Persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5?

RINO Opleidersmiddag workshop Workshop 15-11-2012 Persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5? Han Berghuis, klinisch psycholoog Rembrandthof, Hilversum Theo Ingenhoven, psychiater Centrum voor Psychotherapie, Lunteren h.berghuis@ggzcentraal.nl t.ingenhoven@propersona.nl

DSM-IV Persoonlijkheidsstoornissen 2010 wat gaat er uit? As-II stoornis Cluster A stoornis Cluster B stoornis Cluster C stoornis Schizoide, paranoide, theatrale, narcistische en afhankelijke PS Passief-agressieve, zelfkwellende, depressieve PS Persoonlijkheidsstoornis NAO 2

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen 2010 Wat komt er in? Hybride model 1. Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren 2. Vijf persoonlijkheidsstoornis prototypen 3. Zes dimensionele domeinen van persoonlijkheidstrekken (met ieder 4 tot 10 trait facetten) 4. Algemene definitie van persoonlijkheidsstoornis (ja/nee: op As-I) 3

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen Juni 2011 STAP 1: Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren Zelf: Identiteit: Uniek beleefd zelf Duidelijke grenzen tussen zelf en ander Stabiliteit zelfbeeld Passende zelfwaardering Emotieregulatie Zelfsturing: Korte en lange termijndoelen Interne standaarden en normen Zelfreflectie Derde voorstel Juni 2011 Inter-persoonlijk: Empathie: Begrijpen en waarderen van andermans ervaringen en motieven Begrijpen van de impact van het eigen gedrag op anderen Intimiteit: Diepe aanhoudende positieve verbondenheid met anderen Wens en vermogen tot nabijheid Wederkerigheid in interpersoonlijk gedrag 4

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen Juni 2011 STAP 1: Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren 0 = Geen beperkingen/tekortkomingen Zelf: Identiteit: - Aanhoudend bewustzijn van uniek zelf; handhaven rol-adequate grenzen - Consistent en zelf gereguleerd positief zelfbeeld, gepaste zelf-waardering - In staat breed palet aan emoties te ervaren, te toleren en te reguleren Zelfsturing: - Redelijke doelen stellen; realistische inschatting eigen capaciteiten - Stellen van redelijke eisen, verwezelijking in uiteenlopende situaties - Reflecteren op innerlijke ervaringen en betekenisverlening Inter-persoonlijk: Empathie: - Passend begrip van andermans ervaringen en motieven in uiteenlopende situaties - Begrijpt en waardeerd andersmans gezichtspunt, zelfs indien dat verschilt - Bewust van effect van eigen gedrag op anderen Intimiteit: - Onderhoudt meerdere bevredigende en langdurige relaties in het persoonlijke en publieke leven - Verlangt naar, en investeert in zorgzame en wederkerige relaties - Streeft in samenwerking naar wederzijds voordeel en reageert flexibel op uiteenlopende ideeën, emoties en gedragingen van anderen 5

Structural Interview Kernberg (Realiteits toetsing; afweer; identiteits diffusie) Persoonlijkheidsorganisatie Neurotische PO Borderline PO: - High level - Low level Psychotische PO 6

Personality organizations (Kernberg) gestoorde realiteits toetsing Primitieve afweer Identiteits diffusie NPO - - - BPO - ++ ++ PPO ++ ++ ++ Low level: beperkte impulscontrole en realiteitstoetsing High level: enige wederkerigheid in (object)relaties 7

Structurele Interview Voordelen Snelle globale inschatting ik-sterkte (1 uur) Voorkómt verkeerde indicatiestelling Veel bijkomende anamnestische informatie Geen speciale setting nodig Nadelen Slechts globale classificatie Confronterend en ontregelend Training en ervaring vereist 8

