Wijzigingen voorwaarden Basisverzekering 2015
De wijzigingen per 1 januari 2015 in je zorgverzekering voor jou op een rij. 1. Wijzigingen in de algemene voorwaarden van de Basisverzekering Kiemer Internetverzekering Vanaf 1 januari 2015 is de Basisverzekering Kiemer een internetverzekering. Dit betekent dat de communicatie waar mogelijk digitaal plaatsvindt. Declaraties kun je indienen via Mijn Kiemer. Restitutie De Basisverzekering Kiemer is gewijzigd van een naturaverzekering in een restitutieverzekering met gecontracteerde zorg. Restitutie betekent dat je geen recht hebt op de zorg zelf, maar op vergoeding van de kosten van zorg en op bemiddeling om die zorg te krijgen. De vergoeding voor gecontracteerde zorg is in een restitutiepolis gelijk aan de vergoeding in een naturapolis. De vergoeding van de kosten van zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is echter in een restitutiepolis hoger dan in een naturapolis. Als je gebruikmaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt worden de tarieven vergoed die in rekening worden gebracht, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. 2. Overige wijzigingen in de Basisverzekering Kiemer 2.1 Eigen risico Het verplichte eigen risico voor verzekerden vanaf 18 jaar wordt verhoogd van 360,- naar 375,- per jaar. 2.2 Dyslexiezorg Dyslexiezorg valt niet meer onder de basisverzekering. Deze zorg valt voortaan onder de nieuwe Jeugdwet, die wordt uitgevoerd door de gemeenten. 2.3 Geestelijke Gezondheidszorg, basis GGZ Deze zorg geldt alleen nog voor personen van 18 jaar en ouder. Voor jeugdigen tot 18 jaar valt deze zorg voortaan onder de nieuwe Jeugdwet, die wordt uitgevoerd door de gemeenten. Voor deze zorg mag een arts voor verstandelijk gehandicapten ook een verwijzing afgeven. 2.4 Geestelijke Gezondheidszorg, gespecialiseerde GGZ Deze zorg geldt alleen nog voor personen van 18 jaar en ouder. Voor jeugdigen tot 18 jaar valt deze zorg voortaan onder de nieuwe Jeugdwet, die wordt uitgevoerd door de gemeenten. Het recht op een psychiatrische ziekenhuisopname wordt gewijzigd van ten hoogste 365 dagen naar ten hoogste 1095 dagen (drie jaar). De zorg mag niet meer worden verleend door een verpleegkundig specialist als hoofdbehandelaar. Als de zorg wordt verleend door een arts verslavingszorg, moet deze werkzaam zijn in een instelling en deel uitmaken van een periodiek MDO (overleg met meerdere zorgverleners betrokken bij de behandeling), waarbij ten minste een psychiater/ zenuwarts, klinisch psycholoog of psychotherapeut aanwezig is. 2.5 Geneesmiddelen Als een geneesmiddel per maand meer dan 1000,- kost, krijg je niet meer dan een maand voorraad mee van jouw apotheek of apotheekhoudend huisarts. De reden hiervan is dat wij op deze manier verspilling van dure geneesmiddelen willen tegengaan. 2.6 Geriatrische revalidatie Deze zorg hoeft voortaan niet meer direct aan te sluiten op een ziekenhuisopname, maar binnen een week. Ook na een week kan nog recht bestaan op geriatrische revalidatie. Er moet dan sprake zijn van acute mobiliteitsstoornissen of afname van zelfredzaamheid als gevolg van een acute aandoening. Je moet dan wel voorafgaand aan de revalidatie medisch specialistische (spoed)zorg voor deze acute aandoening hebben ontvangen. 2.7 Huisartsenzorg Voor preventieve voetzorg bij diabetes geldt dat alleen zorg zoals genoemd in de zorgprofielen 2, 3 en 4 zoals beschreven in de Zorgmodule Preventie Diabetisch Voetulcera 2014 voor vergoeding in aanmerking komt. Het gaat dan wel uitsluitend om de zorg die in de polisvoorwaarden is benoemd als preventieve voetzorg.
