Ondersteunings- en budgetplan persoonsgebonden budget Wij vragen U dit plan in te vullen als u hebt aangegeven dat u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb). De basis van dit plan is het gesprek dat u hebt gehad en het gespreksverslag of gezinsplan dat is opgesteld. Hierin staat beschreven welke ondersteuning er nodig is. In het ondersteunings- en budgetplan beschrijft u: wat u met de ondersteuning wilt bereiken hoe het pgb beheer is georganiseerd welke ondersteuning u in wilt kopen waar u de ondersteuning in wilt kopen hoe u het budget gaat besteden welke afspraken u hebt gemaakt met de ondersteuners Het op een juiste manier inzetten van een pgb vraagt ook wat van u: U krijgt te maken met verschillende instanties. U moet zelf overeenkomsten sluiten met ondersteuners. U moet goed weten welke ondersteuning er nodig is zodat u bij de juiste ondersteuner inkoopt U moet de kwaliteit van de ondersteuning bewaken en spreekt de ondersteuner erop aan als dat niet goed verloopt. U krijgt de facturen van uw ondersteuner en u controleert deze. U houdt inzicht en overzicht over de bestedingen uit het pgb. Om op een juiste manier gebruik te maken van een pgb is het belangrijk dat u zich goed bewust bent van de verantwoordelijkheden en de vaardigheden die nodig zijn om bij een pgb alles op een juiste manier te regelen. Meer uitleg over de verdere stappen vindt u in bijlage 1. Algemene toelichting: Overal waar u staat kan ook uw vertegenwoordiger worden bedoeld. Als er te weinig schrijfruimte is in de vaste schrijfblokken kunt u op het bijgevoegde lege tekstvel verder schrijven.
Ondersteuningsplan pgb 1.Type aanvraag Om wat voor aanvraag gaat het? (vink aan wat van toepassing is) Eerste pgb aanvraag bij de gemeente Doetinchem Wijziging van een nog lopend pgb waarvan de duur nog niet verstreken is Verlenging van een eerder door de gemeente verstrekt pgb dat afloopt op: 2. Persoonsgegevens budgethouder De budgethouder is de persoon voor wie de ondersteuning vanuit het pgb bestemd is. voornaam en achternaam : burgerservicenummer (BSN) : geboortedatum : 3. In het gespreksverslag of gezinsplan staat beschreven waarom de ondersteuning nodig is. Beschrijf hieronder in uw eigen woorden hoe u met een pgb aan deze doelen gaat werken. 4. Waarom is de ondersteuning die in Zorg in Natura kan worden ingezet niet passend in uw situatie en hebt u gekozen voor een pgb? 5. Regievoering, ondersteuningsplan, het behalen van uw doelen U of uw vertegenwoordiger bent verantwoordelijk voor het aansturen van uw ondersteuner. Dit houdt onder andere in dat u of uw vertegenwoordiger in staat is de kwaliteit van de dienstverlening te bewaken. U of uw vertegenwoordiger is in staat regie te voeren over het bereiken van de resultaten en de doelen zoals verwoord in het ondersteuningsplan. Bent u zelf verantwoordelijk voor het aansturen van uw ondersteuner? Ja, ga verder bij het volgende onderdeel budgetplan pgb Nee
Zo nee, wie gaat dit voor u doen? Vertegenwoordiger Voornaam en achternaam: Burgerservicenummer (BSN): Postcode: Woonplaats: e-mailadres: Relatie tot budgethouder: ouder voogd bewindvoerder curator mentor overig, nl Let op, als uw vertegenwoordiger dezelfde persoon is die de ondersteuning levert, of als hij / zij betrokken is bij de organisatie die de ondersteuning levert, wordt beoordeeld of de objectiviteit is gewaarborgd en of de belangen van de cliënt voorop staan. Budgetplan pgb Hieronder vult u in hoe u het pgb gaat regelen, voor welke ondersteuner(s) u hebt gekozen en welke afspraken u met deze ondersteuner(s) hebt gemaakt. 1. Gaat u als budgethouder zelf de administratieve taken rondom het pgb uitvoeren? Ja, ga verder met punt 3 Nee, iemand anders voert alle aan het pgb verbonden administratieve taken uit 2. Vertegenwoordiger: Indien dit dezelfde persoon is als ingevuld bij vraag 5 over Regievoering, dan hoeft onderstaand niet opnieuw ingevuld te worden. Voornaam en achternaam: Burgerservicenummer (BSN): Postcode: Woonplaats: e-mailadres: Relatie tot budgethouder: ouder voogd bewindvoerder curator mentor overig, nl Let op: uw vertegenwoordiger dezelfde persoon is die de ondersteuning levert, of als hij / zij betrokken is bij de organisatie die de ondersteuning levert, wordt beoordeeld of er sprake is van belangenverstrengeling en of verantwoord pgb beheer kan worden aangetoond. 3. Door welk type ondersteuner wordt de ondersteuning geleverd? ondersteuning geleverd door een professional ondersteuning geleverd door uw sociale netwerk
