Oprichting van een lokaal multidisciplinair netwerk ter ondersteuning van de implementatie van de zorgtrajecten en lokale zorgpaden.

Draftversie datum 14.05.09 werkdocument. Oprichting van een lokaal multidisciplinair netwerk ter ondersteuning van de implementatie van de zorgtrajecten en lokale zorgpaden. DRAAIBOEK voor huisartsenkringen Domus Medica wil met dit draaiboek kringen ondersteunen bij het indienen van een projectplan of actieplan voor een pilootproject Lokaal Multidisciplinair Netwerk De modaliteiten van aan wie en hoe dit actieplan moet voorgelegd worden zijn op dit moment nog niet gekend. 1

Draftversie datum 14.05.09 Voorwoord Sinds de publicatie van het KCE rapport in 2006* hebben huisartsen en universitaire onderzoekers de modaliteiten van de organisatie van de zorg uitgebreid onderzocht ( diabetesproject Aalst en Leuven). De wetenschappelijke validatie van de kwantitatieve data van het DPLeuven tonen aan dat een goed ondersteunde huisarts op korte termijn een significante verbetering van de kwaliteit van de diabeteszorg kan realiseren, gemeten aan de hand van de belangrijkste intermediaire gezondheidsuitkomsten. De wetenschappelijke richtlijnen dienen hier hun vertaling te krijgen naar regionale consensus en praktische taakverdeling (cfr Leuvense Diabetesmap, Aalsterse Diabeteswijzer ). Elke regio heeft een basisstructuur nodig van waaruit het zorgprogramma wordt gecoördineerd en ondersteund. De regio moet voldoende vrijheid krijgen om de diversiteit aangepast te implementeren. Een multidisciplinair team moet binnen de regio als steun voor de huisarts beschikbaar zijn. Dit team, bestaande uit minimaal een diabetesverpleegkundige / - educator en een diabetesdiëtist, is best beschikbaar op een duidelijke en herkenbare plaats binnen elke regio. (In DPLeuven het Medisch Centrum voor Huisartsen, in DPAalst het diabeteshuis ). Een intensief overleg, afstemming en coaching vanuit de regionale conventiecentra bleek efficiënt. De facto bleek de ondersteuning van een multidisciplinair team nuttig, op het moment van de diagnose (30%), als de behandeldoelstellingen niet werden behaald (40%), of als de overschakeling op insuline noodzakelijk was (30%). Zowel DPLeuven als DPAalst toonden wetenschappelijk via uitkomstresultaten de positieve effecten van de inschakeling van een multidisciplinair team aan. DPAalst leverde een concreet scenario op hoe regionale taakverdeling en werkingsafspraken dienen te verlopen. DPAalst en DMP Leuven leverden overschot van bewijskracht aan de overheid om huisartsen en kringen intensief te ondersteunen. Cruciaal is dat heden, in 2009, middelen ter beschikking komen voor de organisatorische ondersteuning van de huisartsenkringen én voor het aanwerven van personeel, namelijk een zorgtraject manager of zorgtrajectpromotor die het organisatorisch werk opneemt We danken al de lokale, regionale en universitaire werkpaarden wiens professionele inzet en gedrevenheid uiteindelijk geleid hebben tot deze zorgvernieuwing. * KCE rapport over diabeteszorg (rapport D/2006/10.273/07) Het KCE beveelt een nieuwe organisatie van de zorg aan voor de toenemende populatie type 2 diabetici. Aanbevelingen voor het management van diabeteszorg kan men toepassen op het management van andere chronische aandoeningen. De rol van de huisarts als coördinator in de context van een multidisciplinair team in samenwerking met specialisten, patient empowerment, de klinische informatiesystemen en een kwaliteitsmonitoring zullen de uitgebreide, geïntegreerde zorg voor patiënten met complexe chronische aandoeningen mogelijk maken. 2

Draftversie datum 14.05.09 Inhoudsoverzicht: 1.Inleiding: Waarom zorgpaden en zorgtrajecten en lokale multidisciplinaire netwerken op de sporen zetten? 2. De nieuwe RIZIV regelgeving: a. De regelgeving rond zorgtrajecten voor individuele patiënten, huisartsen en specialisten. b. De regelgeving rond de oprichting en werking van lokale multidisciplinaire netwerken op de eerste lijn 3. Zorgpad, zorgtraject en zorgprogramma :nieuwe begrippen en hun definities 4. Stappenplan a. Stap 1: regio afbakenen b. Stap 2: het oprichten van een lokaal multidisciplinair netwerk. c. Stap 3: Afsluiten van het contract met het RIZIV d. Stap 4: Aanwerven van zorgtrajectpromotor e. Stap 5: implementatie zorgtraject f. Stap 6: evaluatie & rapportering 5. Concrete taken van de huisartsenkring en het netwerk a. De taken gebonden aan de doelstellingen van het netwerk b. Specifieke/bijkomende taken van de kringen c. Taken van de geneesheer-specialisten Dit hoofdstuk willen wij nog verder uitwerken en verfijnen. Zodra het af is zal het hier gepubliceerd worden. 6. De zorgtrajectpromotor a. Profiel b. Taken 3

Draftversie datum 14.05.09 7. Hoe praktisch te werk gaan bij de aanwerving van een kringcoördinator zorgtrajectpromotor /netwerkmanager? 1 a. Voltijds of deeltijds? b. Selectie c. Wie werft aan? d. Welk statuut heeft de zorgtrajectpromotor/ netwerkmanager? e. Waar kan ik terecht voor info en hulp bij aanwerving? f. Administratieve verplichtingen g. Welke rechten heeft de werknemer? h. Welk loon moet betaald worden? i. Hoe zit een loon in elkaar? j. Doelgroepvermindering k. Einde van de overeenkomst Deze adviezen willen wij nog verder uitwerken en verfijnen. Zodra het af is zal het hier gepubliceerd worden. l. 8. Aanbod Domus Medica Bijlagen: 1. Perstekst RIZIV 7 april 09 2. Contracten zorgtrajecten diabetes en chronische nierinsufficiëntie 3. Tekst NCGZ van 11.03.06. 4. Ontwerp financiering pilootprojecten. 5. HANU artikels (Leuven Aalst, Halle,..) = toevoegen en/of via links op website Huisarts Nu juni 2008; 37(5) (Huisarts Nu/Huisarts Nu)... DIABETESPROJECT AALST Ontwikkeling en implementatie van een regionaal zorgprogramma voor diabetes type 2 in de eerste lijn (deel 2) P. Sunaert, H. Bastiaens, M. Vandekerckhove, L. Feyen, F. Nobels,... vrijdag 19 december 2008 4. Huisarts Nu maart 2008; 37(2) (Huisarts Nu/Huisarts Nu)... via dit circuit geholpen. HET DIABETESPROJECT AALST Ontwikkeling en implementatie van een regionaal zorgprogramma voor diabetes type 2 in de eerste lijn (deel 1) P. Sunaert, H. Bastiaens, L. Feyen,... vrijdag 19 december 2008 5. Evaluatie van een zorgprogramma voor opstarten van insuline in de eerste lijn: de complexiteit van een eenvoudig schema (Onderzoek/Abstracts ELS 2006)... Situering/Inleiding: In het kader van het Diabetesproject Aalst (DPA) is in overleg met de huisartsen, de tweede lijn en de andere zorgverleners werkzaam in de eerste lijn een zorgprogramma ontwikkeld... maandag 17 november 2008 6. Evaluatie van de invoering van een regionaal zorgprogramma voor diabetes type 2 patiënten: hoe de eerste lijn versterken? (Onderzoek/Abstracts ELS 2007)... De procesevaluatie laat toe het project waar nodig bij te sturen. (wordt aangevuld). Financiering/belangenvermenging: Het Diabetesproject Aalst is een regionaal project gefinancierd door het RIZIV... donderdag 13 november 2008 7. Organisatie van gestructureerde zelfzorgeducatie in de eerste lijn voor personen met diabetes type 2: ervaringen in het DiabetesProject Aalst (Onderzoek/Abstracts 2008) 1 Op basis van draaiboek praktijkassistenten 4

