Een ding heb ik in die acht jaar therapie wel geleerd Je kunt het beste je moeder van alles de schuld geven 1 Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen Hannie van Genderen Hélène Bögels Remco van der Wijngaart 2 1
Historie en Huidige Situatie 3 2
3
Dag 1 7 Opzet cursus Dag 1 Inleiding schema s, copingstrategieën Casusconceptualisatie Imaginatie en vragenlijsten Limited reparenting Dag 3 Inventarisatie problemen Start behandeling Cognitieve technieken Dag 2 Schemamodi De therapeutische relatie bij ST: Empathische confrontatie Grenzen stellen Dag 4 Imaginaire rescripting Twee- of meerstoelentechniek Modusmodellen cluster C 8 4
Opzet cursus Dag 5 Historisch rollenspel Borderline persoonlijkheidsstoornis: Verlaten kind en beschermer Dag 7 Suïcide en automutilatie Narcistische persoonlijkheidsstoornis Gedragspatronen veranderen Dag 6 BPS: Straffende kant en boze kind Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis:; aanval- en pestmodus Dag 8 Praktijktoets Opbouw therapie 9 Definitie schema: Kennisstructuur ontstaan in de (vroege) jeugd, die tot uiting komt in zich herhalende patronen van denken, voelen en gedrag 10 5
SCHEMA ZELF (ik ben slecht) ANDEREN (anderen zijn niet te vertrouwen) ASSUMPTIES WERELD (de wereld is gevaarlijk) CONDITIONELE ASSUMPTIES (als je een fout maakt word je gestraft) INSTRUMENTELE ASSUMPTIES (ik kan me maar beter afzijdig houden) AUTOMATISCHE GEDACHTEN (ik kan maar beter mijn mond houden) (zie je wel ze vinden met stom) STRATEGIEEN (contact vermijden) (façades opbouwen) 11 Verschil as I - as II As I Laat ontstaan Cliënt wil verandering Beperkt gebied Beperkt relationeel effect Opvoeding goed genoeg As II Vroeg ontstaan Cliënt heeft weerstand tegen verandering Betreft hele leven van cl. Sterk relationeel karakter Tekorten in opvoeding 12 6
Schema-vorming Biologische factoren Psychologische factoren Sociale factoren Culturele factoren 13 Ontstaan schema s moeilijke ouders moeilijk temperament Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin Niet vervulde bassisbehoeften Disfunctionele Schema s 14 7
Wat hebben kinderen nodig Basisveiligheid en stabiliteit Verbondenheid met anderen (acceptatie) Zelfwaardering Autonomie Zelfexpressie: behoeften en emoties mogen uiten Spontaniteit en spel Realistische grenzen en zelfcontrole 15 Ontstaan disfunctionele schema s door niet vervulde basisbehoeften Ontbreken basisveiligheid Geen verbondenheid met anderen Onvoldoende zelfwaardering Gebrekkige autonomie Onvoldoende zelfexpressie: Gerichtheid op de ander Onvoldoende spontaniteit en spel Overdreven waakzaamheid en geremdheid Zwakke grenzen 16 8
17 Onvoldoende basisveiligheid Verlatingsangst/instabiliteit Wantrouwen en/of misbruik 18 9
Mooi, maak er nog maar een 19 Geen verbondenheid met anderen Emotionele verwaarlozing Sociaal isolement 20 10
21 Gebrek aan zelfwaardering Minderwaardigheid/schaamte Mislukking 22 11
Gebrekkige autonomie Afhankelijkheid/onbekwaamheid Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar Verstrengeling/kluwen 23 24 12
Onvoldoende zelfexpressie: Gerichtheid op de ander Extreme aanpassing: Onderwerping Gerichtheid op de ander Zelfopoffering Goedkeuring en erkenning zoeken 25 26 13
Onvoldoende spontaniteit en spel Overmatige waakzaamheid en geremdheid Negativiteit en pessimisme Emotionele geremdheid Meedogenloze normen/overdreven kritisch Bestraffende houding 27 28 14
Verzwakte grenzen Zich rechten toe-eigenen Gebrek aan zelfbeheersing/zelfdiscipline 29 Copingstrategieën Overgave (freeze) Vermijding (flight) Overcompensatie (fight) 30 15
moeilijke ouders moeilijk temperament Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin Niet vervulde Basisbehoefte n Disfunctionele Schema s Disfunctionele copingstijlen 31 Copingstrategieën Overgave (freeze) Vermijding (flight) Overcompensatie (fight) 32 16
Schemamodi Kindmodi Copingmodi Onaangepaste oudermodi Gezonde volwassene modus Vervolg op dag 2 33 Fragment Shine (Hicks 1997) Welke disfunctionele schema s heeft David? Welke basisbehoeften gemist? Welke copingstijl van omgaan met de schema s? 34 17
Opsporen schema s 1. Bespreken thema s uit vorige therapieën 2. Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) 3. Huidige problemen 4. Neerwaartse pijl techniek 5. Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de cliënt van de therapeut ) 6. Testen en vragenlijsten 7. Imaginatie 35 Emotietheorie Lang Emotionele ervaringen worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen Stimulus niveau (zien, ruiken, voelen) Betekenis niveau (cognities ik ben ) Motorische respons niveau (reacties zoals verkrampen, woedende reactie, knoop in je maag) Daarom is het belangrijk om verschillende diagnostische methoden te gebruiken 36 18
Doel Imaginatie bij casusconceptualisatie Opsporen schema s Emoties ervaren die door de schema s worden opgeroepen Koppelen schema s aan gebeurtenissen in het verleden 37 Imaginatie bij casusconceptualisatie Veilige plek Vervelende situatie heden Hou gevoel vast en laat een situatie uit je jeugd bovenkomen Ga niet zoeken, maar hou gevoel vast Wat heb je nodig? Veilige plek Nabespreken verbanden met schema s 38 19
Vragenlijsten Young Schema-Vragenlijst Coping vragenlijst (Young Parent Inventory) 39 Young Schema-Vragenlijst Origineel 16 schema s, nu 18 Alleen de gerandomiseerde versie Gebruik gemiddelde scores Focus bij invullen op NU 40 20
Young Schema-Vragenlijst Cut off score 2,5 (hoge eisen 3) Een hoge score betekent dat iemand dat schema heeft Lage score betekent niet altijd dat iemand het schema niet heeft YSQ geen classificatie instrument 41 Young Schema-Vragenlijst Basale schema s Secundaire schema s Verkorte versie in onderzoek 42 21
Coping vragenlijst: Een nieuwe manier om coping te meten - Er waren twee vragenlijsten (Young-Rygh Avoidance Inventory, Young Compensation Inventory) Coping Vragenlijst: Rijkeboer, Lobbestael, Arntz & van Genderen - Begonnen met 36 items - Definitieve versie: 12 items, 4 items per schaal Coping vragenlijst Overcompensatie Ik kan erg kritisch zijn over wat anderen doen of laten. Ik fantaseer over beroemd, rijk, belangrijk of succesvol te zijn. Wanneer ik kritiek krijg, schiet ik meteen in de verdediging.. Ik heb de neiging anderen te overheersen en te controleren. 22
