Richtlijnen diagnostiek Opsporing In Nederland is in 2003 bij ongeveer 600.000 mensen diabetes mellitus vastgesteld, wat neerkomt op een prevalentie van 36 mannen/1000 en 39 vrouwen/1000.15 De incidentie van diabetes mellitus type 1 en 2 samen is voor mannen en vrouwen nagenoeg gelijk: 4,5/1000/jaar en loopt op met de leeftijd. Voor mensen van Marokkaanse, Turkse en Surinaamse afkomst geldt een twee- tot viermaal hogere prevalentie; voor personen van Hindoestaanse afkomst ligt de prevalentie nog hoger. Bij Hindoestanen komen ook vaker micro- en macrovasculaire complicaties voor. De huisarts bepaalt de bloedglucosewaarde bij mensen met klachten of aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus, zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen. Daarnaast geldt het advies in het kader van een spreekuurbezoek driejaarlijks de bloedglucosewaarde te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar, en: met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen; met hypertensie; met manifeste hart- en vaatziekten; met vetstofwisselingsstoornissen; van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst; bij personen van Hindoestaanse afkomst wordt een leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden; met een BMI >27. Bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten, wordt aanbevolen eenmaal per drie jaar te screenen op diabetes. 0101 Zorgprogramma DiabeteszorgBeter (NHG Diagnostiek, opsporing) 13-11-2006
Richtlijnen diagnostiek Vaststellen van diabetes mellitus De diagnostiek van diabetes mellitus berust op het aantreffen van verhoogde bloed- of plasmaglucosewaarden. Nuchtere waarden hebben de voorkeur. Een nuchtere glucosewaarde houdt in dat tenminste 8 uur geen calorieën zijn ingenomen. De diagnose diabetes mellitus mag worden gesteld als men op twee verschillende dagen twee glucosewaarden boven de afkapwaarden voor diabetes mellitus vindt of een willekeurige glucosewaarde >11,0 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie (tabel 1). Voor het stellen van de diagnose speelt de waarde van het HbA1c, conform internationale afspraken, geen rol. Glucosewaarden kunnen worden bepaald in capillair volbloed of in veneus plasma. Draagbare meters kunnen, zelfs indien zij regelmatig geijkt worden, een meetfout hebben van 10 tot 15%. Gezien het belang van zorgvuldige diagnostiek dient de huisarts bij marginaal afwijkende waarden alsnog een bepaling in het laboratorium te laten verrichten. Laboratoria bepalen de glucosewaarde vaak in veneus plasma; daarvoor gelden nuchter hogere referentiewaarden (tabel 1). Bij een geringe verhoging van de nuchtere waarden spreekt men van een gestoord nuchtere glucose (tabel 1). Een gestoord nuchtere glucose wijst op een grotere kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus en doorgaans op een verhoogd cardiovasculair risico. Aanbevolen wordt bij een gestoord nuchtere glucose de glucosebepaling na drie maanden te herhalen. Als ook dan de diagnose diabetes mellitus niet kan worden gesteld, wordt de patiënt jaarlijks gecontroleerd. Daarnaast bepaalt de huisarts het cardiovasculaire risicoprofiel (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Bij een niet-nuchtere waarde tussen 7,8 en 11,0 mmol/l is geen duidelijke conclusie mogelijk. Aanbevolen wordt de glucosebepaling enkele dagen later in nuchtere toestand te herhalen. Een eigen mening (uit: Protocollaire diabeteszorg, 2006 ) Gezien het belang van zorgvuldige diagnostiek dient de huisarts bij marginaal afwijkende waarden alsnog een bepaling in het laboratorium te laten verrichten. In de tijd dat de TNO richtlijn verplicht was voor draagbare bloedglucosemeters, hadden meters een maximale afwijking van 15%. Echter bij de intrede van de CE-markering is dit niet verplicht en heeft dit, in ieder geval
tijdelijk, geleid tot een verder onnauwkeurigheid van een aantal meters(1). Indien we rekening houden met de 15% als onnauwkeurigheid betekent dat ook dat waarden gemeten met behulp van een draagbare meter van 5,6-15% = 4,9 mmol/l een vervolg onderzoek in het laboratorium rechtvaardigt(2). Dit is zo ook verder uitgewerkt in het boek protocollaire diabeteszorg op de pagina's 23 en 26(3). Bronnen: 1. Slingerland RJ, Muller W, Dollahmoersid R, Witteveen C, Meeus JTh, van Blerk I, Gouka-Tseng C, Vroonhof K. Vier op de vijf bloedglucosemeters onder de maat van TNO-richtlijn. Diabetes Specialist 2006:20:28-30 2. Houweling ST, Kleefstra N, van Ballegooie E, Miedema K, Rischen R, Heeg JE. Diagnostiek van diabetes mellitus: beperkte plaats voor draagbare glucosemeters. Ned Tijdschr Geneesk 2005;149:694-7 3. Houweling ST, Kleefstra N, Verhoeven S, van Ballegooie E, Bilo HJG. Protocollaire diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie Bij vrouwen die een kind hebben gekregen met een geboortegewicht van meer dan 4000 gram wordt aanbevolen eenmaal per drie jaar te screenen op diabetes. Bron: Protocollaire diabeteszorg 2006/2007
