Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Dienst Epidemiologie Centrum voor Operationeel Onderzoek Volksgezondheid Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Departement Welzijn Volksgezondheid en Cultuur Administratie Gezondheidszorg Ischemische Hartaandoeningen Huidige toestand en Aanbreng voor een Gezondheidsbeleid Francis Capet Herman Van Oyen IPH/ EPI REPORTS Nr. 2001-014
ischemische hartaandoeningen inhoudstafel inhoudstafel Situering van dit werk binnen het kader van gezondheidspromotie en ziektepreventie...5 Samenvatting...7 1. Inleiding : atherosclerose...11 2. Definities - grenswaarden...16 3. Risicofactoren...32 4. Epidemiologische gegevens : Morbiditeit in België...49 5. Epidemiologische gegevens : Sterfte in België...53 6. Epidemiologische gegevens : internationale vergelijkingen en trends...63 7. Informatie over aanpak van patiënten en personen met een hoog risico...71 8. Behoefte aan nieuwe informatiebronnen...77 9. Preventie - Behandeling...79 10. Kosten van preventie...93 11. Strategieën...97 12. Referenties...101 Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 1 / 107
ischemische hartaandoeningen inhoudstafel Tabellen Tabel 2-1 ICD codes voor hart- en vaatziekten...17 Tabel 2-2 European Task Force (1999) : streefwaarden voor lipidengehalte...22 Tabel 2-3 "Low risk profile" van Framingham, American Heart Association (7):...22 Tabel 2-4 Grenswaarden / definities van hypertensie voor de European Task Force...23 Tabel 2-5 Klassering van bloeddrukwaarden door het Belgisch Comité tegen Hypertensie, WGO...24 Tabel 2-6 Kwantitatieve bepaling van het metabool syndroom (19)...26 Tabel 2-7 Grenswaarden voor zwaarlijvigheid / BMI categorieën volgens de WGO classificatie (5)...27 Tabel 2-8 Grenswaarden voor de middelomtrek (15)...29 Tabel 3-1 Leefstijl- en andere kenmerken met een verhoogd risico voor CHZ...34 Tabel 3-2 Triglyceriden : cardiovasculair relatief risico (RR) voor een stijging met 1 mmol/l (89 mg/dl) van de bloedspiegel. Resultaten van een meta-analyse (32)...37 Tabel 3-3 Middel / Heup Ratio (Waist / Hip Ratio) en middelomtrek als cardiovasculaire risicofactoren in een populatie vrouwen : Nurses Health Study (22)...40 Tabel 3-4 Cardiovasculair risico door roken bij vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken (60;61)...43 Tabel 4-1 Evolutie 1987-1992 van de letaliteit door Acuut Myocardinfarct, 25-64 jaar. MONICA...50 Tabel 4-2 Acuut Myocardinfarct : Attack rates / 10 000 pers / jaar gestandaardiseerd voor leeftijd. totaal aantal gevallen, gevallen met overleving en met dodelijke afloop in de registers van Gent en Charleroi MONICA, 1992...51 Tabel 5-1 Evolutie van de coderingspraktijken : navolging van de linkage regel Proportioneel sterftecijfer door hypertensie en door atherosclerose, totale bevolking, alle leeftijden. België, 1987-1993 (WIV SPMA)...54 Tabel 5-2 Leeftijdgestandaardiseerde sterftecijfers voor ischemische hartziekten, per 100 000 personen per jaar. België, 1992-1994 (WIV - SPMA) Vlaanderen 1999 (Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap)...55 Tabel 5-3 Proportioneel sterftecijfer door coronaire hartziekte, per geslacht, leeftijdsgroepen en Gewest, België, 1993-1994 (WIV SPMA) Vlaanderen 1999 (Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap)55 Tabel 5-4 Verlies van Potentiële Levensjaren door ischemische hartziekte, tussen 1 jaar en de levensverwachting. VPJ cijfer per 100 000 persoonsjaren, gestandaardiseerd voor leeftijd. België, 1993-1994 (WIV SPMA)....56 Tabel 5-5 Regelmatige trend in de sterftecijfers door cardiovasculaire aandoeningen en door ischemische hartziekten : gemiddelde procentuele vermindering per 5-jaar periode van 1970 tot 1990 (94)..57 Tabel 7-1 Proportie (in %) personen van 15 jaar en ouder die verklaren een bloeddruk / cholesterolemie controle gehad te hebben in de loop van de laatste vijf jaar. (betrouwbaarheidsintervallen) per geslacht. Gezondheidsenquête door middel van interview, België, 1997...72 Tabel 7-2 Proportie (in %) personen van 15 jaar en ouder die verklaren een bloeddruk / cholesterolemie controle gehad te hebben in de loop van de laatste vijf jaar. Per leeftijd, Gezondheidsenquête door middel van interview, België, 1997...72 Tabel 7-3 Proportie risicopersonen waarvan het risico ontdekt werd ter gelegenheid van een vrijwillig onderzoek op de werkplaats, RTT-Enquête, België, 1990...72 Tabel 9-1 Levensstijl- en therapeutische doelstellingen voor patiënten met CHZ of een andere atherosclerotische ziekte en van gezonde hoogrisicopersonen. (5)...83 Tabel 10-1 Evolutie van de verkoopscijfers van hypolipemiërende geneesmiddelen : statines (BIGE)93 Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 2 / 107
ischemische hartaandoeningen inhoudstafel Figuren: Figuur 2-1 Prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren, in functie van de middelomtrek (15)...29 Figuur 3-1 Interactie van obesitas en andere cardiovasculaire risicofactoren, National Heart Lung and Blood Institute, Clinical Guidelines on Overweight and Obesity (expert panel41 Figuur 4-1 Acuut Myocardinfarct (dodelijk + niet dodelijk) Attack rates / 10 000 pers / jaar gestandaardiseerd voor leeftijd. Totaal aantal gevallen, in de registers van Gent en Charleroi MONICA, 1992 (Standaardisatie op de Belgische bevolking van 1988) Gegevens van (88) et de...51 Figuur 5-1 Sterfte door ischemische hartaandoeningen (ICD-9 410-414), per geslacht en gewest, per 100.000 personen per jaar, gestandaardiseerd voor leeftijd en geslacht, België, 1987-1994 (merk dat de y-as van de twee figuren verschillend is ) (WIV SPMA)...58 Figuur 5-2 Evolutie van de cardiovasculaire sterfte per geboortecohorte, relatief risico t.o.v. geboortecohorte 1941. Vlaams Gewest, België 1970-90 (95)...59 Figuur 5-3 Evolutie van de cardiovasculaire sterfte vergeleken met andere doodsoorzaken Vlaams Gewest, België 1970-90 (95)...60 Figuur 5-4 Sterfte door ischemische hartziekte (ICD-9 410-414), per arrondissement, totale bevolking 1993-1995...61 Figuur 6-1 Attack rates Acuut Myocardinfarct, per 100.000 per jaar in 37 MONICA registers, over de volledige registratieperiode (± 10 jaar, 1983-92 in België)...64 Figuur 6-2 Letaliteitcijfers (%) Acuut Myocardinfarct, in 37 MONICA registers, over de volledige registratieperiode (± 10 jaar, 1983-92 in België)...65 Figuur 6-3 Leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfers door CHZ, 0-64 jaar, mannen en vrouwen samen, Vergelijking van Europese landen en België (HFA WGO). N.B. De Y-as is telkens in een verschillende schaal...67 Figuur 6-4 Trends (in %) gemiddelde verandering per jaar van de incidentie en letaliteit van CHZ, MONICA, voor de hele registratieperiode (± 10 jaar, 1983-92 in België)...70 Figuur 7-1 Aanpak van hypertensie bij personen van 65 jaar en meer. BIRNH, België 1994-96....73 Figuur 7-2 Risicofactoren en gebruik van preventieve geneesmiddelen in Europa in het EUROASPIRE I (1995) en II (2000) onderzoek....75 Figuur 9-1 Primaire preventie: leidraad bij behandeling van de bloeddruk (European Task Force)...86 Figuur 9-2 Primaire preventie: leidraad bij de behandeling van de lipiden. (European Task Force)...87 Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 3 / 107
