Kwaliteit van zorg voor het acuut hartinfarct

Kwaliteit van zorg voor het acuut hartinfarct Een project van NVVC Connect in samenwerking met de 2012-2014 Meting van prestatie variabelen bij behandeling volgens ESC richtlijnen in de Rijnmond Regio: een onderzoek verricht in tien ziekenhuizen Pagina 1 van 23

Cardiologen Club Rotterdam Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht Beatrixziekenhuis Gorinchem Erasmus MC Rotterdam Havenziekenhuis Rotterdam IJsselland ziekenhuis Capelle aan den IJssel Ikazia Ziekenhuis Rotterdam Maasstad Ziekenhuis Rotterdam Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen Van Weel- Bethesda Ziekenhuis Dirksland Pagina 2 van 23

Inhoudsopgave Voorwoord...4 Inleiding...5 Onderzoek 6 Inleiding....7 Methoden....8 Studie opzet en populatie... 8 Kwaliteitsindicatoren..... 8 Ethiek.... 8 Statistische analyse...8 Resultaten...9 Beschouwing...13 Conclusie......13 Referenties.....13 Bijlage Ziekenhuizen...16 Leerpunten...21 Samenvatting...22 Dankwoord...23 Pagina 3 van 23

Voorwoord Voor u ligt de eerste NVVC Connect rapportage van de (CCR). Deze vereniging van tien cardiologen maatschappen en vakgroepen geeft op een transparante manier inzicht in de kwaliteit van zorg bij de behandeling van het acute Non- ST elevatie infarct. De kracht van deze Rotterdamse club, komt tot uiting in het feit dat zij als tweede regio in Nederland begonnen zijn om een NVVC Connect programma te starten en als een van de weinige regio's ook meteen het moeilijkste onderdeel van Connect voor hun rekening hebben genomen. NVVC Connect is een speerpunt programma van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) waarbij aandacht gegeven wordt aan het opzetten van regionale hartinfarct zorg met betrokkenheid van de patiënten en de hele zorgketen van hulpverleners die betrokken zijn bij de hartinfarctzorg. De doelstelling van dit programma laat zich het beste verwoorden door de zin: De juiste patiënt behandelen op het juiste tijdstip, op de juiste plaats met de juiste therapie volgens de juiste richtlijnen. Daarmee willen we de resultaten van de infarctbehandeling verder optimaliseren door meer aandacht te schenken aan het behalen van optimale klinisch resultaten die zichtbaar worden in onze prestatienormen, proces- en uitkomstindicatoren. Zo is het van groot belang, dat patiënten met een acuut hartinfarct, hulp krijgen van een gestroomlijnde keten van zorgverleners, van ambulancemedewerkers tot cardiologen en huisartsen. Deze patiënten dienen onmiddellijk naar het juiste ziekenhuis te worden gebracht om indien geïndiceerd zo snel mogelijk een interventie te ondergaan. Daarnaast is het van belang, dat zij met de juiste medicatie worden ontslagen en allen in aanmerking komen voor het volgen van een hartrevalidatie programma. Door de directe betrokkenheid van de patiënten(organisaties) streeft het NVVC Connect programma ook naar het ontwikkelen van programma's die patiënt- empowerment versterken, waardoor de patiënt beter op de hoogte is van de oorzaken en gevolgen van zijn ziekte en betere kennis heeft over zijn behandelmogelijkheden. Al deze prioriteiten hebben de afgelopen jaren aandacht gekregen in de NVVC Connect vergaderingen en projecten in de regio Rijnmond. De afgelopen jaren is er veel aandacht geweest voor snelle toegankelijkheid van percutane interventies bij patiënten met een ST- elevatie myocardinfarct met als resultaat dat bij bijna alle patiënten in de regio Rijnmond binnen 90 minuten de volledige behandeling kan worden gestart in 3 ziekenhuizen. De CCR werkgroep heeft nu de cardiologische zorg voor Non- STEMI patiënten in de regio Rijnmond als nulmeting in kaart gebracht. Deze rapportage geeft op een transparante wijze per kliniek inzicht in de lokale situatie voordat het regionale Connect verbeterplan werd ingezet. Het betreft hier een retrospectieve analyse van een representatieve patiëntengroep waar kritiek op is te geven is, maar de uitkomst geeft zeker reden tot overdenkingen. De data belichten de klinische eigenschappen van de Non- STEMI populatie, de waarden van prestatie- indicatoren maar ook de mate waarin vakgroepen met registratie hiervan omgaan. Het is aan te bevelen om deze aspecten van kwaliteit nader te analyseren om tot optimale zorg te komen. Victor Umans, voorzitter NVVC Pagina 4 van 23