Overgave Coping vragenlijst Bij problemen of moeilijkheden denk ik: Zie je wel, dit overkomt mij weer. Als er moeilijkheden zijn, ben ik geneigd om bij de pakken neer te gaan zitten. Als anderen mij slecht behandelen, laat ik dat gebeuren. Ik laat mijn leven door anderen bepalen. Vermijding Coping vragenlijst Ik ga liever geen intieme vriendschappen of relaties aan. Ik ga confrontaties liefst uit de weg. Het is beter om je gevoel zoveel mogelijk uit te schakelen Ik houd het graag oppervlakkig. 23
Casusconceptualisatie formulier Het formulier is geen gestructureerd interview, maar een kapstok Deel over de cliënt en behandelplan eventueel bespreken aan de hand van het formulier Deel over de therapeutische relatie bespreken met de intervisiegroep 47 48 24
49 Gevoelig en intelligent kind Vader vaak overspannen Moeder zorgt Voor vader en broertje Moeder teruggetrokken en stil Vader veeleisend Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraatl Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (emotionle verwaarlozing) Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Alles heel goed willen doen (meedeogenloze normen) Overgave Altijd eerst aan anderen denken Vermijding Contact met anderen uit de weg gaan Overgave Altijd hard werken en studeren In gezelschap angstig en conflicten vermijden Relatieproblemen Werkproblemen 50 25
Therapeutische relatie 51 52 26
Hanteren therapeutische relatie Emotionele ontwikkeling gestagneerd Heeft niet geleerd emoties en relaties te hanteren Reageert vanuit schema s Disfunctionele copingstijlen staan op de voorgrond Opvoeding overdoen 53 Hanteren therapeutische relatie In het begin beetje aanpassen aan schema s van cliënt Bespreken welke schema s in de therapie spelen 54 27
Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen 55 Limited reparenting 1. Meer zorg Toon, manier van praten Vraag je af hoe je tegen een (pleeg)kind zou praten Wat zou ik doen als het echt een kind was? Vertrouw je gevoel Langer durende therapie Extra sessies Transitional objects Extra (telefonische) bereikbaarheid (bij crisis) 56 28
Limited reparenting 2. Richting geven Binnen therapie: In therapie blijven Doorbreken schemabevestigend gedrag Therapeut zet dus ook zaken op de agenda Buiten therapie: Relaties, vrienden partner Werk en studie 57 Limited reparenting Wat is meer zorg en richting geven bij verschillende schema s? Ontbreken basisveiligheid en geen verbondenheid Onvoldoende zelfwaardering Gebrekkige autonomie Gerichtheid op de ander Overdreven waakzaamheid en geremdheid Zwakke grenzen: Zich rechten toe-eigenen Gebrek aan zelfbeheersing/zelfdiscipline 58 29
Limited reparenting 3. Minder afstandelijk Directe antwoorden Persoonlijke informatie Transparantie 59 Dag 2 60 30
Schemamodi 61 Definitie schemamodus: Set van bij elkaar horende schema s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen ten koste van andere schema s. Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand. 62 31
Schema Modi Wij hebben allemaal modi, maar ze zijn minder extreem Modi worden geactiveerd door situaties in je leven waar je gevoelig voor bent Iemand kan van de ene modus in de andere schieten Schemamodi Kindmodi Copingmodi Geinternaliseerde oudermodi Gezonde volwassene modus 64 32
Verlaten kind kwetsbaarheid Misbruikte kind Eenzame kind Afhankelijke kind woede Woedende kind Kind modi Razende kind gebrek discipline Impulsieve kind Ongedisciplineerde kind geluk Blije kind 65 overgave vermijding Willoze inschikkelijke Onthechte beschermer Onthechte zelfsusser Vermijdende beschermer* Coping modi Zelfverheerlijker Pest en aanval Boze beschermer* overcompensatie Overcontroleerder* Paranoïde modus* Bedrog en manipulatie* Roofdier* Aandacht en erkenning zoeker* 66 33
Ouder modi Straffende ouder Schuldinducerende ouder Veeleisende ouder 67 Gezonde volwassene 68 34
Onderzoeken van het verband tussen schema s, copingstijlen en modi Marleen Rijkeboer & Jill Lobbestael Waarom dit onderzoek? Tegenstelling binnen de schematherapie: het schema-model versus het modus-model Jill L. deed onderzoek naar modi; Marleen R. naar schema s Beiden vroegen zich af: In hoeverre zijn deze modellen met elkaar verbonden? Hoe hangen de concepten uit beide modellen samen? Samen onderzoek gaan doen 35
Verbinding tussen de concepten) M. Rijkeboer Schema Overgave Overcompensatie Vermijding Verbinding tussen de concepten M. Rijkeboer Minderwaardigheid/Schaamte Gezonde volwassene Ik ben oké Kwetsbare kind: niemand houdt van mij Zelfverheerlijker: Ik ben heel bijzonder Onthechte beschermer: Situaties vermijden 36
Verbinding tussen de concepten M. Rijkeboer Emotionele deprivatie Gezonde volwassene: Ik wordt gezien en gerespecteerd Kwetsbare kind: Boze kind: mijn behoeftes Ik wil dat mijn zullen nooit behoeftes meteen vervuld worden vervuld worden Onthechte beschermer: Relaties vermijden Het geïntegreerde model Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema s en modi Copingstrategie schema schema modus 37
Het geïntegreerde model: Een andere manier om modi te ordenen Proberen het schema model en het modus model te verbinden in een eenvoudiger model In feite kun je de functie van momentane toestanden begrijpen door het volgende erbij te betrekken: Hoe is het ontstaan: Wat is het onderliggende schema Wat is de dominante copingstrategie Het begrip copingstrategie is verwarrend. Is dit niet een pleonasme? Bevat een modus niet altijd een copingstrategie? Onderzoek naar de verbanden tussen schema s, copingstrategieën en modi Gegevens uit een grote internet studie zijn geanalyseerd Analyse van : YSQ3, SCI en SMI Overlappende items uit de SMI en YSQ3 zijn geschrapt. 38
Kwetsbare kind overgave schema kwetsbare kind Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement, minderwaardigheid, mislukken, kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, negativiteit/pessimisme, afhankelijkheid en aandacht en erkenning zoeken. Alle indirecte effecten waren significant H. van Genderen 77 Onthechte beschermer vermijding schema s onthechte beschermer Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement, minderwaardigheid, mislukken, kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, negativiteit/pessimisme, afhankelijkheid en aandacht en erkenning zoeken. Alle indirecte effecten waren significant H. van Genderen 78 39
