8.2 Voorbereiding coloscopie Voorbereiding Coloscopie (tekst 2008, update in 2014)

5015 5016 5017 5018 5019 5020 5021 5022 5023 5024 5025 5026 5027 5028 5029 5030 5031 5032 5033 5034 5035 5036 5037 5038 5039 5040 5041 5042 5043 5044 5045 5046 5047 5048 5049 5050 5051 5052 5053 5054 5055 5056 5057 5058 5059 5060 5061 5062 5063 5064 5065 5066 5067 8.2 Voorbereiding coloscopie Voorbereiding Coloscopie (tekst 2008, update in 2014) Uitgangsvraag (consensus based/gereviseerd) Welke voorbereiding kan het best worden gebruikt voor een surveillance coloscopie met betrekking tot effectiviteit, veiligheid en acceptatie? Literatuurbespreking In de literatuur worden voornamelijk drie type lavagemiddelen beschreven en vergeleken ter voorbereiding van het colon op een coloscopie. Het meest beschreven lavagemiddel is polyethyleen glycol (PEG). PEG is een isotone en iso-osmolaire oplossing waarbij netto vrijwel geen water- en elektrolyt-absorptie of -secretie optreedt. PEG kan worden gedronken in groot volume (4 liter) of in laag-volume (2 liter) in combinatie met een additionele laxans zoals bisacodyl of ascorbinezuur. Het tweede lavagemiddel is natrium fosfaat (NaP). Dit is een hyperosmolaire oplossing waarvan tweemaal een klein volume gedronken dient te worden (2 x 45 ml). NaP zorgt voor een plasma-water verschuiving naar het maagdarmstelsel, met een bijkomende verschuiving in de elektrolytbalans. Een derde lavagemiddel dat steeds vaker gebruikt wordt is natriumpicosulfaat. Dit is een contactlaxans dat in het colon door bacteriën wordt omgezet in de werkzame stof difenol, dat het slijmvlies van de dikke darm en het rectum stimuleert. Dit is een oplossing waarvan tweemaal 150ml gedronken dient te worden. Effectiviteit lavagemiddelen 4 liter PEG vs 2 liter PEG met ascorbinezuur Er zijn 5 RCTs bekend die de kwaliteit van darmvoorbereiding met 4 liter PEG hebben vergeleken met 2 liter PEG met ascorbinezuur. In deze studies is geen significant verschil gevonden in de mate van schoonheid van het gehele colon [Jansen 2011, Pontone 2011, Corporaal 2010, Marmo 2010, Ell 2008]. In 1 studie is tevens gekeken naar de darmvoorbereiding per colonsegment. In deze studie wordt in ieder segment een identieke kwaliteit van de darmvoorbereiding gevonden, zowel in het distale als in het proximale colon [Ell 2008]. PEG vs NaP Er zijn vijf meta-analyses bekend die PEG als darmvoorbereiding hebben vergeleken met NaP in een 1 op 1 vergelijking [Belsey 2007, Hsu 1998, Juluri 2010, Tan 2006, Belsey 2012]. Drie van de vijf studies concludeerden dat de darmvoorbereiding significant minder vaak voldoende was bij het gebruik van PEG [Hsu 1998, Juluri 2010, Tan 2006]. De twee overige meta-analyses vonden geen significant verschil [Belsey 2007, Belsey 2012]. Deze twee meta-analyses hebben het meeste aantal studies geïncludeerd, aangezien de ene studie niet was beperkt tot RCT s [Belsey 2006] en de andere studie van meest recente datum is [Belsey 2012]. Alle meta-analyses vonden een significante heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies. Dit is waarschijnlijk te verklaren door een verscheidenheid aan factoren zoals moment van darmvoorbereiding, dieetinstructies, en het gebruik van extra laxantia. Natriumpicosulfaat vs PEG In een meta-analyse uit 2012 zijn 5 RCT s samengevoegd waarbij de darmvoorbereiding met PEG is vergeleken met natriumpicosulfaat. Er werd hierbij een