Inleiding De NVVC startte in 2011 een project Connect ACS met als doel de kwaliteit van zorg voor het acute infarct te verbeteren in Nederland. In Rotterdam is dit initiatief opgepakt door dr. Robert- Jan van Geuns, cardioloog verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum, om een Rijnmond werkgroep Connect in het leven te roepen met als doel vast te leggen welke meetwaarden de kwaliteit van optimale zorg weerspiegelen. In deze werkgroep zijn alle cardiologie maatschappen, werkzaam in de tien ziekenhuizen van de Rijnmond Regio, vertegenwoordigd. De werkgroep kreeg als naam CCR Connect, omdat alle cardiologen van de (CCR) hierbij betrokken werden. Besloten werd in 2012, om als kwaliteitsindicatoren, meetwaarden te kiezen gebaseerd op de richtlijnen van de Europese vereniging voor Cardiologie (ESC). Daarnaast werd in de CCR Connect werkgroep vastgelegd, dat het speerpunt voor infarct behandeling het non- STE infarct zou zijn, omdat de zorg voor patiënten met een STEMI de laatste jaren door veel aandacht sterk is verbeterd. De gehanteerde kwaliteitsindicatoren zijn in 2012 opgenomen in het veiligheidsmanagement systeem (VMS) programma van de overheid Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen. In 2013 en 2014 verrichtten wij onderzoek in alle tien ziekenhuizen van de regio om na te gaan in hoeverre deze meetwaarden in het patiëntendossier of EPD van betreffende ziekenhuizen werden vastgelegd. Kwaliteitsindicatoren Meetwaarden Grace score Golden V medicatie aspirine bloedplaatjes aggregatieremmers ACE remmer of ARB Beta- blokker Statine Hartrevalidatie Kwaliteitsindicator ESC/VMS ESC/VMS ECS/VMS ESC/VMS ESC/VMS ESC/VMS ESC/VMS ESC/VMS Pagina 5 van 23

Onderzoek De behandeling van non- ST- elevatie acuut coronair syndroom Meting van prestatie variabelen bij behandeling volgens ESC richtlijnen in de Rijnmond Regio: een onderzoek verricht in tien ziekenhuizen. 2012-2014 Kwaliteit van zorg voor NSTEMI patiënten in tien Rotterdamse ziekenhuizen via het Cardiologen Club Rijnmond (CCR Connect )netwerk. Auteurs document: Jasper Brugts, Sing- Chien Yap, Sweder van de Poll en Rob van Mechelen Stuurgroep CCR Connect ACS: Eric Dubois, Sweder van de Poll, Sing Chien Yap, Koen Nieman, Lucia Jewbali, Rob van Mechelen en Robert- Jan van Geuns namens de regio Rijnmond Ziekenhuizen*. Deelnemende centra:*cardiologen: A.G. de Vries, Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht. P.H.M. Westendorp, Beatrixziekenhuis Gorinchem. dr. K Nieman, Erasmus MC Rotterdam. dr. B.J. Krenning, Havenziekenhuis Rotterdam. J.P.G. Wassing, IJsselland ziekenhuis Capelle aan den IJssel. S.K. Zoet- Nugteren, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam. F.M.R.J. Hersbach Maasstad ziekenhuis Rotterdam. dr. A.J.M. van Miltenburg Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam dr. M.M.J.M. van der Linden, Vlietland ziekenhuis Vlaardingen. A. Huizenga, Het Van Weel- Bethesda ziekenhuis Dirksland. Kwaliteit van zorg voor NSTEMI patiënten in tien Rotterdamse ziekenhuizen Cardiologen Club Rijnmond (CCR) in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC). Pagina 6 van 23