Boze kind overcompensatie / overgave schema boos kind Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement, minderwaardigheid, mislukken, kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, negativisme/pessimisme, afhankelijkheid en aandacht en erkenning zoeken (overcompensatie) Schema s: onvoldoende zelfcontrole & zich-rechten-toe-eigenen (overgave) Alle indirecte effecten waren significant H. van Genderen 79 Straffende ouder overgave schema s straffende ouder Schema s: minderwaardigheid, mislukken, meedogenloze normen/overdreven kritisch & bestraffende houding Alle indirecte effecten waren significant H. van Genderen 80 40
Willoos inschikkelijke overgave/vermijding schema Willoos inschikkelijke Schema s: aandacht en erkenning zoeken, zelfopoffering & Verstrengeling/kluwen (overgave) Schema: verlating (vermijding) Alle indirecte effecten waren significant Zelfverheerlijker overcompensatie / overgave schema Zelfverheerlijker Schema s: minderwaardigheid, mislukken, sociaal isolement,(overcompensatiie) Schema: zich-rechten-toe-eigenen (overgave) Alle indirecte effecten waren significant 41
Aanval en pest modus overcompensatiie schema aanval en pest modus Schema: wantrouwen/misbruik Alle indirecte effecten waren significant SMI Huidige versie is nog niet compleet 84 42
Herkennen modi Manier en toon van praten kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder Non verbaal gedrag van de cliënt Interactie met anderen Het gevoel dat het gedrag van de modus oproept bij de ander met name de therapeut ( Bv. empathie of afwijzing) Hulpmiddelen: Levensgeschiedenis Onderzoek wat de onderliggende behoefte is die niet vervuld werd Imaginatie Afname SMI 85 Borderline persoonlijkheidsstoornis Veelvoorkomende modi Onthechte beschermer Straffende ouder Verlaten/misbruikte kind Boze/impulsieve kind 86 43
Borderline persoonlijkheidsstoornis Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen Borderline persoonlijkheidsstoornis: schemamodi model Blije kind Gez. Volw. STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf) Beschermer (niet voelen, niet weten) Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze/ impulsieve kind 88 44
45
Modus model maken van je cliënt Er zijn standaard modusmodellen per persoonlijkheidsstoornis Maak altijd een persoonlijk model Maak modusmodel geïntegreerd met schema s 91 Limited reparenting 4. Empathische confrontatie Welk gedrag geeft problemen in de communicatie? Ga na welke emotionele en gedragsmatige respons je voelt bij dit gedrag Confronteer op een vriendelijke doch besliste manier Breng de boodschap persoonlijk Sta stil bij de emotie die dit oproept Toon begrip: oorzaak is een schema Leg verband tussen gedrag, schema/modi en het verleden Geef psycho-educatie over behoeften 92 46
Psycho-educatie over basisbehoeften Ga na welke behoeftes niet zijn vervuld Leg uit wat normale behoeftes zijn Vertel hoe bij een normale opvoeding met kinderen wordt omgegaan Gebruik eigen voorbeelden 93 VOORBEREIDEN CASUSCONCEPTUALISATIE VOORBEREIDEN CASUSCONCEPTUALISATIE SCHEMATHERAPIE 94 47
Limited reparenting 5. Grenzen Direct grenzen stellen aan ongewenst gedrag Stapsgewijs grenzen stellen aan gedrag dat de voortgang van de therapie belemmert 95 Waaraan? Waarom? Wanneer? Hoe? Limited reparenting 5. Grenzen Welke stappen? 96 48
Grenzen Waarom? Veiligheid cliënt Veiligheid therapeut Motivatie therapeut 97 Grenzen Wanneer? Als de therapeut vindt dat een grens overschreden is m.b.t. zichzelf en/of veiligheid cliënt Alleen als het zo ernstig is dat je Therapie wilt beëindigen als het gedrag niet stopt. 98 49
Grenzen Hoe? Persoonlijk brengen Niet straffend of rigide Natuurlijke sancties bedenken, die aansluiten bij de grensoverschrijding. 99 Volgorde stappen (1 stap per sessie) 1. Verbale correctie bij grensoverschrijding 2. Laat lichte irritatie merken over de grensoverschrijding 3. Consequentie aankondigen; volgende keer uitvoeren 4. Leg uit dat grens overschreden is :Voer consequentie uit. Kondig ernstiger consequentie aan 5. Consequentie uitvoeren Kondig onderbreking therapie aan 6. Voer onderbreking uit Kondig stoppen therapie aan 7. Stop therapie en verwijs cliënt 100 50
Valkuilen bij grenzen stellen Geen grenzen durven stellen: Afstandelijk gedrag uit angst overvraagd te worden Te weinig grenzen stellen: Grensoverschrijdend gedrag door cliënt of therapeut Te laat grenzen stellen: Straffend gedrag of afstandelijk gedrag Te veel grenzen stellen: Straffend gedrag of afstandelijk gedrag 101 Hanteren schema s therapeut (Tegenoverdracht) Wat kan schema s activeren bij therapeut? 102 51
Slecht werkende schemacombinaties cliënt-therapeut: Complementariteit Overeenkomst Gemis bij therapeut 103 Circulaire versterking van elkaars schema s en copingstrategieën: Stap voor stap 25 104 52
Omgaan met eigen schema s therapeut Bij heftige reacties van de therapeut (emotioneel of gedragsmatig): Roept de patiënt dit op met zijn gedrag? Reageer je volgens je eigen schema? 105 Omgaan met eigen schema s therapeut Wanneer zelfonthulling? Maak zelf een cognitieve analyse Bespreek het met je collega's (supervisie, intervisie) 106 53
Dag 3 107 Herkennen schema s en modi Wát zegt de cliënt? Niet teveel op de inhoud ingaan Hoé klinkt de cliënt? kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder Welk gevoel roept de cliënt op? Het gevoel dat het gedrag van de modus oproept bij de ander met name de therapeut (Bv. empathie of afwijzing) Verdere hulpmiddelen: Levensgeschiedenis Onderzoek wat de onderliggende behoefte is die niet vervuld werd Imaginatie Afname SMI 108 54
Algemeen doel schematherapie Invloed oude disfunctionele schema s en modi verminderen Nieuwe functionele schema s opbouwen en gezonde modi versterken Opbouwen ander zelfbeeld, beeld van anderen en de wereld 109 Emotietheorie Lang: Emoties worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen Stimulus niveau Betekenis niveau Motorische respons niveau Daarom is het belangrijk om verschillende behandelmethodes te gebruiken Experiëntiëel: Voelen Cognitief: Denken Gedragsmatig: Doen 110 55
