DR. HAN VANDENDRIESSCHE DR. KRISTEL GEELEN
|
|
|
- Norbert Lemmens
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 DR. HAN VANDENDRIESSCHE DR. KRISTEL GEELEN Beste, Aan de hand van deze vragenlijst willen wij meer te weten komen over uw chronisch pijnprobleem. Deze lijst kan u alleen of met behulp van uw huisarts invullen zodat wij al een idee krijgen om welk pijnprobleem het gaat, welke medicatie en behandelingen u hiervoor al gekregen heeft en welke impact dit pijnprobleem heeft op uw dagelijks leven. Gelieve deze vragenlijst zo juist en eerlijk mogelijk in te vullen. U kunt deze lijst meebrengen tijdens uw eerste consultatie of naar ons opsturen. Gelieve ook de resultaten van onderzoeken die reeds gebeurd zijn mee te nemen of op te sturen samen met de vragenijst. Datum: Naam en voornaam:. Adres:.. Telefoonnummer:... Geboortedatum:. Geslacht: Man/Vrouw Nationaliteit:. Burgerlijke staat:.. Naam van de verwijzende arts:... Naam van de huisarts:. Omcirkel en vul in wat van toepassing is: Werkt u op dit moment? Ja/ Neen Indien ja: - voltijds /deeltijds als arbeider/bediende/zelfstandige Indien neen: - Ik ben werkloos sinds.. - Ik sta op de mutualiteit/ ziekenkas sinds.. - Ik heb...% invaliditeit sinds. - Ik ben gepensioneerd sinds Zijn uw pijnklachten te wijten aan een arbeidsongeval? Ja/Neen Indien ja: zijn er juridische en/of verzekeringsprocedures afgesloten? Ja/Neen Hoeveel keer heeft u de afgelopen 4 weken owv uw pijn: Een specialist geraadpleegd?... Een huisarts geraadpleegd?... Een kinesitherapeut geraadpleegd?... Beroep gedaan op gezinshulp?... Beroep gedaan op poetshulp?... Beroep gedaan op levering van warme maaltijden aan huis?...
2 1. VRAGEN IN VERBAND MET UW PIJN Duid op de tekening aan waar uw pijn zich bevindt. Kleur de plaats van de hoofdklacht en eventueel de uitstralingspijn. Kan u in uw eigen woorden uw pijnprobleem beschrijven?
3 Sinds wanneer heeft u deze klachten?... Hoe is de pijn ontstaan? Geleidelijk/ plots Op welk tijdstip van de dag heeft u het meest pijn? Duid met een kruis aan welke stelling voor u het meest toepasbaar is. - s morgens bij het opstaan - Rond de middag - In de late namiddag - Voor het slapengaan - Rond middernacht - Om 4 uur s nachts Hoe vaak heeft u last van uw pijn? Duid met een kruis aan welke stelling voor u het meest toepasbaar is. - Constant, ik ben nooit pijnvrij - Constant, ik ben soms volledig pijnvrij na een behandeling of inname van medicatie. - Meermaals per dag - Eenmaal per dag - Meermaals per week - Enkele keren per maandag - Enkele keren per jaar Welke uitspraak is het meest toepasbaar ivm uw pijn? Duid met een kruis aan welke stelling voor u het meest toepasbaar is. - Pijn verloopt in aanvallen, tussen de aanvallen ben ik pijnvrij. - Pijn is wisselend in ernst, maar nooit helemaal weg. - Pijn is steeds even erg aanwezig. Wat is volgens u de oorzaak van de pijn? Duid met een kruis aan welke stelling voor u het meest toepasbaar is. - ik zie geen oorzaak - ziekte - een operatie - een ongeval - erfelijke oorzaak - psychische belasting Als u uw pijn uitdrukt met een cijfer van 0 tem 10 waarbij 0 betekent dat u geen pijn heeft en 10 betekent dat u de ergste pijn heeft die u kunt voorstellen. Hoeveel pijn heeft u dan? - Op dit moment?... - Gemiddeld vorig week?... - Als uw pijn het minst erg is?... - Als uw pijn het ergst is?... Zijn er factoren die uw pijn ergeren? Omcirkel wat voor u van toepassing is: Neerliggen/ Zitten/ Rechtstaan/ Stappen/ Hoesten of niezen/ Plotselinge beweging maken/ Huishoudelijke werk/ Massage/ Uw werk/ Plaatselijke warmte (vb kersenpitkussen)/ Plaatselijke koude (vb ijskompressen)/ Warm weer / Koud weer/ Vochtigheid/ Autorijden/ Pijnstillers/ Lezen of TV kijken/ Tegenslag/ Stress of spanning/ Ontspanning/ Vermoeidheid/ Eenzaamheid/ Andere:..