Inleiding Een acuut coronair syndroom (ACS) is verantwoordelijk voor het grootste deel van de opnames op de afdeling Cardiologie. ACS is een verzamelnaam voor ST- elevatie myocardinfarct (STEMI), non- ST- elevatie myocardinfarct (NSTEMI) en instabiele angina pectoris. NSTEMI is de meest voorkomende vorm van ACS en is geassocieerd met een slechtere lange termijn prognose vergeleken met STEMI(1-4), m.n. gezien de zeer sterk verbeterde behandelmethoden voor STEMI met acute PCI. Hierbij werd de nadruk gelegd op het toegankelijk maken van spoed invasieve behandelingen 24/7 met een minimale toegangstijd. Door het maken van transmurale afspraken tussen regionale ziekenhuizen, is het nu mogelijk dat conform de Europese normen bij > 90% van de patiënten een invasieve behandeling binnen 90 minuten na het eerste medisch contact begonnen kan worden. Hierdoor is blijvende schade sterk beperkt en is de mortaliteit sterk gedaald. De klinische uitkomsten van Non- STEMI kunnen verbeterd worden indien men werkt conform de richtlijnen. In een grote internationale registry met meer dan 160.000 patiënten bleek dat de mortaliteit van patiënten met een NSTEMI met meer dan 30% verminderde als zij optimaal medicamenteus behandeld werden(5-6). De Europese Vereniging van Cardiologie ( European Society of Cardiology, ESC) heeft een aantal kwaliteitsindicatoren opgesteld waaraan getoetst kan worden of de Non- STEMI zorg optimaal geregeld is(4-5). Deze kwaliteitsindicatoren betreffen o.a. het gebruik van de juiste medicatie (Golden V medicatie), systematische identificatie van de hoog- risico patiënt (Grace score) en het gebruik van hartrevalidatie. Deze kwaliteitsparameters zijn ook opgenomen in het VMW programma van de overheid Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen. Dit VMS programma dient sinds 2012 in elk ziekenhuis in Nederland te zijn ingevoerd. Om de ACS zorg in Nederland te optimaliseren heeft de Nederlandse Vereniging van Cardiologie (NVVC) het landelijke Connect ACS project geïnitieerd. Binnen dit project heeft de regio Rijnmond (tien deelnemende ziekenhuizen) ervoor gekozen om de NSTEMI zorg in de regio vast te leggen aan de hand van de prestatie indicatoren van de ESC/VMS. Hiermee wordt een regionale benchmark gecreëerd. De individuele ziekenhuizen zullen aan deze benchmark worden gespiegeld. Benchmarking van kwaliteit van zorg zal in de toekomst meer en meer belangrijk worden. Door te meten en registreren weten we pas hoe goed we het doen in de regio en weten we waar punten ter verbetering liggen en onderdelen die goed geregeld zijn. Zoals in grote internationale ACS registries reeds is aangetoond, is het te verwachten dat het naleven van de richtlijnen daarmee verbetert(5-7). Uiteindelijk is het doel, de kwaliteit en veiligheid van de NSTEMI zorg voor elke individuele patiënt in de regio Rijnmond (RR) te optimaliseren. Een dergelijk project, waarin tien ziekenhuizen samenwerken, is uniek in Nederland. Pagina 7 van 23

Methoden Studie opzet en populatie. Het onderzoek is een retrospectief cohort onderzoek. In alle ziekenhuizen werd een vragenlijst gehanteerd als cross- sectionele onderzoek methode. De ontslagbrieven van de laatste 50 consecutieve patiënten met een diagnose non- STEMI werden door een onafhankelijke cardioloog en student geanalyseerd op de criteria, die gehanteerd worden om patiënten optimaal te behandelen. De volgende ziekenhuizen namen deel aan dit onderzoek: Albert Schweitzer Ziekenhuis (Dordrecht), Beatrix ziekenhuis (Gorinchem), Erasmus MC (Rotterdam), Havenziekenhuis (Rotterdam), IJsselland ziekenhuis (Capelle aan de IJssel), Ikazia ziekenhuis (Rotterdam), Maasstad ziekenhuis (Rotterdam), Sint Franciscus Gasthuis (Rotterdam), Van Weel- Bethesda ziekenhuis (Dirksland) en Vlietland ziekenhuis (Schiedam). Dataverzameling werd verricht door twee onderzoekers. Data werd geanonimiseerd opgeslagen en geanalyseerd. Kwaliteitsindicatoren Conform de ESC/VMS richtlijnen werden de volgende kwaliteitsindicatoren verzameld: 1) de GRACE score voor risicostratificatie bij opname; 2) voorschrijven van de Golden V medicatie bij ontslag; bestaande uit a. acetylsalicylzuur b. thienopyridines c. beta- blokkers d. angiotensin converting enzyme (ACE)- remmers of angiotensine- II- receptor antagonisten (ARB) e. statines 3) participeren aan hartrevalidatie na ontslag. Ethiek Huidig onderzoek betreft retrospectief statusonderzoek. Voor retrospectief statusonderzoek is de patiënt niets verplicht te doen of een ingreep te ondergaan voor uitvoering van het onderzoek. De gegevens die voor het onderzoek worden gebruikt zijn verkregen vanwege hun medische behandeling of verzorging. Patiënten werden dus niet onderworpen aan handelingen of een bepaalde vorm van gedrag opgelegd voor het doel van deze studie. Het is volgens de Nederlandse wet niet noodzakelijk om in dit geval schriftelijke toestemming te vragen aan een patiënt voor registratie in het huidig onderzoek. Dit onderzoek werd uitgevoerd volgens de Privacy Policy van het Erasmus MC en volgens het Erasmus MC voorschriften voor het juiste gebruik van gegevens in patiëntgebonden onderzoek. Statistische analyse Continue variabelen worden samengevat als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) of de mediaan met interkwartiel bereik (IQR), afhankelijk van de normale verdeling en werden vergeleken met de Student t- test of Mann- Whitney U- test, volgens de verdeling. Categorische variabelen worden samengevat als percentages en werden vergeleken met behulp van de chi- kwadraat test. Alle analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 20 (SPSS, Inc, Chicago, Illinois, USA) en tweezijdige P- waarden <0,05 werden als statistisch significant aangeduid. Pagina 8 van 23