Ontwikkelingsprofiel een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid Prof. Dr. Robert E. Abraham Ontwikkelingspsychologisch referentiekader Semigestructureerd interview Focus op toen en daar (laatste 10 jaar) Scorings protocol Hiërarchisch overzicht ( kruisjesschema ) Sterktezwakte analyse voor indicatiestelling Ontwikkelingsniveauspecifieke therapeutische interventies Research naar betrouwbaarheid en validiteit Overige klinische toepassingen 9

Ontwikkelingsprofiel een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid Prof. Dr. Robert E. Abraham Voordelen: Zeer gedetailleerd beeld Zowel adaptieve als disadaptieve patronen Toegankelijk jargon Aanknopingspunten voor behandeling Nadelen: Erg arbeidsintensief Training en supervisie noodzakelijk Intervisie blijft nodig Toestandsbeeld gevoelig? Zegt niets over oorzaken 10

Theoretisch referentiekader Ontwikkelingspsychologie Fasegewijze ontwikkeling Adaptief en disadaptief functioneren Hiërarchisch systeem Ontwikkelingslijnen: parallelle domeinen Ontwikkelingsniveaus: thematiek 11

Ontwikkelingsprofiel (Abraham) Ontwikkelingslijnen (vertikaal) Sociaal gedrag Relaties Zelfbeeld Normen Behoeften Cognities Probleemoplossend gedrag (denken & voelen) Probleemoplossend gedrag (handelen) Diverse thema s 12

Ontwikkelingsprofiel (Abraham) Ontwikkelings niveaus (horizontaal) Rijpheid Generativiteit Verbondenheid Individuatie Rivaliteit Verzet Symbiose Egocentriciteit Fragmentatie Structuurloosheid Adaptieve functioneren Disadaptieve functioneren 13

Ontwikkelingsprofiel (Abraham) Ontwikkelingslijnen (horizontaal) Rijpheid Generativiteit Verbondenheid Individuatie Rivaliteit Verzet Symbiose Egocentriciteit Fragmentatie Structuurloosheid Adaptieve functioneren Neurotisch Primitief 14

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen Juni 2011 STAP 2: Zes persoonlijkheidsstoornissen "typen"?? Antisociale Vermijdende Borderline Dwangmatige Schizotypische Narcistische Elk type is omschreven in kern-componenten (zelf en inter-persoonlijk functioneren) en met bijbehorende persoonlijkheidstrekken. Trek-specifieke persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsstoornis omschreven op basis van persoonlijkheidstrekken 15

Obsessief-compulsieve type Juni 2011 Voorstel DSM-5 juni 2011: moet voldoen aan alle criteria A. Significante tekortkomingen in het persoonlijkheidsfunctioneren 1. Zelf: Identiteit: gecentreerd rond werk en productiviteit; ingeperkt ervaren en expressie van emoties Zelfsturing: te rigide, inflexibele hoge standaarden consciëntieus en moralistisch èn 2. Interpersoonlijk functioneren: Empathie: beperkt Intimiteit: secundair aan werk en productiviteit; relaties gekleurd door rigiditeit en koppigheid B. Pathologische persoonlijkheidstrekken 1. Geen ongeremdheid: rigide perfectionisme 2. Negatieve emotionaliteit: perseveratie C. Stabiel door de tijd; consistent in situaties D. Niet passend bij ontwikkelingsfase of sociaal-culturele omgeving E. Niet tgv middelenmisbruik of medische conditie

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen Juni 2011 STAP 3: Vijf domeinen: 25 persoonlijkheidstrekken Negatieve emotionaliteit: frequente en intense belevingen van emoties Emotionele labiliteit, angstig, gevoeligheid voor verlating, perseveratie, onderdanigheid, vijandigheid, depressiviteit, achterdocht, (afwezigheid van ingeperkt affect) Afstandelijkheid: teruggetrokken van mensen en sociale situaties Beperkt gevoelsleven, depressiviteit, achterdocht, teruggetrokkenheid, anhedonie, vermijding van intimiteit Antagonisme: gedrag in conflict met anderen Hardvochtigheid, manipulerend gedrag, grandioosheid, aandacht zoekend, vijandigheid, onbetrouwbaarheid Ongeremdheid: impulsief zonder reflectie (afwezigheid van dwangmatigheid) Impulsiviteit, verhoogde afleidbaarheid, roekeloosheid, onverantwoordelijkheid, (afwezigheid van rigide perfectionisme). Psychoticisme: ongebruikelijke en bizarre ervaringen Ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele ontregelingen Per trait dimensionele score 0, 1, 2 of 3 17

