerde van redelijk goed. De redelijke scores waren te verklaren vanwege het ontbreken van blindering. Wel waren de patiënten in deze onderzoeken at random ingedeeld waardoor de onderzoeksgroepen vergelijkbaar waren. 19 Een algemene beperking in dit review was het gebrek aan voldoende beschrijving van de reguliere fysiotherapie. Wanneer dit duidelijker beschreven was, waren meerdere onderzoeksuitslagen mogelijk beter te verklaren. Opvallend zijn de kleine populaties. Alleen Moreland et.al wist meer dan 100 deelnemers te onderzoeken. Bij alle onderzoeken werden significante verschillen gevonden, hetgeen belangrijk is vanwege het constateren van een eventuele meetfout. Of deze significante verschillen ook klinisch relevant waren voor de patiënt is slechts bij 1 onderzoek gemeten. 24 Zo blijft het onduidelijk of de significante verschillen ook daadwerkelijk effect hebben op de mate van zelfstandigheid bij de uitvoering van ADL taken. Er is een nauwe samenhang tussen het zelfstandig kunnen verplaatsen en de mate van ADL afhankelijkheid en de kwaliteit van leven. 7,12,13,14,16 Nader onderzoek naar interventies welke het meest efficiënt werken voor een snelle terugkeer van zelfstandige uitvoering van transfers wordt sterk aanbevolen. Hierbij dient de nadruk te liggen op de transfer verplaatsen naar een andere stoel, omdat hier weinig over gevonden is hoe dit effectief te trainen. Gebruik maken van een grote populatie en het onderzoeken van lange termijn effecten zijn hierbij van belang. Conclusie: Naar aanleiding van de onderzoeksvraag kan geconcludeerd worden dat extra interventies gericht op zit totstand training of extra training van rompmusculatuur gedurende 3 5 keer per week 30 minuten, het meest effectief zijn bij het herstel de transfer opstaan bij de CVA patiënten in de revalidatiefase. Over welke training het meest effectief is voor specifiek het verplaatsen naar een andere stoel kan geen betrouwbare conclusie getrokken worden.

14 MASTER THESIS Literatuurlijst 1. CBO Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Utrecht 2008 2. http://www.nationaalkompas.nl/ 3. www.hartstichting.nl/ 4. Kwakkel G, Kollen BJ; Predicting activities after stroke: what is clinically relevant?, International Journal of Stroke Vol 8, January 2013, 25 32 5. Stinear C, Ackerley S, Byblow W; Rehabilitation is initiated early after stroke, but most motor rehabilitation trials are not: a systematic review, Stroke. 2013 Jul;44(7):2039 45 6. Hu MH, Hsu SS, Yip PK, Jeng JS, Wang YH; Early and intensive rehabilitation predicts good functional outcomes in patients admitted to the stroke intensive care unit. Disabil Rehabil. 2010;32(15):1251 9 7. Steultjens EMJ, Cup EHC, Zajec J, Van Hees S; Ergotherapierichtlijn CVA, Nijmegen/Utrecht. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen/Ergotherapie Nederland, 2013 8. Otterman NM, Wees PJ van der, Bernhardt J, Kwakkel G; Physical Therapists Guideline Adherence on Early Mobilization and Intensity of Practice at Dutch Acute Stroke Units A Country Wide Survey, Stroke. 2012;43:2395 2401.) 9. Legg L, Drummond A, Leonardi Bee J, Gladman JRF, Corr S, Donkervoort M, Edmans J, Gilbertson L, Jongbloed L, Logan P, Sackley C, Walker M, Langhorne P; Occupational therapy for patients with problems in personal activities of daily living after stroke: systematic review of randomised trials, British Medical Journal, 2007 Nov 3; 335 (7626): 922 10. Gialanella B, Santoro R, Ferlucci C; Predicting outcome after stroke: the role of basic activities of daily living Predicting outcome after stroke: the role of basic activities of daily living, Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Oct;49(5):629 37 11. Fens M, Vluggen TP, van Haastregt JC, Verbunt JA, Beusmans GH, van Heugten CM; Multidisciplinary care for the stroke patients living in the community: a systematic review, J Rehabil Med, 2013 Apr; 45 (4): 321 30 12. Haghgoo HA, Pazuki ES, Hosseini AS, Rassafiani M; Depression, activities of daily living and quality of life in patients with stroke, Journal of the Neurological Sciences 328 (2013) 87 91 13. Tyedin K, Cumming TB, Bernhardt J; Quality of life: An important outcome measure in a trial of very early mobilisation after stroke, Disability and Rehabilitation, 2010; 32(11): 875 884 14. Bohannon RW, Landes M; Reliability, Validity and Responsiveness of a three Item Barthel foor characterizing the physical function of patients hospitalized for acute stroke, Journal of neurological physical therapy, 2004 vol 28,3, 110 113 15. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Praktijk richtlijn beroerte. 2004 16. Bohannon RW; Determinants of transfer capacity in patients with hemiparesis, Physiotherapy Canada 1988,40: 236 239.