Resultaten De opzet van de studie was om in totaal 50 patiënten dossiers per ziekenhuis te includeren voor de 10 ziekenhuizen. Er werden voor de studie 462 dossiers verkregen, waarvan 442 de volledige informatie bevatten en 20 dossiers werden geëxcludeerd wegens onvolledigheid van gegevens. Vier patiënten overleden tijdens opname, zodat de totale studiepopulatie bestond uit 438 patiënten. Tabel 1 toont de flowchart van de studie. Tabel 1 Flowchart (N = 438) Variabele Doel Aangeleverd Exclusie o.b.v. onvolledige data Studiepopulatie Aantal patiënten 500 462 20 (*) 442 (waaronder 4 overleden ) 438 Reden van exclusie (*) Geen geslacht bekend (n=5); geen ontslagmedicatie bekend (n=15); 4 patiënten overleden; Studie populatie = 438 patiënten Tabel 2 toont de demografische gegevens en het klinisch beloop van de bestudeerde populatie. Tabel 2 Demografie en klinisch beloop Variabele N=438 Leeftijd (jaren) Man Coronair angiogram Revascularisatie - PCI - CABG 67 ± 12 294 (67%) 359 (81%) 256 (58%) 224 (51%) 32 (7%) Overleden in ziekenhuis Duur ziekenhuisopname (dagen) *N=438 exlusie 4 overleden 4* (1%) 6 ± 4 Pagina 9 van 23

Tabel 3 en figuur 1 tonen de primaire uitkomsten van de totale studie populatie Tabel 3 Golden V medicatie Variabele Volledige Golden V medicatie bij ontslag N=438* 224 (51%) - Acetylsalicylzuur - P2Y12 remmer - Beta- blokker - ACE remmer/ AT2 antagonist - Statine 376 (86%) 383 (87%) 373 (85%) 340 (78%) 397 (91%) Orale antistolling 67 (15%) Hartrevalidatie 223 (51%) GRACE score ingevuld * Exclusie van de 4 overleden patiënten 172 (39%) Grace score De Grace score was aanwezig in de ontslagbrief of het dossier van de patiënt in 172(39%) van de gevallen. De variatie per ziekenhuis was groot: 2-100%. Er bestond geen statistisch significant verband tussen het invullen van de Grace Score en het geslacht of leeftijd van de patiënt. Evenmin bestond deze voor het ondergaan van een coronair angiogram of revascularisatie. Golden V Medicatie De combinatie van alle 5 (Golden V) geneesmiddelen werd voorgeschreven aan 224/438 (51%) van de patiënten(zie figuur 1) bij ontslag. Pagina 10 van 23

Fig. 1. Golden V medicatie in de totale studie populatie. Afkortingen: G- V = Golden V medicatie (alle 5) 5; ASA= aspirine; P2Y12 = clopidogrel, prasugrel of ticagrelor; ACE/AT2 = Ace- remmer of A2 antagonist, BB = betablocker; S = statine De huidige gegevens, zijn een pure weerspiegeling van het voorschrijven van de genoemde combinatie van medicijnen. Hier zijn een aantal belangrijke kanttekeningen te maken, in de Golden V medicatie score is geen rekening gehouden om bij patiënten met orale anticoagulantia met legitieme reden af te wijken van de regel om altijd aspirine en P2Y12 remmer voor te schrijven. Evenmin is rekening gehouden met het legitieme stoppen van P2Y12 medicatie bij patiënten, die een spoed CABG dienden te ondergaan. Tabel 3 toont het afwijkend gebruik van orale anticoagulantia in combinatie met aspirine of P2Y12 remmers (15.3 % van de patiënten gebruikte OAC en bij 7.3 % van de patiënten vond aanpassing van P2Y12 of aspirine medicatie plaats in verband met CABG) Tabel 4 Orale anticoagulantia in combinatie met aspirine en/of P2Y12 OAC ASA P2Y12 N % 0 0 0 7 1.6 0 1 0 27 6.2 0 0 1 12 3.0 0 1 1 324 74.0* 1 0 0 13 3.0 1 1 0 8 1.8 1 0 1 29 6.6 1 1 1 17 3.9** 438 100.0 *ASA+ P2Y12 blokker maar zonder orale anticoagulantia = 324(74%); ** OAC+ASA+P2Y12 = triple therapie = 17(3.9%) Pagina 11 van 23