4 Zijn er factoren die uw pijn verzachten? Neerliggen/ Zitten/ Rechtstaan/ Stappen/ Hoesten of niezen/ Plotselinge beweging maken/ Huishoudelijke werk/ Massage/ Uw werk/ Plaatselijke warmte (vb kersenpitkussen)/ Plaatselijke koude (vb ijskompressen)/ Warm weer / Koud weer/ Vochtigheid/ Autorijden/ Pijnstillers/ Lezen of TV kijken/ Tegenslag/ Stress of spanning/ Ontspanning/ Vermoeidheid/ Eenzaamheid/ Andere:.. Hoe ervaart u de pijn? Zet een kruisje achter het woord dat van toepassing is voor uw pijn. ( uit de MPQ-DLV, Verkes, Vanderiet, ea, 1989) О Kloppend О Trekkend О Stijf О Verontrustend О Bonzend О Splijtend О Strak О Beangstigend О Bartsend О Scheurend О Krampend О Angstaanjagend О Opflikkerend О Branderig О Zeurend О Treiterend О Flitsend О Brandend О Knagend О Kwellend О Schietend О Vlammend О Hardnekkig О Martelend О Prikkend О Broeiend О Vermoeiend О Licht О Stekend О Gloeiend О Afmattend О Matig О Doorborend О Verschroeiend О Uitputtend О Erg О Enorm О Scherp О Koud О Ambetant О Draaglijk О Snijdend О Ijskoud О Deprimerend О Hinderlijk О Messcherp О Vriezend О Ziekmakend О Ontzettend О Onhoudbaar О Drukkend О Tintelend О Gespannen О Vervelend О Knellend О Jeukend О Benauwend О Ellendig О Snoerend О Elektrisch О Verstikkend О Vreselijk О Afgrijselijk
5 2. VOORAFGAANDE BEHANDELINGEN VOOR UW PIJN Welke artsen/specialisten heeft u reeds geraadpleegd voor uw pijnprobleem? ARTS/SPECIALIST ZIEKENHUIS WANNEER Wat werd er vroeger al gedaan aan uw pijnprobleem?( lokale anesthesie, kinesitherapie, accupunctuur, TENS, warmte/koude applicatie, hypnose, psychotherapie,..) BEHANDELING ZIEKENHUIS WANNEER Welke medicatie heeft u VROEGER genomen voor de pijn? NAAM DOSIS en AANTAL per DAG Graad van verlichting 0= geen effect; 1= licht; 2= matig; 3= goed; 4= zeer goed DUUR VAN VERLICHTING NEVENWERKINGEN Welke onderzoeken heeft u reeds gehad ivm uw pijnprobleem? Vb: Röntgenfoto s, CT-scan, MRI, EMG, EEG, bloedonderzoek,.).