ischemische hartaandoeningen inhoudstafel bijlagen : inhoudstafel 1. Gezondheidsdoelen Instellingen Ondernomen Acties...3 1.1. In Europa : WGO : "TARGETS"...3 1.2. In België...3 2. Databronnen...9 2.1. Databronnen voor sterftegegevens...9 2.2. Databronnen voor morbiditeit...10 2.3. Databronnen over de prevalentie van risicofactoren...12 2.4. Databronnen over het zorgaanbod, -gebruik en -kwaliteit...14 2.5. Onderzoek rond cardiovasculaire epidemiologie...14 2.6. Vraag naar en behoefte aan nieuwe informatiebronnen...17 3. Guidelines USA rond screening (1996)...19 4. Bijkomende tabellen : Sterfte in België...21 5. Afkortingen...23 6. Bibliografie...27 bijlagen : tabellen Tabel 3-1 Screening for asymptomatic coronary artery disease...19 Tabel 3-2 Screening for high blood cholesterol and other lipid abnormalities...19 Tabel 3-3 Screening for hypertension...19 Tabel 3-4 Screening for asymptomatic carotid artery stenosis...19 Tabel 4-1 Sterfte per arrondissement 1993-95, ICD-9 410-414 ; Standardised Mortality Ratio s (betrouwbaarheidsintervallen)...21 Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 4 / 107
ischemische hartaandoeningen situering Situering van het werk binnen het kader van gezondheidspromotie en ziektepreventie Dit werk is een verwezenlijking van het Centrum voor Operationeel Onderzoek Volksgezondheid (COOV), Afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, op initiatief van de Vlaamse en Franse Gemeenschap, en met hun financiering. Eén van de taken van het COOV is het onderzoeken van bepaalde gezondheidsthema s om een beter beeld te schetsen voor de gezondheidspromotie en ziektepreventie. Volgens het bestuurscomité van het COOV, bestaande uit een groep van experts uit de administraties van beide Gemeenschappen en leden van het COOV, zijn hart-en vaatziekten een prioriteit in de volksgezondheid, en daarom ook werd dit werk hieraan gewijd. De belangrijkste functie van dit document is om beleidsinformatie zo te presenteren dat beleidsmakers deze kunnen gebruiken bij het opstellen en verwezenlijken van hun gezondheidsbeleid. De bevoegde gemeenschapsministers kunnen deze informatie uiteraard ook gebruiken in hun samenwerking met hun federale ambtsgenoten bij het zoeken naar een globale en harmonieuze benadering van de gezondheidsproblematiek. Dit werk kan ook nuttig zijn ter voorbereiding van een eventuele consensusvergadering rond preventie waarover momenteel in België nog geen éénduidige richtlijnen bestaan. De eerste doelgroep is de leden van de kabinetten en administraties Gezondheidszorg van beide gemeenschappen. Daar de tekst eveneens volledig beschikbaar is via internet, is hij ook gericht op een breder publiek : onderzoekers, studenten, praktijkvoerende medici en paramedici, pers,. Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 5 / 107
ischemische hartaandoeningen situering Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 6 / 107
ischemische hartaandoeningen samenvatting Samenvatting Ischemische hartaandoeningen, net zoals cerebrovasculaire aandoeningen en perifere vaatziekten, vinden hun oorsprong in de atherosclerose van de grote slagaders. Atherosclerose kenmerkt zich door het opstapelen van lipiden op de oppervlakte van, maar ook binnen in, de vaatwand. Ze treft de slagaders van grote en middelgrote diameter. Vanuit deze lipidenophoping ontwikkelen zich afzettingen die kunnen leiden tot atheroomplaat. Risicofactoren Genetische fatoren spelen een zeer belangrijke rol in het ontstaan van hart- en vaatziekten. De meeste van deze genetische determinanten komen echter pas tot uiting via een interacite met leefstijlfactoren. En deze laatsten zijn voor verandering vatbaar. In de klinische praktijk wordt de genetische belasting ingeschat door het opsporen van familiale antecedenten : voorkomen van te vroegtijdig coronair lijden bij naaste verwanten (>65 jaar voor vrouwen; <55 jaar voor mannen). De 4 majeure risicofactoren zijn: - Hypertensie: de grenswaarden zijn niet zo gemakkelijk te bepalen, het risico stijgt eerder op een continue wijze. - Cholesterolemie: hier geldt ook dat het risico op een continue wijze stijgt. Een te hoog LDL-cholesterolgehalte in het bloed is een groot risico, maar HDLcholesterol heeft een beschermende werking. Te veel triglyceriden zijn ook een risico. - Diabetes: zelfs bij personen zonder uitgesproken diabetes zijn verstoorde waarden bij glucosetolerantietest ook een onafhankelijke risicofactor voor coronaire morbiditeit en sterfte. - Roken: De kans op ziekte en overlijden ligt twee maal hoger bij rokers. Het aantal aan tabak toegeschreven overlijdens door cardiovasculaire aandoeningen is van dezelfde grootteorde als dit door longkanker. Andere risicofactoren: - Het is duidelijk aangetoond dat gebrek aan lichaamsbeweging een verhoogd risico met zich meebrengt, en niet enkel voor hart- en vaatziekten. Het gunstig effect van geregelde lichaamsbeweging reikt verder dan haar invloed op de individuele risicofactoren (gewicht, lipidemie, bloeddruk, ). - Het voedingspatroon heeft een rechtstreekse invloed op een aantal risicofactoren: cholesterol, verzadigde vetten, enkelvoudige suikers, een teveel aan calorieën brengen allen verhoogde risico s met zich, terwijl groenten en fruit, voedingsvezels, vis en bepaalde vitamines beschermend werken. - Psychosociale factoren (persoonlijke, gezins- en arbeidsgerelateerde invloeden) hebben uiteraard een inlvoed op het al dan niet aanwezig zijn van risicofactoren, maar hebben ook hun eigen rol in het ontstaan van hart- en vaatziekten. Socioeconomische factoren spelen hier ook mee. Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 7 / 107