Patiënten, die met de Golden V medicatie werden ontslagen waren jonger dan patiënten waarbij dit niet het geval was (60.1% < 65 jaar versus 44.7% bij patiënten van 65 jaar of ouder). Vrouwen werden minder vaak met de Golden V medicatie ontslagen dan mannen (mannen 55.1% versus 43.0% vrouwen). Patiënten met de Golden V bij ontslag ondergingen vaker een kransslagader- onderzoek en revascularisatie procedure: resp. 57.1% versus 24.7% (p< 0.01) en 60.5% versus 37.9% (p< 0.01). Tabel 5 toont het overzicht van factoren van invloed op het voorschrijven van de Golden V medicatie. Tabel 5 Factoren van invloed op het voorschrijven van de Golden V medicatie (N=438) Golden V medicatie Leeftijd Geslacht Hartcatheterisatie Revascularisatie * p- value< 0.05 <65 jaar >65 jaar Man Vrouw Ja Nee Ja Nee 60.1 % (110/183) 44.7 % (114/255) 55.1 % (162/294) 43.0 % ( 62/144) 57.1 % (204/357)* 24.7 % ( 20/81) 60.5 % (155/256)* 37.9 % ( 69/182) Hartrevalidatie Er werden 223 (51%) patiënten aangemeld voor een hartrevalidatie programma na ontslag. Hartrevalidatie wordt duidelijk vaak minder aangeboden aan ouderen en aan vrouwen (tabel 6). Tussen het ondergaan van een kransslagaderonderzoek en het meedoen aan hartrevalidatie bestond eveneens een statistisch significant verband: 56.1% die een CAG ondergaan versus 28.4% die geen CAG ondergaan (p< 0.01). Een aanvullende revascularisatie procedure maakt voor de keuze om een patiënt aan te melden voor hartrevalidatie een minder groot verschil: 58.2% die een revascularisatie procedure ondergaan versus 40.7% (p<0.05) Tabel 6 Factoren van invloed op het aanmelden voor een hartrevalidatie programma (N= 438) Hartrevalidatie Leeftijd Geslacht Hartcatheterisatie Revascularisatie *p- value < 0.05 <65 jaar >65 jaar Man Vrouw Ja Nee Ja Nee 65.0 % (119/183)* 40.8 % (104/255) 56.1 % (165/294)* 40.3 % ( 58/144) 56.1 % (200/357)* 28.4 % ( 23/81) 58.2 % (149/256)* 40.7 % ( 74/182) Pagina 12 van 23