15 MASTER THESIS 17. Bohannon RW; Knee extension strength and body weight determine sit to stand independence after stroke, Physiotherapy Theory & Practice 2007 Sep Oct; 23 (5): 291 7 18. www.kenniscentrum.nl 19. Dutch Cocrane Center, http://dcc.cochrane.org/veelgestelde vragen#15 beoordelen CCT 20. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. 2003;83:713 721. 21. Mosely AM, Herbert RD, Sherrington C, Maher CG. Evidence for physiotherapy practise: a survey of the PhysiotherapyEvidence Database (PEDro). Aust Journal Physiother 2002;48:43 49 22. Saeys W, Vereeck L, Truijen S, Lafosse C, Wuyts FP, vd Heyning P; Randomized Controlled Trial of Truncal Exercises Early After Stroke to Improve Balance and Mobility Neurorehabil Neural Repair 2012 26: 231 23. Allison R, Dennett R; Pilot randomized controlled trial to assess the impact of additional supported standing practice on functional ability post stroke, Clinical Rehabilitation 2007; 21: 614 619 24. Barreca S, Sigouin CS, Lambert C, Ansley B; Effects of Extra Training on the Ability of Stroke Survivors to Perform an Independent Sit to Stand: A Randomized Controlled Trial, Journal of Geriatric Physical Therapy Vol. 27;2:04 25. Britton E, Harris N, Turton A; An exploratory randomized controlled trial of assisted practice for improving sit to stand in stroke patients in the hospital setting, Clinical Rehabilitation 2008; 22: 458 468 26. Dean CM, Channon EF, Hall JM; Sitting training early after stroke improves sitting ability and quality and carries over to standing up but not to walking: a randomised controlled trial, Australian Journal of Physiotherapy 2007 Vol. 53 97 102 27. Moreland JD, Goldsmith CH, Huijbregts MP, Anderson RE, Prentice DM, Brunton KB, O Brien MA, Torresin WD; Progressive Resistance Strengthening Exercises After Stroke: A Single Blind Randomized Controlled Trial, Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1433 40 28. Howe TE, Taylor I, Finn P, Jones H; Lateral weight transference exercises following acute stroke: a preliminary study of clinical effectiveness, Clin Rehabil 2005 19: 45 29. Bale M, Inger Strand L; Does functional strength training of the leg in subacute stroke improve physical performance? A pilot randomized controlled trial, Clinical Rehabilitation 2008; 22: 911 921 30. Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ, Paul JP; The effect of independent practice of motor tasks by stroke patients: a pilot randomized controlled trial, Clinical Rehabilitation 2002; 16: 473 480 31. Miller P, Huijbregts M, Gowland CK, Barreca S, Torresin W, Moreland J, Dunkley M, Griffiths J, Hullenaar S van, Vanspall B, Ward M, Stratford P, Barclay Goddard R; Chedoke McMaster Stroke Assessment Development, Validation and Administration Manual, October 2008, McMaster University and Hamilton Health Sciences 32. Sackley CM, Lincoln NB. The verbal administration of the gross function scale of the Rivermead Motor Assessment. Clin Rehab. 1990; 4: 301 303.

