ECG en hartritmestoornissen Achtergrond en wat jullie zelf graag willen bespreken Eryn Liem Herhalingscursus kindergeneeskunde april 2018 Achtergrond Anatomie van het geleidingssysteem 1
Achtergrond Onderdelen geleidingssysteem: Sinoatriale knoop (sinusknoop) Atrioventriculaire knoop Gespecialiseerd geleidingsweefsel (His-Purkinje systeem) Functie: opwekken van elektrische impuls voortgeleiding hiervan naar hartspiercellen Achtergrond ECG is optelsom van elektrische veranderingen 2
Achtergrond Verschillende manieren van registreren van een ECG Monitor ECG - Wisselende manier van electrodeplaatsing - Variabele ECG vorm & amplitude Standaard of 12 kanaals ECG - Standaard manier van electrode plaatsing - Gestandaardiseerde ECG vorm & amplitude Achtergrond 3
Menu Voorgerecht Hoofdgerecht Kaas Zoet Hoe maak je een ECG? Wat zie je op een ECG? Hartkloppingen Implanteerbare CardioverterDefibrillator (ICD) s en kwaliteit van leven Hoe maak je een ECG? 4
ECG maken 4 lidmaatelectroden Rood: rechterarm Geel: linkerarm Groen: linkerbeen Zwart: rechterbeen ECG maken 6 borstwandelectroden V1: 4e intercostaalruimte, rechts van sternum V2: 4e intercostaalruimte, links van sternum V3: 5e rib, tussen V2 en V4 V4: 5e intercostaalruimte, op de lijn recht onder het midden van de clavicula V5: in zelfde horizontale lijn als V4, in de voorste oksellijn V6: op dezelfde hoogte als V4 en V5, in de middelste oksellijn 5
ECG maken ECG maken waar let je op? Scheren zo nodig! Stabiele basislijn met weinig bewegingsartefacten 10 mm/mv, papiersnelheid 25 mm/s https://www.youtube.com/watch?v=xev4k1ghueo 6
ECG maken clips Wat zie je op een ECG? 7
Lidmaatafleidingen Borstwandafleidingen 8
Beoordeling Weergave van elektrische activiteit Amplitude in mv(vertikaal) Standaard amplitude 0.1 mv/mm Tijd in ms (horizontaal) Standaard papiersnelheid 25 mm/s Beoordeling Amplituden P top -boezemontlading (elektische activatie) QRS complex -kamerontlading (elektrische activatie) T top - kamerherlading (elektrisch herstel) 9
Beoordeling Tijdsintervallen PQ tijd vertraging AV-knoop QRS duur voortgeleiding over de kamers QT(c) tijd Hersteltijd van de kamers Beoordeling Gestructureerde beschrijving Oorsprong en snelheid van het ritme Elektrische hartas Geleidingstijden Voltages hoeveelheid elektrische activiteit Herstelfase van het hart 10
Beoordeling Gestructureerde beschrijving Oorsprong en snelheid van het ritme Elektrische hartas Geleidingstijden Voltages hoeveelheid elektrische activiteit Herstelfase van het hart Snelheid van het hartritme Inschatting op basis van het aantal hokjes tussen twee slagen 11
Snelheid van het hartritme a. 100/min b. 75/min Hartkloppingen 12
Casus - Jongen van 10 jaar met harkloppingen 1. - Soms wekelijks, dan weer een paar weken niet. - Duurt soms maar een paar minuten, maar het heeft ook wel eens langer geduurd. - Soms tijdens het sporten, maar ook wel eens in rust. - Plots begin en einde 2. - Soms wekelijks, dan weer een paar weken niet. - Duurt soms maar een paar minuten, maar het heeft ook wel eens langer geduurd. - Altijd tijdens het sporten. - Is wel eens flauwgevallen 3. - Soms wekelijks, dan weer een paar weken niet. - Duurt soms maar een paar minuten, maar het heeft ook wel eens langer geduurd. - Meestal tijdens het sporten, maar ook wel eens in rust. - Geleidelijk begin en einde Casus - Jongen van 10 jaar met harkloppingen 1. Onschuldige SVT - Soms wekelijks, dan weer een paar weken niet. - Duurt soms maar een paar minuten, maar het heeft ook wel eens langer geduurd. - Soms tijdens het sporten, maar ook wel eens in rust. - Plots begin en einde 2. Maligne hartritmestoornis - Soms wekelijks, dan weer een paar weken niet. - Duurt soms maar een paar minuten, maar het heeft ook wel eens langer geduurd. - Altijd tijdens het sporten. - Is wel eens flauwgevallen 3. Sinustachycardie - Soms wekelijks, dan weer een paar weken niet. - Duurt soms maar een paar minuten, maar het heeft ook wel eens langer geduurd. - Meestal tijdens het sporten, maar ook wel eens in rust. - Geleidelijk begin en einde 13