ischemische hartaandoeningen samenvatting Het gelijktijdig aanwezig zijn van meerdere van bovenstaande risicofactoren alsook van centrale obesitas, hypertensie, hyperinsulinemie, hypertriglyceridemie en een laag HDL-gehalte werken in synergie. Dit X-syndroom, of insulineresistentiesyndroom, heeft ook een hoger risico voor type-2-diabetes tot gevolg. De meeste van deze risicofactoren zijn niet onafhankelijk maar beïnvloeden elkaar. In de klinische praktijk zullen de therapeutische (en preventieve) opties echter gekozen worden op basis van een beperkt aantal biologische parameters. Er bestaat een vereenvoudigde berekeningswijze die leidt tot een score of een plaats in kleurentabellen die het absolute cardiovasculaire risico van een individuele patiënt naar voor brengen. Op basis van dit absolute 10-jaarsrisico op een Coronaire HartZiekte (CHZ) -accident kan dan een wetenschappelijk gefundeerde beslissing genomen worden, en kan de patiënt gevolgd worden op een gestandaardiseerde manier. De parameters zijn: leeftijd, geslacht, totale cholesterolemie, bloeddruk. Andere tabellen gebruiken de ratio HDL cholesterol/totale cholesterol. Het risico is hoger wanneer de persoon rookt of aan diabetes lijdt. Het gebruik van dit absolute 10-jaarsrisico op een CHZ-accident in de therapeutische beslissingen is helaas nog niet voldoende ingeburgerd in het Belgische artsenkorps, niettegenstaande het bestaan van een nationale en internationale consensus ter zake. Ook de terugbetaling van hypolipemiërende medicatie houdt geen rekening met dit absolute risico. Epidemiologie - Tendensen Er is in België reeds heel wat onderzoek gebeurd naar de prevalentie van risicofactoren in de bevolking. Een samenvatting hiervan werd in het kader van dit werk niet voorgesteld, er werd echter wel een lijst van informatiebronnen opgenomen in bijlage. Het voorkomen (incidentie) van acuut myocarinfarct (AMI) wordt sinds 1983 bijgehouden door de MONICA-registers van Gent en Charleroi. Morbiditeit en sterfte liggen hoger in Charleroi. De letaliteit (case-fatality rate) is ongeveer dezelfde. Tot in 1992 was de evolutie gunstiger in Gent, maar sindsdien is de trend ook in Charleroi erop verbeterd. Wat de aanpak van de acute patiënten betreft, is er tussen beide steden geen groot verschil, vandaar waarschijnlijk de sterk gelijklopende letaliteitscijfers en gelijkaardige tendensen. Zowel een daling van de incidentiecijfers (attack rates) als een verbetering van de overleving, vooral van de patiënten die nog tijdig kunnen worden opgenomen, zijn verantwoordelijk voor de vermindering van de sterfte. Deze overleving is iets minder goed bij vrouwen. Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 8 / 107
ischemische hartaandoeningen samenvatting De sterfte wordt goed gevolgd dankzij de overlijdensstatistiek, waar men, vooral sinds 1993, over betrouwbare data beschikt voor heel België. Toch hebben de MONICA-registers aangetoond dat er nog een belangrijk aantal overlijdens door myocardinfarct niet als dusdanig geregistreerd worden. Er bestaan significante en belangrijke geografishce ongelijkheden in de sterfte door Acuut MyocardInfarct (AMI). Deze verschillen gaan in dezelfde richting als de vastgestelde verschillen in de prevalentie van de klassieke risicofactoren : rookgedrag, hypercholesterolemie, hypertensie, obesitas, Volgens de overlijdensstatistiek staan ischemische hartaandoeningen in voor 14% van de overlijdens bij mannen en voor 12% bij vrouwen (Vlaanderen 1999)). Op internationaal vlak zijn goede vergelijkingen mogelijk dankzij de data van de verschillende MONICA-registers (+/- 1983-1992). Er worden hier zeer belangrijke verschillen in het licht gesteld, vooral bij mannen. De incidentiecijfers liggen in Peking (China) tien maal lager dan in Finse en Schotse registratiecentra. Buiten Oost-Europa is de evolutie van de sterftecijfers overal gunstig. Men schat dat ongeveer een derde tot de helft van de vermindering van de coronaire sterfte kan toegeschreven worden aan een verminderen van de traditionele risicofactoren. De sterftecijfers van de officiële overlijdensstatistiek van Europese landen zijn beschikbaar in de Health For All (HFA) database, vanaf 1970 (WGO). De analyse hiervan kon verschillen in trends in het licht stellen, waardoor de Europese landen in drie groepen konden ondergebracht worden : Zuid-Europa, Noord-West-Europa, en Oost-Europa. De sterftecijfers waren oorspronkelijk veel gunstiger in het zuiden, maar de sterfte in de landen van Noord- en West-Europa, die zeer hoog was in de jaren zeventig, is er sterk op verbeterd. In Oost-Europa is de evolutie gunstig in de landen die er economisch op vooruit gegaan zijn: m.n. Polen, Tsjechië en Slovakije. In de andere landen is de sterfte er niet op verbeterd of zelfs verergerd. In Rusland is de toestand dramatisch. Niettegenstaande het feit dat de coronaire sterftecijfers in heel wat landen verbeterd zijn, mag niet over het hoofd gezien worden dat het absolute aantal personen met coronaire hartaandoeningen zeker niet zal verminderen. Integendeel, door het verouderen van de bevolking en de gestage verbetering van de preventieve en therapeutische behandelingen zal het aantal patiënten in secundaire preventie blijven stijgen. Op bevolkingsniveau zullen de kosten hiervan een belangrijke uitdaging vormen. Huidige praktijken bij de aanpak van het cardiovasculair risico Wat secundaire preventie betreft, kan er nog heel wat vooruitgang gemaakt worden in de behandeling en vooral begeleiding van patiënten na een coronair incident. In België zijn een vijfde van deze patiënten nog altijd rokers, 4/5 vertonen overgewicht of obesitas, de helft heeft een bloeddruk hoger dan 140/90 mmhg en voor 3/5 zijn de lipidenbloedspiegels niet binnen de normale grenzen. Door ander onderzoek werd een gelijkaardige toestand aangetoond voor personen met een verhoogd risico, maar zonder coronaire ziekte ( primaire preventie ): de (vooral hypolipemiërende) medicatie wordt niet altijd voorgeschreven op basis van het absolute coronaire risico en er wordt duidelijk te weinig gebruik gemaakt van niet-medicamenteuze midddelen (raad en begeleiding ivm voeding, rookstopondersteuning, ). Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 9 / 107