4. Gegevens van uw zorgaanbieder(s) of ondersteuner(s): Ondersteuner 1 Naam: Emailadres: KvK (indien van toepassing): BIG registratie (indien van toepassing): Ondersteuner 2 Naam: Emailadres: KvK (indien van toepassing): BIG registratie (indien van toepassing): Ondersteuner 3 Naam: Emailadres: KvK (indien van toepassing): BIG registratie (indien van toepassing): De gemeente controleert deze informatie. 5. Waarom hebt u voor deze zorgaanbieder(s) of ondersteuner(s) gekozen? Naam ondersteuner 1: Opleiding (diploma*): Ervaring: Overige: Naam ondersteuner 2: Opleiding (diploma*): Ervaring: Overige:
Naam ondersteuner 3: Opleiding (diploma*): Ervaring: Overige: * Graag ontvangen wij bij het ondersteunings- en budgetplan van alle ondersteuners een kopie van hun diploma s. 6. Hoe is de vervanging geregeld als uw vaste ondersteuner niet beschikbaar is? 7. Hoeveel ondersteuning wilt u inkopen en welk budget is hier voor nodig? Ik heb afgesproken met: Ondersteuner 1: dat hij/zij tarief van uren/dagdelen/etmalen* per week ondersteuning aan mij biedt tegen een per uur/dagdeel/etmaal* voor het leveren van: *doorhalen wat niet van toepassing is Hiervoor heb ik per maand een budget nodig van: Hoe hebt u dit bedrag berekend? Ondersteuner 2: dat hij/zij tarief van uren/dagdelen/etmalen* per week ondersteuning aan mij biedt tegen een per uur/dagdeel/etmaal* voor het leveren van: *doorhalen wat niet van toepassing is Hiervoor heb ik per maand een budget nodig van: Hoe hebt u dit bedrag berekend?
Ondersteuner 3: dat hij/zij tarief van uren/dagdelen/etmalen* per week ondersteuning aan mij biedt tegen een per uur/dagdeel/etmaal* voor het leveren van: *doorhalen wat niet van toepassing is Hiervoor heb ik per maand een budget nodig van: Hoe hebt u dit bedrag berekend? 8. Salarisafspraken Bij het invullen van de zorgovereenkomsten van de SVB zijn er twee keuzemogelijkheden: 1. Aan het eind van iedere maand de geleverde ondersteuning laten uitbetalen door een declaratie naar de SVB te sturen. 2. Een vast maandbedrag afspreken dat iedere maand automatisch wordt uitbetaald. Bij optie 1 kan de ondersteuning flexibel worden ingezet op momenten dat het nodig is en houdt u als budgetbeheerder meer zicht op het budget en op de rechtmatigheid van de uitgaven uit het budget. Dit helpt u ook op het moment dat er een verantwoording over de rechtmatigheid van de uitgaven uit het budget wordt gevraagd. Bij optie 2 wordt het loon iedere maand automatisch uitbetaald zonder controle of het klopt met de geleverde ondersteuning in die periode. Deze vorm van uitbetalen is alleen mogelijk als iedere maand dezelfde hoeveelheid ondersteuning wordt geboden. Bij beide vormen moet u kunnen aantonen hoeveel ondersteuning er per maand is geleverd en hoeveel er is uitbetaald. Let op: De gemeente vindt het belangrijk dat een budgetbeheerder voldoende inzicht in het budget heeft en dat de rechtmatigheid van de uitbetalingen uit het budget kan worden aangetoond. De gemeente hanteert het uitgangspunt dat een betaling via een maandelijkse declaratie (optie 1) de standaard is. Kiest u toch voor optie 2? Motiveer dan hieronder duidelijk waarom u toch een vast maandloon wilt afspreken en hoe u de rechtmatigheid van de uitbetalingen controleert: 9. Verklaring omtrent gedrag (VOG) Betreft het ondersteuning voor een jeugdige stuur dan voor iedere ondersteuner een VOG mee die niet ouder is dan 3 jaar. Bij een professioneel ondersteuner mag de VOG niet eerder dan 3 maanden voordat diegene voor de aanbieder ging werken zijn afgegeven. Er is geen VOG nodig als de ondersteuner een ouder met gezag is.
