Generieke ARIE. Aanvullende Risico Inventarisatie & Evaluatie. ProRail Assetmanagement Helmuth Götz. Definitief 1/40. Van Auteur



Vergelijkbare documenten
RV uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012

Feitenrapport. Wagen over remslof geduwd Kijfhoek 18 juli BVR Ontsporing

Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014

Rijweginstelling en roodseinpassages

Inleiding Treinbeveiliging

Rijweginstelling en roodseinpassages

Beantwoording van de 7 vragen uit het Integraal afwegingskader voor beleid en regelgeving (IAK)

CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER

Vakkennis wijzigingsdocument Op de website VVRV update

Vervoer van gevaarlijke stoffen Programma Hoogfrequent Spoorvervoer

Brancherichtlijn. Borgen Veiligheid bij Functieherstel. Behoort bij VVW- Trein. Brancherichtlijn Borgen Veiligheid bij Functieherstel 1.

Formulierenboek. Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf. Herman Tijsma. Definitief. Van Auteurs. Projectleider

VVRV cluster Bevoegdheidseisen, taken en verantwoordelijkheden machinist, versie maart 2019

Vakkennis Machinist Cluster 6: Beveiligingssystemen

Vervoer van gevaarlijke stoffen in Landgraaf. Door Peter Robbe, programmamanager Gevaarlijke Stoffen bij ProRail

Aanvullend advies externe veiligheid emplacement. Stationsstraat short stay appartementen. Servicebureau Gemeenten, dd

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting

Formulierenboek. Herman Tijsma. VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief. Definitief. Van Eigenaar. Kenmerk. Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand

INHOUDSOPGAVE. Generiek Bedrijfsnoodplan Keyrail, v1.2 april

Vakkennis Machinist Cluster 8: Rijden, rangeren en wegzetten

Welkom. Kennissessie. Vervoer van gevaarlijke stoffen: Externe Veiligheid

Feitenrapport. Botsing ketelwagon met lorrie in buitendienststelling Kijfhoek 15 juni Arbeidsongeval

24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april Datum 22 april 2012

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken

Eindrapport. Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016

Machinist. 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011

Brandweer Amsterdam-Amstelland

Verslag over de uitvoering en werking van het convenant Warme-BLEVE-vrij samenstellen en rijden van treinen in 2017

11 maart 2014 L. de Hoogt

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting. Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013

Verslag over de uitvoering en werking van het convenant Warme-BLEVE-vrij samenstellen en rijden van treinen in 2018

MILIEUADVIES. Gemeente Woerden College van burgemeester en wethouders B. Wouda en C. Roodhart WOE1513.T001

Weten wat er staat. Onderzoek naar treinen met gevaarlijke stoffen op emplacementen

Gelet op de artikelen 16, 16b, onderdeel c, en 16 c, onderdeel c, van het Besluit bedrijfsvergunning en veiligheidscertificaat hoofdspoorwegen;

Brancherichtlijn Oversteken van sporen

STS-passages Analyse en resultaten over de periode Datum 18 juni 2012 Status definitief

Rapportnummer: 2012/Polyplus/01

INFRAROOD AFSTANDBEDIENINGSSYSTEEM (IRAB) Versie: 001

Procedure Verstrekking en Gebruik van het Bewijs van Toegang

Trendanalyse Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland. Datum 1 mei 2009 Status Definitief

Feitenrapport. Te snelle afloop (TSA) Kijfhoek 11 augustus 2018

STS-passages Analyse en resultaten over de periode Datum 16 juni 2011 Status definitief

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle

Treinbotsing nabij Barendrecht, 24 september 2009

24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d

1 van :12

CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER

Raadsvragenuan het raadslid de heer E. Cols over goederentreinen rijden

Handleiding aanleveren wagenlijsten

Tab T Nadere toelichting keuze scenario s t.b.v. inspectie

Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal.

Trendanalyse 2007 Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland

Overzicht bepalingen inhoud Veiligheidsrapport in het Brzo 2015, Seveso III en de Rrzo Maart 2016

Advies: 1. In te stemmen met RIB 15R en deze verzenden aan de raad. NEE. wethouder de Weger. Van: B. Wouda Tel nr: 8621 Nummer: 15A.

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof AA DEN HAAG

STS-passages Analyse en resultaten over de periode Datum 21 juni 2013

Reizigerstrein passeert stoptonend sein

Praktijkexamen Rangeerder

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof AA Den Haag

Ontwerpen en externe veiligheid. oostkracht10.nl Milieu & veiligheid

Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug

Besluit Regels in het belang van de verkeersveiligheid Lokaal spoor in de Stadsregio Amsterdam

In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen

Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS. Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012

Rapport toetsing realisatiecijfers vervoer gevaarlijke stoffen over het spoor aan de risicoplafonds Basisnet over de periode

Hoe hoog ligt de Lat bij de Bedrijfsbrandweer. Michael de Gunst, Centrum Industriële Veiligheid/LEC BrandweerBRZO

Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein

VVRV cluster Rijden, rangeren en wegzetten, versie maart 2019

Tweede Kamer der Staten-Generaal

RGLO MIT4 BSLI WP 7.13 L RAPPORT EXTERNE VEILIGHEID

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.

Kwantitatieve risicoanalyse emplacement Emmen

Rapport toetsing realisatiecijfers vervoer gevaarlijke stoffen over het spoor aan de risicoplafonds Basisnet over de periode

Wegbekendheid/kennis van de lijn machinist

Regeling spoorverkeer

Rapport toetsing realisatiecijfers vervoer gevaarlijke stoffen over het spoor aan de risicoplafonds Basisnet over de periode

Ontwikkeling en duurzaamheid railgoederenvervoersmarkt

Enhancing Safety Culture

Rapport toetsing realisatiecijfers vervoer gevaarlijke stoffen over het spoor aan de risicoplafonds Basisnet over de periode

Vakkennis Machinist. Cluster 8 Rijden, rangeren en wegzetten. Huidige versie: Versie 4.0 vraag-antwoord structuur (IB, HB, IvdS, RvS, MV)

STS-passages Analyse en resultaten over de periode Datum 12 juni 2014

Thema-onderzoek Mankementdetectie. Onderzoek naar de toepassing van Quo Vadis-meetgegevens door spoorwegondernemingen

Regeling ter uitvoering van de artikelen 1, onderdeel e, 2, 9, 20, 26 en 38 van het Besluit spoorverkeer (Regeling spoorverkeer)

Hoe te handelen bij aantreffen VWAM- Blokkering

LOKALE REGELGEVING SPV ONDERHOUDSBEDRIJF ONNEN

Op dinsdag 21 november 2006 om uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein.

Thema-audit treindienstleiding niet centraal bediende gebieden (NCBG en) Treindienstleiding op rangeerterreinen voor reizigerstreinen

Rapport toetsing realisatiecijfers vervoer gevaarlijke stoffen over het spoor aan de risicoplafonds Basisnet over de periode

Inspectie infrastructuur Amsterdam CS

Verantwoording groepsrisico

Bijlage 1 Advies brandweer Veiligheidsregio Haaglanden

Ontwerp Basisnet Spoor

Naar een veiliger (proces) industrie. Inspecties naar het onderhoudsmanagement en de veilige en juiste uitvoering van onderhoud bij BRZO-bedrijven

Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark

Formulierenboek. Directeur ProRail VL. Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing. Definitief

BESCHIKKING VAN GEDEPUTEERDE STATEN VAN ZEELAND

Nederlands seinenstelsel. op de modelbaan. Colofon. G. te Nuyl GtN NL seinenstelsel op de modelbaan. Auteur Kenmerk Versie 1.