ischemische hartaandoeningen inleiding Op bevolkingsniveau zouden de kosten van een preventieve tussenkomst door medicatie enorm zijn. Nu reeds, bij onvoldoende voorschrijven en terugbetalen, staan statines (hypolimiërende geneesmiddelen) in voor 8,5% van het RIZIV budget voor terugbetaalde specialiteiten die door de apothekers verdeeld worden. Bij secundaire preventie weegt het effect nog op tegen de kosten, maar bij primaire preventie, waar het aantal te behandelen personen veel groter is, is de kosten/effect ratio heel wat minder gunstig. De proportie van de bevolking bij wie het voorkomen van bepaalde risicofactoren (hypertensie, hypercholesterolemie) nagegaan wordt, is vrij hoog. Het aandeel van de bevolking bij wie het absoluut coronair risico ingeschat wordt, is niet bekend, maar is waarschijnlijk veel lager. Preventie Strategieën Primaire en secundaire preventie In het domein van de hart- en vaataandoeningen betekent primaire preventie : de therapeutische begeleiding van personen met een verhoogd risico op een coronaire hartziekte (CHZ). Dus personen van wie de slagaders heel waarschijnlijk reeds atherosclerotisch zijn. Als het gaat om activiteiten die er op gericht zijn dit risico te voorkomen, gebruikt men de termen primoridiale preventie of bevolkingsstrategie. Men gebruikt de term secundaire preventie wanneer het gaat over patiënten die lijden aan CHZ. De behandeling en opvolging van patiënten in primaire preventie wordt aangepast op basis van hun absoluut 10-jaar risico, en van het resultaat van de startbehandeling, die er vooral in bestaat leefstijlveranderingen teweeg te brengen (rookstop, alcoholverbruik verminderen, een meer lichaamsbeweging, gewichtsverlies, meer aangepast voedingspatroon, ). Voor patiënten in secundaire preventie gebruikt men geen risicoberekening meer. Hen wordt het maximum risico toegewezen, nl. 20% kans op een coronair accident in de komende 10 jaar. Het opsporen van personen met een verhoogd risico en het opstarten van een preventieve behandeling is een taak die voornamelijk in een medisch kader gebeurt. Actieve deelname van de patiënten en hun nabije omgeving is hierbij essentieel. Van overheidswege kan hier een belangrijke hulp geboden worden door het publiceren van een consensustekst en van gestandaardiseerde praktische richtlijnen. Ook één of andere vorm van kwaliteitsverzekering zou een belangrijk pluspunt zijn. Er valt immers heel wat te verbeteren aan de aanpak en het opvolgen van coronaire patiënten en personen met een verhoogd risico. De therapietrouw van patiënten, ook en vooral therapietrouw voor niet-medicamenteuze interventies, laat nog veel te wensen over. Bepaalde terugbetalingsmodaliteiten kunnen misschien ook herzien worden. Primordiale preventie Gezondheidspromotie is één van de belangrijkste middelen om primoridale preventie te verwezenlijken. Om echter een meer gezonde levenswijze te bereiken op bevolkingsniveau zal het mikkenop het wijzigen van kennis, attitudes en praktijk in de werkomgeving, schoolvervoer, consumptie, woning, Op lange en middellange termijn is het toch door primordiale preventie dat de meeste gezondheidswinst zal kunnen geboekt worden. Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 10 / 107
ischemische hartaandoeningen inleiding 1. Inleiding : atherosclerose In dit eerste hoofdstuk wordt het ontstaansmechanisme van atherosclerose, onderliggende oorzaak van de ischemische hartziekte, kort voorgesteld. 1.1. Lipiden en lipoproteïnen 1.2. Wat is atherosclerose? 1.3. Moleculaire en cellulaire mechanismen 1.4. Kliniek 1.5. Determinanten 1.1. Lipiden en lipoproteïnen Lipoproteïnen zijn bolvormige, uit honderden moleculen lipiden en proteïnen opgebouwde, partikels die instaan voor het bloedtransport van lipiden. De voornaamste lipiden zijn triglyceriden en cholesterol, deze zijn niet wateroplosbaar en maken het grootste deel uit van de lipiden. Een klein deel van de (niet veresterde) cholesterol is wel oplosbaar in water ; deze moleculen bedekken de oppervlakte van de partikels en maken de interface uit tussen deze partikels en het plasma. De Apolipoproteïnen bevinden zich ook aan de oppervlakte en spelen een belangrijke rol in het lipidentransport en -metabolisme. De lipoproteïnen werden op basis van hun dichtheid in vijf grote klassen gerangschikt. 1. Chylomicrons 2. Very Low Density Lipoproteins 3. Intermediate Density Lipoproteins 4. Low Density Lipoproteins 5. High Density Lipoproteins 1.2. Wat is atherosclerose? Atherosclerose is gekenmerkt door het opstapelen van lipiden op de oppervlakte van, maar ook binnen in, de vaatwand (1;2). Ze treft de slagaders van grote en middelgrote diameter. Hypercholesterolemie speelt een belangrijke rol in het ontstaan en ontwikkeling ervan. Vanuit deze lipidenophoping gaan zich afzettingen ontwikkelen die zullen leiden tot een atheromaplaat. Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 11 / 107
ischemische hartaandoeningen inleiding De factoren die de vorming van atherosclerose bevorderen treffen normaal gezien heel het slagaderlijk stelsel, maar in feite worden slechts enkele lokalisaties door de ziekte getroffen. Lokale haemodynamische eigenschappen spelen hier een determinerende rol. De klinische uitingen van de door atherosclerose veroorzaakte ziekte gaan verschillen naargelang de lokalisatie in de bloedsomloop waar de atherosclerose gevestigd is en het type letsel dat er teweeggebracht is. Vandaar de heterogene uitingen van deze ziekte : Angina pectoris en acuut infarct van de hartspier ter hoogte van de kransslagaders (ischemische hartaandoeningen) CerebroVasculair Accident en Transient Ischaemic Attack ter hoogte van de hersenen. Dementies van vasculaire oorsprong, ook ter hoogte van de hersenen. Claudicatio intermittens en gangreen ter hoogte van de onderste ledematen. Mesenteriale ischemie ter hoogte van de splanchnische bloedsomloop (zeldzaam) Stenose van de arteria renalis (die dan op zich aanleiding gaat geven tot hypertensie, wat verdere atherosclerose zal bevorderen). 1.3. Moleculaire en cellulaire mechanismen De pathogenese berust op een endotheliale dysfunctie. Het binnendringen van LDL-cholesterol (LDL-c) partikels in de vaatwand en het vasthechten ervan wordt in de hand gewerkt door een ontstekingsproces. Ze gaan er zich opstapelen en atherosclerose veroorzaken. De "fatty streak" is de eerste laesie in het proces, dit blijkt uit menselijk en dierexperimenteel onderzoek. Deze ophoping is het gevolg, niet alleen van een verhoogde permeabiliteit van het vasculair endotheel, maar ook omdat deze zich vasthechten in de extracellulaire matrix. De kleinste LDL partikels die voorkomen bij dyslipidemieën kenmerkend voor type 2 diabetes en insulineresistentie zijn bijzonder atherogeen. De VLDL partikels en de chylomicrons daarentegen zijn te groot om in de vaatwand te kunnen binnendringen. Deze laatste zijn dus niet atherogeen. HDL dringt de intima binnen en kan deze weer verlaten en zo eventueel het cholesterolgehalte van arteriële plaques verminderen. HDL partikels werken anti-atherogeen. Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 12 / 107