16 MASTER THESIS 33. Van Peppen RPS, Kwakkel G, Wood Dauphinee S, Hendriks HJM, Van der Wees PJ, Dekker J; The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what's the evidence? Clinical Rehabilitation, 2004 Dec; 18 (8): 833 62 34. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G; Stroke Rehabilitation, Lancet 2011; 377: 1693 702

17 MASTER THESIS N r Artikel Eligibil ity criteri a specifi ed Rando m allocati on Concea led allocati on Bijlage Beoordeling geïncludeerde studies Baseli ne similar ity Blindi ng subje cts Blindin g therapi sts Blindin g assess ors Key outco mes 85% Treatme nt/ intentio n totreat Statistic compari son groups Point measur es + measur es variabil ity 1 Morela + + + + + + + + + 8/10 nd 2003 2 Saeys + + + + + + + + 7/10 et al. 2012 3 Dean + + + + + + + + 7/10 et al. 2007 4 Howe + + + + + + + + 7/10 et al. 2005 5 Bale + + + + + + + + 7/10 2008 6 Allison + + + + + + + 6/10 et al. 2007 7 Pollock + + + + + + 5/10 et al. 2002 8 Barrec + + + + + + 5/10 a et al. 2004 9 Britton + + + + + + 5/10 et al. 2008 Beoordeling RCT s volgens de PEDro, de eerste kolom met Eligibility criteria specified wordt niet meegerekend in de totaal score. Tota al aant al punt en

18 MASTER THESIS

19 MASTER THESIS Toetsonderdeel 3.2 Implementatieverslag

20 MASTER THESIS Inleiding: Tussen 13 januari 2014 en 21 maart 2014 heeft de implementatie van het project Transfers met beleid plaats gevonden op locatie Klimop, een centrum voor geriatrische revalidatie en onderdeel van de zorggroep Noordwest Veluwe. Het project was gericht op de afdeling fysiotherapie, bestaande uit 5 fysiotherapeuten en de zorgafdeling waarvan 5 verzorgenden nauw betrokken waren. Dit verslag beschrijft de invoering en het verloop van het project Transfers met Beleid met de eindresultaten. In de discussie wordt kritisch ingegaan op het implementatieproces, mijn rol als projectleider en een conclusie getrokken. Aanleiding: Als Stroke Service Unit is Klimop het eerste aanspreekadres voor het naast gelegen ziekenhuis, St. Jansdal Harderwijk. 10 Van de 40 bedden zijn bestemd voor CVA patiënten in de revalidatiefase. De doelstelling bij opname op Klimop is revalidatie met terugkeer naar eigen woonomgeving. Algemeen wordt door het management voortdurend gekeken naar factoren welke bijdragen aan efficiënte zorgverlening welke bijdragen aan een verkorting van ligdagen. Het is gebleken dat voor CVA patiënten de gemiddelde opname duur langer is ten opzichte van het gemiddelde (56 vs 42). Een andere aanleiding kwam voort uit de exit vragenlijsten, welke patiënten invullen bij ontslag naar huis. Hier gaven patiënten aan, waaronder veel CVA patiënten, het beleid rondom het zelfstandig verplaatsen niet prettig te hebben ervaren. De verzorging gaf vaak andere hulp bij het verplaatsen dan de fysiotherapeuten. Tevens bleek dat de patiënt de samenwerking tussen de fysiotherapeut en de verzorgende gebrekkig heeft ervaren. De organisatie zag graag een verbetering in dit beleid, welke ten goede moest komen aan efficiënte zorgverlening en patiënttevredenheid. Rationale: Een belangrijk factor die bepaalt of een CVA patiënt weer in zijn/haar eigen woonomgeving kan functioneren is de mate van ADL zelfstandigheid. 1,2 Het zelfstandig kunnen uitvoeren van ADL taken draagt bij aan het overleven en wordt beschreven als: die taken die wij allen dagelijks ondernemen om onszelf te kunnen onderhouden, zoals eten, aankleden, de toiletgang, uiterlijke verzorging, verplaatsen en lopen. 3,4 Ook blijkt er een sterke relatie tussen mate van ADL zelfstandigheid en de kwaliteit van leven. 5,6,7 Zelfstandig transfers kunnen uitvoeren, oftewel verplaatsen, is een belangrijke determinant voor de uitvoering van de ADL taken. 3,8 Training van transfers is één van de eerste punten waarmee gestart wordt in de revalidatiefase. 8,9 Met deze gegevens lijkt zelfstandige uitvoering van transfers van groot belang voor een snelle terugkeer naar ADL zelfstandigheid en daarmee ook terugkeer naar de eigen woonomgeving. Voor het verkrijgen van een zelfstandige transfer is het belangrijk dat deze gedurende de dag vaak herhaald wordt omdat voldoende herhaling het hoogste leereffect geeft bij de behandeling van CVA patiënten. 10 Daarnaast is bekend dat interdisciplinaire samenwerking aan CVA patiënten belangrijk is voor een optimaal behandelresultaat. 11 Een uniforme werkwijze van de fysiotherapeuten en verzorging bij de uitvoering van transfers kan bijdragen aan de mate van herhaling, waarmee de CVA patiënt een optimaal behandelresultaat kan bereiken.