Sinustachycardie Snel ritme, maar vaak < 180/min. Normale P-toppen. Supraventriculaire tachycardie Zeer snel ritme > 180/minuut, geen normale P-toppen 14
Maligne tachycardie Snel onregelmatig ritme met rare, brede QRS-complexen Cathecholaminerge Polymorfe Ventrikel Tachycardie (CPVT) Ritmestoornissen Afwijkende snelheid Leeftijdsafhankelijk Onderverdeling in bradycardie, tachycardie en irregulair Beïnvloeding door extracardiale factoren Koorts / ondertemperatuur Algeheel ziekzijn/ sepsis Medicatie Zenuwstelsel Afwijkende oorsprong Afwijkende geleiding 15
Ritmestoornissen Richtlijn voor hartfrequentie Officiële richtlijn Pasgeborenen 95 155 1 maand 1 jaar 105 185 1 jaar 2 jaar 90 150 2 jaar 4 jaar 75 140 4 jaar 10 jaar 65 135 10 jaar en ouder 60 120 Praktische richtlijn Zuigelingen 70 140 Kleuters en schoolkinderen 60 120 Adolescenten 50 100 Alarmsymptomen Plotseling veranderingen Snelheid van het ritme Te snel - tachycardie Te langzaam - bradycardie Onregelmatig ritme Vorm Brede(re) QRS complexen Ritme zonder variatie Kliniek altijd beleidsbepalend, cave flauwvallen 16
Casus - Jongen van 10 jaar met harkloppingen 1. Onschuldige SVT - Soms wekelijks, dan weer een paar weken niet. - Duurt soms maar een paar minuten, maar het heeft ook wel eens langer geduurd. - Soms tijdens het sporten, maar ook wel eens in rust. - Plots begin en einde 2. Maligne hartritmestoornis - Soms wekelijks, dan weer een paar weken niet. - Duurt soms maar een paar minuten, maar het heeft ook wel eens langer geduurd. - Altijd tijdens het sporten. - Is wel eens flauwgevallen 3. Sinustachycardie - Soms wekelijks, dan weer een paar weken niet. - Duurt soms maar een paar minuten, maar het heeft ook wel eens langer geduurd. - Meestal tijdens het sporten, maar ook wel eens in rust. - Geleidelijk begin en einde ICD s en kwaliteit van leven 17
ICD Implanteerbare cardioverter-defibrillator Geeft een schok af bij detectie van een levensbedreigende hartritmestoornis. Kan ook als pacemaker functioneren. Indicaties bij kinderen - Eerdere ernstige hartritmestoornis waarvoor reanimatie - Ernstige hartspierziekten - Slechte knijpkracht van het hart ICD Implanteerbare cardioverter-defibrillator 18
Praktische gevolgen Magnetische velden Huishoudelijke apparatuur Vliegveld Anti-diefstal poortjes GSM Generatoren/industriële machines Sport Contactsporten Exorotatie-abductie bewegingen arm Inappropriate ICD shock Medische gevolgen Geen MRI onderzoek van de borstregio mogelijk wel CT onderzoek, maar draden geven storing Aanpassing instellingen bij operatie En wat doe je eigenlijk als verpleegkundige als een ICD een shock geeft? 19
ICD s en kwaliteit van leven Nadelen: anders zijn, fysieke beperkingen, onterechte schokken. Uit onderzoek blijkt: - Lagere kwaliteit van leven in vergelijking met gezonde kinderen. - Vergelijkbare kwaliteit van leven in vergelijking met andere chronisch zieke kinderen, maar wel lagere fysieke kwaliteit van leven. - Ouders rapporteren lagere kwaliteit van leven dan kinderen. En meisjes lager dan jongens. - 85% vertoont vermijdingsgedrag. - Verhoogd risico op angst en depressie, wat ook geldt voor kinderen met een pacemaker. ICD s en kwaliteit van leven Het is niet echt abnormaal, maar het is ook weer niet normaal. Wat kun je doen? - Ondersteunen in het heropbouwen van een nieuw normaal leven - Duidelijke afspraken maken - Signaleren van angst/depressie - Verwijzen naar lotgenotencontact 20
Vragen of aanvullingen? Om mee te nemen Om een ECG te kunnen beoordelen is een monitor onvoldoende. Hartritmestoornissen worden gekenmerkt door plotselinge veranderingen en ritme zonder variatie. Kliniek altijd beleidsbepalend. 21