Human factors in Risk Management De checklist voorbij, en wat doe jij.?
Brain Writing YES Hoe ziet een symposium over patiënt veiligheid er anno 2020 uit? Kan de zorg 1000 keer (!) veiliger? Wat is er nodig om dit te bereiken?
3 gekozen ideeën
Digitale random checklist (met verrassende controlevragen)
Patiënt stelt eigen diagnose
Black Box (Volledige transparantie met opgenomen A.V. Dossier)
Overige ideeën
Communiceer met elkaar ipv over elkaar
Proceseigenaar binnen OK team (Rouleren per dag/dagdeel))
Training (als onderdeel van je werk)
Managed RFID
Alle protocollen afschaffen
Chip in patiënt
Barrières inbouwen
Multidisciplinaire scholing & training
Individuele ideeën* * De teksten zijn letterlijk overgenomen. In een enkel geval worden ideeën meerdere keren genoemd
Team building Controlevraag Op alles ja zeggen Inspirerende managers Digitaal Communicatietraining Goede arbeidsverhoudingen Competitieverband Simulatie (game) Just culture Ideeënprijs Tijd vrij maken voor innovatie Veiligheid patiënt boven alles Innovatieronde per jaar per specialisatie Naar een klosster (reflectie) Goed rapportage systeem Lotusslachtoffer als testpatient Elkaar aanspreken Geen blame & shame Begin met 10x veiliger Van functie wisselen (in simulatie) Crisis management training Beter teamwork Ervaringen uitwisselen CRM training Briefing over threaths die je kunt tegenkomen in je operatie Vlakke hiërarchische gradiënt binnen teams Train zoals je moet werken en werk zoals je getraind bent Time out met stemherkenning Alle protocollen afschaffen Robots inschakelen Positieve nieuwsbrief RFID - Track & Trace Communicatie verbeteren Effectieve debriefings Van denken naar doen Betere samenwerking tussen verschillende disciplines
Blijven trainen en verplicht deel van je werk Zelf proces van patiënt laten ervaren; Wat valt je op? Bewustwording; alle neuzen dezelfde kant op Patiënt totale regie geven No wires Preventief Trainen op werkplek Patiënt vult bij elke stap zelf een checklist in Patiënten worden alleen geholpen Als checklist positief is ingevuld Dus een go! Workshops omtrent veiligheid Beter producten Ziekenhuizen worden beoordeeld op positieve schecklisten Voorbeeldfunctie zijn Diagnostische robot Er komt extra geld vrij voor kwaliteit & veiligheid Bedoelen we allemaal hetzelfde! mbt wat is veilig? Meekijken andere locatie; ideeën opdoen Training Personeels kwaliteit Afspraak = afspraak 1 vaste begeleider/patiënt Vingerafdruk (Elektronische) barrières Uniforme afspraken Pre- operatieve screening Tijd Tolk Cultuurverandering organisatiebreed Meer bewustwording medewerkers CRM in medisch wereld Medisch Resource Management = MRM
At home Training/scholing personeel Chip in patiënt RFID Track & Trace Toetsen personeel De patiënt als leader en niet de checklist Contact & toegevoegde waardechecklist gebruik Zeg niet check maar begrepen of gedaan Niet passief maar actief Ieder teamlid geeft zijn doel & ambitie aan voor de operatie Recurrent trainingen inplannen en consequenties aan verbinden i.c.o. no show Timing, tempo, verdeling, volgorde van werkzaamheden briefen In fases denken en overleggen: 1. plannen, 2. prepareren, 3. uitvoeren, 4. afsluiten, 5. debriefen, 6. evalueren/reflecteren Duidelijk hiërarchie & proces Checklist eigenaar; inhoudelijk checken Checklist rouleren in het team Vooraf relaxen van het team Rustmomenten creëren door muziek Vragen de ruimte geven Digitale ondersteuning De norm en waarden van patiënten en medewerkers is van belang Uniform werken Passie tijdens je werk Ook nee zegen voor een operatieve ingreep Idereen aan de gemaakte afspraken houden Anders - sancties die gevoelig zijn Minder checklisten