niet significante trend gevonden dat voorbereiding met PEG beter zou werken dan voorbereiding met natriumpicosulfaat (OR 2.29, 95% CI 0.78 6.73, p 0.12) [Belsey 2012]. Drie RCT s die na deze datum zijn gepubliceerd tonen ieder een hogere proportie succesvolle darmvoorbereidingen met PEG dan met natriumpicosulfaat [Jansen 2011, Kao 2011, Lawrance 2011]. Bij twee RCT s uit dezelfde onderzoeksgroep waarbij natriumpicosulfaat gecombineerd met magnesiumcitraat werd vergeleken met PEG werd echter geen verschil in kwaliteit van darmvoorbereiding gevonden [Rex 2013, Katz 2013]. Veiligheid lavagemiddelen

5068 5069 5070 5071 5072 5073 5074 5075 5076 5077 5078 5079 5080 5081 5082 5083 5084 5085 5086 5087 5088 5089 5090 5091 5092 5093 5094 5095 5096 5097 5098 5099 5100 5101 5102 5103 5104 5105 5106 5107 5108 5109 5110 5111 5112 5113 5114 5115 5116 5117 5118 5119 5120 Verschillende studies hebben aangetoond dat bij het gebruik van NaP water- en elektrolytverschuivingen optreden die potentieel kunnen leiden tot hypokaliëmie, hypocalciëmie, hyperfosfatemie en hypernatriëmie [Hsu 1998, Tan 2006], en tevens een verhoogd risico geven op irreversibele nierschade. Een retrospectieve studie met 9799 patiënten vond dat darmvoorbereiding met NaP een verhoogd risico gaf op nierschade vergeleken met PEG (OR 2.35, 95% CI 1.15-3.66. p<0.001). Dit resulteert in een number needed to harm van 81 [Hurst 2007]. NaP kan verder complicaties geven bij patiënten met congestief hartfalen, ascites, megacolon of ileus. Er zijn enkele case-reports met een dodelijke afloop na gebruik van NaP [Fass 1993, Ullah 2002]. Op basis van deze studies raadt de European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) aan om NaP niet als standaard darmvoorbereiding te gebruiken [Hassan 2013]. Er is minder onderzoek gedaan naar de veiligheid van het gebruik van natriumpicosulfaat. Een RCT toonde een 10 keer verhoogd risico op mucosale inflammatie na het gebruik van natriumpicosulfaat of NaP in vergelijking met PEG [Lawrance 2011]. Verder zijn er casus beschreven van convulsies bij het gebruik van natriumpicosulfaat in combinatie met magnesiumcitraat [Health Canada 2013]. Contraindicaties voor het gebruik van natriumpicosulfaat zijn onder andere hartfalen, bekende of vermoede gastro-intestinale ulceratie, obstructie of perforatie, actieve inflammatoire darmaandoening, toxische colitis, toxisch megacolon, ileus, rabdomyolyse, ernstige dehydratie, hypermagnesiëmie en ernstig verminderde nierfunctie [Mathus-Vliegen 2013]. Timing darmvoorbereiding Uit een meta-analyse, gebaseerd op 5 gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken blijkt dat splitsing van de dosis darmspoeling over 2 dagen, met de helft van de totale hoeveelheid op de dag van het onderzoek, de effectiviteit van de darmvoorbereiding significant verbetert vergeleken met darmvoorbereiding de avond voor de coloscopie (OR, 95% CI: 3.7, 2.8-4.9)[Kilgore 2011]. Andere onderzoeken tonen aan dat voornamelijk het interval tussen de laatste lavagemiddelen en de coloscopie van belang is. Een maximale interval tussen de 3-8 uur lijkt hierbij gewenst. Bij een coloscopie die in de middag gepland staat, zou een split-dose voorbereiding dus niet noodzakelijk zijn, maar kan de volledige darmvoorbereiding op de dag van coloscopie worden ingenomen [Marmo 2010, Seo 2012, Eun 2011]. Conclusies Zowel polyethyleen glycol (PEG) als natrium