Van de fracties PvdA, D66, CDA en LPF over Veel meer gevaarlijke stoffen dan is toegestaan

Planlocatie Nuland Oost te Nuland

Vakbekwaamheidseisen (VBE) Kennis van de lijn baanvak Haarlem-Leiden v

Transcriptie:

Generieke ARIE Aanvullende Risico Inventarisatie & Evaluatie Van Auteur ProRail Assetmanagement Helmuth Götz Kenmerk Versie 5 Datum December 2012 EDMS-#3241357 Bestand Status Definitief 1/40

Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Wettelijke basis 3 1.3 Overige regelgeving 3 1.4 Doel 4 1.5 Opzet en leeswijzer 4 1.6 Referenties 4 1.7 Afkortingen 5 1.8 Versiebeheer 6 2 Rangeren met gevaarlijke stoffen 7 2.1 Reikwijdte ARIE 7 2.2 Bediening emplacementen 7 2.3 Spoorwegondernemingen 7 2.4 Rangeerhandelingen 7 2.5 Gevaarlijke stoffen 8 2.6 Materieel 9 2.7 Werknemers 9 3 Scenariobeschrijving 10 3.1 Opbouw hoofdstuk 10 3.2 Impactscenario s 11 3.3 Intrinsiek falen 21 3.4 Gevolgen 22 4 Veiligheidsorganisatie 25 4.1 Het veiligheidsbeheerssysteem 25 4.2 Het milieumanagementsysteem 25 4.3 Management of Change 25 4.4 Veiligheidsinstructies 25 4.5 Bedrijfsnoodplan 26 4.6 Calamiteitenorganisatie 26 4.7 Informeren buurbedrijven 27 5 Risicobeoordeling 28 5.1 Generieke risicobeoordeling 28 5.2 Specifieke risicobeoordeling 29 6 Plan van Aanpak 30 6.1 Generieke ALARP maatregelen 30 6.2 Bluswaterbeleid 31 6.3 Alarmering en ontruiming 31 6.4 Verbeteren bedrijfsnoodplannen 31 6.5 Security 31 Bijlage 1 ProRail documenten 32 Bijlage 2 Effectafstanden 33 Bijlage 3 Overzicht ARIE emplacementen 39 2/40

1 Inleiding 1.1 Achtergrond ProRail is de beheerder van de meeste spoorwegemplacementen in Nederland. Op een deel van deze emplacementen worden rangeerhandelingen verricht met wagens die gevaarlijke stoffen bevatten. Hieruit komen veiligheidsrisico s voort. Een specifieke groep mensen die aan deze risico s blootstaat wordt gevormd door mensen die beroepshalve op het emplacement aanwezig zijn. Voor hen zijn dit arbeidsrisico s. Het Arbobesluit [1] bepaalt dat voor deze risico s een zogenoemde aanvullende risico-inventarisatie en evaluatie (ARIE) moet worden uitgevoerd. Dit wordt de ARIEverplichting genoemd. 1.2 Wettelijke basis Het Arbobesluit bevat bepalingen met betrekking tot het veiligheidsbeheerssysteem, de veiligheidsprocedures, de beschrijving van de ongevallenscenario s en het intern noodplan. Een toelichting wordt gegeven in het informatieblad ARIE-regeling [2]. De toezichthoudende instantie is de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW), voorheen de Arbeidsinspectie. In de nota van toelichting bij de wijziging van het Arbobesluit [3] staat: Daarom is ervoor gekozen alle vervoergebonden inrichtingen die de mogelijkheid hebben grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen te hanteren zonder nadere berekening aan te wijzen in het kader van de ARIE-regeling. In de praktijk betekent dit dat alle vervoergebonden inrichtingen die een milieuvergunning hebben voor de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen onder de ARIE-regeling vallen. ProRail is als houder van de milieuvergunning ARIE-plichtig. In 2013 zal de ARIE-regeling mogelijk komen te vervallen of ingrijpend worden gewijzigd. De ISZW heeft echter aangegeven binnen het gewone arbotoezicht bijzondere aandacht te blijven besteden aan de risico s voor werknemers op emplacementen waar gerangeerd wordt met gevaarlijke stoffen. 1.3 Overige regelgeving Naast het Arbobesluit zijn er andere wetten die bepalingen bevatten in relatie tot spoorwegveiligheid en het vervoer van gevaarlijke stoffen. Deze worden hier genoemd. Spoorwegwet De Spoorwegwet bevat bepalingen gericht op het veilig verlopen van het spoorvervoer. Zo dient ProRail in het bezit te zijn van een veiligheidsvergunning. Hieraan zijn voorwaarden verbonden met betrekking tot het voeren van veiligheidsmanagement. De toezichthoudende instantie is de ILenT. Wet Milieubeheer ProRail is de houder van de milieuvergunning van spoorwegemplacementen. De vergunning bevat onder meer voorwaarden waaraan moet worden voldaan voordat op het emplacement mag worden gerangeerd met gevaarlijke stoffen. De wet Milieubeheer bevat de verplichting tot het hebben van een milieuvergunning. Alle ARIEplichtige emplacementen vallen onder de wet Milieubeheer en zijn Wm-vergunningplichtig. De toezichthoudende instantie is het Wm-bevoegd gezag. Dit kunnen de Burgemeester & Wethouders van de gemeente zijn of de Gedeputeerde Staten van de provincie. 3/40

Besluit Externe Veiligheid Inrichtingen Het Besluit Externe Veiligheid Inrichtingen (BEVI) legt veiligheidsnormen op aan bedrijven die een risico vormen voor personen buiten het bedrijfsterrein. Het besluit bevat eisen voor het plaatsgebonden risico (PR) en regels voor het groepsrisico (GR). Het verplicht gemeenten en provincies bij het verlenen van milieuvergunningen en het maken van bestemmingsplannen hiermee rekening te houden. De toezichthoudende instantie is dezelfde als die voor de milieuvergunning. RID/VSG Het internationale verdrag Règlement concernant le transport International ferroviaire de marchandises Dangereuses (RID), stelt eisen aan het spoorwegmaterieel dat gevaarlijke stoffen vervoert en aan het personeel dat daarbij betrokken is. Dit betreft materieel en personeel van de spoorwegonderneming. Via de richtlijn 2008/68/EG is het RID in de Nederlandse wet geïmplementeerd in de Regeling Vervoer over de Spoorweg van Gevaarlijke stoffen (VSG). De toezichthoudende instantie voor het VSG is de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILenT). 1.4 Doel Het doel van de ARIE is aan te tonen dat ProRail de risico s van zware ongevallen op de ProRailemplacementen, waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn, kent en beheerst. Met behulp van de ARIE informeert ProRail de op het emplacement werkzame bedrijven over de hieruit voortkomende arbeidsrisico s van hun werknemers. 1.5 Opzet en leeswijzer De ARIE bestaat uit een generiek deel en een specifiek deel. Dit document is het generieke deel. Het beschrijft de generieke risico s die voortkomen uit het rangeren met gevaarlijke stoffen. De kern wordt gevormd door beschrijving van de scenario s die leiden tot het vrijkomen van gevaarlijke stoffen. Dit worden de Loss of Containment scenario s genoemd (LOC). Bij de LOC s worden de beheersmaatregelen beschreven die ProRail heeft genomen om de risico s tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen. Deze maatregelen worden de Lines of Defence genoemd (LOD). Voor ieder ARIE-emplacement is er ook een specifiek deel. Het bevat emplacementspecifieke gegevens en beschrijft welke scenario s en maatregelen voor dat emplacement relevant zijn. Het geeft een specifieke beoordeling van de risico s. Den generieke ARIE is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 beschrijft de afbakening van de ARIE en de voor de ARIE relevante aspecten van het rangeren met gevaarlijke stoffen. Hoofdstuk 3 beschrijft de Loss of Containment scenario s en de Lines of Defence van ProRail. Hoofdstuk 4 beschrijft de veiligheidsorganisatie van ProRail, inclusief het intern noodplan. Hoofdstuk 5 geeft aan hoe de risico s in de specifieke ARIE worden beoordeeld. Hoofdstuk 6 tenslotte bevat het generieke deel van het plan van aanpak. 1.6 Referenties Bij het opstellen van dit document is er naar gestreefd het zo veel als mogelijk zelfstandig leesbaar te laten zijn. De reikwijdte van de ARIE is echter groot. Dit maakt verwijzen naar brondocumenten noodzakelijk. De brondocumenten waar naar wordt verwezen die deel uitmaken van het veiligheidsmanagement van ProRail worden opgesomd in Bijlage 1. De externe documenten waar naar verwezen wordt staan hier. 4/40