Draftversie datum 14.05.09... het DiabetesProject Aalst een educatieprogramma in de eerste lijn uitgewerkt en geïmplementeerd. Dit ondersteuningsaanbod is complementair aan de informatie die patiënten van hun huisarts ontvangen. De... vrijdag 07 november 2008 8. http://www.domusmedica.be/onderzoek/wetenschapsdag/abstracts2006/1003- abstract101.html : Zorgbemiddeling promoten en verder implementeren in de werking van de GDT (Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging):onder Onderzoek Wetenschapsdag Abstracts ELS 2006 5

Draftversie datum 14.05.09 1. Inleiding 2 : Waarom zorgpaden en zorgtrajecten en lokale multidisciplinaire netwerken op de sporen zetten? In de toekomst mogen we verwachten dat door de vergrijzing van de bevolking en door de langdurige zorgbehoeften de kosten van de gezondheidszorg efficiënter zullen moeten worden gebruikt. België heeft een goed uitgebouwde gezondheidszorg met zeer goed opgeleide gezondheidswerkers, prachtige infrastructuur, veel technieken in het bereik van de bevolking en met een vrije toegang tot heel wat gezondheidsfaciliteiten. De zorgen worden echter niet altijd even efficiënt ingezet op het juiste echelon met de juiste middelen. De kosten in de gezondheidszorg nemen exponentieel toe en de huidige besparingen zijn lineair met slechts geringe structurele aanpassing. Het is een feit dat de patiënt noodgedwongen meer dan ¼ van de kost voor eigen rekening dient te nemen en een deel van de bevolking, diegenen met de minste draagkracht, stellen zorgen uit. In ons gezondheidszorgsysteem wordt veel aandacht besteed aan terugbetaling van diagnostische en therapeutische akten, maar er is geen aandacht voor begeleiding van het zorgproces. De in de toekomst te verwachten complexe zorg op lange termijn zou gebaat zijn met meer coördinatie en afspraken rond de zorg voor de patiënt. De juiste zorg op het juiste echelon in afspraak met de verschillende zorgverstrekkers. De patiënt mag in het systeem van zorgpaden niet vergeten worden. Zijn zelfredzaamheid, naast de mantelzorg, en zijn eigen keuzes in de veelheid van de aangeboden zorgen blijft een hoeksteen in het determineren van de zorgafspraken. Omwille van financiële overwegingen werden zorgpaden in eerste instantie ontwikkeld binnen ziekenhuizen. Ondertussen heeft ook de eerstelijnsgezondheidszorg de eerste stappen in de ontwikkeling gezet. Zorgpaden dienen door alle zorgverstrekkers samen bepaald en overlegd te worden. De huisarts blijft hierin een spilfiguur. De overheid dient dit te stimuleren, maar moet vermijden dat dit leidt tot het verhogen van de bureaucratische en administratieve overlast. Operationeel dient het geheel tot praktische en haalbare systemen te leiden. Om de verschillende actoren op het terrein tot een goed samenwerkingsgeheel te smeden is nood aan een structurele ondersteuning. Aan de basis zien we de huisartsenkring (of huisartsenplatform) als regionaal aanspreekpunt en coördinerende structuur voor huisartsen. Een financiële vergoeding die deze structuur mogelijk maakt dient beschikbaar gemaakt te worden. Op bovenregionaal niveau kan Domus Medica een sterke ondersteunende rol spelen. 2 Bron: Standpunttekst Domus Medica vzw 6

Draftversie datum 14.05.09 2. De nieuwe RIZIV regelgeving : Het RIZIV stelt actueel twee belangrijke vernieuwingen voor op vlak van de chronische patiëntenzorg. Enerzijds wil men de afspraken tussen chronische patiënten, huisartsen en specialisten financieel honoreren. Men is ervan overtuigd dat het stimuleren van de verantwoordelijkheid van de patiënt, continuïteit van zorg en goede afspraken hierover de kwaliteit van de zorg ten goede kan komen. Anderzijds wil men in dit kader ook werk maken van de organisatorische ondersteuning van de eerste lijn en de huisartsenkringen en hiervoor middelen ter beschikking stellen. Hiertoe heeft men dan ook twee onderscheiden regelgevingen ontwikkeld: a. De regelgeving rond zorgtrajecten voor individuele patiënten, huisartsen en specialisten. Middelen uit de ereloonmassa worden ter beschikking gesteld zowel aan de patiënten (minder remgelden ) als aan de huisartsen en specialisten. De engagementen van de patiënt, de huisarts en de geneesheer -specialist worden vastgelegd in een contract dat door de drie partijen wordt aangegaan voor een periode van vier jaar. Huisarts en specialist krijgen elk een forfaitair bedrag per patiënt, waarvoor zij een onderling contract aangaan. Het contract wordt goedgekeurd door de geneesheer -adviseur van het ziekenfonds. Naast deze afspraken tussen patiënt, huisarts en specialist voorziet het RIZIV in bijkomende maatregelen om educatie /patiënt empowerment, materialen en bepaalde medicatie ter beschikking te stellen van de patiënten opgenomen in een zorgtraject. De thema s die in aanmerking komen zijn deze waarvoor in het RIZIV zorgtrajecten ontwikkeld zijn. Momenteel betreft dit diabetespatiënten type 2 en patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Chronisch hartfalen, astma, COPD en andere thema s worden gepland. 1. perstekst RIZIV (zie bijlage 1) link 2. Contracten (zie bijlage 2) link Domus Medica wil de kwaliteitsvolle implementatie van deze zorgtrajecten ondersteunen o.a. met navormingspakketten en LOK handleidingen die vanaf het najaar 2009 ter beschikking zullen staan van Krigen en LOK s b.de regelgeving rond de oprichting en werking van lokale multidisciplinaire netwerken op de eerste lijn. Deze regelgeving rond de financiële ondersteuning van lokale multidisciplinaire netwerken op de eerste lijn,biedt volgens Domus Medica de opportuniteit dat huisartsenkringen subsidies ontvangen om de organisatie van de samenwerking binnen de eerste lijn en met de tweede lijn te ondersteunen. Cruciaal is dat hier eindelijk middelen ter beschikking komen voor het aanwerven van een kringmanager die men uiteindelijk een zorgtrajectpromotor noemt. Maar wat betekent een naam. Het komt erop aan hoe de Kringen die functie gaan invullen. Eerst werd gedacht deze netwerken via een koninklijk besluit op te richten. Om een en ander sneller op de sporen te zetten is uiteindelijk geopteerd voor pilootprojecten met middelen van de NCGZ. ( zie in bijlage 3: DOC. NCGZ 2009/21 addendum Brussel, 11 maart 2009 Betreft: Toepassing van het KB van 21 januari 2009 7