THERAPIE Voelen Denken Doen 111 112 56
Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Teveel emotie (hyperarousal) Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing Voldoende emotie Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Te weinig emotie (hypoarousal) Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken. Passiviteit Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Soms ook dissociatie Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Implicaties voor ST De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt: blijf binnen de window of tolerance Hoe? Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op Pas op voor hertraumatiseren Biedt troost en steun en veiligheid Doorbreek beschermers Geef complimenten en valideer emoties Maak lol 57
Fasen in therapie 115 Indicatie en casusconceptualisatie l Eerst: behandeling autonome as I stoornis l Indicatie stellen (exclusiecriteria) l Akkoord Schematherapie bespreken l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies) l Schema s copingstrategieën en modi Opsporen (metingen, neerwaartse pijl) Activeren (imaginatie) Uitleggen (lezen relevante tekst en psycho-educatie) l Casusconceptualisatie maken 116 58
Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks) l Introductie in het model (cliëntfolder/boek) l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt) l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden) l Crisis management (indien nodig) 117 Eerste fase therapie 12-48 sessies wekelijks Schemaverandering heden en verleden: Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene) Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene) Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen) 118 59
Midden fase therapie 12-48 weken Schemaverandering heden en verleden o Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o Correctie van denkfouten o Begin gedragsverandering o Behandeling trauma s 119 Eindfase therapie 12-48 sessies (lagere frequentie) Schema/modus verandering heden en toekomst o Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken) o Accent op gedragsverandering (veel huiswerk n gedragsexperiment) o Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen) 120 60
Opbouw van een sessie in eerste fase Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud) 5 Welke modus? Niet vragen maar benoemen C G T I R m e S t o e l e n 3 20-30 Kwetsbare kind steun en troost Nabespreken, samenvatten, betekenis geven, psycho-educatie: Verandering schema s en versterken GV ± 15 121 Eerste gesprek schematherapie in tweetallen 122 61
Tips voor schematherapie in tweetallen Onderzoek terugkerende patronen in: Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) Huidige problemen Thema s uit vorige therapieën 123 Tips voor schematherapie in tweetallen Probeer onderliggende patronen te herkennen met behulp van: Neerwaartse pijl techniek Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de cliënt van de therapeut ) Testen en vragenlijsten Imaginatie 124 62
Neerwaartse pijl techniek Niet horizontaal uitdagen, maar verticaal doorvragen: Wat betekent dat voor jou? Wat zegt dat over jou als persoon? Stel dat dat waar is wat betekent dat dan? Als dat zo is wat is daar dan zo erg aan? (eventueel dezelfde vragen over anderen en de wereld) Pas als je op het meest basale niveau (schema) zit dan: Empathiseren Verbreden naar andere situaties 125 Eerste gesprekken schematherapie Empathische belangstellende stijl Aangeven wat je al weet over de patiënt Vraag de patiënt naar eerdere therapie-ervaringen Wat verwacht hij/zij van de therapie en van jou als therapeut? Niet teveel details over klachten, maar vraag naar terugkerende patronen Bij cliënt wel, maar bij cursist niet: Geef uitleg over rationale van de therapie - Wat zijn schema s of patronen? - Samen werken aan de problemen - Langer durende therapie - Heden en verleden komen aan bod Geef schriftelijke informatie mee 126 63
Cognitieve technieken 127 Kenmerken kinderlijk denken Zwart- wit goed of slecht Éen- dimensioneel mijn waarde als mens hangt af van mijn prestaties Egocentrisch alleen eigen visie kunnen voorstellen Interne attributie als mijn ouders zo tegen mij doen schuld en schaamte dan zal het wel mijn schuld zijn Externe attributie ik kan er niets aan doen 128 64
Cognitieve technieken Cognitief dagboek Psycho-educatie Complexe Cognitieve technieken Cirkel Flashcards 129 Cognitief dagboek voor schema s of modi 130 65
Cognitief dagboek voor schema s en modi GEBEURTENIS (wat lokte mijn reatcie uit?) ---------------------------------------------------------------------------------------- GEVOELENS (Hoe voelde ik mij?) ---------------------------------------------------------------------------------------- GEDACHTEN (Wat dacht ik?) ---------------------------------------------------------------------------------------- GEDRAG (Wat deed ik?) ---------------------------------------------------------------------------------------- WELKE SCHEMAS EN MODI SPELEN HIERBIJ EEN ROL? (Wat raakte mij heel sterk en met welke jeugdervaring had dat te maken?) 1. 2. 131 Cognitief dagboek voor schema s en modi TERECHTE REACTIE (welk deel van mijn reactie was terecht?) Wat was eventueel het aandeel van de ander? -------------------------------------------------------------------------------------------------- - OVER-REACTIES (Welke reacties waren te sterk?) Op welke manier verdreef ik of zag ik het verkeerd? Welk schema maakte dat het erger werd? ---------------------------------------------------------------------------------------- DOOR MIJ GEWENSTE REACTIE Op welke manier zou ik er beter tegenaan kunnen kijken? Wat zou ik beter kunnen doen om het probleem op te lossen? --------------------------------------------------------------------------------------- GEVOEL 132 66
Psycho-educatie Wat zijn de normale behoeften en rechten van het kind? Met welk gedrag bereik je je doel? Hoe werkt (het onderdrukken van) emoties? Wat zijn realistische verwachtingen en doelen? Geef voorbeelden uit het dagelijks leven van jezelf en mensen om je heen. 133 Geavanceerde cognitieve technieken Meerdimensionaal evalueren Tweedimensionale weergave om een verband te zoeken Taartdiagram Rechtbankmethode Neerwaartse pijl techniek 134 67