ischemische hartaandoeningen inleiding Deze gebonden lipoproteïnen kunnen nu chemische veranderingen ondergaan en o.m. oxidatie en glycatie. Deze twee zijn in ons opzicht belangrijk omdat de factoren die deze processen bevorderen, risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte en sterfte zijn. De mogelijkheid deze processen te moduleren biedt aangrijpingspunten voor preventie. Glycatie is het niet-enzymatisch aanhechten van glucosemoleculen en komt vooral voor als de bloedspiegel voor glucose gedurende lange perioden te hoog is (diabetes). De oxidatie van de LDL (waarbij zowel het lipiden- als het proteïnendeel kan aangetast worden) leidt tot een groot aantal verschillende moleculen. Dit zeer complex en nog niet volledig gedefinieerd geheel van eindproducten van glycatie en oxidatie werkt verdere atherogenese in de hand. (vandaar de beschermende werking van anti-oxidantia en van een zo goed mogelijke controle van de glycemie bij diabetici). De witte bloedcellen (vooral lymfocyten en monocyten) dringennu de intima binnen en gaan de lipoproteïnenophoping bevolken. Deze kolonisatie wordt bevorderd door receptoren in de vaatwand, door adhesiemoleculen die door de glycatie- en oxidatieproducten geactiveerd worden, en door adhesiemoleculen die door de endotheelcellen geproduceerd worden. Ze wordt geremd door de aanwezigheid van NO (stikstof monoxide). In normale omstandigheden, bij een laminaire bloedstroom wordt NO in kleine hoeveelheden door de endotheelcellen geproduceerd. NO werkt ook vaatverwijdend. Zodra ze vast zitten in de intima gaan deze witte bloedcellen zich differentiëren tot macrofagen. Deze zullen de lipiden fagocyteren en zo groeien tot ze schuimcellen gaan vormen ( foam cells ). Sommige van deze cellen kunnen de arteriewand nog verlaten en zo het lipidengehalte ervan verminderen. De vorming van de atheromaplaat zal doorgaan zolang de aanbreng van lipiden belangrijker is dan de afvoer van de cholesterol door de HDL. De beschermende werking van deze HDL is sinds lang bekend en berust er op dat zij de ophoping tegengaan. Er bestaat immers een transportsysteem in de andere richting, dat de cholesterol naar de lever terugbrengt. Het zou kunnen dat de hoge HDL bloedspiegels (bevorderd door oestrogenen) de verklaring zijn waarom vrouwen vóór de menopauze minder atherosclerose vertonen dan mannen van dezelfde leeftijd. De ophoping van schuimcellen gaat vetafzettingen ( fatty streaks ) vormen. Deze plaatvorming heeft tot gevolg dat het vaatlumen vernauwt, ofwel een ruptuur optreedt. In dit stadium beginnen de eerste klinische uitingen. Enkele van deze schuimcellen gaan afsterven, wat leidt tot het vormen van een necrotische kern in de plaque. In een verder stadium wordt de vaatwand geïnfiltreerd door gladde spiercellen die instaan voor de synthese van een fibreuze matrix. Deze cellen kunnen ook afsterven. Niet alle atheromata zijn even gevoelig voor ruptuur. Deze met een dunne fibreuze oppervlakte, een relatief grote lipidenkern, en die veel macrofagen bevatten zijn het gevaarlijkst voor een myocardinfarct. Aan hun rand zijn meestal ontstekingsverschijnselen aanwezig. 1.4. Klinische symptomen Praktisch ziet men de eerste klinische symptomen van atherosclerose slechts meerdere tientallen jaren na het begin van de eerste vaatletsels. Daarenboven blijkt dat de groei van de atheromaplaques niet gestadig verloopt. Er zijn rustperioden en perioden met een snelle groei. In de beginfase wordt de groei van de plaat gecompenseerd door een verbreding van de slagader en is er dus nog geen vernauwing van het vaatlumen. Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 13 / 107
ischemische hartaandoeningen inleiding Later kunnen er vernauwingen ontstaan, die een min of meer belangrijke vermindering van de bloeddoorstroming zullen teweegbrengen. Hierdoor ontstaat een zuurstoftekort ter hoogte van de weefsels stroomafwaarts van de vernauwing. Ter hoogte van de hartspier is angor hiervan de klassieke klinische uiting. Het zuurstofgebrek stimuleert vaak een revascularisatie door nieuwvorming van collaterale bloedvaten. Erosies aan de oppervlakte van deze plaques, in het endotheel, of een ruptuur van deze plaques, zullen de aanzet geven tot een reeks stollingsreacties. Deze leiden op hun beurt tot de vorming van een trombus. Indien deze trombus occlussief is geeft hij aanleiding tot een Acuut Myocardinfarct (AMI), vooral wanneer er geen collateraal vatennetwerk aanwezig is. Indien de trombus daarentegen het lumen niet volledig afsluit veroorzaakt hij een instabiele angina pectoris. (in het geval van een halsslagader atheroom zullen dat Transient Ischaemic Attacks (TIA's) zijn). Een intramurale trombus die het lumen niet afsluit zal bij genezing leiden tot een meer fibreuze plaque en verdere arterievernauwing. Dit kan echter als voordeel hebben dat deze atheromata meer stabiel zijn en minder gauw tot nieuwe trombusvorming gaan leiden. Sommige atheroomplaten leiden niet tot een significante vermindering van de bloeddoorstroming. Er zijn in dit geval geen klinische tekens die op het gevaar zouden duiden. Deze plaques zijn echter niet altijd stabiel vastgehecht, kunnen loskomen en zo plots in de bloedstroom terechtkomen. Dit heeft dan een ernstige en acute anoxie als gevolg. In deze gevallen is een acuut incident, AMI of CVA het eerste teken van de ziekte. Zo komt het dat een derde van de hartinfarcten voorkomen bij personen zonder enige antecedenten van angina pectoris. De ziektetekens kunnen chronisch zijn, zoals in het geval van angor bij inspanning of claudicatio intermittens. In deze gevallen hebben we te maken met relatief stabiele en voorspelbare problemen. Andere personen zullen daarentegen nooit tekens van een aanwezige, zelfs uitgebreide, atherosclerose vertonen. Het wordt dan een post-mortem ontdekking. De manier waarop een atheroom een slagader aantast kan variëren ; buiten de hierboven behandelde stenose kunnen er zich ook dilataties ontwikkelen of aneurysmata, vooral ter hoogte van de aorta. Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 14 / 107