6 3. SLAAPKWALITEIT - Ik heb inslaapproblemen: neen / soms / altijd - Ik slaap: zeer goed / goed / matig / slecht / zeer slecht - Ik heb doorslaapproblemen: neen / soms / altijd - Ik word wakker van de pijn: neen / soms / altijd - Ik slaap soms overdag of doe dutjes: neen / soms / altijd Hoeveel uur per nacht slaapt u ( = vast slapen)?.... Hoeveel uur per dag ligt u in bed of in de zetel om te rusten ( = zonder echt te slapen)? UW ALGEMENE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS EN HUIDIGE SITUATIE Welke operaties heeft u al ondergaan? JAAR OPERATIE ZIEKENHUIS/ARTS Bent u in behandeling voor andere aandoeningen? Ja/Neen Zo ja, welke? o Hart- en vaatziekte o Kwaadaardige aandoeningen/ kanker o Maag of darmziekten o Ziekte van nieren/blaas o Longaandoeningen o Suikerziekten o Depressie o Besmettelijke ziekten: hepatitis A,B,C; HIV, o Verslaving ( alcohol, medicatie,..) o Andere:.
7 Welke medicatie neemt u NU voor de PIJN? NAAM DOSIS ( hoeveel mg of gr per pil) AANTAL PER DAG Voorbeeld: Dafalgan 500mg 4 keer per dag Welke medicatie neemt u nu in voor andere redenen dan uw pijnprobleem? NAAM DOSIS en AANTAL per DAG NEVENWERKINGEN Bent u allergisch voor bepaalde producten? JA/ NEEN Zo ja: Ontsmettingsmiddelen. Welke en reactie?.. Medicatie? Welke en reactie?... Andere? Welke en reactie?... Bent u zwanger? JA/NEEN Rookt u? JA/ NEEN / IK BEN GESTOPT IN Indien JA, hoeveel per dag:.. Drinkt u alcohol? JA/NEEN Indien JA, hoeveelheid per dag?... Gewicht:... Lichaamslengte:...
8 Als laatste vraag, zouden wij graag weten wat uw verachtingen zijn van onze pijnkliniek?...
1. Duid op de tekening aan WAAR uw pijn zich bevindt. Kleur de plaats van uw hoofdklacht en uw eventuele uitstralingspijn.
Identificatie klever RIZIV ERKEND REFERENTIECENTRUM WEST-VLAANDEREN Identificatienummer: 7.89.605.72 AFNAMEDATUM:.././20. Geachte heer / mevrouw, Met deze vragenlijst kunt u ons informatie verschaffen
Anamnese Formulier Pijn
Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig
Hartelijk bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Uw pijn tijdens de eerste dag van uw laatste menstruatie is: (juiste antwoord omcirkelen)
Addendum Addendum VRAGENLIJST vooraf HSG of laparoscopie Geachte mevrouw, Wij vragen u deze vragenlijst voor aanvang van het HSG of laparoscopie in te vullen. Sommige van onderstaande woorden omschrijven
Vragenlijst. Datum van invullen : 1. Door wie bent u verwezen? Huisarts Naam : Plaats : Specialist Naam : Specialisme : Ziekenhuis :
Vragenlijst De vragenlijst geeft de anesthesioloog/pijnspecialist informatie over het ontstaan en het verloop van uw pijnklachten. Met behulp hiervan stellen wij vast voor welke pijnbehandeling u in aanmerking
Inhoud informatie voor de patiënt pijnanamnese pijndagboek medische gegevens medicatielijst rapportage
PIJNSTATUS Pijnstatus naam geboortedatum adres woonplaats telefoonnummer hoofdbehandelaar huisarts Inhoud informatie voor de patiënt pijnanamnese pijndagboek medische gegevens medicatielijst rapportage
STAPPENPLAN PIJN IN DE EERSTE LIJN
STAPPENPLAN PIJN IN DE EERSTE LIJN Doel Optimale behandeling van pijn in de eerste lijn. STAP 1: Screenen op pijn. Bepalen of patiënt numerieke beoordelingsschaal begrijpt: Geef een voorbeeld: - Kunt u
Stappenplan: Pijn in de eerste lijn
Stappenplan: Pijn in de eerste lijn Doel Optimale behandeling van pijn in de eerste lijn Stap 1: Screenen op pijn Bepalen of patiënt numerieke beoordelingsschaal begrijpt: Geef een voorbeeld: - Kunt u
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek
Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen
sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde
LEIDEN PSYCHOLOGICAL REPORTS PSYCHOMETRICS AND RESEARCH METHODOLOGY PRM-97-03
LEIDEN PSYCHOLOGICAL REPORTS PSYCHOMETRICS AND RESEARCH METHODOLOGY PRM-97-3 PIJNMETING MET DE MPQ-DLV EEN KIJKJE IN DE DATA Ellen Kraaijenoord Willem van der Kloot DEPARTMENT OF PSYCHOLOGY LEIDEN UNIVERSITY
vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0
vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0 Instructie U bent verwezen naar het multidisciplinair hoofdpijnspreekuur van Máxima Medisch Centrum. Om uw afspraak op de polikliniek zo
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van Ziekenhuis Gelderse vallei in Ede. Om uw afspraak op de polikliniek zo soepel mogelijk te
Intake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?...