Apparatuur checklisten automatisch Betere communicatie op alle niveaus Rekening houden met inputoutput Wat heeft iemand nodig? Patiënt als doel! Social skills snijdende specialisten Richten op competentie van medewerkers Dedicated teams per specialisme dagdienst/nachtdienst Jaarlijks theorie examen Jaarlijks praktijkexamen (simulatie) 360 feed back Functioneren van zowel operateur, OK assistent, anesthesist als anesthesie medewerker Kleurbar coderingen in medicijnen Nog meer specialisatie Per ingreep gerichte overdrachtslijst Identieke behandelmethodes Patiënt de regie geven Ruimte voor nieuwe ideeën Standaardiseren Audio-video opname Black box opnemen van alle contacten Goede inwerkperiode nieuwe medewerkers Black box/transparant Patiënt gesprekspartner maken in ontwikkeling van alle zorgsystemen Herhaling van trainingen Kleur in lijst Reële voorlichting
Zorg integreren in privé instructie Menselijke factor uitschakelen Check info begrepen Maatschappelijk verwachtingspatroon Stoppen met zorg Het geen zorg meer noemen Spelletjes zorg patiënt Zelf diagnose Doe het zelf Oosterse en westerse geneeskunde verbinden 1 soort operatie met vast team Patiënt stelt zelf diagnose Mensfactor uitschakelen Norm voor veilige zorg wijzigen Gezellige omgeving Ziekte voorkomen Ziekte voorkomen Zodat het niet meer nodig is Patiënt in de lead Steeds dezelfde ingrepen Patiënt bespreking met hele team vooraf Black box invoeren Wachtruimtes met Ipads Scholing Oosterse en westerse geneeskunde zijn 1 Briefing voor ieder sessie met compleet team Aanspreekcultuur Minder productieafspraken Team performance Minder bezuinigingen Afdelingsoverstijgend bezig zijn Minder hiërarchie Meer training! Betere communicatie! Iedereen wordt gechipt! Kwaliteit voor kwantiteit Digitaal Aanspreekcultuur bevorderen
Bewustwording veiligheid medewerker/specialist Communicatie met elkaar ipv over elkaar Geduld Teambuilding Inventariseren waar het nu onveilig blijkt te zijn en hierop inzoomen (kan per afdeling verschillen) Patiëntenoverleg met hele team dag van te voren voeren Team performance Checklisten & protocollen naleven Respect Minder productie afspraken Vertrouwen in kennis & kunde Ziektes voorkomen Vertrouwen in je collega Specialiseren en centreren Communicatie Minder bezuiniging Briefing hele team 1 team hele dag op 1 OK Meer personeel Meer training voor het team Werk- en rusttijden regeling Artsen differentiëren Top 1, 2, 3 landelijk 1 plek voor alle gegevens overzichtelijk Ziekenhuis huiselijker inrichten (gezellige omgeving) Communiceren met elkaar tbv Bewustwording eigen veiligheid Kennis & begrip voor elkaars afdeling Iedereen krijgt een chip met eigen code Beter communicatie onderling Wachtruimtes met I-pads waarop interactieve games over gezondheid Menselijke factor uitschakelen
Gezondere voeding in kantine (patiënten & personeel) Bewustwording tav gezondheid vergroten Vragenlijst per patiënt Wie bent U? (archetype patiënt 1,2,3,4) Patiënt stelt eigen diagnose Checken of patiënt informatie heeft begrepen Oosterse & westerse geneeskunde verbinden Gezondere voeding in ziekenhuizen Patiënt stelt zelf diagnose Checklist vanuit de patiënt Oosterse & westerse geneeskunde verbinden Operatie met vast team Patiënten bespreking met het hele team voordat de patiënt op OK komt (dag vooraf) 1 soort operatie per dag per OK Specialisatie van ziekenhuis Zorg niet meer nodig (ziekte voorkomen) Menselijk factoren uitschakelen
Brain Writing YES Situatie bewustzijn Informatie Verzamelen ANDEREN Besluitvorming
Einde