Draftversie datum 14.05.09 betreffende de zorgtrajecten onder punt 4 Pilootprojecten lokale multidisciplinaire netwerken) link Onder druk van de huisartsen werd deze tekst nog gewijzigd en op dit moment ( 11.05.09 ) ziet het ontwerp er als volgt uit : zie bijlag 4 link Domus Medica wil met dit draaiboek kringen ondersteunen bij het indienen van een projectplan of actieplanvoor zo n pilootproject. 3. Zorgpad, zorgtraject en zorgprogramma :nieuwe begrippen en hun definities: Een zorgpad beschrijft het ideale en te verwachten verloop prospectief voor een afgebakende patiëntenpopulatie.[1] Zorgpaden worden ontwikkeld door een "locally agreed" multidisciplinair team bestaande uit vertegenwoordigers van alle zorg- en hulpverleners (en bij voorkeur ook patiënten) betrokken bij deze afgebakende patiëntenpopulatie. Het 'standaard' zorgpad beschrijft dit verloop voor de ganse groep van patiënten met eenzelfde problematiek. Zorgpaden zijn gebaseerd op de EBM aanbevelingen. Daar waar een aanbeveling beschrijft welke zorg waarom dient toegepast, beschrijft een zorgpad wie deze zorg, wanneer en waar zal toepassen. Zorgpaden worden dus per definitie lokaal afgesproken tussen de verschillende betrokken zorgverleners. Zorgtraject en zorgprogramma zijn termen die RIZIV en FOD gebruiken in regelgeving om financiering toe te kennen voor chronisch zieken en voor complexere zorgsituaties Een zorgtraject organiseert de aanpak en de opvolging van een patiënt met een chronische ziekte. Momenteel is een zorgtraject, onder bepaalde voorwaarden, voorzien voor patiënten met: - chronische nierinsufficiëntie - type 2 diabetes. In de toekomst zouden ook andere chronische aandoeningen voor een zorgtraject in aanmerking kunnen komen. Een zorgtraject berust op de samenwerking tussen 3 partijen, namelijk de patiënt, de huisarts en de specialist. Het zorgtraject begint na ondertekening van een zorgtrajectcontract door de 3 partijen en loopt gedurende 4 jaar. Zodra het model van zorgcontract vrijgegeven wordt door het RIZIV zal Domus Medica dit via de website ter ebschikking stellen. Zorgprogramma's worden ontwikkeld door de overheid (bijv. federaal/ RIZIV), voor een bepaalde patiëntenpopulatie met een gelijkaardige pathologie. Deze zorgprogramma's bevatten een aantal krijtlijnen/structurele voorwaarden waarin de betrokken zorg- en hulpverleners werken. Deze zorgprogramma's zijn mede gebaseerd op bestaande richtlijnen. Ze omschrijven de betrokken disciplines, hun taken en coördinatieafspraken. Ze regelen een juiste financiering om de opdrachten mogelijk te maken. Ze omschrijven via welke data kwaliteitsopvolging zal gebeuren.? In de Belgische realiteit schrijft de FOD Volksgezondheid een aantal zorgprogramma s voor aan ziekenhuizen, die hiervoor financiering kunnen krijgen. Dikwijls wordt in zo n zorgprogramma opgelegd dat de samenwerking met de eerste lijn ook voorzien moet worden. [1] Definitie op basis van consensus binnen de Afdeling Kwaliteitsbevordering Domus Medica Definitie gehanteerd door de Adviesgroep Zorgpaden Eerstelijn (Leuven) 8

Draftversie datum 14.05.09 4. Stappenplan voor ontwikkeling en opvolging van zorgpaden en de oprichting van een lokaal Multidisciplinair netwerk.; Cruciaal bij de ontwikkeling van een zorgpad is het voldoende faseren en het vooropstellen van een tijdslijn. Niet alle stappen kunnen tegelijk genomen worden. Elke stap vraagt tijd. Ook het opzetten van werkbare structuren vraagt tijd. Kringen gaan best goed voorbereid van start. Hiervoor kan de informatie van kringen die reeds ervaring opbouwden een hulp zijn. Wij verwijzen hier bijvoorbeeld naar de kringen uit de diabetespilootregio s ( www.diabetesproject.be; www.diabeteswijzer.be ) 3 Ook in Huisarts Nu verschenen diverse artikels. 4 Kringen (Halle, Turnhout,.. ) die al geruime tijd een coördinator in dienst hebben kunnen hun ervaring te delen. Je vindt het rapport van DP Aalst ook terug via onderstaande link www.huisartsgeneeskunde.be (klik door - in eerste menu onderaan- naar info voor artsen diabetes-registratieproject. ) Stap 1: regio afbakenen U start met aftasten of uw kring alleen of samen met naburige kringen een overeenkomst met het RIZIV wenst aan te gaan. Bij het afbakenen van de regio s is het belangrijk de grenzen van de bestaande structuren zoveel mogelijk te respecteren. We denken hier vooral aan de kringgrenzen en de SIT s/sel s/gdt s. Overlap tussen verschillende regio s is te vermijden. Optimalisatie en complementariteit in kader van de regelgeving zijn aan te raden. Stap 2: het oprichten van een lokaal multidisciplinair netwerk. Een duidelijke structurele verankering in de regio van een lokaal multidisciplinair netwerk, dat de zorg voor chronische patiënten ten laste neemt, kan de eerstelijnsgezondheidszorg in deze regio versterken. De huisartsenkring krijgt vanuit het RIZIV hier nu een belangrijke taak en initiatiefrecht. Ook Domus Medica ondersteunt de visie dat de huisartsenkring het ankerpunt van het Lokaal Multidisciplinair netwerk moet zijn. Er dient vermeden te worden dat deze nieuwe structuur weg groeit van de concrete noden die huisartsen ervaren in de zorg voor hun chronische patiënten. Maar welke regionale structuur is nu best geschikt om de ontwikkeling van multidisciplinaire zorgpaden voor personen met bepaalde chronische aandoeningen te verzekeren? Dit wordt best door de lokale huisartsenkringen zelf bepaald en kan mogelijks van regio tot regio verschillen. 3 Rapporten Diabetesproject Aalst en Leuvenhttp://www.diabetesproject.be/index2.php?id=101 Eindrapport http://www.zorgtrajectenaalst.be/diabetes/ Rapporten DPA op onze website zetten? 4 referentieshanu nummers 9