21 MASTER THESIS Doelstellingen: Er is een nieuw transfer beleid geschreven en geïmplementeerd, waarin vastgelegd is hoe de fysiotherapeut en de verzorgenden werken aan het behalen van de doelstelling zelfstandig transfers kunnen uitvoeren voor de CVA patiënt. De fysiotherapeut moest dit beleid gaan coördineren welke het interdisciplinair samenwerken moest bevorderen. Voor een brede context is vóór de implementatie het volgende innovatiedoel opgesteld: Het streven is om met het project Transfers met beleid, efficiëntere zorg te bieden, zodat de CVA patiënt eerder zelfstandig zal zijn in het verplaatsen en zodoende eerder ADL zelfstandig kan functioneren, welke kan leiden tot eerder ontslag naar huis voor de patiënt en een verkorting van ligdagen voor Klimop. Voor het implementatietraject is het volgende doel opgesteld: Per 21 maart 2014 is het project Transfers met beleid toegepast bij CVA patiënten op Klimop door de 3 betrokken fysiotherapeuten en 5 betrokken verzorgenden, waarmee er, middels uniforme en interdisciplinaire best evidence transferzorg, efficiënt gewerkt wordt aan de doelstelling voor de CVA patiënt zelfstandig transfers kunnen uitvoeren. Methode: Voorafgaand aan de ontwikkeling van het nieuwe transferbeleid is er een context en discrepantie analyse opgesteld, voor de fysiotherapeut en de verzorging. De uitkomst van deze analyses zijn later verwerkt in het nieuwe transferbeleid. Het kwalitatief onderzoek hiervoor bestond uit het afnemen van groepsinterviews en individuele enquêtes. Dit zijn veel toegepaste methodes om inzicht te krijgen in knelpunten en behoeften die zorgverleners en patiënten ervaren ten aanzien van een beoogde innovatie. 12 Omdat een nadeel van een vragenlijst is, dat er niet nadrukkelijk doorgevraagd kan worden 12, zijn onduidelijkheden later uitgevraagd middels interviews. Aan het management is gevraag om de cultuur te beschrijven en de 7 Habits in te vullen. Het team verzorging bestaat uit 45 verzorgenden. Om het project binnen de eigen kaders, CVA, te implementeren werd voorafgaand aan de analyses gekozen om alleen 4 CVA verzorgenden er direct bij te betrekken, samen met de ergo coach. De ergo coach weet wat er speelt op de afdeling, vanwege haar coördinerende rol bij transfers. Van de CVA verzorgenden werd verwacht dat zij hun kennis zouden overdragen naar de andere verzorgenden. Een nadeel van deze methode kon zijn dat er vooraf een gekleurd beeld kon ontstaan en dat er in de praktijk anders werd gedacht door de rest van het team verzorgenden. Een ander nadeel van deze methode kon zijn, dat de overdracht van transfers niet voldoende zou overkomen bij de andere verzorgenden. Beide werden meegenomen in de haalbaarheidsanalyse. Context analyse: Organisatorisch heeft Klimop als visie goed vooruit en is gericht op herstel van zelfstandigheid met terugkeer naar huis van de opgenomen patiënt. Er heerst een rationele cultuur welke gericht is op het behalen van doelstellingen, competenties, productie en marktgerichtheid. 12 Uit de 7 Habits blijkt dat Klimop zich in een structureringsfase bevind. Er is ruimte voor innovatie maar de ervaring is nog gering. 13 Het aantal verzorgende wat de zorg rondom CVA patiënten coördineert was 4. Er werd niet gewerkt met Eerst Verantwoordelijk Verzorgenden (EVV ers), alle CVA verzorgenden hadden kennis van de 10 CVA patiënten. Er was één ergo coach werkzaam, welke onder andere de transfers coördineerde op de afdeling. Er was voldoende theoretische kennis over neurorevalidatie en transfers. Hoe de dagelijkse zorg uit te voeren stond geregistreerd op een ADL kaart in de ADL map. Dit is een aparte map in het algemeen