[1] Arbeidsomstandighedenbesluit, Hoofdstuk 2: Arbozorg en organisatie van de arbeid, Afdeling 2: Aanvullende voorschriften risico-inventarisatie en evaluatie ter voorkoming en beperking van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen, Artikelen 2.2 2.6 [2] Informatieblad ARIE-regeling, 050152 O77, versie juli 2006 [3] Besluit van 7 februari 2004 tot wijziging van het Arbeidsomstandighedenbesluit ter vervanging van de bepalingen met betrekking tot de arbeidsveiligheidsrapportage door aanvullende voorschriften met betrekking tot de risico-inventarisatie en -evaluatie en enige andere wijzigingen [4] Rekenprotocol Vervoer Gevaarlijke Stoffen per Spoor, concept, 060333-Q53, april 2006 [5] Handleiding Bluswatervoorziening en bereikbaarheid, NVBR, september 2003 [6] Normenkader Veilig Werken, RLN00091 V004, Stichting railalert, juli 2010 [7] Dashboard Veiligheid t/m oktober 2011, 4 november 2011 [8] Trendanalyse 2010, Inspectie Verkeer en Waterstaat, 20 juni 2011 [9] Effectiviteit ATB Verbeterde versie, onderzoek naar reductie in aantallen en risico van STSpassages, Spoorbranche, 17 juni 2011 [10] PGS6 2006 [11] Handboek Veiligheids Management Systeem, ProRail, oktober 2010 [12] Handreiking voorbereiding treinincident bestrijding, deskundigenadvies, NIBRA, december 2007 1.7 Afkortingen ARIE ALARP ATB-EG ATB-NG ATB-Vv BEVI CBG EN ERTMS EV GEVI ILenT LOC LOD NCGB NVBR OBOG-ploeg OHD QRA RID SIL STS-passage STS-trein TIM-plan TRDL UN V&G-dossier VSG Aanvullende risico-inventarisatie en - evaluatie As low as reasonably practicable Automatische treinbeïnvloeding eerste generatie Automatische treinbeïnvloeding nieuwe generatie Automatische treinbeïnvloeding verbeterde versie Besluit externe veiligheid inrichtingen Centraal bediend gebied Europese norm European Rail Traffic Management System Externe veiligheid Gevaaridentificatienummer Inspectie Leefomgeving en Transport Loss of containment Line of defence Niet-centraal bediend gebied Nederlandse vereniging voor brandweerzorg en rampenbestrijding Organisatie bestrijding ongevallen gevaarlijke stoffen Overheidshulpdiensten Quantitative Risk Assessment Internationaal verdrag, geïmplementeerd in het VSG Safety Integrity Norm Stop tonend seinpassage Trein die STS-passage maakt Trein incident managementplan Treindienstleider Door Verenigde Naties vastgestelde code voor gevaarlijke stof Veiligheids- en gezondheidsdossier Regeling vervoer over de spoorweg van gevaarlijke stoffen 5/40

1.8 Versiebeheer Februari 2006 Versie 1 Eerste samenvoeging 29 separate ARIE s Mei 2008 Versie 2 Herziening nav kennisgeving eis Arbeidsinspectie en update plan van aanpak September 2009 Versie 3 Herziening nav update VMS / risicobeoordelingsmatrix, eis Arbeidsinspectie en organisatorische wijzigingen December 2011 Versie 4 Volledige herziening, introductie generiek en specifiek deel, bevestiging voldoen aan eis Arbeidsinspectie Zwolle December 2012 Versie 5 Actualisatie van het document. Belangrijkste wijzigingen: - Bijlage 3 (overzicht ARIE-emplacementen) - Plan van Aanpak (Hoofdstuk 6) 6/40

2 Rangeren met gevaarlijke stoffen Dit hoofdstuk beschrijft de voor de ARIE relevante aspecten van het rangeren met gevaarlijke stoffen. 2.1 Reikwijdte ARIE Op grond van het Arbobesluit [1] heeft de ARIE betrekking op de risico s voor werknemers, aanwezig op het emplacement, ten gevolge van zware rangeerongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken. De Wet Milieubeheer maakt onderscheid tussen doorgaand treinverkeer en rangeren. De risico s verbonden aan doorgaande treinen vallen niet binnen de reikwijdte van de milieuvergunning van de inrichting en daarmee buiten de reikwijdte van de ARIE. Bijlage 3 geeft een overzicht van de aangemelde ARIE-plichtige emplacementen. 2.2 Bediening emplacementen ProRail is verantwoordelijk voor de verkeersleiding op de emplacementen. Binnen het emplacement wordt onderscheid gemaakt tussen het Centraal Bediend Gebied (CBG) en het Niet-Centraal Bediend Gebied (NCBG). Binnen het CBG rijden treinen en rangeerdelen volgens een (rangeer-)plan en nadat daarvoor rijwegen zijn ingesteld door de treindienstleider. Spoorbezetting wordt gedetecteerd, de stand van seinen en het voor de rijwegen vergrendeld blijven van de stand van de wissels worden bewaakt en gestuurd door het beveiligingssysteem. De wissels, seinen en andere infra-objecten worden bediend door de treindienstleider. De treindienstleider bevindt zich op de post, op afstand van het emplacement zelf. De communicatie tussen treindienstleider en machinist bestaat uit opdrachten/toestemmingen van de treindienstleider aan de machinist via de seinbeelden en uit telefonisch contact. In geval van nood kunnen zij elkaar bereiken via een alarmoproep die voorrang heeft op alle andere communicatie. Binnen het NCBG vinden rangeerbewegingen plaats in Tijd-ruimte slots, zonder hulp van een beveiligingssysteem, onder verantwoordelijkheid van de treindienstleider NCBG. De rangeerdelen rijden op zicht, met een maximale snelheid van 40 km/u. Wissels en andere infraobjecten worden lokaal bediend door de machinist of een rangeerder. De communicatie tussen treindienstleider en machinist/rangeerder bestaat uit telefonisch contact. In geval van nood kunnen zij elkaar bereiken via een alarmoproep die voorrang heeft op alle andere communicatie. 2.3 Spoorwegondernemingen De rangeeractiviteiten worden uitgevoerd door spoorwegondernemingen (vervoerders). ProRail gaat alleen toegangsovereenkomsten aan met vervoerders die conform de spoorwegwet zijn toegelaten door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILenT). Bij de toelating beoordeelt de ILenT de adequate werking van het veiligheidszorgsysteem van de vervoerder. Voor vervoerders die met gevaarlijke stoffen rangeren, maken het voldoen aan de eisen uit het RID/VSG deel uit van de ILenTbeoordeling. 2.4 Rangeerhandelingen De volgende rangeerhandelingen worden onderscheiden. Per trein kunnen op het emplacement meerdere rangeerhandelingen worden verricht. Samenstellen en splitsen Bij het samenstellen van een trein duwt een rangeerloc een rangeerdeel beheerst tegen een ander rangeerdeel. De maximale snelheid waarmee de rangeerdelen tegen elkaar oplopen is 5 km/u. Vervolgens worden de rangeerdelen gekoppeld. 7/40