Schizoide persoonlijkheidsstoornis in DSM-5 voorstel 2011 wordt Trek-specifieke persoonlijkheidsstoornis Negatieve emotionaliteit: Emotionele labiliteit, angstig, gevoeligheid voor verlating, perseveratie, onderdanigheid, vijandigheid, depressiviteit, achterdocht, (afwezigheid van ingeperkt affect) Afstandelijkheid: Beperkt gevoelsleven, depressiviteit, achterdocht, teruggetrokkenheid, anhedonie, vermijding van intimiteit Antagonisme: Hardvochtigheid, manipulerend gedrag, grandioosheid, aandacht zoekend, vijandigheid, onbetrouwbaarheid Ongeremdheid: Impulsiviteit, verhoogde afleidbaarheid, roekeloosheid, onverantwoordelijkheid, (afwezigheid van rigide perfectionisme). Psychoticisme: Ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele ontregelingen

NEO-PI-R & DSM-5 NEO-PI-R DSM-5 Neuroticisme Extraversie Openheid Altruïsme Consciëntieusheid Negatieve emotionaliteit Afstandelijkheid Psychoticisme Antagonisme Ongeremdheid

DAPP-BQ & DSM-5 DAPP-BQ DSM-5 Emotionele disregulatie Inhibitie Niet-sociaal gedrag Compulsiviteit Negatieve emotionaliteit Afstandelijkheid Antagonisme Ongeremdheid Psychoticisme

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen STAP 4: Algemene definitie van persoonlijkheidsstoornis Adaptieve beperking in: 1. gevoel van eigen identiteit identiteitsintegratie eenheid zelfbeeld zelfsturing 2. inter-persoonlijk functioneren empathie intimiteit samenwerking complexiteit/integratie representaties anderen Persoonlijkheidsstoornis?? ja/nee (op As-I) 21

DSM-5 Algemene criteria persoonlijkheidsstoornis Juni 2011 De wezenlijke kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis betreffen beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren (zelf en interpersoonlijk) en de aanwezigheid van pathologische persoonlijkheidstrekken. Om een persoonlijkheidsstoornis te classificeren dient te worden voldaan aan alle van de volgende criteria: A. Een significante beperking in het zelf (identiteit of zelfsturing) en interpersoonlijk functioneren (empathie of intimiteit). B. Een of meer pathologische persoonlijkheidstrekken: domeinen of facetten. C. Relatief stabiel door de tijd en consistent in uiteenlopende situaties. D. Niet passend binnen ontwikkelingsfase of sociaal-culturele achtergrond van het individu. E. Niet enkel toe te schrijven aan het directe fysiologische effect van middelen (bijvoorbeeld drugs of medicijnen) of aan een somatische aandoening (bijvoorbeeld ernstig hersenletsel). Persoonlijkheidsstoornis?? ja/nee (op As-I)

Persoonlijkheidsstoornis DSM-IV? Deze algemene definitie is van toepassing op elk van de tien specifieke persoonlijkheidsstoornissen... A. Duurzaam patroon van innerlijke gedragingen/ervaringen. twee van: 1. cognities 2. affecten (emotionele reacties) 3. functioneren in contact met anderen 4. beheersing van impulsen B. Duurzaam patroon is star, breed terrein persoonlijke en sociale situaties 23

Persoonlijkheidsstoornis DSM-IV? (vervolg) C. Significante mate van lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. D. Stabiel patroon. Lange duur. Terug te voeren naar tenminste adolescentie/vroege volwassenheid. E. Niet als uiting/consequentie andere psychische stoornis. F. Niet tgv middel (drugs etc) of somatische aandoening (bv schedeltrauma) 24