fosfaat (NaP) en natriumpicosulfaat zijn effectieve darmlavage preparaten voor de voorbereiding op een coloscopie. Niveau 1: Hsu 1998, Tan 2006, Belsey 2007, Juluri 2010, Belsey 2012 NaP leidt tot verstoring van de elektrolytenbalans, met name tot hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypernatriëmie en hyperfosfatemie en kan leiden tot irreversibele nierschade. Niveau 1: Hsu 1998, Tan 2006, Hurst 2007 NaP is gecontra-indiceerd bij patiënten met nierfunctiestoornis, hartfalen, recent doorgemaakt myocardinfarct, onstabiele angina pectoris, leverziekten, ascites of zoutrestrictie, elektrolyt-afwijkingen of vertraagde colonpassage-tijd zoals bij ileus of bij verzwakte patiënten. Niveau 3: Fass 1993, Ullah 2002, Hurst 2007 Natriumpicosulfaat is gecontra-indiceerd bij patiënten met hartfalen, maagretentie, bekende of vermoede gastro-intestinale ulceratie, obstructie of perforatie, actieve inflammatoire darmaandoening, toxische colitis, toxisch megacolon, ileus, misselijkheid en braken, acute buikaandoeningen die operatief ingrijpen vergen zoals acute appendicitis, rabdomyolyse, ernstige dehydratie, hypermagnesiëmie en ernstig verminderde nierfunctie. Niveau 3: Mathus-Vliegen 2013 Darmvoorbereiding verdeeld over de dag voorafgaand aan de coloscopie en de dag van de coloscopie reinigt het colon beter dan inname van darmvoorbereiding op de dag voor coloscopie.

5121 5122 5123 5124 5125 5126 5127 5128 5129 5130 5131 5132 5133 5134 5135 5136 5137 5138 5139 5140 5141 5142 5143 5144 5145 5146 5147 5148 5149 5150 5151 5152 5153 5154 5155 5156 5157 5158 5159 5160 5161 5162 5163 5164 5165 5166 5167 5168 5169 5170 5171 5172 5173 Niveau 1: Kilgore 2011 Overwegingen Een coloscopie wordt verricht om premaligne afwijkingen en vroege stadia van kanker in het colon op te sporen. Surveillance coloscopieën bij erfelijke aanleg voor colorectaal carcinoom (CRC) leiden tot een reductie van de morbiditeit en mortaliteit van CRC. Hierbij is het van belang om het gehele colon goed te kunnen beoordelen en ook kleine afwijkingen op te sporen. Om deze reden is het essentieel dat het colon goed gereinigd is. De ideale voorbereiding moet het colon volledig reinigen van vast en vloeibaar materiaal, geen beschadiging van de mucosa geven, gemakkelijk in te nemen zijn en goed geaccepteerd en verdragen worden door de patiënt, zonder bijwerkingen en met minimale elektrolytverschuiving. Helaas bestaat deze ideale voorbereiding niet. Voor patiënten met status na subtotale colectomie met ileorectale anastomose of proctocolectomie met pouch kan een volledige voorbereiding worden geven. Echter kan vaak met een gehalveerde hoeveelheid voorbereiding op de dag van het onderzoek volstaan worden. Bij darmvoorbereiding voor een coloscopie gaat de voorkeur uit naar het gebruik van polyethyleen glycol (PEG), waarbij gekozen kan worden voor 4 liter PEG of 2 liter PEG en ascorbinezuur (+ ruime hoeveelheid heldere vloeistof. Hierbij wordt tevens een vezelarmdieet 24 uur voor de coloscopie geadviseerd. Uit de focusgroep ingesteld voor de ontwikkeling van de richtlijn in 2008 kwam naar voren dat er behoefte is aan meer voorlichting over het darmonderzoek, waarbij patiënten graag informatie hebben over sedatie, pijnbestrijding en darmvoorbereiding. Het is van belang hier in de spreekkamer extra aandacht aan te besteden. Voor de coloscopie voorbereiding van kinderen geldt een ander