Template (voorlopige versie)

Transcriptie

1 Template (voorlopige versie) INTERESSEVERKLARING PILOOTPROJECTEN GEÏNTEGREERDE ZORG VOOR CHRONISCH ZIEKEN Naam van het project Identificatie van de toekomstige projectpartners zie punt van de Gids Naam van de partner/organisatie + RIZIV nummer indien van toepassing Rol binnen de zorgsector / type activiteit Diensten van de organisatie die betrokken zijn (indien van toepassing) Contactpersoon: naam + functie binnen de organisatie Status van deelname van de partner in het voorziene project Vanuit de gezondheidszorg sector

2 Vanuit de welzijnssector Vanuit de non profit sector Vanuit de lokale overheden

3 Vanuit de privé sector (commercieel, bedrijf, ) Geef een eerste, korte beschrijving van het project Hoe zal uw project de doelstellingen van Triple Aim, van meer tevredenheid bij de actoren en van equity bereiken? Regio waarin het project zal worden opgestart zie punt van de Gids In welke geografische regio zal het project geïmplementeerd worden? Indien van toepassing, preciseren in termen van zorgregio s zoals gedefinieerd door uw gemeenschap/gewest. Aantal inwoners (minstens inwoners) Geef de naam en postcode van de betrokken gemeenten (moeten aan elkaar grenzen ) Gemeente Gemeente Gemeente Klik hier om tekst in te voeren Klik hier om tekst in te voeren Klik hier om tekst in te voeren

4 Gemeente Gemeente Klik hier om tekst in te voeren Doelgroep chronische patiënten zie punt van de Gids Beschrijf de specifieke kenmerken van de doelgroep Indien mogelijk, geef een lijst van specifieke nomenclatuurverstrekkingen die deze patiënten identificeerbaar maken. Beschrijf kort de inclusiecriteria die uw project voorziet voor de chronisch zieken Beschrijf kort de inclusieprocedure die uw project voorziet Beschrijf kort de specifieke maatregelen die voorzien worden voor kwetsbare groepen Geef een eerste schatting van het aantal patiënten die op jaarbasis in aanmerking komen binnen de regio

5 Geef een eerste beschrijving van het functieprofiel van de coördinator van het project. Contacten met de lokale overheden Zijn de lokale overheden (gemeente, OCMW,..) reeds betrokken bij de ontwikkeling van het project? Ja Neen Indien niet, zijn de lokale overheden reeds op de hoogte gesteld van uw interesse voor de ontwikkeling van een project? Ja Neen ADMINISTRATIEVE INFORMATIE Contactpersoon van het project (persoon verantwoordelijk voor de interesseverklaring) of coördinator (indien reeds aangesteld) Mr/mevr/dr Voornaam Organisatie Functie Straat Stad of gemeente Telefoon Gsm e mail Achternaam Departement

6 TOEKOMSTIGE ENGAGEMENTEN Als uw interesseverklaring weerhouden wordt, kan u een externe coaching bekomen gedurende 7 maanden om u te helpen bij de uitwerking van uw actieplan, evenals een financiering van euro die bedoeld is om de kosten van de coördinatie in de conceptualisatiefase te dekken. Indien deze interesseverklaring wordt goedgekeurd verplicht u zich tot de volgende principes Uw handtekening geldt als akkoord Wij engageren ons om de volgende principes/elementen te respecteren: Het project opbouwen op basis van de verschillende componenten van de geïntegreerde zorg Begeleiding door een coach gedurende de conceptualisatiefase Het aanstellen van een coördinator Toestaan van opleiding van de coordinator Het registreren en ter beschikking stellen van gegevens Het uitwerken en bijhouden van een financieel plan Het uitvoeren van auto evaluatie Externe evaluaties aanvaarden De ICT ontwikkelingen laten aansluiten bij de filosofie van het Actieplan egezondheid Samenwerken met andere bestaande pilootprojecten binnen de regio die zich richten op (een deel van) dezelfde doelgroep Het oprichten van en gemeenschappelijke beheersstructuur voor het project

7 HANDTEKENING VAN ALLE VERANTWOORDELIJKEN VAN DE REEDS BETROKKEN PARTNERS

8