Bij het splitsen worden eerst twee rangeerdelen van elkaar ontkoppeld, waarna een rangeerloc het losgekoppelde rangeerdeel wegtrekt. Overstaan Na aankomst op het emplacement wordt (een deel van) de trein voor een bepaalde tijd op een spoor geparkeerd. Hoewel de wagens geen actieve handeling ondergaan, wordt ook overstaan beschouwd als rangeerhandeling. Heuvelen en stoten Op emplacement Kijfhoek wordt gerangeerd door middel van het proces heuvelen. Voor een beschrijving van deze rangeeractiviteit wordt verwezen naar de desbetreffende specifieke ARIE. Op de emplacementen Sloe en Onnen mag worden gerangeerd door middel van het proces stoten. De wagen of wagens worden niet aan een loc bevestigd, maar wel door een loc geduwd. Daarna rollen ze door de meegekregen snelheid naar het spoor waar een nieuwe trein wordt samengesteld. 2.5 Gevaarlijke stoffen Voorbeeldstoffen In principe kunnen alle mogelijke gevaarlijke stoffen die per spoor vervoerd mogen worden op alle ARIE-emplacement voorkomen. In de ARIE wordt gekozen om uit te gaan van stofcategorieën. Hiermee wordt uitgegaan van de indeling die aansluit bij de externe veiligheidsbenadering, zoals beschreven in [4] en bij de definities van gevaarlijke stoffen die gehanteerd worden in het Arbobesluit. De gehanteerde stofcategorieën en bijbehorende voorbeeldstoffen zijn: Tabel 1: Voorbeeldstoffen Categorie Voorbeeldstof A Brandbaar gas LPG, Propaan B2 Toxisch gas Ammoniak B3 Zeer toxisch gas Chloor C3 Zeer brandbare vloeistof Hexaan D3 Toxische vloeistof Acrylonitril D4 Zeer toxische vloeistof Acroleïne Gevaaridentificatie De wagens die een gevaarlijke stof vervoerden zijn herkenbaar aan een oranje kenmerking waarop 2 nummers zijn weergegeven. Het bovenste nummer is het zogenoemde gevaaridentificatienummer (GEVI). Dit nummer codeert het gevaar bij het onbeheerst vrijkomen van de stof. Het onderste nummer is de door de Verenigde Naties vastgestelde code voor de betreffende gevaarlijke stof (UN). Deze identificatie is ook aanwezig als de wagen leeg maar niet gereinigd is. Containers voeren een afwijkend gevaarsymbool. Hoeveelheden De milieuvergunning legt beperkingen op aan de hoeveelheid gevaarlijke stoffen die jaarlijks op een emplacement mag worden gerangeerd. ProRail bewaakt de realisatie van de handelingen aan wagens met gevaarlijke stoffen gedurende het lopende dienstregelingjaar. Bij het naderen van de norm volgt overleg met de betrokken partijen over operationele maatregelen en geeft ProRail eventueel een aanwijzing. De toegestane stoffen, de hoogte van de norm en de mate waarin deze al gebruikt is kan worden opgevraagd bij ProRail. 8/40

2.6 Materieel Gevaarlijke stoffen worden over het Nederlandse spoor vervoerd in wagens die op basis van internationale normen zijn toegelaten door de Inspectie Leefomgeving en Transport of vergelijkbare instanties van EU-lidstaten. Tijdens het rangeren met de wagens vindt geen overslag van goederen plaats. Onder normale omstandigheden blijven de stoffen binnen hun omhulling. De wagens zijn in eigendom van bedrijven die meestal geen spoorwegonderneming zijn maar wagens aan verladers verhuren (zie ook Besluit en Regeling keuring spoorvoertuigen). Er is een variëteit van wagentypen die kunnen worden onderscheiden, o.a.: Ketelwagens: drukgasketelwagens en vloeistofketelwagens, met onderlossing en/of bovenlossing Containerdraagwagens Platte, open of gesloten wagens, met of zonder beweegbaar dak. Ketelwagens die zijn ingericht voor het vervoer van tot vloeistof verdichte gassen kenmerken zich door een brede horizontale oranje band over de ketel. 2.7 Werknemers Er zijn verschillende typen bedrijven actief op emplacementen. De specifieke ARIE geeft representatieve aantallen werknemers die blootstaan aan risico s. Voor alle aanwezigen geldt dat ze moeten beschikken over een bewijs van toegang, zie paragraaf 4.4. Spoorwegondernemingen In verband met de rangeerhandelingen en treinbewegingen kunnen werknemers van verschillende spoorwegondernemingen aanwezig zijn, zoals rangeerders, wagencontroleurs, machinisten, conducteurs, procescoördinatoren. Aannemers en ingenieursbureaus In verband met werkzaamheden aan de infrastructuur kunnen werknemers van verschillende (spoor)aannemers aanwezig zijn. Ter voorbereiding van werkzaamheden kunnen werknemers van ingenieursbureaus aanwezig zijn. Overige In verband met inspecties of controles kunnen werknemers van ProRail, Keyrail of van toezichthoudende instanties aanwezig zijn. Ook kunnen werknemers aanwezig zijn van contractpartijen van vervoerders zoals verladers, onderhoudsmonteurs voor materieel, reinigingspersoneel, etc. 9/40

3 Scenariobeschrijving Dit hoofdstuk beschrijft de Loss of Containment (LOC) scenario s en de Lines of Defence (LOD) van ProRail. Deze worden gebruikt om te illustreren hoe ProRail de risico s van ernstige ongevallen ten gevolge van het rangeren met gevaarlijke stoffen beheerst. De scenario s zijn geselecteerd uit de VMS risicoanalyse op het criterium dat het scenario in potentie gepaard kan gaan met een LOC. De selectie is getoetst aan voor februari 2006 opgestelde ARIE s. 3.1 Opbouw hoofdstuk In de ongevalscenario s staat de LOC centraal: het moment waarop de gevaarlijke stoffen vrijkomen uit de veilige verpakking. De LOC kan volgens verschillende ongevalscenario s ontstaan. Er zijn twee typen ongevalscenario s. Er zijn impactscenario s waarbij de omhulling van de gevaarlijke stof faalt doordat er grote krachten op worden uitgeoefend ten gevolge van een spoorwegongeval. Deze worden uitgebreid beschreven in paragraaf 3.2. En er zijn scenario s van intrinsiek falen van de omhulling, waarbij de omhulling faalt door oorzaken die zijn gerelateerd aan de omhulling zelf, zoals corrosie, overdruk of lekkage. Voor de volledigheid worden de scenario s van intrinsiek falen opgesomd in 3.3. Als beheerder van het spoorwegemplacement heeft ProRail een belangrijke rol in het voorkomen van impactscenario s. Daarom zijn deze uitgebreid beschreven. ProRail heeft geen rol bij het voorkomen van de scenario s van intrinsiek falen. Hiervoor zijn de vervoerder, verlader en houder van de spoorvoertuigen verantwoordelijk. Daarom worden deze scenario s niet uitgebreid beschreven. De gevolgen van een LOC zijn brand of het vrijkomen van een toxische wolk. Paragraaf 3.4 beschrijft de repressieve LOD s die ProRail hanteert om de gevolgen zo veel mogelijk te beperken. Ook worden hier weer de belangrijkste repressieve LOD s van de vervoerder genoemd. Figuur 1: Scenario s 10/40

3.2 Impactscenario s Deze paragraaf beschrijft de impactscenario s. De opbouw is als volgt. Eerst wordt in een kader een beschrijving gegeven van het impactscenario dat leidt tot een LOC. Vervolgens worden in een tabel de oorzaken opgesomd die kunnen leiden tot het optreden van het scenario. Bij iedere oorzaak wordt aangegeven wat de bijbehorende LOD s zijn, welke partij primair voor de LOD verantwoordelijk is, en de wijze waarop ProRail borgt dat de LOD actief is. Onder de tabel worden de LOD s van ProRail toegelicht, waarbij aangegeven wordt wat het effect en het belang is van de LOD. Voor alle LOD s van ProRail geldt, tenzij anders aangegeven, dat de LOD behoort tot het type ontwerp, volgens de indeling die wordt gehanteerd in PGS6 [10]. Botsing CBG Een trein (of rangeerdeel) passeert een rood sein in het centraal bediende gebied (CBG). Achter het rode sein ligt een wissel of een spoor dat gereserveerd is voor een andere trein (of rangeerdeel). Dit wordt het gevaarpunt genoemd. Minstens één van de treinen bevat een ketelwagen met gevaarlijke stoffen. De trein die het rode sein passeert, rijdt na het rode sein door tot op het gevaarpunt. De machinisten merken niet of te laat dat ze naar elkaar toe rijden. Daarna botsen de treinen, op of nabij het gevaarpunt. Bij de botsing wordt grote kracht uitgeoefend op de ketelwagen die gevaarlijke stoffen bevat. Hierdoor ontstaat een gat in de omhulling. De gevaarlijke stof komt ongecontroleerd vrij. De LOD s van ProRail zijn gericht op het voorkomen van de botsing. Daarom worden de LOD s, gericht op het in stand houden van de omhulling na de botsing, waarvoor de vervoerder primair verantwoordelijk is, hier niet behandeld. Het scenario kan opgedeeld worden in 3 achtereenvolgende ongewenste gebeurtenissen, waarvoor verschillende oorzaken een rol spelen en verschillende LOD s actief zijn: - Een trein of rangeerdeel passeert een rood sein - De trein of het rangeerdeel bereikt het gevaarpunt - Beide treinen/rangeerdelen botsen op of nabij het gevaarpunt Een passage van een rood sein wordt een Stop Tonend Sein passage genoemd (STS-passage). De trein wordt de STS-trein genoemd. Tabel 2: Scenario botsing CBG Oorzaak Line of Defence Verantwoordelijk Borging ProRail Gebeurtenis: Een trein of rangeerdeel passeert een rood sein Seinbeeld onjuist Beveiligingssysteem ProRail OVS60000 OVS69101 PRC00250 PRC00055 Beveiligingssysteem faalt Onderhoud ProRail RLN00218 beveiligingssysteem Sein niet of onvoldoende zichtbaar Sein voldoet aan eisen zichtbaarheid ProRail OVS69133-1 Machinistenmeldpunt Machinist heeft geen tijd Sein voldoet aan eisen in ProRail OVS69132 om te remmen Machinist let niet op of remt te laat Machinist is onvoldoende bekwaam Machinist is onwel relatie tot remwegafstanden Handelen machinist Geschiktheid machinist Dodemansinstallatie in de trein Machinist SPW art 65 lid 2 Vervoerder Vervoerder Toegangs overeenkomst 11/40