ischemische hartaandoeningen inleiding 1.5. Determinanten Er zijn honderden factoren waarvan een statistische associatie met ischemische hartziekten aangetoond werd. De meeste ervan zijn op één of andere manier met elkaar gerelateerd. Hierna een lijstje met de voornaamste determinanten : Atherosclerose bevorderende factoren : Leeftijd Tabaksgebruik Hypertensie Diabetes Stoornissen van het lipoproteïnenmetabolisme (hypercholesterolemie-ldl, HDL te laag, triglyceriden te hoog) Mannelijk geslacht Gebrek aan lichamelijke inspanning Een teveel aan verzadigde vetzuren in de voeding Genetische factoren ( waarvan familiale hyperlipidemieën slechts een klein deel uitmaken) Lp(a) (lipoproteïne (a) ) Chronische ontstekingsreactie / fibrinogeen Factoren die een acuut incident kunnen uitlokken Factoren die plaatjesaggregatie en bloedstolling bevorderen (fibrinogeen, factor VII, enz ) Vaatvernauwing : ze zal een volledige occlusie bevorderen bij thrombusvorming Fibrinogeen Stress Risicofactoren voor ischemische hartziekten, cerebraal vaatlijden en perifere vaatziekten komen in een grote mate overeen, Het gaat telkens over factoren die atherosclerose bevorderen. In wat volgt, wordt echter enkel de problematiek van ischemische hartziekten behandeld. Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 15 / 107
ischemische hartaandoeningen definities 2. Definities - grenswaarden 2.1 Hart- en vaatziekten 2.2 Coronaire ziekten Ischemische hartziekten 2.3 Individueel Cardiovasculair Risico 2.4 Stoornissen in het glucosemetabolisme diabetes 2.5 Dyslipemie 2.6 Hypertensie 2.7 Het X-syndroom 2.8 Zwaarlijvigheid en obesitas 2.1. Hart- en vaatziekten De term hart- en vaatziekten omvat, naast alle ziektebeelden waarvan atherosclerose aan de oorsprong ligt, ook nog andere aandoeningen, zoals tromboflebitis, longembolen, hersenbloeding, ruptuur van een aneurysma van de aorta, en andere. Wat hier volgt, heeft enkel betrekking op ischemische hartziekten. Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 16 / 107
ischemische hartaandoeningen definities Volgens de ICD-9 en 10 classificatie worden de hart- en vaatziekten als volgt ingedeeld: Tabel 2-1 ICD codes voor hart- en vaatziekten ICD-9 code ICD-10 code Hart- en vaat aandoeningen 390-459 I00-I99 Hypertensie 401 404 I10-I15 Essentiële hypertensie 401 I10 Sterfte door ischemische hartaandoeningen 410-414 I20-I25 Acuut myocardinfarct 410 I21 Andere (sub)acute vormen van coronaire hartziekte 411 I24 Oud myocardinfarct 412 I22-I23 Angina pectoris 413 I20 Andere vormen van chronisch coronaire hartziekte 414 I25 I30-I52 Hartinsufficiëntie en onduidelijk gedefinieerde aandoeningen 428 429 I60-I69 Cerebrovasculaire aandoeningen 430-438 I70-I79 Arteriosclerose, atherosclerose 440-444 I70 Atherosclerose 440 Sterfte door ischemische hartaandoeningen in vermijdbare sterfte, sterfte vermijdbaar door primaire preventie 410-414, 429. en leeftijd 5-64 jaar I20-I25, I50- I52 en leeftijd 5-64 jaar 2.2. Coronaire ziekten - Ischemische hartziekten Synoniemen : Coronaire hartziekten - Coronaire aandoeningen - Ischemische Cardiopathie - Coronary heart disease (CHD) Coronaire hartziekten (CHZ) zijn de meest voorkomende vorm van hart- en vaatziekten (HVZ). De twee belangrijkste verschijningsvormen van CHZ zijn het Acuut Myocard Infarct en Angina Pectoris. "Coronary Events" is in klinische en epidemiologische studies een verzamelnaam voor fataal of niet fataal AMI en optreden van angor. Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 17 / 107
ischemische hartaandoeningen definities In het MONICA project wordt een AMI fataal genoemd als het overlijden plaats vindt binnen de 28 dagen. Een AMI wordt als een recidief bestempeld als het meer dan 28 dagen na een vroeger infarct optreedt. In bepaalde onderzoeken worden ook alle (niet anders verklaarde) gevallen van plotse dood bij volwassenen bij de coronaire sterfte gerekend. In de officiële overlijdensstatistiek is het vaak door een certificatiefout dat deze laatste niet bij de ischemische hartziekten terechtkomen. Misschien zal dit in België verbeteren met het gebruik van het nieuw overlijdenscertificaat en de 10 de herziening van de internationale classificatie, vanaf 1998 1. De overlijdensstatistiek waarover we tot nu toe beschikken berust op de ICD-9 (3). Voor het Vlaamse Gewest zijn de gegevens van 1998 en 1999 reeds gepubliceerd. 2.3. Individueel Cardiovasculair Risico Verder onderzoek naar het complexe en intergerelateerde geheel van risicofactoren kan leiden tot het ontrafelen van de causale keten die tot CHZ leidt, alsook tot aangepaste preventiestrategieën. In de (preventieve en curatieve) klinische praktijk gebruikt men echter veeleer het "individueel coronair risico" 2. De term heeft een heel specifieke en beperkte betekenis in deze context. De berekening ervan berust op de incidentie- en sterftecijfers van prospectief onderzoek. Het onderzoek van Framingham (US) (4) wordt hierbij vaak gebruikt, maar andere coëfficiënten uit ander prospectief onderzoek zijn ook bruikbaar : 7 countries study, ERICA, NORA, PROCAM,... 3. De tabellen die op de gegevens van Framingham gebouwd zijn, laten de HDL-c spiegel achterwege om ze ook bruikbaar te houden in landen waar dit onderzoek niet routinematig plaats vindt. De Framinghamformule biedt een berekening van de kans op een coronair incident en niet van dit op alle hart- en vaatziekten. Het "absoluut risico" is de kans op de ontwikkeling van coronaire hartziekten (zowel coronaire mortaliteit als een niet-fataal coronair accident) in de loop van de volgende 10 jaar. Het "relatieve risico" wordt bepaald als het absolute risico van een persoon, vergeleken met het laagste absolute risico in dezelfde leeftijdsgroep. Het geeft aan in welke mate het risico voor een bepaalde persoon verhoogd is t.o.v. het optimale 4 (7). Dit relatieve risico wordt vaak ook anders berekend, nl. met als referentie het gemiddelde risico van deze leeftijdsgroep. Deze laatste berekeningswijze geeft echter een onderschatting van de gezondheidswinst die behaald kan worden door het verbeteren van de risicofactoren bij een persoon. 1 M. Kornitzer, persoonlijke mededeling 2 Er bestaat ook een berekeningsmethode en tabellen (New Zealand) die het cardiovasculair risico berekenen. Dit behelst dan ook de kans op een cerebrovasculair accident. We hebben het hier verder over het, meer beperkte, coronair risico. 3 G. De Backer, persoonlijke mededeling 4 www.americanheart.org/scientific/statements/1998/059801.html Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 18 / 107