Draftversie datum 14.05.09 Hier zitten wij duidelijk nog in een pilootfase en creatieve oplossingen in kader van RIZIV - regelgeving zijn aan te moedigen. De Kring is een sturende partner die met de andere actoren moet overleggen welke taken en opdrachten ieder in het lokaal multidisciplinair netwerk willen/kunnen opnemen. In een soort coördinatiecel of stuurgroep (= multidisciplinair netwerk) kunnen de modaliteiten van die samenwerking besproken, geëvalueerd en bijgestuurd worden. In het diabetes - pilootproject van Aalst ging men over tot het oprichten van een aparte vzw structuur diabetes huis. In Leuven functioneert het diabetesexpertisecentrum onder de vleugels van het academisch centrum huisartsgeneeskunde KUL. Een voorafgaande analyse van de diverse mogelijke pistes, is aangewezen. Vragen waarop een antwoord dient geformuleerd. Welke andere structuren zijn er al in de regio, werkgroepen? Inventaris van betrokken partners en hun aanspreekpunten. huisartsen. specialisten ( diabetologen en nefrologen voor de huidige trajecten). apothekers. GDT is verplicht te contacteren voor het RIZIV SIT/SEL ( die in haar opdrachten ook de ontwikkeling van lokale zorgpaden moet ondersteunen). diabetes educatoren.verpleegkundigen. diëtisten. podologen. maar ook oftalmologen, patientenverenigingen, Welke regionale partners zijn er? zijn noodzakelijk? (ontbreken?) Rol voor LOGO, lokale overheden,vdv, Mutualiteiten,?? Regionaal ziekenhuis is ook een verplichte partner die betrokken moet worden in het actieplan., maar daarom zeker niet opgenomen in de structuur die het arbeidscontract aangaat. Kiezen we voor een nieuwe vzw of om onder de vleugels van de vzw huisartsenkring te werken? Voor wat het actieplan voor het RIZIV betreft moeten er zeker geen nieuwe structuren opgericht, maar kunnen bestaande structuren het arbeidscontract van de zorgtrajectpromotor aangaan. Men moet alleen een en ander duidelijk omschrijven in het actieplan ( zie verder) Hoe verhoudt zich dit netwerk tot de huisartsenkring, tot de SEL, tot de expertisecentra? Wie participeert in het bestuur van de structuur, van de nieuwe vzw? Aantal leden, aantal per discipline (werkbaarheid?) Wie neemt organisatorische en/of coördinerende taken op en tegen welke vergoeding? Werven we een netwerkmanager, nu zorgtrajectpromotor aan, een team, educatoren,? Kopen we diensten in bij de expertisecentra en zo ja, welke? 10

Draftversie datum 14.05.09 Stap 3: Stel een actieplan op : Zie bijlage 4 : ( link) - De lokale huisartsenkring of een samenwerkingverband van verschillende Huisartsenkringen neemt het initiatief om een vier jaren-actieplan op te maken. - De volgende actiepunten dienen voor het RIZIV zeker te worden ontwikkeld in dit actieplan : het inzamelen, updaten en verspreiden van informatie met betrekking tot de zorgverlening voor patiënten met een zorgtraject contract en met betrekking tot de zorgverleners en organisaties die lokaal meewerken aan de zorgtrajecten (o.m. het in kaart brengen van alle partners); het ondersteunen en faciliteren van lokale initiatieven inzake informatieverstrekking aan zorgverleners en aan patiënten met een zorgtraject contract (o.m. uitwisseling good practices en ervaringen tussen zorgverleners; informatie over lokale aangeboden dienstverlening); het ondersteunen en faciliteren van de communicatie, het partnership en het lokaal overleg tussen de zorgverleners die meewerken aan de zorgtrajecten (o.m. oplijsting en aanpak probleemsituaties met het oog op optimale zorgkwaliteit); het verzamelen van informatie over de werking van het netwerk op basis van parameters en volgens een methodiek die toelaat de werking van het netwerk te evalueren. In geen geval kan het pilootproject interfereren in de individuele arts-patiëntrelaties. Dus taken naar individuele patiënten kan de zorgtrajectpromotor niet opnemen. - Binnen het werkingsgebied van het pilootproject moet zich minstens één ziekenhuis bevinden met een voldoende aanbod aan zorgtraject specifieke specialistische zorg. - Het actieplan is slechts ontvankelijk indien de lokale GDT wordt betrokken bij de opmaak ervan of de gemotiveerde redenen bevat waarom de medewerking van de GDT niet mogelijk is. - Het actieplan omvat best ook een financieel plan waarbij volgende elementen in ogenschouw genomen kunnen worden : o hoeveel inwoners telt de gekozen regio en hoe groot is dan de financiering door het RIZIV : zie bijlage 4 ( Link). o 60 % moet naar arbeidsovereenkomsten gaan, maar misschien hebben wij naast de zorgtrajectpromotor ook nood aan de aanwerving van andere medewerkers, bijvoorbeeld een educator. o Willen wij de actieve medewerkers van de stuurgroep, (het coördinatieteam dat de zorgtrajectpromotor en mogelijk bijkomend personeel moet aansturen ) ook honoreren en hoeveel? o Voorzie ook voldoende werkingsmiddelen. De modaliteiten van aan wie en hoe dit actieplan moet voorgelegd worden zijn op dit moment nog niet gekend ; Contactpersoon op het RIZIV is Dr. Claire Janssens (claire.janssens@riziv.fgov.be). Kringen kunnen met haar in dialoog gaan om afspraken te maken. Domus Medica biedt aan om te fungeren als ondersteunende tussenstructuur Stap 4: Aanwerven van een zorgtrajectpromotor 11