2.8 Hulpmiddelenzorg (Reglement Hulpmiddelenzorg 2015) De tegemoetkoming in de kosten van een ADL-hond, signaalhond en blindengeleidehond hebben wij verhoogd van 245,- naar 255,- per kwartaal. In het Reglement Hulpmiddelenzorg is de eis van HKZ-certificering vervangen door de ISO-norm NEN-EN 15224. De volgende eigen bijdragen/maximumvergoedingen zijn gewijzigd: Haarwerken (pruiken): maximumvergoeding 414,50 per stuk. Allergeenvrije en orthopedische schoenen: verzekerde jonger dan 16 jaar, eigen bijdrage 70,-, vanaf 16 jaar, eigen bijdrage 140,50. Lenzen: gebruiksduur langer dan een jaar, eigen bijdrage 55,50 per lens; gebruiksduur korter dan een jaar, eigen bijdrage 111,- per kalenderjaar; als slechts één oog gecorrigeerd dient te worden eigen bijdrage van 55,50 per kalenderjaar. Brillenglazen: 55,50 per brillenglas met een maximum van 111,- per kalenderjaar. 2.9 Prenatale screening Vanaf 1 januari 2015 wordt de niet-invasieve prenatale test (NIPT) vergoed. Voorwaarden hiervoor zijn dat: a. uit een combinatietest een aanmerkelijke kans op een foetus met een chromosoomafwijking blijkt of b. vanwege de medische geschiedenis een verhoogd risico bestaat op een kindje met het Downsyndroom of het syndroom van Edwards of Patau. De combinatietest wordt niet meer vergoed voor zwangere vrouwen van 36 jaar of ouder als er geen medische indicatie aanwezig is. Voor alle zwangere vrouwen wordt deze test vergoed als er vanwege medische geschiedenis een verhoogd risico bestaat op een kindje met het Downsyndroom of het syndroom van Edwards of Patau. Als deze medische indicatie niet aanwezig is, komt de combinatietest voor zwangere vrouwen van iedere leeftijd voor eigen rekening. 2.10 Verloskundige zorg en kraamzorg De vergoeding voor een bevalling in het ziekenhuis zonder medische indicatie wordt verhoogd naar maximaal 202,- per dag voor moeder en kind samen. De eigen bijdrage voor kraamzorg na bevalling thuis of in een kraamhotel wordt verhoogd naar 4,15 per uur. 2.11 Verpleging en verzorging zonder verblijf Deze zorg komt in de plaats van Verpleegkundige zorg zonder verblijf. Met ingang van 1 januari 2015 is er sprake van verpleegkundige zorg zonder verblijf (wijkverpleging), waarbij de aanspraak is uitgebreid met verpleging en verzorging zoals die tot 1 januari 2015 in de AWBZ waren opgenomen. Deze zorg komt niet ten laste van je eigen risico. Inhoud zorg Je hebt recht op zorg zoals verpleegkundigen plegen te bieden, zonder dat sprake is van een opname zoals bedoeld in artikel 3.19. Deze zorg moet noodzakelijk zijn in verband met de behoefte aan of een hoog risico op geneeskundige zorg op grond van deze basisverzekering, met uitzondering van kraamzorg. Tot deze zorg behoort niet alleen de zorgverlening, maar ook het coördineren, signaleren, coachen (bijvoorbeeld ondersteuning bij zelfmanagement) en individuele, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Wie mag deze zorg verlenen Een verpleegkundige of een verzorgende in dienst van een instelling die op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) is toegelaten voor het leveren van persoonlijke verzorging en verpleging. Een verzorgende mag uitsluitend persoonlijke en oproepbare verzorging verlenen. Een indicatie dient te worden gesteld door een verpleegkundige niveau 5 of een verpleegkundig specialist op basis van het hiervoor opgestelde normenkader van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Met verpleegkundige wordt bedoeld een verpleegkundige die als zodanig is geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Met verzorgende wordt bedoeld een Verzorgende-IG/niveau 3 verzorgende die als zodanig is geregistreerd zoals bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG. Met verpleegkundige niveau 5 wordt bedoeld een verpleegkundige die als zodanig is geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en in het bezit is van een HBO-diploma Verpleegkunde. Met verpleegkundig specialist wordt bedoeld een verpleegkundige die als verpleegkundig specialist staat geregistreerd zoals bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG.
