Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Naar aanleiding hiervan kan ik nog naar u mailen, met aanvullende vragen specifiek gericht op uw situatie. Indien een vraag niet van toepassing is, kunt u deze uiteraard overslaan. De door u verstrekte informatie wordt volledig vertrouwelijk behandeld conform de richtlijnen van een paramedisch geneeskundig geregistreerd therapeut. En wordt conform de richtlijnen bescherming persoonsgegevens afgeschermd en nooit verstrekt aan derden. Tenzij u daar zelf uitdrukkelijk toestemming voor geeft. Dit formulier kunt u ingevuld retour mailen naar info@sananatura.nl Persoonlijke gegevens Voornaam: M/V Achternaam: Adres: Postcode en Woonplaats: e-mail: @ Telefoonnummers: vast mobiel Voorkeur tijd/ dag telefonisch contact Geboortedatum: Gewicht: kg Lengte: Beroep:
Klachten 1. Wat zijn uw klacht(en). Wat is voor u de aanleiding voor dit fytotherapeutisch consult? 2. Sinds wanneer heeft u deze klacht(en)? 3. Heeft u deze klacht(en) de hele dag/iedere dag? Diagnose 4. Bent u naar uw huisarts geweest met deze klachten of doorverwezen naar een specialist? JA 4.1 Wanneer bent u hiervoor naar de huisarts/specialist geweest? 4.2 Is er door uw huisarts/specialist een diagnose gesteld en wat is deze diagnose? 4.3 Is er door uw huisarts/specialist onderzoek gedaan, waarop deze diagnose is gebaseerd? 4.4 Bent u voor deze klacht(en) bij andere therapeuten onder behandeling (geweest)? Bijvoorbeeld Fysiotherapeut, homeopaat, masseur, reiki etc. 5. Heeft u behalve de klacht(en) die u hierboven heeft omschreven nog andere klacht(en) of aandoeningen? Medicatie 6. Welke medicijnen gebruikt u? Wil u hier ALLE medicijnen vermelden die u gebruikt, ook al gebruikt u deze medicijnen voor andere, niet eerder genoemde klachten. Naam en Merk Dosering, Tijden, bijv. 3x daags tijdens het eten Gebruik sinds, +/- geschatte datum/jaar Voorgeschrev en door: bijv. huisarts
6.1 Heeft u last van bijwerkingen van deze medicatie. Of opeens hele andere bijkomende klachten? 6.2 Heeft u baat bij boven vermelde medicatie. Zo ja, welk medicijn/medicijnen. 7. Gebruikt u voeding supplementen, zoals multivitaminen, mineralen supplementen, kruiden of homeopatische middelen? Naam en Merk Dosering, Tijden, bijv. 3x daags tijdens het eten Gebruik sinds, +/- geschatte datum/ jaar Voeding en leefstijl 8. Volgt u een bepaald dieet of voedingsstijl? JA Welk dieet en waarom? (Indien dit vanwege gezondheidsredenen is) 8.2 Drinkt u (kruiden)thee? JA Hoe vaak, hoeveel en wat voor soort thee?
8.3 Drinkt u verse vruchten- of groentensappen? JA Hoe vaak, hoeveel en wat voor soort sap evt. ook merk vermelden? 8.4 Drinkt u koffie? JA Hoe vaak, hoeveel en wat voor soort sap evt. ook merk vermelden? 8.5 Rookt u? JA Hoeveel rookt u per dag? 8.6 Drinkt u alcohol? JA Hoe vaak, hoeveel en wat drinkt u? 8.7 Gebruikt u middelen die als drugs worden beschouwd? JA Hoe vaak, hoeveel en wat? 8.8 Sport u? JA Hoe vaak, en wat voor sport beoefent u? Medische geschiedenis 9. Heeft u ziekenhuisopnamen of operaties ondergaan? JA om welke redenen? 9.1 Heeft u een aangeboren aandoeningen? JA welke aandoening? 9.2 Zijn er erfelijke aandoeningen bekend in uw familie, zo ja, welke aandoeningen? Uw bloedverwanten, vader, moeder, opa s/oma s etc. JA welke aandoeningen? De inhoudsstoffen van planten hebben een zeer brede werking en hebben meestal effecten op verschillende lichaamssystemen. De medische geschiedenis van u kan het gebruik van bepaalde kruiden uitsluiten. Ik verzoek u daarom dringend alles in te vullen van bovenstaande vragen, ook al denkt u wellicht zelf dat het niet van toepassing is. 9.3 Heeft u ooit een diagnose van een psychiater gekregen? JA welke diagnose?