Draftversie datum 14.05.09 Het RIZIV wil dat de middelen die ter beschikking gesteld worden voor minstens 60% gebruikt worden voor personeel, een zorgtrajectpromotor. Deze nieuwe functie zal de samenwerking, de communicatie, de onderlinge afspraken en informatieuitwisseling, het verzamen van de gevens nodig voor de evaluatie hiervan concreet mogelijk maken. De huisartsenkring(en) werft (werven) dus in het kader van een arbeidsovereenkomst een zorgtrajectpromotor / manager of een team aan, belast met de ondersteuning van de organisatie van het multidisciplinaire lokale netwerk. De kring / het lokale multidisciplinaire netwerk kan ook naargelang van zijn behoefte, in het kader van een arbeidsovereenkomst, referentiepersoneel (bijv. educatoren) aanwerven. Het profiel van een netwerkmanager beschrijven we verder in dit draaiboek Zie ook rapport DPA & HANU-artikel referentie Onder welke modaliteiten precies deze promotor dient aan geworven te worden is momenteel ook nog niet helemaal duidelijk:betreft het noodzakelijk een bediende contract of is een overeenkomst op zelfstandige basis ook goed? Een tijdelijk contract of een van bepaalde duur: bijvoorbeeld voor de 4 jaar dat het actieplan loopt. DM engageert zich alleszins om samen met ACERTA de kringen hierbij te ondersteunen. Stap 5: implementatie zorgtraject. De lokale implementatie van de RIZIV zorgtrajecten is een opdracht voor de promotor in samenwerking met de lokale actoren/zorgverleners en zorgverleningorganisaties. In eerste instantie zullen de zorgtrajecten Diabetes type 2 en chronische nierinsufficiëntie aan de orde zijn, maar uitbreiding in de toekomst naar andere prioriteiten is de bedoeling. Het succes van de implementatie is afhankelijk van de mate waarin team en organisatie(s) betrokken worden en van de systematische wijze van het veranderingsproces. Ten eerste zal het zorgtraject moeten bekend gemaakt worden. Ook zullen afspraken gemaakt moeten worden tussen de verschillende actoren in diabetes en CNI- zorg. Communicatie via e-health of mediwacht zal belangrijk zijn. De te halen targets zullen moeten uitgelegd worden. Het deskundig gebruik van EMD en het belang van een goede registratie zal moeten gestimuleerd worden. Beschikbaar maken van eventueel gestandaardiseerde verwijsdocumenten. Opleidingen rond diabeteszorg ( en ook CNI) zullen noodzakelijk zijn. Een methodische aanpak is aan te bevelen, bijvoorbeeld volgens de Plan-Do-Check-Act kwaliteitscyclus. We verwijzen naar de rapporten van de pilootregio s en andere literatuur om meer inzicht te bekomen in bevorderende en belemmerende factoren. 5 Stap 6: evaluatie & rapportering Het systematisch werken omvat ook een toetsing van de implementatie, evalueren, feed back geven aan de actoren, bijsturen, De ondersteuning van de gegevensverzameling en rapportering is een opdracht voor de zorgtrajectpromotor. De organisatie van een navorming rond correct registreren in het EMD kan hier een voorbeeld zijn. 5 Zie ook LOK handleiding module B Zwangerschapsbegeleiding. 12

Draftversie datum 14.05.09 Wat de nu opgestarte zorgtrajecten betreft dienen tav het RIZIV volgende parameters van de patiënten, opgenomen in het betreffende zorgtraject verzameld en overgemaakt : Voor diabetes: zie het contract : Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, arteriële bloeddruk, en de resultaten van sommige bloedonderzoeken (HbA1c, LDL-cholesterol) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer Voor chronische nierinsufficiëntie: zie het contract : Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben : leeftijd, geslacht, renale diagnose, arteriële bloeddruk, de resultaten van sommige bloedonderzoeken (hemoglobine, creatinine, egfr, parathormoon) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer; Het model van zorgtraject contract bevat ook de verbintenis van de huisarts om gecodeerde gegevens over te maken in het raam van de evaluatie van de zorgtrajecten, georganiseerd in uitvoering van de besluiten van de NCGZ. Hoe deze gegevens precies zullen moeten worden overgemaakt, wordt later nog bepaald door de NCGZ. Het overmaken van de gegevens wordt gepland voor 2011. Voor details betreffende de methodieken van gegevensverzameling verwijzen we naar de betreffende literatuur. Interessant te vermelden : het advies van WIV omtrent technologisce asprecten thv. EMD. 6 Naar analogie met diabetesproject Aalst en Leuven kan het interessant zijn gegevens breder dan de gevraagde parameters te meten om zo diabeteszorg voor alle patiënten te optimaliseren ( parameters zoals oa ook terug te vinden in de diabetespas). DM engageert zich om ook op dit punt de Kringen te ondersteunen met aangepaste navorming. Via de commissie emdomus zal ook de IT ondersteuning via het EMD opgenomen worden. Zo hopen we op korte termijn ( tweede helft 2009 of begin 2010 ) l de verschillende user groepen te kunnen informeren welke gegevens op een makkelijk manier uit het EMD gehaald kunnen worden in de verschillende pakketten. 5. Concrete taken van de huisartsenkring en het netwerk a. De taken gebonden aan de doelstellingen van het netwerk b. Specifieke/bijkomende taken van de kringen c. Taken van de geneesheer-specialisten Dit hoofdstuk willen wij nog verder uitwerken en verfijnen. Zodra het af is zal het hier gepubliceerd worden. 6 E De Clerq, J Devlies, V Van Casteren. Advies Implementatie Digitaal Diabetes Zorgpad. Versie 1 Juni 2008 13

Draftversie datum 14.05.09 6. De zorgtrajectpromotor a. Profiel: De zorgcoördinator dient over de nodige vaardigheden te beschikken om in een regio een netwerk van zorgverleners uit te bouwen en een zorgvernieuwingsproces te coachen. Hij/zij dient zelfstandig te kunnen werken, communicatief vaardig te zijn en vergaderingen te kunnen leiden. Het kunnen ontwikkelen van een strategisch actieplan (structureren, prioriteiten kiezen, plannen en opvolgen..) is noodzakelijk. Daarnaast dient de kandidaat te beschikken over voldoende kennis van administratie en (medische) informatica. Organisatorische capaciteiten (ondersteuning van de voortgezette opleidingen) is een pluspunt. De kandidaat moet getuigen van voldoende creativiteit, flexibiliteit (avondwerk) en stressbestendigheid. Hij/zij hoeft in principe geen inhoudsdeskundige te zijn, maar een voldoende brede medische basis strekt sterk tot aanbeveling om de implementatie van taakafspraken te begeleiden. De combinatie van competenties lijkt een profiel master opleiding noodzakelijk te maken. Je vindt dit terug in het rapport DPAalst (p85) www.huisartsgeneeskunde.be - klik door (in eerste menu onderaan) naar info voor artsen diabetes-registratieproject. b. Taken: De zorgtrajectpromotor staat in voor de uitvoering van de overeenkomst tussen de kringen en het RIZIV. Hij 7 zorgt dat de contractueel bepaalde plichten van de kringen gerealiseerd worden, zijnde Kennisbevordering bij alle betrokken actoren mbt. concept van de zorgtrajecten Opstellen en actualiseren van een lijst lokale zorgverleners Opstellen van taakdefinities van de leden van het netwerk (worden waarschijnlijk op fiches ter beschikking gesteld door RIZIV). Deze taakdefinities omvatten: o definitie van de professionele rollen o de (onderlinge) communicatiestrategie o de inhoud van de klinische ten laste neming gebaseerd op de recentste bewijzen (EBM) Akkoorden afsluiten met bestaande structuren voor zorgcoördinatie van actoren van de eerstelijnszorg 8 Aanmoedigen van regionale medische en niet-medische partners om hun specifieke rol kwaliteitsvol te vervullen, rekening houdende met de coördinerende rol van de huisarts voor de zorg van de patiënt. Communicatie en contacten tussen de zorgverleners bevorderen De zorgtrajectpromotor coördineert de realisatie van de doelstellingen van het lokale multidisciplinaire netwerk. Op basis van de betrokken aandoening, de interventies, de betrokken actoren en hun interacties sluit hij partnerschappen af tussen de leden van het lokaal multidisciplinair 7 We kiezen voor het leesgemak enkel voor de term hij, maar deze kan overal ook als zij gelezen worden. 8 SIT, SEL, GDT ; andere? 14

