communicatie indicatoren borstkanker Dr. Stevens Ellen De Vos 8/1/2015 De Sint-Jozefkliniek neemt zoveel mogelijk deel aan nationale en internationale initiatieven om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het Vlaams Indicatorenproject voor Patiënten & Professionals (kortweg VIP²), ondersteund vanuit het Vlaams Agentschap voor Zorg & Gezondheid, startte in 2013. Met dit project wil men meer transparantie over de resultaten en kwaliteit van zorg in de Vlaamse ziekenhuizen krijgen. In samenspraak tussen de directie en de artsen kiest Sint-Jozefkliniek voor een open communicatie over deze indicatoren: momenteel beschikken we over een benchmark in het domein borstkanker. De gegevens die momenteel beschikbaar zijn, dateren van 2009 2011. Vorig jaar ontvingen we de gegevens van 2007-2008, en we merken dat we op alle indicatoren vooruitgang boeken of status quo zijn gebleven. Ondertussen zijn er wijzigingen gebeurd op vlak van infrastructuur, samenwerking met andere centra en interne procedures, waardoor de huidige resultaten kunnen verschillen van de resultaten van voorgaande jaren. Graag willen we deze informatie voor het brede publiek openstellen en geven we een woordje toelichting. Werking borstkliniek Jaarlijks worden er 70-80 nieuwe borstkankers vastgesteld in de Sint-Jozefkliniek. Dr. Marianne Stevens, gynaecologe, is disciplineverantwoordelijke gynaecologische oncologie en coördinator van de borstkliniek in de Sint-Jozefkliniek en tevens geassocieerd geneesheer in de dienst gynaecologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. In een streven naar een uniform en wetenschappelijk gefundeerd beleid worden al onze patiënten zowel op het multidisciplinair oncologisch consult (MOC) van de Sint-Jozefkliniek als van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen besproken. De nauwe samenwerking tussen deze twee centra maakt dat de basisonderzoeken en behandelingen in de Sint-Jozefkliniek kunnen plaatsvinden en dat gespecialiseerde onderzoeken als MRI, mammotoom, PET-scan en complexe behandelingen, al dan niet in studieverband, voor onze patiënten vlot toegankelijk zijn in het UZA. We beogen een gestructureerde integratieve zorg in een regionale setting, geruggesteund door een wetenschappelijk sterke universitaire dienst. De Sint-Jozefkliniek zet zich in om aan alle voorwaarden te voldoen voor de erkenning tot satellietborstkliniek van de Coördinerende Universitaire Borstkliniek UZA, met Prof. Wiebren Tjalma als coördinator. Indicatoren Een belangrijke indicator is de relatieve 5-jaarsoverlevingskans. In de Sint-Jozefkliniek is deze 95.3% bij < 50-jarigen en 97.7% bij de patiënten tussen 50 en 69 jaar. Voor beide leeftijdscategorieën ligt de score m.a.w. zeer hoog en bij de beste ziekenhuizen van het land. Er worden relatief veel patiënten van meer dan 70 jaar behandeld waardoor de algemene relatieve overlevingskans op 92.3% ligt. Dit is bijna 8% hoger ten opzichte van het resultaat van deze indicator bij de vorige registratieperiode (2007-2008). 1
Karakteristiek Aantal patiënten Relatieve 5-jaarsoverleving Totaal alle patiënten 151 92.3% <50 jaar 36 95.3% 50-69 jaar 62 97.7% 70 + 53 82.8% Borstkanker 1: Statusbepaling Percentage patiënten met borstkanker waarbij op het tumorweefsel de oestrogeen en progesteronreceptor en de HER2-status werd bepaald vóór het starten van chemotherapie, hormonale therapie of een behandeling met trastuzumab en of pertuzumab. Gezien het grootste deel van de borsttumoren hormoongevoelig is, is het belangrijk om de aanwezigheid van de receptoren (=ankerplaatsen) voor de vrouwelijke hormonen te bepalen op de tumorcellen. De receptoren voor oestrogenen en progesteron (twee vrouwelijke hormonen) worden standaard bepaald evenals de HER2Neu receptor. De receptoren vormen het doel van gerichte therapie. De richtwaarde ligt tussen 90% en 100%, en onze score is 99.15%. Dit is een zeer goede score. De receptoren worden steeds aangevraagd bij anatoompathologisch onderzoek. In sommige situaties als uitgesproken necrose is het evenwel technisch niet altijd mogelijk de receptoren te bepalen, vandaar geen 100%. Borstkanker 2: Weefselbeoordeling Percentage patiënten met borstkanker waarbij celonderzoek en/of weefselonderzoek van de tumor werd uitgevoerd vóór een borstoperatie. Vooraleer een borstkanker te behandelen is het belangrijk het type, de agressiviteit, de differentiatiegraad en de al dan niet aanwezigheid van bloedvat-, lymfevat- en perineurale invasie te bepalen. 2