ischemische hartaandoeningen definities Een duidelijke en operationele definitie van de term absoluut risico heeft een zeer praktische toepassing : Ze biedt in de klinische praktijk de mogelijkheid op een objectieve wijze de gestandaardiseerde behandelingsschema s ("risk factor management") voor te stellen. Zo kunnen guidelines opgesteld worden en grenswaarden vastgelegd voor therapeutische interventies. Een voorbeeld : Voor een persoon met een absoluut coronair risico van meer dan 20 % binnen de 10 jaar, of die dit niveau zal bereiken als we doorrekenen tot op 60 jaar, en bij wie dit risico blijft bestaan na een professionele tussenkomst om leefstijlfactoren aan te passen, is het aanwenden van een behandeling met afdoende geneesmiddelen aangewezen (5). Met deze definities kan men het risico in tabellen naar voor brengen. Het is dan mogelijk om na te gaan hoe groot de winst in coronair risico zou zijn indien drie beïnvloedbare risicofactoren worden aangepakt : nl. rookgedrag, bloeddruk en cholesterolemie. Deze tabellen maken ook meteen visueel duidelijk hoe dit risico zal evolueren met de leeftijd indien er niets aan de 3 andere factoren wordt gewijzigd. Een Europese consensusgroep heeft onlangs vier tabellen opgesteld (5) : mannen, vrouwen, rokers en niet -rokers. Deze tabellen zijn in België bekend gemaakt, o.a. met de hulp van de geneesmiddelenindustrie. Er bestaan ook informaticaprogramma s die deze berekening op een meer gedetailleerde wijze mogelijk maken (6). Jammer genoeg worden deze tabellen in België nog niet genoeg gebruikt 5 Het begrip absoluut risico is voor de behandelende arts een uitnodiging om rekening te houden met het geheel van risicofactoren die bij een persoon aanwezig kunnen zijn en zich niet te beperken tot eén of enkele klinische of biologische parameters om zijn therapeutische beslissing te bepalen (lipidemie, bloeddruk of glycemie). Praktisch gezien zullen er natuurlijk nog andere factoren, die niet in deze vereenvoudigde risicoberekening vervat zijn, meehelpen de beslissing vast te leggen : aanwezigheid van een X-syndroom, stoornissen van het glucosemetabolisme, gebrek aan lichaamsbeweging, familiale dyslipidemie, familiale coronaire antecedenten, lage HDL cholesterol (39 mg/dl voor mannen en 43 mg/dl voor vrouwen), verhoogde triglyceriden(180 mg/dl), verhoogd lipoproteïne a gehalte, homocysteïne, fibrinogeen, en andere stollingsfactoren. Deze tabellen mogen niet gebruikt worden om het risico in te schatten van patiënten met coronaire antecedenten of een ander ziektebeeld dat op atherosclerose berust ( secundaire preventie ). Bij deze personen is het absolute risico hoe dan ook het hoogst. 5 cfr symposium CHD- Monitor, Brussel 13 januari 2001 Bordet Instituut, publicaties in voorbereiding Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 19 / 107
ischemische hartaandoeningen definities berekening Om de kans op een coronair incident te berekenen worden de incidentie- en sterftecijfers van het prospectief onderzoek van Framingham (US) 6 gebruikt. Volgende variabelen worden in de berekening opgenomen : 1. leeftijd (per 10 jaar) 2. geslacht 3. al dan niet roker 4. totaal cholesterol (TC) 5. systolische bloeddruk 6. al dan niet diabetes (dit enkel in de tabellen die door de Belgian Lipid Club verdeeld werden). De berekening en voorstelling van het risico is mogelijk omdat er slechts een beperkt aantal risicofactoren in opgenomen wordt. Ook om andere redenen wordt er met de andere factoren geen rekening gehouden : het is namelijk voor vele ervan nog niet helemaal duidelijk in welke mate ze wel een onafhankelijk risico vormen en in welke mate ze het risico moduleren door hun interactie met andere factoren. Zo bestaat er bv. een negatieve relatie tussen de triglyceriden- en HDL-cholesterolspiegels. Een verlaagd HDL gehalte wordt door de AHA (American Heart Association) als een majeure risicofactor weerhouden, en ze gebruikt de TC/HDL-c ratio in haar risicoberekening. Kosten en de behoefte aan een zekere internationale standaardisatie zijn andere redenen om het aantal factoren in de berekening te beperken tot eenvoudig te meten biochemische parameters. Zo heeft de European Task Force slechts de totale cholesterolemie weerhouden omdat deze toepasbaar is in alle Europese landen 7. De op basis van TC berekende risico s zijn geldig voor HDL-c waarden boven 1.0 mmol/l (39 mg/dl) voor mannen en 1.1 mmol/l (43 mg/dl) voor vrouwen. Bij lagere HDL waarden verschuift de patiënt dan naar een hogere risicocategorie. Systolische bloeddruk voorspelt beter de cardiovasculaire morbiditeit dan de diastolische, en wordt dus weerhouden. De "pulse pressure" (syst BD diast BD) meet eigenlijk beter het risico. Een aantal andere factoren werden niet weerhouden omdat het moeilijk te bepalen is in welke mate hun invloed onafhankelijk werkt. Dit is het geval voor familiale voorgeschiedenis. Overgewicht, en centrale vetophoping, gemeten door BMI, of middelomtrek werden hier niet gebruikt, omdat een groot deel van de impact van een overgewicht op cardiovasculaire ziekte gebeurt via verhoogde arteriële hypertensie en een verhoogde lipidenspiegel (7). Dit geldt ook voor het gebrek aan lichaamsbeweging en stress. Bovendien is het streven naar voldoende lichaamsbeweging en een gezond lichaamsgewicht gunstig in het algemeen en niet 6 Equation from: Anderson et al. CVD risk profiles. Am Heart J 1991;121:293-8. Spreadsheet from rt.jackson@auckland.ac.nz NB er zijn ook andere berekeningswijzen beschikbaar, die ook de risico scores van Framingham gebruiken. Bv. Het programma van Hingorani, beschikbaar via BMJ books (http://www.bmjbooks.com) Cardiorisk manager". A. D. Hingorani and P. Vallance. A simple computer program for guiding management of cardiovascular risk factors and prescribing. BMJ 318 (7176):101-105, 1999. 7 Meerdere nationale richtlijnen van Europese landen bevelen het gebruik van de TC/HDL-c ratio aan, ter aanpassing van de richtlijnen van de Europese Consensusgroep. Ook in België, waar het eenvoudig is een HDL-c bloedspiegel aan te vragen, is niet iedereen het eens het onderzoek te beperken tot een totale cholesterol bloedspiegel. (WVVH, e.a. P. Van Royen, Persoonlijke mededeling) Zie verder : 9.1 Guidelines en Consensus p. 79 Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 20 / 107