Oorzaak Line of Defence Verantwoordelijk Borging ProRail Remmen trein falen Toelating, onderhoud en Vervoerder controle materieel Trein rijdt te hard om op tijd Treinbeïnvloedingssysteem ProRail OVS69135-1 te remmen Gebeurtenis: De trein of het rangeerdeel bereikt het gevaarpunt Treinbeïnvloedingssysteem ATB-Vv ProRail Programma STS grijpt niet in Vervoerder Treinbeïnvloedingssysteem Onderhoud ProRail RLN00218 faalt treinbeïnvloedingssysteem Wissel ligt richting Flankbeveiliging ProRail OVS69102 gevaarpunt Machinist niet bewust van Alarmoproep treindienstleider ProRail Werkwijze TRDL passage rood sein Gebeurtenis: Beide treinen / rangeerdelen botsen op of nabij het gevaarpunt Trein rijdt door Alarmoproep treindienstleider ProRail Werkwijze TRDL Niet-STS-trein rijdt door Niet-STS-trein krijgt rood sein ProRail OVS69101 Beveiligingssysteem Het CBG is voorzien van een beveiligingssysteem. Het beveiligingssysteem stuurt de seinen en wissels aan, waarbij het er via de seingeving voor zorgt dat treinen in tijd en ruimte gescheiden blijven. Nieuwe beveiligingssystemen worden ontwikkeld via een internationaal gehanteerde methodiek beschreven in de norm EN 50126. Deze methodiek borgt dat de ontwikkelde systemen voldoen aan strenge, internationaal geformuleerde veiligheid- en betrouwbaarheidseisen, zoals fail-safe ontwerp op SIL-4 niveau. De ProRail autorisatieprocedure PRC00250 1 borgt dat de EN 50126 methodiek bij nieuwe systeemontwerpen wordt gehanteerd. Dit leidt tot een vrijgegeven product, inclusief ontwerpvoorschriften en onderhoudsvoorschriften. Voor beveiligingssystemen bestaat er een aantal ontwerpvoorschriften, die samen een veilig ontwerp garanderen. Deze worden hier niet allemaal behandeld. Een overzicht van voorschriften en de onderlinge relatie staat in OVS60000: Algemene Voorschriften Seintechnische Installatie. Ontwerpvoorschrift OVS69101 is daarbij een inhoudelijk topdocument en beschrijft de beveiliging van het spoorverkeer in algemene zin. Procedure PRC00055 2 borgt de totstandkoming, de vastlegging en de controle op de uitvoering van de afspraken tussen de beheer- en projectorganisatie. Hiermee wordt gezorgd dat bij het ontwerpen en aanleggen van nieuwe of vernieuwde railinfrastructuur alleen gebruik gemaakt wordt van vrijgegeven producten en dat gewerkt wordt volgens de ontwerpvoorschriften. Het effect van de toepassing van het beveiligingssysteem is dat de kans op onjuiste seinbeelden tot een minimum wordt beperkt. Hierdoor kan de machinist volledig vertrouwen op de juistheid van de seinbeelden. Het belang van deze LOD is zeer groot. Het beveiligingssysteem maakt hoge treinfrequenties en snelheden mogelijk, zonder dat de botsingveiligheid in het geding is. Onderhoud beveiligingssysteem De onderhoudscontracten met de spooraannemer borgen dat de onderhoudsvoorschriften van de beveiligingssystemen worden gevolgd. RLN00218 richt zich in het bijzonder op de treinbeveiligingsinstallaties. De spooraannemers en hun technici zijn gecertificeerd om 1 PRC00250 is relevant voor alle technische systemen. Dit zal bij de hierna komende scenariobeschrijvingen niet worden herhaald 2 PRC00055 is relevant voor alle projecten van ProRail. Dit zal bij de hierna komende scenariobeschrijvingen niet worden herhaald 12/40

onderhoudswerk te mogen doen aan deze installaties. ProRail voert hierop audits uit bij de aannemers. Het effect van het goede onderhoud aan de beveiligingssystemen is dat falen van dit systeem zeldzaam is. Het totaal aantal onveilige fouten in de treinbeveiliging in Nederland is ongeveer 25 per jaar [7]. Dit getal moet in het perspectief gezien worden van de vele miljarden seinsturingen per jaar. Het aantal keer dat een onveilige fout in het beveiligingssysteem leidt tot een botsing is minder dan eens per 10 jaar. Het belang van goed onderhoud is zeer groot. Sein voldoet aan eisen zichtbaarheid De machinist moet in staat worden gesteld de seinen goed te zien. Daarom worden aan de plaatsing, zichtbaarheid, waarneembaarheid en betrouwbaarheid eisen gesteld. Hiervoor is er een aantal ontwerpvoorschriften. De belangrijkste hiervan is OVS69133-1 die algemene eisen stelt aan plaatsing en toepassing van lichtseinen. Als machinisten een slecht zichtbaar sein opmerken, melden zij dit bij een speciaal meldpunt, waarna ProRail zorgt voor verbetering van de zichtbaarheid. Het effect van deze LOD is dat seinen vrijwel altijd goed zichtbaar zijn. Het meldpunt ontvangt enkele tientallen meldingen per jaar van verminderde zichtbaarheid, meestal ten gevolge van begroeiing of kapotte lampen. Deze situaties worden na melding direct opgelost. Het belang is relatief groot omdat gebrekkige zichtbaarheid leidt tot meer STS-passages en ondermijning van het vertrouwen van de machinist in het systeem. Sein voldoet aan eisen in relatie tot remwegafstanden De machinist moet in staat worden gesteld de seinen op tijd te zien, zodat hij voor een rood sein tot stilstand kan komen. Daarom worden aan de onderlinge afstanden van seinen eisen gesteld in relatie tot de afstand die treinen nodig hebben om snelheid te verminderen. Deze eisen zijn in de Spoorwegwet vastgelegd en uitgewerkt in ontwerpvoorschriften. Het belangrijkste ontwerpvoorschrift is OVS69132. Het effect van deze LOD is dat treinen na het passeren van een geel sein voldoende tijd hebben om te remmen en tot stilstand te komen voor een rood sein. Het belang is relatief groot omdat te korte seinafstanden leiden tot meer STS-passages en ondermijning van het vertrouwen van de machinist in het systeem. Treinbeïnvloedingssysteem Het CBG en alle toegelaten treinen zijn voorzien van een treinbeïnvloedingssysteem. De in Nederland toegepaste treinbeïnvloedingssystemen (ATB-EG, ATB-NG, ERTMS) voldoen aan dezelfde hoge eisen van betrouwbaarheid en veiligheid als de treinbeveiligingssystemen en het ontwerp en de toepassing ervan wordt op dezelfde wijze geborgd. Het treinbeïnvloedingssysteem controleert of de trein zich houdt aan de maximumsnelheid en grijpt in als de machinist bij te hoge snelheid niet remt. ATB-NG en ERTMS bewaken alle snelheden, inclusief snelheid 0 bij rode seinen. ATB-EG bewaakt alleen snelheidstrappen van 40, 60, 80, 130 en 140 km/u. Het OVS69135-1 bevat de ontwerpeisen voor het in Nederland meest toegepaste systeem ATB-EG. Het effect van het treinbeïnvloedingssysteem is dat machinisten die te hard rijden na het passeren van een geel sein een waarschuwing krijgen. Als de machinist niet remt geeft het treinbeïnvloedingssysteem een automatische remingreep, waarbij de trein tot stilstand wordt gebracht. Het belang is relatief groot omdat het treinbeïnvloedingssysteem het belangrijkste vangnet is voor menselijk falen door de machinist. ATB-Vv Omdat ATB-EG snelheden onder 40 km/u niet bewaakt en ook niet ingrijpt bij STS-passages, is een aanvullend systeem ontworpen: ATB Verbeterde versie. De aanvulling ATB-Vv op ATB-EG is geen fail-safe systeem. Deze aanvulling is momenteel op ongeveer 1700 bediende seinen aangebracht op basis van een expliciete kosten-baten-afweging en een seinen-selectiemethodiek. De uitrol van ATB- Vv is begeleid door een Stuurgroep STS onder voorzitterschap van ProRail waarin 13/40