Intake formulier Aangezien het streven is om u naar beste vermogen optimaal te kunnen begeleiden, verzoeken wij u de volgende vragen zo volledig mogelijk in te vullen of te onderstrepen. Persoonlijke gegevens
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Ziekenhuis Gelderse Vallei Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van Ziekenhuis Gelderse vallei in Ede. Om uw afspraak op de polikliniek
Hoofdpijn Vragenlijst
Hoofdpijn Vragenlijst Naam:.. M / V Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum:... 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk
Vragenlijst Specifieke keuring
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming
Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats
F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom
Slaap Apneu Centrum. KNO/ Longgeneeskunde. Datum: Geachte heer/mevrouw,
Slaap Apneu Centrum KNO/ Longgeneeskunde Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt deze vragenlijst omdat u gebeld heeft met de polikliniek KNO. Wilt u deze vragenlijst invullen? U kunt de vragenlijst naar
Sympomatologie 1: meetinstrumenten. Hoogleraar Verplegingswetenschap Sectie Verplegingswetenschap Universiteit Maastricht & Stafgroep Verpleging azm
Pijnmeting Sympomatologie 1: meetinstrumenten Rianne de Wit Hoogleraar Verplegingswetenschap Sectie Verplegingswetenschap Universiteit Maastricht & Stafgroep Verpleging azm Pijn: voorkomen 20% van >18
Verwijsformulier kliniek voor onverklaarde lichamelijke klachten
Verwijsformulier kliniek voor onverklaarde lichamelijke klachten Administratieve gegevens van de patiënt Naam en voornaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Adres: Telefoonnummer: Ziekenfonds: Herkomst: Woonsituatie
Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant
1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:
Werkdiagnose/code (in te vullen door behandelaar):
Djem Psychosomatiek Stratumsedijk 99a 5614 HP Eindhoven Telefoon: 06-52433763 Email: info@djempsychosomatiek.nl FB: via www.djempsychosomatiek.nl Datum: Naam: Werkdiagnose/code (in te vullen door behandelaar):
Het Lage Rugpijnloket
Het Lage Rugpijnloket Vragenlijst Lage rugpijn Naam patiënt: Geboortedatum: Telefoonnummer: BSN: Verwijzend huisarts: Geachte heer/mevrouw, U heeft deze vragenlijst meegekregen van uw huisarts, om in te
GIDS. voor een. rustige nacht
GIDS voor een rustige nacht Lekker geslapen? Lekker slapen en uitgerust wakker worden. Voor veel mensen is het een verre droom. Naar schatting één op de vijf mensen in ons land kampt geregeld met slaapproblemen.