DSM-5 scoringsformulier: voorbeeld NIVEAU VAN PERSOONLIJKHEIDSFUNCTIONEREN 0 = Geen beperkingen 1 = Geringe beperkingen 2 = Duidelijke beperkingen 3 = Ernstige beperkingen 4 = Zeer ernstige beperkingen TYPE MATCHING Ja Nee Antisociaal/Psychopathisch Vermijdend Borderline Obsessief-compulsief Narcistisch Trekspecifiek PERSOONLIJKHEIDSTREKKEN (trait) PROFIEL Gescoord als 3 (volledig passend): lage zelfwaardering; perfectionisme Gescoord als 2 (redelijk goed passend):onderdanigheid; pessimisme; vijandigheid; oppositionaliteit; impulsiviteit; rigiditet; ongewone waarnemingen PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS (301.XX) Voldoet aan algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis? NEE JA As-I 25

Stappen diagnostiek en classificatie DSM-5: toename van detaillering en specificiteit 1. Niveau persoonlijkheidsfunctioneren? (score 0 t/m 4) 2. Persoonlijkheidsstoornis type? (zes typen) 3. Trek-specifieke persoonlijkheidsstoornis? Welke trekken? 4. Indien gedetailleerd trekkenprofiel wenselijk voor casus conceptualisatie: 25 trait facetten (score 0 t/m 3) verdeeld over 5 domeinen

Persoonlijkheidsdiagnostiek in DSM-5 Voorstel DSM-5 biedt een hibride model: Is integratief vanuit verschillende referentiekaders: descriptief-fenomenologisch structureel-psychodynamisch!! persoonlijkheidstrekken (traits) Omvat dimensionele en categoriale classificaties Scoort de mate van ernst en (dis)adaptiviteit Biedt een meer eenduidig en acceptabel jargon Grote vraag is hoe we dit gaan meten: Theoriegestuurde modellen Biedt ruimte aan multi-methodische en multi-instrumentele assessments met specifieke vragenlijsten en interviews Heroriëntatie op psychodynamische diagnostiek middels interviewmethoden 27

Podium Persoonlijkheidsdiagnostiek DSM-5 www.kenniscentrumps.nl

STiP 5.0 (2012) STIP 5.0. Structured Interview for Personality functioning DSM 5.0 Han Berghuis, Joost Hutsebaut, Ad Kaasenbrood, Hilde de Saeger, Liesbeth Eurelings & Theo Ingenhoven Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen Podium DSM-5 Oefenversie t.b.v. overleg Podium 29 maart 2012 Versie 29 februari 2012 29

STiP 5.0 Niveau van persoonlijkheidsfunctioneren (DSM-5) Semi-gestructureerd interview Niet te lang (drie kwartier) Niet te moeilijk (voor brede groep klinici) Eenvoudig trainbaar (korte cursus) Onderzoekbaar (betrouwbaarheid en validiteit) Voor klinische diagnostiek Voor wetenschappelijk onderzoek 30

Stip 5.0 DSM-5 level of personality functioning Identiteit en zelfsturing Empathie en intimiteit Zelfbeeld Zelfreflectie Integratie Continuïteit in de tijd Zelfwaardering Emotieregulatie Doelen stellen Doelgericht werken Waarden en normen Interview vragen Relaties Nabijheid Gehechtheid Wederkerigheid Empathie Ambivalenties Verschillende perspectieven Scoring DSM-5: Niveau van Persoonlijkheidsfunctioneren Score: 0, 1, 2, 3, 4 31

Verdiepingscursus 8, 15 en 22 maart 2013 RINO Klinische integratieve persoonlijkheidsdiagnostiek en de DSM-5? Han Berghuis, klinisch psycholoog Rembrandthof, Hilversum Theo Ingenhoven, psychiater Centrum voor Psychotherapie, Lunteren h.berghuis@ggzcentraal.nl t.ingenhoven@propersona.nl