10. Ondertekening Plaats: Datum: Handtekening budgethouder: Handtekening vertegenwoordiger (indien van toepassing): Door ondertekening verklaar ik / verklaren wij: Dit persoonlijk ondersteunings- en budgetplan naar waarheid te hebben ingevuld, Alleen zorgovereenkomsten af te sluiten die passen binnen de afspraken van dit persoonlijk ondersteunings- en budgetplan, Alles wat aanleiding kan zijn voor aanpassen of stoppen van dit pgb tijdig te laten weten, Op de hoogte te zijn van de eventuele eigen bijdrage die ik moet betalen als de gemeente mij dit pgb verstrekt, Dat het mijn verantwoordelijkheid is om als ik dit pgb aansluitend op de einddatum wil verlengen - tijdig (uiterlijk 2 maanden voor de einddatum) contact op te nemen met het Zorgplein om een afspraak in te plannen. Op de hoogte te zijn van alle bij het pgb horende taken en verantwoordelijken Alle aan een budget verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit kan voeren de door mij ingekochte ondersteuner(s) op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat er sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg die is afgestemd op de behoefte van de budgethouder. Tekenen voor gezien gemeente: Handtekening consulent:
Leeg tekstvel:
Bijlage 1: Hoe gaat het in zijn werk? 1. U hebt aangegeven dat u voor een Pgb in aanmerking wilt komen. 2. Op basis van het gesprek en eventueel verder onderzoek heeft de gemeente een voorgenomen besluit genomen over de in te zetten ondersteuning. 3. Voordat er een besluit kan worden genomen over de financieringsvorm pgb is een ondersteunings- en budgetplan nodig. 4. De gemeente stuurt u een brief met het voorgenomen besluit en het verzoek om het ondersteunings- en budgetplan in te vullen. 5. U vult het plan volledig in en u stuurt het terug naar de consulent. Bij de velden die in uw situatie niet van toepassing zijn vult u nvt in. 6. De gemeente controleert het plan en besluit of het pgb een passende financieringsvorm voor u is. 7. Na goedkeuring van het plan stelt de consulent een beschikking op. 8. Een voor gezien getekend exemplaar van het ondersteunings- en budgetplan wordt met de beschikking voor het pgb naar u opgestuurd. 9. Het budget wordt bij de SVB aangeleverd. 10. U kunt nu de zorgovereenkomst met uw zorgverlener afsluiten en naar de SVB sturen. 11. De SVB toetst de zorgovereenkomst op arbeidsrechtelijke aspecten. 12. De gemeente krijgt bericht van de SVB en controleert of de zorgovereenkomst aansluit bij het gemeentelijk besluit. Bij goedkeuring merkt u hier niets van. Bij afkeuring neemt de consulent contact met u op. 13. U kunt nu maandelijks de declaraties naar de SVB sturen. Meer informatie over het invullen van de declaraties vindt u op de website van de SVB. Let op! Onder andere aan de hand van het door u ingevulde plan beoordeelt de consulent of het Pgb een passende financieringsvorm voor u is. Het oordeel van de consulent is leidend. Als er nog zaken zijn die besproken moeten worden voordat de consulent een besluit kan nemen neemt de consulent contact met u op.