Beschouwing Grace score De Grace score berekenen bij opname van de patiënt is eenvoudig te doen (5), maar wordt bijna door geen enkel EPD gefaciliteerd. In dit onderzoek vonden wij, dat slechts bij 39% van de patiënten de Grace score werd genoteerd in het patiëntendossier. Er bestond een grote variatie per ziekenhuis van 1-2% tot 100% (zie bijlage). Deze spreiding geeft aan, dat cardiologen verschillende waarde hechten aan de score. Uit besprekingen op de CCR vergaderingen bleek ook steeds de beperkte toepasbaarheid in de klinische praktijk. Desalniettemin, is de Grace score voor de ESC een klasse I parameter om klinisch bij opname te bepalen en is zij voor de VMS een toegewezen kwaliteitsparameter. Als daarom de richtlijnen niet veranderen, dan zullen de cardiologen de registratie van de score moeten verbeteren en in de standaard ontslagbrief van iedere patiënt met een non- STEMI ACS aanwezig moeten vermelden. Golden V medicatie Een punt van aandacht is de correctie, die men bij aspirine gebruik, moet uitvoeren voor het concomitant gebruik van orale anticoagulantia of het gebruik van orale anticoagulantia alleen. De Woest trial (8) toonde aan, dat aspirine in combinatie met orale anticoagulantia een extra risico op bloedingen met zich meebrengt, zonder een duidelijk voordeel op overleven. Het advies vanuit de Woest trial - overigens recent overgenomen in de nieuwe ESC richtlijnen, maar met aanbeveling bij ontslag één maand triple therapie nog te continueren - is daarom om bij patiënten met een ACS, die orale anticoagulantia gebruiken, de aspirine achterwege te laten. Een vergelijkbaar probleem deed zich voor bij patiënten waaraan thienopyridines worden voor geschreven, maar die vanwege een CABG procedure, de plaatjes remmer staakten om een vergroot bloedingsrisico bij operatief ingrijpen te voorkomen (zie ziekenhuis bijlage). Het significante verschil tussen mannen en vrouwen in het voorschrijven van de Golden V medicatie verdient aandacht en dient nader te worden onderzocht. Wellicht heeft het feit dat bij vrouwen minder vaak significant coronair lijden wordt aangetroffen tijdens catheterisatie hier iets mee van doen. Hartrevalidatie Het is goed mogelijk dat de score van 51% duidelijk lager is dan de werkelijke score, omdat wij uitsluitend uit het patiëntdossier onderzoek de score voor aangemelde hartrevalidatie patiënten konden bepalen. M.a.w. in dit onderzoek werd het percentage deelnemende patiënten aan een hartrevalidatieprogramma gemeten en niet het aantal patiënten waaraan het advies werd gegeven aan een hartrevalidatie programma mee te doen. Het aangeboden hartrevalidatie percentage kan daarom hoger zijn dan het nu in deze studie gemeten percentage deelnemende patiënten aan een hartrevalidatieprogramma. Kwaliteit van zorg Dit project is een uniek samenwerkingsproject tussen tien ziekenhuizen in de Regio Rijnmond, waarin getracht is kwaliteit van zorg te meten en te vergelijken. Hierin is gekozen voor meetwaarden, gebaseerd op de ESC richtlijnen ten aanzien van het tijdstip voor CAG, het voorschrijven van de Golden V medicatie en het advies om deel te nemen aan een hart revalidatie programma. In de praktijk zijn deze meetwaarden minder eenvoudig te gebruiken dan vooraf werd gedacht. Op de Pagina 13 van 23

eerste plaats is bij de registratie van de Grace score onduidelijk, welke consequentie er aan moet worden verbonden. Op de tweede plaats bestaat er bij veel Non- STEMI patiënten een goede reden om af te wijken van het voorschrijven van de Golden V medicatie. Dit geldt bijvoorbeeld bij het voorschrijven van orale anticoagulantia i.p.v. aspirine bij patiënten met chronisch atriumfibrilleren (8) en het stoppen van thienopyridines bij patiënten die een CABG dienen te ondergaan. Daarnaast zijn er patiënten, al dan niet met een lage bloeddruk of trage hartactie, die ACE remmers of beta- blokkers niet verdragen. Tenslotte kan men uit een patiëntendossier, wel vaststellen welke patiënten hartrevalidatie programma volgen, maar niet aan wie het is aangeboden. Scores zullen dan ook nooit 100% worden, hetgeen zorgverzekeraars, raden van bestuur, of overheidsinstanties wellicht zal verbazen. In vergelijking met Europese surveys zoals de Euro Heart Survey zijn onze scores als regio redelijk tot goed te noemen (3). Conclusie Een eerste stap is gezet om in tien Rotterdamse ziekenhuizen te trachten de kwaliteit van zorg te verbeteren door samen te werken volgens een protocol, dat in alle tien ziekenhuizen wordt toegepast. Dit is uniek in Nederland. De meetwaarden hieruit verkregen, maken de behandeling van het non- STEMI infarct transparant voor ziekenhuizen, overheid, verzekeraar en voor de patiënt. Een volgende stap is het uniform en systematisch registreren van meetwaarden, waarbij alle standaard kwaliteitsindicatoren tijdens opname moeten worden genoteerd, zodat men bij ontslag van de patiënt over identieke meetwaarden beschikt. Het streven zal dan resulteren in uniformiteit en kwaliteit conform de geldende richtlijnen. Hierbij moet de gebruiker arts, cardioloog, verpleegkundig specialist - altijd de mogelijkheid hebben om met goede reden af te wijken van een richtlijn en dit te noteren als meetwaarde, volgens het principe van ja /nee, omdat. Pagina 14 van 23