Cellen of weefsel van de tumor worden verwijderd voor microscopisch onderzoek. Dit kan door middel van een naaldpunctie (FNAC= fijne naald aspiratiecytologie) of een corebiopsie (verwijderen van een kleine weefselcilinder) of een punctie onder geleide van een mammografie (mammotoom). Een correcte weefselbeoordeling is onontbeerlijk is het opstarten van de juiste behandeling. Onze score was in 2009-2011 nog laag, maar ondertussen wordt bij alle patiënten( indien mogelijk) een preoperatieve histologische en/of cytologische diagnose gesteld. Borstkanker 3: medische beeldvorming Percentage patiënten in een vroeg stadium (cstadium I, II of III) van borstkanker dat een NMR (vanaf incidentiejaren 2009-2011) een mammografie en/of een borstechografie kreeg binnen de 3 maanden vóór een borstoperatie Borstklierweefsel in beeld te brengen kan door middel van een mammografie (afbeelding d.m.v. röntgenstralen), een echografie (beeldvorming d.m.v. geluidsgolven) of een MRI (beeldvorming d.m.v. magnetische resonantie). Beeldvorming is belangrijk om de juiste locatie en de uitgebreidheid van de tumor aan te tonen en de aan-of afwezigheid van verdachte lymfeklieren in de oksel en zones boven en onder het sleutelbeen. De beeldvorming zal ons toelaten een gerichte biopsie uit te voeren en het type van onze operatie te plannen. Onze score ligt binnen de richtwaarde van 90 100%. Het is hoogst uitzonderlijk dat de beeldvorming langer dan 3 maanden voor het starten van de therapie heeft plaatsgevonden. 3
Borstkanker 4: overleg Percentage patiënten met borstkanker besproken tijdens een multidisciplinair oncologisch consult (MOC). Tijdens een multidisciplinair overleg (MOC overleg) bespreken specialisten van verschillende disciplines (gynaecoloog, chirurg, oncoloog, radiotherapeut, radioloog, patholoog, nuclearist ) elke casus. Zij worden hierin bijgestaan door onder meer de onco-verpleegkundige, psychologe, diëtiste, maatschappelijk assistente. Het gezamenlijk bespreken de patiëntendossiers draagt bij tot een correcte diagnose en het opstellen van een voor elke patiënt meest geschikte behandelplan. In de periode 2009-2011 ligt onze score binnen de richtwaarde van 90-100%. Alle patiënten worden binnen de twee weken na diagnose en/of ingreep besproken op het multidisciplinair oncologisch overleg (MOC). 4
Borstkanker 5: Radiotherapie Percentage patiënten met borstkanker dat radiotherapie kreeg na een borstsparende operatie. Na een borstsparende ingreep (tumorectomie) is aanvullende radiotherapie (bestraling) aan te bevelen omdat dit de kans op lokaal herval aanzienlijk beperkt. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat de prognose voor tumorectomie gevolgd door radiotherapie vergelijkbaar is met borstamputatie. Hier scoren we lager dan de streefwaarde wat ons verwondert. Alle patiënten die een borstsparende ingreep ondergaan wordt aanvullende radiotherapie geadviseerd na bespreking op het MOC en zoals de procedure het voorschrijft. Bij ons weten wordt dit advies ook door de patiënten opgevolgd. Enkel bij hoogbejaarde patiënten of patiënten die omwille van hun fysieke of mentale toestand niet in aanmerking komen voor radiotherapie wordt hiervan afgezien. Borstkanker 6: Borstsparende chirurgie Percentage patiënten met borstkanker in een vroeg stadium (cstadium I en II) waarbij borstsparende chirurgie uitgevoerd werd. Indien borstkanker tijdig (=in een vroeg stadium (cstadium I of II)) wordt ontdekt, wordt waar mogelijk de voorkeur gegeven aan een borstsparende ingreep (tumorectomie) gevolgd door radiotherapie (= bestraling). De kansen op overleving zijn dan immers even goed als bij een volledige borstamputatie (mastectomie). Onze waarden liggen binnen de norm. Waar mogelijk en medisch aanvaardbaar proberen we borstsparend te werken in nauwe samenwerking met de dienst radiotherapie. 5