Cirkel maken 135 136 68
Flashcards Therapeut dicteert flashcards Maak verschillende flashcards voor verschillende situatie 138 69
Huiswerk Hoe? Huiswerk aanbevelen, maar niet opleggen Huiswerk moet haalbaar zijn Huiswerk altijd nabespreken Laatste fase therapie meer verwachten van huiswerk maken 139 Dag 4 140 70
Experiëntiële technieken Limited reparenting: Empatische confrontatie Imaginaire rescripting Rollenspel heden en verleden Meer stoelen techniek 141 Imaginaire rescripting 142 71
Imaginaire rescripting Doel imaginatie: Opsporen ontstaan schema s en verbinden aan huidige problemen Schema s koppelen aan modi Schema s ervaren op gevoelsniveau Veranderen schema s door rescripting Werking imaginaire rescripting: Nieuwe ervaringen in het geheugen opslaan naast de oude 143 Uitgangspunten voor imaginatie Cliënt vertelt Vervelende gebeurtenis Therapeut stelt voor direct naar een vervelende gebeurtenis te gaan Therapeut stelt voor direct naar verleden te gaan Veilige plek Huidig Probleem Herinnering Kindertijd 72
Belangrijk Maak eerst een goede casusconceptualisatie Imaginatie is niet hetzelfde als exposure Stop the imaginatie op het goede moment (vroeg genoeg) Imaginaire rescripting gericht op trauma verwerking: niet in het begin van de therapie Indien nodig eerst veilige relatie opbouwen H. van Genderen 145 Onderwerpen en thema's Vrijwel alle onderwerpen Met name: Misbruik Verwaarlozing Inperking van autonomie Parentificatie Idealisering 146 73
Imaginaire rescripting Eerste fase therapie: Uitleg doel imaginatie Begin niet te moeilijk Geef geluidsopname mee Zorg voor opvang na de sessie, indien nodig 147 Imaginaire rescripting Eerste fase therapie Eerst veilige plek 1.Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting Therapeut komt in het beeld en grijpt in Cliënt blijft kind en ondergaat ingreep Therapeut vraagt wat nog meer nodig is en doet dat 148 74
Wat gebeurt er? Wat zie je? Wat hoor je? Wat voel je? Belangrijkste vragen bij imaginatie Later in therapie: Wat vind je ervan? Wat wil je doen of zeggen? Oké, doe het maar... (Herhaal tot het voor cliënt goed is) 149 Hoofdthema s bij rescripting De baas worden over de situatie: ik kan wel iets doen Emotionele behoefte vervullen: Medeleven complimenten, troost, warmte en steun geven 150 75
Belangrijkste doelen rescripting Stoppen verkeerd gedrag ouder/ander Recht doen of wraak nemen Steun en veiligheid bieden aan kind Ontschuldigen kind Rechten van het kind verwoorden Andere conclusie op schemaniveau Geen waarheidsvinding, maar betekenisverandering 151 Tweede gesprek schematherapie in tweetallen (aanbevolen: imaginatie in het kader van de casusconceptualisatie ) 152 76
Verschil tussen cluster C and B Cluster C Teveel bescherming Emotioneel misbruik Teveel regels Tekorten bij ouder subtieler Str. Ouder is vooral te streng en schuld inducerend Grotere loyaliteit t.o.v. ouders P. is rustig en gehoorzaam Parentificatie Vrijwel geen boosheid Cluster B Onvoldoende bescherming Seksueel en fysiek misbruik Te weinig regels Tekorten bij ouders duidelijker Str. Ouder is zeer grof Loyaliteit t.o.v. ouders is minder sterk P. werkt niet goed mee en gedraagt zich niet verantwoordelijk. Teveel boosheid Basisbehoeften Verschil cluster B en C in ST termen Cluster B: veiligheid en verbondenheid Cluster C: zelfexpressie, waardering en autonomie, spel Copingmodi: Cluster B: falend Cluster C: te succesvol 154 77
Algemene voorwaarden ST voor Cluster C PS Differentiaal diagnostiek: onderscheid cluster C en B (let op autistiforme stoornissen) Reden voor therapie kan depressie, angst of burnout zijn Behandel deze stoornissen eerst, maak gebruik van evidence based behandelingen (vermindering van klachten werkt op zichzelf al motivatieverhogend) NB: Verslaving heeft duale behandeling nodig Algemene voorwaarden ST voor Cluster C PS Check motivatie Expliciete afspraak dat de cliënt de behandeling afmaakt Veranderen betekent stoppen met vermijden Geef uitleg over het therapie model Niet werken aan PS kan leiden tot chronische klachten 78
Onderzoek Schema Therapie vergeleken met TAU (treatment as usual): Minder drop out Meer herstel Beter sociaal functioneren (>GAF) Minder depressie Bamelis, L.L. M., Evers, M.A.A., Spinhoven, P. & Arntz, A. (2014). Results of a multicentered randomized controlled trial on the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, H. van Genderen 157 Overzicht Behandel Protocol cluster C 40 sessies in eerste jaar Sessies 1-6: introductie en casus conceptualisatie Sessie 7-25: focus op jeugd Sessie 26-40: focus op heden & gedragsverandering 10 booster sessies in het tweede jaar (+ maandelijks) 79
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis ; 159 Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis FUNCTIONELE AFHANKELIJKHEID P. maakt zich zorgen of hij wel in staat is om een volwassen bestaan te leiden Kan geen grote of kleine beslissingen nemen Denkt dat hij altijd een een ander nodig heeft om te kunnen leven EMOTIONELE AFHANKELIJKHEID Heeft altijd een ander nodig voor emotionele steun Voelt zich eenzaam en leeg als hij/zij alleen is Klampt zich vast aan familie en vrienden Voortdurend bang om in de steek gelaten te worden Weinig zelfvertrouwen Gebrek aan autonomie Autoritaire opvoeding 80
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis TEMPERAMENT? OPVOEDING FA: Autoritaire opvoeding Emotionele verwaarlozing Overbeschermd EA: Dreiging verlaten te worden (verlies ouder) EA: Ouders zijn bang voor verlating. Zijn afhankelijk van het kind GEDACHTEN Ik ben incompetent, hulpeloos. Ik weet niet wat ik wil/ nodig heb Anderen zijn sterk en weten altijd hoe alles moet GEVOEL Angst, verdriet, somberheid GEDRAG Vastklampen aan anderen, aandacht en erkenning zoeken, hulp vragen, extreem aanpassen BEHOEFTEN? H. van Genderen 161 Afhankelijke P. GEZONDE VOLWASSENE Blije kind STRAFFENDE (autoritaire) OUDER (straft autonomie) WILLOZE INSCHIKKELIJKE AFHANKELIJKE KIND & MISBRUIKTE/VERLATEN KIND 162 81