Richtlijnen beleid Niet-medicamenteuze adviezen De patiënt kan zelf zijn prognose verbeteren. De huisarts geeft in voorkomende gevallen de volgende adviezen. Stoppen met roken. Roken is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten. Voldoende bewegen. De huisarts stimuleert de patiënt voldoende (bijvoorbeeld een half uur per dag) te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Ook als dit niet resulteert in gewichtsverlies, levert het gezondheidswinst op. De huisarts adviseert een lichamelijk actieve levensstijl die aansluit op de mogelijkheden, motivatie en dagelijkse routine van de patiënt. Zelfs een kleine toename van lichamelijke activiteit is gunstig. Voor de meeste patiënten met overgewicht en voor veel ouderen zal stevig wandelen, fietsen of zwemmen het makkelijkst haalbaar zijn. Goede voeding en bij een BMI >25 afvallen. De huisarts geeft alle patiënten met diabetes mellitus type 2 een voedingsadvies, gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding 2006 van de Gezondheidsraad. Dit betekent vooral minder verzadigd vet gebruiken en meer onverzadigd vet en/of vezelrijke koolhydraten (vooral in groente en fruit), en beperking van de alcoholconsumptie tot maximaal twee eenheden per dag. De huisarts verwijst de patiënt voor advies en begeleiding naar een diëtist. Daarnaast adviseert de huisarts patiënten met overgewicht om af te vallen. Bij patiënten met een BMI >25 leidt 5 tot 10% gewichtsverlies al tot lagere glucosewaarden, een betere vetstofwisseling en een lagere bloeddruk; gewichtsverlies van deze omvang is tevens een realistische doelstelling. Bij nieuw ontdekte diabetes kan men met alleen energierestrictie bij 10 tot 20% van de patiënten een adequate glucoseregulering bereiken.
Richtlijnen beleid Orale bloedglucoseverlagende middelen Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten na drie maanden niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarde te bereiken, wordt gestart met orale medicatie. De nadruk op een gezonde en actieve leefstijl blijft echter bestaan. Indien men start met sulfonylureumpreparaten, thiazolidinedionen of insuline, is het van belang met de patiënt te bespreken hoe hij gewichtstoename kan proberen te voorkómen. Bij een nuchtere glucosewaarde bij diagnose >10 mmol/l, valt te overwegen eerder te starten met orale medicatie; bij een nuchtere waarde >20 mmol/l wordt afhankelijk van de kans op dehydratie (gebaseerd op het klinisch beeld, en vooral bij ouderen) direct gestart met insuline (zie Behandeling met insuline). De belangrijkste groepen bloedglucoseverlagende middelen zijn metformine, sulfonylureumderivaten en thiazolidinedionen; repaglinide kan worden voorgeschreven bij een gestoorde nierfunctie. Acarbose wordt niet aanbevolen. Bij monotherapie en maximale dosering van metformine, sulfonylureumderivaten, thiazolidinedionen en repaglinide is de verwachte afname van het HbA1c ongeveer even groot: 1,0 tot 2,0%.
Richtlijnen beleid, stappenplan OBM De orale medicamenteuze behandeling is in tabel 4 samengevat. Als met de maximaal haalbare behandeling de streefwaarde niet wordt gehaald, biedt behandeling met insuline uitkomst. Gebruik van meer dan twee soorten orale medicijnen wordt vooralsnog niet aanbevolen. Bij een BMI <25 zal men het stappenplan veelal versneld doorlopen; bij onvoldoende resultaat is consultatie van of verwijzing naar een internist aangewezen. Start bij alle middelen met een lage dosering (tabel 5). Verhoog de dosering elke twee tot vier weken en bij thiazolidinedionen elke vier tot zes weken totdat een nuchtere bloedglucose <7 mmol/l in capillair volbloed is bereikt. Ga over naar de volgende stap als ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is, en de glykemische instelling vastgesteld met het HbA1c onvoldoende is. Stap bij contra-indicaties of bijwerkingen (tabel 6) over op een ander middel.