Draftversie datum 14.05.09 netwerk om de specificiteit van elke interveniërende partij daarin te erkennen en haar interventie te faciliteren. Hij ondersteunt de opstart en supervisie van het zorgtraject door de huisartsen. De gegevensverzameling en uitwisseling krijgt hierbij bijzondere aandacht. Hij faciliteert de samenwerkingsafspraken met geneesheren-specialisten. Hij doet hetzelfde voor de samenwerkingsafspraken met ziekenhuizen, conventiecentra, andere expertisecentra, zorgorganisaties en zorgverleners op de eerste lijn. Hij zorgt ervoor dat de bewijsgestuurde informatie (EBM) voor de zorgverleners beschikbaar is en dat efficiënt wordt gecommuniceerd tussen de zorgverleners in en buiten het multidisciplinaire team. De zorgtrajectpromotor is aanspreekpunt voor de huisarts (niet voor de patiënt). Hij brengt volgens een vooraf bepaalde frequentie, rechtstreeks aan de kring of aan de door de kring aangeduide afgevaardigde, verslag uit van zijn activiteiten. Hij neemt deel aan de Raad van Lokale Netwerken zodra die door het RIZIV wordt georganiseerd. Hiervan was sprake in voorgaande teksten. Het doel van deze nieuw op te richten raad zou zijn de lokale werking van de multidisciplinaire netwerken te monitororen en te bevorderen. 15

Draftversie datum 14.05.09 7. Hoe praktisch te werk gaan bij de aanwerving van een kringcoördinator zorgtrajectpromotor /netwerkmanager? 9 In de aanloop van de beslissing dienen een aantal elementen in overweging genomen te worden: - wordt de zorgtrajectpromotor voltijds of deeltijds geëngageerd, - is er een geschikte locatie /werkplek voorhanden - wat is de kostprijs van een en ander? - Welke subsidie kan ons netwerk binnenhalen volgens de huidige voorstellen ( zie bijlage 4 ( link) - 60 % moet naar arbeidsovereenkomsten gaan, maar misschien hebben wij naast de zorgtrajectpromotor ook nood aan de aanwerving van andere medewerkers, bijvoorbeeld een educator. - Willen wij de actieve medewerkers van de stuurgroep, (het coördinatieteam dat de zorgtrajectpromotor en mogelijk bijkomend personeel moet aansturen ) ook honoreren en hoeveel? a. Voltijds of deeltijds? Een voltijdse manager heeft voor- en nadelen tov een deeltijdse: de communicatie verloopt makkelijk, er is continuïteit in taken en uitvoering, eenvoudig management. Er is wel een probleem inzake vervanging bij ziekte, zwangerschap, vakantie De voor- en nadelen van een team van deeltijdse netwerkmanagers zijn het spiegelbeeld van een voltijdse. Spreiding van taken is mogelijk, het management van afwezigheden is makkelijker. Een voltijdse werknemer werkt in principe 38 uur per week. Een deeltijdse werknemer moet per week minstens een derde van een voltijds uurrooster werken. Er moet minstens voor perioden van drie aaneengesloten uren gewerkt worden. b.selectie Bij de selectie van een zorgtrajectpromotor dient rekening te worden gehouden met: het functieprofiel, het takenpakket, de planning van de werkuren, de evolutie van de kringwerking op middellange termijn. Het is tevens belangrijk dat de coördinator de kringvisie kent, op de hoogte is van het takenpakket, beschikt over duidelijke en heldere instructies wat betreft de communicatie met de kringafgevaardigden over zijn opdrachten,.. Hoe hoger de basisopleiding van de coördinator, hoe hoger het aanvangsloon. Het is niet steeds noodzakelijk om een hoogopgeleide netwerkmanager aan te werven (niveau Universiteit). Een Bacheloropleiding met specifieke (medisch) managementsinvalshoek, communicatiewetenschappen,. kan wellicht ook volstaan, mits dat coaching door een of meerdere afgevaardigden van de kring aanwezig is.dit laatste is mogelijk omdat een del van de subsidies daar ook expliciet voor voorzien is. In de meeste gevallen zal het aangewezen zijn dat de netwerkmanager een specifieke opleiding krijgt om perfect te kunnen passen in het plaatje dat binnen de zorgtrajecten en door uw kring wordt vooropgesteld. Domus Medica engageert zich om voor de Kringen die dit wensen opleiding en intervisie in te richten. 9 Op basis van draaiboek praktijkassistenten 16