Praktijk voor Osteopathie Osteopaat
Praktijk voor Osteopathie Osteopaat Vragenformulier volwassen Uw eerste bezoek aan onze praktijk Wij verzoeken u vriendelijk tijdig aanwezig te zijn, opdat de voor u gereserveerde tijd optimaal kan worden
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Hoofdpijnklachten Neurologie
Hoofdpijnklachten Neurologie Locatie Hoorn/Enkhuizen Voorletter(s): Naam Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? Huisarts Neuroloog
pijntherapie pijnkliniek
pijntherapie pijnkliniek Inhoud Voorbereidingen 3 Uw ziekenhuisopname 5 Wat brengt u mee 5 Aanmelden 5 Pijnkliniek 6 Behandeling 6 Vragenlijst 7 Uw thuismedicatie 13 Opvolging 15 Terug thuis 15 Eventuele
Maken van en informatie over spreekuurafspraak en/of opname: 088-2509122 Bereikbaar op werkdagen tussen 08:00 en 17:00 uur
Afdeling pijnbehandeling Diakonessenhuis Zeist Postbus 1002/ Postvak 53 3700 BA ZEIST Maken van en informatie over spreekuurafspraak en/of opname: 088-2509122 Bereikbaar op werkdagen tussen 08:00 en 17:00
Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:
Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek
Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?
PIJN BIJ KANKER SUPPLEMENT INFORMATIEWIJZER ONCOLOGIE. Inhoudsopgave 1. Inleiding
SUPPLEMENT INFORMATIEWIJZER ONCOLOGIE PIJN BIJ KANKER Inhoudsopgave. Inleiding. Pijn bij kanker. Gevolgen van pijn. Slaap en vermoeidheid. Bewegen. Stemming. Behandeling van pijn. Pijnstillers. Doorbraakpijn.
Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:
Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde
Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?
Anamnese formulier Het anamnese formulier dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor het eerste consult en vervolg traject. Naast de basis vragen die hieronder vermeld staan
Intake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?...
Intake formulier Aangezien het streven is om u naar beste vermogen optimaal te kunnen begeleiden, verzoeken wij u de volgende vragen zo volledig mogelijk in te vullen of te onderstrepen. Persoonlijke gegevens
Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief
(niet in te vullen door de patient) Datum: Intake dd: Osteopaat/Mesoloog: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en ze zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het
MULTIDISCIPLINAIR PIJNCENTRUM
MULTIDISCIPLINAIR PIJNCENTRUM Dr. Ver Donck Dr. Gorissen Dr. Declerck Pijnpatroonanalyse Pijnkliniek werkloosheid PIJNLATJE Richtlijnen voor patiënten die komen voor pijnpatroonanalyse Mevrouw, mijnheer,
Vragenlijst hoofdpijnpoli
www.dcklinieken.nl Vragenlijst hoofdpijnpoli dhr. mevr. vl. naam geb.dat. - - Etiket patiëntgegevens 1. Bij wie bent u al eerder geweest voor hoofdpijnklachten? (meerdere antwoorden mogelijk) Huisarts
Vragenlijst voor volwassenen:
Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer
Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s),
Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard
Patiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria
Patiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria Beste patiënt De vragenlijst hieronder betreft vragen over urticaria (galbulten) en/of angio-oedeem (zwellingen). De antwoorden op de vragen zijn van
De vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.
Vragenlijst POLYP-studie Recent bent u op controle geweest in het ziekenhuis voor uw galblaaspoliep of heeft u een operatie ondergaan. In dit document vind u de vragenlijst horend bij de POLYP-studie,
Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden
Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom alle vragen in en neem het
Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :
INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt
sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling
sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt
Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel
INTAKEGESPREK Datum: Intakegesprek en behandeling op: Geachte mevrouw, heer, Harlingerstraatweg 86 8915 CN Leeuwarden Tel. 058 2998095 www.osteopathie-leeuwarden.nl Wilt u de volgende vragen aandachtig
Vragenlijst. Neurologie / Hoofdpijnpoli. Bij hoofdpijnklachten. Hoofdpijncentrum locatie Venray. Voorletter(s): Geboortedatum:
Neurologie / Hoofdpijnpoli Vragenlijst Bij hoofdpijnklachten Hoofdpijncentrum locatie Venray Naam: M / V Voorletter(s):... Geboortedatum:.. Wilt u deze lijst zo volledig mogelijk invullen en meenemen naar
Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
VRAGENLIJST EERSTE CONSULT
VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening
Vragenlijst geheugenpolikliniek
Vragenlijst geheugenpolikliniek - DEEL A Patiëntgegevens Geachte heer, mevrouw, Als voorbereiding op uw bezoek aan de geheugenpolikliniek verzoeken wij u om deze vragenlijst in te vullen en mee te nemen
DEEL 1 INTAKEFORMULIER
DEEL 1 INTAKEFORMULIER APS Burgum Matty Oosterhoff Burg. van Panhuyslaan 89 9251 KR Burgum t 06-49 94 24 15 www.aps-burgum.nl info@aps-burgum.nl Graag deel 1 (intakeformulier) zo volledig mogelijk invullen.
Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...
p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen
Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.
Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek
Machtiging. Patiëntensticker
Afdeling pijnbehandeling Diakonessenhuis Zeist Postbus 1002/ Postvak 53 3700 BA ZEIST Afspraken spreekuur/opname: 088-2509122 Bereikbaar op werkdagen tussen 08:00 en 17:00 uur Secretariaat pijnbehandeling
Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen
Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen Datum: Intakeformulier voor kinderen (in te vullen door de ouders/verzorgers) Wilt u onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Tijdens
HOOFDPIJN WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUIS ARTS GAAN APOTHEEK.
HOOFDPIJN WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUIS ARTS GAAN APOTHEEK.NL HOOFDPIJN Heeft u last van hoofdpijn? Dan kunt u de klachten bestrijden
pre-operatieve vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,
Periodieke beenbewegingen van de slaap periodic limb movement disorder (PLMD)
Periodieke beenbewegingen van de slaap periodic limb movement disorder (PLMD) Albert Schweitzer ziekenhuis januari 2015 pavo 1160 Wat zijn periodieke beenbewegingen van de slaap? Bij periodic limb movement
VRAGENLIJST VOOR KINDEREN
Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, (verzorgers) Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake- gesprek zullen de gegevens
Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen?
Geachte heer/mevrouw, Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Het pakketje bestaat uit vier verschillende vragenlijsten. Graag alle pagina s lezen en invullen. Wilt u ook uw
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische
A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl
Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee
Vragenlijst obesitaspatiënten
Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd
OLVG Pijnvragenlijst deel 1
1. Persoonsgegevens Achternaam: Man Vrouw Voornamen:.... Geboortedatum:../../. Adres:.. Postcode en woonplaats:. Telefoon privé: Mobiel:.. Verzekeringsmaatschappij:.. Polisnr: Huidige nationaliteit:..
VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek
1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid
VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND
VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Geboortedatum: Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste
INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER
INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer 06-23056215 1 e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER Geachte mevrouw, meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen
Gezondheidsvragenlijst
Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen.
Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...
INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats
DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:
Hoeveel kinderen heeft u die geheel bij u verblijven? Aantal: Wat is de leeftijd van die kinderen? Lft:..
De huisarts die de patiënt verwijst verstuurt het standaardverwijsformulier aan de geneesheer internist van een erkend CVSreferentiecentrum. De CVSreferentiecentra mogen enkel patiënten behandelen die
Preventief optreden tegen chronische pijn
Preventief optreden tegen chronische pijn s Herenbaan 172 2840 Rumst tel.: 03/880.90.11 fax: 03/880.95.95 vragenlijst postoperatieve pijn e-mail: pijncentrum@hfr.be www.azheiligefamilie.be 2 beste patiënt,
Centrum voor complementaire behandelwijzen
Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Datum ontvangst secr.: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de
Wat kunt u zelf doen?
Hoofdpijn Bijna iedereen heeft wel eens hoofdpijn. Altijd vervelend, maar niet altijd even ernstig, of van even lange duur. Er zijn dan ook verschillende soorten hoofdpijn: spanningshoofdpijn, migraine,
Infobrochure. Pijn... en nu? mensen zorgen voor mensen
Infobrochure Pijn... en nu? mensen zorgen voor mensen Sinds enkele jaren heeft het Mariaziekenhuis een pijncentrum. Dit centrum legt zich vooral toe op de behandeling van chronische pijn. Samen met de
PIJN BIJ KANKER SUPPLEMENT INFORMATIEWIJZER ONCOLOGIE
SUPPLEMENT INFORMATIEWIJZER ONCOLOGIE PIJN BIJ KANKER Pijn is een onaangenaam gevoel en kan grote invloed hebben op uw dagelijks leven. Pijn kan verschillende oorzaken hebben. Bij patiënten met kanker
Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding
Intakeformulier VoedingGezond
Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?
Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen
Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Om een goede diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk dat u onderstaande vragenlijst en scorelijsten nauwkeurig invult. Er zijn geen goede of foute
Anamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl
Anamneseformulier Datum:... Naam:... Adres:... Postcode en plaats... Huistelefoon:... Mobiel:... E-mail adres :... Geboortedatum:... Burg. Staat:... Beroep:... Lengte:... Gewicht... Huisarts :... Specialist
Tandartspraktijk A. van der Tuin
Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen
Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be
Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven
Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee
Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer
(een kopie van) uw verzekeringsbewijs en paspoort of identiteitskaart
U ontvangt deze vragenlijst omdat u zich wil aanmelden als nieuwe patiënt in onze huisartsenpraktijk. Wij vragen u om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Zo krijgt uw nieuwe huisarts een goed
Sportduiker. Intrede onderzoek
Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters
Rusteloze benen restless legs syndrome (RLS)
Rusteloze benen restless legs syndrome (RLS) Albert Schweitzer ziekenhuis januari 2015 pavo 1159 Wat zijn rusteloze benen? Het rusteloze benen syndroom (ofwel restless legs syndrome, afgekort RLS) is een
PIJNKLINIEK. Pa ënteninforma e: Transforaminale infiltra e
PIJNKLINIEK Pa ënteninforma e: Transforaminale infiltra e Beste mevrouw, meneer, U zal binnenkort een zenuwwortelinfiltratie of kortweg wortelinfiltratie ondergaan als behandeling voor een geïrriteerde
VRAGENLIJST SLAAPGEDRAG OUDER
VRAGENLIJST SLAAPGEDRAG OUDER Vertaling en aanpassing van de Albany Sleep Problems Scale van V. M. Durand (1996) Vertaling van de Epworth Sleepiness Scale van Johns (1991) door A.P.H.M. Maas & M.P.J. Vervloed
Infobrochure. Pijn... en nu? mensen zorgen voor mensen
Infobrochure Pijn... en nu? mensen zorgen voor mensen Sinds enkele jaren heeft het Mariaziekenhuis een pijncentrum. Dit centrum legt zich vooral toe op de behandeling van chronische pijn. Samen met de
Periodieke beenbewegingen van de slaap
Periodieke beenbewegingen van de slaap periodic limb movement disorder (PLMD) Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Wat zijn periodieke beenbewegingen van de slaap? Bij periodic
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...
Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST
LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie
DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4
DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9 332
J.A. Steehouder. Pijnbeleving bij patiënten met verschillende reumatische aandoeningen
J.A. Steehouder Pijnbeleving bij patiënten met verschillende reumatische aandoeningen J.A. Steehouder Pijnbeleving bij patiënten met verschillende reumatische aandoeningen Universiteit Twente Faculteit
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek
Inschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige
Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend
Myofasciaal pijnsyndroom en triggerpoints
Wilhelmina Ziekenhuis Assen Vertrouwd en dichtbij Informatie voor patiënten Myofasciaal pijnsyndroom en triggerpoints 1 Myofasciaal pijnsyndroom en triggerpoints Myofasciaal pijnsyndroom Het myofasciale
WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN
Hoofdpijn WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL HOOFDPIJN
Lyrica Pregabaline. Ziekenhuis Gelderse Vallei
Lyrica Pregabaline Ziekenhuis Gelderse Vallei Wat is Lyrica? Lyrica is een medicijn dat speciaal is ontwikkeld voor de behandeling van neuropatische pijn. Daarnaast kan Lyrica ook worden gebruikt als aanvullend