Richtlijn beleid, behandeling met insuline Behandeling met insuline Behandeling met insuline is geïndiceerd als met educatie en een maximaal haalbare of maximaal toegestane dosis van twee verschillende soorten orale bloedglucoseverlagende middelen de individuele streefwaarden voor de glykemische instelling niet worden gehaald. Soms is tijdelijk gebruik van insuline noodzakelijk, bijvoorbeeld bij gebruik van corticosteroïden of tijdens een infectie. De huisarts kan insulinebehandeling toepassen indien voldaan is aan een aantal randvoorwaarden. In de aanloopfase naar insulinegebruik neemt educatie van de patiënt opnieuw een belangrijke plaats in. Belangrijke aandachtspunten zijn: voeding, lichaamsbeweging, gewichtsreductie, therapietrouw, leren meten van de bloedglucosewaarde (zelfcontrole), maken van glucosedagcurven, spuitinstructie en zo nodig het bespreken van belemmeringen om met insuline te starten. De huisarts wijst de patiënt daarnaast op het belang van jaarlijkse controle van de bloedglucosemeters en regelmatige instructie over het gebruik ervan. Bij (mogelijk) langdurig bestaande sterk verhoogde bloedglucosewaarden (HbA1c >10%) moet de huisarts vóór eventuele instelling op insuline op de hoogte zijn van reeds aanwezige retinopathie en deze zo nodig laten behandelen. Starten met insuline Insuline kan één- of meermaal daags worden toegediend, al of niet in combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen. Aanbevolen wordt te starten met het schema eenmaal daags insuline toegevoegd aan orale bloedglucoseverlagende middelen. Eenmaal daags insuline toevoegen aan orale bloedglucoseverlagende middelen Voeg een avonddosering middellangwerkende NPH-insuline toe aan de bestaande behandeling met orale bloedglucoseverlagende middelen. De instelling is gebaseerd op de nuchtere glucoseconcentratie; dagcurven zijn niet nodig. Als een goede en/of stabiele nuchtere glucosewaarde is bereikt, bepaalt de huisarts ter controle hiervan het HbA1c. Daarna bepaalt hij om de drie tot zes maanden het HbA1c en de nuchtere glucosewaarde. Het schema is eenvoudig toe te passen en leidt tot een relatief geringe gewichtstoename en weinig hypo s. Handel als volgt: continueer de orale medicatie, met uitzondering van thiazolidinedionen; deze moeten eerst gestaakt worden; start met 10 IE NPH-insuline tussen het avondeten en bedtijd; pas bij een (herhaald) verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde de insulinedosering aan tot een waarde van 4-7 mmol/l is bereikt. Wijzig de dosering elke twee tot drie dagen op basis van het volgende schema: o nuchtere bloedglucose >10 mmol/l: verhoog met 4 IE; o nuchtere bloedglucose 7-10 mmol/l: verhoog met 2-4 IE; o nuchtere bloedglucose 4-7 mmol/l: continueer dezelfde dosering; o nuchtere bloedglucose <4 mmol/l of nachtelijke hypo: verlaag met 2-4 IE. Aandachtspunten Er is geen vaste bovengrens van het aantal eenheden insuline dat kan worden toegediend. Bij (zeer) hoge doseringen kan het nodig zijn de insuline in twee of meer porties toe te dienen.