Behandeling APS Relevante basisbehoeften vervullen Autoritaire opvoeding corrigeren Push uiten eigen mening en gevoelens Push autonomie Laat cliënt zich niet onderschikken aan jou en jou in een autoritaire rol plaatsen Zelfvertrouwen vergroten Leer conflicten aangaan: uiten boosheid Let op: Iets andere limited reparenting: vminder afhankelijk, meer pushen naar zelfstandigheid vangst en frustratie leren doorstaan 163 Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis 164 82
Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis Overdreven en dwangmatige aandacht voor productiviteit ten koste van andere activiteiten Legt de lat heel hoog Emoties zijn niet belangrijk Ziet zichzelf als beter dan anderen op het gebied van precies zijn, verantwoordelijkheid nemen en moraal TEMPERAMENT? geremdheid OCPS OPVOEDING Emotioneel misbruik in de jeugd Koude strenge opvoeding Hoge eisen en te vroeg teveel verantwoordelijkheid GEDACHTEN Ik ben altijd verantwoordelijk en moet competent zijn Anderen gedragen zich onverantwoordelijk en maken fouten GEVOELENS Angst, irritatie, schuldgevoel, spijt, teleurstelling GEDRAGINGEN Workaholisme, perfectionisme, controlerend, koppig, rigide H. van Genderen BASISBEHOEFTEN?? 166 83
BLIJE KIND Obsessief- Compulsieve P. GEZONDE VOLWASSENE ZELF- VERHEERLIJKER VEELEISENDE OUDER PERFECTIONISTISCHE OVERCONTROLEERDER (Ontkend:) KWETSBARE KIND 167 Behandeling Obsessief Compulsieve persoonlijkheidsstoornis Veeleisende/kritische kant tegenspreken en vervang door normale eisen Perfectionistische overcontroleerder en Zelfverheerlijker vragen te minderen omdat fouten maken normaal is Leg uit dat emoties, intimiteit en sociale contacten belangrijk zijn en dring aan op veranderingen op dat gebied Oefenen met imperfectie Maak contact met Kwetsbare en Blije Kind H. van Genderen 168 84
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis 169 Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Cl. denkt dat hij sociaal onhandig en minderwaardig is. Heeft laag gevoel van eigenwaarde. Cl heeft het gevoel dat hij niet met moeilijke situaties kan omgaan Angst voor nieuwe dingen en emoties Vermijdt: Gevoelens ( negatieve EN positieve, met name woede) Ervaren van lichamelijke sensaties (bv. seksuele opwinding, pittig eten) Meedoen aan mogelijk riskante activiteiten Sociale contacten en activiteiten Intimitiet Keuzes maken Mening formuleren en uiten 85
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis TEMPERAMENT Verlegen, geremd OPVOEDINåG Emotioneel misbruikt, verwaarloosd of verlaten in de kindertijd. Overbeschermd GEDACHTE Ik ben kwetsbaar, onhandig en minderwaardig Anderen zijn kritisch en vernederend GEVOEL Angst, schaamte, somberheid, verdriet GEDRAG Alles vermijden, geen frustratietolerantie BEHOEFTE?? H. van Genderen 171 GEZONDE VOLWASSENE STRAFFENDE OUDER (straft autonomie) ONTWIJKENDE PS VERMIJDENDE & ONTHECHTE BESCHERMER (& WILLOZE INSCHIKKELIJKE) EENZAME/ INFERIEURE KIND & VERLATEN / MISBRUIKTE KIND 172 86
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Begin: focus op vermijden gevoelens en behoeften Push naar minder ontwijken van Voelen Sociale contacten en rollen Keuzes maken Meningen hebben, realiseren, uiten, conflicten aangaan Bestrijdt de schuldinducerende en overbeschermende straffende ouder Bewerk traumatische ervaringen met ouders en leeftijdsgenoten Vergroot zelfvertrouwen en autonomie CAVE: ALCOHOL, DRUGS, MEDICATIE H. van Genderen 173 Idiosyncratisch schemamodusmodel Ontwikkel samen met de cliënt idiosyncratisch modus model Pas namen van modi aan B.v. de muur Of je straffende kant Teken samen een model Met relaties naar gebeurtenissen verleden Met actuele problemen 174 87
Voorbeeld: Afhankelijk & OCP Gez. Volw. Blije kind Straffende en eisende ouder modus Perfectionistische Overcontrolleerder Willoze inschikkelijke Afhankelijke kind 175 88
Herkennen modi bij cluster C 177 Twee- of meerstoelentechniek 178 89
Twee stoelen techniek Wanneer? Tweestrijd tussen schema en gezonde kant Cliënt kan moeilijk loskomen van een modus Met name toepasbaar op coping of straffende kant 179 Twee- of meerstoelentechniek Verschillende doelen stoelentechniek: Interviewen modus Straffende ouder wegsturen Beschermer minder nodig maken Boze kind leren boosheid anders te uiten Veranderen schema s CONTACT MAKEN VERLATEN/MISBRUIKTE KIND 180 90
Twee stoelen techniek Hoe? Herkennen van modus/modi en benoem deze modus/modi Pak een (of twee) stoel(en) erbij en vraag cliënt daar te gaan zitten Spreek je de cliënt aan als de modus Vraag de modus wat hij van KK vindt Plaats cliënt terug in stoel naast je Start dialoog (afhankelijk van welke modus en welke therapiefase) Nabespreking 181 Tips Geef huiswerk mee, bijv. foto van stoelen nemen, aantekeningen maken of zelf stoelen oefenen thuis In begin spreekt de therapeut de copingof oudermodus toe Aanpak van beschermer is anders dan van straffende kant Straffende kant aanspreken in een lege stoel 182 91
Twee stoelen techniek Variaties Later in therapie: Therapeut zit of staat naast cliënt en helpt zijn/haar volwassen kant de argumenten van schema of modus te weerleggen Laat de gezonde volwassene kant het helemaal zelf doen Laatste fase: De therapeut speelt een disfunctionele modus en de cliënt gaat ertegen in 183 Twee- of meerstoelen techniek Variaties Als er meer modi van de cliënt tegelijkertijd actief zijn: Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn eigen stoel Spreek alle modi aan op een verschillende manier Vraag regelmatig aan de kindmodus hoe hij/zij zich voelt 184 92
Dag 5 185 Tableau Vivant 186 93
Historisch Rollenspel Onderwerpen en thema's Globaal dezelfde thema s als bij imaginatie Maar niet fysiek en seksueel misbruik 187 Doel Opsporen kinderlijke interpretaties Bijstellen schema s door andere interpretatie van de situatie Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s) Therapeut kan feedback geven vanuit de kind-rol Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond) schema Rescripten 188 94
Doel is niet Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie, maar is niet de cliënt achteraf de schuld geven van wat er mis ging Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s), maar is dat is niet gericht op de ouders verontschuldigen Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond) schema, is niet bedoeld als vaardigheidstraining, maar als verandering van gedachten en gevoel Na uitproberen van nieuw gedrag is het niet te verwachten dat de cliënt zijn gedrag meten kan veranderen Het doel is schemawijziging 189 Historisch Rollenspel Voorbereiding Bespreek een gedragspatroon dat vaak voorkomt en vast zit Cliënt bedenkt een situatie uit jeugd waarin dat ook optrad 190 95