Draftversie datum 14.05.09 c.wie werft aan? De netwerkmanager werkt bij voorkeur in dienst van de huisartsenkring (conform overeenkomst met het RIZIV) Deze keuze zal meer verantwoordelijkheden meebrengen voor de Kring, maar biedt zeker het grote voordeel dat de zorgtrajectpromotor in rechtsreekse dienst van de huisartsen staat en door de huisartsen ter beschikking gesteld wordt aan het multidisciplinair netwerk en bijbehorend actieplan. Nochtans staan andere mogelijkheden open en kan om diverse redenen afhankelijk van de regionale keuze van de huisartsenkring een nieuwe vzw opgericht worden specifiek voor het multidisciplinair netwerk; deze nieuwe structuur kan samengesteld zijn uit verschillende huisartsenkrinngen die samen een netwerk oprichten men kan in de nieuwe structuur ook andere partners betrekken men kan in het actieplan ook overeenkomen dat de plaatselijk GDT of SIT/SEL de zorggtrajectpromotor aanwerft, het arbeidscontract afsluit en dus de verantwoordelijkheid vaoor het actieplan en zijn uitvoering opneemt. d. Welk statuut heeft de zorgtrajectpromotor/ netwerkmanager? Een netwerkmanager functioneert in een huisartsenkring als werknemer met een arbeidsovereenkomst voor bedienden. Dit wil zeggen dat hij werkt onder gezag van een werkgever, tegen betaling van een loon. Een bediende is een werknemer die hoofdzakelijk hoofdarbeid doet. Mogelijks zou een netwerkmanager ook als zelfstandige expert kunnen worden aangetrokken. Dit wordt nader onderzocht en bevraagd. Dit betekent wel dat er dan geen gezag kan op uitgeoefend worden en dat hij volledig autonoom functioneert. Dit is echter absoluut af te raden. Ingeval van inspectie is de kans immers zeer groot dat hij als schijnzelfstandige wordt aangezien. De financiële gevolgen daarvan zijn niet te voorzien en voor rekening van de werkgever. De huisartsenkring dus. Bovendien zal de financiële tussenkomst van het RIZIV wellihts gelden voor netwerkmanagers in dienst met een arbeidsovereenkomst voor werknemers. e.waar kan ik terecht voor info en hulp bij aanwerving? Er komt heel wat kijken bij het aanwerven en hebben van personeel. U kunt dit op eigen houtje opvolgen. Neem eventueel een kijkje op de site van de VDAB (zoekfunctie: vzw): Http://vdab.be/help/werkaanbieden.shtml http://vdab.be/hraanbod/tewerkstelling.shtml De reglementering is echter ingewikkeld en de kans dat u een punthoofd krijgt van de vele administratieve formaliteiten, bovenop de administratieve overlast waarmee u reeds geconfronteerd wordt, is groot. Bovendien kunt u het zich niet permitteren fouten te maken in deze materie. Het is aangewezen dat u ofwel een boekhouder inschakelt, ofwel een beroep doet op de administratieve ondersteuning van een erkend sociaal secretariaat. Voor een beperkte kost voeren zij de loonadministratie uit, passen ze de sociale wetgeving toe en komen ze de fiscale verplichtingen van de werkgever na Lijst sociale secretariaten Acerta http://www.acerta.be ADMB http://www.admb.be 17

Draftversie datum 14.05.09 Arenberg http://www.arenberggroup.be ASS (Algemeen Sociaal Secretariaat) http://www.assleuven.be Sociaal secretariaat VEV http://www.sociaalverzekeringsfondsvev.be Groep S http://www.groupes.be HDP (Hulp Des Patroons vzw - Sociaal Verzekeringsfonds vzw) http://www.hdp.be Partena http://www.partena.be SD http://www.sd.be Secom http://www.secom.be Securex http://www.securex.be Sociaal Advies http://www.sociaaladvies.be Sociaal Verzekeringsfonds VEV http://www.sociaalverzekeringsfondsvev.be Sociaal verzekeringsfonds voor Zelfstandigen http://www.svmb.be Sociale Werkgeverscentrale http://www.swc.be Sodiwe vzw http://www.sodiwe.be SOFIM http://www.ncmvlimb.be/sofim Domus Medica heeft een partnership met ACERTA en engageert zich om de kringen in deze materie te ondersteunen. f.administratieve verplichtingen g.welke rechten heeft de werknemer? h.welk loon moet betaald worden? i.hoe zit een loon in elkaar? j.doelgroepvermindering h.einde van de overeenkomst Deze adviezen willen wij nog verder uitwerken en verfijnen. Zodra het af is zal het hier gepubliceerd worden. 18

8. AANBOD VAN DOMUS MEDICA aan huisartsen en huisartsenkringen als ondersteuning voor de implementatie van deze regelgeving en plannen :een eerste ontwerp : nog concreet en in detail uit te werken. Doelstelling(en) & doelgroep(en): Proces- en structuurdoel: kwaliteitsvolle ondersteuning aan huisartsen en aan huisartsenkringen aanbieden voor: de verwezenlijking van de individuele zorgtrajecten per patiënt de realisatie van de taak van de kringen in de multidisciplinaire netwerken op de eerste lijn. Methodologie / interventie(s) / tussentijdse producten of mijlpalen (met ev. data): Sensibilisatie: SCOOPtekst december 2008 Visievorming op AV Kringloket 6 dec 2008 LOK animatoren opleiding 6 december 2008 Aanschrijven van de contactpersonen zorgtrajecten o Inclusief ondersteuningsaanbod Domus Medica en voorstel tot prijsafspraken o Inclusief bevraging bijkomende verwachtingen en prijskaartje daarvoor? Spreken op regionale kringvergaderingen (leden projectgroep) o Powerpointpresentatie afwerken o Promotie aanbod Webontsluiting o de sensibilisatiematerialen o FAQ s o Contact Ontwikkelen van implementatiematerialen en hulpmiddelen Draaiboek kringcoördinatie Zorgtrajecten Draaiboek gegevensverzameling in het kader van de zorgtrajecten: 2011 LOK Handleiding Zorgtraject Diabetes Type 2: zelfst. Medewerkers LOK Handleiding Zorgtraject Chronische Nierinsuffciëntie Navormingspakket voor kringen: Zorgtraject Diabetes Type 2: Navormingspakket voor kringen: Zorgtraject Chronische Nierinsuffciëntie Vormingspakket regionale netwerkmanager/zorgmanagers Ontwikkeling van generieke zorgpaden uitgaande van de indicatoren uit de aanbevelingen. Ontwikkelen van labelingscriteria goodpractices (Afd. kwaliteitsbevordering) Marketing Webontsluiting van de materialen Promotiestrategie ontwikkelen Inventaris contactpersonen kringen updaten Inventaris good-practices en communicatiestrategie daar rond opzetten o Kwaliteitsdag zorgtrajecten met workshops (inhoud, IT, intervisie zorgmanagers, ) Ondersteuningscel op secretariaat Algemene en inhoudelijke informatie Aanvragen voor sprekers Hulpvragen mbt. het indienen van het dossier Hulpvragen mbt. de het in dienst nemen van zorgmanager Andere 19