Bij hypoglykemieën (bij voorkeur gedocumenteerd) probeert de huisarts de oorzaak te achterhalen (vaak: gewijzigd inspannings- of eetpatroon; soms: te diep spuiten, lipodystrofie bij de injectieplaatsen, doseringsfouten, overmatig alcoholgebruik) en corrigeert deze om herhaling te voorkómen. Zo nodig wordt de insulinedosering aangepast. Bij nachtelijke hypo s geldt als vuistregel dat de bloedglucose voor de nacht niet lager mag zijn dan 8,0 mmol/l. Hebben deze maatregelen onvoldoende effect, dan kan vervanging van de NPH-insuline door een insulineanaloog met een verlengde werking tot vermindering van het aantal nachtelijke hypo s leiden. Blijft de glykemische instelling onvoldoende, dan kan men overschakelen op een tweemaal daags schema met NPH-insuline of mix-insuline, of een viermaal daags schema met snel/kortwerkende insuline vóór de hoofdmaaltijden, gecombineerd met (middel)langwerkende insuline voor de nacht. Een tweemaal daags schema sluit goed aan bij stap 3 en bij de huidige ervaring van veel huisartsen; een viermaal daags schema geeft meer flexibiliteit en sluit theoretisch beter aan bij de pathofysio-logie, omdat men met dit schema de glucosepiek na elke maaltijd opvangt. De keuze voor deze stappen is meer gebaseerd op de mogelijkheid tot zelfcontrole en zelftoediening van insuline, dan op wetenschappelijk bewijs. Op lokaal niveau kan men hier verder invulling aan geven. Indien wordt overgeschakeld op twee- of viermaal daagse toediening van insuline, is een soms aanzienlijke gewichtstoename te verwachten. De huisarts of diabetesverpleegkundige moet de patiënt hierop voorbereiden om demotivatie te voorkómen. Tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline Handel als volgt: continueer de metformine; staak thiazolidinedionen; overweeg de overige orale bloedglucoseverlagende middelen te stoppen of af te bouwen; neem 80% van de totale dagdosis insuline (TDI) tijdens het eenmaal daagse regime en verdeel deze hoeveelheid in twee delen: geef twee derde van het aantal E vóór het ontbijt en een derde van het aantal E vóór het avondeten. Pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose 4-7 mmol/l en postprandiale glucose <10 mmol/l. Viermaal daags insuline (basaalbolusregime) Ook bij dit schema neemt men 80% van de totale dagdosis insuline (TDI) en verdeelt men deze hoeveelheid in driemaal 20% kort/snelwerkende insuline voor de maaltijden en eenmaal 40% langwerkende insuline voor de nacht. Voor dit schema is ruime ervaring met behandeling met insuline nodig. Stabiele fase Als de patiënt de streefwaarden heeft bereikt, kan met minder frequente (zelf)controles worden volstaan. Dit betekent dat eenmaal per drie tot zes maanden de nuchtere glucose of de glucosedagcurven en het HbA1c worden bepaald en besproken. Als de glykemische regulatie onvoldoende blijft, is consultatie van of verwijzing naar een internist geïndiceerd. Behandeling met insuline in de eerste lijn: randvoorwaarden en taken Insuline kan in de eerste lijn verantwoord worden toegepast, mits de hulpverleners specifiek deskundig zijn, ruime ervaring hebben en goede afspraken maken over taakverdeling en samenwerking. Huisarts: stelt indicatie, delegeert en superviseert, past insulinedosering aan, doet periodieke controles, is algeheel eindverantwoordelijk. Verpleegkundige of deskundige praktijkondersteuner: geeft educatie (leefstijladviezen, hypoen hyperglykemie), instructie zelfmeting bloedglucose (maken en documenteren 4-
puntsdagcurven), gebruik insulinepen en zelfaanpassing insulinedosering (mits de patiënt daartoe in staat is), past insulinedosering aan (protocol), doet periodieke controles. Diëtist: geeft voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik. Internist: is beschikbaar voor (telefonische) consultatie en verwijzing, verwijst terug zodra een zo goed mogelijk behandelingsresultaat is bereikt en de huisarts de ingestelde behandeling en controles kan voortzetten, of volgens tevoren gemaakte ketenzorgafspraken
Richtlijnen beleid Streefwaarden bloedglucosewaarden Om een goede glykemische instelling te bereiken, stelt de huisarts het beleid bij aan de hand van de bij voorkeur nuchtere glucosewaarden. Bepaling van het HbA1c heeft vooral zin om te controleren of de beoogde glykemische instelling is behaald of om te controleren of een nieuwe stap in het beleid is geïndiceerd, bijvoorbeeld als de huisarts een nieuw geneesmiddel wil voorschrijven of wil beginnen met behandeling met insuline. Het HbA1c geeft informatie over de instelling van de patiënt in de voorafgaande zes weken. Een hoge nuchtere glucosewaarde bij een goed HbA1c kan worden beschouwd als een momentane uitschieter of als beginnende ontregeling, een goede nuchtere glucosewaarde bij een hoog HbA1c duidt erop dat de patiënt mogelijk minder goed gereguleerd is dan aanvankelijk werd verondersteld. De streefwaarden voor de bloedglucosewaarde en het HbA1c zijn vermeld in tabel 3. Bij ouderen kan de huisarts de streefwaarden bijstellen, afhankelijk van de levensverwachting van de patiënt, de comorbiditeit en het psychosociaal functioneren