protocol dan voor volwassenen. Een landelijk protocol voor voorbereiding coloscopie bij kinderen is niet voorhanden, verwezen wordt naar lokale protocollen. Aanbevelingen Bij darmvoorbereiding voor een coloscopie is de werkgroep van mening dat de voorkeur uit dient te gaan naar het gebruik van polyethyleen glycol (PEG), waarbij gekozen kan worden voor 4 liter PEG of 2 liter PEG en ascorbinezuur (+ ruime hoeveelheid heldere vloeistof). De werkgroep is van mening dat darmvoorbereiding met natriumpicosulfaat of natriumfosfaat (NaP) is alleen geïndiceerd als darmvoorbereiding met PEG door de patiënt niet verdragen wordt of niet gewenst wordt te gebruiken. Vooraf aan het voorschrijven van deze middelen dient het bestaan van contra-indicaties uitgesloten te worden. Een vezelarmdieet 24 uur voor de coloscopie wordt aanbevolen. De werkgroep is van mening dat de voorbereiding kan het beste verdeeld worden over twee dagen, over de dag voor en de dag van de coloscopie. Bij een coloscopie in de middag kan ervoor gekozen worden om de gehele darmvoorbereiding op de dag zelf te geven. Het wordt aanbevolen om bij patiënten met status na subtotale colectomie met ileorectale anastomose of proctocolectomie met pouch een gehalveerde hoeveelheid darmvoorbereiding op de dag van het onderzoek te geven. De mogelijkheden voor sedatie, pijnbestrijding en darmvoorbereiding dienen voorafgaand aan de coloscopie te worden besproken met de patiënt (zie richtlijn sedatie buiten het OK complex).

5174 5175 5176 5177 5178 5179 5180 5181 5182 5183 5184 5185 5186 5187 5188 5189 5190 5191 5192 5193 5194 5195 5196 5197 5198 5199 5200 5201 5202 5203 5204 5205 5206 5207 5208 5209 5210 5211 5212 5213 5214 5215 5216 5217 5218 5219 5220 5221 5222 5223 5224 5225 Nieuwe referenties 1. Jansen SV, Goedhard JG, Winkens B, et al. Preparation before colonoscopy: a randomized controlled trial comparing different regimes. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23:897 902. doi:10.1097/meg.0b013e32834a3444 2. Pontone S, Angelini R, Standoli M, et al. Low-volume plus ascorbic acid vs high-volume plus simethicone bowel preparation before colonoscopy. World J Gastroenterol 2011;17:4689 95. doi:10.3748/wjg.v17.i42.4689 3. Corporaal S, Kleibeuker JH, Koornstra JJ. Low-volume PEG plus ascorbic acid versus highvolume PEG as bowel preparation for colonoscopy. Scand J Gastroenterol 2010;45:1380 6. doi:10.3109/00365521003734158 4. Marmo R, Rotondano G, Riccio G, et al. Effective bowel cleansing before colonoscopy: A randomized study of split-dosage versus non-split dosage regimens of high-volume versus lowvolume polyethylene glycol solutions. Gastrointest Endosc 2010;72:313 20. doi:10.1016/j.gie.2010.02.048 5. Ell C, Fischbach W, Bronisch HJ, et al. Randomized trial of low-volume PEG solution versus standard PEG + electrolytes for bowel cleansing before colonoscopy. Am J Gastroenterol 2008;103:883 93. doi:10.1111/j.1572-0241.2007.01708.x 6. Belsey J, Epstein O, Heresbach D. Systematic review: Oral bowel preparation for colonoscopy. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007;25:373 84. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.03212.x 7. Hsu CW, Imperiale TF. Meta-analysis and cost comparison of polyethylene glycol lavage versus sodium phosphate for colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc 1998;48:276 82. doi:10.1016/s0016-5107(98)70191-9 8. Juluri R, Eckert G, Imperiale TF. Meta-analysis: Randomized controlled trials of 4-L polyethylene glycol and sodium phosphate solution as bowel preparation for colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:171 81. doi:10.1111/j.1365-2036.2010.04326.x 9. Tan JJY, Tjandra JJ. Which is the optimal bowel preparation for colonoscopy - A meta-analysis. Color. Dis. 2006;8:247 58. doi:10.1111/j.1463-1318.2006.00970.x 10. Belsey J, Crosta C, Epstein O, et al. Meta-analysis: The relative efficacy of oral bowel preparations for colonoscopy 1985-2010. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:222 37. doi:10.1111/j.1365-2036.2011.04927.x 11. Kao D, Lalor E, Sandha G, et al. A randomized controlled trial of four precolonoscopy bowel cleansing regimens. Can J Gastroenterol 2011;25:657 62.http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3266156&tool=pmcentrez&rendertyp e=abstract 12. Lawrance IC, Willert RP, Murray K. Bowel cleansing for colonoscopy: Prospective randomized assessment of efficacy and of induced mucosal abnormality with three preparation agents. Endoscopy. 2011;43:412 8. doi:10.1055/s-0030-1256193 13. Rex DK, Katz PO, Bertiger G, et al. Split-dose administration of a dual-action, low-volume bowel cleanser for colonoscopy: The SEE CLEAR i study. Gastrointest Endosc 2013;78:132 41. doi:10.1016/j.gie.2013.02.024 14. Katz PO, Rex DK, Epstein M, et al. A dual-action, low-volume bowel cleanser administered the day before colonoscopy: results from the SEE CLEAR II study. Am J Gastroenterol 2013;108:401 9. doi:10.1038/ajg.2012.441 15. Hurst FP, Bohen EM, Osgard EM, et al. Association of oral sodium phosphate purgative use with acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2007;18:3192 8. doi:10.1681/asn.2007030349 16. Fass R, Do S, Hixson L. Fatal hyperphosphatemia following Fleet Phospo-Soda in a patient with colonic ileus. Am J Gastroenterol 1993;88:929 32. 17. Ullah N, Yeh R, Ehrinpreis M. Fatal hyperphosphatemia from a phosphosoda bowel preparation. 2002. doi:10.1097/00004836-200204000-00017 18. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF, et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2013;45:142 50. doi:10.1055/s-0032-1326186

5226 5227 5228 5229 5230 5231 5232 5233 5234 5235 5236 5237 5238 5239 5240 5241 5242 19. Health Canada. Pico-Salax (sodium picosulfate/magnesium citrate) and convulsions. Can Advers React Newsl 2013;23:1 2. 20. Mathus-Vliegen E, Pellisé M, Heresbach D, et al. Consensus guidelines for the use of bowel preparation prior to colonic diagnostic procedures: colonoscopy and small bowel video capsule endoscopy. Curr Med Res Opin 2013;29:931 45. doi:10.1185/03007995.2013.803055 21. Kilgore TW, Abdinoor AA, Szary NM, et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene glycol before colonoscopy: A meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 2011;73:1240 5. doi:10.1016/j.gie.2011.02.007 22. Seo EH, Kim TO, Park MJ, et al. Optimal preparation-to-colonoscopy interval in split-dose PEG bowel preparation determines satisfactory bowel preparation quality: An observational prospective study. Gastrointest Endosc 2012;75:583 90. doi:10.1016/j.gie.2011.09.029 23. Eun CS, Han DS, Hyun YS, et al. The timing of bowel preparation is more important than the timing of colonoscopy in determining the quality of bowel cleansing. Dig Dis Sci 2011;56:539 44. doi:10.1007/s10620-010-1457-1