ischemische hartaandoeningen definities specifiek ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen (ook ter preventie van kanker, e.a....). Het clusteren van verscheidene cardiovasculaire risicofactoren in het X-syndroom brengt een hoger risico met zich dan de som van de risico's die elke factor met zich meebrengt. In deze berekening worden slechts enkele van de componenten van dit syndroom opgenomen (hypertensie, totaal cholesterol). Personen bij wie dit syndroom aanwezig is, krijgen met deze berekeningswijze een onderschat beeld van hun risico (7). Meerdere landen stellen andere risicoberekeningstabellen voor, waarbij o.a. de HDLc spiegel gebruikt wordt, of andere berekeningsmethoden. Deze kaarten zijn enkel bedoeld voor een gebruik in primaire preventie dwz voor mensen zonder klinisch vastgestelde CHZ of andere atherosclerotische aandoening. Anders hebben ze hoe dan ook reeds een absoluut 5-jaarsrisico dat boven de 20 % ligt Is deze risicoberekening geldig voor de Belgische bevolking? De vraag is of men zo maar het risico, berekend op basis van het voorkomen van coronaire aandoeningen bij een Amerikaanse bevolking decennia geleden kan extrapoleren naar de huidige Belgische of Europese bevolking. Het blijkt dat de Framinghamformule "het absolute risico" redelijk goed voorspelt in een hoogrisico bevolking, maar waarschijnlijk een overschatting levert voor een Europese bevolking met een lager risico, vooral in de jongste bevolkingsgroepen 8. Het relatieve risico is waarschijnlijk echter wel van toepassing. Een berekening van het individuele risico van personen in de placebo-arm in de Schotse WOSCOPS studie (8) op basis van de Framingham data bereikte een goede overeenkomst tussen het verwachte en geobserveerde aantal cardiovasculaire incidenten. Alhoewel bij de Schotse bevolking het cardiovasculaire risico duidelijk hoger ligt dan in andere populaties, heeft een Belgisch onderzoek aangetoond dat de vergelijking die de parameters van deze populatie gebruikt toch van toepassing is op de Belgische bevolking (9). De problemen van het toepassen van vergelijkingen, gebaseerd op een Amerikaanse populatie,op Europese cohorten werd reeds besproken door Ancel Keys in de seven counties study 9 (10). 8 In Europa kan men een noord-zuidgradiënt vaststellen in het cardiovasculair risico (zie verder : epidemiologische gegevens : internationale vergelijkingen) 9 M. Kornitzer, persoonlijke mededeling Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 21 / 107
ischemische hartaandoeningen definities 2.4. Stoornissen in het gluciden metabolisme Diabetes (Zie hiervoor ook het door onze instelling gepubliceerd dossier (11)). Diabetes : >= 7.0 mmol/l (126 mg/dl) glucose in nuchter plasma, verscheidene malen gemeten, in een laboratorium. De waarden voor verstoorde Glucose Tolerantie (IGT) zijn 7.8 11.1 mmol/l (140-200 mg/dl) twee uur na de test (75 g glucose). In epidemiologisch onderzoek worden personen die onder antidiabetische behandeling staan, of controle ervoor, ook in de groep diabetes gerekend, ongeacht hun actueel glucosegehalte. 2.5. Dyslipidemie hyperlipidemie Voor de begeleiding van hoogrisicopersonen werden de streefwaarden onlangs verlaagd. In het vroeger BIRNH (Belgian Interuniversity Research on Nutrition and Health) onderzoek lag de eerste grenswaarde om een totale cholesterolemie hoog te noemen op 210 mg/dl. Nu wordt er naar gestreefd deze beneden de 190 mg/dl te houden. Tabel 2-2 geeft de streefwaarden van de European Task Force. Tabel 2-3 geeft die van de American Heart Association. Tabel 2-2 European Task Force (1999) : streefwaarden voor lipidengehalte TC LDL-c HDL-c Triglyceriden (nuchter) < 190 mg/dl (5.0 mmol/l) < 115 mg/dl (3.0 mmol/l) > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) < 180 mg/dl (2.0 mmol/l) Tabel 2-3 "Low risk profile" van Framingham, American Heart Association (7): Mannen Vrouwen TC: 160-199 mg/dl (4.2 5.2 mmol/l) 160-199 mg/dl (4.2 5.2 mmol/l) HDL >= 45 mg/dl (1.4 mmol/l) >= 55 mg/dl (1..2 mmol/l) TC / HDL-c 10 < 4.5 < 3.6 Enkel voor triglyceriden dient het staal afgenomen te worden bij een nuchtere persoon (= geen vast voedsel sinds 10 of 12 uur). Bloedafname op drie verschillende gelegenheden is nodig voor een betrouwbare schatting van de lipidenspiegels (5). LDL cholesterol wordt ingeschat door de Friedwald formule. Deze formule mag enkel gebruikt worden als het gehalte triglyceriden lager ligt dan 450 mg/d/l (5 mmol/l). Sommige auteurs vinden dat deze berekening reeds voor triglyceridenwaarden vanaf 300 of 400 mg/dl niet meer geldig is 11 ( in dit geval wordt het LDLgehalte door sommige laboratoria gemeten) in mmol/l : LDL -c = TC HDL c (0.45 * triglyceriden) in mg/dl : LDL -c = TC HDL c (0.2 * triglyceriden) 10 Is niet in de tabel van (7) overgenomen 11 B. Boland persoonlijke mededeling Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 22 / 107
ischemische hartaandoeningen definities De streefwaarden voor behandeling en beslissing aangaande de aanpak verschillen uiteraard volgens het al dan niet aanwezig zijn van andere cardiovasculaire risicofactoren. Vanaf TC waarden boven de 300 mg/dl (8.0 mmol/l), moet naar een heterozygote familiale hyperlipidemie uitgekeken worden, hoewel die zelden voorkomt, ook bij personen met een ernstige hypercholesterolemie : slechts 1 op 10 heeft een TC-waarde van 300 mg/dl of meer en slechts 1 op 500 een heterozygote familiale hyperlipemie (data van de provincie Luxemburg) 12. HDL waarden boven de 80mg/dL (2 mmol/l) werken beschermend, ongeacht het LDL gehalte. Oorzaken van secundaire hyperlipemie mogen niet uit het oog verloren worden : obesitas, diabetes, overdadig alcoholgebruik, hypothyroïdie, nier- en leverziekten. De problematiek van de familiale hyperlipidemiën wordt hier terzijde gelaten. Deze aandoeningen brengen alle een verhoogd cardiovasculair risico met zich, zelfs hoger dan verwacht op basis van de verschillende risicofactoren afzonderlijk. De meeste hyperlipidemiën zijn echter polygenisch bepaald en beïnvloed door omgevingsfactoren (zie risicofactoren). De meeste personen met hyperlipidemie maken echter geen deel uit van deze families met een zeer hoog risico. De prevalentie van familiale heterozygote hypercholesterolemie bedraagt 1/500. De term familiale hyperlipidemie is nogal dubbelzinnig, daar er in feite voor bijna elke hyperlipidemie een familiale achtergrond bestaat. 13 2.6. Hypertensie Qua cardiovasculair risico zijn grenswaarden voor bloeddruk per definitie arbitrair, daar het risico geleidelijk stijgt naarmate de bloeddrukwaarden hoger zijn (5;12;13). Tabel 2-4 geeft de grenswaarden voorgesteld door de European Task Force Tabel 2-4 Grenswaarden / definities van hypertensie voor de European Task Force Bloeddruk systolisch diastolisch Normaal 140 mm Hg en 90 mm Hg Te hoog 140-160 mm Hg en 90 95 mm Hg Hypertensie >160 mm Hg of 95 mm Hg Deze definities komen niet meer overeen met wat aan de Belgische huisartsen medegedeeld werd door het Belgisch Comité tegen Hypertensie. Er werden ondertussen immers nieuwe definities vastgelegd en ook door de WGO aanvaard. Zie Tabel 2-5. 12 B. Boland, persoonlijke mededeling 13 B. Boland, persoonlijke mededeling Ischemische Hartaandoeningen WIV / COOV 23 / 107