Referenties 1) Eagle KA, Montoye CK, Riba AL, et al. Guideline- based standardized care is associated with substantially lower mortality in medicare patients with acute myocardial infarction: the American College of Cardiology's Guidelines Applied in Practice (GAP) Projects in Michigan. J Am Coll Cardiol. 2005;46(7):1242-8. 2) Melloni C, Newby LK. Risk factor management after acute coronary syndromes. Heart. 2009;95(17):1382-4. 3) Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST- segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST- segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 4) Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010;31(20):2501-55. 5) Fox KAA, Steg PG, Eagle KA et al. Decline in Rates of Death and Heart Failure in Acute Coronary Syndromes, 1999-2006 JAMA. 2007;297:1892-1900. 6) Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study(grace). BMJ 2006;333:1091. 7) Amsterdam EA, Peterson ED, Ou FSet al. Comparative trends in guidelines adherence among patients with non- ST- segment elevation acute coronary syndromes treated with invasive versus conservative management strategies: Results from the CRUSADE quality improvement initiative. Am Heart J. 2009; Nov;158(5):748-754. 8) Dewilde WJM, Oirbans T, Verheugt FWA, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open- label, randomised, controlled trial. Lancet 2013; 381:1107-1115. Pagina 15 van 23

Bijlage Ziekenhuizen 1) Table 1. Overzicht deelnemende ziekenhuizen 2) Figuur 1. Grace score per ziekenhuis 3) Figuur 2. Golden V medicatie Regio Rijnmond Ziekenhuizen 4) Figuur 3. Golden V medicatie Regio Rijnmond Ziekenhuizen gecorrigeerd voor bloedplaatjes aggregatieremmers bij spoed CABG en chronisch gebruik van orale anticoagulantia volgens de Woest trial. 5) Figuur 4. Hartrevalidatie in de Regio Rijnmond Ziekenhuizen Table 1 Overzicht deelnemende ziekenhuizen Rotterdam Rijnmond Ziekenhuizen N 01 Albert Schweitzer Ziekenhuis 50 02 Beatrix Ziekenhuis 43 03 Erasmus MC 15 04 Haven Ziekenhuis 52 05 IJsselland Ziekenhuis 43 06 Ikazia Ziekenhuis 50 07 Maasstad Ziekenhuis 50 08 Sint Franciscus Gasthuis 50 09 Vlietland Ziekenhuis 50 10 Van Weel Bethesda 35 Totaal 438 Pagina 16 van 23

Figuur 1. Grace score per ziekenhuis Grace score mean = 39% voor alle 10 ziekenhuizen Pagina 17 van 23

Figuur 2. Golden V medicatie Regio Rijnmond Ziekenhuizen Golden V medicatie niet gecorrigeerd voor orale anticoagulantia en bloedplaatjes aggregatieremmers bij CABG Pagina 18 van 23

Figuur 3. Golden V medicatie Regio Rijnmond Ziekenhuizen gecorrigeerd voor bloedplaatjes aggregatieremmers bij spoed CABG en chronisch gebruik van orale anticoagulantia. Gecorrigeerde Golden V data voor gebruik van bloedplaatjes aggregatieremmers en orale anticoagulantia. Pagina 19 van 23

Figuur 4. Hartrevalidatie in de Regio Rijnmond Ziekenhuizen HR- mean is de participatie aan hartrevalidatie gemeten voor alle 10 ziekenhuizen Pagina 20 van 23

Leerpunten 1) Kwaliteit van zorg meten kan alleen wanneer men indicatoren (kwaliteitsindicatoren, uitkomstindicatoren, zorgindicatoren of ketenindicatoren) registreert in een fysiek of elektronisch patiëntendossier of in een database, die specifiek voor het doel meten van kwaliteit is samengesteld. 2) Het vastleggen van de Grace score, het voorschrijven van de Golden V medicatie en het participeren aan een hartrevalidatieprogramma in het patiëntendossier bleek in de praktijk geen goede aanpak om systematisch van alle patiënten met een non- STE infarct meetwaarden voor kwaliteit van zorg te verkrijgen. 3) Een manier om deze meetwaarden wel bij iedere patiënt te verkrijgen is het standaardiseren van de klinische ontslagbrief, waarin standaard voor de te meten variabelen moeten worden ingevuld: ja/nee, waarom niet. 4) De afspraak om met alle cardiologen in tien ziekenhuizen te werken volgens de richtlijnen van de ESC is een eenvoudige eerste stap om kwaliteit van zorg te verbeteren. Dit document toont aan dat er vaak goede medische redenen kunnen zijn om van de richtlijn af te wijken. 5) De implementatie van zorgpaden voor het acute infarct en het starten van infarct poliklinieken, die nu in verschillende ziekenhuizen van de Regio Rijnmond bestaan, zullen bijdragen aan een uniforme aanpak, die de kwaliteit van zorg verder zal verbeteren, wanneer de kwaliteit van zorg wordt gemeten en vastgelegd in een specifiek voor dit doel ontwikkelde database. 6) Uniek in Nederland is dat tien Rotterdamse ziekenhuizen besloten om de kwaliteit van zorg te verbeteren door samen te werken volgens een protocol, dat in alle tien ziekenhuizen wordt toegepast. De meetwaarden hieruit verkregen, maken de behandeling van het Non- STEMI transparant voor ziekenhuizen, overheid, verzekeraar en voor de patiënt. Dit document toont de eerste stap, die hiertoe de afgelopen twee jaar is gezet. Pagina 21 van 23