vertegenwoordigers van vervoerders en aannemers zitting hebben. Een deel van de ATB-Vv installaties is in de voorbereiding van Basisnet geplaatst bij seinen waarbij het risico van botsingen van treinen met gevaarlijke stoffen het grootst is. Het effect van de toepassing van ATB-Vv bij ongeveer 1700 seinen is dat in Nederland het totaal aantal STS-passages halveert en het risico van botsingen ten gevolge van STS-passages met 75% afneemt [9]. Hiermee is het belang relatief groot. Flankbeveiliging Flankbeveiliging is een maatregel in het ontwerp die zorgt dat een trein die een stoptonend sein passeert niet, of met een sterk verminderde kans, in de rijweg van een andere trein kan komen. Het ontwerpvoorschrift OVS69102 beschrijft de toe te passen flankbeveiligingsmaatregelen bij nieuwbouw en wijzigingsprojecten. De keuze voor het type flankbeveiliging wordt gemotiveerd met een expliciete risicoafweging. Voorbeelden zijn gekoppelde wissels, veiligheidskopjes en doorschietlengte. Het effect van het toepassen van flankbeveiliging is dat STS-passages niet, of minder vaak, leiden tot botsingen. Het belang van de maatregel varieert. Het is ook niet altijd mogelijk een goede flankbeveiliging toe te passen. Daarom wordt de expliciete risico-afweging gemaakt. Alarmoproep treindienstleider Zodra een treindienstleider op zijn tableau ziet dat een trein een rood sein is gepasseerd plaatst hij een alarmoproep. Hiermee krijgen alle treinen in de buurt van de STS-trein de opdracht direct te stoppen. Inclusief de STS-trein zelf. De Werkwijze treindienstleider beschrijft de taken, verantwoordelijkheden en handelswijze van de treindienstleider. Het geven van een alarmoproep maakt daar deel van uit. Het effect van de alarmoproep is dat de kans dat een trein na STS-passage botst tegen een andere trein, sterk wordt verminderd. Deze LOD is deels van het type ontwerp en deels van het type procedure. Het belang van deze LOD is zeer groot. Het is het belangrijkste instrument van de treindienstleider om in te grijpen bij onveilige situaties. Niet-STS-trein krijgt rood sein Zodra de STS-trein het blok inrijdt waarvoor hij geen toestemming heeft, zullen de tot dat blok toegang gevende seinen rood gaan tonen. Een trein die mogelijk met toestemming onderweg is naar dat blok en die zich nog op ruime afstand bevindt, zal met dat rode sein geconfronteerd worden. Dit wordt een afvallend sein genoemd. De machinist zal een snelremming inzetten. Het effect van het afvallen van seinen is dat de trein die geen STS-passage maakt, zal remmen en stoppen. Het belang van deze LOD is relatief beperkt omdat de LOD geen effect heeft bij niet-ststreinen die zich al nabij het gevaarpunt bevinden. Het afvallen van een sein is dus niet gegarandeerd. Gecombineerd effect LOD s Het gecombineerde effect van treinbeïnvloeding, flankbeveiliging, alarmoproep en afvallen van seinen is dat het merendeel van de STS-passages geen gevolgen heeft. Per jaar leiden ongeveer 3 roodseinpassages tot botsingen [8]. Botsing NCBG Een rangeermachinist rijdt met een rangeerdeel over een spoor in het niet-centraal bediende gebied (NCBG). Dit spoor wordt echter al gebruikt door een ander rangeerdeel, of het is gereserveerd voor een ander rangeerdeel. Het andere rangeerdeel staat stil op het spoor of maakt zelf een rangeerbeweging. De rangeermachinisten merken elkaar niet of te laat op, waarna beide rangeerdelen met elkaar in botsing komen. Bij de botsing wordt grote kracht uitgeoefend op de ketelwagen die gevaarlijke stoffen bevat. Hierdoor ontstaat een gat in de omhulling. De gevaarlijke stof komt ongecontroleerd vrij. 14/40

Rangeerdeel verlaat Vrijgave Rangerengebied Tabel 3: Scenario botsing NCBG Oorzaak Line of Defence Verantwoordelijk Borging ProRail Treindienstleider geeft strijdige rijwegen af Treindienstleiding NCBG ProRail Werkwijze TRDL NCBG Handelen rangeermachinist Snelheid rangeren is laag Vervoerder SPW art. 7 lid 1 Toegangsovereenkomst Rangeermachinist begrijpt TRDL verkeerd Gespreksdiscipline ProRail Vervoerder Werkwijze TRDL NCBG Toegangsovereenkomst Fysieke maatregelen ProRail OVS69183 OVS00056-9 Stopborden ProRail OVS69131 Treindienstleiding NCBG In het NCBG vinden rangeerbewegingen plaats onder de regie van de treindienstleider NCBG. Voor het uitvoeren van de rangeerbewegingen is een plan opgesteld. De treindienstleider deelt rijwegen en zogenoemde TijdRuimte-slots toe aan de vervoerder en registreert de benutting en spoorbezetting. Ook registreert hij de afwijkingen en storingen. De werkwijze is zo ontworpen dat de kans op menselijke fouten van de treindienstleider geminimaliseerd wordt. Het effect van de LOD is dat rangeerbewegingen van elkaar worden gescheiden. Deze LOD is geborgd in de procedure Werkwijze treindienstleider Niet-Centraal Bediend Gebied. Deze LOD is van het type procedure. Het belang van deze LOD is zeer groot omdat deze werkwijze het mogelijk maakt dat verschillende vervoerders gebruik kunnen maken van het emplacement, zonder dat de rangeerdelen botsen. Snelheid rangeren is laag Het NCBG is niet voorzien van een beveiligingssysteem. Daarom rijden rangeerdelen binnen het NCBG op zicht. Dat wil zeggen dat de rangeermachinist niet mag rekenen op een vrij spoor, maar dat hij de snelheid zodanig beperkt dat hij voor ieder object kan stoppen. De snelheid is wettelijk beperkt tot 40 km/u, maar in de praktijk, afhankelijk van het vrije zicht, meestal lager. Deze lage snelheid is geborgd in de spoorwegwet artikel 7 lid 1. Het effect van deze LOD is dat, in het geval van strijdige rijwegen, de rangeermachinisten meestal op tijd kunnen stoppen. Het belang van de LOD is zeer groot, omdat er geen technisch vangnet is voor het opvangen van menselijke fouten. Hoewel deze LOD strikt genomen niet van ProRail is, is deze hier wel behandeld omdat de lage rangeersnelheid een cruciale randvoorwaarde is voor het ontwerp van de infrastructuur en voor het inrichten van de processen rond het rangeren. Gespreksdiscipline Voor een goede communicatie tussen treindienstleider en machinist is gespreksdiscipline belangrijk. Hiervoor zijn wettelijke eisen opgesteld. Deze worden voor de treindienstleider geborgd in de Werkwijze treindienstleider. De gespreksdiscipline van de machinist wordt door ProRail voorgeschreven aan de vervoerder via de operationele voorwaarden in de toegangsovereenkomst. Deze LOD is van het type procedure. Het effect van een goede gespreksdiscipline is dat misverstanden tussen treindienstleider en (rangeer)machinist worden vermeden, waarmee de kans op strijdige rijwegen wordt beperkt. Het belang van deze LOD is groot. 15/40