1. Cliënt = Kind Therapeut = de ander Aanname over mijzelf: Aanname van de ander over mij: 2. Cliënt = de ander Therapeut= het kind Historisch rollenspel Oorspronkelijke gebeurtenis Oorspronkelijke gebeurtenis: rolomkering Cliënt ervaart het perspectief v.d. ander Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: 3. Cliënt = Kind Therapeut = de ander Cliënt probeert nieuw gedrag uit Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: Voornemens over nieuw gedrag in de toekomst: 191 Valkuilen en problemen Historisch rollenspel Onderwerp niet geschikt voor rollenspel Rollenspel fase 1 te ingewikkeld Cliënt vindt rollenspel onecht Cliënt kan rol v.d. anders niet spelen Geen verandering perspectief op ouder De cliënt vindt de nieuw gedrag niet realistisch Schuldgevoel cliënt over vroeger niet zo gedaan te hebben Therapeut is bang de cliënt teveel de schuld te geven 192 96
Derde gesprek schematherapie in tweetallen Blijf werken aan herkennen van patronen Geen paniek als niet alle informatie volledig is Hypotheses waar mogelijk als je iets niet aan cliënt gevraagd hebt 193 Borderline persoonlijkheidsstoornis: 5 modi Blije kind Gez. Volw. STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf) Beschermer (niet voelen, niet weten) Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze/ impulsieve kind 194 97
DOEL BEHANDELING: Verlaten/Misbruikte kindmodus Groei, veiligheid, troost, correctie bieden Boze/impulsieve kindmodus Rechten valideren Functioneler gedrag leren Blije kindmodus versterken 195 DOEL BEHANDELING: Straffende oudermodus Vervangen door zachtere en functionelere morele regels Beschermende modus Overbodig maken Gezonde volwassene Sterker laten worden Laten generaliseren 196 98
kwetsbare kind overgave schema kwetsbare kind Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement, minderwaardigheid, mislukken, kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, negativiteit/pessimisme, afhankelijkheid en aandacht en erkenning zoeken. Alle indirecte effecten waren significant H. van Genderen 197 Therapeutische aanpak Verlaten/misbruike kind 1 Limited reparenting Validatie, empathie, zorg, eerlijkheid van de therapeut Bij crisis steunen en eventueel extra sessie en telefoonnummer geven 198 99
Therapeutische aanpak Verlaten/misbruikte kind 2 Imaginaire rescripting van traumatische jeugdervaringen Rollenspel jeugdervaringen Cognitieve technieken (met o.a. psychoeducatie en experimenten) 199 Problemen in therapie Verlaten/misbruikte kind De therapeut kan de heftige gevoelens van de cliënt niet aan: T. trekt zich emotioneel terug T. Irriteert zich en wordt straffend. Onvoldoende tijdsperspectief: T. moedeloos Idealisering van therapeut en irreële verwachtingen: T. trekt zich emotioneel terug Grensoverschrijding door T. 200 100
Beschermer BPS en OntwPS Het is gevaarlijk om te voelen Het is gevaarlijk je wensen/ meningen te uiten of realiseren Ik verlies de controle als ik dat toch doe Anderen zullen mij kwetsen of misbruiken dus ik moet afstand houden 201 Onthechte beschermer vermijding schema s onthechte beschermer Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement, minderwaardigheid, mislukken, kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, negativiteit/pessimisme, afhankelijkheid en aandacht en erkenning zoeken. Alle indirecte effecten waren significant H. van Genderen 202 101
Gevoel Beschermer Vlak Logisch en niet emotioneel Afstandelijk, koel, clownesk Leeg, verveeld 203 Therapeutische aanpak Beschermer Vraag rechtstreeks naar gevoel van kwetsbare kind Voor- en nadelen bespreken Imaginatie over situatie die de beschermer heeft opgeroepen -> probeer bij het kwetsbare kind te komen Dialoog Beschermer versus Gezonde volwassene of therapeut (m.b.v. twee-stoelen techniek of imaginatie) Maak gebruik van crisis. 204 102
Therapeutische aanpak Voor- en nadelen bespreken Benoem de modus Zet op andere stoel Erken adaptieve functie Bespreek voor- en nadelen met de modus Stel gerust en geef controle Leg verband met verleden Vraag het verlaten kind te spreken 205 Verlaten/misbruikte kind BPS, AfhPS, OntwPS Niemand is te vertrouwen Als ik mensen tot me toelaat maken ze misbruik van me of verlaten ze me Ik ben hulpeloos/ machteloos De wereld is gevaarlijk Ik zal altijd alleen blijven Niemand geeft om mij 206 103
Dag 6 207 Borderline persoonlijkheidsstoornis: Blije kind Gez. Volw. STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf) Beschermer (niet voelen, niet weten) Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze/ impulsieve kind 208 104
Straffende ouder BPS, Afh. PS, Ontw. PS Je bent slecht en verdient straf Je gevoelens en meningen slaan nergens op en zijn verkeerd Je mag je gevoelens, wensen en meningen niet uiten Je gevoelens, wensen en meningen dienen alleen om te manipuleren Als je iets naars overkomt is dat je eigen schuld Als je iets werkelijk wilt, doe je het gewoon en zeur niet over problemen 209 Strategie Straffende ouder Zichzelf straffen: - Automutilatie, suïcide - Leuke en adaptieve dingen verbieden of kapot maken Straf uitlokken Argwanend gedrag 210 105
Therapeutische aanpak Straffende ouder Benoem de straffende ouder modus Maak modus egodystoon Wegsturen Twee stoelen techniek Imaginatie situatie kindertijd Historisch rollenspel Ontwikkel adaptieve morele regels Versterk positieve kant van cliënt/ kind 211 Problemen in therapie Straffende ouder Wegblijven, therapie afbreken Weigeren mee te werken ( Ik ben het niet waard ) Straf en verlating uitlokken bij therapeut Acties van therapeut als straffend ervaren 212 106
Twee stoelen techniek Hoe? Herkennen van modus/modi en benoem deze modus/modi Pak een (of twee) stoel(en) erbij en vraag cliënt daar te gaan zitten Spreek je de cliënt aan als de modus Vraag de modus wat hij van KK vindt Plaats cliënt terug in stoel naast je Start dialoog (afhankelijk van welke modus en welke therapiefase) Nabespreking 213 Tips Geef huiswerk mee, bijv. foto van stoelen nemen, aantekeningen maken of zelf stoelen oefenen thuis In begin spreekt de therapeut de copingof oudermodus toe Aanpak van beschermer is anders dan van straffende kant Straffende kant aanspreken in een lege stoel 214 107