Uitsluiting Je hebt geen recht op verzorging als je jonger dan 18 jaar bent, tenzij je verzorging nodig hebt vanwege complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap, waarbij: a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of b. vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen. Toestemming vooraf Voorafgaande schriftelijke toestemming van Kiemer is noodzakelijk als je een indicatie hebt voor: a. verzorging, als je jonger bent dan 18 jaar en voldoet aan de voorwaarden zoals hierboven genoemd onder Uitsluiting, of; b. palliatieve terminale zorg. Vergoeding Als je gebruikmaakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed. Als je gebruikmaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt worden de tarieven vergoed die in rekening worden gebracht, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. Overgangsregeling Maakte je op 31 december 2014 al gebruik van deze zorg op grond van de AWBZ, dan kun je je zorgaanbieder behouden. Ook als deze niet door Kiemer is gecontracteerd, zullen wij in 2015 geen gebruikmaken van de mogelijkheid om slechts een deel van de rekening te vergoeden. Persoonsgebonden budget In plaats van recht op zorg kun je desgevraagd ook kiezen voor een persoonsgebonden budget (pgb) voor verpleging en verzorging zoals bedoeld in dit artikel. In dat geval koop je zelf de benodigde zorg in en vergoeden wij achteraf de kosten van de zorg (restitutie). Hieraan zijn echter wel bepaalde voorwaarden verbonden. Deze vind je in het Reglement PGB Verpleging en Verzorging. Dit reglement is onderdeel van deze verzekeringsvoorwaarden en kun je raadplegen op onze website. 2.12 Vervoerskosten donor bij transplantaties van weefsels en organen De vervoerkosten van de donor vallen voortaan onder de zorgverzekering van de donor, als deze een zorgverzekering heeft afgesloten. Deze kosten vallen niet onder het eigen risico. 2.13 Ziekenvervoer De eigen bijdrage voor ziekenvervoer per particuliere auto, taxi en openbaar vervoer wordt verhoogd naar 97,- per kalenderjaar. 2.14 Zintuiglijk gehandicaptenzorg Deze zorg wordt per 1 januari 2015 overgeheveld van de AWBZ naar de basisverzekering. Inhoud zorg Je hebt recht op multidisciplinaire zorg gericht op behandeling in verband met: a. een visuele beperking of; b. een auditieve beperking of; c. tot de leeftijd van 23 jaar: een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis; d. een combinatie van deze beperkingen. Diagnostisch onderzoek is onderdeel van deze zorg. Daarnaast omvat de zorg het psychisch leren omgaan met de handicap en het opheffen of het compenseren van de beperking. De zorg is gericht op behandeling, met als doel dat je zo zelfstandig mogelijk kunt functioneren. Er is sprake van een visuele beperking bij: a. een gezichtsscherpte < 0,3 aan het beste oog of; b. een gezichtsveld < 30 graden of; c. een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren. Er is sprake van een auditieve beperking als: a. het drempelverlies bij het audiogram ten minste 35 db bedraagt, verkregen door het gehoorverlies bij frequenties van 1000, 2000 en 4000 Hz te middelen, of; b. het drempelverlies groter is dan 25 db bij meting volgens de Fletcher index, het gemiddelde verlies bij frequenties van 500, 1000 en 2000 Hz.
Er is sprake van een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis als de stoornis te herleiden is tot neurobiologische en/of neuropsychologische factoren. Daarnaast is een voorwaarde dat de taalontwikkelingsstoornis primair is, dat wil zeggen dat andere problematiek (psychiatrisch, fysiologisch, neurologisch) ondergeschikt is aan de taalontwikkelingsstoornis. Of er sprake is van een communicatieve beperking zoals hiervoor is aangegeven wordt vastgesteld via de multidisciplinaire diagnostiek volgens de FENAC-richtlijnen voor diagnostiek. Wie mag deze zorg verlenen Een instelling die op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) is toegelaten voor het leveren van zorg aan zintuiglijk gehandicapten. Uitsluitingen Je hebt geen recht op: a. onderdelen van de zorg die betrekking hebben op het ondersteunen bij het maatschappelijk functioneren; b. complexe, langdurige en levensbrede ondersteuning aan volwassen doofblinden en volwassen prelinguaal doven. Verwijzing Als je een visuele beperking hebt, heb je een verwijzing nodig van de behandelende medisch specialist. Als je een auditieve en/of communicatieve beperking hebt, heb je een verwijzing nodig van een arts of een klinisch fysicus audioloog van een audiologisch centrum. Vergoeding Als je gebruikmaakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed. Als je gebruikmaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt worden de tarieven vergoed die in rekening worden gebracht, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. Overgangsregeling Maakte je op 31 december 2014 al gebruik van deze zorg op grond van de AWBZ, dan kun je je zorgaanbieder behouden. Ook als deze niet door Kiemer is gecontracteerd, zullen wij in 2015 geen gebruikmaken van de mogelijkheid om slechts een deel van de rekening te vergoeden. De volledige tekst van alle polisvoorwaarden vind op onze website www.kiemer.nl.
Meer weten? Ga naar www.kiemer.nl DFZ 1247 02 15