Fysieke maatregelen In de infrastructuur zijn elementen opgenomen die tot doel hebben rijwegen te begrenzen en te voorkomen dat rangeerdelen het TijdRuimte-slot onbedoeld verlaten. Voorbeelden hiervan zijn grendels, ontspoortongen en stop-ontspoorblokken. OVS69183 borgt dat in het ontwerp van de zogenoemde Vrijgave Rangeren-gebieden de fysieke maatregelen worden genomen. OVS00056-9 borgt dat flankbeveiliging en spoorbeëindigingsconstructies worden toegepast. Stopborden Het NCBG is opgedeeld in secties die worden begrensd door stopborden. Dit zijn borden die pas gepasseerd mogen worden na expliciete toestemming van de treindienstleider NCGB. OVS69131 borgt de toepassing van de stopborden. Het effect van deze LOD is dat rangeerbewegingen in het NCBG van elkaar gescheiden blijven en dat de treindienstleider actueel inzicht houdt in de locatie van de rangeertreinen. Het belang van deze LOD is groot. Gecombineerd effect LOD s Het totale effect van de genoemde LOD s is dat er per jaar 10 tot 20 botsingen zijn tussen rangeerdelen in NCBG. In 2010 waren er 16 [8]. Al deze botsingen waren bij lage snelheid en hebben alleen geleid tot materiële schade. Bij geen van deze botsingen waren gevaarlijke stoffen betrokken. Ontsporing CBG Een rangeerdeel waarvan één of meer ketelwagens deel uitmaken ontspoort in het centraal bediende gebied (CBG). Door de ontsporing komt de ketelwagen met grote kracht in aanraking met een object naast het spoor. Bijvoorbeeld een bovenleidingportaal of bouwwerk of een trein op het nevenspoor. Hierdoor ontstaat een gat in de omhulling. De gevaarlijke stof komt ongecontroleerd vrij. Rangeerdelen kunnen in het centraal bediende gebied ontsporen door gebreken in de infrastructuur, het materieel en/of door handelingsfouten van de machinist. Tabel 4: Scenario ontsporing CBG Oorzaak Line of Defence Verantwoordelijk Borging ProRail Wissel ligt niet Wisseltongcontrole ProRail zie botsing CBG aan Infradefect Kwaliteit wissels ProRail RLN00062 (wissel, spoor) Kwaliteit spoorstaven ProRail RLN00036 Onderhoud wissels en spoorstaven ProRail OHD00022-1 OHD00033-1 Metingen en inspecties ProRail OHD00022-2 Controle Veilige Berijdbaarheid ProRail PRC00036 Materieelgebrek Vertrekcontroles Vervoerder Toegangs- Onderhoud materieel Vervoerder overeenkomst Aslastcontrole ProRail Project Quo Vadis Hot-Box detectie ProRail OVS69181 Snelheid te hoog Treinbeïnvloedingssysteem ProRail (infra) Zie botsing CBG Vervoerder (materieel) Snelheid rangeren is laag Zie botsing NCBG Kunstwerk nabij Eisen aan bebouwing naast en ProRail OVS00030 spoor over spoor Botsing object Afscherming terrein ProRail RLN00289 16/40

Wisseltongcontrole Als een wissel niet in de juiste stand staat, of als de wisseltong niet goed aansluit op de spoorstaaf, kan een wiel van een passerend rangeerdeel aan de verkeerde kant van de wisseltong terechtkomen, waarna het ontspoort. De sturing van wissels en de controle dat de wisseltongen in de juiste positie liggen maken in het CBG deel uit van het fail-safe beveiligingssysteem, zie paragraaf 3.2. Als het wissel niet goed staat of de wisseltong niet aansluit zal het beveiligingssysteem geen rijweg over het wissel toestaan. Het effect van de wisseltongcontrole is dat rangeerdelen verkeerd liggende wissels niet op hoge snelheid passeren. Het is wel mogelijk dat de machinist met een aanwijzing van de treindienstleider het wissel op lage snelheid passeert. Het belang van deze LOD is zeer groot. Het maakt dat treinen en rangeerdelen wissels op hoge snelheid kunnen passeren. Kwaliteit wissels Vanwege het bijzondere karakter van wissels (het steeds heen en weer bewegen, de dunnere wisseltong, de krachten die treinen uitoefenen bij het richting veranderen) zijn wissels kwetsbare onderdelen van de infrastructuur. Als een wissel defect is kan een rangeerdeel daar op ontsporen. Daarom zijn er specifieke kwaliteitseisen. Het ontwerp, de constructie en het onderhoud van wissels is vastgelegd in wetgeving, voorschriften en procedures waar ProRail, ingenieursbureaus en aannemers zich aan moeten houden. De belangrijkste procedure om de kwaliteit van de wissels bij vrijgave te borgen is RLN00062. Het effect van de maatregel is dat de kwaliteit van de wissels bij aanleg goed is. Het belang van deze LOD is groot. Kwaliteit spoorstaven Als een spoorstaaf een ernstig defect heeft, kan een rangeerdeel daar op ontsporen. De belangrijkste procedure om de kwaliteit van spoorstaven bij vrijgave te borgen is RLN00036. Het effect van de maatregel is dat de kwaliteit van spoorstaven bij aanleg goed is. Het belang van deze LOD is groot. Onderhoud wissels en spoorstaven Het onderhoud aan het spoor is uitbesteed aan spooraannemers. De onderhoudsvoorschriften zijn gecontracteerd. De belangrijkste onderhoudsvoorschriften voor de veilige berijdbaarheid van de infrastructuur, wissels en doorgaand spoor, zijn OHD00022-1 en OHD00033-1. Deze geven de normwaarden waar het spoor te allen tijde aan dient te voldoen. In de contracten is vastgelegd hoe de aannemer borgt dat het spoor aan de normen voldoet. ProRail doet audits bij de aannemers om dit te controleren. Het effect van deze maatregel is dat de kwaliteit van wissels en spoorstaven goed blijft door adequaat onderhoud. Het belang van deze LOD is groot. Metingen en inspecties ProRail voert metingen en inspecties uit op de spoorligging met behulp van meettreinen en door handmatige metingen. OHD00022-2 beschrijft de metingen en de te nemen acties. Het effect van deze LOD is dat degradatie van de kwaliteit van wissels en spoorstaven in een vroegtijdig stadium wordt ontdekt, zodat preventieve maatregelen genomen kunnen worden. Het belang van deze LOD is groot. Uit [7] blijkt dat in 2010 er 35 keer sprake was dat de kwaliteit van een wissel zodanig verminderd was dat er een tijdelijke snelheidsbeperking moest worden opgelegd. Er was 240 keer sprake van zodanig kwaliteitsverlies van spoorstaven dat binnen 24 uur herstel moest worden uitgevoerd of een tijdelijke snelheidsbeperking moest worden opgelegd. 17/40