22 MASTER THESIS individueel zorgdossier. Voor de uitvoering van de transfers werd gewerkt met een transferplan, ingevuld door de fysiotherapeut. Hierop stond de werkwijze beschreven, hoe de transfers uit te voeren bij de individuele patiënt. Vooraf aan de implementatie vond men dit transferplan inhoudelijk overzichtelijk. Vanuit de afdeling fysiotherapie werden er 3 fysiotherapeuten betrokken bij de implementatie. 1 Collega was met langdurig verlof en de andere collega vervulde de rol van projectleider. Onderlinge afstemming over patiënten en werkprocessen gebeurde middels wekelijkse overlegmomenten. De kennis over neurorevalidatie was voldoende. De kunde over uitvoering van transfers bij CVA patiënten was divers. 2 Fysiotherapeuten wilden graag extra geschoold worden. Discrepantie Analyse: Vooraf aan de implementatie heerste er een groepscultuur, met de nadruk op het monodisciplinair handelen. Er was weinig interdisciplinair contact tussen fysiotherapie en verzorging over transfers. De verzorging gaf aan niet altijd structureel het transferplan te lezen. Als oorzaak gaf men aan transfers te missen op de ADL kaart in de ADL map. Het transferplan van de fysiotherapeut stond niet in de ADL map, maar in het zorgdossier en vond men onvoldoende zichtbaar tijdens de voorbereiding van de dagelijkse zorg. Ook wist men niet voldoende hoe andere collegae transfers uitvoerden. 2 Fysiotherapeuten mistten kunde in het uitvoeren van transfers. Ook zij waren niet op de hoogte van elkaars uitvoering in transfers. Beide disciplines gaven aan graag meer structureel contact te willen hebben over transfers bij de CVApatiënt. Huidige werkwijze Verzorgende kan het transferplan niet lezen in de ADL map, maar elders in het zorgdossier. Transferplan wordt niet structureel bekeken. Tijdens ADL heeft verzorgende onvoldoende kennis van transferafspraken van de CVA patiënt. CVA patiënt wordt verschillend geholpen bij transfer en krijgt niet altijd de optimale zorg. Verzorgende zoekt weinig contact met fysiotherapie bij onduidelijkheden of een andere mening. Tabel 1: Discrepantie analyse afdeling Zorg. Gewenste werkwijze Transferplan is zichtbaar tijdens de dagelijkse voorbereiding van de verzorging van de CVA patiënt. Transferplan wordt structureel gebruikt. Tijdens ADL heeft verzorgende kennis van transferafspraken. CVA patiënt krijgt optimale zorg, waarbij de patiënt enkel hulp krijgt bij de transfer die nodig is. Verzorgende en fysiotherapeut communiceren structureel over transferbeleid. Huidige werkwijze Fysiotherapeut verwerkt het transferplan in het dossier. Fysiotherapeut maakt transferplan volgens eigen expertise. Fysiotherapeut is verantwoordelijk voor opstellen plan. Er is geen overzicht of het afgesproken beleid ook uitgevoerd wordt op de afdeling. Er zijn geen evaluatiemomenten over transfers. Transfers worden getraind in de oefenzaal. Tabel 2: Discrepantie analyse afdeling Fysiotherapie. Gewenste werkwijze Fysiotherapeut verwerkt het transferplan in de ADL kaart. Er is een gezamenlijke visie over transferbeleid, onderbouwd met wetenschappelijke evidentie. Fysiotherapeut is verantwoordelijk voor het gehele proces met betrekking tot de doelstelling: Zelfstandig uitvoeren transfers. In het plan worden gezamenlijke transferafspraken tussen fysiotherapeut en verzorgende gemaakt. In het plan staat een standaard planning over evaluatie momenten. Transfertraining vind functioneel plaats op de slaapkamer in de werkelijke situatie. Als grootste belemmering ervoer men het gebrek aan structuur en continuïteit voor zowel de onderlinge communicatie als het handelen bij transferproblematiek. Voor de verzorging gold dat men onvoldoende