Samenvatting Dit project is een uniek samenwerkingsproject tussen tien ziekenhuizen in de Regio Rijnmond, waarin getracht is kwaliteit van zorg te meten en te vergelijken. Hierin is gekozen voor meetwaarden, gebaseerd op de ESC richtlijnen ten aanzien van het tijdstip voor CAG, het voorschrijven van de Golden V medicatie en het advies om deel te nemen aan een hartrevalidatieprogramma. In de praktijk zijn deze meetwaarden minder eenvoudig te verkrijgen dan vooraf werd gedacht. Op de eerste plaats ontbreekt in het patiënten dossier een vaste plek om de Grace score te registreren en is onduidelijk, welke consequentie er aan moet worden verbonden. Op de tweede plaats, bestaat er bij non- STEMI patiënten een goede reden om af te wijken van het voorschrijven van de Golden V medicatie zoals het voorschrijven van orale anticoagulantia in plaats van aspirine bij patiënten met chronisch atriumfibrilleren en het stoppen van thienopyridines bij patiënten die een CABG dienen te ondergaan. Daarnaast zijn er patiënten, al dan niet met een lage bloeddruk of trage hartactie, de ACE remmers of beta- blokkers niet verdragen. Tenslotte kan men uit een patiëntdossier, wel vaststellen welke patiënten hartrevalidatieprogramma volgen, maar niet aan wie het is aangeboden. Scores zullen dan ook nooit honderd procent worden, hetgeen zorgverzekeraars, Raden van Bestuur, of overheidsinstanties wellicht zal verbazen. Pagina 22 van 23

Dankwoord Samenwerken start met communicatie. Een centrale rol hierin speelde Robert- Jan van Geuns. Hij startte de CCR Connect groep in 2011, waarvan ik de afgelopen jaren voorzitter mocht zijn. Samen met de kerngroep (Sing- Chien Yap, Koen Nieman, Lucia Jewbali, Ferry Herschbach en Eric Dubois) werd als eerste stap een kick- off meeting georganiseerd op 28 juni 2012, waarbij vertegenwoordigers van de alle cardiologie maatschappen in de Regio Rijnmond, verpleegkundig specialisten, ambulancedienst medewerkers, huisartsen, vertegenwoordigers van De Hart&Vaatgroep, huisartsen, verzekeraars, patiënten, leden van de raden van bestuur van de ziekenhuizen en vertegenwoordigers van IGZ aanwezig waren. Het ziekenhuis onderzoeksprogramma werd uitgevoerd door Sweder van de Poll in samenwerking met Jan Draaijer en Eline Hartmann (medisch studenten). In ieder ziekenhuis was er een cardioloog vertegenwoordiger die ons hielp om de gegevens te vinden die wij zochten in het ziekenhuis EPD of de fysieke status. Dit waren Arie de Vries (Albert Schweitzer ziekenhuis), Paul Westendorp (Beatrix ziekenhuis), Koen Nieman (Erasmus MC), Boudewijn Krenning (Haven ziekenhuis), Jochem Wassing (IJsselland ziekenhuis), Stieneke Zoet- Nugteren (Ikazia ziekenhuis), Ferry Hersbach (Maasstad ziekenhuis), Addy van Miltenburg (Sint Franciscus Gasthuis), Marc van der Linden (Vlietland ziekenhuis) en Aline Huizenga (Van Weel- Bethesda ziekenhuis). Voor de uitwerking van het onderzoek en het verkrijgen van de resultaten, maar ook voor de buitengewoon prettige samenwerking ben ik Jasper Brugts zeer erkentelijk. Zijn inzicht en overzicht om uit gegevens zinvolle informatie te verkrijgen, waren onmisbaar bij het tot stand komen van dit document. Tenslotte wil ik Sing- Chien Yap bedanken voor zijn feedback en Tuncay Yetgin voor zijn hulp bij de database. Karin Westra en Moniek Elsendoorn bedank ik voor het kritisch lezen en de verzorging van de lay- out. Rob van Mechelen, Namens de CCR Connect werkgroep in samenwerking met NVCC Connect Pagina 23 van 23