Richtlijnen beleid, controles Controles Bij de controles besteedt de huisarts aandacht aan eventuele klachten, de glucoseregulering, het actuele cardiovasculaire risicoprofiel en het vroegtijdig onderkennen van complicaties. Bij een patiënt zonder klachten en met een goede metabole regulering is driemaandelijkse controle voldoende. Eenmaal per jaar besteedt de huisarts bij de controles extra aandacht aan een aantal specifieke punten. Driemaandelijkse controles De huisarts informeert naar het welbevinden, het optreden van verschijnselen die wijzen op hyperof hypoglykemie en problemen met de compliantie wat betreft het voedings- en bewegingsadvies en de medicatie, en hij bepaalt het lichaamsgewicht. Bij patiënten die worden behandeld met een voedingsadvies of tabletten, al of niet in combinatie met eenmaal daags insuline, wordt ook de nuchtere bloedglucosewaarde bepaald. Wanneer bepaling van de nuchtere glucose lastig is in te passen in de controles van een individuele patiënt, kan de huisarts ervoor kiezen de postprandiale waarde, bijvoorbeeld 2 uur na de lunch, als parameter voor de behandeling te nemen. Dit beleid moet dan bij de betreffende patiënt wel worden gecontinueerd. Bij patiënten die twee- tot viermaal daags met insuline worden behandeld, is in plaats van de nuchtere waarde de 4-puntsglucosedagcurve maatgevend voor eventuele aanpassing van de insulinedosering; daarnaast wordt drie- tot zesmaandelijks het HbA1c bepaald. Indien de patiënt antihypertensiva gebruikt, wordt de bloeddruk gecontroleerd. Bij een doorgemaakt ulcus, standsafwijkingen van de voet of ernstige neuropathie is minstens driemaandelijkse controle van de voet door huisarts of podotherapeut geïndiceerd in verband met het hoge risico op een (nieuw) ulcus.
Richtlijnen beleid, controles Controles Bij de controles besteedt de huisarts aandacht aan eventuele klachten, de glucoseregulering, het actuele cardiovasculaire risicoprofiel en het vroegtijdig onderkennen van complicaties. Bij een patiënt zonder klachten en met een goede metabole regulering is driemaandelijkse controle voldoende. Eenmaal per jaar besteedt de huisarts bij de controles extra aandacht aan een aantal specifieke punten. Jaarlijkse controles Eenmaal per jaar is de controle uitgebreider. De huisarts informeert nu ook naar eventuele visusproblemen, angina pectoris, claudicatio intermittens, tekenen van hartfalen, alsmede sensibiliteitsverlies, pijn of tintelingen in de benen en eventuele tekenen van autonome neuropathie, zoals maagontledigingsproblemen of diarree. Ook bespreekt de huisarts eventuele seksuele problemen (erectieproblemen, libidoverlies, verminderde lubricatie) en mogelijke oorzaken en behandelingsmogelijkheden. Verder stelt de huisarts in ieder geval jaarlijks aspecten van de leefstijl aan de orde, zoals roken, lichaamsbeweging en alcoholgebruik. Ook als de patiënt geen klachten heeft, verricht de huisarts bij de jaarlijkse controle lichamelijk onderzoek gericht op het ontdekken van chronische complicaties. Het onderzoek bestaat behalve uit bepaling van het lichaamsgewicht, uit meting van de bloeddruk en beoordeling van de conditie van de voeten en bij insulinegebruikers uit inspectie van de spuitplaatsen. Bij de jaarlijkse controle wordt het laboratoriumonderzoek uitgebreid met bepaling van nuchtere glucose, HbA1c, creatinineconcentratie, en bij diuretica- of RASremmergebruik het kaliumgehalte. Bij alle patiënten bepaalt de huisarts de creatinineklaring. Tevens bepaalt hij bij alle patiënten met een levensverwachting van minimaal tien jaar jaarlijks de albumine/creatinine-ratio of de albumineconcentratie in de urine. Na de instelfase bepaalt de huisarts jaarlijks het nuchtere lipidenspectrum, ter informatie over therapietrouw of het bereikte resultaat. Na de eerste controle wordt de funduscontrole jaarlijks herhaald. Alleen als er geen risicofactoren bestaan en er bij eerdere controle geen tekenen van retinopathie waren, kan met tweejaarlijkse controles worden volstaan. De controlefrequentie wordt bepaald door degene die de oogfundus beoordeelt; de huisarts bewaakt of dit daadwerkelijk gebeurt.