Imaginatie met rescripting fase 2: later in therapie of bij lichtere problemen Eventueel veilige plek 1.Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2.Rescripting Cliënt = volwassene, grijpt in 3.Rescripting Cliënt =kind, ondergaat ingreep, vragen wat nog meer nodig is. 215 Nabespreken oefening vsteun het kwetsbare kind vvraag hoe de patiënt de oefening heeft ervaren vkoppel de ervaringen aan de modi en schema s vkoppel gevoel, modi en schema s aan actuele situaties vgeef psycho-educatie over wat normaal is in zulke situaties vvertaal conclusies in nieuwe cognities vmaak een cognitief dagboek voor schema s / modi over deze situatie vbedenk gedragsalternatieven voor de toekomst 216 108
Boze/impulsieve Kind Het is niet eerlijk! Ik pik het niet meer! Ik zal ze laten zien/voelen wat ze me aangedaan hebben!! 217 Boze/impulsieve Kind; Gedrag Fysieke- en verbale agressie Woedeaanvallen, destructiviteit, heftige beschuldigingen (met psychotischparanoide kenmerken) Conflicten voeden/ laten escaleren Automutilatie, suicide- of homocide gedachten/pogingen (als wraak om anderen te straffen) 218 109
Gevoel Boze/impulsieve Kind Boos,verontwaardigd,woedend Gefrustreerd,ongeduldig Oprecht heftig verontwaardigd 219 Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind Tolereer woede, vat het niet persoonlijk op Reageer neutraal Helemaal uit laten razen Stel grenzen bij destructiviteit 220 110
Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind Als alle woede geuit is: - Reageer meer empathisch - Leg relatie met modi - Erken recht op voelen boosheid - Bekijk en erken reële componenten - Oefen adequate assertiviteit 221 Samenvattend 1 Ventileren 2 Empathiseren 3 Realiteitstoetsing 222 111
Problemen in therapie Boze/impulsieve Kind Wegblijven zonder afmelding Fysieke- en verbale agressie/ beschuldigingen jegens therapeut Dreigen bezittingen van therapeut kapot te maken (Therapeut wordt bang of boos) Dreigen met suïdice/ homocide (Therapeut interpreteert dreiging verkeerd en laat bv. de cliënt te snel opnemen) 223 Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis 224 112
Ontstaan APS Los zand gezin Survival of the fittest Geen gangbare waarden en normen Iedereen maakt zijn eigen regels Of de familie heeft eigen anti-sociale regels Voelen is (levens)gevaarlijk Kind is niet belangrijk of lastig Straffen en kleineren kind 225 Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis: Blije kind Gez. Volw. Pest- en aanvalmodus (anderen aanvallen) STRAFFENDE OUDER (Je verdient straf en misbruik is je eigen schuld) Razende kind Bedrog en manipulatie (liegen en bedriegen) Kwetsbaar/Misbruikte kind (bedreigd, misbruikt) 226 113
Anti-Sociale Persoonlijkheidsstoornis ZELF SUPERIEUR ANDER Zelfverheerlijker Pest & Aanval & Roofdier Zelf-Susser Boze Beschermer Impulsieve & Ongediscipineerde Kind INFERIEUR Kwetsbare Kind Razende Kind 227 Pest en aanval modus Assumpties Aanval is de beste verdediging Ik moet de controle hebben Ik bepaal de regels en normen Ik moet boven de anderen staan Ik heb niemand nodig Mensen gebruiken en intimideren Beste vermaak is leedvermaak 228 114
Pest en aanval modus Strategie Dreigen: Als jij niet doet wat ik zeg,word jij of je familie gepakt Anderen pesten, intimideren en kleineren Aanval door therapeut uitlokken en hem dan uitlachen 229 Triomf Kick Pest en aanval modus Gevoel 230 115
Therapeutische aanpak Pest en aanval modus Verband met onderliggende trauma s leggen en verwerken: Imaginaire rescripting Effect op ander (de therapeut) duidelijk maken: Tweestoelen techniek Empathische confrontatie Gelijkwaardig contact met anderen stimuleren 231 Pest en aanval modus Problemen in therapie Therapeut laat zich verleiden tot machtsstrijd Therapeut wordt gekwetst en haakt af Therapeut wordt bang voor de patiënte en breekt therapie af Therapeut durft geen grenzen te stellen Patiënte gaat over een grens (bv. pleegt een misdrijf), waardoor de therapeut de behandeling niet meer (ambulant) kan voortzetten 232 116
Twee stoelen techniek Hoe? Benoem dat de aanval en pest modus actief is Zet cliënt in de aanval en pest modus op een andere stoel en laat hem (kort) zijn idee verwoorden Vraag de cliënt terug te komen in eerste stoel Als cliënt niet de gezonde volwassene kan zijn, neemt de therapeut de volwassen kant over De therapeut erkent de functie van de aanval en pest modus De therapeut weerlegt de argumenten van de aanval en pest modus en stelt andere coping voor 233 Dag 7 234 117
Suïcide en Automutialtie Ga na vanuit welke modus dit gedrag komt Pas therapeutische technieken toe die bij de relevante modus horen Bied zo nodig extra (telefonisch) contact aan Schakel anderen in Stel grenzen als het ernstige vormen aanneemt, maar doe dat niet te snel Blijf na die tijd nog regelmatig vragen of het niet meer speelt 235 Wanneer? Crisis Als de cliënt in paniek of overstuur is: Kwetsbare Kindmodus Hoe? Limited reparenting van het kind Probeer altijd zelf de crisis op te vangen Maak zo nodig extra tijd voor de cliënt 236 118
Crisis Welke stappen? 1. Laat de cliënt eerst vertellen 2. Luister, maar oordeel niet 3. Toon begrip voor de gevoelens van de cliënt, stel gerust en troost 4. Kom niet te snel met praktische oplossingen 5. Leg vervolgens verbanden met de modi en het verleden 6. Schakel eventueel anderen in om cliënt op te vangen tot het moment dat jij een (extra) afspraak met hem/haar hebt 237 Narcistische persoonlijkheidsstoornis 238 119
Narcistische persoonlijkheidsstoornis Opvoeders: Verwennen, Idealiseren Misbruiken, kleineren voor eigen behoeftes Leeftijdsgenoten: Idealiseren Afwijzen, vernederen Ervaringen met succes en falen 239 Narcistische persoonlijkheidsstoornis: Blije kind Gez. Volw. Zelfverheerlijker (Fantasie over succes en devaluatie van anderen) VEELEISENDE OF OUDER Of geen oudermodus en onvoldoende grenzen Razende kind Zelfsusser/ zelfstimulator (z.z. Stimuleren, excessief gamen e.d.) Eenzame/ inferieure kind (wordt ontkend) 240 120