Controle veilige berijdbaarheid Na projectmatige werkzaamheden aan de infrastructuur wordt de veilige berijdbaarheid door gecertificeerde personen voor de ingebruikname beoordeeld. Dit is beschreven in PRC00036. Het effect van deze maatregel is dat de kwaliteit van wissels en spoorstaven na projectmatige werkzaamheden goed is. Het belang van deze LOD is groot. Aslastcontrole Op 41 locaties in het Nederlands spoor staan meetsystemen die bij een passage van een trein de aslast en wieldruk bepalen. Uit de metingen kunnen afwijkingen worden vastgesteld die wijzen op een defect aan een wiel of as. Deze afwijkingen worden direct aan de vervoerders doorgegeven zodat zij de betreffende wagen uit bedrijf kunnen nemen voor onderhoud. Bij direct ontsporinggevaar kan de trein stil worden gezet. De meetsystemen worden op dit moment projectmatig geïnstalleerd. Het effect van deze LOD is dat treinen met een ernstig defect aan een wiel of as worden stilgezet voordat het defect kan leiden tot ontsporing. Het belang van deze LOD is nog niet voldoende duidelijk. Het systeem moet zich nog bewijzen in de praktijk. Hotbox detectie Op de Betuweroute, waar de meeste goederenwagen rijden, staan 8 hotbox detectiesystemen. Deze meten de temperatuur van de aspotten van passerende treinen. Bij een hoge temperatuur wordt de informatie direct aan de treindienstleider gestuurd die de trein laat stoppen. Een te warme aspot kan een ontsporing veroorzaken. OVS69181 borgt de juiste toepassing van hot-box detectoren. Het effect van deze LOD is dat treinen met een ernstig defect aan een wiel of as worden stilgezet voordat het defect kan leiden tot ontsporing. Het belang van deze maatregel voor ontsporing van goederentreinen is groot. Het belang voor ontsporingen van rangeerdelen is beperkt. Eisen aan bebouwing naast en boven spoor Voor de bouw van bruggen en viaducten gelden ontwerpeisen die de gevolgen van ontsporingen beperken. Bijvoorbeeld ontsporinggeleiding voor bruggen of pilaren. De ontwerpeisen staan in OVS00030. Het effect van deze LOD is dat wordt voorkomen dat een ontsporing leidt tot een botsing met het object. Het belang van deze LOD varieert, afhankelijk van de aanwezigheid van kunstwerken. Botsing object Een ontsporing kan het gevolg zijn van een botsing met een object op het spoor, geplaatst door onbevoegden. De belangrijkste LOD is de afscherming van het rangeerterrein. De eisen aan afscherming zijn vastgelegd in RLN00289. Gecombineerd effect LOD s Het effect van alle LOD s samen is dat ontsporingen van treinen en rangeerdelen in het CBG niet vaak voorkomen. Uit [7] blijkt dat in 2010 in totaal 6 ontsporingen waren in het CBG. Uit [8] blijkt dat geen van de ontsporingen treinen of rangeerdelen met gevaarlijke stoffen betrof. Ontsporing NCBG Een rangeerdeel waarvan één of meer ketelwagens deel uitmaken ontspoort in het niet-centraal bediende gebied (NCBG). Door de ontsporing komt de ketelwagen met grote kracht in aanraking met een object naast het spoor. Bijvoorbeeld een bovenleidingportaal of bouwwerk. Hierdoor ontstaat een gat in de omhulling. De gevaarlijke stof komt ongecontroleerd vrij. De LOD s voor dit scenario zijn, op één na, dezelfde als die voor ontsporingen in het CBG. 18/40

Tabel 5: Scenario ontsporing NCBG Oorzaak Line of Defence Verantwoordelijk Borging ProRail Wissel ligt niet aan Controle door machinist Vervoerder GVS00075 Wissel niet Krukken en klemmen door Vervoerder GVS00002 bedienbaar machinist Wissel of spoorstaaf defect Zie ontsporing CBG Materieelgebrek Snelheid te hoog Controle door machinist De machinist/rangeerder bedient zelf de lokaal bediende wissels. Om de machinist/rangeerder daarbij te ondersteunen plaatst ProRail bordjes bij deze wissels met de tekst knop ingedrukt houden tot wissel aanligt. De machinist dient na bediening de juiste ligging te controleren en indien nodig nogmaals te bedienen. Ook heeft ProRail het gebruiksvoorschrift GVS00075 opgesteld waarmee personeel van de vervoerder wordt geïnstrueerd. Deze wordt via de toegangsovereenkomst voorgeschreven. Het effect van deze LOD is dat machinisten in staat worden gesteld zelf de juiste stand van de wissels te controleren. Het belang van deze LOD is groot. Het effect van alle LOD s samen is dat in 2010 volgens [7] 17 ontsporingen van rangeerdelen waren in het NCBG. Volgens [8] was bij geen van deze ontsporingen sprake van een rangeerdeel met gevaarlijke stoffen. Wissel niet bedienbaar Indien een wissel door een storing niet bedienbaar is, mag deze door een bevoegd en opgeleide machinist handmatig in de juiste positie worden gebracht en in die positie worden gezekerd. Dit wordt het krukken en klemmen van wissels genoemd. ProRail heeft het gebruiksvoorschrift GVS00075 opgesteld waarmee personeel van de vervoerder wordt geïnstrueerd. Deze wordt via de toegangsovereenkomst voorgeschreven. Het effect van deze LOD is dat machinisten in staat worden gesteld zelf veilig de wissel in de juiste stand te brengen bij een storing. Het belang van deze LOD is beperkt. Botsing stootjuk Een rangeerdeel, waarin een ketelwagen met gevaarlijke stoffen, rijdt te hard richting het stootjuk en kan niet meer op tijd remmen. Het rangeerdeel botst tegen het stootjuk dat vervolgens bezwijkt. Het rangeerdeel ontspoort en kantelt of komt met grote kracht in aanraking met een object naast het spoor. Bijvoorbeeld een bovenleidingportaal of bouwwerk. Hierdoor ontstaat een gat in de omhulling. De gevaarlijke stof komt ongecontroleerd vrij. 19/40

Tabel 6: Scenario botsing stootjuk Oorzaak Line of Defence Verantwoordelijk Borging ProRail Rangeerder botst bewust tegen Verbod op aanrijding Vervoerder RSV, artikel 24 Toegangsovereenkomst stootjuk Rangeerdeel kan Snelheid rangeren is laag Zie botsing NCBG niet op tijd remmen Rangeerder ziet Zichtbaarheidseisen ProRail OVS00056-9 stootjuk niet op tijd Stootjuk bezwijkt Energieabsorptie stootjuk ProRail OVS00056-9 Ketelwagen botst tegen object achter stootjuk of kantelt Ruimtereservering ProRail OVS00056-9 Verbod op aanrijding Het is niet toegestaan stootjukken aan te rijden, zoals geregeld in Regeling Spoorverkeer, artikel 24, bijlage 4. Zichtbaarheidseisen Stootjukken moeten voldoende zichtbaar zijn. OVS00056-9 beschrijft de zichtbaarheidseisen. Het effect van deze LOD is dat rangeerders op tijd kunnen stoppen, zodat ze het stootjuk niet aanrijden. Het belang van deze LOD is groot. Energieabsorptie stootjuk Stootjukken zijn zodanig ontworpen dat ze een aanrijding met beperkte snelheid kunnen opvangen zonder dat het materieel ontspoort. Bij hoge snelheden en grote massa s zal het stootjuk de kinetische energie deels absorberen, voordat het materieel ontspoort. OVS00056-9 beschrijft welke typen energieabsorberende stootjukken in welke situaties zijn toegestaan. Het effect van deze LOD is dat stootjukbotsingen met beperkte snelheid en treinmassa niet leiden tot verdere escalatie zoals ontsporing en kantelen. Het belang van deze LOD varieert en is afhankelijk van massa en snelheid. Ruimtereservering Achter het stootjuk wordt, indien nodig, ruimte gereserveerd voor materieel dat niet door het stootjuk wordt tegengehouden, zodat de kans op een vervolgbotsing of kantelen wordt beperkt. Ook dit wordt geborgd in OVS00056-9. Het effect van deze LOD is dat de meeste stootjukbotsingen waarbij de trein ontspoort, niet leiden tot verdere escalatie. Het belang van deze LOD varieert. Uit [7] blijkt dat in 2010 in totaal 20 botsingen tegen stootjukken waren. Uit [8] blijkt dat dit éénmaal een rangeerdeel met goederen betrof, zonder gevaarlijke stoffen. Aanrijding op overweg Indien op het emplacement overwegen aanwezig zijn, bestaat de mogelijkheid op een botsing tussen een rangeerdeel en een weggebruiker. Het scenario verloopt als volgt. Een rangeerdeel, waarin een ketelwagen met gevaarlijke stoffen, rijdt over een overweg. Tegelijkertijd rijdt er een (vracht)auto op de overweg. Het rangeerdeel botst tegen de (vracht)wagen. Het rangeerdeel ontspoort en kantelt of komt in botsing met een vast object langs het spoor. Hierdoor ontstaat een gat in de omhulling. De gevaarlijke stof komt ongecontroleerd vrij. 20/40