Borstkanker 7: Hormonale therapie Geen informatie beschikbaar vanuit VIP². Borstkanker 8: Chemotherapie Geen informatie beschikbaar vanuit VIP². Borstkanker 9: Systemische therapie Percentage patiënten met een uitgezaaide borstkanker (stadium IV) waarbij chemo- of hormonale therapie gegeven werd. Onder systemische therapie verstaan we hormonale therapie, chemo, immuno- en gerichte therapie. Systemische therapie kan bij een deel van de patienten niet alleen de overleving maar ook de levenskwaliteit verbeteren en het risico op herval verlagen. Welke patiënt voor welke therapie in aanmerking komt, wordt op het MOC besproken. Het aantal patiënten dat systemische therapie krijgt in ons ziekenhuis ligt binnen de richtwaarden. 6
Borstkanker 10: NA systemische therapie Geen informatie beschikbaar vanuit VIP². Borstkanker 11: Overleving De kans dat patiënten nog in leven zijn 5 jaar na het vaststellen van borstkanker, los van de doodsoorzaak. Deze indicator geeft een beeld van de kans dat borstkankerpatiënten nog in leven zijn 5 jaar na hun diagnose, ongeacht de doodsoorzaak. De overleving van borstkankerpatiënten hangt namelijk niet alleen af van kankergerelateerde factoren zoals de uitgebreidheid van de tumor, maar ook van de leeftijd van de patiënt of van andere mogelijke doodsoorzaken (zoals andere ziektes, ongeval, enz.). Verder kan ook de sociale status van een patiënt een rol spelen. Door de vele andere beïnvloedende factoren kan men op basis van dit cijfer geen correcte vergelijking maken tussen de ziekenhuizen onderling. Deze indicator is daarom louter informatief en zegt op zich niet zoveel. De indicator moet daarom samen bekeken worden met de indicatoren over de geobserveerde vijfjaarsoverleving gecorrigeerd voor leeftijd en stadium en de relatieve overleving. Voor alle leeftijdscategorieën en alle stadia vallen onze overlevingscijfers binnen de gestelde limieten, en liggen op of boven de mediaan. 7
Borstkanker 12: Gecorrigeerde overleving Vijfjaarsoverleving gecorrigeerd voor leeftijd en stadium: de kans dat patiënten nog in leven zijn 5 jaar na het vaststellen van borstkanker, rekening houdend met de leeftijd van de patiënt en de uitgebreidheid van de tumor, los van de doodsoorzaak. De kans dat patiënten vijf jaar na het vaststellen van borstkanker nog leven, hangt in belangrijke mate af van de leeftijd van de patiënt en het stadium van de ziekte (= de uitgebreidheid van de tumor). Het is belangrijk om deze twee factoren in rekening te brengen bij de vergelijking van overlevingscijfers tussen ziekenhuizen. Indien het ene ziekenhuis gemiddeld gezien oudere patiënten en/of meer gevorderde borstkankers behandelt dan een ander ziekenhuis, dan is het te verwachten dat de overlevingskans in het eerste ziekenhuis lager ligt dan in het tweede. Zonder deze verschillen tussen ziekenhuizen in rekening te brengen, kan geen eerlijke vergelijking tussen de ziekenhuizen worden uitgevoerd. Wel dient opgemerkt te worden dat het onmogelijk is om te corrigeren voor alle factoren die van belang kunnen zijn in de overleving, aangezien deze informatie simpelweg niet voorhanden is (bv. de sociale status van de patiënt). Verder wordt in deze indicator rekening gehouden met alle doodsoorzaken en niet enkel met deze ten gevolge van de borstkanker zelf. Daarom is het ook belangrijk om naar de indicator over de relatieve overleving te kijken. Voor alle leeftijdscategorieën en alle stadia vallen onze overlevingscijfers binnen de gestelde limieten, en liggen op of boven de mediaan. 8
Borstkanker 13: Relatieve overleving De kans dat patiënten nog in leven zijn 5 jaar na het vaststellen van borstkanker, in vergelijking met de algemene bevolking, indien er alleen rekening gehouden wordt met sterfte ten gevolge van borstkanker. Het overlijden van patiënten in de periode van vijf jaar na het vaststellen van borstkanker kan het gevolg zijn van de borstkanker, maar ook van andere oorzaken, zoals andere ziektes, een ongeval, enz. Deze indicator geeft een schatting van de overleving indien de kanker de enige mogelijke doodsoorzaak is. De indicator vergelijkt daarvoor de vijfjaarsoverleving van twee groepen met elkaar: de vijfjaarsoverleving van patiënten met borstkanker en de vijfjaarsoverleving van een groep mensen uit de algemene bevolking met dezelfde eigenschappen (leeftijd, geslacht, regio, kalenderjaar). Onze resultaten liggen binnen de richtwaarden, voor alle leeftijdscategorieën en alle stadia, en globaal naar de bovengrens toe. 9
10