Bepaalde planten kunnen een (zeer) negatieve invloed hebben op bepaalde psychiatrische aandoeningen. Indien van toepassing is het dus zeer belangrijk dat u dit vermeld. Algemeen 10. Hoe is uw bloeddruk 10.1 Wanneer is uw bloeddruk voor het laatst gemeten 10.2 Bent u ergens allergisch voor Dat kan voeding zijn, maar ook een inhalatie allergie bepaalde stoffen wol/synthetisch etc. 10.3 Slaap u goed? Zowel inslapen als doorslapen. Overige Los van onderstaande specifieke vragen, wilt u iets vermelden, wat ik u nog niet gevraagd heb? Pijn anamnese WAAR HEEFT U PIJN? (op tekening aangeven, indien van toepassing op meerdere plaatsen)
2. SINDS WANNEER HEEFT U DEZE PIJN? dagen weken maanden.jaren 3. HOE IS UW PIJN ONTSTAAN? geleidelijk plotseling 4. WELK VERLOOP HEEFT UW PIJN? De pijn is steeds even erg aanwezig De pijn verloopt in aanvallen, d.w.z. tussen de aanvallen is de pijn weg De pijn is wisselend van ernst maar is nooit helemaal weg 5. HOE ZOU U DE PIJN DIE U VOELT HET BESTE KUNNEN OMSCHRIJVEN? Opflikkerend Prikkelend Drukkend Flitsend Stekend Knellend Schietend Doorborend Snoerend Branderig Scherp Zeurend Brandend Snijdend Knagend Vlammend Messcherp Hardnekkig anders, nl
6. ALS U UW PIJN UITDRUKT IN EEN CIJFER TUSSEN DE 0 en 10, WAARBIJ 0 BETEKENT GEEN PIJN en 10 BETEKENT DE ERGSTE PIJN DIE U ZICH KUNT VOORSTELLEN, HOEVEEL PIJN a.heeft u op dit moment? b.b. had u gemiddeld de afgelopen week? c. heeft u als uw pijn het minst erg is? d. heeft u als uw pijn op zijn ergst is? a.vindt u draaglijk? 7. WAARDOOR DENKT U DAT UW PIJN WORDT VEROORZAAKT? (dit is een hele belangrijke vraag, hetgeen de client zelf denkt is meestal een heel eind in de goede richting en. lang niet altijd de diagnose van de arts) 8. WAARDOOR WORDT UW PIJN ERGER? Lichamelijke verzorging Bepaalde stemmingen Bepaalde houdingen en bewegingen Bepaalde behandelingen of oefeningen Anders nl: 9. WAARDOOR KUNT U ZELF DE PIJN VERLICHTEN? (Behalve medicijnen in nemen?) Symptomen 10. BELEMMERDE DE PIJN U DE AFGELOPEN WEEK BIJ HET a. inslapen b. doorslapen
c. werd u de afgelopen week s morgens wakker met pijn? 11. Belemmerde de pijn u de afgelopen week a. bij normale houding en beweging b. bij normale eetgewoonten c. bij normale bezigheden en/of werkzaamheden? d. in contacten met anderen 12. WAS U DE AFGELOPEN WEEK DOOR UW PIJN a. gespannen b. somber c. zenuwachtig
d. boos e. minder geconcentreerd f. angstig g. futloos h. anders, nl. 13. KUNT U ZELF AANGEVEN WELKE MEDICIJNEN U TEGEN DE PIJN GEBRUIKT MET TIJDEN EN DOSERINGEN? (liefst ook de merk namen, of vraag of je cliënt de bijsluiters mee neemt) 1.IS DEZE MEDICATIE VOORGESCHREVEN DOOR UW ARTS? Ja Nee Indien Nee vraag dan een toelichting! 1.IS DEZE DOSERING VAN DE MEDICATIE VOORGESCHREVEN DOOR UW ARTS? Ja Nee Indien Nee vraag dan een toelichting! 16. GEBRUIKT U NAAST DEZE MEDICATIE NOG ANDERE MEDICIJNEN? ZO JA WELKE en WAARVOOR?
17. HEEFT U LAST VAN BIJWERKINGEN VAN DE MEDICATIE (of opeens hele andere/ bijkomende klachten), ZOALS: Hoofdpijn Verwardheid Sufheid Duizeligheid Droge mond Jeuk Misselijkheid/ braken
Maagpijn Obstipatie Anders,nl...