Bijlage 1 Brussel, 7 april 2009 Persbericht Zorgtrajecten voor patiënten met diabetes type 2 en chronische nierinsufficiëntie: in werking op 1 juni 2009 Het Verzekeringscomité van het RIZIV heeft in zijn vergadering van 6 april 2009, de lancering van het zorgtrajectproject voor patiënten met diabeters type 2 en chronische nierinsufficiëntie gevalideerd. Wat is een zorgtraject? Een zorgtraject organiseert de aanpak en de opvolging van een patiënt met een chronische ziekte. Momenteel is een zorgtraject, onder bepaalde voorwaarden, voorzien voor patiënten met: - chronische nierinsufficiëntie - type 2 diabetes. In de toekomst zouden ook andere chronische aandoeningen voor een zorgtraject in aanmerking kunnen komen. Een zorgtraject berust op de samenwerking tussen 3 partijen, namelijk de patiënt, de huisarts en de specialist. Het zorgtraject begint na ondertekening van een zorgtrajectcontract door de 3 partijen en loopt gedurende 4 jaar. Wat zijn de voordelen van een zorgtraject? Voor de patiënt - de garantie dat de huisarts en specialist nauw met elkaar zullen samenwerken voor een gecoördineerde aanpak en opvolging van de ziekte - de garantie van een kwaliteitsvolle verzorging - de raadplegingen bij de huisarts en specialist worden volledig terugbetaald door het ziekenfonds tijdens de duur van het zorgtraject - makkelijker toegang tot materiaal, educatie en raadplegingen (bv. diëtetiek, podologie) indien noodzakelijk - bijkomende informatie over wat de patiënt zelf kan doen om de ziekte zo goed mogelijk aan te pakken (gezonde levensstijl, geneesmiddelen, regelmatige medische controle, ) Voor de artsen - hun patiënten die deelnemen aan een zorgtraject beter kunnen opvolgen en zo de kwaliteit van de zorg nog verder verbeteren - voor elke patiënt die bij hen een zorgtrajectcontract afsluit, ontvangen ze een jaarlijkse forfaitaire vergoeding van 80 EUR. Welk budget is hieraan toegekend? Een budget van bijna 19 miljoen euro per jaar is vrijgemaakt voor de zorgtrajecten. Hoeveel patiënten komen in aanmerking voor een zorgtraject? Tussen 72 000 en 75 000 patiënten met diabetes type 2 en 6.000 tot 7.000 patiënten met chronische nierinsufficiëntie zouden kunnen genieten van een zorgtraject. Geplande communicatieacties In de loop van mei 2009 zijn verschillende acties zijn gepland om de start van de zorgtrajecten op 1 juni voor te bereiden. Deze acties zijn het resultaat van een samenwerking tussen artsenorganisaties, ziekenfondsen en het RIZIV: - een website over de zorgtrajecten zal on-line komen. Hierop zal zowel informatie voor de zorgverlener als voor de patiënt beschikbaar zijn. 20

- de huisartsen en de betrokken specialisten een informatiemap ontvangen met uitleg, overzichtsfiches en voorbeelden van de zorgtrajectcontracten - de ziekenfondsen zullen hun leden informeren - het RIZIV zal de verpleegkundigen en apothekers informeren over de aanpassing van de overeenkomsten met de ziekenfondsen in verband met de zorgtrajecten - het RIZIV zal ook andere partners zoals de educatoren, podologen, diëtisten,... op de hoogte brengen over hun rol in de zorgtrajecten Begin juni 2009 zal het RIZIV ook een patiëntenfolder aan de betrokken zorgverleners bezorgen. Ambtenaren van het Riziv die de contacten met de pers verzorgen: Nl.: Ludwig Moens Tel.: 02/ 739 72 12 Fax: 02/ 739 78 49 E-mail: communication@riziv.fgov.be Fr.: Geneviève Speltincx Tel.: 02 739 72 16 Fax: 02/ 739 78 49 E-mail: communication@inami.fgov.be 21

Bijlage 2: ZORGTRAJECTCONTRACT DIABETES TYPE 2 Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT NAAM VAN DE PATIËNT - Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend geneesheer van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de voorwaarden voor het zorgtraject diabetes type 2 uitgelegd; - Ik werd op de hoogte gebracht door mijn huisarts dat de voordelen en het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe de praktische organisatie van dat zorgplan vast te leggen met mijn huisarts. - Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te bereiken, gebaseerd op pagina 2 van dit contract; - Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, arteriële bloeddruk, en de resultaten van sommige bloedonderzoeken (HbA1c, LDL-cholesterol) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer Datum en handtekening Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal medisch dossier te beheren: hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de start van het zorgtraject het honorarium aanrekenen VERBINTENISSEN VAN DE DIABETOLOOG/INTERNIST Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep 10, en meer bepaald om: - in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel zorgplan voor de patiënt met diabetes type 2. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken; - de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen; - met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, meer bepaald via e-mail en telefonisch, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters; Naam+Stempel Datum en handtekening VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt die behoort tot de doelgroep 10 en meer bepaald om: - in onderlinge overeenstemming met de endocrino-diabetoloog, een individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt met diabetes type 2; - mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patiënt aan de geneesheer-specialist te bezorgen; - indien de patiënt deze niet via een geconventioneerd diabetescentrum krijgt, de nodige educatie betreffende de ziekte, de behandeling en de follow-up, zelf of via de diabetes-educator aan de patiënt te geven en te onderhouden; - het medisch dossier van de patiënt te gebruiken - kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend geneesheer te bezorgen. Naam+Stempel Datum en handtekening 10 Inclusiecriteria voor een zorgtraject diabetes type 2 - één of twee insuline-injecties per dag - onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insuline behandeling moet overwogen worden Exclusiecriteria - zwanger of zwangerschapswens - meer dan 2 insuline-injecties per dag - type 1 diabetes 22

ADVISEREND GENEESHEER van het ziekenfonds Ik bevestig ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag) tot Naam+Stempel Datum en handtekening Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium -huisarts: titularis : -specialist: titularis: nummer: nummer: CONTRACT ZORGTRAJECT DIABETES TYPE 2 (pagina 2) INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN SUIKERZIEKTE (DIABETES TYPE 2) ALGEMENE DOELSTELLING Een goede aanpak van uw suikerziekte verzekert u een langer én gezonder leven. Deze aanpak houdt verwikkelingen, die ontstaan door het dichtslibben van bloedvaten, ook langer tegen. PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw suikerziekte. Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject: Gezonde leefstijl met aandacht voor - Regelmatig bewegen - Stoppen met roken - Gezonde voeding - Gewicht Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van Bloedsuiker - Cholesterol en vetten in het bloed - Bloeddruk - Het dichtslibben van bloedvaten voorkomen met medicatie - Overgewicht - Tabakgebruik: stoppen met roken Bloedonderzoek: HbA1c 11 Controle bij uw huisarts om eventuele verwikkelingen op te sporen: - Ondervraging (risico op hartlijden, zenuwpijnen,..) - Onderzoek van de voeten - Bloed- en urineonderzoek Oogonderzoek bij de oogarts Inenting tegen griep en pneumokokken 12 Beter begrijpen van uw ziekte en de geplande zorg, met de hulp van diabeteseducatie Bijlage contract zorgtraject CNI 11 Hemoglobine A1c: geeft aan of uw bloedsuiker gedurende de voorbije 3 maanden goed geregeld was 12 door suikerziekte vermindert uw afweer tegen griep en infectieziekten; griep kan uw suikerziekte ontregelen 23