23 MASTER THESIS kennis had over het transferplan van de individuele CVA patiënt tijdens de ADL zorg. Belemmerend voor de fysiotherapeuten was het gebrek aan kunde, en een gezamenlijke visie hoe uniform te werken. Bevorderend was de behoefte aan structuur in de interdisciplinaire communicatie en de motivatie met bereidheid om het proces aan te willen passen. Tevens was er volledige steun van de organisatie. Vanwege het enthousiasme werd het project haalbaar geacht met de gekozen groep verzorgenden. Implementatieplan: Op basis van de analyses en de belemmerende en bevorderende factoren is het nieuwe transferbeleid geschreven en een plan opgesteld hoe dit te implementeren. Dit implementatieplan werd op 9 december ingediend, op de opleiding. Beschrijving zorginnovatie: Nieuw Transferbeleid Dag van opname: 1. De fysiotherapeut kijkt op de dag van opname samen met CVA verzorgende naar de uitvoering van de transfers. 2. De fysiotherapeut stelt het transferplan vast en communiceert de conclusies die men samen overeengekomen is terug naar de CVA verzorgende. 3. De fysiotherapeut vult dit in, in het patiënt dossier en op de ADL kaart. Wekelijks: 1. Fysiotherapeut start met 3 x per week transfertraining op de afdeling op tijden dat patiënt uit bed komt, gegeven vanuit de gezamenlijke visie. 2. Fysiotherapeuten evalueren onderling de transfers tijdens wekelijkse patiënten overdracht, in hoeverre de doelstelling voor zelfstandigheid is behaald. 3. Fysiotherapeut en CVA verzorgende voeren 1 x per week samen de transfer uit en communiceren onderling de conclusies. Dit gebeurt op het tijdstip van de transfertraining op de slaapkamer. 4. Fysiotherapeut evalueert wekelijks of het transferplan goed ingevuld staat op de ADL kaart. Dit gaat gecombineerd met de wekelijkse afstemming met de verzorgende op de afdeling. 5. Beleid wordt verwerkt in de rapportage van het fysiotherapeutisch dossier. Implementatie strategieën: Omdat de fysiotherapeuten verantwoordelijk waren voor de coördinatie van het nieuwe beleid is besloten om de wijze van veranderen bij hen in kaart te brengen. Vanuit de Caluwé kleurentest bleken de kleuren rood, groen en blauw te overheersen, zowel op denken als doen. Gekozen werd voor een transformerende en vernieuwende strategie, waarmee ingespeeld werd op de professional in een heersende groepscultuur. 14 Interactief en lerend veranderen stonden hierbij centraal, waarmee er ruimte was voor de professional. 14 Het stellen van duidelijke doelstellingen, feedback en evaluatiemomenten was tevens belangrijk. 15 Dit sloot aan bij de kleuren van de afdeling. Ook is er een overtuigingsstrategie toegepast voor het afbakenen van het project. 16 Deze strategieën komen voort uit een educatieve theorie, waarbij de implementatie gekoppeld moest worden aan de behoeften van professionals. Intrinsieke motivatie is cruciaal omdat deze mensen alleen veranderen op basis van de echte problemen in de praktijk. 12 Om te kunnen objectiveren hoe het traject zou verlopen, werd door de projectleider tevens een controlerende strategie toegepast.